AINE, AISSELLE

plus languissante, résulte, au contraire, Tobtusion du mouvement fébrile, la concentration du travail pathologique vers les organes internes, radynamie, et le caractère chronique de la plupart des maladies.

L'influence de l'âge sur les symptômes en particulier n'est pas moins remarquable. On peut opposer encore ici l'exagération des caractères du symptôme local qui se constate pendant la première période de la vie, à l'atténuation de ces . mêmes caractères pendant la vieillesse, où les maladies latentes sont relativement si fréquentes. — Je ne pourrais, sans redites inutiles, rappeler les différence» que les âges extrêmes apportent à l'expression des symptômes, et principalement des signes physiques; ce sujet est traité à propos de chaque modo d'exploration, ou à propos des organes ou des signes considérés à part.

Parmi les auteurs qui ont traité cette question de l'influence des âges sur les maladies, il en est qui ont développé des considérations plus ou moins séduisantes, et émis des opinions plus ou moins ingénieuses, que je n'ai pas cru devoir rappeler; car en les voyant dénuées de toute preuve, on en est réduit à douter qu'elles soient vraies, et par conséquent à les négliger comme données pratiques.

AGITATION. — Les mouvements désordonnés, avec ou sans animation de la face, qui constituent l'agitation dans le cours des maladies, résultent d'un état de malaise douloureux, de nature variable, éprouvé par le malade, d'un état fébrile; ou bien l'agitation constitue l'une des manifestations du délire. Dans ces deux circonstances, l'agitation est un signe secondaire qui peut servir de point de départ au diagnostic, mais qui perd de son importance apparente aussitôt que l'on a recueilli les autres signes. Cependant l'agitation et l'animation des traits alternant avec de la faiblesse, de l'inquiétude, etc., ont une certaine valeur comme prodrome de la rage (Voy. aussi Anxiété).

AGONIE. — L'altération des traits, la lividité des lèvres, la pâleur cadavéreuse du visage, parfois humecté d'une sueur froide; le refroidissement des extrémités; la faiblesse extrême des mouvements et de la voix; la carphologie; l'abolition progressive du sentiment et des facultés intellectuelles; parfois la fixité des yeux, l'immobilité des paupières et, si l'agonie se prolonge, la dessiccation de la partie de la cornée qui reste exposée à l'air; la sécheresse de la langue; la difficulté de la déglutition et la pénétration dans les voies aériennes, d'où ils ne peuvent être expulsés par la toux, des liquides introduits dans le pharynx; une respiration lente ou fréquente, inégale, suspirieuse, bruyante, tantôt sèche, et le plus ordinairement accompagnée d'un râle trachéal plus ou moins abondant, entendu à distance, et entrecoupé quelquefois d'expirations plaintives; un pouls inégal, intermittent, de moins en moins sensible, fuyant sous le doigt ; parfois des déjections involontaires; et enfin, lorsque l'intelligence se conserve jusqu'au dernier moment, l'obscurcissement de la vue précédant de peu d'instants le dernier soupir : tels sont les signes habituels de l'agonie. La durée de l'agonie est variable, de plusieurs heures à plusieurs jours, et de vingt-quatre heures en moyenne.

On ne conçoit guère l'agonie sans que la mort en soit la conséquence naturelle; et c'est ce qui a lieu le plus ordinairement. On ne peut nier toutefois que l'agonie, sans atteindre sa plus grande intensité, ne puisse s'arrêter dans certains cas, et que la guérisou ne puisse survenir spontanément ou sous l'influence d'un traitement approprié. Seulement ce sont des faits très-exceptionnels.

AIGUËS (Maladies). — Voy. MALADIES.

AINE, AISSELLE. — J'ai peu de mots à dire de ces deux régions, qui présentent entre elles une certaine analogie. Elles sont l'une et l'autre le siège

ALALIE. 25

de tumeurs ganglionnaires (adénopathies) et d'abcès. C'est dans le voisinage de la partie antérieure de l'aisselle, aussi bien qu'au-dessus de l'aine, que se rencontrent plus particulièrement l'éruption et la desquamation scarlatineuses quand ->lles ne sont pas généralisées, et que l'on trouve le plus fréquemment aussi les -udamina qui surviennent au cours de la fièvre typhoïde. L'aine présente des hernies et des bubons vénériens comme lésions qui lui sont particulières. AIR. — Voy. Gazeux (Fluides).

