III. Bronchite pseudo-membraneuse

1° Cette espèce de bronchite, appelée aussi bronchite croupale, croup bronchique, etc., diffère d'une bronchite simple principalement par YexpuUion de faunes membranes par la toux, fausses membranes isolées ou mélangées de mucosités. Cependant Peacock, Thierfelder (de Leipsig) et d'autres auteurs ont formulé d'autres particularités utiles à connaître dans la pratique.

Pour Lespiau (Mùm. de mêd. et de chir. milit., 1854), quand le malade, interrogé sur le siège de la douleur, porte la main le long de la trachée, et qu'il dessine les divisions bronchiques, c'est que les fausses membranes constatées au pharynx ont envahi tout le lube aérien. Les détails donnés par Peacock (Médical Times, 1 8."> i) ont surtout de l'importance, parce qu'il les a déduits de quarante-huit observations recueillies en Angleterre, en Allemagne et en France. Suivant cet observateur, la coloration des pseudo-membranes est le plus souvent d'un blanc sale, rarement d'un brun pâle ou modifiée par du sang. Leur forme est variable ; quelquefois elles présentent l'aspect de petits lambeaux de membrane mince, ou bien elles se moulent sur le tuyau bronchique et ses ramifications, et sont alors composées de lamelles fines et concentriques; les concrétions

BRONZÉE (Peau ou maladie). 149

sont pleines ou tabulées. Le tronc de ces productions arborescentes a un diamètre qui varie de celui d'une plume de corbeau au volume d'une plune d'oie. H semble que le plus souvent elles se soient moulées sur des tuyaux bronchiques de troisième ou de quatrième ordre; cependant leur calibre est quelquefois bien plus considérable, puisque l'on a rencontré des faits de concrétions s'étendant depuis les dernières ramifications bronchiques jusqu'à la trachée. J'ajouterai que, pour bien juger de l'étal des fausses membranes, il faut ou les plonger ou les faire macérer dans l'eau. Vues au microscope, elles présentent les caracieres de la fibrine. La bronchite pseudo-membraneuse, suivant Peacock, peut se montrer non-seulement à l'état aigu, mais encore sous la forme chronique. J'ai observé moi-même un fait de cette dernière espèce. Dans le premier cas, >lle se termine rapidement par la guérison ou par la mort; dans le second, les crachats avec fausses membranes se montrent pendant des semaines, des mois, les années môme, à des intervalles variables, ou bien au moment des exavtbations des symptômes inflammatoires. Thore, avant Peacock, avait déjà publié deux observations intéressantes de ces deux formes aiguë ou chronique \Àrch. de mêd., 4849, t. XX, p. 495).

Celte variété de diphthérie se rencontre plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Quoique se montrant à tout âge, elle semble plus fréquente de vingt i vingt-cinq ans; elle affecte quelquefois les individus robustes, mais bien plus souvent elle atteint des sujets débilités par une affection chronique des poumons, ou par toute autre maladie préexistante, surtout en temps d'épidémie, comme Nonat l'a observé dans l'épidémie de grippe de iH'Al, et Fauvel dans la bronchite capillaire, ainsi que Mahot, Bonamy, Macé et Malherbe (de Nantes). Thore a fait connaître des exemples de bronchite diphthérique primitive.

Le diagnostic de cette espèce de bronchite, comme je l'ai rappelé en commençant, se fonde presque uniquement sur la présence dans les crachats <i« pseudo-membranes tubulées ou ramifiées. On pourra cependant soupçonner 1'eùstence de la maladie avant l'expulsion des concrétions, si le malade s'est "ïposé à la contagion de la diphthérie et qu'il soit pris d'une bronchite avec dyspnée intense, accès de suffocation, faiblesse du bruit respiratoire à l'ausniltation, bruit de claquement signalé par Barth, et dû au déplacement de dusses membranes ou de lambeaux flottants dans les voies aériennes. L'apparition des mêmes signes, chez un sujet qui offre en même temps une simple h-iaque diphthérique dans le pharynx, suggérera le même diagnostic. Malheu- '»niseinent le claquement, qui aurait la valeur d'un signe pathognomonique, est *ès-rarement constaté.

