I. Péritonite aiguë

A l'état aigu, l'inflammation du péritoine constitue une maladie qui peut différer, sous certains rapports, suivant les conditions dans lesquelles elle se produit, suivant sa cause, certaines particularités de sa marche, son siège, son étendue. Mais dans ces circonstances variées, elle présente des caractères communs qui la font diagnostiquer comme péritonite, et sur lesquels je dois par cela même attirer d'abord l'attention; le diagnostic, en effet, doit, pour se compléter, partir du fait simple péritonite pour arriver ensuite à la détermination des formes et espèces de la maladie.

1° Éléments du diagnostic. — Le symptôme dominant de la péritonite aigué est toujours une douleur de ventre plus ou moins vive, ordinairement localisée d'abord, puis envahissant l'abdomen tout entier, augmentant à la moindre pression, par les mouvements, même par ceux de la respiration, qui est difficile et costale supérieure. A cette douleur se joignent : Yaltération profonde des traits (face grippée); des nausées, des vomissements bilieux, ordinairement très-douloureux, et parfois remplacés par de simples régurgitations; une anorexie complète, une soif intense, de la difficulté à uriner; à une période plus avancée, de la constipation, la tuméfaction du ventre, qui est sonore à la percussion, et parfois le siège d'une matité mobile (épanchement) dans les parties déclives; plus rarement, à l'auscultation et à l'application de la main, un bruit ou une sensation de craquement ou de frottement (Bright); un pouls petit et accéléré, la sécheresse de la peau, de V agitation, parfois du délire, et, dans les derniers temps, le refroidissement des extrémités, de la prostration, du coma.

La marche de la péritonite aiguè est toujours continue, et sa durée peut être de moins de vingt-quatre heures et de plus de sept jours, lorsque la mort survient, ce qui arrive dans presque tous les cas où l'inflammation est trèsétendue.

2° Inductions diagnostiques. — La douleur abdominale augmentant à la moindre pression, l'altération des traits, le ballonnement du ventre, les vomissements bilieux, la fréquence et la petitesse du pouls, sont les symptômes le plus fréquemment observés. Mais à part la douleur, qui est constante, la fréquence et les caractères des symptômes peuvent varier suivant les circonstances que je rappellerai tout à l'heure.

Le premier point à établir, comme je l'ai dit plus haut, est l'existence de la péritonite. Pour y arriver, on s'appuiera sur les signes dont il vient d'être question, en se mettant en garde toutefois contre les causes d'erreur suivantes. — Le rhumatisme des parois de Vabdomen, lorsqu'il est intense et accompagné de fièvre et de troubles gastriques (Genest, Gaz. mèd., -1832), pourrait être pris pour une péritonite. Mais dans le rhumatisme, la douleur, ressentie surtout lorsque l'on fait asseoir et recoucher le malade avec précaution, est limitée aux muscles atteints, ordinairement d'un seul côté, et la pression du ventre, d'abord douloureuse, est diminuée par une pression plus profonde; tandis que, dans la péritonite, la douleur est générale et d'autant plus insupportable que la pression est plus forte. — La névralgie des parois abdominales, dans les mêmes cou-

794 PÉRITONITE. — péritonite aiguë.

ditions de fièvre, et lorsqu'elle donne lieu à des vomissements (névralgie dorso-intercostalé), ne peut être considérée comme une péritonite que par suite d'un examen superficiel, car la constatation des points ou foyers douloureux à la pression, soit vers la colonne vertébrale, soit vers la ligne blanche, où ils existent toujours isolés ou plus prononcés d'un côté que de l'autre de la ligne médiane, suffit pour lever tous les doutes. — Des douleurs plus profondes, dépendant d'une maladie aiguë, et accompagnées de quelques autres signes qui paraîtraient se rattacher à la péritonite, ne peuvent guère, par leur siège limité et par les autres particularités propres aux affections qu'elles accompagnent, être rapportées à la péritonite. Je pourrais, à ce propos, passer en revue presque toutes les inflammations très-aiguës des viscères abdominaux, celles du tissu cellulaire des fosses iliaques, qui débutent souvent d'une manière brusque par une douleur aiguë, et les phlegmons sous-péritonéaux des parois abdominales sur lesquels Bricheleau (Arch. de méd., 2' série, t. VI, p. 435) et surtout Bernutz (Arch. de méd., 1850) ont appelé l'attention (Voy. p. 5). Dans ce dernier cas, les troubles fonctionnels du tube digestif au début, la tumeur dure, élastique et peu épaisse du phlegmon, sa matité superficielle, la sonorité profonde, et la fluctuation «i la suppuration survient (Bernutz), éloigneront de l'idée d'une péritonite.

L'existence de la péritonite n'étant pas douteuse, ou présentant do fortes probabilités, on en étudiera les commémoratifs, qui comprennent les conditions dans lesquelles s'est développée la péritonite.

L'influence du froid, Y ingestion de boissons froides le corps étant en sueur ont été indiquées comme causes de la péritonite simple spontanée, ou primitive : forme extrêmement rare de la maladie, que l'on ne devra, par cela même, admettre toujours qu'avec la plus grande réserve, en considérant comme données diagnostiques insuffisantes les influences étiologiques que je viens de rappeler.

Presque toujours, en effet, la péritonite est secondaire et se développe, soit à la suite de violences extérieures ou de plaies pénétrantes de l'abdomen (péritonite traumatique), soit dans le cours de nombreux étals pathologiques qu'il importe de bien connaître.

En dehors de la péritonite spontanée ou traumatique, on a nécessairement affaire soit à une péritonite puerpérale, soit à une péritonite par perforation ou par rupture, soit enfin à une péritonite par extension d'une inflammation voisine.

a. — La péritonite puerpérale n'est qu'un élément de la fièvre puerpérale (Voy. ce mot), et je ne la rappelle ici que pour signaler, dans celte forme, la gravité extrême des symptômes de la péritonite, l'absence ou la suppression de la sécrétion lactée (suivant l'époque plus ou moins rapprochée de l'accouchement), et la suppression plus ou moins complète des lochies. Elle succède ordinairement à la métrite et, comme la fièvre puerpérale, elle est le plus souvent épidémique; or, si l'on voit, dans le cours d'une épidémie de celte espèce, survenir chez une nouvelle accouchée des frissons violents, puis des douleurs abdominales vives générales, des vomissements bilieux, etc., le diagnostic de la péritonite sera facile; mais, je le répète, ce n'est là qu'un élément isolé d'une affection plus généralisée : la fièvre puerpérale.

b. — La péritonite par perforation, la plus grave de toutes, est celle qui est le plus fréquemment suraiguë. Elle se distingue des autres formes par l'inleusilé extrême de la douleur, qui est subite et promptement étendue à tout l'abdomeu, par les vomissements bilieux qui sont constants, à moins que la