I. Névralgies en général

La douleur étant le symptôme essentiel et souvent unique de toute névralgie, il est d'abord nécessaire de bien préciser les caractères qui la distinguent des autres genres de douleur. Cette douleur est spontanée ou provoquée. — La douleur spontanée est elle-même continue ou intermittente : continue, elle est très-incommode sans être violente; ordinairement comparée à une sensation de contusion, de tension, à une pesanteur, à une pression forte; elle disparaît rarement d'une manière complète dans l'intervalle des accès; intermittente, elle est constituée par des élancements comparés à des déchirements, des arrachements, des brûlures, des piqûres, ordinairement très-aiguès, qui durent très peu de temps (éclairs de douleur) et qui reviennent à des intervalles variables et plus ou moins rapprochés. Ces élancements, d'une violence très-diverse suivant les cas, et dont les malades indiquent le plus souvent la dircelion dans le trajet du nerf, comme le ferait un analomisle, ont des foyers d'où part la douleur lancinante pour se porter d'un point à un autre, tandis que parfois ces élancements restent fixes dans ces foyers, se produisant à la fois dans plusieurs points du trajet du nerf, souvent très-éloignés l'un de l'autre. — La douleur

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peut être provoquée par divers mouvements plus ou moins brusques du malade, au niveau des parties affectées; mais elle présente surtout un caractère général extrêmement important, et sur lequel Yalleix a insisté avec d'autant plus de raison qu'avant les recherches de Bassereau et les siennes sur la névralgie intercostale, il était complètement ignoré; ce caractère est l'exaspération considérable de la douleur par la pression des foyers ou points douloureux. Cette pression est môme le meilleur moyen de reconnaître l'existence, l'étendue et le degré de sensibilité des foyers de douleur. — Ceux-ci sont tantôt nombreux et rapprochés, tantôt rares et éloignés, mais toujours si bien circonscrits sous la pulpe d'un ou de plusieurs doigts, qu'à un ou deux centimètres de distance, on ne trouve pas habituellement la plus légère sensibilité morbide. Chose remarquable, il arrive quelquefois que la pression renouvelée sur un point trouvé d'abord très-douloureux, cesse de produire de la douleur, ce qui est caractéristique. C'est en partie sans doute cetle disposition momentanée qui a fait contester la valeur des foyers douloureux tels que les a décrits Yalleix. — D'autres fois la peau est manifestement hypereslhésiée à leur niveau (dermalgie).

Une condition capitale pour le diagnostic, c'est que les points douloureux ont, pour chaque espèce de névralgie, un siège anatomique à peu près constant, que l'on trouve : i° au point d'émergence du tronc nerveux; 2° dans les points où un filet nerveux du tronc traverse les muscles pour se rapprocher de la peau dans laquelle il vient se jeter; 3° dans les points où les rameaux terminaux d'un nerf viennent s'épuiser dans les téguments ; 4* enfin, aux endroits où des troncs nerveux deviennent très-superficiels .

A la douleur spontanée ou provoquée de la névralgie se joignent, d'abord comme symptôme négatif, Y absence de fièvre, et, comme symptômes liés à la maladie, mais variables et survenant dans certaines névralgies, surtout celles d'une grande intensité, des troubles fonctionnels des organes auxquels se distribue le nerf affecté, troubles fort bien étudiés par Notta (Arch. deméd., 4854), et enfin d'autres troubles fonctionnels survenant dans des organes plus ou moins éloignés du siège de la maladie. Les lésions fonctionnelles localisées au niveau des nerfs affectés qui sont communes à toutes les névralgies, sont celles des mouvements (paralysie, convulsions), de la sensibilité générale ou spéciale (hyperesthésies, anesthésies), des sécrétions (sueurs locales, etc.), de la nutrition (atrophie, hypertrophie). ■

La marche des névralgies présente, comme caractère constant, des paroxysmes souvent très-violents; l'affection se montre fréquemment sous forme d'accès périodiques bien tranchés. La durée de la névralgie est très-variable, car elle peut se terminer en peu de jours, ou être très-rebelle et se prolonger pendant des années, ce qui dépend des conditions dans lesquelles elle se développe.