3° La gravité du pronostic varie avec les circonstances dans lesquelles se ?*ntre la maladie, suivant l'étendue des concrétions, et la facilité ou la Acuité avec laquelle elles sont expulsées au dehors. La mort a lieu par ♦pfiyxie; mais, suivant Peacock, elle ne serait pas la terminaison la plus fré- •Jente, soit dans la forme aiguë, soit dans la forme chronique, dans laquelle -vpectoralion caractéristique se reproduit par intervalles, quelquefois peniut un temps fort long. La guérison a eu lieu dans les deux faits rapportés par fWe. Il ne faut donc pas porter toujours un pronostic fatal.

BRONCHOCÉLE . — Voy. Goitre.

BRONCHOPHONIE. — Voy. Voix tiioraciquk.

BRONCHO-PNEUMONIE . — Voy. Pnkumome.

BRONCHOBRHÉE. — Voy. Bronchite (chronique). BRONZÉE (Peau ou maladie). — La peau bronzée, de même que l'albuminurie, l'anémie et Tataxie locomotrice, est un épiphénomène qui peut se

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montrer dans diverses maladies, et qui est de plus le symptôme capital d'une maladie particulière. Mais il faut reconnaître que l'entité de la maladie d'Addison, dont la peau bronzée est le principal caractère, n'est pas encore suffisamment dégagée des faits dans lesquels la coloration anomale de la peau n'est qu'un épiphénomène.

Le remarquable Mémoire du docteur Addison, dont Lasègue a donné une analyse dans les Archives générales de médecine (1850, t. VII), a attiré l'attention des observateurs sur les faits de coloration anomale des téguments désignée sous les noms de peau bronzée. Cette coloration coïnciderait à peu près constamment, suivant Addison, avec des lésions des capsules surrénales. Ces lésions sont-elles réellement la condition nécessaire de la maladie? C'est ce que nous examinerons plus loin.

1° Éléments du diagnostic. — La maladie bronzée est habituellement chronique et de longue durée; très-rarement elle a suivi une marche aiguë. Ses signes varient suivant deux périodes. Pendant la première, il n'y a absolument qu'un dépérissement et une anémie graduellement croissants, avec souffles cardio-vasculaires, douleur épigastrique, parfois des vomissements rebelles. Trousseau a noté une fois une douleur des reins de médiocre intensité. — La seconde période est caractérisée par les phénomènes anémiques qui précèdent, et qui font des progrès lents jusqu'à la mort, sans s'accompagner d'émaciation extrême; mais, de plus, la peau prend une couleur plus ou moins foncée, d'un ton enfumé, et qui varie du brun clair à la terre d'ombre ou au bistre ; dans quelques cas, la peau est assez brunie pour que, en voyant l'aspect du visage du malade, on ait pu le prendre pour un mulâtre. Cette coloration est due â une énorme quantité de granulations pigmentaires déposées dans toute l'épaisseur de la couche épidermique, comme l'ont constaté au microscope Vulpian et Second Féréol (Comptes rendus des séances et mémoires de la Société de Biologie, juin i856). Elle peut affecter toute la peau; mais ordinairement elle est plus manifeste ou limitée à la face, au cou, aux extrémités supérieures, au pénis, au scrotum, au pli de Vaisselle, et autour de Y ombilic. On la voit aussi au niveau des mamelons, dont la teinte foncée ressemble à celle que présente le mamelon des femmes pendant la grossesse; enfin Trousseau l'a notée en dedans des lèvres. Parfois, au lieu d'être répandue uniformément, la coloration anomale est par plaques, de sorte que la surface du corps en est comme marbrée. Addison cite môme des exemples dans lesquels certaines portions de la peau, au lieu de présenter une exagération de la matière pigmentaire, en paraissent au contraire tout à fait dépourvues, et constituent des surfaces d'un blanc mat, un véritable vitiligo, contrastant avec les surfaces brunies voisines.

