CALCULS. — CALCULS BILIAIRES

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des troubles fonctionnels de l'estomac. On ne pourrait tout au plus que soupçonner ces calculs pendant la vie.

I. Calculs biliaires. — Dans l'étude du diagnostic de ces calculs, il ne faut pas perdre de vue ce fait d'anatomie pathologique qu'ils peuvent occuper les radicules du canal hépatique, la vésicule, les canaux biliaires, en être expulsés dans le canal intestinal, pénétrer dans d'autres organes, ou enfin se faire jour au dehors à travers les téguments. Cette distinction est d'autant plus nécessaire, que les signes auxquels on reconnaît la présence des calculs biliaires varient dans ces différentes circonstances.

a. — Dans les radicules du canal hépatique, les concrétions biliaires sont le plus souvent latentes; elles ne sauraient être reconnues pendant la vie, même lorsqu'il en résidte des douleurs sourdes, qui sont complètement insuffisantes pour que l'on puisse se prononcer. Les signes de colique hépatique existassentils dans certains cas, ainsi que l'a avancé le docteur Fauconneau-Dufresne, qu'ils ne sauraient non plus mettre sur la voie de ce diagnostic anatomique.

6. — La présence des calculs biliaires dans la vésicule, souvent latente aussi pendant la vie, se manifeste quelquefois par des signes non équivoques. Je no veux pas parler des signes vagues qui ont été signalés, comme les troubles digestifs, la constipation, Yhypochondrie, la gêne, la pesanteur ressenties dans Y hypochondre droit ; mais des signes perçus au niveau de la vésicule distendue et dépassant le rebord inférieur des fausses côtes. Outre la constatation de cette distension, sensible à la palpation et à la percussion, on peut, en effet, percevoir le choc des calculs ou leur frottement réciproque, si l'on fait faire au malade des efforts de défécation. Cette collision a pu être sensible à l'oreille à l'aide du stéthoscope maintenu appliqué pendant les mouvements imprimés à la tumeur (Voy. Biliaires [Voies). La vésicule offre aussi parfois une dureté pierreuse sans collision possible des calculs, lorsque ceux-ci son» volumineux et pressés les uns contre les autres. Enfin la présence des calculs dans la vésicule y détermine parfois des lésions, et notamment une inflammation dont nous avons traité ailleurs (Voy. Cholécystite), et qui peut se terminer par un abcès de la vésicule.

c. — Dans les conduits biliaires. — Lorsque les calculs, émigrant le plus souvent hors de la vésicule où ils se sont formés, et quelquefois provenant des radicules du conduit hépatique, s'engagent dans les conduits cystiqueou hépatique, puis dans le canal cholédoque, la colique hépatique survient. Les accidents ont alors une physionomie spéciale qui frappe l'observateur, et souvent ils sont les premiers signes des calculs biliaires; aussi ont-ils dû être exposés à part (Voy. Coliques). Ils constituent véritablement les éléments les plus importants et les plus ordinaires du diagnostic des calculs.

dm — En dehors des voies biliaires, les calculs peuvent déterminer des adhérences des conduits biliaires, les perforer, puis être rejetés extérieurement â travers les parois abdominales (Voy. Abcès, Fistules), ou tomber dans le péritoine, où ils déterminent une péritonite rapidement funeste. Enfin, ils gagnent le plus souvent l'intestin, après avoir parcouru le canal cholédoque, et cette pénétration est annoncée par la cessation rapide des douleurs et l'apparition de selles bilieuses plus ou moins abondantes, dans lesquelles on trouve ordinairement le calcul expulsé. Ce calcul, si sa nature est douteuse, a des éléments caractéristiques à l'examen microscopique fia. 15, p. t<VL La concrétion biliaire, quelquefois d'un tel volume qu'on s'explique difficilement comment elle a pu traverser les conduits biliaires, peut produire les amdents de I'occlusion intestinale. Si le calcul séjourne longtemps dans l'intestin, il grossit par

l'uj. — 1, Anal}*'.' itiu!roaeo;iiquc d'un calcul biliaire : I, tablettes rhomboidales de cholestérine ; t, cristaux aiguillés ilccliulato de chaux; 3, cristaux bacillaires de ni è nie substance; 4, substance amorphe colurée en vert (Lutoti, Souceau Dictionnaire de médecine et de chirurtjif}.

Iti'l CALCULS. — CALCULS INTESTINAUX.

des stratifications successives, et constitue un calcul intestinal, ou bien, s'engageanl dans l'appendice cœcal, il y détermine une inflamnialion ulcéralive et une

péritonite mortelle par n perforation. Enlin on a

aussi rencontré des laits où le calcul, au lieu de déboucher dans l'intestin par le canal cholédoque , a pénétré dans le tube intestinal par une ouverture ulcéralive accidentelle , des adhérences protectrices ayant empêché la concrétion de tomber dans la cavité du péritoine. Dans un cas de cette espèce, Louis a vu la matité due à la distension de la vésicule par un calcul volumineux faire place à une sonorité tympanique produite parla pénétration, dans la vésicule, de l'air contenu dans l'intestin, après l'émigration accidentelle de la concrétion biliaire. Marrotte a rapporté une observation dans laquelle la palpatiou de la région sous-hépatique a déterminé immédiatement la cessation des douleurs en facilitant sans doute la chute du calcul dans l'intestin {Union médiat le, 1850). Hipj». Bourdon a constaté anatomiquement, entre la vésicule et le côlon, une perforation qui avait donné passage à un volumineux calcul biliaire, lequel avait produit dans l'intestin une obstruction mortelle {Union médicale, 1859, t. II).

