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Hg. 205. — Pneumonie lohairc cher, un homme de 3* an?. Guérison (Wunderlirh, rite.

par Aitken).

Ihermométrique se montre 'invariable, et il n'y a que peu de différence entre la température du soir et celle du matin, moins même qu'à l'état normal. Vers le septième ou huitième jour survient la défervescenec, marquée par une chute assez brusque du thermomètre ( Voi/.TiiermoméTIUE). La constatation thermométriquede la température démontre qu'il eu est de même chez le vieillard

ion.. I S 3 4 S A 7 S

Fig. 206. — Pneumonie lobaire chez une femme do 75 an». Guériaon (Charcot).

que chez l'adulte et chez l'enfant, pour la pneumonie lobaire, ainsi que le montrent les figures 204, 205 et 206 que j'emprunte à Charcot {Leçon clin, sur les malad. des vieillards, 1867).

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Des données diagnostiques d'un autre genre, mais que le praticien n'utilise guère au lit du malade comme les précédentes, parce que leur valeur diagnostique est très-secondaire, sont celles que Beale a trouvées dans l'urine des pneumoniques et dans leurs crachats. 11 y a absence totale de chlorure de sodium dans Vurine au moment de l'hépatisation, tandis que, dans les crachats, il y a une plus grande quantité de ce chlorure que dans le mucus pulmonaire sain. Cela tiendrait à ce que le chlorure de sodium se porte vers le poumon enflammé. Quand survient la résolution de la pneumonie, tout le chlorure retenu dans le poumon est réabsorbé et réparai t dans l'urine comme à l'ordinaire (De VUriney etc., Irad. par A. Ollivier et G. Dergeron, 1865). Le docteur Monti a trouvé que la diminution des chlorures de l'urine pendant l'hépatisation coïncidait avec une plus grande abondance de l'urée, de l'acide urique et des urates, et parfois avec l'albuminurie, comme Beale l'avait aussi constaté (Gazz. wed. Italiana, 1806).

En ne considérant que la variété des symptômes, on voit combien il peut y avoir de difficultés à diagnostiquer la pneumomie. C'est ce qui arrive non-seulement chez les enfants et les vieillards, mais aussi chez l'adulte lorsque la pneumonie est secondaire. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que l'absence de certains signes peu n'être qu'apparente. Tel est, par exemple, le râle crépitant, qui ne se montre parfois que dans les inspirations profondes ou après la toux ; il en est de même du souffle bronchique.

L'enchaînement ou l'évolution des symptômes, la marche de la pneumonie en un mot, vient encore en aide au diagnostic, lorsque les symptômes se succèdent à peu près dans l'ordre que j'ai indiqué en commençant. Tantôt le début a lieu par les symptômes généraux et locaux (fièvre péripneumonique), et tantôt par les phénomènes locaux. On a discuté la question de savoir quel est le signe initial de la pneumonie. Grisolle avait indiqué la faiblesse du bruit icspiraloire; Stokes avait au contraire signalé la respiration puérile. Walers, de Liverpool, a soutenu en 18GG (Tfie ÎAincet) l'opinion de Stokes, qui est vraie comme celle de Grisolle. Je crois avoir mis hors de doute, en effet, que ces modifications du bruit respiratoire du début sont des signes de la congestion initiale de la pneumonie, signes en réalité nombreux et variés, et qui peuvent s'observer pendant quelques heures jusqu'à plusieurs jours, avant que les signes évidents de la pneumonie se déclarent (Voy. Arch de mcd., 1866, t. VIII).

Il peut arriver, comme pour la pleurésie, que les signes locaux persistent assez longtemps au môme degré sans que l'on sache si lalésion locale augmente ou diminue. Or, la mensuration cyrtométrique permet ici encore de lever les doutes en faisant constater, du jour au lendemain, soit l'ampliation thoracique correspondant aux progrès latents de la lésion, soit la rétrocession liée à sa résolution. J'ai déjà fait remarquer(Vot/. Mensuration) que l'ampliation et la rétrocession de la poitrine étaient habituellement généralisées aux deux côtés de la poitrine, malgré la localisation de la maladie d'un seul côté, et que l'on ne pouvait trouver le côté affecté se dilatant seul que dans le cours de la dilatation générale.

Il est indispensable, dans le diagnostic de la pneumonie, de tenir compte de son origine et de ne pas oublier qu'elle est primitive ou secondaire.