ALAXIE. — Van Swielen a défini ce mot comme exprimant l'abolition du langage articulé. Comme l'a fait remarquer Jaccoud en traitant cette question aa point de vue des idées anatomiques et physiologiques modernes, c'est par une regrettable confusion qu'on a considéré comme synonymes les mots aphasie, aphémie et alalie, ce dernier exprimant le fait général de l'abolition du langage articulé, avec ou sans conservation de l'intelligence. Ainsi envisagé, le mot alalie fait être conservé en clinique, comme exprimant un fait à interpréter par le praticien dans ses différents modes de manifestation. Nous croyons donc que Jac- -jud a rendu service à la clinique médicale en appelant l'attention sur ce point bel' Alalie et de ses diverses formes, Gaz. hebd., 1864). C'est en puisant lans son intéressant travail que je vais exposer ce qui concerne le symptôme iMie, en faisant remarquer que la production du langage articulé me paraît résulter, comme à la plupart des pathologistes, d'un travail intellectuel, nerveux H musculaire beaucoup plus complexe que celui auquel on a voulu le borner. Comme Cerise l'a dit avec raison, la pensée est la parole intérieure, comme la parole est la pensée extérieure.

!• Caractères. — Jaccoud fait remarquer avec raison, quoique peut-être un peu trop mathématiquement, que l'alalie ne saurait être bien comprise qu'à la condition d'être divisée en cinq espèces, correspondant aux cinq opérations pApririogiques saisissables du langage articulé qui exprime la pensée. Ce sont : le souvenir des mots, l'excitation psychique volontaire au centre fonctionnel mot-ur, la coordination des mouvements partiels, la transmission de l'impulsion, motrice par les nerfs, et enfin la contraction normale des muscles. L'alalie peut ionc se rattacher : i9 à la paralysie de la langue elle-même; 2° au défaut de ^ordination dans le centre moteur ; 3° à l'interruption de la transmission volontaire (forme signalée par Lichtenstein sous le nom de laloplégie); 4° à l'oubli fcs mots qui expriment ta pensée (amnésie verbale) ; 5° enfin à l'hébétude (mot feJos. Frank).

Les trois premières formes ont pour caractère commun important, Yintèfritè de l'intelligence et de la mémoire. Le malade pense et comprend, mais line peut exprimer sa pensée ni répondre par les mots; il comprend ce qu'il lit ^ns pouvoir lire à haute voix. Quand il y a paralysie de la langue, il y a impos- •ihilité de la mouvoir et d'émettre autre chose que des sons inarticulés. Dans l' défaut de coordination, il en est de même, mais la mifotilité de la Unique est '"tacte. Lorsqu'il y a interruption de la transmission volontaire, il y a aussi cotisation des mouvements de la langue, mais impossibilité d'exécuter l'acte i iontaire de la parole, qui est complètement abolie, sauf pour quelques mono- 'llabes, qui sont bien prononcées. Dans l'alalie par amnésie verbale, il y a aussi )nservalion de l'intelligence, perte totale ou partielle de la mémoire des •<«>ts, conscience de l'infirmité, impossibilité de la lecture et de l'écriture, inté- •Titëdes mouvements de la langue. Enfin dans l'alalie par hébétude, il y a intè- ?ntè de la fonction du mécanisme moteur de la parole, mais paroles machiiiJement prononcées et sans liaison avec la pensée qui fait défaut, l'intelligence 'tant perdue.

2° Conditions pathologiques. — Je n'insiste pas sur la paralysie de la langue, qui est liée à la première forme d'alalie et qui dépend d'une lésion des nerfs périphériques ou du cerveau. — LeDr Jaccoud s'est appuyé sur les remarquables travaux de Slilling cl de Schrodcr van der Kolk, pour indiquer le siège anatomique de la condition pathologique de l'alalie qui est caractérisée par un défaut de coordination des mouvements exécutant la parole. Les lésions qui la produisent occuperaient la moelle allongée d'où proviennent les nerfs hypoglosses, les glosso-pharyngiens, les faciaux, les accessoires de Willis et les trijumeaux, tous annexés par l'intermédiaire des corps olivaires, nerfs qui président concurremment à l'accomplissement des mouvements. — La forme d'alalie par interruption de la transmission volontaire a pour origine une lésion des fibres nerveuses qui unissent la moelle allongée aux hémisphères cérébraux, en passant par les couches optiques et les corps striés; le plus souvent il y a ramollissement des corps striés et presque toujours du gauche. Lorsque les hémisphères sont atteints, c'est alors que l'on rencontre le siège remarquable de la lésion au niveau des circonvolutions frontales gauches (surtout la troisième, qui a été signalée par Broca). — Quant aux alalies par amnésie verbale ou par hébétude intellectuelle, je ne m'y arrête pas, en faisant remarquer que celle par amnésie peut être passîigère et n'être en apparence liée «à aucune lésion, tandis que la seconde dépend toujours d'une lésion plus ou moins grave de l'ancéphale.

