PLEURÉSIE. — PLEURÉSIE AIGUË

ou immédiatement après des phénomènes fébriles d'invasion, qui font d'ailleurs souvent défaut, une douleur variable d'intensité, siégeant ordinairement sous le mamelon du côté affecté ou au niveau de la base de la poitrine, plus rarement dans tout le côté, augmentant par l'inspiration, par la toux, les grands mouvements, la pression ou la percussion ; une dyspnée plus ou moins prononcée, une respiration quelquefois entrecoupée; une toux rarement incommode, le plus souvent rare, parfois môme nulle ; une expectoration simplement blanchâtre ou salivaire, lorsqu'elle existe, mais faisant le plus ordinairement défaut; à la percussion, une malité plus ou moins étendue de bas en haut du côté affecté, avec résistance sous le doigt, et contrastant quelquefois avec le son tympanique de la région sous-claviculaire ; à Y auscultation, du bruit de frottement s'il n'y a pas d'épanché ment ou si l'épanchement est résorbé; un murmure respiratoire affaibli ou nul, et plus fréquemment une respiration soufflante ou bronchique d'un caractère aigu et aigre, de Yégophonie et plus rarement une pectoriloquie éloignée; à la palpation, la diminution ou l'abolition complète des vibrations thoraciques, et parfois le refoulement du foie ou de la rate vers l'abdomen; à la mensuration cyrtométrique, l'ampliation du diamètre vertébro-mammaire du côté affecté dans la plupart des cas; dans des faits exceptionnels, une ampliation visible à Yinspection de la poitrine au niveau de répanchement; et enfin, lorsque la pleurésie est le plus aiguë, des jihénomènes fébriles ordinairement en rapport avec l'intensité de la douleur et la rapidité de révolution de la maladie, mais qui sont loin d'être constants.

2° Inductions diagnostiques. — Cet ensemble de données, aussi simplement groupées, ne saurait servir de base sérieuse au diagnostic, si leurs caractères particuliers n'étaient d'abord signalés et discutés. — Pour en reconnaître l'exacte valeur, il est urgent de les considérer à part : avant l'épanchement, quand l'épanchement existe, quand il est résorbé. C'est pour n'avoir pu tenir compte de ces conditions fondamentales que les anciens n'ont pas distingué avec une suffisante précision la pleurésie de la plupart des autres maladies aiguës ayant leur siège à la poitrine.

A. — Avant Vépanchement, le diagnostic précis de la pleurésie simple est impossible, à moins qu'il n'existe un bruit de frottement bien caractérisé; car lorsque ce signe manque, ce qui est d'ailleurs le cas le plus ordinaire, les prodromes généraux des maladies aiguës n'indiquent ici rien de positif, de même que la dyspnée et même que la douleur ou point de côté, qui peuvent être rapportés à une pleurodynie, à une névralgie intercostale, à une congestion pulmunaire, ou bien à une pneumonie commençante. Chez les enfants, la douleur est même souvent inappréciable, et l'on peut, d'un autre côté, croire d'autant plus facilement à une pneumonie, que des observateurs spéciaux (Barthez et Rilliet) ont noté chez eux la respiration bronchique comme symptôme du début de la pleurésie.

B. — Vépanchement qui résulte de l'inflammation de la plèvre s'annonce par des signes physiques qui sont les plus positifs et les plus importants de la maladie.

La matité la moins étendue doit être recherchée en dehors et en arrière du côté affecté, où elle forme une demi-ellipse à convexité supérieure, qui ne s'étend pas d'abord jusqu'à la colonne vertébrale, et qui a été signalée avec justesse par Damoiseau (Arch. de méd., 4813, t. III). Si répanchement est plus abondant, la ligne de niveau devient horizontale en arrière en s'ineurvant latéralement pour occuper en avant une hauteur moindre dans la direction des côtes ; si la matité, qui peut envahir tout le côté, est presque complète, c'est sous la

840 PLEURÉSIE. — pleurésie aiguë.

clavicule que le son est clair dans une étendue variable, et c'est surtout alors que s'observe le son clair dit tympanique ou skodique ( Voy. Tympanisme). Quand la matilé est générale, tantôt clic l'est dès le début (Laennec), tantôt plus tard, par suite des progrès de répanebement; mais dans le premier cas, l'élasticité thoracique est à peine diminuée et, le liquide augmentant de quantité, il arrive que son niveau supérieur s'abaisse et se limite (Hirtz, Woillez), par suite du retour du poumon sur lui-même : c'est un point de pratique important à connaître. U matilé est caractéristique comme signe d'épanchement lorsqu'elle s'étend à la partie antérieure, et que l'on constate que son niveau y varie quand le malade est couché ou assis, ce niveau étant moins haut (ordinairement à la distance de deux côtes voisines) dans le décubitus. Ce signe, qui n'est malheureusement pas constant, est commun à la pleurésie et à l'hydro-thorax; niais il est palhognomonique dans la pleurésie, si la maladie est aiguë et accompagnée de douleur, a plus forte raison s'il y a fièvre à son début.

L'auscultation ne le cède pas en importance a la percussion. Uégophonie, quand elle est franche, est, quoi qu'on en ait dit, un aussi bon signe que la niatité mobile, mais peu constant comme elle. Il paraît se rattacher à un épanebement médiocrement abondant. — Parmi les autres données de l'auscultation, je dois signaler d'abord le timbre parfois aigu, efféminé, de la voix articulée, que j'ai observé quelquefois dans des épanchemenls abondants; il semble que la colonne d'air et le champ de la résonnance vocale soient notablement diminués. — Un signe d'auscultation d'une très-grande valeur est la respiration soufflante, .soit au niveau de la matilé, soit au-dessus. Le souffle qui la caractérise est ordinairement doux comparativement au souffle dur et métallique de la pneumonie, de même que le souffle anémique du cœur comparé au souffle rude entendu au niveau des orifices rétrécis et indurés de cet organe. La valeur du soufle comme signe de la quantité plus ou moins considérable de répanebement n'est pas encore bien connue, puisqu'on l'a attribué aussi bien à des épanchemenls faibles (Hirtz) qu'à des épanchenients considérables (Nelter, Landouzy). — J'ai remarqué que, pendant la période de respiration soufflante, le souflie entendu seulement dans l'expiration se montrait au commencement et à la fin de l'épanchement, tandis qu'il envahissait l'inspiration et l'expiration dans le temps intermédiaire. La seule expiration soufflante me semble donc se rapporter à un épanebement moins considérable. — Quant au souffle AMPHORIQUE {Voy. ce mot), qui est assez rare, il indique une forte compression du tissu pulmonaire lorsqu'il est dû «à un épanebement, dès lors très-abondant. — La diminution des vibrations thoraciquesà la palpation est un très-bon signe; mais il faut se défier des cas dans lesquels une diminution apparente d'un côté n'est qu'un efl'et relatif de l'augmentation du côté opposé. La palpation constate aussi parfois le refoulement du foie dans la pleurésie droite, et celui de la rate dans celle du côté gauche; mais ce signe n'a pas de valeur diagnostique particulière, car des tumeurs intra-thoraciques ont le même efl'et; cependant réuni aux autres données, il contribue beaucoup à élucider le diagnostic. Un autre déplacement bien plus important, mais qui se constate par la percussion et surtout par l'auscultation, c'est le refoulement du cœur à droite dans les pleurésies gauches, et à gauche dans les pleurésies droites. Il est donc toujours très-nécessaire de rechercher la place occupée par le cu'ur dans tous les cas de pleurésie, comme indice du degré de répanebement.

