PÉRITONITE. — PÉRITONITE AIGUS

péritonite ne soit due a une large rupture de l'estomac, par l'altération des traits qui se produit très rapidement, par l'altitude des malades qui les fait se pelotonner sur eux-mêmes et redouter le moindre mouvement, par des frissons irréguliers, etc. Parfois, suivant la remarque de Louis, les principaux symptômes peuvent diminuer et les malades sont bientôt sans crainte, mais alors d'autres phénomènes doivent empêcher le médecin de partager cette sécurité : les traits restent grippés, les nausées et les vomissements continuent, ou bien la face, sans être profondément altérée, est pâle et violacée, et les frissons sont continuels.

Les conditions pathologiques des péritonites par perforation sont très-nombreuses. Ces perforations peuvent être produites : par des ulcères simples ou cancéreux de Yestomac, par des érosions de l'organe dues à des caustiques (sels de cuivre) ou par sa rupture; par des ulcérations de l'intestin (affection typhoïde, gangrène, phthisie, carcinome, etc.); par des ulcérations, ou par des ruptures suites de distensions extrêmes des conduits urinaires uu des conduits biliaires (d'où un calcul peut passer dans la cavité péritonéale); par des ruptures de l'appendice iléo-cœcal, condition fréquente de péritonite que nous avons étudiée ailleurs (Voy. Cœcum); par des ruptures d abcès ou de collections apoplectiformes d'organes solides (du foie, de la rate); par des ruptures d'anévrysmes, d'abcès du tissu cellulaire sous-péritonéal, de kystes hydatiques, de collections sanguines, purulentes ou autres, occupant le bassin et même l'intérieur de la poitrine (pleurésie diaphragmatique ). Lorsque le liquide épanché est du sang, les signes de l'hémorrhagie interne se joignent à ceux de la péritonite, et alors, tantôt la mort est rapide, tantôt au contraire le malade guérit par suite de l'enkystement du sang, comme on le constate dans l'hématocèle (Voy. p. 50f>).

Dans ces circonstances très-diverses, la constatation préalable des maladies ou des lésions qui peuvent se compliquer de rupture dans le péritoine, telles que l'affection typhoïde, la distension des voies biliaires, les abcès, certaines affections chroniques ulcéreuses, la distension extrême de la vessie, etc., peut faire prévoir quelquefois, et expliquer toujours, l'apparition de la péritonite par perforation ou rupture. Mais il n'en est pas constamment ainsi; car on voit des lésions, latentes jusque-là, se manifester tout à coup par l'invasion d'une péritonite semblable . D'un autre côté , on peut rencontrer la péritonite suraigué dans la maladie de Dright, ainsi que j'en ai signalé un exemple (Soc. des hôpit., 1804), et suivant certains observateurs, on verrait apparaître quelquefois, notammeiit dans le cours de la fièvre typhoïde, une péritonite avec tous les caractères apparents d'une péritonite par perforation, el notamment l'invasion subite, sans que la perforation existe réellement. Ce sont là des faits exceptionnels; cependant il ne faut pas les perdre de vue, en raison du pronostic favorable qui pourrait être porté dans les cas de cette espèce, dans la fièvre typhoïde. J'ai discuté ces faits au mot Typhoïde (Fièvre).

c. — La péritonite par extension de V inflammation a pour point de départ l'inflammation aiguë d'un organe voisin du péritoine, celle du péritoine luimême au niveau de l'étranglement d'une hernie, ou enfin l'inflammation qui complique une affection organique des organes abdominaux. Quelquefois la péritonite est générale, comme celle dont il a été précédemment question , et alors on la voit se développer rapidement après avoir débuté dans le poinl malade; mais le plus souvent la péritonite par extension de l'inflammation est partielle. Elle ne se manifeste fréquemment que par des douleurs vives, surtout à la pression, ou seulement plus vives que celles qui pouvaient exister déjà,

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au niveau de la lésion aigu»* ou chronique préexistante. D'autres fois, lout en restant locale ou partielle, on constate d'autres symptômes, notamment par l'auscultation et l'application de la main, et par exemple le frottement péritonèal, qui est considéré comme plus fréquent ici que dans les péritonites généralisées. Les péritonites partielles qui m'occupent n'ont pas la gravité des précédentes, comme le démontrent les adhérences que l'on rencontre fréquemment dans les autopsies autour des lésions anciennes.

