BOUTON D'ALEP

taing, Massip, E. Bertherand, Guyon, Sonricr, Masnou, H. Hamel, etc., et enfin les Mémoires des médecins étrangers, et notamment des médecins anglais dans l'Inde. Malgré ces importantes publications, l'étiologie de cette singulière maladie est restée fort obscure jusqu'à présent. Le Roy de Méricourt, dont l'excellent article me fournira les principaux matériaux de celui-ci, signale le bouton d'Alep comme sujet à récidiver, contrairement à l'opinion reçue que cette maladie n'attaquait qu'une seule fois le même individu. Voyons d'abord sur quels éléments d'observation peut se baser le diagnostic.

4° Eléments diagnostiques. — Tous les observateurs divisent la maladie en trois périodes : \° de formation ou de tuméfaction ; 2° d'ulcération ; 3° de réparation ou de cicatrisation. — Un prurit plus ou moins prolongé dans le point qui doit être le siège de la lésion, puis une nodosité arrondie, du volume d'un pois, se sentant au toucber dans l'épaisseur de la peau, tels sont les signes de la première période du bouton d'Alep. La nodosité met plusieurs mois à doubler, tripler de volume ; elle finit par former une saillie plus colorée, avec cercle rougeAtre, au niveau de laquelle l'épidémie se fendille et se desquame en lamelles circulaires. — Du quatrième au cinquième mois commence la période de ramollissement : une vésicule, d'abord visible à la loupe, s'agrandit et fournil une sérosité limpide dont la coagulation forme une croûte de plus en plus consistante, plus ou moins adhérente, sous laquelle existe un ulcère à bords taillés à pic inégaux et frangés, et à fond inégal, mamelonné, grisâtre par place et d'un diamètre de 1 à 7 centimètres (ordinairement 2 à 5). Le liquide sécrété est séreux ou séro-purulent, parfois d'une odeur repoussante, suigeneris. Uneaifréole rouge entoure cette lésion, qui cause assez peu de douleur. — Après un temps variable, les bords de Vulcere s'affaissent, l'auréole rouge pâlit, et des granulations de bonne nature s'élèvent plus ou moins saillantes, qui se recouvrent peu à peu d'une pellicule blanchâtre. Pendant ce temps, la croûte tombe et se reproduit plusieurs fois, et enfin elle découvre une cicatrice plus ou moins régulière, indélébile, unie ou foncée, blanche ou teintée par un dépôt anomal de matière pigmentaire. La sensibilité, qui était d'abord très-obtuse sur les bords de l'ulcère, ne reparaît dans le tissu cicatriciel qu'avec une extrême lenteur. L'évolution entière du bouton d'Alep est très-lente, puisqu'elle dure environ un an, ou du moins plusieurs mois.

2° Inductions diagnostiques. — Comme le fait remarquer Le Roy de Méricourt, cette affection n'a pas d'élément anatomo-pathologique particulier qui puisse la faire reconnaître du premier coup. « Pendant la première période, si on ne tient pas compte de l'endémicité régnante dans la localité, on peut croire aussi bien au début d'un furoncle, d'un anthrax ; mais la longueur de l'évolution, la forme arrondie de la tumeur ne tardent pas à lever tons les doutes. Plus lard, à la période ulcéreuse, on peut prendre le bouton recouvert de croûte pour le rupia syphilitique, pour Yecthgtna, pour le lupus scrofuleux ou syphilitique. Ce n'est donc que par une observation attentive, en tenant compte des commémoratifs, de l'état général, des conditions de milieu, delà marche et de l'évolution du bouton, qu'on pourra asseoir un diagnostic précis et éviter de faire confusion avec un grand nombre d'autres affections de la peau, maladies d'ailleurs si fréquentes dans les pays chauds. » Parmi ces maladies, il en est une beaucoup plus grave que le bouton d'Alep, avec lequel elle offre quelques analogies; c'est le frambœsia ou pian. Mais le pian est contagieux et inoculable, caractères importants qui font défaut à la maladie que nous étudions.

On n'oubliera pas que le siège le plus habituel de l'affection est au visage, à la face externe des membres, au voisinage des articulations, et que le diagnostic

BRIGHT (Maladie de). 139

rarie suivant le degré de l'évolution auquel la lésion locale est arrivée (tubercule, ulcération, cicatrisation). — C'est de ces degrés différents que dérivent princifetement les formes ou variétés du bouton d'Alep, formes qui ont été prises à tort, dans certaines contrées, pour des affections différentes, comme pour le bouton de Biskra. Dans la forme ulcéreuse, la lésion est arrondie lorsqu'il n'y a qu'un seul bouton, cas le plus ordinaire; mais il peut s'en développer deux ou ;4us qui , se confondant, forment un ulcère à contours irréguliers. De plus, l'ul- <rô, au lieu d'être profond et taillé à pic, offre des excroissances ou végétations que l'on a comparées à une framboise (Poggioli, Massip, Weill, Sonrier, etc.). À rMé de la forme ulcéreuse, on en rencontre une autre qu'on peut appeler croxitente, et qui a été observée en Algérie aussi bien qu'eu Syrie. Elle est caractérisée par le renouvellement plusieurs fois répété de la croûte, sèche, lisse ou fendillée, et plus ou moins épaisse. Cette forme est plus fréquente et à marche plus lente que la forme ulcéreuse (Masnou).