Enfin la dilatation du côté afl'ecté esl assez souvent simulée par des saillies physiologiques, le plus souvent du côté gauche en avant ou du côté droit en arrière. La véritable ainplialion du côté afl'ecté est générale et sensible à la vue.

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surtout en dehors vers la base, lorsqu'on examine le malade en face. Le tracé cyrtométrique sur le papier montre quelquefois cette ampliation avant qu'elle soit visible à la simple inspection; dans ce cas, on constate que l'ampliation du côté affecté relativement à l'opposé est très-sensible au niveau du diamètre verlébro-mammaire.

Des signes peu ordinaires de l'épanchement sont la fluctuation, obtenue au niveau d'un espace intercostal lorsque le liquide est très-abondant (je ne l'ai constatée qu'une seule fois), et Yanesthésie du côté affecté, signalée par Aran (Soc. des hôpit., avril t85:f).

On voit que, si certains signes physiques ont une valeur réelle, il en est un certain nombre qui peuvent soulever des difficultés, si on les considère isolément. Réunis en plus ou moins grand nombre, ils indiqueront la présence d'un liquide dans la plèvre; mais ce n'est que par le rapprochement que l'on fera des autres symptômes que Ton arrivera à attribuer l'épanchement à la pleurésie. Après avoir constaté comme antécédents les signes du début, on aura à rapprocher de ceux de l'épanchement : le point de côté, qui se manifeste surtout à l'invasion; la dyspnée parfois considérable, d'autres fois légère, mais qu'on doit considérer comme constante, qu'elle soit spontanée ou provoquée seulement par la marche ou les mouvements; la toux, habituellement sèche et rare, nulle même dans certains cas; un mouvement fébrile et des symptômes généraux ordinairement peu prononcés, à moins que la marche de la maladie ne soit très-aigue. Le décubitus sur le côté affecté n'est pas un signe fréquemment observé; comme dans toute autre affection thoracique douloureuse, il est simplement motivé par le soulagement qu'il procure au malade.

11 est évident, d'après ce qui précède, que c'est la percussion et l'auscultation qui fournissent les signes les plus probants de l'épanchement pleurétique. Mais il faut savoir que, s'il en est ainsi dans la presque totalité des cas, on peut en rencontrer d'exceptionnels dans lesquels de vastes épanchements ne donnent lieu ni à la matité ni à la faiblesse prononcée du bruit respiratoire, qui en sont habituellement la conséquence. J'ai communiqué deux faits de ce genre à la Société médicale des hôpitaux : le son resta clair au niveau de l'épanchement, en môme temps que la respiration était partout bien entendue. Cette anomalie m'a paru tenir à des adhérences aux parois Ihoraciques antérieures du poumon comprimé par l'épanchement : le bruit respiratoire, renforcé dans le poumon comprimé, se transmettait à traders le liquide épanché, et le son de percussion s'exagérait de même au niveau du poumon condensé, se propageant par les côtes en dehors de l'épanchement. Quelle que soit la valeur de l'explication, il est essentiel de savoir que de pareils faits peuvent se rencontrer dans la pratique (Vo>j. Bulletins et Mém. de la Soc. des hôpit. , 1800, et Union méd., 1800, t. XXX).

C. — Lorsque Y êpanchement est résorbé, il peut arriver qu'il paraisse exister encore. C'est lorsque l'épaisseur des fausses membranes organisées donne lieu à une matité avec absence du bruit respiratoire, ou bien avec persistance du souflle bronchique ou même amphorique dû à la condensation du tissu pulmonaire (Landouzy); à plus forte raison pourra-t-on croire à Pépanchement s'il y a persistance du son lympanique sous-clavieulaire (Woillez, Landouzy). C'est bien à tort que Skoda a conclu d'expériences peu probantes qu'une fausse membrane épaisse n'obscurcissait pas la résonnance obtenue par la percussion. Cette croyance serait malheureuse si elle se généralisait, car elle multiplierait l'erreur diagnostique déjà commise par des praticiens distingués, qui ont ponctionné la poitrine (ainsi que j'en ai vu un exemple suivi de mort), croyant à un êpanchement abon-

842 PLEURÉSIE. — pleurésie aiguë.

dant alors qu'il était résorbé. Dans ces cas difficiles, la constatation d'un bruit de frottement très-étendu, l'inspection, et la mensuration de la poitrine, sont les seules ressources diagnostiques.

Les faits dans lesquels il y a un bruit de frottement plus ou moins étendu et généralisé sont faciles à reconnaître. C'est dans les faits de ce genre que Ton sent le frottement à la palpation. J'ai rencontré à Necker un malade qui avait été atteint successivement de deux pleurésies, droite et gauche, et chez lequel une malité étendue des deux côtés et une dyspnée extrême, faisant craindre une suflocation due au défaut d'expansion respiratoire, auraient pu induire en erreur, si un bruit de frottement saccadé, parfaitement caractérisé des deux côtés, n'eût démontré l'absence de tout épanchement pleurétique.