Il faut savoir que la pneumonie primitive aiguë est de tous les âges, affecte plutôt les hommes que les femmes, surtout ceux soumis à des fatigues ou à des travaux excessifs et à une mauvaise hygiène; qu'elle sévit dans tous les climats, mais en particulier dans ceux du Nord, et qu'elle se montre de préférence au printemps. Suivant 0. Saint-Vel, la pneumonie est peu fréquente aux Antilles, et il n'a jamais eu occasion d'y observer la pneumonie franche (Malad. inter- <>*op., 1868). Dans nos contrées, elle est parfois provoquée par une violence

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extérieure, assez fréquemment par l'action prolongée du froid lorsque le corps est échauffé, et elle est sujette à récidiver chez le même sujet. — Les pneumonies secondaires se montrent principalement dans l'enfance et la vieillesse, le plus souvent avec les allures insolites que j'ai rappelées plus haut. Elles offrent comme condition spéciale de se montrer dans le cours d'une maladie aiguë ou chronique préexistante. Ces maladies sont : dans l'enfance (où la maladie affecte principalement la forme bronchopneumonique), la bronchite aiguë, la coqueluche, le croup, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives; chez le vieillard, toutes les affections qui nécessitent un long séjour au lit et surtout les affections paralytiques; chez l'adulte, la fièvre typhoïde, les affections éruptives graves, la phthisie, l'emphysème pulmonaire, la morve aiguë, la variole, la fièvre puerpérale, etc., et en général, aux différents âges, toutes les affections fébriles graves, comme les bronchites capillaires étendues et principalement celles qui sont épidémiques (grippes), enfin tous les états chroniques ou les cachexies qui altèrent profondément la constitution.

Les variations nombreuses que présente la symptomatologie de la pneumonie font qu'elle est facilement confondue avec d'autres maladies thoraciques, principalement chez l'enfant et le vieillard. •

On a vu certaines pneumonies n'offrir pour symptômes locaux que la matité et l'absence du bruit respiratoire; il est clair que, dans ce cas, on pourra croire à une hyperèmie simplet à une pleurésie si l'expectoration caractéristique de la pneumonie manque. Ce n'est d'ailleurs que lorsque les crachats sanguinolents ou jaunâtres feront défaut, ainsi que le raie crépitant, que l'on pourra hésiter entre ces deux maladies et la pneumonie. — Mais dans la congestion pulmonaire simple, la fièvre tombe peu après le début, et s'il existe du souffle ou du râle crépitant, ce raie disparaît du jour au lendemain ; le souffle est plus doux, et sans retentissement exagéré de la voix dans la plupart des cas. Enfin les vibrations thoraciques ne sont pas augmentées. — Quant à la pleurésie, elle se distingue de la pneumonie par des caractères assez tranchés : par la malité plus absolue qu'elle produit; par un souffle ordinairement très-doux, occupant de préférence les parties supérieures de la matilé, tandis que, dans la pneumonie, on le constate à son centre; par l'existence de l'égophonie, et surtout par la diminution des vibrations thoraciques, qui sont au contraire augmentées dans la pneumonie.

La bronchite sera facilement confondue avec la pneumonie dite catarrhale (rappelée plus loin) et avec les pneumonies insidieuses des enfants et des vieillards dans lesquelles le râle est sous-crépitant, et l'expectoration purement muqueuse; mais dans cette circonstance, le raie n'existera que d'un côté ou sera bien plus prononcé d'un côté que de l'autre, et les symptômes généraux seront plus intenses. Chez les enfants, suivant H. Roger, on éviterait de confondre la bronchite capillaire et la pneumonie lobulaire en recherchant, avec le thermomètre placé dans l'aisselle, le degré de la température, qui ne dépasserait pas 38° dans la bronchite, tandis que, dans la pneumonie lobulaire, elle monterait à 40 ou 41°. — La bronchite aiguë survenant chez un sujet atteint de dilatation des bronches pourrait en imposer par l'obscurité localisée du son, par le râle humide coïncidant avec une respiration soufflante; mais ici l'état général serait loin de répondre à l'existence d'une pneumonie, de même que l'absence de la douleur de côté, et de crachats caractéristiques, en même temps que l'on constaterait l'abondance habituelle antérieure d'une expectoration muqueuse ou muco-purulente. — Une respiration soufflante et un gros râle peuvent exister au niveau d'une cavité ayant succédé à une gangrène pulmonaire; mais la

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marche de la maladie et l'odeur fétide de l'expectoration empêcheront facilement de croire à une pneumonie.