2° Inductions diagnostiques. — On ne saurait avoir la prétention de diagnostiquer la maladie bronzée â son début, lorsqu'elle ne consiste que dans l'ensemble des symptômes anémiques. Mais il n'en est plus de même dès que l'on constate en môme temps le changement survenu dans la coloration de la peau, dont la teinte bistrée est caractéristique. Cependant, lorsque cette coloralion, singulière par son caractère et par son siège, comme on vient de le voir, est le signe qui attire tout d'abord l'attention, il faut se tenir en garde contre quelques difficultés ou certaines causes d'erreur physiologiques. D'abord il serait, ce me semble, difficile, sinon impossible, de constater la coloration bronzée chez les individus ;\ peau naturellement brune ou très-brnne, et à plus forte raison chez les mulâtres. Ce n'est donc guère que vers les pays du Nord que pouvait se révéler cette affection. Mais, indépendamment de la difficulté de reconnaître la maladie bronzée sur les sujets très-bruns, il y a la facilité de la confondre avec

BRONZÉE (Peau ou maladie).

a coloration de la peau brunie partiellement par l'insolation. Cette confusion ne serait cependant possible qu'à la condition de ne tenir compte ni des antécédents ni du siège de la coloration; car c'est à la face, au cou, à la partie supérieure du sternum et aux mains, que brunit la peau exposée habituellement au soleil; tandis que c'est aussi aux aisselles, au pénis, au scrotum et aux aines inese développe la coloration anomale, dans la maladie d'Addison. J'ajouterai wore qu'il y a deux particularités qui doivent, lorsqu'elles existent, lever tous k doutes du médecin; ce sont : l'isolement des taches brunes survenues dans Recours de la maladie, et leur coïncidence avec des taches blanches de vitiligo. Ci sont là, en effet, des caractères trés-probants de la nature bronzée des coloriions, sur lesquels Trousseau a eu raison d'attirer l'attention (Clinique méd. kl' Hôtel- Dieu, 3e édition, 1868, t. III, p. 542). Quant a l'examen, qu'il concilie, du pigmentum cutané, qui ne se retrouverait pas dans les cas d'insolation,

qui caractériserait la peau bronzée, il est clair que l'on ne pourrait pas faire fri examen microscopique pendant la vie. L'existence de ces taches bien eararicrisées, avec une anémie profonde que rien n'arrête dans sa marche progresse, et que nulle lésion spéciale n'explique complètement, suffira pour faire (iissnostiquer la maladie bronzée.

Ëxiste-t-il des affections qui puissent, au lit dn malade, simuler la maladie d Addison? C'est un point qui n'est pas encore suffisamment étudié. Kauvel a publié dans la Gazette médicale d'Orient (1863) une curieuse observation de snélanodermie généralisée, observée chez un Arménien, Agé de vingt-huit ans, et qui était de nature palustre. La coloration noire disparut sous l'influence d'une médication quinique, provoquée par l'existence des arcès fébriles antérieurs el |wr l'hypertrophie de la rate, qui n'était accompagnée ni d'exagération des globules hlancs, ni d'accumulation de pigment dans le sang. On a signalé aussi la l'hthi sie pulmonaire comme pouvant donner lieu à des colorations analogues a relies que j'ai décrites dans cet article, mais rien n'a démontré qu'alors il n'y Hit pas de lésion des capsules surrénales. Il est d'ailleurs impossible de conl fondre les véritables taches bronzées avec la coloration générale des téguments due à l'usage interne du nitrate d'argent, avec certaines affections anciennes de b peau, telles que des éphélides étendues, le pityriasis versicolor, etc., qui en diffèrent par une foule de circonstances inutiles à rappeler ici. Les taches bronzées ont surtout un siège caractéristique, qu'il ne faut jamais oublier.

L'étendue de ces taches et leur intensité de coloration sont généralement proportionnelles à la gravité de la lésion des capsules surrénales, sans qu'il y »it rien d'absolu à cet égard.

Jusqu'à présent j'ai supposé qu'à la peau bronzée, avec anémie concomitante, correspondait une lésion des capsules surrénales; mais cette corrélation n'est {«as constante, et il faut reconnaître qu'il est impossible de décider, pendant la ne. s'il y a ou non lésion des capsules. C'est ce qui ressort des faits observés par Addison lui-même, par Peacock (en Angleterre), par Pueeh, de Toulon, et par If» docteur Vernay (en France). Chavanne a publié un intéressant travail (Gaz. médm de Lyon, 1860), dans lequel on trouve que, sur quarante-quatre faits de ;*au bronzée ou d'altérations des capsules surrénales avec autopsie, qu'il a réunis, il en compte : trente-cinq de peau bronzée avec altération des capsules 'vrrénales ; cinq de peau bronzée sans altération des capsules; et six d'alto— étions des capsules surrénales sans peau bronzée. Ces faits contradictoires déjà onnus, mais avec moins de précision, font entrevoir un problème plus vaste que ia question formulée par Addison dans son remarquable Mémoire, fis démontrent sans doute que, lorsqu'il y a peau bronzée, il y a, sept fois sur huit, une