Lorsque l'inspection de la poitrine révèle un rétrécissement étendu du côté où siège la malité, on ne peut hésiter non plus à admettre la résorption du liquide, si les antécédents se rapportent à l'existence d'une pleurésie. Le côté affecté est alors moins volumineux que l'opposé, l'épaule est plus basse, et, si le sujet est maigre, le côté malade paraît plus émacié que l'autre, ce qui tient, comme je l'ai signalé ailleurs (Rech. sur l'inspect. et la mensur. de la poitrine, 1838), à ce que les côtes, abaissées par suite du rétrécissement, ne font saillie entre les espaces intercostaux que par leur bord supérieur, et non par leur face externe entière. J'ai rappelé en môme temps qu'au lieu du rétrécissement général on pouvait constater un rétrécissement partiel, mais qu'il fallait se méfier des dépressions antérieures normales du côté droit, et postérieures du côté gauche, qui paraissent assez fréquemment déprimées par suite de saillies relatives du côté opposé. En définitive, si le rétrécissement est réel, il y a au moins de fortes présomptions pour la résorption du liquide, sinon complète, du moins en voie de progrès.

Mais la mensuration cyrlométrique fournit des données plus positives, et même complètement probantes dans les cas difficiles où les signes précédents font défaut. Tantôt, en effet, elle révèle une rétrocession thoracû{ue araduellry qui s'effectue encore après la résorption du liquide; et tantôt elle fait constater un rétrécissement de la poitrine déjà effectué du côté malade, lorsque ce rétrécissement échappe encore à la simple inspection.

Enfin il me reste à rappeler, comme signe consécutif de la résorption de Pépanchement, une particularité importante à connaître ; c'est la faiblesse du bruit respiratoire dans le côté qui a été affetté, faiblesse relative par rapport au côté opposé, qui persiste pendant nombre d'années, et qui a été signalée par Louis dans cette condition.

L'étude des antécédents, comprenant la marche antérieure de la maladie et son origine, sera fort utile au diagnostic dans les cas d'épanchement actuel, ou après sa résorption.

Quant à l'évolution de la pleurésie aiguë, on ne perdra pas de vue que l'invasion a lieu avec ou sans fièvre, que la douleur thoracique est quelquefois le seul symptôme fonctionnel observé d'abord, et que d'autres fois elle caractérise toute la maladie avec le bruit de frottement (pleurésie sèche). Mais dans les cas les plus ordinaires, l'épanchement apparaît dès le début ou peu de jours après le début, et alors tantôt il reste très-peu abondant pour décroilre^nsuitc avec plus ou moins de lenteur, et tantôt il s'accroît sensiblement pour rester stationnaire, puis décroître jusqu'à sa résorption complète. 11 n'est pas très-rare que la période d'augmenl dépasse les limites ordinaires ou que répanchement reste stationnaire longtemps.

Ces différentes phases de l'épanchement, qui est successivement progressif.

PLEURÉSIË. — PLEURÉSIE AIGUË.

plus ou moins slationnaire, et décroissant, peuvent être révélées par la percussion et 1 auscultation, et plus rarement par l'inspection de la poitrine, lorsque l'épanchement est considérable. Mais je signalerai aux praticiens un fait vulgaire en leur rappelant que souvent rien, dans le niveau de la matilé ou dans les phénomènes respiratoires, n'indique de changements intérieurs pendant un temps assez long; de là de l'incertitude ou même de l'inquiétude de la part du médecin relativement à la marche de l'épanchement. Pendant cet état slationnaire apparent, le liquide épanché peut, en effet, augmenter ou décroître d'une manière latente. Or, le cyrtomètre, le cyrtomètre seul, je puis le dire après avoir recueilli un grand nombre de faits, permet de saisir l'augmentation, l'état stationnaire, et le début de la décroissance de l'épanchement, sa marche précise en un mot. Il montre d'abord l'ampliation latente de la poitrine se faisant graduellement (parfois avec des oscillations accidentelles) sous l'influence des progrès de l'épanchement, ampliation manifeste soit par l'augmentation du périmètre général de la poitrine, soit par l'allongement de ses diamètres vertébro-antérieurs (verlébro-sternal ou vertébro-mammaire du côté affecté). La cyrtométrie révèle également le début de la résolution de l'épanchement, en fournissant des résultats opposés à ceux de l'ampliation : diminution du périmètre général, raccourcissement des diamètres vertébro-antérieurs du thorax. Les variations du périmètre général ont été de \ ijt à G et même 7 centimètres en peu de jours, et celles des diamètres vertébro-antérieurs de 17 à 44 millimètres.

C'est surtout dans les cas d'épanchements abondants avec fixité des autres signes physiques (condition plus fréquente qu'on ne pense), que l'on peut s'aider de la mensuration cyrtométrique , avec l'emploi de laquelle il n'y a pas d'épanchements pleurétiqttes à marche latente.

Le cyrtomètre m'a en outre révélé une circonstance bien remarquable de la résolution de l'épanchement, c'est que souvent des sueurs coïncident avec le début de la rétrocession indiquée par l'empoi de l'instrument. L'apparition des sueurs constitue par conséquent un très bon signe, trop négligé de nos jours, d'une amélioration commençante.

J'ai à peine besoin de faire remarquer que la cyrtométrie donne aussi à l'opportunité de la thoracentèse (hors le cas de nécessité urgente) une précision inconnue.

Les causes de la pleurésie aigué sont également utiles à constater pour le diagnostic. On hésitera à croire à son existence dans la première année de la vie et dans la vieillesse, car elle est pour ainsi dire inconnue dans ces conditions. On n'oubliera pas non plus qu'elle est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme (::31 : 5) ; et que les causes accidentelles les mieux démontrées pour la pleurésie primitive sont des refoidissements subits ou prolongés , plus rarement des coups sur la poitrine; et enfin que la pleurésie est souvent secondaire. Elle se développe alors sous l'influence des tubercules, de la gangrène, de Y apoplexie pulmonaire, de la pneumonie, par suite des perforations du poumon (Voy. Pneumo-thohax), dans le cours du rhumatisme, de la fièvre puerpérale, etc. Les abcès du sein ou de l'aisselle (Arch. de méd., 18ô0, t. XXII) et môme ceux des organes abdominaux, peuvent se faire jour dans la plèvre, et occasionner des pleurésies mortelles. Et ce ne sont pas seulement les abcès voisins du diaphragme qui pénètrent dans la séreuse, mais des abcès éloignés et jusqu'à des abcès urineux qui peuvent fuser le long du psoas jusqu'à la poitrine (Raoul Leroy d'Étiolés, Soc. anal., 4857).

