PÉRICARDE

PERFORATIONS. — Les perforations, de même que les mplures, se rattachent à la question des COMMUNICATIONS morbides. Les perforations se distinguent des ruptures en ce qu'elles surviennent spontanément par le fait d'une ulcération ou d'une érosion des organes creux, par leur usure en un mot; tandis que les ruptures, ordinairement provoquées par des violences extérieures ou par une distension exagérée d'un organe ou d'une collection morbide, résultent d'une déchirure avêe ou sans lésion préalable.

Les perforations ne sont pas des maladies, mais des accidents ou des complications survenant dans le cours d'un certain nombre d'affections. Je n'ai pas â m'occuper de celles qui, grâce à des adhérences des séreuses, ne constituent que de simples lésions anatomiques. Celles qui s'annoncent par des symptômes sont tantôt inattendues et tantôt prévues, ou plutôt reconnues possibles parce que l'on a pu diagnostiquer d'abord l'existence d'une des lésions susceptibles de les produire. Dans les deux conditions, l'invasion des accidents de perforation est ordinairement brusque. Ces accidents, plus ou moins graves, varient suivant que les liquides ou les corps qui traversent la perforation communiquent ou non au dehors.

A. — Parmi les perforations qui communiquent indirectement au dehors, r'esl-â-dire qui s'ouvrent dans les voies digestives, respiratoires, ou génitourinaires, je ne ferai qu'indiquer d'abord les abcès, les anévrysmes et les affections cancéreuses ; ces lésions, en détruisant les tissus, perforent de dehors en dedans les organes internes que je viens de rappeler. Ces perforations donnent lieu soit à des hémorrhagies graves ou mortelles, s'il s'agit de vaisseaux d'un certain calibre, soit à des flux purulents par différentes voies. Un sentiment de déchirement interne, puis l'expulsion par les voies naturelles des produits épanchés, dont la composition indique souvent la source, s'observent habituellement dans ce genre de perforation. La perforation des organes creux ouverts au dehors est opérée parfois par des collections purulentes éloignées, comme on l'a vu pour des abcès abdominaux qui sont allés s'ouvrir dans les voies aériennes. La perforation s'effectue quelquefois aussi par la peau ulcérée dans les cas de phlegmons des organes internes se portant à l'extérieur, ou d'abcès intermédiaires ouverts â la fois au dehors et dans les organes creux internes.

B. — Les perforations qui se font dans des cavités closes et qui peuvent être diagnostiquées, s'effectuent le plus souvent dans les cavités séreuses. Elles s'annoncent par les signes de l'inflammation subite de la séreuse qui reçoit les produits épanchés des organes, des lésions, ou des collections morbides qui l'ont perforée. Je renvoie aux mots Hémorrhagies, Pleurésie, Pneumo-thorax, Péricardite et Péritonite, pour le diagnostic des accidents alors observés.

J'ai rappelé au mot Ruptures les conditions particulières à ces communications morbides, qui peuvent être considérées en certain nombre comme de véritables perforations.

PÉRICARDE. — Cette séreuse, qui enveloppe exactement le cœur chez l'homme sain, et qui par conséquent occupe la même région et la même étendue que cet organe (Voy. Poitrine), peut envahir un bien plus grand espace par l'augmentation du volume du cœur ou par le seul fait d'un épanchement dans la séreuse.

Parmi les maladies du péricarde que l'on peut reconnaître pendant la vie, on ne compte que la Péricarmte et Yltydropéricarde, peut-être aussi Vhcmorrhagie du péricarde (p. 493). Les adhérences du péricarde produisent des signes locaux qui sont encore indéterminés. Nous les avons indiqués aux roots Adhérences (p. 19) et PÉnc. ARMTE (p. 489). Les tubercules, le cancer, les kyste?

PÉRICARDITE.

séreux, les plaques cartilagineuses, constituent des lésions anatomiques que l'on n'a pu constater que sur le cadavre. La rupture traumatique du péricarde avait été signalée par Morel Lavallée comme s'annonçant par un bruit de roue hydraulique ou de moulin, qu'il considérait comme un signe pathognomonique. Mais Tillaux {Bull, de thérapeut., 1866) a rencontré le même signe chez un jeune homme atteint de fracture des côtes avec double déchirure du poumon, et intégrité du péricarde.

Je n'ai qu'à renvoyer au mot suivant (Péricardite) pour les symptômes qui annoncent les premières de ces affections.

PÉRICARDITE. — Le diagnostic de cette maladie était considéré comme impossible avant le Mémoire de Louis {Rech. anat.-pathol., 1826), qui a été suivi d'importants travaux sur le même sujet, dus à Bouillaud, Hache, Hope, Stokes, Leudet, etc.

