C. Névralgie cervico-brachiale

Les douleurs spontanées siègent principalement à l'épaule et se portent de l'extrémité supérieure du membre jusqu'à l'inférieure, en suivant le trajet des nerfs ; parfois on l'a vue prendre sa source dans le creux axillaire et s'irradier

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d'une part, vers l'épaule et le cou, et de l'autre vers la main, en suivant le nerf cubital.

Les points douloureux à la pression sont : le point cervical inférieur un peu en dehors des dernières vertèbres cervicales; le point post-claviculaire dans l'angle formé par la clavicule et l'acromion; le point deltoidien ou circonflexe, à la partie supérieure du deltoïde; le point axillaire, dans le creux de l'aisselle; le point épitrochléen, à l'endroit où le nerf cubital contourne l'épilrochlée ; le point cubito-carpien, vers la jonction du cubitus et du carpe ; le point radial à l'endroit où le nerf de ce nom contourne l'humérus; le point radio- carpien, vers l'articulation du radius et du carpe; les points digitaux. La pression des points cubito-carpien et radio -carpien, qui sont le mieux circonscrits, détermine quelquefois une douleur très-grande, et peut provoquer des élancements dans tout le membre. — Comme lésions fonctionnelles, on peut rencontrer dans cette névralgie des contractions spasmodiques des muscles pendant les accès de douleur, et une diminution locale de la sensibilité cutanée.

Une violence extérieure, une brûlure, une piqûre et le rhumatisme musculaire des muscles de l'épaule sont des causes particulières qu'il ne faut pas oublier de rechercher comme étant celles qui ont été ordinairement constatées.

De la limitation des signes de la névralgie résultent les variétés suivantes : les névralgies dites radiale, cubitale, musculo-cutanèe et médiane. Quant aux deux dernières variétés, on peut seulement préjuger, d'après les notions anatomiques, les points douloureux qui les caractérisent, car les auteurs qui les ont observées n'ont pas recherché les foyers douloureux à la pression. La névralgie cubitale est la plus fréquente des variétés de la névralgie cervico-brachiale ; la douleur se fait sentir principalement au niveau des deux derniers doigts de la main et principalement dans le petit doigt, avec engourdissement dans certains cas. — Dans la névralgie radiale, le point douloureux le plus important est le point radial, et, du côté de la main, c'est le pouce qui est principalement douloureux et engourdi. — Enfin le docteur Gamberini a décrit sous le nom de névralgie brachiale nocturne une forme de cette maladie caractérisée par son siège à la main et à l'avant-bras et par l'apparition nocturne des accès; les douleurs, partant de l'extrémité des doigts et principalement des deux derniers, s'étendent jusqu'au voisinage du coude, et peuvent être très- intenses; elles s'exaspèrent par les applications froides, par les mouvements musculaires, qui produisent quelquefois la crépilation des tendons, et enfin, elles résistent au sulfate de quinine (Joum. des conu. méd.-chir., 1848).

D. Névralgie dorso-intercostale.

Cette névralgie, qui est la plus fréquente de toutes, a été nommée névralgie thoracique, intercostale, des nerfs spinaux, irritation spinale, etc. Etudiée d'abord par Nicod, Brown, Parrish, elle l'a été surtout par Bassereau, Valleix, Beau, Piorry et Léoni. Trousseau en a fait l'objet d'une leçon {Union médicale, 1864, t. XXVI, p. 307) dont nous ne saurions adopter les conclusions, qui contestent les faits observés par Bassereau et par Valleix, et sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

La névralgie dorso-intercostale peut occuper un ou plusieurs des espaces intercostaux et la région épigaslrique jusqu'à l'ombilic. Elle se montre de préférence dans les sixième, septième et huitième espaces intercostaux, et plutôt du côté gauche que du côté droit. La douleur spontanée ne présente de particulier que la direction des élancements, qui se portent ordinairement du rachis Woillez. - Di t. tic; Dltga. 2' Mit. 43

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vers le sternum ou l'épigastre, en prenant toujours naissance dans un des points dont il va être question.

