MÉNINGITE. — MÉNINGITE SPINALE

Les deux Frank, Ficher, Hofer, Ollivier (d'Angers), Abercrombie , Ganaud et beaucoup d'observateurs modernes ont traité ce sujet; mais la monographie la plus récente et la plus érudite que l'on connaisse sur cette maladie est celle que Kœhler a publiée à Leipzig en 1801, et dont Frilz adonné une excellente analyse critique (Arch. de méd., 1861, t. XVII). C'est dans ce travail que je puiserai les principaux matériaux de cet article.

i° Éléments du diagnostic, — Kœhler, se fondant sur les nombreux documents qui ont servi de base à son travail, divise l'évolution complète de la méningite spinale en trois périodes.

La première période est caractérisée par des prodromes : presque toujours sentiment d'accablement, de faiblesse , surtout aux extrémités inférieures; parfois grande agitation et insomnie, alternant avec l'abattement, ou troubles gastriques; plus rarement tremblements musculaires dans les extrémités inférieures. — La deuxième période , qui peut marquer d'emblée l'invasion de la maladie, débute avec la lièvre, et se caractérise par de nombreux symptômes, les uns se rattachant à la réaction fébrile , les autres directement aux lésions inlra-rachidiennes, et un troisième ordre de symptômes se manifestant dans les parties excentriques qui reçoivent les nerfs rachidiens. On peut les résumer comme il suit : fièvre intense avec élévation notable de la température, transpiration abondante, soif vive, turgescence considérable de la face , avec ou sans céphalalgie, vertiges et bourdonnements d oreille; pouls le plus souvent accéléré, régulier, grand, plein et assez dur; du côté de la sensibilité et du mouvement : douleur constante, profonde, tensive ou térébrante le long du rachis, exaspérée et intolérable au moindre mouvement; contractions spasmodigues des muscles du dos , que certains auteurs, comme Ollivier, ont qualifiées de tétanos et d'opisthotonos, ce que Kœhler n'admet pas, quoiqu'il définisse ces spasmes comme des contractions toniques, qui donnent aux muscles une forte tension persistante et une dureté pierreuse. Knfin d'autres symptômes ont leur source dans l'irritation des racines, tant antérieures que postérieures , des nerfs rachidiens. Ce sont : des douleurs par élancements ou irradiations qui s'étendent de la colonne vertébrale aux extrémités, ou, du moins, des inquiétudes, des tiraillements, des fourmillements; outre ces douleurs, qui font rarement défaut, il y a assez fréquemment une hyperesthêsie cutanée (Srhulzenberger) et des contractions spasmodiques localisées suivant la région où siège la méningite; enfin, du côté des viscères : une dyspnée constatée par la plupart des auteurs, ainsi que la constipation et des troubles de la miction. - — La troisième période comprend les diverses terminaisons de la maladie par la guérison, le passage à l'état chronique ou la mort , la résolulion s'annoneant par des crises diverses qui seront rappelées plus loin.

2° Inductions diagnostiques, — Une rachialgie très-intense avec contraction tétaniforme des muscles du rachis, hyperesthêsie cutanée, irradiation douloureuse dans les membres, troubles viscéraux particuliers, et fièvre, avec absence de troubles cérébraux : tel est l'ensemble résumé des phénomènes caractéristiques de la maladie, dont le diagnostic peut sembler dès lors facile. Cependant ce diagnostic, comme on le verra plus loin, n'est pas toujours exempt de difficultés

D'abord la période prodromique de Kœhler, lorsqu'elle existe, n'a rien qui puisse mettre sur la voie du diagnostic. L'accablement, alternant avec de l'agitation, de l'insomnie, ou s'accompagnant soit de troubles gastriques, soit de tremblement dans les extrémités inférieures, pourrait se montrer dans beaucoup d'autres maladies, et le diagnostic ne saurait être formulé que lors de l'appari- Woillf.z. — Dict. de Diag. 2« cdit. 40

620 MÉNINGITE. — méningite spinale.

tion des phénomènes de la seconde période. — Qu'ils soient ou non précédés de prodromes, ces phénomènes sont assez caractéristiques par eux-mêmes pour que le diagnostic puisse être précise dans les faits où ils sont suffisamment accentués, ce qui malheureusement n'arrive pas toujours, comme nous le verrons plus loin. Une fièvre intense, se déclarant quelquefois d'emblée, et avec elle une douleur rachialgique parfois atroce , une contraction comme tétanique des muscles du rachis, des irradiations douloureuses dans les membres, souvent une hypereslhésie cutanée, la conservation de l'intelligence, la dyspnée, la dysurie, la constipation, ne peuvent, lorsqu'ils sont réunis, laisser de doutes sur l'existence de la maladie intra-rachidienne. D'autres symptômes moins importants peuvent encore venir corroborer le diagnostic : ce sont les tremblements musculaires , qu'Albers (de Bonn) a eu le tort de considérer comme palhognomoniques, et les secousses musculaires subites, qui ont été observées par plusieurs auteurs.