II. Calculs intestinaux ou Entérolithes. — Ces concrétions, nommées aus$i bezoards, ont été l'objet d'un travail de Monro, paru en 1831 (Arch. de méd.), et surtout d'un Mémoire intéressant de .1. Cloquet {Acttd. des se., 18.">5). De même que beaucoup de calculs de la vessie, qui ont pour noyaux des fragments de sonde, des caillots de sang, les concrétions intestinales renferment ordinairement aussi à leur centre un corps étrangiT : portion d'os, noyau de fruit, calcul biliaire, caillot de sang desséché, m;;ti>res excrémentitielles concrétées, plus rarement des amas de fibres végétales enveloppées d'une couche de carbonates et de phosphates, et qui se rencontrent presque toujours chez les individus qui font abus de la farine d'avoine (t omme en Ecosse, en Irlande, au nord de l'Angleterre et en Bretagne). Des magmas de magnésie, chez les individus qui 'font abus de ce médicament, constituent quelquefois aussi de véritables calculs. Enlin l'usage du lait chez les enfants à la mamelle et son abus par l'adulte donnent lieu à la formation de masses de caséine arrondies, demi-transparentes, élastiques, et d'une odenr fortement ammoniacale (.1. Cloquet).

[«Éléments du diagnostic. — Beaucoup de calculs intestinaux restent et grossissent pendant des années dans l'intestin sans donner lieu à des signes particuliers, et lorsqu'ils en fournissent, ces signes varient suivant leur siège, leur

CALCULS. - CALCULS INTESTINAUX. ffâ

volume, leur mobilité ou leur fixité dans le canal intestinal. Pour que lesonlérolithes produisent des troubles fonctionnels, il faut, en général, qu'ils aient acquis un certain volume ou qu'ils soient placés au niveau d une partie rétrécie de l'intestin. Le malade éprouve alors une douleur fixe, profonde, accompagnée parfois de sensations bizarres (telles que celle d'une boule remontant à l'œsophage, d'un poids comprimant les viscères, d'une corde étreignant l'abdomen), des hoquets, des vomissements muqueux et bilieux, quelquefois sanguinolents, desselles diarrhéiques, séreuses, sanguinolentes, entraînant parfois des parcelles du corps étranger, et alternant avec une constipation opiniâtre. Dans les cas heureux, après de longues souffrances qui le réduisent au dernier degré de marasme, le malade rend enfin les concrétions par l'un ou l'autre orifice du tube "digestif, suivant leur position, par un abcès qui s'ouvre à travers la peau, par la vulve ou par l'anus. Quelquefois l'intestin se perfore avant que les adhérences se soient établies, et il survient une péritonite mortelle. Enfin, si une cause accidentelle augmente les entraves apportées aux fonctions digestives, les accidents de I'obstruction intestinale ou de la péritonite aiguë sans perforation se déclarent et entraînent la mort. A la palpation de l'abdomen, on a quelquefois la sensation d'une ou de plusieurs tumeurs plus ou moins mobiles, et, par le palper rectal, la sensation des concrétions elles-mêmes descendues dans le rectum.

2° Inductions diagnostiques. — On voit, d'après ce simple exposé, combien il doit être facile dans un petit nombre de cas, mais extrêmement difficile dans un plus grand nombre d'autres, de diagnostiquer les calculs intestinaux pendant la vie. Les troubles digestifs ne présentent par eux-mêmes rien de spécial et ressemblent à ceux qui se rencontrent dans une foule d'autres affections; les alternatives seules de constipation et de diarrhée peuvent faire tout au plus soupçonner l'existence d'un rétrécissement dans un point de l'intestin ; mais quelleest lanature de ce rétrécissement? C'est ce qu'il est alors impossible de décider, à moins que Ton ne sente à la palpation une tumeur dont la dureté puisse faire soupçonner une concrétion calculeuse; cependant ce ne sera encore qu'une simple présomption. Il en sera de même des signes d'étranglement et de ceux de la péritonite par perforation. Le diagnostic ne pourra être certain, en effet, que dans deux circonstances : s'il y a expulsion d'un calcul unique ou de calculs plus ou inoins nombreux par les voies que j'ai indiquées plus haut; ou bien si le toucher rectal permet de sentir directement les concrétions. Dans ce dernier cas, il y a rependant une cause d'erreur, c'est l'accumulation au-dessus de l'anus de matières fécales desséchées; mais, dans le doute, il sera facile, en explorant, de gratter la concrétion avec l'ongle : on aura alors la sensation d'une véritable concrétion pierreuse, si c'est un calcul, ou bien on pourra détacher facilement une petite parcelle du corps étranger, s'il s'agit d'un amas de matières fécales. Quel que soit le mode d'expulsion d'un calcul intestinal, il faut le faire briser ou scier en travers pour s'assurer de la nature du corps étranger qui en forme le centre; il est important, par exemple, de savoir si ce noyau central est un calcul biliaire tombé dans l'intestin, comme c'est le cas le plus ordinaire. En interrogeant le malade, on constatera, ou l'on aura déjà constaté, des coliques hépatiques antérieures. Dans les cas de concrétions centrales d'une autre nature, les antécédents pourront aussi éclairer le médecin, comme l'abus antérieur de la magnésie, lorsque le calcul est dû à l'agglomération de cette substance médicamenteuse. . ,

> Le pronostic des calculs intestinaux varie suivant la gravite «tes accidents qu'ils déterminent, et parmi lesquels ceux qui ont une terminaison ordinaire-