3° Pronostic. — Le bouton d'Alep n'est jamais grave par lui-même.. Mais rhei les sujets profondément débilités, ou les scrofuleux, il aggrave leur situation, en même temps que sa période ulcérative est beaucoup plus accusée. De plus, ses cicatrices peuvent être gênantes ou difformes.

BRIGHT (Maladie de). — On doit considérer, avec Becquerel, la maladie de Bright comme caractérisée par une lésion passagère ou permanente des reins, capable de déterminer le passage d'une notable quantité de l'albumine du sang dans les urines, et de produire consécutivement des hydropisies. Les articles Albumine, Albuminurie, Anasakque, servent en quelque sorte d'introduction ù celui-ci, et le complètent. Je ne ferai donc, dans cet exposé du diagnotic, qu'indiquer beaucoup de particularités qui se trouvent plus développées aux articles que je viens de rappeler.

1° Éléments du diagnostic. — La présence de l'albumine dans l'urine est le signe principal, mais non un signe pathognomonique de la maladie de Bright, à moins qu'il ne s'y joigne l'anasarque ou la présence, dans l'urine, de l'élément épithélial microscopique des tubuli des reins, ou des cylindres fibrineux d'exsudation dont j'ai déjà parlé à propos de l'albuminurie (p. 33). En dehors de ces troi* éléments du diagnostic, albuminurie, anasarque, produits microscopiques «puisés des canalicules des reins, les autres signes de la maladie de Bright ne sont plus que des signes accessoires.

Cependant ces signes secondaires ont aussi leur importance, lorsque plusieurs se trouvent réunis aux précédents. Tels sont, dans la forme aiguë, les phénomènes fébriles, la douleur rénale ou lombaire, soit spontanée, soit provoquée par la pression ou la percussion, et en dehors de l'albuminurie, les M}: nés fournis par Y urine. Elle est rare ou peu abondante dans cette forme «pié, elle est émise avec ou sans douleur, d'abord rougeàtre, d'un brun foncé, '»a jaunâtre, puis de couleur naturelle, louche, trouble, mousseuse à l'insufflation, toujours acide, d'une odeur de bouillon de bœuf au bout de vingt-quatre heures, et elle montre au microscope, entre autres éléments, des globules sanguins avec les rvlindres ou les gaines rappelés plus haut.

Dans la forme chronique de la maladie de Bright, il y a absence complète de lî«vre, très-rarement douleur lombaire; les urines sont ordinairement pales, •l'une densité moindre, anémiques, parfois louches ou troubles, d'une odeur fade, et plus mousseuses à l'insufflation que dans la forme aiguë. Pendant un temps plus ou moins long, l'albuminurie est assez souvent l'unique signe de la maladie; et l'anasarque, qui est si fréquemment le premier élément du diagnostic qui attire l'attention, ne se montrerait, selon les observateurs qui regardent

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la présence de l'albumine dans l'urine comme un signe patliognomonique de la maladie de Bright, qu'à une époque assez avancée; mais celte interprétation des faits n'est pas toujours juste. Enfin les troubles amaurotiques de la vision et Ycclampsie sont aussi des signes indirects de la maladie dans certains cas.

2° Inductions diagnostiques. — Parmi les données utiles au diagnostic que je viens «le rappeler rapidement, il en est une, ai-je dit à propos de l'albuminurie, qui, jointe à la présence de l'albumine dans l'urine, caractérise principalement la maladie de Brigbt. C'est l'œdème, ou plutôt l'anasarque. Quant à la présence, dans le dépôt urinaire, des produits microscopiques provenant des canalicules des reins, elle est un signe palhognomonique d'une lésion brightique; mais pour qu'elle ail cette valeur, il faut qu'il n'y ait pas de doutes sur la nature de ses produits. Suivant Lehmann, il y aurait trois espèces de corps cylindriques microscopiques provenant des tubes urinifères : 1° la gaine épithéliale même des tubes de Bellini, composée des cellules avec leurs noyaux; 2° des exsudations granulées, avec des globules de sang ou de pus; 3° des tubes fbrineur d'une extrême transparence. Il ne faut attacher aucune valeur à des cellules épithéliales isolées, qui peuvent être fournies par les conduits urinaires (Vog. ALBUMINURIE, p. 33). Si l'on en croit Becquerel, les gaines épithéliales caractéristiques ne se rencontreraient que dans la sixième partie des cas, (Lésions de la maladie de Bright, Arch. gèn. de mvd., 1855). Mais il est évident qu'il ne s'agit pas seulement ici de la maladie de Bright, mais de l'albuminurie en général.

Les qualités de l'urine autres que celles dont il vient d'être parlé n'ont, ai-je dit, qu'une importance secondaire dans le diagnostic; et je dois répéter qu'il en est de môme de la plupart des autres signes, notamment de ceux fournis par l'analyse du sang, dont le caillot couenneux , et le sérum parfois lactescent (éléments graisseux), ont été donnés comme signes de la maladie.