La pleurésie sans épanchement se distingue de la pleurodynie par le bruit de frottement ; la confusion est inévitable dans le cas où la douleur est le seul

844 PLEURÉSIE. — PLEURÉSIE AîGUE.

symptôme au début. — J'ai vu prendre pour des signes de pleurésie la submatité avec faiblesse du bruit respiratoire ducs à une simple congestion pulmonaire primitive ou concomitante. Mais dans ce dernier cas, l'absence de tous les autres signes de la pleurésie et l'existence d'une affection aiguë fébrile pouvant expliquer l'existence de la congestion, ne laisseront pas en pareil cas dans l'incertitude. — La distinction de la pleurésie de la pneumonie de la base est facile, si l'on compare des exemples types des deux affections; mais il n'en est pas toujours ainsi. Le râle crépilant peut manquer dans la pneumonie, l'ego phonie dans la pleurésie ; il en résulte que la matilé et la respiration souillante pourront laisser dans l'embarras. Si l'on a affaire à un vieillard, toutes les probabilités seront pour une pneumonie, vu la rarelé de la pleurésie et la fréquence de la pneumonie à un âge avancé. Chez l'adulte, l'absence des vibrations dans la pleurésie, et leur augmentation au contraire au niveau de l'hépatisation pulmonaire, seront d'un grand secours; de plus, le souffle ira en augmentant d'intensité en descendant, ainsi que la bronchophonie dans la pneumonie, tandis que le souffle plcurétique diminuera au contraire en descendant, en même temps que le retentissement de la voix s'éloignera de plus en plus. Cette plus grande obscurité du bruit vocal en bas s'explique par l'épaisseur plus grande du liquide inférieurement; enfin les symptômes généraux seront, |dans la pneumonie, en rapport avec l'étendue des signes locaux perçus, ce qui n'aura pas lieu le plus souvent dans la pleurésie.

On sait qu'il n'est pas rare d'observer réunies la pneumonie et la pleurésie (pleuro-pneumonie), et qu'alors l'épanchement, ordinairement peu abondant, est surtout remarquable par une matité complète vers la base du poumon, par le silence absolu des bruits respiratoires dans le même point, et quelquefois par une égophonie franche limitée au niveau supérieur de la matité. — Je compléterai ce diagnostic différentiel à propos de la pleurésie chronique.

Il existe des formes de pleurésie aiguë différentes par leur siège ou parleurs allures particulières ; il est indispensable de ne pas les perdre de vue lorsqu'il s'agit de cette maladie. J'ai parlé précédemment de la pleurésie sèche, que l'on rencontre principalement dans le cours de la pblhisie. La pleurésie double, qui présente des deux côtés les mômes signes que la pleurésie simple, est également d'origine tuberculeuse. Ces deux formes sont d'ailleurs rares; cependant elles le sont moins encore que les pleurésies interlobaire, médiastine, ou coatopulmonaire, dans lesquelles le liquide épanché est limité par des adhérences et, s'il est purulent, rejeté quelquefois au dehors par les bronches, après avoir perforé le poumon : on peut croire alors à une vomique pulmonaire. La pleurésie costo-pulmonaire ne peut faire croire à la présence d'une tumeur intrathoracique, dont le développement est beaucoup plus lent; elle se manifeste quelquefois par une saillie partielle de la poitrine. Mais aucune de ces pleurésies partielles n'a l'importance ou la gravité de la pleurésie diaphragmatique, qui mérite une mention spéciale.

Cette forme de pleurésie est celle qui s'éloigne le plus du type ordinaire, comme l'ont démontré Andral (Clinique médicede) et Noël Guéneau de Mussy (Arch. de méd.y 1853, t. 11). L'épanchement manque, en effet, le plus souvent. Le début, ordinairement brusque, violent, est caractérisé par un frisson et par d'autres troubles fébriles intenses, par une dyspnée anxieuse extrême forçant le malade à s'asseoir en s'iuclinant sur le côté alïecté connue pour l'immobiliser, en raison de la douleur vive, poignante, qui occupe l'hypochondre et qui s'irradie à l'épigastre et jusqu'au flanc. Ui douleur, sur laquelle Cuéneau de Mussy a surtout appelé l'attention, a un foyer principal à un ou deux travers de doigt de la

PLEURÉSIE. — PLEURÉSIE aiguë. 845

ligne blanche, à la hauteur de la dixième côle environ, foyer dont la moindre pression provoque un cri du malade cl parfois une sorle de suffocation ; le refoulement de bas en haut de la région de l'hypochondre provoque aussi une douleur vive, de même que la pression de la partie postérieure du dernier espace intercostal et surtout celle de l'intervalle des attaches du sterno-cléïdo -mastoïdien, sur le trajet du nerf phrénique du même côté. La douleur peut quelquefois être spontanée dans ce point et avoir un caractère lancinant lie l'hypochondre à la base du cou ; enfin des douleurs spontanées peuvent aussi exister dans la région sous-claviculaire et s'irradier à l'épaule, mais elles sont secondaires (Guéneau de Mussy). En même temps, la respiration est exclusivement costale, précipitée, haletante, comme convulsive; la toux fréquente, contenue, sèche ; le pouls le plus souvent accéléré, concentré; une fois Guéneau de Mussy a constaté le rire sardonique; presque toujours il y a des hoquets, des nausées et des vomissements surtout au début, et, dans certains cas, une douleur au cardia lors dupassage d'un bol alimentaire; l'épanchement peut refouler le foie vers l'abdomen, il va parfois de Y ictère; les nuits sont agitées, il y a des exacerbations, surtout le soir, et, dans les cas funestes, qui sont fréquents, du délire et du coma précédant la mort.

Le diagnostic de la pleurésie diaphragmalique ne saurait être fondé que sur l'ensemble des signes qui précèdent. Les douleurs vives qui s'étendent du cou à l'hypochondre, jointes à la dyspnée et a la gravité de l'état général, peuvent faire soupçonner l'existence de ce genre de pleurésie, dans laquelle les douleurs provoquées que j'ai rappelées tout à l'heure ont une importance toute particulière. Elles empêcheront, surtout lorsque l'ictère fera défaut, de croire à une hépatite aiguè. J'ai vu à Necker un cas remarquable de pleurésie diaphragmalique dont les symptômes ont été conformes à la description générale de Guéneau de Mussy, et chez lequel je trouvai à l'autopsie la plèvre droite enflammée partout et ses feuillets réunis par des adhérences molles, sauf au niveau de deux foyers purulents volumineux, l'un limité vers la concavité médiastine du poumon, et l'autre entre sa base et le diaphragme.