Ces points, dans lesquels se fait sentir aussi la douleur provoquée par la pression, sont, pour chaque nerf intercostal : le point postérieur ou vertêbraly un peu en dehors de chaque apophyse épineuse, et à peu près vis-à-vis de la sortie du nerf par le trou de conjugaison; le point latéral, vers la partie moyenne de l'espace intercostal; et le point antérieur, sternal ou épigastrique, un peu en dehors du sternum, à droite ou à gauche de la ligne blanche épigastrique, ou entre les cartilages, vers la région précordiale. Je dois insister sur le siège épigastrique du point antérieur dans la névralgie des derniers nerfs intercostaux; sa limitation précise, ne dépassant pas le niveau de la ligne blanche, est un signe diagnostique qui, recherché plus fréquemment par les praticiens dans le cas de douleur épigastrique, empêcherait des erreurs diagnostiques qui ne sont pas très-rares, mais qui ont été bien plus communes lorsque la prétendue gastrite dominait la pathologie systématique de Broussais. Quoi qu'il en soit, c'est au niveau de ces points douloureux, tantôt dans l'un, tantôt dans lautre, que les grandes inspirations, les efforts de toux et quelquefois les grands mouvements du bras et du tronc, exaspèrent la douleur.

Tels sont les signes dont la constatation journalière au lit des malades met la légitimité hors de doute. Ces signes présentent une telle notoriété, et se font si facilement admettre, tant ils sont fréquents et précis, que l'on ne peut croire qu'à un malentendu quand on voit un observateur de l'autorité de Trousseau faire imprimer les assertions suivantes : « J'ai toujours été surpris de la facilité avec laquelle le public médical a accepté certaines notions diagnostiques sur les névralgies données par Valleix, je veux parler des points douloureux superficiels... 11 a indiqué, pour la névralgie intercostale, qui est si commune, trois points douloureux : le premier, correspondant à l'angle des côtes (?); le second, vers la partie moyenne de la côte; le troisième, vers son extrémité slernale (?). Or, cela est tout à fait faux.... Quels sont donc en réalité ces points douloureux? Il y en a trois : l'un, qui n'a pas été indiqué par Valleix et qui a une importance diagnostique considérable, est celui que j'ai appelé le point apophysaire... qui existe, comme son nom l'indique, sur les apophyses épineuses des vertèbres... Jamais je n'ai manqué de le trouver » (Loc. cit.). Le malentendu est flagrant et facile à préciser. D'abord Trousseau admet trois • foyers de douleur comme Valleix, et, en réalité, il ne conteste que le siège du foyer postérieur. Mais Valleix n'a jamais dit que le siège du foyer postérieur de la névralgie dorso-intcrcostale fût à V angle des côtes ; il l'a indiqué dans le creux immédiatement en dehors de V épine vertébrale. Trousseau le place au niveau môme de l'épine, et jamais en dehors. Depuis la publication de Trousseau en 18t>4, j'ai cherché la vérité sur ce point de diagnostic si facile à constater. Or, 4° en pressant du bout d'un seul doigt l'extrémité des apophyses, jamais je n'y ai constaté de foyer douloureux ; 2° en pressant sur ces mômes apophyses deux doigts réunis, qui comprimaient par conséquent un peu sur les côtes de l'épine, je réveillais la douleur; 3° mais en comprimant seulement la gouttière latérale immédiatement en dehors des apophyses, avec la pulpe du doigt, je faisais apparaUre la douleur avec toute son intensité, et seulement du côté où se trouvaient les autres points névralgiques. La question diagnostique des foyers douloureux postérieurs de la névralgie dorso-intercostale conserve donc la netteté et la précision que Bassereau et Valleix lui avaient données; et la méprise de Trousseau s'explique facilement, et par la localisation erronée du point

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postérieur attribuée à Valleix, et par le mode de constatation employé au niveau de l'épine.