L'évolution et la marche de la méningite cérébro-spinale fournissent aussi des données utiles dans certains cas. L'attention doit surtout se fixer sur l'évolution de la maladie à partir du moment où les phénomènes sont franchement caractérisés. — Suivant Kœhler, la résolution complète se fait quelquefois rapidement, quelques heures seulement après l'invasion des symptômes caractéristiques et dans l'espace de quelques jours, pendant lesquels il y a des sueurs abondantes, ou des dépôts abondants d'acide urique dans l'urine. Mais y a-t-il véritablement méningite en pareille circonstance? C'est ce que je discuterai plus loin. — D'autres fois la résolution se fait lentement et il persiste de la constipation, des hémorrhoïdes, de l'incontinence des matières fécales et de l'urine, et un affaiblissement des extrémités inférieures. Kœhler insiste sur l'importance des crises qui seraient en rapport avec les causes de la maladie.

La considération des causes connues de la méningite spinale a une grande valeur diagnostique, surtout au point de vue du traitement. Au milieu des opinions si confuses sur l'éliologie, Kœhler a cherché à démêler la vérité , et, selon la remarque de Fritz, il a fait à ce sujet la meilleure analyse que l'on connaisse des observations publiées. La diuthèse rhumatismale , Y insolation, cl \& disparition rapide de l'éruption d'un exanthème aigu, sont des causes prédisposantes incontestables; mais il n'en est pas de même de la suppression de certaines sécrétions normales ou pathologiques, et des conditions pathologiques dans lesquelles se développe la méningite spinale. A l'exception du spcdulskcd (lèpre du Grecs), et peut-être de la syphilis, il est en eiïel difficile d'admettre l'influence de toutes les maladies qui ont été mises en cause comme origines de la méuigile spinale : l'intoxication palustre, la fièvre typhoïde, le choléra cl diverses intoxications, par exemple.

Il n'y a pas lieu, dans le diagnostic différentiel de la méningite spinale, de comparer cotte maladie à Yhydrorachie aiguë de Frank, puisque les épanchements séreux aigus se rattachent précisément à la méningite spinale, comme l'a fait remaquer Fœrster. — L'état du pouls et les troubles de la sensibilité et de la myotilité ont des caractères différents dans la méningite spinale et la myélite, qui permettent de distinguer les deux maladies à moins qu'elles n'existent simultanément, comme cela se voit quelquefois. Le pouls est à peu près toujours régulier, grand, plein et assez dur dans la méningite, en même temps que les troubles sensilivo-moleurs ont un caractère irritatif. Dans la mvélitc, ces troubles sont paralytiques, et le pouls est le plus souvent mou et irrégulier, ou bien s'il est dur, il est très-petit et également irrégulier. — Le tétanos a de telles analogies avec la méningite spinale, que certains auteurs ont confondu les deux

MENINGITE. - méningite spinale. 627

affections en une seule. Biais non-seulement leur histologie, mais encore leur symptomalologie doivent les faire séparer l'une de l'autre. Le tétanos en effet est le plus souvent apyrélique, ou bien le pouls prend une fréquence beaucoup plus considérable que dans la méningite, en étant petit , déprimé et encore mou et irrégulier. Il y a de plus, dans le tétanos, des déformations convulsives du tronc bien plus prononcées, et une exagération énorme de l'excitabilité réflexe à la plus légère excitation du dehors, qui provoque des secousses tétaniques violeutes. — Ou peut compléter ce diagnostic différentiel en rappelant que la contracture, les convulsions et l'hypereslhésie peuvent exister dans Yhématorachis comme dans la méuingie spinale, et qu'il n'y a que le début subit de l'héinatorachis, opposé à l'invasion graduelle de la méningite, qui puisse per mettre de les distinguer l'une de l'autre. — Il est surprenant que Kœhler n'ait pas insisté sur la confusion possible de la maladie qui m'occupe avec la congestion de la moelle. Cette hyperémie me parait avoir existé dans les faits intéressants rapportés par Gauné, de Niort, dans les Archives de médecine en 1858, et que j'ai rappelés page ±21. Leur terminaison rapide par la guérison leur donne un cachet particulier, que l'on retrouve, à mon avis, dans le groupe des méningites spinales de Kœhler, qu'il signale comme exemples de résolution complète et rapide, survenant quelques heures seulement après l'invasion des phénomènes caractéristiques.