3° Signification. — D'après ce qui précède, il est évident que l'on a tort de continuer à confondre l'aphasie avec l'alalie, dont elle n'est qu'une expression particulière, se rapportant aux variétés intermédiaires que j'ai rappelées d'après Jaccoud, c'est-à-dire à la seconde forme, à la troisième et exceptionnellement, quoi qu'on ait dit, à la quatrième, l'amnésie verbale. L'exposé que j'ai fait de ces formes et de leurs conditions pathologiques suffit, il me semble, pour établir la signification de l'alalie. Je n'ai fait, il est vrai, qu'indiquer les parties affectées par les lésions au lieu des lésions mêmes. Ces lésions sont variables; mais pour le cerveau, c'est le ramollissement qui est le plus souvent observé. Aussi Lancereaux a-t-il été conduit à faire du trouble du langage articulé un signe positif du ramollissement cérébral, et qui le distinguerait de l'hémorrhagie. C'est ce qui explique aussi comment on a signalé les lésions des valvules cardiaques, rencontrées six fois sur neuf cas d'hémiplégie droite tivec aphasie, comme ayant un certain rapport avec ces derniers phénomènes symptomatiques (Hughlings Jackson). Cette coïncidence s'explique par la relation des embolies cardiaques avec les lésions valvulaires (Kirkcs) et par la production du ramollissement par la pénétration de ces embolies dans les artères cérébrales. On a remarqué justement que l'artère cérébrale moyenne se distribue dans la troisième circonvolution du lobe antérieur du cerveau. Ces particularités ne doivent pas être perdues de vue (Voy. Aphasie, et les articles qui se rapportent aux questions particulières soulevées dans celui-ci.)

ALBINISME. — La décoloration générale et congénitale de la peau qui est d'un blanc mat ou de lait, l'aspect soyeux et blanc des cheveux et des poils, la couleur rosée de l'iris, l'impressionnabilité extrême de la réline à la lumière, constituent les caractères principaux de l'albinisme ou des sujets dits albinos. On ne peut dès lors les méconnaître. Ils ne présentent d'ailleurs aucune particularité qui intéresse le praticien, si ce n'est leur faiblesse générale ou même leur dégradation physique et intellectuelle. Le vitiligo est une sorte d'albinisme partiel.

ALBUMINE. — L'élude de l'albumine, envisagée seulement au point de

vue de ses applications cliniques, est encore complexe; aussi, pour la révision de cet article, ai-je cru nécessaire d'avoir recours aux lumières du docteur Méhu, pharmacien en chef de l'hôpital Neeker, et si compétent en pareille matière.

Il suffit de rappeler que l'albumine entre pour 75 à 85 millièmes dans la composition du sang:, pour faire comprendre l'importance de cet élément organique dans l'économie. L'albumine ne diffère de la fibrine que par le mode différent de coagulation de ces deux principes, cette coagulation ayant lieu spontanément et a froid pour la fibrine, et constituant la trame du caillot sanguin, tandis que la coagulation de l'albumine dissoute dans le sérum du sang n'a lieu que par l'action do différents réactifs et par la chaleur. C'est cette coagulation de l'albumine que Ton provoque et que l'on met à profit dans la pratique, pour reconnaître la présence de cet élément du sang dans des liquides où, dans son état de dissolution, il échapperait à l'attention. Cette recherche de l'albumine 1* dans Furine, 2° dans d'autres liquides que l'urine, est l'objet de cet article.

A. Constatation de i/àLBUMINE dans l'urine. — On admet généralement que l'albumine est un produit pathologique lorsqu'on la rencontre dans l'urine, attendu qu'elle n'y existe pas dans l'état physiologique.

Rien à la rigueur dans l'aspect extérieur de Farine, si ce n'est la présence du pus ou du sang, ne peut indiquer qu'elle contient de l'albumine; et c'est a la phvsique et principalement à la chimie que l'on doit avoir recours pour découvrir ce principe dans l'urine, où sa quantité, suivant Frérichs, varie de 3,5 à 15,0 pour 1 ,000. Mais la quantité d'albumine sèche descend bien au-dessous du chiffre 2,.r», qui est déjà élevé dans les cas les plus ordinaires. Voici quels sont les moyens de constatation et de dosage de l'albumine dissoute, et les causes d'erreur qui peuvent se présenter.

\o Les moyens de constater l'albumine dissoute dans l'urine sont les réactifs •pi la eoag^iient, et .la polarimétrie. Mais ce dernier procédé, basé sur la propriété qu'ont les liquides albumineux de dévier la lumière polarisée à gauche, Undis que la jilycose en dissolution la fait dévier à droite, nécessite l'emploi d'un appareil compliqué qui a été imaginé par Hecquerel, et qui oblige à faire <uhir au liquide urinaire des préparations particulières qui ne sauraient être facilement employées dans la pratique (Arch. de médecine, 1850, t. XXII). Je ne vais donc m'occuper que des réactifs.