Peut-on, au lit du malade, déterminer la forme purulente ou non purulente d'une pleurésie'? Oui, suivant certains observateurs. Il me paraît certain que les pleurésies qui succèdent à la pneumonie ou à l'action d'une violence traumalique localisée au thorax, doivent être considérées comme purulentes. Mais, en dehors de ces conditions, il est vraiment impossible, d'après les observations, de réunir des signes dislinclifs suffisants. La marche suraiguë de la maladie et l'intensité des phénomènes fébriles doivent faire admettre la purulence de l'épanchement, dans la pleurésie diaphragmalique par exemple; mais dans les autres cas, il ne peut exister que de simples présomptions, à moins que l'on ait recours au trocart capillaire explorateur, ou que le pus soit expulsé par les bronches.

Enfin il me reste à rappeler à propos des formes de la maladie, que l'on a voulu admettre une pleurésie latente, dans laquelle un épanchement plus ou moins considérable ne donne pas lieu à des symptômes qui puissent attirer l'attention sur elle. Ces faits sont réels ; mais ils cessent d'être latents par l'exploration des malades par la percussion et l'auscultation. On a également appelé latentes des pleurésies avec épanchement considérable qui paraissent slalionnaires, cl qui se terminent tout à coup par la mort: j'en parlerai tout à l'heure à propos du pronostic.

Au point de vue de son intensité, on peut dire que la pleurésie aiguë présente trois degrés qu'il est bon de distinguer. 1° Les phénomènes généraux et locaux sont légers ; il y a très-peu ou pas de fièvre, même au début ; l'épanchc-

PLEURÉSIE. — pleurésie aiguë.

chemenl est peu abondant, l'évolution de la pleurésie régulière, et sa durée entière ne dépasse pas quinze à vingt jours, même sans traitement énergique. 2<> Les phénomènes fébriles et les troubles fonctionnels sont plus prononcés, et l'épanchement, plus abondant, peut envahir toute la hauteur du côté affecté, mais sans que le malade paraisse gravement atteint pendant toute la durée de la maladie. 3° Enfin les phénomènes généraux et surtout les troubles fonctionnels ont un degré d'intensité qui frappe tout d'abord l'observateur, et qui est souvent en rapport avec la rapidité, et l'abondance de l'épanchement; la dyspnée surtout est prononcée, sans être toujours proportionnée à la quantité du liquide épanché dans la plèvre, et son intensité va parfois jusqu'à faire craindre l'asphyxie ou la suffocation.

Parmi les complications, on a signalé principalement, dans les cas de pleurésie purulente ou A'empyème, les perforations de la plèvre, qui permettent au pus de parvenir sous la peau, où il détermine des abcès dont l'ouverture spontanée donne issue au pus, ou bien vers le poumon, où l'expulsion du liquide purulent a lieu par les bronches, ordinairement en abondance. Il se produit alors un pneumo-thorax. Lorsque la pleurésie est limitée, cette expulsion pourrait simuler une dilatation des bronches (Voy. p. 293).

3e Pronostic. — Un fait pronostique très-important, c'est que la pleurésie aiguë survenue dans le cours d'une bonne santé est habituellement suivie de guérison. Celte proposition de Louis, qui avait constamment vu guérir les pleurésies primitivement simples, a été contestée dans ces derniers temps, parce qu'on a rencontré des faits exceptionnels, qui ne suffisent pas cependant pour détruire la règle, mais qui la rendent seulement moins absolue. Ainsi on a vu des malades présentant un épanchcment abondant, sans symptômes en apparence graves, se trouver dans un état général qui paraissait assez satisfaisant, et qui succombaient rapidement à une suffocation ou à une syncope produite plus ou moins rapidement par un épanchcment excessif (Chomel, Bricheleau, Pidoux, Trousseau, Hervieux, Vigla, etc.). On a admis dès lors des pleurésies primitives à forme latente très-insidieuse, qui ne permettraient pas de poser en principe l'innocuité absolue de la maladie chez les sujets auparavant bien portants.

Ces faits sont certainement très-importants à connaître , mais leur gravité serait conjurée si l'on constatait l'imminence de la terminaison fatale, due aux progrès latents mais incessants de l'épanchement; car la thoracenthèse offre un moyen infaillible de l'empêcher. Or, la mensuration cyrtomélrique (dont il est question plus haut) permet seule de suivre ces progrès cachés de l'accumulation du liquide intra-pleural, qui distend les parois thoraciques à l'excès, de manière à en empêcher l'expansion : d'où la syncope mortelle. C'est ce que je crois avoir démontré dans mon Mémoire, où j'ai établi l'opportunité de la thoracenthèse et ses indications précises, en établissant d'après les faits recueillis que l'ampliation progressive du thorax s'effectuant au-delà des quinze premiers jours environ, dans les pleurésies simples, doit faire craindre un accroissement excessif de l'épanchement.

Dans les pleurésies secondaires, le pronostic est au contraire souvent fatal, mais non toujours. On rencontre en effet des tuberculeux qui guérissent de pleurésies accidentelles, traitées ou non par la thoracenthèse, avec une grande facilité; mais la règle générale de la gravité des pleurésies secondaires n'en est pas moins vraie. J'ai constaté que la pleurésie aiguè" secondaire avait une marche plus lente, et que, dans les cas de guérison, la résolution, annoncée par la rétrocession thoracique, pouvait n'apparaître que du vingt-cinquième au

PLKURKSIE.

— PLKURÉRIE CHRONIQUE.

trentième jour de la maladie. Ces chiffres, de même que le terme de quinze à vingt jours pour la pleurésie simple, ne sont, bien entendu, qu'approximatifs; mais, à mon avis, ils n'en sont pas moins importants au milieu du vague désespérant que, sans le secours du cyrtomètre, présente la question du pronostic de la pleurésie, dans des circonstances plus nombreuses qu'on ne serait d'abord disposé à le croire.

IL Pleurésie chronique.

Il est difficile d'établir où finit la pleurésie aiguë et où commence la pleurésie chronique, du moins lorsque la seconde suit la première. Mais il n'en est plus ainsi lorsque la pleurésie est chronique dès le début, ce qui arrive principalement lorsqu'elle constitue une complication, condition la plus ordinaire.

C'est principalement dans le cours de la phthisie pulmonaire, d'une maladie du cœur et dans le cancer du poumon que l'on voit survenir la pleurésie chronique. J'ai signalé à propos du cancer du poumon, dans la première édition de cet ouvrage, l'importance de la pleurésie chronique avec épanchement qui complique cette maladie. Aviolat, dans sa thèse si complète sur le cancer pulmonaire (1801), a insisté aussi sur cette complication.