Gomme symptômes fonctionnels de cette névralgie dorso-intercostale, Valleix a signalé dans quelques cas des troubles gastro-intestinaux, et il cite un fait dans lequel des vomissements ont paru être la conséquence de la névralgie dorso-intercostale. Je crois les faits de celle espèce moins rares qu'on ne pourrait le croire. J'en ai rencontré un certain nombre. Beau a signalé aussi l'anesthésie cutanée comme une coïncidence fréquente de cette espèce de névralgie.

Une des questions les plus importantes à résoudre est la détermination du caractère idiopathique ou symptomatique de cette névralgie.

Les affections auxquelles on peut rattacher la névralgie dorso-intercostale symptomatique sont nombreuses. Ce sont : le zona, qui donne lieu à des douleurs dorso-inlercostalcs très-rebelles ; la congestion pulmonaire, ainsi que je l'ai plusieurs fois constaté {Voy. p. ±20); la bronchite capillaire aiguë (Valleix), la gastralgie (p. 135), Yanémie, la chloro-anémie, et les affections utérines. On a insisté sur la fréquence de ces dernières causes.

Lorsqu'il n'existe pas une des nombreuses affections qui peuvent produire la névralgie dorso-intercostale symptomatique, on doit rechercher si un tempérament nerveux, la dysménorrhée, Y aménorrhée, des coups reçus sur la poitrine, ou une autre cause de névralgie idiopathique, ne viennent pas rendre probable ou certain le caractère primitif de l'affection névralgique.

On a établi le diagnostic différentiel de celle névralgie avec plusieurs affections douloureuses siégeant à la poitrine, et qui s'en distinguent par l'absence des points éloignés douloureux à la pression, et par quelques caractères qui leur sont propres : la pleurésie sèche, par le bruit de frottement; la pleurodynie, par l'augmentation de la douleur dans les mouvements respirateurs ; la méningite spinale, par les convulsions, la contracture, la douleur plus étendue et exaspérée par la pression des apophyses épineuses; le ramollissement de la moelle, par des douleurs égales des deux côtés et rarement augmentées par la pression des apophyses épineuses seulement; enfin, la cane vertébrale, par la douleur vers le rachis que détermine la pression antérieure d'une côte qui correspond à la carie.

Mais si l'on peut croire à une simple névralgie dorso-intercostale en présence des affections qui précèdent, et lorsqu'on examine superficiellement les malades, il est bien plus fréquent de voir prendre la névralgie pour une affection viscérale profonde. C'est ce qui arrive lorsque l'intensité et la fixité de la douleur antérieure absorbent l'attention et font négliger la recherche des autres points douloureux, dont la constatation lèverait tous les doutes. — J'ai vu une dame qui élail traitée depuis plusieurs années pour une affection du foie sans autre signe qu'une douleur habituelle au rebord externe des fausses côtes droites, douleur qui céda, pour ne plus revenir, à la simple application d'un petit vésicatoire morphine ; le point vertébral correspondant était très-évident à la pression. — Un point névralgique fixé au niveau du cœur, ce qu'il est si fréquent d'observer chez les femmes, a fait souvent croire à une affection de cet organe, surtout lorsqu'il existe en même temps des palpitations nerveuses. — Quant à la douleur épigastrique, elle ne saurait plus simuler une gastrite comme autrefois, surtout si l'on constate la limitation de la douleur d'un côté, en dehors de la ligne blanche. On pourrait prendre encore les douleurs épigaslriques pour une gastralgie ou pour des coliques nerveuses, et même pour Y angine de poitrine, si l'on ne tenait pas comple de celte particularité de la douleur provoquée par la pression.

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Ce siège différent de la douleur spontanée, la seule accusée ordinairement par les malades, dans certains points à l'exclusion des autres, a fait admettre des formes de la névralgie dorso-intercostale que l'on a eu le tort sans doute de considérer comme des névralgies particulières, mais dont la distinction n'est pas moins utile au diagnostic. Telles sont les névralgies dites dorsale, intercostale, mammaire.

Comme complication, on a admis Yherpès zona. Mais il a été considéré nonseulement comme effet, mais encore comme cause de celte espèce de névralgie, par Rayer et Notta.

