PERCUSSION DE LA POITRINE

dant avoir la prétention de préciser à \ millimètre près. Il y aurait également de l'exagération à vouloir indiquer V épaisseur même des organes; mais ce qui est incontestable, c'est qu'il est permis de juger, par la percussion, de la densité plus ou moins grande des parties sous-jaceules aux points percutés, par le plus ou moins de résistance ressentie sous le doigt, ainsi que Ta signalé Corvisart.

2" Méthodes d exploration. — Comme pour tout autre mode d exploration, il faut que l'individu exploré soit, autant que faire se peut, dans une position convenable. Qu'il soit debout, couché ou assis, l'essentiel est que les deux côtés de sa poitrine soient dans des conditions semblables ou symétriques. On a fait remarquer avec raison que la partie percutée peut sans inconvénient être recouverte d'un vêtement léger, pourvu qu'il y soit uniformément étendu.

Je ne ferai pas l'historique des divers procédés de percussion depuis Avenbrugger et Corvisart, qui pratiquaient la percussion immédiate; mais ils ont suffisamment parlé (quoique d'une manière incidente) de l'interposition de corps étrangers entre la poitrine et la main qui percute pour que la revendication de l'idée première soit aujourd'hui puérile. Comme application de cette idée de percussion médiate, sur laquelle Piorry a le mérite d'avoir particulièrement insisté, on a successivement employé comme corps intermédiaire : \° la main appliquée à plat; 2° un seul doigt appliqué par sa face interne ou par sa face dorsale et percuté sur sa face libre; 3° une plaque solide (en bois, ivoire ou métal), à laquelle Piorry a donné le nom de plessimètre, et qui porte des divisions millimétriques ; 4° un simple morceau de caoutchouc (Louis) maintenu appliqué sur la poitrine avec les doigts de la main gauche, tandis que les doigts de la main droite servent à la percussion; 5" enfin divers instruments tendant à se substituer au plessimètre, et dont un des plus ingénieux est le plessigraphe de Peler, qui a l'avantage de permettre de marquer, par des points noirs, les endroits où le son change (Acad. de méd.y 48Gi). On a aussi recommandé comme corps percutants des marteaux appropriés, qui ne sont pas généralement adoptés dans la pratique.

Des différents procédés de percussion médiate (la seule adoptée aujourd'hui), quel est le préférable? Il serait difficile de trancher la question pour les médecins déjà familiarisés avec un de ces procédés qui, par cela même, est pour eux le meilleur. Mais il n'en est pas ainsi pour les débutants, qui ont à choisir entre les différents procédés rappelés plus haut. Ils doivent savoir que l'application à plat de la main tout entière peut nuire à la production des résonnances en même temps qu'à la précision de leur siège; que le plessimètre, outre le désavantage de ne pouvoir s'appliquer toujours bien exactement sur les surfaces percutées, au niveau des espaces intercostaux des sujets maigres, par exemple, présente le grave inconvénient que j'ai rappelé dans mes Etudes sur les bruits de percussion (Arch. de méd., 1805) de produire un bruit accessoire résultant du choc de percussion sur un corps dur, et qui domine les résonnances thoraciques légères; qu'il a en outre le désavantage de compliquer l'exploration inutilement, car il n'est aucun de ses résultats qui ne puisse être obtenu tout aussi exactement en percutant sur le doigt. Le caoutchouc, en fragment semblable à ceux qu'emploient les dessinateurs, a sur le plessimètre ordinaire l'avantage de s'appliquer toujours exactement sur les régions percutées et de ne pas donner lieu à un bruit de choc étranger à ceux que l'on désire obtenir. Mais l'emploi du doigt, comme corps intermédiaire qui suffit à toutes les exigences, ne le cède àaucun autre, ni pour la facilité d'application, ni pour l'aptitude avec laquelle il fait corps avec les parties à explorer, sans donner lieu à aucune sonorité étrangère. 11 est préférable que la percussion ail lieu sur la face dorsale du

784 PERCUSSION. — percussion de la poitrine.

doigt percuté; car les os du doigt y sont plus superficiels que vers la face palmaire, ce qui donne plus de netteté aux résonnances; un autre avantage de ce procédé, c'est que la sensation de résistance est bien mieux perçue par la face palmaire du doigt appliqué que par sa face dorsale. On peut percuter sur l'indicateur ou sur le médius de la main gauche, en maintenant également appliqués et un peu écartés, sur la poitrine, l'indicateur et l'annulaire, ce qui donne l'avantage de bien fixer sur les surfaces convexes le doigt percuté intermédiaire. C'est à ce dernier procédé que j'ai habituellement recours. La percussion sur le doigt est d'ailleurs la plus généralement adoptée. Elle ne présente d'inconvénient que pour le médecin d'hôpital , obligé de pratiquer successivement la percussion sur un grand nombre de malades. Le doigt percuté finit alors, en effet, par devenir plus ou moins douloureux si la percussion est fréquemment répétée; on peut d'ailleurs y remédier facilement en passant à ce doigt un doigtîer en caoutchouc, qui reçoit immédiatement le choc sans nuire aux qualités du son obtenu.

Quel que soit le procédé de percussion que l'on emploie, on la pratique légèrement ou avec force, sans l'exagérer pourtant comme le font certains observateurs au niveau de la poitrine; car une pareille pratique, outre qu'elle est quelquefois douloureuse, ne saurait conduire qu'à des résultats dont il est permis de contester la valeur.