Toutes les fois que l'urine donne un précipité par la chaleur et par Y acide nitrique, sans en fournir par X acide acétique, elle est albumineuse, et le précipité est de l'albumine, a dit avec raison Hayer. Les deux premiers réactifs, haleur et acide nitrique, sont les seuls que l'on emploie le plus habituellement rians la pratique. — Chauffée dans un tube de verre à la flamme d'une lampe a esprit-de-vin, ou au-dessus de la flamme d'une bougie, l'urine albumineuse, qui se coagule à 70° et au-dessus, et que l'on chauffe ordinairement jusqu'à l'élullition se trouble d'abord et présente un nuage opalin, laiteux, qui se rétracte bientôt et se dépose en grumeaux plus ou moins abondants. — V acide •trique, versé dans l'urine albumineuse, y produit un précipité plus manifeste, forme d'un nuage distinct, disposé comme une sorte de disque qui se précipite le plus souvent. Ce nuage est opalin, grisâtre ou d'un beau blanc parfois rosé Quelquefois l'acide nitrique fait prendre l'urine en niasse, quand la quantité d''ilhumine est considérable. Une trop grande quantité d'acide azotique TH erait le précipité et le réduirait de volume, comme le fait une ébullition ira longée; il ^aut ^onc vcrsftr l'acide goutte à goutte dans le tube, jusftt ceque le précipité reste stationnairc.

De l'eau contenant moins d'un millième d'acide chlorhydrique ou azotique dissout ou gonfle les matières albuminoïdes; et, en ajoutant une nouvelle quantité d'acide à la liqueur, la matière albuminoïde se dépose.

Ceci explique comment on peut méconnaître l'existence d'une quantité notable d'albumine dans l'urine. Lorsqu'on ajoute à ce dernier liquide moins d'un millième d'acide azotique pur, ce qui peut arriver par exemple si on se sert d'un tube vidé dans lequel on a déjà traité de l'urine par quelques gouttes d'acide azotique, on n'obtient pas de coagulation de l'albumine par la chaleur, comme je l'ai fréquemment expérimenté. L'urine reste alors transparente, et le précipité se forme dès qu'on ajoute de l'acide en quantité suffisante.

Il peut arriver que des urines non albumineuses, traitées ou non soit par la chaleur, soit par l'acide azotique, présentent des précipités qui en imposent pour de l'albumine et qu'il faut savoir en distinguer.

D'abord, les urines peuvent être troubles au moment de l'émission, sans contenir pour cela de l'albumine (Voy. Urines). Elles peuvent aussi être laiteuses ou chyleuses, et ne doivent alors leur opacité, suivant la remarque de Rayer, qu'à la suspension d'une matière grasse ; l'éther leur rend immédiatement leur transparence. Les faits de cette espèce sont faciles à reconnaître, l'urine étant trouble à première vue, et non par le fait de l'emploi de la chaleur ou de l'acide azotique.

Pour juger des précipités fournis par ces deux derniers moyens, il faut en examiner séparément les résultats et tenir compte de l'état alcalin ou acide de l'urine : c'est un point capital. — Une urine alcaline traitée }tar la chaleur seule donne parfois un précipité notable, sans qu'il y ait d'albumine ; ce précipité est dû à la précipitation des jiliosphatcs. Si l'urine est acide, au contraire, la chaleur seule peut encore développer un précipité qui se compose de carbonates. Ces précipités de phosphates et de carbonates sont immédiatement dissous par l'addition de quelques gouttes d'acide acétique employé en quantité suffisante pour donner à la liqueur une réaction nettement acide. La dissolution des carbonates se fait avec effervescence. — Traitées par l'acide nitrique seul , certaines urines fournissent un précipité d'acide urique ou é'urate d'ammoniaque y lorsque cet acide ou ce sel y existent abondamment. L'urate d'ammoniaque peut être, il est vrai, redissous dans un excès d'acide, mais l'acide urique ne se redissout pas à moins d'un grand excès de l'acide ajouté, et | il reste déposé sur les parois du tube sous forme de grains rouges (Rayer).