Lorsque la péritonite ne s'annonce pas par un ensemble de symptômes caractéristiques, mais seulement par la douleur locale, on distingue la péritonite partielle de l'affection qui lui donne naissance (et qui siège dans la même région) en tenant compte des symptômes antérieurs, surtout de la douleur, et en la comparant à celle de l'état actuel. L'inflammation d'un organe, outre ses autres signes, est caractérisée par une douleur spontanée rarement très-vive et que la pression augmente; mais s'il survient une péritonite, celte douleur prend une acuité beaucoup plus grande, la pression même légère devient insupportable à son niveau, les mouvements l'augmentent, en même temps que les symptômes généraux peuvent présenter une aggravation sensible. La différence est plus tranchée encore s'il s'agit d'une affection chronique qui, en général, ne s'accompagne que de douleurs sourdes, tandis que la douleur de la péritonite a toujours une certaine intensité; et si cette douleur persiste plus de vingt-quatre heures, il n'y a aucun doute sur l'existence de l'inflammation péritonéale.

Il est aujourd'hui reconnu que, chez V enfant, de môme que chez l'adulte, la péritonite, générale ou locale, est le plus souvent secondaire, et que ses symptômes n'ont rien de bien particulier dans le jeune Age. Cependant chez le nouveau-né, la maladie est ordinairement la conséquence de la phlébite ombilicale , et elle s'accompagne de l'érysipèle du tronc (Thore). Chez les enfants plus âgés, le diagnostic différentiel présente cette particularité que la tympanite et V invagination, plus fréquemment observées à cet âge qu'à l'âge adulte, ont été prises pour des péritonites. Dans deux cas de tympanite rappelés par Barthez et Rilliet, les cris, la face grippée, la tension extrême du ventre et sa sensibilité avaient induit en erreur. Quant à l'invagination, les symptômes communs avec la péritonite sont les vomissements, la constipation , la douleur, la fièvre. Les différences sont : pour l'invagination, l'extrême fréquence des vomissements et leur nature assez souvent stercorale, l'opiniâtreté de la constipation, l'intermittence des coliques du ventre et l'insensibilité à la pression dans les intervalles ; pour la péritonite, la rareté des vomissements qui sont toujours bilieux, une constipation peu opiniâtre, la continuité de la douleur et l'exquise sensibilité du ventre à la pression. Lorsque les vomissements stercoraux manquent, il peut n'y avoir que des nuances entre ces symptômes, et Barthez et Rilliel avouent qu'ils ont rencontré des cas où le doute entre les deux affections a existé jusqu'à la mort (Traité des maladies des enfants, t. I, p. 824-.)

Le siège des premiers phénomènes locaux de la péritonite , et en particulier de la douleur, éclaire quelquefois le diagnostic anatomique, soit que la douleur primitive apparaisse au niveau d'une lésion préalablement constatée dans l'abdomen, et qui dès lors peut être considérée comme le point de départ des nouveaux accidents, soit que la douleur ait apparu dans une région où il peut exister une lésion latente susceptible de produire une perforation, connue au niveau de la fosse iliaque droite, où la péritonite par perforation est due le plus souvent à des ulcérations de l'appendice iléo-cœcal ( Voy. CfECtH), soit enfin que les phénomènes locaux occupent la région intra-pelvienne , où l'épanehement péritunitique enkysté produit dans le cul-de-sac recto-vaginal de la séreuse une