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BRUITS ANOMAUX.

lésion des capsules (trente-cinq fois sur quarante), mais les faits exceptionnels démontrent que la coloration bronzée n'est pas sous la dépendance absolue de la lésion des capsules surrénales. Aussi Martineau (Thèse, 4803), qui a fait une étude si complète de tous les faits à lui connus et au nombre de quatre-vingtdix, considère-t-il la maladie d'Addison comme une névrose ayant son siège dans le grand sympathique, névrose soit primitive, soit symptomatique, dans laquelle l'altération des capsules surrénales peut être considérée comme secondaire. Quoi qu'il en soit, il y a une condition importante à rappeler dans le diagnostic de la peau bronzée : les lésions des capsules surrénales étant très-fréquentes et se rencontrant dans le cours des maladies cancéreuses ou tuberculeuses, il sera très-probable, lorsque la peau bronzée coïncidera avec l'une de ces maladies, qu'une localisation tuberculeuse ou cancéreuse se sera effectuée au niveau des capsules. On ne saurait pourtant l'affirmer, non-seulement parce que les capsules surrénales pourraient être saines, comme on l'a vu dans un certain nombre de faits, mais encore parce qu'elles peuvent offrir une lésion autre que le cancer ou les tubercules, malgré l'existence de lésions cancéreuses ou tuberculeuses d'autres organes, comme l'a montré une observation de Second Féréol (Cas de coloration bronzée de la peau, Société de Biologie, 1856).

3° Pronostic. — La mort est la terminaison inévitable de la peau bronzée avec lésion des capsules surrénales, condition d'ailleurs la plus ordinaire. Les progrès incessants du dépérissement, qui sont parfois très-rapides dans la lorme aiguë, et les affections intercurrentes, pneumonies, ramollissement des centres nerveux, favorisent l'apparition du terme fatal.

BRUITS ANOMAUX. — Chaque bruit anomal qui peut se produire dans les organes a une valeur diagnostique plus ou moins grande, que j'ai examinée à part. Cependant il me paraît nécessaire de les envisager dans leur ensemble, pour que l'on s'en forme une idée générale.

\" Caractères. — Dans l'état de santé, il se produit dans les organes des bruits particuliers qui n'ont d'intérêt pour le médecin qu'autant que ces bruits peuvent se transformer en bruits morbides. La circulation de l'air dans les voies respiratoires (respiration et phonation), celle du sang dans le cœur et les principaux vaisseaux, celle des gaz et des liquides dans le tube digestif, et enfin les bruits que l'on peut percevoir au niveau des organes locomoteurs, sont les seuls bruits normaux qui, à ce point de vue, intéressent le praticien. Parmi ces bruits, les uns, comme ceux de la respiration accélérée, de la phonation, la toux expulsive, etc., et certains borborygmes, sont perçus à dislance; d'autres, les battements du cœur et ceux des vaisseaux voisins de l'oreille, par exemple, sont quelquefois perçus par l'individu lui-même dans de certaines conditions (décubitus, course forcée) ; d'autres bruits enfin doivent être écoutés d'une certaine manière par le médecin pour être entendus (auscultation), ou bien la simple audition peut suffire, mais il faut qu'il provoque la production accidentelle des phénomènes sonores par un moyen artificiel (percussion).

Ces diverses manières de percevoir les bruits normaux sont applicables à la perception des bruits anomaux, lorsqu'ils ne sont qu'une perversion des précédents. Mais il y a d'autres bruits pathologiques qui surviennent d'eux-mêmes, et qui ne remplacent nullement les bruits physiologiques. Ce sont des phénomènes sonores qui résultent d'actes aphones chez l'homme sain, tels que le glissement des surfaces séreuses adossées, qui devient bruyant à l'auscultation lorsque ces surfaces perdent leur poli et leur humidité. Des concrétions solides peuvent aussi s'accumuler dans les organes (calculs de la vésicule biliaire) et produire à nue pression méthodique le bruit dit de collision. Au lieu de se faire entre des