Il est important de rechercher si la névralgie est idiopathique ou symptomalique.

Les névralgies idiopathiques sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le pensait lorsqu'on ne tenait compte que des névralgies les plus persistantes et les plus graves. Leurs causes communes les plus utiles à connaître (lorsqu'elles peuvent être constatées) sont des conditions hygiéniques défavorables, et surtout Yinfluence du froid.

Quant aux névralgies symptomatiques. elles sont aussi fréquentes, et ordinairement rebelles et persistantes. On les observe dans les affections organiques locales développées sur le trajet des nerfs, avec la diathèse rhumatismale et dans

NÉVRALGIES. — névralgies localisées.

toutes les maladies qui débilitent profondément l'économie, comme l'anémie, toutes les cachexies, la syphilis invétérée, etc.

Lorsqu'il y a doute sur la nature névralgique de la douleur, on peut se demander si l'on a affaire à une névrite, à un névrôme, dont le caractère dislinctif est une tumeur parfois très-petite sur le trajet du nerf, à certains rhumatismes musculaires limités , ou bien à des douleurs viscérales profondes (viscéralgies) ; mais l'existence des points douloureux signalés précédemment, ou leur absence en même temps que les signes particuliers à ces diverses affections sont constatés, ne permettent guère le doute. Le rhumatisme musculaire localisé présente d'ailleurs des signes différentiels généraux tout à fait caractéristiques : la douleur occupe une plus large surface, sans être disséminée par points particuliers ; les douleurs spontanées sont moins violentes que dans la névralgie, nulles même ou presque nulles dans L'immobilité, et à leur summum d'intensité dans les mouvements de la partie affectée.

On verra plus loin que les névralgies peuvent souvent être confondues avec des maladies des viscères au niveau desquels se constatent les douleurs.

Le siège des névralgies offre ceci de caractéristique qu'elles occupent ordinairement le côté droit ou le côté gauohe du corps sans dépasser la ligne médiane, et que, dans les cas rares où elles sont doubles, leur intensité est toujours plus grande d'un côté que de l'autre. — Le degré d'intensité des accès est d'ailleurs très-variable; ils sont parfois remarquables par leur extrême acuité. — Enfin ces accès laissent quelquefois à leur suite des troubles fonctionnels permanents, troubles partiels de la sensibilité (anesthésie, hyperesthésie) ou de la myouïité (paralysie, atrophie des muscles, mouvements convulsifs).

Le pronostic des névralgies n'est pas grave en général, et elles n'entraînent pas la mort; mais la grande ancienneté du mal et l'extrême violence de la névralgie (ce qui n'est pas ordinaire) peuvent rendre la vie extrêmement pénible.

Le siège des névralgies dans tel ou tel nerf a motivé la division que l'on a faite de ces maladies, ainsi que je l'ai rappelé plus haut. Mais cette division, comme le fait remarquer Yalleix, ne doit pas se baser sur le siège limité de la douleur dans telle ramification nerveuse dépendant d'un nerf principal, mais sur le fait de l'existence de cette douleur dans ce nerf, où elle peut paraître limitée à un de ses rameaux, mais où il est facile de la trouver disséminée en y cherchant les points douloureux à la pression.

J'admettrai cette manière de voir dans les divisions qui vont suivre, mais avec ces restrictions que je ne considérerai pas comme affections distinctes les névralgies multiple et erratique, caractérisées parla réunion ou la succession de plusieurs des névralgies décrites ci-après, et que j'ajouterai aux espèces admises par Yalleix, la névralgie ano-vésicale.