E. Névralgie des mamelles.

Lorsqu'il n'existe aucune tumeur au niveau delà mamelle chez la femme, on * peut avoir à constater au niveau de cet organe une douleur névralgique plus ou moins généralisée, dont il est difficile de préciser le siège exactement, même par la palpation, ainsi que l'a fait remarquer Yelpeau (Traité des malad. du sein, 2' édit., ,1858).

Cette affection se remarque chez les jeunes femmes âgées de vingt à quarante ans, dans les mêmes conditions étiologiques que la névralgie, principalement avec l'anémie, la dysménorrhée et à l'âge de retour (de trente à quarante ans). L'intensité de la douleur est Irès-variable, et ses irradiations vers l'aisselle, l'épaule, le dos, les hanches, sont fréquentes ; rarement continues, parfois franchement intermittentes, apyréliques, il peut suffire de l'apparition des meustrues pour les faire disparaître. Ces douleurs n'ont jamais eu d'issue funeste, quoique prolongées comme l'action de certaines causes.

F. Névralgie lombo-abdominale.

Cette névralgie est une des plus importantes à connaître au point de vue du diagnostic. Elle représente et elle comprend, en effet, plusieurs étals pathologiques dont on avait d'abord méconnu la nature, el que Valleix a eu le mérite de rattacher à leur véritable origine, ainsi qu'on le verra plus loin. L'obscurité qui a régné d'abord sur ce point provenait *en grande partie de la situation des organes variés auxquels se distribuent des branches des plexus lombaire et sacré, plexus dont les anastomoses sont si nombreuses que l'on s'explique trèsbien que les douleurs névralgiques ne soient pas toujours limitées dans l'un ou dans l'autre .

La douleur spontanée peut s'étendre des lombes à l'hypogastre, mais c'est surtout dans ce dernier point, un peu en dehors de la ligne blanche, le plus souvent du côté droit, qu'elle se fait sentir, parfois sous forme de coliques, avec sentiment de torsion et de chaleur; elle peut s'étendre jusqu'à l'utérus, et être exaspérée par les mouvements du Ironc, les efforts de défécation et parfois par la miction.

Les foyers de douleur sont : le point lombaire, que l'on doit chercher, non contre la colonne vertébrale (comme à la région dorsale pour la névralgie doi soinlercoslale), mais immédiatement en dehors du muscle sacro-lombuire, ainsi que Valleix l'avait reconnu dans les derniers temps de sa vie; le point iliaque, un peu au-dessus du milieu delà crête de l'os des îles; le point hypogastrique, au-dessus de panneau inguinal et en dehors de la ligne blanche; le point inguinal, vers le milieu du ligament de Fallope; le point scrutai ou delà graude\l'evrc : enlin'assez souvent le point utérin, qu'on trouve, par le toucher vaginal, sur un des cotés du col de l'utérus.

Celte névralgie peul èlre confondue avec le lombago, le tour de reins, le rhumatisme des parois de l'abdomen; si l'on ne recherche pas les points douloureux, qui ne se rencontrent que dans la névralgie, et avec la péritonite.

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Les douleurs du cancer de V utérus, à moins de complication névralgique, n'offrent pas non plus ces points douloureux caractéristiques.

La névralgie lombo-abdominale est surtout remarquable par les variétés qui peuvent résulter de l'existence ou de l'exagération de la douleur dans telle ou telle branche nerveuse.

La forme ou névralgie utéro-lombaire ou utèro lombo-abdominale, étudiée par Valleix et par Malgaigne, est caractérisée par la douleur propagée au col utérin, du même côté que les points douloureux extérieurs, ce que démontre le toucher vaginal. La leucorrhée (Valleix, Neucourt, Marotte) et la métrorrhagie (Jolly, Nouv. biblioth. méd., 1828) ont été constatées comme lésions fonctionnelles de cette névralgie, que, suivant la remarque de Valleix, on a confondue souvent avec des affections utérines d'une tout autre nature.