Lorsque l'on constate par la percussion le volume ou les limites d'un organe, d'une tumeur, d'un épanchement, il est souvent imposant de s'assurer d'une manière précise s'il y a, les jours suivants, un progrès croissant ou décroissant de la partie délimitée. Pour faire cette comparaison, il faut tracer sur la peau, non la configuration complète des organes, dont la vue peut effrayer ou préoccuper inutilement le malade, mais de simples traits ou points de repère, tracés aux extrémités des diamètres principaux ou dans les seuls points susceptibles d'indiquer plus manifestement les changements survenus. Ces traits peuvent se faire avec de l'encre, que l'on trouve partout et sur laquelle on peut passer légèrement le crayon de nitrate d'argent si l'on veut fixer plus longtemps le tracé.

3" Signes. — Pour bien juger des signes fournis par la percussion de la poitrine dans les maladies, il faut se familiariser avec les résultats obtenus sur la poitrine saine. Les descriptions les plus minutieuses ne peuvent, à cet égard, suppléer à cet exercice pratique. C'est principalement, en effet, par comparaison avec les résultats physiologiques que l'on peut bien apprécier les signes pathologiques fournis par la percussion.

On doit considérer comme type normal ou moyen de la sonorité thoracique. celle qui est produite par une percussion médiocrement forte entre la clavicule et le mamelon, chez un adulte bien portant, d'une force musculaire et d'un embonpoint modérés, sonorité dont la production s'accompagne d'un certain degré d'élasticité sensible sous les doigts qui percutent. Cette sonorité est modiliée de différentes manières dans les maladies avec lésions des organes thoraciques. Les signes anomaux qui en résultent se résument dans les trois groupes que j'ai établis (Mém. cité), et qui sont basés .

1° Sur {'intensité des résonnances;

2° Sur leur ton ou leur tonalité ;

3° Sur la sensation tactile d'élasticité ou de résistance.

On peut y ajouter, comme appendice, le bruit accessoire produit extérieurement par le choc de percussion.

.le crois avoir démontré la nécessité de modifier les idées scientifiques généralement admises sur la percussion, à l'exception toutefois de la plupart de celles

PERCUSSION. — percussion de l'audomkn.

qui ont cours sur la matitê, qui conserve comme signe bien connu toute sa prééminence. On admet dans la plupart des traités ex-professo que, outre la diminution d'intensité de la sonorité {matités) ou son exagération {son tympaniqué), cette sonorité offre des modifications de timbre (bruit de pot fêlé, bruit skodique de la pleurésie, son de bots, etc.). Or, les sonorités dites tympaniques et celles à timbre anomal présentent la plus étrange confusion, ce qui tient à ce que Ton ne fait pas la part de la tonalité, simplement signalée par Skoda, mais qui doit occuper une large place dans la théorie comme dans l'étude clinique des signes fournis par la percussion. Je ne saurais mf étendre ici sur la théorie de celte question, mais je ne puis m'empècher de faire remarquer : 1° que les matités généralement admises sont des sonorités aiguës, comme Ta l'ait remarquer déjà Flint ; 2° que les timbres anomaux admis sont également des résonnances aiguës, et que c'est à leur acuité qu'elles doivent leurs caractères particuliers; 3° enfin, que les signes fournis par les variations de la tonalité peuvent se renconter isolés de ceux fournis par l'intensité des résonnances.

Mais, dira-t-on, comment distinguer si l'on a affaire à une lésion de tonalité ou de simple intensité? La réponse est facile. Il y a seulement différence d'intensité de son entre deux régions correspondantes de la poitrine si, en les percutant de la même manière, on y constate une sonorité différente, et qu'ensuite on puisse égaliser le son à droite et à gauche en percutant l'un des côtés plus fortement ou plus légèrement que l'autre. On est sûr au contraire qu'il y a une différence de tonalité si les caractères insolites du son persistent, quel que soit le degré de force ou d'atténuation de la percussion d'un côté par rapport à l'autre. Je dois ajouter que les sons aigus et graves ont des caractères facilement appréciables : les sons franchement aigus sont durs, brefs et comme superficiels ; les sons franchement graves sont au contaire moelleux, prolongés et comme profonds.

On conçoit, d'après ce qui précède, que, pour bien établir les conditions organiques 'des bruits de percussion thoracique, il faut rechercher isolément celles des variations d'intensité et de tonalité, puisqu'elles peuvent se rencontrer isolées, en y joignant celles de la résistance ou de l'élasticité tactiles. Or, la science n'est pas fixée d'une manière définitive sur cette importante question que j'ai cru devoir soulever {Loc. cit.). Les conditions organiques des matités sont les seules sur lesquelles on soit d'accord, en tant que lésions anatomiques {Voy. Matité). — Mais on est loin de l'être sur les conditions organiques des résonnances diles tympaniques. Jusqu'à ces derniers temps, on avait admis comme un axiome cette proposition : que l'intensité des sonorités de percussion était d'autant plus grande que la quantité d'air contenu dans les parties sous-jacentes était plus considérable. Les faits ont démontré que cette proposition est bien loin d'être absolue {Voy. Tympamsme). — Quant à la tonalité grave ou aiguë des résonnances de percussion thoracique, il est difficile d'en préciser encore les véritables conditions organiques. Cependant je crois avoir démontré que l'une des principales est précisément cette plus ou moins grande quantité d'air contenue dans les organes et que l'on considérait à tort comme cause première des variations d'intensité des sons. Mais ce n'est pas là la seule cause des variations de la tonalité, et le problème doit être considéré comme étant encore à l'étude {Voy. Matité, Tympamsme).