Parmi les phénomènes symlomatiques, rnmaMro.se a cependant une importance réelle. Elle peut, en effet, être un trait de lumière qui, en l'absence de l'anasarque, dirige l'attention du médecin vers les urines, dans lesquelles il peut trouver de l'albumine, et en conclure, en tenant compte de l'ensemble des autres signes observés , à l'existence de la maladie de Bright. Malheureusement l'amaurose n'est pas un signe constant, ni même un signe aussi fréquent que Ta pensé Landouzy d'après un petit nombre de faits {Vog. Amaitrosk, p. 13). Je rappellerai plus loin qu'un autre ordre de phénomènes nerveux survenant comme complication, les convulsions ëclaniptiques mettent aussi quelquefois sur la voie du diagnostic d'une maladie de Bright jusqu'alors lalente ou non constatée.

La marche de la maladie de Bright fournit également des données très-utiles pour distinguer la forme aiguë et chronique. La première peut être très-rapide ; ne durer que deux a quatre septénaires; elle se termine ordinainement par la guérison. La forme chronique survient d'emblée ou succède à la précédente ; ici la marche lente et la longue durée de V albuminurie suffit seule, indépendamment des autres symptômes, pour faire admettre qu'il y a lésion des reins, et par conséquent maladie de Bright chronique.

Les éléments étiologiques ont également une certaine valeur diagnostique, mais qui est subordonnée aux signes fondamentaux de la maladie de Bright, et par conséquent secondaire. Que ces signes fondamentaux apparaissent au cours ou à la suite «l'une scarlatine, ce qui est le plus ordinaire, ou d'une autre maladie aiguë, qu'ils surviennent lentement ou très-rapidement à la suite de Yaction du

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froid et de l'humidité : on verra dans la constatation de ces causes un complément des caractères de la maladie de Bright. Il en sera de même à propos îles autres causes : l'abus des boissons alcooliques, l'état de grossesse, les coups ou les chutes sur les reins, etc.

Pour établir le diagnostic différentiel de la maladie de Bright aiguë ou chronique, je devrais passer en revue toutes les conditions dans lesquelles se montrent le symptôme albuminurie et le symptôme anasarque ; mais cela a été déjà fait ailleurs (pp. 33, 53).

En supposant la maladie de Bright reconnue, peut-on arriver à préciser le tyrè de Ut lésion rénale, et à distinguer cette affection des albuminuries qui ne recounaissent pas pour cause la maladie de Bright ?

En formulant les six formes anatomiques de la lésion des reins, Bayer fait remarquer que I abondance de l'albumine contenue dans l'urine n'est pas en rapport avec la plus ou inoins grande gravité de l'affection, et la plus ou moins grande profondeur de l'altération organique. Pour certains auteurs, au contraire, il y aurait un rapport régulier entre la sécrétion quantitative de l'albumine et la |.Tavilé de la maladie (Osborne, Martin-Solon), tandis que, pour Christison, il i aurait un rapport inverse. Or, ces opinions contradictoires semblent donner raison à Rayer. Cependant il est possible de distinguer par l'examen des urines, comparé aux autres symptômes, d'abord si l'on a affaire à une lésion accidentelle et passagère des reins, c'est-à-dire à une hypérémie avec ou sans desquamation des. tubes de Bellini (les deux premières formes anatomiques de Rayer), ou bien à des lésions plus profondes (l'une des quatre dernières formes de Rayer'). On admet qu'il y a simple hypérémie dans la maladie de Bright aiguë, et uue lésion permanente plus grave lorsque la maladie est chronique. Mais l'hypérémie, d'après les signes observés pendant la vie, ne me parait pas aussi facile a établir que l'ont avancé Becquerel et Yernois (Moniteur des hôpitaux, 1850). Pour eux, toute albuminurie temporaire est le signe d'une congestion rénale; mais c'est évidemment poser en principe ce qui est à démontrer. En disant que, •le Ihypérémie des reins, résultent : 1° l'albuminurie comme seul phénomène morbide, -2° l'albuminurie et l'hydropisie (anasarque) simultanément, 3° l'hydropisie seul» comme signe consécutif, ces excellents observateurs donnent une explication ingénieuse des faits à leur propre point de vue, mais ils ne démontrent pas en réalité qu'il y a hypérémie rénale dans tous les cas d'albuminurie passagère. Ce qui est jusqu'à présent généralement admis, c est qu'il en est ainsi dans la majorité des faits, mais non dans tous.

Aug. Ollivier, à la suite d'expériences sur les animaux, auxquels il a fait absorber des préparations de plomb, a constaté des lésions rénales, l'état albutnioeox de l'urine , et la présence du plomb dans ce liquide. Il a été amené ainsi à rechercher l'albuminurie chez les individus intoxiqués par le plomb, et il l'a 'constatée chez neuf malades sur trente-sept atteints de divers ac vidents saturnins. Comme dans ses expériences il a trouvé ici des lésions rénales caractéristiques, l'albuminurie (avec ou sans œdème), et des traces manisfestes du plomb dans le rein et dans l'urine , il pense que la présence du plomb dans le rein est la cause de la lésion rénale, et qu'on doit par conséquent admettre une 'ilbuminv.rie saturnine (Arc.h. de méd.y 18t>3, t. II). Mais cette manière de *oir n'est pas confirmée par les recherches de Lcwald ni par celles de Mosleret Mettenheimer, qui ont vu l'albuminurie diminuer par l'administration de l'acétate de plomb.