La pneumonie du sommet, chez un sujet affaibli, peut faire croire à la pluhisie% par la toux,' par l'expectoration de mucosités sanglantes sans viscosité, par la matité sous-claviculaire, le râle humide localisé, le souffle et la voix bronchiques, et une fièvre de moyenne intensité ; cependant la marche aiguë de la maladie et la modification rapide des symptômes éloigneront bientôt l'idée d'une phthisie pulmonaire, à moins qu'il n'y ait coïncidence des deux maladies, et que l'étude attentive des antécédents n'annonce des hémoptysies antérieures, du dépérissement, de la diarrhée, des sueurs nocturnes. En définitive, il ne sera pas toujours facile au praticien de se tirer d'embarras en pareille circonstance, ainsi que j'en ai vu des exemples.

Une confusion non signalée, quoique réelle, que l'on peut commettre encore, est celle de la congestion pulmonaire avec la pneumonie (Voy. p. 227). — Quant au diagnostic différentiel de la pneumonie droite et de V hépatite, je m'en suis occupé à propos de cette dernière maladie (Voy. p. 514).

Le siège de la lésion est important à considérer dans le diagnostic de la pneumonie. Il es| facile de l'établir par le siège de la douleur pour le côté qui est affecté, et, d'une manière plus précise, par les signes fournis par la percussion et l'auscultation, lorsqu'elle est franche. Il n'en est pas toujours ainsi lorsque la lésion est profonde. Néanmoins c'est dans cette dernière circonstance que, la pneumonie étant accusée par des crachats spéciaux, son siège peut être révélé par la coïncidence d'un son tympanique localisé (avec crachats caractéristiques), ou d'un souffle constaté seulement dans les grandes inspirations ou dans les secousses forcées de toux. La localisation de la pneumonie au lobe supérieur s'est quelquefois accompagnée d'un râle caverneux bien capable d'en imposer, comme William Bolling et Fonssagrivos (Union méd., 1857) l'ont observé, sans que la pneumonie du sommet donne lieu d'ailleurs à des symptômes fonctionnels ou généraux particuliers. Quoi qu'il en soit, on trouvera presque toujours la pneumouie localisée à la base d'un des poumons, parfois au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, et rarement dans les deux poumons à la fois (pneumonie double).

On sait qu'on a assigné trois degrés anatomiques à la lésion pneumonique : l'engouement, qui n'est que la congestion pulmonaire, comme je l'ai démontré; rhépatisation rouge, et l'hépalisation grise (suppuration). La distinction des deux premiers degrés est généralement considérée comme assez facile, grâce à la submatité et à l absence du souffle tubaire dans le cas d'engouement ou plutôt de congestion, et à l'existence du souffle avec matité plus complète dans rhépatisation. Mais combien de faits dans la pratique viennent démentir cette distinction classique! J'ai des observations de pneumonie dans lesquelles il n'a pu être constaté que des signes d'hyperémie avec des crachats pueumoniques caractéristiques pour tout symptôme de la pneumonie elle-même. La distinction est encore plus difficile entre le deuxième et le troisième degré (hépatisation rouge et grise), puisque le seul signe qui ait été donné de l'hépalisation grise ou suppurée, les crachats ayant l'aspect du jus de pruneaux, peut s'observer aux trois degrés, selon Grisolle. Cependant ils pourront faire soupçonner l'infiltration purulente du poumon, leur fréquence étant plus grande au troisième degré de la pneumonie qu'aux deux premiers.

La considération des formes que présente la pneumonie n'est pas moins importante que son siège. Le nombre de ces formes a d'ailleurs été très-exagéré, suivant les conditions dans lesquelles se développe la maladie, selon la prédo-

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minance de certains symptômes, de causes particulières, etc., sans parler des distinctions anatomiquement établies (Cornil, Arc/i. de mèd.y 1865). C'est ainsi que Ton a admis des pneumonies rhumatismales, qui ne diffèrent des pneumonies ordinaires qu'en ce que leur invasion a lieu dans le cours du rhumatisme, et des pneumonies dites fibrineuses, dans lesquelles il n'y a de remarquable que l'abondance des concrétions fibrineuses expectorées que l'on retrouve dans les crachats de la plupart des pneumonies à un certain degré. Selon Gubler, en effet, il suffit d'isoler des crachats les masses informes d'un rouge sombre ou clair ou d'une blancheur opaque, et de les agiter dans l'eau pure, pour parvenir à développer des ramifications d'une longueur et d'une élégance souvent inattendues (Soc. des hôpit., janvier 1858). Je ne m'occuperai donc que des formes suivantes, qui sont vraiment les seules utiles à rappeler.