On peut dire qu'en général, à part l'état fébrile du début et l'évolution rapide de la pleurésie aiguë, les mêmes symptômes à peu près se rencontrent dans celle qui est chronique. Cependant on a signalé la fièvre hectique, le dépérissement, l'anasarque et l'œdème du membre supérieur du côté affecté, comme caractérisant la pleurésie chronique; mais il faut faire la part des affections graves concomitantes qui sont l'origine de l'épanchement pleurétique, et dont les symptômes peuvent se confondre avec ceux dus à la complication pleurale. C'est surtout ici que l'on observe les dilatations de la poitrine les plus considérables, parce qu'elles se sont opérées insensiblement, les organes intra-thoraciques s'habituant peu à peu à la compression. Celte dilatation peut facilement se reconnaître à première vue du côté affecté; il est généralement plus bombé que l'opposé, immobile dans l'inspiration, les espaces intercostaux sont élargis et quelquefois même saillants. Oulmont, dans son excellente thèse sur la pleurésie chronique, a signalé le développement du côté droit de l'abdomen par suite du refoulement du foie dans certaines pleurésies du côté droit. Lorsqu'elles siègent à gauche, elles peuvent refouler tellement le cœur à droite qu'on croirait à une transposition des organes. On peut aussi observer des faits de ce genre dans des pleurésies aiguës. Une cause de méprise plus rare est la transmission, à travers un épanchement chronique considérable, de râles pulmonaires, se produisant dans un point parfois très-éloigné des organes delà respiration (Chomel , Pathologie générale), râles que l'on serait porté à croire transmis par une tumeur solide. Peut-être y a-t-il en pareil cas des adhérences du poumon aux points thoraciques, comme je l'ai signalé pour certaines pleurésies aiguës (p. 811).

C'est encore principalement dans la pleurésie chronique que se produisent les perforations pleuro-cutanées (abcès) ou pleuro-pulmonaires dont il a été question à propos de la pleurésie aiguë, et qui sont fréquemment suivies de guérison. L'abcès sous-cutané qui se produit dans le premier cas peut former une saillie considérable sans s'ouvrir de lui-même; il offre quelquefois une teinte violacée et des pulsations (Stokes), qui le feraient prendre pour un anévrysme si, comme dans le fait remarquable rapporté par Aran (Soc. des hôpit., • juin 1858), il n'y avait en même temps retrait de la tumeur extérieure dans l'inspiration, et saillie dans l'expiration, ce qui démontrait sa communication avec l'intérieur de la poitrine. Graves elHeyfelder ont aussi publié des exemples

PLÈVRES.

analogues d'empyème pulsatile. Dans le fait d'Heyfelder, l'épanchement punilent était enkysté tout près du sternum, entre la deuxième et la troisième côtes droites, et ses pulsations étaient dues au voisinage du rœur.

E. Barthez a signalé la possibilité de confondre la pleurésie chronique avec une infiltration tuberculeuse complète d'un poumon chez l'enfant {Soc. des hôpit., mai 1857); la thoracenlhèse fut heureusement retardée dans le fait qu'il a cité. J'ai moi-même observé un fait semblable à l'hôpital Saint-Antoine, chez un homme qui mourut subitement, et qui m'avait offert pendant la vie une matité absolue avec absence presque complète du bruit respiratoire de tout un côté de la poitrine, ce qui m'avait fait croire aussi à un vaste épanchement plcurétique. — Mais l'erreur la plus fréquemment commise est celle qui fait prendre des tumeurs intra-thoraciques pour des épanchements pleurétiques chroniques. Moutard-Martin et Oulmont en ont cité de remarquables exemples à la Société des hôpitaux (juillet 1850). L'erreur est inévitable dans certaius faits; mais on peut y échapper lorsque la ligne de niveau de la matité des tumeurs, au lieu de s'incurver en avant comme je l'ai rappelé précédemment pour la pleurésie, est horizontale d'arrière en avant quand le malade est assis, et si elle ne change pas dans le décubitus (Voy. Tumeurs).

On pourrait aussi confondre la pleurésie chronique double avec l'hydrothorax. Mais dans l'hydro-lhorax, les phénomènes initiaux de la pleurésie font défaut, en même temps qu'il existe ordinairement des épanchements dans d'autres séreuses que les plèvres, et l'une des affections sous l'influence desquelles se développe I'ànasauque.

La mort est la terminaison fréquente de la pleurésie chronique abandonnée à elle-même, et si elle est secondaire. Lorsque la guérison a lieu, on peut la voir s'accompagner de ces rétrécissements considérables du côté affecté, qui ont été décrits par Laennec, et qui vont jusqu'à produire une véritable difformité, en abaissant l'épaule et en faisant incurver latéralement le rachis du même côté. Walshc a fait remarquer avec raison qu'il ne fallait pas confondre le rétrécissement de la pleurésie avec celui qui s'effectue au niveau du cancer pulmonaire. Dans un des faits du cancer du poumon que j'ai observés, il y avait à la fois dépression sous-claviculaire au niveau de la tumeur, et épanchement pleurélique assez abondant inférieurement. La réunion de ces deux signes pourrait être considérée comme pathognomonique.

PLEURODYNIE. — Le rhumatisme musculaire des parois thoraciques ainsi désigné se distingue des autres douleurs superficielles de la poitrine par son aggravation marquée ou son apparition au moment de l'inspiration, à la pression des muscles atteints (ordinairement les intercostaux) sans foyers douloureux bien déterminés, et par l'absence des signes d'une affection inlra-thoracique s'accompagnant de douleurs analogues, comme la congestion pulmonaire, la pneumonie, la pleurésie {Voy. Congestion pulmonaire, et Rhumatisme musculaire).

PLEUROPNEUMONIE. — Voy. Pneumonie.

PLEUROSTHOTONOS. — Voy. Tétanos.

PLÈVRES. — Ces membranes séreuses, qui enveloppent les deux poumons et qui sont en rapport avec les parois thoraciques et le diaphragme dans presque toute leur étendue, sont atteintes d'affections diverses : rarement d'/«cmorrhagie {Voy. p. 4U3), très-fréquemment de pleurésie avec épanchement, de l'NKUMo-TiioiiAX, d'/i ydro-tltorax, de canckh, qui coïncide toujours avec celui du poumon, et de tumeuhs ou degèn crcscences diverses {Voy. ces différents articles).

PNEUMO-GASTRIQUES (Nerfs).