Il résulte de ce qui précède que des précipités obtenus soit par la chaleur, soit par l'acide nitrique isolément, peuvent faire croire à l'existence d'un précipité albumineux qui n'existe pas. Or, si l'on emploie concurremment les deu.c moyens de précipiter l'albumine : la chaleur dissipe le précipité d'acide urique ou d'urate d'ammoniaque que l'acide seul pourrait produire, de même que l'acide nitrique s'oppose à la formation des précipités de phosphates ou de carbonates que la chaleur seule pourrait déterminer. Et comme l'un et l'autre coagulent en même temps l'albumine, c'est bien ce dernier corps qui seul forme alors le précipité. On ne doit donc pas, comme le font beaucoup de praticiens, se contenter de traiter la même urine dans deux tubes différents, par la chaleur dans l'un, par l'acide azotique dans l'autre, et encore moins n'employer que l'un ou l'autre moyen de réaction, comme l'a fait Martin Solon pour ses recherches sur l'albuminurie (1838). H est indispensable d'avoir toujours recours aux deux moyens à la fois, et d'acidifier l'urine avec quelques goxdtes d'acide azotique. Il faut éviter un excès d'acide, surtout à chaud, et il ne faut pas conli-

nuer l'ébullition pendaat longtemps, parce qu'alors l'acide finit par dissoudre l'acide xanthoprotéique qui s'était formé tout d'abord.

Mais toutes ces précautions ne suffisent pas encore, et il se commet fréquemment des erreurs quand il existe dans l'urine du mucus que l'on prend pour

de l'albumine.

Aussi est-il nécessaire de filtrer d'abord l'urine après l'addition de quelques gouttes d'acide acétique, avant la recherche de l'abumine.

Vu au mi , — Acide urique, d'après Charles Robin (Chimie anatomique}.

croscope , le

précipité albumineux a une apparence lamelleuse, chagrinée, particulière, et il se distingue facilement des cristaux d'acide urique, fig 2, et de la poudre amorphe d'urate d'ammoniaque, fig 3, qui peuvent accompagner l'albumine ( Voy.

Urines).

L'emploi combiné <le Pacifie azotique et de la chaleur, qui ne peut donnerlieu qu'à la précipitation de l'albumine, a par suite un avantage que ne présentent pas d'autres réactifs, dont l'inconvénient est de précipiter l'albumine et d'autres matériaux de l'urine. Tels sont V alcool, le sublimé corrosif, Yalun, le tannin, la créosote, le sous-acétate de plomb ou Yacétate de plomb cristallisé, Y azotate d'argent. Tous ces réactifs sont infidèles; car lorsque l'on y a recours, le précipité obtenu ne peut être admis comme étant de l'albumine qu'après un examen microscopique, qui est rarement nécessaire lorsqu'on agit avec l'acide nitrique et la chaleur réunis. Quant à la valeur graduée ou relative des différents réactifs, on les a classés diversement, sans diminuer, en définitive, l'importance du rôle de l'acide azotique et de la chaleur combinés , comme réactifs de l'albumine. Toutefois , Heequcrel et Vernois n'adoptent leur emploi qu'avec restriction. Ils conseillent d'avoir recours au tannin comme précipitant l'albumine mieux que l'acide et la chaleur, lorsque l'albumine, d'abord évidente par l'acide azotique et la chaleur, cesse de l'être, parce qu'elle a subi, suivant ces habiles observateurs, une modification isomérique.

Fig. 3. — t'rttte d'ammoniaque, d'après Charles Robin (Chimie anatomique'.

D'autres réactifs de l'albumine ont encore été proposés. Alfred Becquerel, après avoir fait des expériences avec Barreswill, a préconisé Y acide pyrophosphorique comme décelant les plus minimes quantités d'albumine (4/20,000); mais ce réactif doit être préparé extemporanément en chauffant l'acide phosphorique sec, parce qu'il revient, après une heure, à ce dernier état ; ce réactif a donc l'inconvénient de multiplier les manipulations.

2° La présence de l'albumine étant constatée dans l'urine, il est nécessaire de se rendre compte de sa proportion relative. J'ai dit précédemment que, lorsque l'albumine est en quantité considérable, la chaleur et l'acide azotique semblent faire coaguler l'urine en masse, et que, lorsqu'elle est en médiocre quantité, la coagulation a lieu par petites parcelles qui s'accumulent bientôt dans le fond du tube. Mais celte différence n'est qu'un élément de comparaison grossier, qui ne permet pas déjuger de la quantité d'albumine précipitée à différentes époques de la maladie qui s'accompagne d'albuminurie. C'est dans le but d'apprécier ces différences quantitatives que Becquerel a conseillé de prendre 1,000 grammes d'urine et d'en précipiter toute l'albumine, ou bien d'avoir recours à son polarimètre (dont il a été précédemment question, et qui aurait l'avantage de * donner au dosage de l'albumine une grande précision, d'où le nom de Valbuminimètre qu'il a donné à cet instrument). Ces procédés ne sont pas assez simples pour être usuels. On évalue moins exactement, il est vrai, mais d'une manière réellement suffisante , la quantité proportionnelle de l'albumine, en traitant le liquide par l'acide azotique et la chaleur dans un tube gradué, où le niveau supérieur du précipité atteint par le repos une hauteur que l'on compare à celle du liquide. Pour rapprocher et comparer les résultats de plusieurs explorations, on se sert de tubes semblables, dans lesquels on verse toujours la môme quantité d'urine à examiner.