a. — La pneumonie franche, inflammatoire, est celle qui fournit les symtômes classiques de la maladie, et que j'ai précédemment rappelés comme éléments principaux du diagnostic.

b. — La pneumonie dite bilieuse se complique simplement de l'état bilieux de Stoll, qui existe ici comme dans beaucoup d'autres maladies aiguës, mais qui ne dépend nullement du siège de la pneumonie dans le voisinage du foie, comme on l'a pensé, puisque cet état bilieux existe aussi bien dans les pneumonies gauches que dans les pneumonies droites.

c. — La pneumonie typhoïde se complique d'un état typhoïde (Voy. ce mot), qu'il ne faut pas confondre avec la pneumonie qui complique la fièvre de ce nom, et que l'on a vue en pareil cas se développer simultanément avec une pleurésie et une péricardite. La forme dite typhoïde, en dehors de la maladie de ce nom, présente des symptômes ou ataxiques ou adynamiques, et se manifeste parfois épidémiquement, de préférence chez les sujets débiles ou adonnés à des excès alcooliques, et surtout, selon Grisolle, dans les pneumonies du sommet du poumon droit.

d. — La pneumonie lobulaire, désignée aussi par les noms de bronchopneumonie , pneumonie catarrhale des vieillards, pneumonie pseudo-lobaire, etc., est fréquente aux deux extrêmes de la vie, et surtout dans la première enfance. Cette forme de pneumonie, bien déterminée par les lésions anatomiques, ressemble, au point de vue symptomalique,â une bronchite capillaire grave, parfois asphyxiquc , dans laquelle aux râles muqueux et sonores, disséminés et mobiles, se joignent les signes suivants : du souffle et plus rarement du râle crépitant, l'un et l'autre disséminés, mais non constants; des symptômes généraux graves et un état fébrile plus ou moins intense, mais qui

Fiy. 207. — Pneumonie entarrhalfl chez un enfant. Guérison

(Ziemsscn).

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est peu prononcée dans la variété catarrhale (râle sous-crépitant humide généralisé, pouls sans fréquence considérable). Gomme Ta fait remarquer Charroi, dans la pneumonie franche ou lohaire, il y a dans la fièvre des rémittentes quotidiennes qui s'expriment tous les malins par une différence thermométrique

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Fiy. i»>S. — Pneumonie cnlarrh 'le chez une femme de 83 ans. Mort (Charcot).

d'un demi-degré en moyenne ; tandis que dans la pneumonie catarrhale, ces oscillations sont bien plus fortement accusées, se traduisant par des écarts d'un degré, d'un degré et demi et quelquefois davantage. Sous ce rapport, on peut comparer les figures 207 et 208 aux figures 204, 205 et 206, données plus haut.

e. — La pneumonie dite latente, observée surtout chez les vieillards, de même que la précédente, est remarquable par l'absence de tout symptôme local; la fréquence de la pneumonie dans un îtge avancé doit toujours faire soupçonner l'existence de cette affection, si l'on constate un état général insolite, et même seulement des troubles fonctionnels légers en apparence vers les organes respiratoires; mais, d'un autre côté, il faut savoir qu'on a souvent admis des pneumonies latentes chez des sujets non suffisamment explorés, ce qui démontre l'importance d'une exploration attentive chez le vieillard.

f. — 11 faut rapprocher de celle pneumonie latente la pneumonie caséeuse, dont il a été question à propos de la phlhisic pulmonaire (p. 831).

g. — Frappés des erreurs de diagnostic dont ils ont élé témoins à propos des symptômes cérébraux qui, chez les enfants, masquent si souvent la pneumonie à son début, Barthez et ftilliet ont admis une pneumonie cvrcbralc de l'enfance, qu'ils divisent en méningée (coma ou délire) et en éclamptique (convulsions marquant le début); mais le grand intérêt que doit avoir le praticien i connaître ces accidents initiaux de la pneumonie chez l'enfant ne nie paraît pas légitimer suffisamment une forme spéciale de pneumonie, ni surtout la dénomination de pneumonie cérébrale qui lui a été donnée.