Quant aux complications de la maladie de Bright, il est souvent impossible de décider si elles dépendent de la maladie de Bright elle-même, ou si elles sont

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la conséquence de la perle de l'albumine par les urines, d'où résultent la désalbuminisation du sang et des modifications fondamentales dans la composition de ce liquide.

Andral a expliqué les hydropisies par la diminution de l'albumine du sang. Cette opinion est justifiée par la fréquence, on pourrait presque dire la constance de l'anasarque dans la maladie de Bright, dans laquelle les pertes de l'albumine du sang par les urines sont parfois si considérables. Le même fait de la diminution de l'albumine du sang explique aussi le développement d'hydropisies internes qui, pour être plus rares que l'anasarque, n'en constituent pas moins un ensemble de complications qu'il ne faut pas perdre de vue dans le diagnostic de celte maladie. Bright a signalé, dès 1827, la pleurésie, et plus rarement la péricardite, la péritonite et Y œdème de la glotte, Y hypertrophie du cœur gauche (Auguste Ollivier, Compt. rend, des séances de la Soc. debiol., 1804), comme des complications qu'il est d'autant plus nécessaire de rechercher par une exploration attentive, que leur marche est insidieuse ou latente. On a observé depuis, assez fréquemment, des pneumonies, des hydro-thorax, des hydro-péricardes, etc., soit chroniques, soit aigus, comme on en voit survenir dans l'albuminurie scarlatineuse (Voy. Scarlatine). J'ai vu trois fois lajpmtonite suraiguë ou chronique venir compliquer la maladie de Bright (Soc. des hôpit. et Union mèd., 4805), à titre de maladie inflammatoire.

Les complications qui surviennent vers l'appareil nerveux, et qui constituent en grande partie les accidents désignés sous le nom d'urémie, ont au moins autant d'importance que les hydropisies. Devilliers fils et Regnauld, dans leur Mémoire sur l'hydropisie des femmes enceintes (Arch. de méd., 1848, t. XVII), ont comparé avec raison ces accidents nerveux à ceux de l'anémie. Il est positif que certaines paralysies partielles, que l'affaiblissement de la vue, celui de Voûte (Simpson), l'amaurose, etc., se rencontrent dans l'anémie, comme dans l'albuminurie, et que l'anémie est fréquemment la conséquence de l'albuminurie chronique ; mais les accidents cérébraux que l'on a compris sous la dénomination d'encêphalopathie albuminurique présentent des caractères particuliers.

Ces accidents cérébraux, signalés déjà par Bright comme très-fréquents, et au contraire comme rares par d'autres observateurs, ont été étudiés avec soin, chez l'adulte, par le docteur Addison, en 1839, et dans l'enfance par Rilliet, en 1853 (Rec. de la Soc. méd. de Genève). Un certain nombre d'observations particulières ont été en outre publiées, dans différents recueils, par plusieurs observateurs, et, entre autres , par le professeur Forget (Gaz. méd. de Strasbourg, 1855). Suivant Addison, dont le docteur Lasègue a résumé les travaux dans les Archives de médecine (1852, t XXX, p. 129), les troubles cérébraux, coma, commlsions, délire, troubles des sens, peuvent se présenter au praticien sous les cinq formes suivantes :

a. — Attaque plus ou moins soudaine de stupeur passagère, intermittente ou permanente, avec pâleur du visage, pouls calme, pupille normale, et se terminant par la mort ;

b. — Attaque subite de coma, avec sterteur transitoire ou durable, qui n'a pas le son guttural, rauque, nasillard de la sterteur de l'apoplexie* mais qui est plus sifflante ;

c. — Commlsions subites par accès assez rares ou très-rapprochés, avec pâleur et rougeur alternatives du visage, et se terminant par la mort ;

d. — Combinaison des deux formes précédentes (état comateux et attaques convulsives) ;

BRONCHIQUES (Phénomènes). 143

e. — Hébétude de l'esprit, lenteur et paresse à se mouvoir, somnolence précédée par des vertiges, diminution de la vue, céphalalgie suivie ou non de coma et de convulsions.

Os phénomènes cérébraux se succèdent lentement ou bien débutent avec une certaine intensité. Dans le premier cas, ils peuvent être légers et passer inaperçus à un examen superficiel ; lorsqu'ils sont plus graves et qu'ils augmentent sensiblement, ils ne tiennent pas, comme Ta dit Frérichs, à la présence de l'urée dans le sang (Voy. Urémie).

Dans l'enfance, suivant Hilliet, les accidents encéphalopathiques se développent ordinairement deux à quatre semaines après l'apparition de l'anasarque, quelquefois en même temps et plus rarement auparavant. Le début est marqué par une violente céphalalgie sus et sous-orbitaire, avec ou sans vomissements, quelquefois agitation, loquacité ou, au contraire, assoupissement ; puis, au bout de quelques heures, ou d'un ou deux jours, survient une attaque A'amauruse ou un accès d'êclampsie, qui constitue le caractère essentiel et pathognomonique de la maladie. Les convulsions se répètent plusieurs fois, et sont suivies d'une paralysie momentanée ou d'une ataxie intense, permanente ou temporaire; il y a dilatation des pupilles, congestion vers la tète. Peu à peu tous les troubles nerveux se dissipent, et, s'ils dépassent vingt-quatre heures, ils peuvent durer jusqu'à sept jours. Sur douze malades, Hilliet a constaté dix guêrisons.