Je vais traiter successivement, en me bornant aux particularités qui leur sont propres, des névralgies trifaciale,cervico-occipitale,cervicobrachiale, dorsointercostale, des mamelles , lombo-abdominale, ano-vésicale, coccygienne, crurale, sciatique, et de la névralgie générale. Je ne dirai rien de la névralgie de la peau, dont il a été question à part (Voy. Dermalgie). Avant de m' occuper de ces névralgies en particulier, je ferai remarquer qu'elles sont ordinairement limitées, mais qu'il n'est pas très-rare de voir la plupart d'entre elles envahir les nerfs voisins par les anastomoses nerveuses, et se compliquer ainsi Tune l'autre.

A. Névralgie trifaciale.

Cette espèce de névralgie a été aussi désignée sous les noms de tic douloureux, névralgie faciale, prosopalgie.

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Les points ou foyers douloureux qui sont ici le siège de la douleur spontanée ou provoquée sont les suivants : le point sus-orbitaire à la sortie du nerf frontal ou un peu au-dessus ; le point palpébral, »ur la paupière supérieure; le point nasal, à la partie supérieure et latérale du nez; le point sousorbitaire, à la sortie du nerf de ce nom; le point malaire, au bord inférieur de cet os; plus rarement les points alvéolaire, labial, palatin et lingual; le point temporal, qui est un des plus fréquents; le point mentonnier ; et enfin le point pariétal, aux environs de la bosse pariétale. Très-rarement la douleur existe à la fois dans la plupart de ces points; suivant Valleix, on en trouve au moins un dans chacune des trois branches du trifacial.

Comme lésions fonctionnelles, dont on reconnaît l'origine en constatant qu'elles sont précédées ou accompagnées des douleurs dont il vient d'être question, Notta a rencontré, dans près de la moitié des cas (surtout lorsque la névralgie était sus-orbitaire), une sorte d' 'ophthalmie symptomatique avec rougeur, larmoiement et photophobie; d'autres fois, l' affaiblissement de la vue du côté affecté, et certaines amauroses par paralysie de la rétine ou par dilatation de la pupille (mydriase), qui surviennent quelquefois subitement dans le cours de la névralgie et qui disparaissent parfois avec elle. La mydriase ou le myosis simple, et le strabisme externe sont plus rarement observés, ainsi que la construction spasmodique des paupières qui ne résulte pas de la photophobie. On rencontre aussi du côté affecté un véritable coryza ou un écoulement nasal, de môme que, du côté de la bouche, il peut survenir assez fréquemment, pendant les accès surtout, une salivation parfois très-abondante , et, exceptionnellement, des aberrations ou Y abolition Au goût, la tuméfaction de la langue ou la sueur partielle du front.

Ces différents désordres, qui peuvent si facilement induire en erreur si Ton ne songe pas à la névralgie trifaciale, sont loin d'être les seuls que l'on soit exposé à rencontrer. Les lésions du mouvement du côté affecté de la face se rencontrent presque aussi fréquemment que le larmoiement. Ce sont surtout des convulsions musculaires (tic douloureux), quelquefois des contractions permanentes soit du muscle orbiculaire des paupières dont j'ai parlé, soit du masséter, des paralysies partielles ou de tout le côté affecté (paralysie faciale). Ce sont enfin des lésions de la sensibilité : tantôt Yhyperesthésie, qui n'est évidemment que le degré le plus intense de la maladie, tantôt une anesthésie complète. Plus rarement on observe des sifflements, des bourdonnements d'oreille, des douleurs vagues dans les bulbes des cheveux, et la rougeur de la face avec ou sans tuméfaction et chaleur au moment des accès. Quant à la dysphagie et l'aphonie, on doit les considérer avec Notta comme la conséquence de la crainte éprouvée par le malade de réveiller les douleurs par le moindre mouvement.

On ne devra pas oublier, en présence de cette névralgie, que la périodicité y est plus fréquente que dans toute autre, que les paroxysmes sont répétés , et que les accès peuvent être extrêmement douloureux, revenir le jour ou la nuit, êlre irréguliers et se terminer brusquement en laissant un sentiment passager de chaleur et d'engourdissement dans les parties affectées; enfin qu'elle est due rarement à la suppression subite des règles, à une violence extérieure, mais qu'elle est plus fréquemment symptomatique d'une carie dentaire, d'une tumeur développée sur le trajet du nerf, ou d'un coryza aigu (étendu au sinus maxillaire), el qui peut ainsi êlre la cause de la névralgie trifaciale.