Les différences de caractères du pouls, auxquelles Kœhler, comme on Ta vu, attache une grande importance dans le diagnostic de la méningite comparée à d'autres affections, montreront peut-être, dans l'emploi du sphygmographe de Marey, une caractéristique plus nette. C'est une réflexion que me suggère uue note de Siredey lue à la Société médicale des hôpitaux de Paris (Bulletin et Mémoires, 1808) à propos d'un fait de méningite spinale qui présentait une atténuation telle des phénomènes. symptomaliques, que la maladie ressemblait à une fièvre typhoïde à son début. Siredey eut l'idée d'avoir recours au sphygmographe pour constater l'état du pouls. Or, il ne fut pas peu surpris d'obtenir, au lieu du dicrotisme du pouls de la fièvre typhoïde, à laquelle il croyait avoir affaire, une ligne de descente irrégulière à son origine, avec de fines ondulations, formant des dentelures qui disparaissaient à la réunion des deux premiers tiers de chaque ligne de descente fia. 135.L'exa-

' *; . rnj. 13j. — nui utiu une méningite spinale S.redevj.

men microscopique

confirma l'existence de la méningite (qui était suppurée), et qui avait fait admettre, avant la mort, ce tracé du pouls rapproché des douleurs très-vives des reins, de la difficulté que le malade avait à s'asseoir sur son lit, de la constipation, etc.

La détermination de la lésion inflammatoire des méninges spinales résulte de la formule même du diagnostic. Mais peut-on déterminer au lit du malade le siège de la méningite au niveau de la dure-mère, ou bien de la pie-mère et de l'arachnoïde? Non évidemment, quoique cette distinction soit bien établie au point de vue anatomique, et qu'Albers, de Bonn, ait tenté d'en décrire les particularités cliniques. La question d'anatomie pathologique la seule utile a conserver est celle du siège de la lésion des méninges à une hauteur variable de la moelle, d'où résultent trois formes caractéristiques de la maladie.

A la forme résultant du siège de la méningite au niveau de la moelle allongée,

628 MÉNINGITE. — méningite cérébro-spinale.

se rapportenl des accidents cérébraux variés : céphalalgie, agitation, rétrécissement ou dilatation des pupilles, photophobie, hallucinations acoustiques, délire, coma, paralysie delà face, et en outre les signes de l'irritation ou delà compression des nerfs vagues (palpitations, alalie, respiration accélérée, slertoreuse; dyspnée). — On reconnaît que la méningite est limitée à la région cervicale, s'il y a difficulté de la parole et de la déglutition, enrouement, troubles cardiaques, trisnins, tétanos, accidents hydrophobiques. — Si la lésion est limitée à la région dorsale, les symptômes, suivant Kœhler, simulent souvent, «à s'y inéprendre, une affection aiguë des poumons, du cœur ou de l'estomac; aussi l'erreur est-elle facile à commettre. Il y a en effet alors des douleurs thoraciques, toux, orthopnée, anxiété précordiale, palpitations, vomissements, ce qui peut détourner de la voie du vrai diagnostic. — Enfin, bornée aux régions lombaire ou sacrée, la méningite ne présente pas de particularités qui méritent une mention spéciale.

Comme complications auxquelles on peut s'attendre, on a signalé des affections aiguës des poumons et du cœur, qui peuvent n'être aussi que la conséquence de la localisation de la méningite à la région dorsale, dont il vient d'être question. Lorsque ces affections sont vraiment des complications, elles s'accompagnent d'une affection aiguë du foie et du cerveau, ce qui alors simule presque toujours une affection typhique. 11 y a, dans ce cas, une (icvre intense, des convulsions, des secousses musculaires, du délire, une hyperesibésie considérable, et le tétanos, comme terminaison. Cet ensemble de phénomènes, joint à celui de la méningite spéciale proprement dite, semble plutôt caractériser la méningite cérébro-spinale, dont il va être question ci-après, que la méningite spinale avec complication. Le trait d'union entre la méningite spinale et la méningite cérébrale est d'ailleurs si facile à comprendre que, pour certains observateurs, comme Calmeil par exemple, la méningite rachidienne s'étendrait presque toujours aux méninges cérébrales. L. Gros (Union méd., 1859] cité des faits «à l'appui de cette opinion.

3° Pronostic. — La gravité de la méningite spinale est subordonnée à une foule de circonstances ou de particularités présentées par la maladie ou par le sujet qui en est affecté. Il est clair que cette affection, très-grave par elle-même, l'est surtout par l'intensité de la fièvre, par une dyspnée excessive, par une complication cérébrale, pulmonaire ou autre, par l'extension de l'inflammation à la moelle épinière, et par le tétanos, qui peuvent entraîner la mort. Le passage à l'état chronique est une terminaison insidieuse non moins grave, quoique tardive. Enfin dans les cas rares de guérison, surtout lorsqu'elle est rapide, il y a lieu de se demander, comme je l'ai dit déjà, s'il n'y a pas une simple lésion congestive au lieu d'une inflammation.