Vêclampsie, comprise dans l'encéphalopathie dont il vient d'être question, est une complication isolée assez fréquente de la maladie de Bright des femmes enceintes ou en couches, pour que, dans ces conditions, l'on doive toujours en redouter l'explosion, qui est souvent fatale (Voy. Éclampsie).

3* Pronostic. — La maladie de Bright a un pronostic variable, et d'abord suivant l'acuité ou la chronocité de l'affection. ïl est plus favorable, en effet, dans le cas d'acuité, lorsqu'elle ne passe pas à l'état chronique, et fatalement grave dans le second. L'examen des urines et la marche de l'infiltration œdémateuse ou des épanchements séreux méritent une attention particulière. Le pronostic est fâcheux, en général, lorsque l'anasarque devient de plus en plus considérable ; lorsque l'urine est incolore, d'une très-minime densité, iOOG par exemple, qu'en même temps elle renferme beaucoup d'albumine, qu'elle fournit une mousse abondante par l'insufflation, et donne peu de précipité (sels) par l'acide oxalique. Le pronostic est favorable, au contraire, lorsque l'anasarque diminue ou se limite "aux extrémités inférieures; lorsque l'urine a peu perdu de ses propriétés chimiques ou physiques; si le précipité albumineux, diminuant irraduellement, acquiert une teinte rosée; si l'urine mousse moins par l'insufflation, et reprend sa couleur normale; et enfin si l'acide oxalique donne un précipité de plus en plus abondant. Les complications ajoutent à la maladie une fravité qui est en raison de la nature de ces accidents ; les plus redoutables sont les complications du côté des centres nerveux. L'éclampsie en particulier est à craindre chez les femmes grosses ou en couches. D résulte de ces différentes conditions que l'on doit être en général très-réservé pour formuler le pronostic de la maladie de Bright.

BRONCHES. — Voy. Respiratoires (Voies).

BRONCHIQUES (Phénomènes). — Les bruits bronchiques, perçus par l'auscultation, consistent en un souffle respiratoire qui se produit dans des tuyaux aériens ou bronches (respiration bronchique), en un retentissement exagéré de la voir qui semble se passer sous l'oreille (hronchophonie), et en un retentissement analogue de la tenu:. Ces phénomènes semblent se passer et

hi BRONCHITES.

se passent en elfet dans des cavités moins vastes que pour les phénomènes analogues dits caverneux, et, à plus forte raison, moins vastes que pour les phénomènes amphoriques dans la plupart des cas.

Les conditions pathologiques des bruits bronchiques ditfèrent de celles qui donnent lieu aux bruits caverneux ou amphoriques, en ce que c'est toujours dans les cavités naturelles des voies aériennes, et non dans des cavités accidentelles (cavernes, cavité séreuse envahie par l'air), qu'ils se produisent. Toute lésion qui rend imperméables à l'air les extrémités des divisions des conduits aérifères, supprime le murmure vésiculaire normal et fait apparaître les phénomènes bronchiques. Tantôt il y a compression du tissu pulmonaire périphérique (épanchemenl pleurétique , tumeur intra-thoracique) et tantôt condensation du poumon, avec perméabilité complète des seuls conduits bronchiques dans les parties où se produisent les bruits (pneumonie, tubercules, congestion pulmonaire , etc.). Les bruits bronchiques ont une intensité qui n'est pas toujours en rapport avec le calibre des tuyaux aériens; ils peuvent se transformer, chez le même malade, en bruits caverneux et même amphoriques. dans les conditions où ces bruits ne se produisent pas dans des cavernes pulmonaires ou dans la plèvre. Nous renvoyons, pour ces conditions, aux mots Amphoriques et Caverneux (Phénomènes), et, comme à un complément de cet article, aux mots Souffles et Voix thoracique.

BRONCHIQUES (Ganglions). Les ganglions qui occupent la racine des bronches augmentent assez souvent de volume chez l'enfant, exceptionnellement chez l'adulte, surtout par le fait de leur tuberculisation. Bien plus rarement, la lésion est une hypertrophie inconnue dans sa nature (Ko»/. Cachexie LYMPHA- TIQUE) | ou une hypertrophie avec infiltration de corpuscules pigmentaires , comme j'en ai recueilli un exemple chez un homme adulte.

La compression que ces tumeurs exercent sur les conduits aériens produit de la dyspnée, avec faiblesse du bruit respiratoire à l'ausculation ; de Yaphonie (Briau et Cleize), et des accès de suffocation qui finissent par être mortels, cas le plus ordinaire. Suivant Barthez et Hilliet (Traité des mal. des enf., t. III, p. 037), la transmission, à l'oreille de l'observateur, des bruits caverneux de la trachée ou des grosses bronches, par les ganglions, fait croire quelquefois a l'existence d'une cavité pulmonaire qui n'existe pas. Dans un fait de ramollissement, l'abcès ouvert dans les voies aériennes a occasionné rapidement la mort par asphyxie, chez un enfant (G. Edwards, AI éd. chir. Transactions, t. XXXVII); une autre fois, l'abcès, ouvert dans le médiastin et dans les bronches, a produit un emphysème sous-cutané ; et l'on a vu aussi une hémorrhagic mortelle être la conséquence des progrès ulcératifs de l'abcès vers les vaisseaux du médiastin. Enfin I'orlitération de la veine cave supérieure est résultée de la simple compression exercée sur ce vaisseau par les tumeurs ganglionnaires.