3° Malheureusement cette comparaison des quantités variables d'albumine observées dans le cours des maladies qui s'accompagnent d'albuminurie, ne peut pas être considérée comme indiquant avec une certaine rigueur la marche croissante ou décroissante de cette albuminurie. Dans ces derniers temps, en effet, des causes accidentelles assez nombreuses ont été reconnues qui font varier sensiblement la quantité d'albumine dans l'urine, ou qui même l'y font apparaître alors qu'aucune maladie ne saurait être invoquée. Ce sont encore là de nouvelles difficultés de constatation à ajouter à celles précédemment rappelées. C'est ainsi que Gubler a signalé des variations diurnes très-sensibles de la quantité d'albumine dans l'urine, variations qui font que les urines du matin (dites du sang) peuvent ne pas contenir ou offrir peu d'albumine, tandis que celles rendues après les repas (dites de digeslio)t) en contiennent manifestement plus que les précédentes, en même temps qu'elles sont plus colorées. Si ces faits se confirment, il est évident que certaines albuminuries, encore peu accusées, pourraient échapper au praticien s'il n'examinait que l'urine du matin, ce qui est d'ailleurs le plus ordinaire. Ces résultats concordent avec ce que l'on savait déjà de l'influence de certains aliments sur la production d'albuminuries passagères (Christison, Bence Jones). Il est hors de doute aujourd'hui qu'un régime annualisé, et en particulier les œufs, peuvent produire une albuminurie accidentelle et temporaire. Enfin on a pensé qu'une lésion vitale ou organique de la muqueuse digestive, qu'une digestion mal faite par conséquent, pouvait permettre l'introduction dans l'économie d'une albuminose non assimilable que rejette bientôt l'urine (Luton) ; mais cette manière de voir est hypothétique.

B paraîtrait impossible, avec les variations diurnes que je viens de rappeler,

d'apprécier la quantité relative de l'albumine contenue dans la niasse de l'urine des vingt-quatre heures, à moins de tenir compte de l'alimentation des malades, ju de leur faire suivre un régime végétal.

En définitive, pour éviter les erreurs auxquelles expose la constatation de l'albumine dans l'urine, le praticien doit avoir présents à la pensée les faits suivants :

a. Les urines peuvent être troubles après leur émission sans contenir nécessârement de l'albumine;

b. L'urine alcaline, traitée par la chaleur seule, peut donner un précipité non ilburaineux (jphosphates) ;

c. L'urine acide, traitée par la chaleur seule, peut fournir un précipité de carbonates ;

d. L'urine acide, traitée par l'acide azotique seul, donne parfois un précipité ù'acide urique ou d'urate d'ammoniaque ;

t. Les urines de digestion (rendues après les repas) sont quelquefois les seules dans lesquelles on constate la présence de l'albumine pathologique ;

f. Les aliments azotés, et notamment les œufs, peuvent produire par euxmêmes une albuminurie passagère ou accidentelle.

B. Constatation de l'albumine dans des liquides autres que l'urine. — J'ai peu de choses à dire sur cette question très-limitée, car la recherche de I albumine dans les liquides autres que l'urine est très-rarement utile au diagnostic. On a précipité l'albumine du sérum du sang dans certaines maladies, et par exemple dans la fièvre jaune, où il a donné un précipité bleu verdâtre (Duiruulau, Maladies des Européens dans les pays chauds) qui y dénote les principes colorants de la bile ; mais c'est un fait très-secondaire dans l'histoire de cette grave maladie. Je ne connais qu'une circonstance où il serait intéressant de savoir si un liquide fourni par l'organisme, et autre que l'urine, contient ou □on de l'albumine. C'est lorsque l'on ignore l'origine d'une sérosité claire rendue par les voies naturelles, où l'on peut soupçonner que la rupture d'une collection séreuse se soit faite, ou bien d'un liquide fourni par la canule d'un trocart explorateur. La recherche de l'albumine dans ce liquide permet de décider >i l'on a affaire à une simple collection séreuse ou bien à un kyste hydatique. le liquide des collections séreuses, en effet, fournit toujours, lorsqu'il est traité par l'acide azotique et par la chaleur, un précipité très-abondant d'albumine, tandis que le liquide hydatique, traité de même, ne donne aucun précipité et conserve sa transparence. Ce caractère négatif a une grande valeur dans les cas «ù le liquide d'un kyste hydatique ne montre ni lambeaux membraneux, ni ^hinocoques, ni leurs crochets au microscope.