1° Éléments du diagnostic. — Comme signes locaux, il existe : une douleur parfois violente, plus souvent une douleur modérée ou une simple gêne à la région du cœur (elle augmente par la toux et les grandes inspirations, par les palpitations, et le décubitus sur le côté gauche); des accès de palpitations, des battements du cœur assez souvent tumultueux, irréguliers, parfois intermittents; une voussure prêcordiale croissante et décroissante avec l'épanchemenl qui accompagne ordinairement la péricardite ; une matité particulière occupant la région précordiale, pyriforme (à base inférieure), changeant latéralement de place suivant le décubitus à droite ou à gauche, s'étendanl plus alors du côté sur lequel se couche le malade (Piorry), et enfin, lorsque le liquide est médiocrement abondant, bien plus prononcée (ou prononcée seulement) lorsque le malade est assis que lorsqu'il est couché sur le dos (Bouillaud); l'absence du bruit respiratoire à la région précordiale, où l'auscultation ne fait entendre que des bruits du cœur éloignés et sourds, sans impulsion, ou bien un bruit de frottement (frôlement, bruit de râpe, de parchemin, de cuir neuf). — A ces signes locaux il faut joindre : la chaleur fébrile, l'accélération du pouls, qui est parfois irrégulicr ou intermittent (dans les cas les plus graves); une céphalalgie médiocre, rarement des éblouissements, des vertiges, des bourdonnements d'oreille, des réveils en sursaut précédant les accès nocturnes de palpitations; bien plus rarement qu'on ne le croyait autrefois, des syncopes; et enfin, dans des cas très- graves, de Vagitation générale avec des traits grippés, pâleur de la face, air d'effroi, convulsions, délire, œdème des membres inférieurs. Quelques troubles digestifs peu importants peuvent accompagner la fièvre.

2° Inductions diagnostiques. — Ces différents symptômes ne représentent l'ensemble de la maladie qu'à sa période d'acuité. La douleur du début, localisée à la région précordiale, peut quelquefois, par son intensité, acquérir une grande valeur, sans que son augmentation par la pression des espaces intercostaux ait l'importance qu'on lui a attribuée. Mais cette douleur est d'intensité très- variable, selon les cas, et elle n'a d'importance que lorsqu'il s'y joint d'autres signes de péricardite, et notamment les signes physiques. Les signes généraux isolés n'ont pas, de leur côté, une signification particulière, quoique Chomel ait enseigné que lorsque, dans le cours d'une maladie aiguë, le pouls devient subitement faible, oscillant, intermittent ou inégal, sans cause apparente, c'est une des meilleures preuves de l'existence d une péricardite. J'ai en effet rencontré cette modification du poids dans le cours de certaines pneumonies sans complication de péricardite.

Les signes physiques perçus au niveau de la région précordiale constituent les meilleures données du diagnostic de la péricardite. A ce point île vue, les

)igitized by Googl

PÉRICARDITE. 789

faits se présentent différemment, suivant qu'on examine le malade avant, pendant ou après l'épanchement.

a. — Avant que Vèpanchement se soit effectué, la péricardile n'est souvent que soupçonnée; car à l'exception d'une gêne précordiale, et de quelques troubles dans les mouvements du cœur, le début est insidieux. Il est assez rare, en effet, qu'il existe des frissons initiaux. Toutefois, si les troubles locaux, joints à une augmentation du mouvement fébrile, se déclarent dans le cours d'un rhumatisme articulaire, ils donneront une grande probabilité au diagnostic, et cette probabilité se changera en certitude, si, en même temps, on constate a la région précordiale un bruit ou une sensation de frottement plus ou moins rude, sensible à l'auscultation et parfois a l'ap- ' — Tracé obtenu (.'liez un malade atteint de pcricardite

plication de la main, frot- a,guu' tement avec lequel il ne faudra pas confondre un souffle râpeux dû à une lésion valvulaire du cœur (Voy. Frottement). Le bruit de frottement, combiné ou non aux bruits du cœur, peut avoir un rhythme auquel on a attaché une grande importance; c'est le bruit de galop ou de rappel, signalé par Bouillaud, el qui consiste en trois bruits successifs caractéristiques.

b. — lorsque Vèpanchement existe, on en constate assez facilement les signes : la voussure, la malité pyriforme et mobile, l'absence du bruit de frottement, l'éloignement et l'affaiblissement des bruits du cœur. Mais ces signes n'ont pas tous une égale valeur.

La voussure précordiale, par exemple, n'a d'importance comme signe que lorsqu'on la voit apparaître avec la maladie, ou bien augmenter avec les progrès de l'épanchement et diminuer avec sa décroissance; car si elle reste fixe, on peut la regarder comme une de ces saillies physiologiques qu'il est si fréquent de rencontrer chez l'homme sain a la région précordiale (Voy. Inspection).