Le diagnostic des tumeurs ganglionnaires bronchiques, en présence des manifestations variées auxquelles elles donnent lieu, ne peut s'établir que par exclusion (Voy. Asphyxie, Dyspnée, Tumeurs intra-thoraciques).

BRONCHITES. — On n'a pas encore établi une distinction clinique suffisante entre les véritables bronchites elles simples congestions pulmonaires. Cela ressort de l'examen des faits, au point de vue des lésions que l'on a considérées comme caractéristiques d'une intlammalion de la membrane interne des bronches, et qui souvent ne dénotent qu'une simple hypérémie. Nous nous contentons de signaler cette confusion, sur laquelle nous aurons à revenir. Elle justifie Laennec d'avoir préféré la dénomination de catarrhe pulmonaire à celle de bronchite,

BRONCHITES. — bhonchite aiguë. 145

tomme ne préjugeant pas la nature de la maladie (Traité oVauscult. , 3e édit. , 1. 1, p. 120). Seulement le mot catarrhe ne représentant qu'un seul symptôme, I excrétion des mucosités, nous adoptons, avec les pathologistes modernes, l'expression de bronchite, en lui donnant toutefois un sens plus restreint qu'on oe le fait généralement.

Le diagnostic de la bronchite doit être considéré à part, suivant qu'elle est ùguë, chronique ou pseudo-membraneuse.

L Bronchite aiguë. — Le diagnostic de la bronchite aiguë est complexe, en raison des différences que présente la physionomie de la maladie.

!• Éléments du diagnostic. — Les phénomènes séméiologiques, sur lesquels m se base en général pour admettre l'existence de la bronchite aiguë, sont principalement : une toux plus ou moins fréquente; Y expectoration de mucosités ordinairement ténues, transparentes vers le début, puis, plus ou moins opaques, épaisses, d'un jaune verdàtre ; une dyspnée d'intensité très-variable, Cl des râles sous-crêpitants plus ou moins humides, à bulles plus ou moins ^lumineuses, mélangées ou non de râles sonores, et occupant la base des deux poumons en arrière. Ces différents signes, avec ou sans fièvre, et qui n'ont qu'un durée limitée, une à deux ou trois semaines environ, à moins que b bronchite ne passe à l'état chronique, se rapportent à trois formes différentes de la maladie, dont je dois rappeler brièvement les caractères.

La bronchite localisée dans les grosses bronclies d'origine est à peu près apyrétique ; elle constitue le rhume vulgaire. Elle est le plus souvent précédée d'un coryza; la toux est provoquée par des titillations vers le haut du sternum, et accompagnée quelquefois d'un léger enrouement; l'expectoration se compose de crachats d'abord incolores et filants, puis devenant nacrés les jours suivants, et enfin d'un jaune verdàtre, et plus ou moins opaques. Il n'existe pas de râle sous-crépitant à la base des poumons en arrière.

Dans la bronchite plus profonde, dite capillaire, les données du diagnostic varient suivant l'étendue de l'inflammation, représentée par celle des râles humides, et par l'intensité plus ou moins grande de l'état fébrile.

La bronchite fébrile capillaire, lorsqu'elle est peu étendue, débute par des signes d'inflammation légère dans les fosses nasales, le pharynx et le larynx, ou bien se manifeste immédiatement du côté des bronches. Une fièvre plus ou moins intense, une douleur sous-sternale, de la dyspnée, une toux d'abord accompagnée d'un sentiment de déchirement dans le thorax, souvent quinteuse , i\ec douleurs musculaires vers les attaches du diaphragme, une expectoration qui suit les phases indiquées plus haut : tels sont les symptômes de cette forme fébrile de la bronchite. On constate, en outre, à la percussion : une sonorité qui n'est pas toujours normale, connue on l'a dit, mais qui est assez souvent exagérée ou tympanique, soit dans toute la poitrine, soit seulement au niveau des parties occupées par les râles perçus à Y auscultation. Ces raies sont sif fiants m ronflants, dans certains points, et sous-crépitants plus ou moins humides. Ces derniers, les plus importants, occupent, comme je l'ai dit déjà, la base posléro-inférieure des deux côtés du thorax, dont ils envahissent le quart, la moitié de la hauteur; ils sont d'autant plus nombreux qu'ils sont plus inférieurs.