Les variétés de cette espèce de névralgie sont aussi nombreuses que les branches principales du nerf. C'est ainsi que, suivant la localisation principale de la douleur, la névralgie a été dite sus-orbitaire, sous-orbitaire, maxillaire infé-

NÉVRALGIES. — névralgies localisées.

Heure , nasale, temporale. Ces deux dernières sont extrêmement rares. Outre ces variétés de siège, la névralgie faciale présente des formes différentes suivant la marche qu'elle affecte. La plus remarquable est celle qui survient par accès brusques et rapides. Trousseau l'a dénommée névralgie èpileptiforme, croyant trouver en elle les allures du vertige ou de l'aura épileptique, sa soudaineté , sa durée et surtout sa presque incurabilité (Clinique médicale, t. II).

Une question bien importante dans le diagnostic de la névralgie trifaciale est celle des complications. Elles sont l'objet de nombreuses erreurs. — Vophthalmie, dont j'ai déjà parlé, a été dénommée intermittente par les ophtalmologistes, suivant Notta, sans qu'ils l'aient rapportée à sa véritable origine : la névralgie trifaciale. Comme autres troubles fonctionnels qui persistent après la disparition des accès et qui forment ainsi des complications, on rencontre la surdité, les amauroses, la paralysie faciale, les tics ou convulsions habituelles de certains muscles de la face, et la paralysie de la troisième paire, complication remarquable signalée par Marchai (de Calvi). On peut encore voir survenir consécutivement à la névralgie trifaciale, mais dans des cas beaucoup plus rares : le tétanos, Y hypertrophie d'une partie du côté affecté de la face ou de ce côté tout entier, par suite des congestions répétées dont il a été le siège, et enfin les altérations des cheveux qui peuvent devenir plus gros et plus durs, perdre leur coloration et blanchir (Trousseau) ou môme tomber complètement.

La connaissance de ces nombreuses particularités est indispensable au praticien, non-seulement pour qu'il les rapporte à leur véritable origine, mais pour qu'il sache en prévoir l'éventualité.

B. Névralgie cervico-occipitale.

Signalée par P. Bérard, elle siège à la partie postérieure du cou, de la tête et môme sur l'épaule. La douleur lancinante, qui se joint à la douleur continue, part presque toujours d'un point situé au-dessous de V occiput, un peu en dehors des vertèbres cervicales, et va retentir dans les parties supérieures du crâne, quelquefois jusque dans l'intérieur du conduit auditif externe.

Les foyers ou points douloureux sont : le point occipital, entre l'apophyse mastoïde et les vertèbres cervicales; le point cervical superficiel , au lieu d'émergence des principaux nerfs du plexus du même nom ; le point pariétal, commun à celte névralgie et à la névralgie trifaciale; le point mastoïdien , sur l'apophyse mastoïde ; le point auriculaire, sur la conque de l'oreille.

Ce qu'il importe de remarquer, suivant Valleix, c'est que cette névralgie se complique fréquemment de la névralgie trifaciale par l'intermédiaire du point pariétal qui leur est commun et par les anastomoses des nerfs occipital et frontal, de même que la névralgie trifaciale gagne avec la plus grande facilité le nerf occipital. — C'est ce qui a fait croire à certains observateurs à une prétendue névralgie du nerf facial qui n'exile pas. Pour éviter l'erreur, il suffit de constater les points occipital, pariétal et frontal, et de s'enquérir auprès du malade du trajet des élancements (Valleix). — Le torticolis ne saurait être confondu ordinairement avec la névralgie dont il est question, cette affection rhumatismale musculaire étant caractérisée par une immobilité complète et l'apparition ou l'exaspération immédiate des douleurs par les mouvements, tandis que la pression détermine une douleur moins vive et plus étendue.