ALBUMINURIE. — Malgré les raisons données par les pathologistes qui pensent qu'on doit restreindre le sens du mot albuminurie, en l'appliquant à la maladie de Bright, je persiste à croire qu'il y a un avantage incontestable à traiter à part, au point de vue du diagnostic, de la présence de l'albumine dans l'urine d'une manière générale. Envisagée en effet comme phénomène séméio- ^rique, la constatation de l'albumine dans l'urine s'impose à l'attention du pratoïen car tantôt elle est un point de départ précieux pour ses inductions diagnostiques et tantôt un élément qui les complète ou les redresse.

Jo Caractères. - — La constatation de l'albumine dans l'urine est le caractère essentiel de l'albuminurie. J'ai suffisamment indiqué dans l'article précédent oaiment on devait s'y prendre pour arriver à cette constatation et pour éviter b chances d'erreur auxquelles on est exposé» Outre ce signe directement j^tatfi de Valbuminurie, il en est de secondaires, les uns que l'on peut consifew comme les conséquences de la perle de l'albumine du sang par les urines,

les autres qui ne sont que les symptômes des maladies dans le cours desquelles se montre l'albuminurie, et dont il sera question plus loin. Quant à la perte de l'albumine par les urines, ses effets immédiats ont encore besoin d'être sérieusement étudiés, de même que les effets de la perte de l'albumine par toute autre voie (épanchement), ainsi que l'ont fait remarquer A. Becquerel et Vernois dans leur important Mémoire sur l'albuminurie et la maladie de Bright (Monit.des hôpitaux, 1850).

On attribue à la perte de l'albumine par les urines : 1° les hydropisies souscutanées (œdème, anasarque) ou des séreuses, en les expliquant par la diminution de l'albumine du sang; 2° les troubles nerveux variés, tels que les convulsions éclamptiques, l'amaurose, les paralysies partielles même, que l'on a rattachées à des modifications encore mal déterminées du sang, et par exemple à un excès d'urée contenu dans ce liquide. Ces conséquences apparentes de l'albuminurie ne surviennent que lorsque la perte albumineuse est assez considérable; or, comme c'est surtout dans la maladie de Bright que l'albuminurie est considérable ou persistante, je crois devoir lui rattacher ces différents phénomènes comme signes de complications {Voy. Bright). L'albuminurie prolongée'en- Iraîne aussi la diminution des sels de l'urine, ce qui a fait proposer par Martin Solon de traiter les urines albumineuses par l'acide oxalique. Lorsque ce sel cesse de précipiter l'urine, on juge que la perte de l'albumine est déjà considérable; tandis que, s'il fournit un précipité de plus en plus abondant, on doit penser que l'urine tend à redevenir normale.

2° Conditions pathologiques. — Pour bien comprendre les conditions dans lesquelles se montre l'albuminurie, il faudrait avoir d'abord une idée précise de la modification intime que subit l'acte de la sécrétion urinaire pour que le sérum du sang puisse transsuder en nature à travers certaines portions des reins. Plusieurs hypothèses ont été émises à cet égard. On a dit que la cause de l'albuminurie résidait : 1° dans une altération primitive du sang : diminution préalable de l'albumine du sérum, fluidification de l'albumine (Mialhe), ou altération inconnue; 2° dans un simple trouble fonctionnel de sécrétion ; 3° dans l'absorption et l'élimination, par les reins, d'exsudations fibrineuses ou purulentes existant nécessairement dans d'autres parties de l'organisme que les reins (Finger, de Prague) ; \° dans un trouble de sécrétion dépendant d'une altération matérielle des reins (hyperémie ou lésion plus profonde). Cette dernière hypothèse est celle qui a prévalu en Allemagne, où les micrographes prétendent avoir parfaitement constaté le mode d'action de l'hyperémie. Cette hyperémie est considérée comme constante, en dehors des lésions profondes incontestables, par Becquerel et Vernois. Ces deux observateurs distingués, en rapprochant leurs propres recherches microscopiques de celles faites en Angleterre et en Allemagne, ont été conduits à admettre que Y albuminurie est toujours le signe d'une altérât uni des reins (maladie de Bright), sauf dans les cas où l'albumine de l'urine est due à la présence du pus ou du sang dans ce liquide. Cornil (Soc. de Jiiol.,el Gaz.méd., 1801) admet aussi qu'il y a nécessairement au moins une lésion des cellules épithéliales des tubuli dans toute albuminurie, quelque légère qu'elle soit, et que la congestion rénale ne suffit pas seule pour produire l'albuminurie.