A. — On a encore admis d'autres formes plus rares ou moins importantes quf les précédentes : la pneumonie hypostatique, forme secondaire ordinairement ultime, qui, lorsqu'elle n'est pas une simple congestion, ne diffère de la pneumonie ordinaire que par l'action d'une cause particulière (le décubitus longtemps prolongé sur la partie atteinte) et nullement par ses symptômes; les

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pneumonies dites métastatiques, qui n'ont aucun signe positif qui les révèle ; enfin la pneumonie intermittente ou rémittente, qu'il ne faut pas confondre avec des congestions pulmonaires (Voy. p. 227), et qui se montrerait dans les contrées à émanations paludéennes, et compliquerait les fièvres de marais, aux- ' quelles elle ferait prendre un caractère pernicieux.

Il faut être prévenu que des complications peuvent venir modifier les signes de la pneumonie. Ce sont de simples symptômes, ou de véritables maladies.

V ictère est une complication fréquente de la pneumonie, surtout chez l'homme adulte âgé de moins de cinquante ans, et qui se rencontre plus souvent (mais non exclusivement) dans les pneumonies droites que dans celles du poumon gauche. — Le délire est encore une complication assez fréquente, surtout chez les sujets qui ont fait abus de boissons alcooliques; mais il est démontré qu'il ne survient pas de préférence dans les pneumonies du sommet. — On considère trop souvent comme un signe de bronchite venant compliquer la pneumonie, en dehors des points que celle-ci occupe, les râles sonores persistant après la toux et qui ne dépendent que de la congestion pulmonaire concomitante. Il ne faut pas considérer comme des signes de complication, ainsi qu'on l'a fait, les signes anomaux de percussion et d'auscultation que l'on rencontre fréquemment au niveau du poumon du côté opposé à la pneumonie. J'ai toujours trouvé dans le poumon prétendu sain des signes de congestion pulmonaire. L'hyperémie y est donc un état concomitant habituel de la pneumonie, ce qu'il est facile de vérifier en se reportant aux signes de la congestion que j'ai rappelés (Voy. p. 225). — Une complication remarquable par sa fréquence est la pleurésie, dont l'épanchement, ordinairement peu abondant, occupe la partie la plus déclive du côté affecté, où le son est plus mat, et le bruit respiratoire nul, tandis que, plus haut, se constatent le bruit respiratoire, le râle crépitant et le souille à timbre métallique, souffle beaucoup plus doux ordinairement lorsqu'il est dû à l'épanchement pleurétique un peu abondant. On voit quelquefois l'épanchement accompagné de symptômes généraux fébriles, prendre un grand développement à la suite de la pneumonie; on a ordinairement affaire alors à une pleurésie purulente. — La péricardite a été considérée par beaucoup d'auteurs comme compliquant la pneumonie dans un certain nombre de cas. Béhier a étudié cette question avec soin dans ses Conférences de clinique médicale. Il résulte de ses recherches que cette complication de la pneumonie par la péricardite, constatée par Andral, Taylor, Latham, Ormerode, a été trouvée dans la proportion de 6 cas sur 83 faits de pneumonie par Leudet (Arch. de mêd.f 1862), de 8 sur 133 par Austin Flint, et seulement de 3 péricardites sur 114 pneumonies dont Béhier lui-même a rassemblé les observations. Il faut être prévenu que la péricardite en pareil cas est fréquemment latente. — Chez la femme grosse, la pneumonie provoque souvent Vavortement. — Enfin il y a des complications plus rares qui sont : Y endocardite , les concrétions sanguines du cœur survenant dans les pneumonies graves, les concrétions de même nature dans Yartère pulmonaire que j'ai constatées plusieurs fois, la méningite, les parotides, et les arthrites multiples simulant une complication rhumatismale, mais dues probablement à des résorptions purulentes.

L'existence de la pneumonie n'exclut pas la possibilité du développement simultané d'une fièvre éruptive. Martineau a communiqué à la Société médicale d'observation, en 1 862, un cas de scarlatine développée dans lecours d'une pneumonie, sans que les deux maladies fussent modifiées l'une par l'autre. J'ai moi-même rapporté l'observation d'un jeune homme robuste, chez lequel le frisson du

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début de la pneumonie marqua aussi l'invasion d'une varioloïde, dont l'éruption se montra le troisième jour, l'évolution des deux maladies restant indépendante et régulière (Leçon clinique, Gaz. des hôp., 4864, p. Ail).

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