Quant aux autres signes, il faut d'abord se rappeler qu'ils peuvent ne pas être toujours perçus lorsque le malade est couché sur le dos. Lorsqu'alors il y a, en effet, une médiocre quantité de liquide épanché dans le péricarde, la matité caractéristique peut manquer, car le liquide se loge alors en arrière du cœur, et il peut y avoir un bruit de frottement précordial bien accusé, en même temps que les battements et bruits du cœur peuvent être superficiels; au contraire, que l'on explore le malade assis, et les signes manifestes de l'épanchement se montrent. Celte remarque, faite par Douillaud, est d'une importance capitale pour le diagnostic. La matité, dans les épanchements abondants, peut remonter jusqu'à la première côte (Corrigan) ; elle peut refouler le poumon gauche en haut (Graves). Mais ce sont là des faits exceptionnels. Sans remonter aussi haut, le liquide peut assez comprimer le cœur pour en affaiblir considérablement les contractions, et donner lieu à la production des signes de paralysie cardiaque incomplète indiqués plus loin. C'est sans doute à cette compression, ou du moins à la gêne subie par le cumr, que l'on doit attribuer le peu d'amplitude de la pulsation du pouls, comme dans le tracé de la figure 190, emprunté à Marey (Physiol. de la cirait, du sang, 18/>3).

c. — Lorsque l'épanchement péricarditique est résorbé, il existe à la surface interne du péricarde des inégalités, des brides ou des adhérences complètes qui donnent lieu à des phénomènes particuliers qu'il est nécessaire de connaître. Les rugosités persistantes et les adhérences incomplètes du péricarde entretiennent un bruit de froltement ou de frôlement (ordinairement vers la

PÉRICARDITE.

base), qui peut facilement eu imposer pour un souffle intra-cardiaque (Voy. p. 422 . Quant aux adhérences générale-;, elles s'annonceraient, suivant Aran, par la diminution et même la disparition presque complète du second bruit du cœur, soit à la région précordiale, soit même dans toute la poitrine, et par la diminution d'intensité du premier bruit, qui serait en même temps un peu prolongé ainsi que l'intervalle de silence (Arch. de méd.y 1844-, t. IV). De plus, Sanders a indiqué comme signe palhognomonique des adhérences du péricarde une dépression limitée apparaissant à chaque systole du cœur, par le fait de sa rétraction au-dessous du rebord des fausses côtes gauches, au haut de l'épigastre ; mais ce fait n'a été vérifié que par très-peu d'observateurs, et l'on est généralement d'accord avec Kennedy et Bellingham pour admettre que les adhérences du péricarde n'ont pas de signe unique qui soit probant. La déprwMMon on rétraction de Sanders a été d'ailleurs rencontrée sans qu'il y eût adhérence de péricarde. Suivant Kriedreich, c'est un signe qui, lorsqu'il existe, a bien plus de valeur quand il coïncide avec une déplélion brusque, saccadée, des veines du cou, s'opérant au moment de la dyastole ventriculaire. Il Ta constaté chez deux malades morts avec une adhérence complète des deux feuillets du péricarde. Il y avait en outre une malité précordiale étendue (signe déjà indiqué), et, après la rétraction de la paroi thoracique gauche, qui se produisait dans une grande étendue, on sentait dans la même région un rebondissement énergique que l'on aurait pu prendre d'abord pour le choc normal, mais qui coïncidait avec le second bruit 'Arch. fur pathol. Anat., 1864).

La marclie de la maladie a une rapidité extrême dans certains cas où elle est secondaire; habituellement sa durée est de plusieurs semaines. Mais à quels signes reconnaître que l'épanchemenl augmente ou diminue? Sans doute les progrès ou la diminution de la voussure et l'élévation graduelle du niveau du liquide observé par Hughes (Lond. med. Gaz., 1844) et par Yalleix (Guide du mèd. prat.) sont des données utiles, mais elles ne sont guère observées que dans les épanchements abondants. La mensuration cyrtomélrique est, à mon avis, le meilleur moyen (comme pour les épanchements pleuréliques) de suivre les progrès croissants ou décroissants de l'épanchement, ainsi que je l'ai constaté.

Les antécédents étiologiques sont souvent d'une grande utilité dans le diagnostic de la péricardite. On n'oubliera pas que les trois quarts des sujets atteints sont des hommes, qu'on rencontre la maladie à l'âge de dix-sept à trente ans aussi bien qu'au-delà de cinquante ans, et surtout qu'elle est souvent secondaire. Elle se montre assez souvent, en effet, dans le cours du rhumatisme articulaire; elle n'est pas très-rare non plus comme complication des affections organiques du cœur. Burrows a signalé les tubercul e comme une cause de péricardite (Lond. med.-chir. transact., 1847), et Aran a rencontré des faits semblables. On a en outre observé la péricardite dans le cours ou à la suite de certains exanthèmes, dans Y étal puerpéral, par suite de pénétration d'un corps étranger venu de l'œsophage {Arch. de mèd.t 4859, t. XIII, p. 238).