PLIQUE. — Voy. Trighoma.

PLOMB. — Voy. Intoxication saturnine.

PNEUMATOGELE (du crâne). — Ce nom a été donné par Thomas (Arch. de méd.y 4866, t. VII) à une tumeur gazeuse de la région crânienne, produite par la perforation de la lame externe des cellules mastoïdiennes, ou des sinus frontaux. Observée par Lecat (4741), Lloyd (1779), Pinet (1833), Jarjavay (1852), Balassa (1854), cette affection fut décrite pour la première fois par Gostes (de Bordeaux) qui limita son sujet aux tumeurs dues aux lésions de l'apophyse masloïde.

Cette affection débute par le soulèvement des parties molles soit à la région frontale, soit à la région mastoïdienne, d'où la tumeur peut s'étendre à toute l'étendue du crâne. Elle est élastique, sonore à la percussion , réductible par la pression avec un bruit de sifflement perçu par le malade comme par l'observateur auscultant la région mastoïdienne, et pouvant s'accompagner d'un étourdissement ou de suffocation (Jarjavay). Celte pneumatocèle augmente lentetement et met plusieurs mois à envahir tout le crâne ; elle a été observée chez l'adulte (de 16 ans à 57) et paraît due à l'atrophie de la paroi externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux (Thomas). Ces caractères suffisent pour faire reconnaître facilement cette affection, qui est de nature bénigne.

PNEUMATOSES. — J'ai traité aux mots Emphysème sous-cutané, Météorisme, Tympanite, Pneumo-thorax, des principales affections de ce genre. Les signes généraux des pneumatoses sont l'augmentation de volume des parties atteintes, la sonorité claire, dite tympanique, qu'elles rendent à la percussion, et divers phénomènes de compression des organes limitrophes. Le pneumo-péricarde est un état pathologique exceptionnel qui s'annoncerait par un bruit de flot ou de clapotement à chaque impulsion du cœur (Bricheteau).

PNEUMO-GASTRIQUES (Nerfs). — Ces nerfs, desquels dépendent on grande partie les fonctions du pharynx, du larynx, des poumons, du cœur, de l'estomac, ont des anastomoses avec le spinal et le graud sympathique qui rendent moins nets les troubles fonctionnels qui doivent leur être rapportés. Cependant l'aphonie est manifestement produite par le tiraillement ou la compression du nerf récurrent, dus à des tumeurs du médiastin, et particulièrement à des anévrysmes de l'aorte. Une dyspnée pouvant aller jusqu'à la suffocation et même l'asphyxie est produite par la section de ces nerfs; elle résulte aussi de la compression du pneumo-gastrique, à laquelle on a attribué encore l'engouement pulmonaire et l'accumulation de mucosités bronchiques.

Comme l'a fait Jaccoud pour ^.m.Al^hie,cléreu^de9flbre.nerveu>e9(JllccouJ). un malade dont il a rapporté 1 intéressante observation (Clinique médicaley p. 400), on pourrait diagnostiquer une affection des pneumo-gastriques, lorsqu'il survient successivement des vomissements persistants, puis la raucité de la voix et un essoufflement des plus pénibles. Woillez. — Dict. de Diag. 2« édit. 54

PNEUMONIE

La mort étant survenue, il trouva dans les poumons l'infiltration séro sanguinolente générale et l'emphysème qui ont été signalés à la suite delà section expérimentale des nerfs vagues. De plus, au lieu de la compression de ces nerfs, à laquelle il avait cru pendant la vie, il constata, dans l'un et l'autre nerf pneumo-gastriques, une dégénérescence atrophique des fibres nerveuses, c'est-à-dire une transformation graisseuse avec prolifération conjonctive (atrophie scléreuse), très-bien représentée par la figure 202.

Pinel neveu a signalé à l'Académie de médecine (mars 1800) la compression des pneumo-gastriques à la région cervicale comme devant être utilisée dans I e diagnostic des maladies thoraciques. Mais ses propositions n'ont pas encore été vérifiées.

PNEUMONIE. — Cette affection est une de celles que l'on rencontre le plus fréquemment dans la pratique; aussi a -t-elle été l'objet de travaux nombreux, parmi lesquels se distingue l'importante monographie de Grisolle (Traité f delà pneumonie, ï' édit., 1864).

Mais en dehors de celte publication, la pneumonie a été l'objet de nombreui travaux de Barthez, Rilliet, Charcol, Vulpian, Béhier et de beaucoup d'autres observateurs, qui ont publié des Mémoires plus ou moins importants sur différents points de l'histoire clinique de la pneumonie. Moi-même j'en ai fait l'objet de recherches dont je rappellerai seulement quelques particularités, et qui feront prochainement l'objet d'une publication spéciale (Clinique des maladies aiguës des organes respiratoires , 187U).

La pneumonie a élé divisée en aiguë et chronique. Mais je n'ai à m'occuper que de la première. Le diagnostic de la pneumonie chronique, en effet, est impossible pendant la vie, ainsi que cela ressort des recherches de Charcot {De la Pneumonie chronique. Thèse d'agrég., 1800).

1" Éléments du diagnostic. — La pneumonie franche est caractérisée localement par les symptômes suivants : douleur sous-mammaire augmentant par la toux, l'inspiration et les jnouvements de la poitrine; accélération de la respiration et dyspnée variable, parfois avec sentiment de conslriclion thoracique; toux suivie bientôt de crachats visqueux, demi-transparents, parfois finement aérés, très-adhérents, mélangés intimement à du sang qui leur donne une couleur franchement rouge, ou une teinte variable de brique pilée, de rouille, de safran, de sucre d'orge, ou jaune citron, parfois verte, ou couleur jus de pruneaux, en quantité très-variable ; ils sont plus ou moins homogènes ou mélangés à un liquide comme salivaire. A une époque variable à partir des premiers symptômes, mais assez rapidement, la percussion fournit ordinairement au niveau de la lésion une submatilé obscure, puis une matilé plus ou moins complète avec diminution de l'élasticité sous le doigt, et l'auscultation fait entendre un bruit respiratoire, tantôt faible, ou même nul, tantôt exagéré d'intensité, et bientôt un râle crépitant ordinairement très-menu, à bulles égales, entendu à la lin de l'inspiration, et qu'il ne faut pas confondre, en arrière, avec le bruit de déplissement des vésicules, lorsque les sujets sont restés longtemp> couchés sur le dos; puis une respiration ou souffle broncliique, d abord dans l'expiration (Jakson), puis dans les deux temps respiratoires; ce souille, qui remplace le râle crépitant ou coïncide avec lui, a un timbre métallique souvent très-prononcé, et qui donne parfois à la broncliophonie qui l'accompagne un caractère soufflant tout particulier. Ces signes deviennent souvent plus manifestes après la toux, ou n'apparaissent qu'après elle. Les vibrations thoraciques sont augmentées. — En même temps il existe des symptômes généraux plus ou moins graves : face animée avec coloration des pommettes, fréquence rt

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ampleur du pouls, chaleur générale, anorexie avec enduit épais de la langue, soif, céphalalgie, insomnie, agilalion, parfois délire et coma. Ces symptômes généraux ou locaux diminuent après quelques jours si la pneumonie, dont la durée ordinaire est de sept à vingt jours, doit se terminer favorablement; les symptômes généraux s'aggravent au contraire, et la face devient pâle, livide, si la pneumonie se termine par la mort.