La bronchite capillaire plus ou moins généralisée, appelée autrefois peripneumonia notha, catarrhe suffocant, a été l'objet d'une monographie importante de Fauvel (Mém. de la Soc. mèd. d'observ., 184-1, t. Il, p. 433). Dans cette forme de bronchite, il y a exagération de tous les signes de la forme précédente, a laquelle elle succède le plus souvent, parfois en quelques heures. La douleur sous-sternale est déchirante au moment de la toux ; la dyspnée est Woillkz. — Dict. de Dingo. 2« édit. 10

iMi BRONCHITES. — bronchite aiguë.

extrême, la l'ace pâle; les lèvres sont violacées; il survient, eu un mol, des symptômes asphyxiques résultant de l'obstruction des voies aériennes. La parole est brève, saccadée comme les mouvements respiratoires; l'expectoration est difficile ; les crachats sont compactes, ou mousseux et striés de sang ; le râle souscrépitant, très-élendu, souvent généralisé en avant comme en arrière, est tantôt très-distinct et mélangé de râles sonores, tantôt obscur, en raison de la difficulté de la pénétration de l'air dans les bronches. Le pouls est très-fréquent, irrégulier, inégal ; il y a de l'anxiété, de l'agitation et parfois du délire. Mon opinion personnelle, que je n'ai pas à développer ici, est que la bronchite dite capillaire suffocante ne doit pas être considérée comme une maladie particulière, les accidents asphyxiques qui la caractérisent principalement pouvant provenir le plus souvent de causes autres que la bronchite elle-même, de congestion exagérée ou de mucosités généralisées.

2° Inductions diagnostiques. — Lorsqu'au râle sous-crépitant localisé à la base des deux poumons, en arrière de la poitrine, s'ajoutent une douleur plus ou moins intense au niveau du sternum et une expectoration muqueuse, avec lièvre, il n'est pas possible de douter de l'existence d'une bronchite aiguë. C'est principalement sur l'existence du râle sous-crépitant que l'on formule son diagnostic. Laennec attribuait au siège du râle des deux côtés de la poitrine une grande valeur comme signe de bronchite. Louis, en signalant la base postérieure des deux poumons comme étant les points plus particulièrement occupés par ce râle, lui a donné une importance bien plus grande. Il résulte de ce siège habituel du râle sous-crépitant, en effet, que, si on le trouve plus prononcé au sommet qu'à la base des poumons, on doil craindre qu'il ne soit symptomatique de tubercules pulmonaires. Sa signification varie également si on le rencontre limité à un seul côté de la poitrine. Il peut révéler alors l'invasion ou la résolu» tion d'une pneumonie, ou bien être le seul signe physique de celle maladie chez le vieillard, dépendre d'une broncho-pneumonie chez l'enfant, ou enfin annoncer une dilatation des bronches.

Des râles sonores, ai-je dit, sont mélangés au râle sous-crépitant dans certains cas. Mais lorsqu'il n'existe que des râles sonores (sifflants, ronflants) dans une maladie aiguë, l'on ne saurait admettre, avec Beau, qu'il y a une bronchite aiguë particulière, caractérisée par ces râles. Dans la plupart des cas, il n'y a certainement alors que congestion pulmonaire. Il en esl «le même au début de certaines bronchites, dans lesquelles l'apparition des râles humides est précédée de simples râles sonores : il n'y a encore qu'hypérémie dans cette dernière circonstance. Nous renvoyons sur ce point à l'article Congestions, en rappelant que, dans les maladies aiguës fébriles où se constatent les râles sonores, il ne peut y avoir de doutes sur l'existence de l'hypérémie à l'exclusion de la bronchite, lorsque, avec ces râles sonores, il n'y a ni dyspnée, ni toux, ni expectoration.

Les râles sous-crépilauts des deux cotés de la poitrine restent donc les signes stéthoscopiques les plus importants de la bronchite. Les autres signes de la maladie, dont la valeur relative est réelle, ont cet avantage qu'ils conduisent à rechercher l'existence de ces râles. La douleur thoraeique, la loux, la dyspnée, l'expectoration n'ont même de valeur, dans la bronchite, que lorsquë l'on a reconnu qu'elles coïncident avec le râle sous-crépitant.

En l'absence de râles humides à la base postérieure des poumons, s'il y a douleur avec titillations au niveau de la partie supérieure du sternum, et loux plus ou moins forte et quinteuse, on se prononcera pour une trachéo-bronchite ; tandis que l'étendue des râles, localisés ou généralisés dans la poitrine, per-

HK0NG11ITES. — biionchite aiguë. U7

mettra d'établir que l'on a affaire à une bronchite capillaire locale ou générale. L'existence des symptômes asphyxiques, dans cette dernière forme, lui donne d'ailleurs une physionomie particulière, très-différente de celle de la bronchite capillaire non généralisée. Ces phénomènes asphyxiques ne sauraient, par le fait iéme de la généralisation des râles humides, être confondus avec les asphyxies <ymptomatiques dues à une tout autre cause (Voy. Asphyxies, p. %).

Les antécédents fournissent assez souvent au diagnostic des données utiles, principalement en révélant la cause de la maladie, cause qui varie suivant que la bronchite est primitive ou secondaire. Primitive, elle s'est ordinairement développée à la suite de l'impression subite ou prolongée du froid, ou de l'inspiration de gaz irritants ou de poussières {Voy. Professions). Secondaire, la bronchite s'est développée dans des conditions pathologiques diverses qu'il est indispensable de préciser.