Quant à la péricardite primitive, elle serait presque toujours due à un refroidissement brusque et subit, selon Bouillaud; on l'a également attribuée à des excès, principalement à des excès alcooliques, à de violents efforts, à des travaux fatigants, à des impressions morales vives, causes dont l'influence n'est pas toujours facile à saisir.

La péricardite aiguë' peut être confondue avec l'endocardite (Voy. p. 'Ail). d'autant mieux qu'ello coïncide fréquemment avec elle dans le cours du rhumatisme; mais fort heureusement la confusion serait sans inconvénient pour li

PÉRICARDITE.

traitement. — La même difficulté ne peut exister entre la péricardite et la pleurodynie; car ici le symptôme douleur est le seul qui soit commun aux deux affections. Ce n'est donc que tout à fait au début de la péricardite, ne s1 annonçant encore que par la douleur, que l'on pourrait croire à un rhumatisme musculaire des parois thoraciques. — Une pleurésie gauche avec épanchement peu abondant, présente une matité qui ne saurait être prise pour celle de la péricardite. 11 n'y a que dans le cas très-rare où l'épanchement pleurétique partiel serait enkysté au niveau de la région précordiale que la confusion serait possible, ainsi que cela est arrivé à Desault, qui ouvrit une collection semblable croyant pénétrer dans le péricarde. Mais dans les cas de cette espèce, il est probable que, de nos jours, la marthe de la maladie et l'absence de signes fonctionnels du côté du cœur lèveraient tous les doutes. Si d'ailleurs le cœur était refoulé par l'épanchement pleurétique vers la droite du sternum, où Ton pourrait alors constater sa position superficielle, et la clarté de ses bruits avec l'absence de tout bruit de frottement, ces particularités ne sauraient exister dans la supposition d'une péricardite. Le déplacement du cœur à droite, si constant dans les épanchements pleurétiques gauches abondants, me semble suffire au diagnostic différentiel de la péricardite et de cette pleurésie. Lorsque ces deux affections se développent simultanément, ce qui n'est pas très-rare, la ligne de niveau de la matité postéro-antérieure n'est pas régulière; elle s'infléchit en dehors pour remonter en avant comme en arrière, et enfin il existe du côté du cœur des signes fonctionnels et physiques qui ne peuvent échapper à I attention. — Une tumeur intra-thoracique solide qui se développerait au niveau de la région précordiale pourrait donner lieu à une matité complète qui n'en imposerait qu'à un examen superficiel. La matité, en effet, ne présenterait pas probablement la forme pyramidale de celle de la péricardite, et, de plus, le cœur serait repoussé latéralement, ou bien en arrière sous la tumeur, et cette dernière circonstance, au lieu d'assourdir les battements du cœur, les renforcerait au contraire, et dès lors on ne pourrait croire à un épanchement dans le péricarde. — Reste enfin Y hydropéricarde non inflammatoire, qui présentera les signes d'un épanchement liquide dans la séreuse, mais sans les autres symptômes de la péricardite, et au contraire avec des épanchements analogues i celui du péricarde, dans les plèvres, le péritoine et le tissu cellulaire, épan chements qu'il sera ordinairement facile de rattacher à l'affection qui les produit (Voy. Anasarque). L'hydropéricarde pourra d'ailleurs être confondue non-seulement avec l'épanchement de la péricardite chronique, mais encore avec une dilatation excessive du cœur, avec amincissement de ses parois. Vigla a rencontré un exemple de ce dernier genre, avec matité très-étendue et absence de battements et de bruits cardiaques, qui pouvaient faire parfaitement croire à un épanchement dans le péricarde.

On a admis une forme aiguë et une forme chronique de la maladie qui m'occupe. La forme chronique est d'autant plus obscure que la douleur manque souvent, et qu'il existe assez fréquemment une affection concomitante du cœur, à laquelle on peut rapporter tout aussi bien qu'à la péricardite l'irrégularité du pouls, la bouffissure de la face et l'anasarque. — Une forme très-importante à connaître en ce qu'elle donne à la maladie une physionomie particulière en même temps qu'une haute gravité, c'est la forme paralytique qui a été bien décrite par Jaccoud (Leçon de clin, méd., p. 273, 1867). Il y a un amoindrissement contractile de la force du cœur, d'où : diminution de l'impulsion cardiaque, et, suivant Stokes, affaiblissement du premier bruit du cœur, le second restant à peu près normal; pouls devenant intermittent et irrégulier, ou