La névralgie ilio-scrotale n'est que la névralgie lombo-abdominale propagée au scrotum, comme elle peut l'être à la grande lèvre. Elle est caractérisée par la congestion et la douleur souvent excessivement vive qui occupe, chez l'homme, le testicule, dont le simple contact est alors insupportable (testicule douloureux d'Ast. Cooper), ou la grande lèvre chez la femme. On a cité comme lésions fonctionnelles en pareil cas, chez l'homme : des érections plus fréquentes, des désirs vénériens plus répétés, et, comme conséquence de cette variété de névralgie, une véritable orchite dite névralgique, et dont un fait remarquable a été communiqué par Marotte à la Société des hôpitaux, en février 1851.

Doit-on faire de la névralgie de la vulve décrite par les auteurs une variété de la névralgie lombo-abdominale, comme pour la névralgie utérine ? C'est ce que pensait Valleix. Quoi qu'il en soit, la vulve est le siège des douleurs spontanées analogues à celles des autres névralgies, et le simple contact, même trèssuperficiol dans certains cas, en est extrêmement douloureux. Il peut en résulter que le toucher vaginal, l'introduction d'une canule, et surtout le coït, soient impossibles. Une rougeur peu prononcée de la muqueuse et une exsudation blanchâtre légère surviennent quelquefois (Velpeau). Celte névralgie se montre principalement chez les jeunes filles au moment où elles deviennent nubiles, chez les jeunes femmes avant le premier accouchement, et chez celles qui arrivent à la ménopause. Je l'ai observée passagèrement au commencement du travail de l'accouchement ; on l'a signalée aussi comme dépendance de diverses altérations de l'utérus et de ses annexes.

On a considéré la névralgie lombo-abdominale comme étant quelquefois le point de départ de la dysménorrhée.

G. Névralgie ano-vésicale.

Celle névralgie de la vessie et de l'anus a été l'objet d'un article important de Velpeau dans le Dictionnaire de médecine en trente volumes (t. III); elle mérite une attention particulière.

L'anus commence par devenir le siège de douleurs lancinantes, en apparence très-superficielles, revenant assez souvent par accès, d'autres fois continues, mais avec des exacerbations. Parfois l'anus se contracte avec force par moments, et se relâche bientôt après; dans d'autres cas, ii s'entrouvre au contraire, au point d'amener une garderobe involontaire. Si, en même temps, le col de la vessie n'est pas envahi dès le début, il ne tarde pas à se prendre, et la plupart des signes rationnel* de la pierre sont promptement la conséquence de celte invasion : besoins d'uriner pressants, douleurs vives du côté de la prostate; urines le plus souvent -limpides, quelquefois glaireuses ou sanguinolentes, s' arrêtant parfois au milieu de l'excrétion pour reparlir un instant après; souffrances augmentant par la faligue; calhètêrisme ordinairement fort

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douloureux, causant un sentiment de brûlure remarquable, mais calmant ensuite les douleurs comme par enchantement, dans certains cas.

La maladie étant caractérisée presque uniquement par les douleurs ano-vésicales, il sera facile de la reconnaître aux caractères de ces douleurs, à leur soulagement par le cathétérisme chez certains malades, à la marche de l'affection par accès, à son développement fréquent pendant un état hémorrhoïdal de la fin du rectun (Velpeau), et enfin à l'absence de lésion anatomique grave au niveau ou dans le voisinage de l'anus ou du col de la vessie. Ce ne serait pas sans inattention, et seulement si l'on ignorait l'existence de cette espèce de névralgie, que l'on pourrait, en présence de ces symptômes, croire à l'existence d'une pierre dans la vessie et surtout tailler le malade, comme Velpeau l'a cependant vu faire trois fois! De semblables erreurs de diagnostic sont d'autant plus déplorables que l'on doit regarder comme constante la terminaison de cette névralgie par la guérison.

H. Névralgie coccygienne.

J'ai décrit à l'article Coccyx cette névralgie, dénommée aussi coccyodynie, et qui est aussi indépendante de la luxation du coccyx que de la névralgie ano-vésicale dont il vient d'être question.