Jaccoud (Nouv.Dict.de mèd. prat . Albuminurie), en dehors de la pseudoalbuminurie, due à la présence du sang ou du pus sans trouble de la sécrétion rénale, admet que les vraies albuminuries sont dues : 1<> à une modification dans les conditions mécaniques de la circulation rénale ; 2° à une altération du sang (division qu'il a restreinte depuis la publication de ses premières recherches) ;

3° à une altération du sang et à une lésion rénale en même temps; 4° à une lésion seulement rénale.

Gubler considère la super-albuminose sanguine absolue ou relative comme l'origine de toutes les albuminuries vraies (Dict. encyclop. des se. médic., t. II). Cette super-albuminose appellerait la modification inflammatoire des reins et déterminerait, par l'intermédiaire de ce changement organique, le passage de l'albumine dans la sécrétion urinaire (ibid., p. 468).

Quoi qu'il en soit de ces opinions si divergentes, mais qui s'accordent toutes à admettre la lésion rénale dans une certaine mesure, le point capital du diagnostic de l'albuminurie, considérée en elle-même, est de décider si la présence de l'albumine dans l'urine annonce ou non une lésion des reins, c'est-à-dire une maladie de Bright.

Le diagnostic de cette maladie est basé sur des lésions microscopiques constatées dans l'urine albumineuse, lésions dont les tubuli des reins sont l'origine, et que je rappellerai tout à l'heure.

Malheureusement, de l'aveu même des micrographes, ces lésions, visibles a l'aide du microscope, ne sont pas appréciables dans tous les cas de maladie de Bright ; et, de plus, on peut retrouver quelques éléments de ces lésions dans les urines normales, ce qui pourrait induire en erreur. Il est donc nécessaire avant tout de bien se rendre compte de la signification des éléments expulsés et fournis par les tubuli des reins.

J'ai dit que Cornil n'admettait pas que la simple congestion rénale puisse suffire pour expliquer la plus légère albuminurie. Pour lui, l'albuminurie passagère résulte de la tuméfaction trouble des cellules épithéliales remplies d'abord de granulations protéiques, puis de granulations graisseuses ; et cet état du contenu des cellules s'observerait aussi dans l'albuminurie persistante ou parenehymateuse, qui est caractérisée soit par la transformation graisseuse complète des cellules, soit par cette dégénération graisseuse des vaisseaux du rein, soit par la dégénération dite amyloïde de ces vaisseaux , enfin par les cylindres épithéliaux et hyalins.

Selon Jaccoud, il y a des degrés importants à établir dansj leSj éléments microscopiques expulsés dans l'urine | albumineuse. Sans tenir compte des éléments des divers conduits que parcourt l'urine normale fig. 4, 5, et 6, on peut d'abord trouver, dans l'urine albumineuse, Yépithélium ré-

-»<CW..

nul désagrégé, ou réuni

Fiy. I.

Epith-'liiira du bassinet et dn rein.

Fig. 5.

Kpithétium do luretère.

Fig. 6.

Mucus d'urine saine [Lionel- Beale).

Fig. 7. — Montes : quelques-uns pourvus d'épithélium. Deux sont d'une couleur lr**- foncée par la présence d'urate de soude (Hcale).

en cylindres épithéliaux, fig. 10, ou même des cylindres colloïdes (fibrimeux ou protéiques) avec ou sans épithélium normal, fig. 7. Ce ne seraient pas là des signes d'albuminurie persistante ou de maladie brightique chronique, et la guérison pourrait être complète. Mais si l'on voit apparaître dans l'urine des Woillez. — Dict. de Dingn. 2* édit. 3

cylindres granulo-graisseux, on a un élément de transition entre la forme curable et la forme persistante. Enfin les cylindres graisseux, fig. 8, et les cylindres hyalins, fig. 9, ont une signification absolue : ils doivent faire affirmer, avec l'albuminurie persistante, le mal de Bright chronique.

Malgré la précision de ces distinctions importantes , qui paraissent applicables à la maladie de Bright aiguë et à sa forme chronique, qui semble être la seule légitime pour Jaccoud, ces lésions des tubuli ne sont pas la seule condition essentielle de l'albuminurie, même eu dehors de la présence du pus ou du sang dans l'urine, puisque Claude Bernard a reconnu qu'en irritant les reins ou les nerfs des reins, l'albumine apparaissait dans

l'urine. Sans doute, on pourrait dire qu'il se produit en pareil cas une Uyperémie rénale, mais on ne saurait admettre l'existence de cette hyperémie comme explication de l'albuminurie qui succède

Fig. 8. — Moules de tube» contenant de*

globules huileux, ( Lioncl-Beale , pl.