C'est principalement dans le cas de bronchite dite capillaire qu'il est nécessaire de rechercher si elle est primitive ou secondaire. La gravité de la forme généralisée, ou suffocante, ne doit pas faire oublier que les accidents observés ne sont le plus souvent que des phénomènes d'une autre maladie plus ou moins grave. La bronchite capillaire généralisée est, en effet, presque toujours symptomatique. Chez l'enfant, elle complique ordinairement les fièvres graves, principalement les fièvres éruptives; chez l'adulte, on la rencontre aussi dans les fièvres graves, dans la morve, mais le plus souvent dans le cours des anciens emphysèmes pulmonaires ou des affections graves du cœur. Elle est, comme la pneumonie, une complication ultime chez les malades profondément débilités.

C'est surtout lorsque la bronchite est secondaire, qu'elle est fréquemment confondue avec la congestion du poumon. Je me dispense de discuter son diagnostic différentiel, l'ayant fait à propos des maladies que l'on pouvait confondre avec elle (Voy. Congestions, Pneumonie, Phthisie aiguë).

La bronchite étant reconnue, l'étude des coramémoratifs et l'examen du malade auront permis de déterminer en môme temps la forme de la bronchite l'étendue apparente de la lésion locale, son degré d'intensité, et enfin ses complications, s'il en existe. — Outre les trois formes que j'ai établies en commençant, on en a admis d'assez nombreuses qui, en réalité, ont peu d'importance sous le rapport du diagnostic, puisque leurs caractères sont les mêmes que dans la bronchite simple. Telle est la bronchite goutteuse. Une variété plus taritime est la bronchite observée dans la lièvre dite catarrhale, dans laquelle l'ensemble des muqueuses nasale, pharyngienne, intestinale et respiratoire est affecté simultanément (Voy. GRIPPE). — Parmi les complications de la bronchite, on compte la pneumonie franche, qui peut compliquer les bronchites paves, mais c'est surtout la pneumonie lobulaire que l'on aura à redouter fumme complication dans les bronchites de l'enfance. La dilatation des bronches doit aussi être considérée comme une complication de la bronchite capillaire grave, car Fauvel a rencontré cette lésion très-étendue chez tous les malades, enfants et adultes, qui avaient succombé dans le cours de cette affection, et dont il a fait la nécropsie.

3° Pronostic. — C'est principalement sur l'étendue de la bronchite, sur l'intensité de la congestion pulmonaire concomitante, et sur l'ensemble des phénomènes généraux que se fonde le pronostic de la bronchite aiguë. Il est sans gravité avéc la forme apyretique. Il n'offre de danger, dans la broncbile fébrile médiocrement étendue, que lorsqu'elle survient à tilrc de complication dans une maladie grave; l'effet funeste d'une bronchite, même peu étendue, est surtout remarquable dans la paralysie ou V atrophie du diaphrayme. Lorsque la bron-

iàS BRONCHITES. — bronchites chronique, pseudo-membraneuse.

chite est généralisée jusqu'aux plus petites divisions bronchiques, elle est le plus souvent suivie de mort en quatre, six ou huit jours. J'ai recueilli un fait de guérison dans lequel une bronchite de cette espèce avait été produite par l'inspiration de gaz acide nitreux dans un espace confiné. L'issue favorable qui eut lieu s'accorde jusqu'à un certain point, dans ce fait, avec l'innocuité attribuée par Laennec aux bronchites occasionnées par des vapeurs irritantes et acides; seulement mon observation, dans laquelle la bronchite avait été des plus graves, fait exception à la règle générale qu'il a posée, à savoir : qu'en pareil cas, la maladie est ordinairement légère.

II. Bronchite chronique. — La bronchite chronique est l'apanage à peu près exclusif de la vieillesse, et ses variétés peu importantes ont été principalement désignées par les anciens sous la dénomination générale de catarrhes. Son diagnostic est rarement embarrassant. Une toux habituelle qui a persisté après une ou plusieurs atteintes de bronchite aiguë, une expectoration muqueuse habituelle plus ou moins abondante, tantôt transparente et fluide (catarrhe pituiteux, bronchorrée), tantôt plus épaisse, opaque et d'un jaune verdàlre (catarrhe muqueux de Laennec), tantôt enfin peu abondante, demitransparente et comme perlée (catarrhe sec du même auteur); à l'auscultation, un râle sous-crépitant humide dans une étendue plus ou moins considérable à la base postérieure des deux poumons : tels sont les signes de la bronchite chronique. 11 serait difficile de ne pas leur assigner leur véritable valeur, surtout en rapprochant des signes locaux le fait d'absence de tout affaiblissement et de tout mouvement fébrile. La fièvre ne se montre que dans les cas de complications ou d'exacerbations, qui ne sont en réalité que des bronchites aiguës accidentelles.

Je n'ai pas à nf arrêter au diagnostic différentiel de la bronchite chronique avec la phthisie pulmonaire, Yemphysème, la dilatation des bronches, cette question ayant été traitée à propos de ces affections, auxquelles je renvoie le lecteur.

. , Les bronchites chroniques n'ont de gravité que par leur coïncidence, d'ailleurs fréquente, avec l emphysème pulmonaire ou avec les maladies du cœur. L'accumulation des mucosités dans les bronches contribue alors à augmenter la gène de la respiration et de la circulation, parfois si grande dans ces dernières maladies.