2* Inductions diagnostiques.— Cet exposé sommaire des principaux signes de la maladie n'est pas, malheureusement pour le diagnostic, applicable à tous les faits, car il n'est pas un seul des phénomènes locaux qui ne puisse manquer ou se rencontrer dans une autre maladie.

Le râle crépitant, considéré par Laennec comme propre à la pneumonie, aune signification bien autrement étendue et que tout le monde connaît aujourd'hui : la congestion pulmonaire dans certains cas, l'hémoptysie, certaines bronchites capillaires, la luberculisation du poumon à la période de ramollissement, sont les conditions variées dans lesquelles ce râle se retrouve, sans compter qu'il peut être confondu quelquefois avec certains bruits de frottement pleuraux. Le souffle bronchique et la bronchophonie se rencontrent aussi dans plusieurs autres affections {Voy. Râles et Bronchiques [Phénomènes). — La matité a également une signification très-multiple, et d'ailleurs elle peut manquer.

La percussion peut même, lorsque la matité fait défaut, fournir un signe local tout contraire : du tympanisme. Ce signe, indiqué par Skoda dans les cas d'engorgement pulmonaire, me parait incontestable comme signe du début et de la résolution de la pneumonie ; c'est un fait que j'ai plusieurs fois constaté, et qui, sans être constant, a une certaine fréquence; on pourra s'en assurer si l'on ne se contente pas de rechercher simplement s'il y a ou non matité. Plusieurs observateurs, entre autres Hayden, de Dublin (Dublin Quart. Journ., 4800), ont reconnu et étudié ce signe dans la pneumonie. Il doit être admis aussi que le son, au lieu d'être tympanique sous la clavicule quand la pneumonie siège plus bas dans le poumon, ou au sommet en arrière, comme je l'ai observé, peut avoir le timbre de pot fêlé. J'ai publié sur ces deux signes des faits qui en sont des preuves positives (Leçons clin., Gaz. des hôpit., 4804, n°*.90 et 91).

En définitive, en considérant les signes isolément, on n'en trouve qu'un seul qui soit palhognomonique : ce sont les crachats dits pneumoniques dont il a été question plus haut. Seulement c'est un signe qui peut faire défaut comme tous les autres, et son absence ne prouve pas que la pneumonie n'existe pas. La lièvre elle même est variable, mais dans des conditions qui seront rappelées tout à 1 heure, et en dehors de la chaleur fébrile.

C'est surtout aux deux extrêmes de la vie, chez le vieillard et chez l'enfant, que l'on rencontre les variations les plus notables dans les symptômes. Hourmann et Dechambre (Arch. de méd.), Charcot (Leçons sur les mal. des vieillards, 4807), Béhier (Confér. de clin. méd., 4804), ainsi que BarthezetRilliet, dans leur excellent traité des maladies de l'enfance, ont particulièrement faites sortir cette insuffisance et cette variation des symptômes.

Chez l'enfant, la respiration est plus accélérée, sans avoir le caractère suffocant; Y expectoration (surtout routine) est rare avant l'âge de cinq ans; la fièvre est intense et proportionnée à la dyspnée, la pouls ne bat jamais au-dessous de 120, la jieau est très-chaude, quelquefois si injectée qu'on a pu croire à une fièvre éruplive; souvent il y a au début des symptômes cérébraux, des vomissements, de la diarrhée; à l'auscultation, le râle crépitant peut être remplacé par le sous-crèpitant, et le souffle vient très vite; il est même le plus souvent le premier symptôme constaté.

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Chez le vieillard, le faciès est parfois caractéristique : teint plombé, regard terne, indifférence, ailes du nez mobiles, etc. Assez souvent la douleur manque, la toux est peu accusée, les crachats caractéristiques font défaut (dans le tiers

des cas), de même que la matité; le raie sous-crépitant remplace le crépitant; le souffle, comme chez l'enfant, semble parfois* être le premier signe, mais il peut aussi manquer. La fièvre est également le premier signe de la pneumonie cher beaucoup de vieillards ; et telle est la fréquence de la pneumonie dans la vieillesse, que l'invasion seule d'un état fébrile dont la cause paraît obcure doit être rapportée à une pneumonie. J'ai vu eu pareille circonstance un son lympanique localisé dans un point de la poitrine révéler le siège de la maladie caractérisée plus lard, dans le même point, par la matité et les autres signes caractéristiques.

Rien de plus variable d'ailleurs que les qualités du pouls, qui devient plio fréquent le soir, sans chaleur considérable à la peau ; la langue est souvent Fig. îo3. - Pneumonie, six jours (a. s**). sèche, noirâtre, fendillée, et dans le tiers

des cas il survient des accidents cérébraux (délire, assoupissement, accidents apoplecliformes. — Parmi les signes généraux, il en est un qui a été étudié, dans les derniers temps, et auquel on a attaché une grande importance : je veux parler de la chaleur fébrile constatée à

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Fig . io4, — Pneummi; lulmire rltoz un enfant do 3 uns flnérison (Charcot, d'a|irài Ziem»«eii,

l aide du thermomètre. Le professeur li. Sée(if«U. de Thèrapeut., février 1809) a bieu résumé les données qui en résultent, et qu'il a représentées dans la heure 203, que nous lui empruntons. La température monte rapidement d'abord

PNEUMONIE

à 39,5 le premier jour, puis, lo lendemain, à -40 degrés au plus ; et ce n'est que le deuxième ou le troisième jour que le maximun 40,5 ou -il est atteint. La fièvre, ainsi accusée, se maintient trois à six jours, le plateau de la courbe

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