PÉRIODE DE REPOS

1er Temps

2e Temps

5e Temps

Systole de l’oreil- 1 ; letle.

Diastole active du ventricule.

Systole du ventricule.

Diastole passive du cœur.

Le cœur ne possède pas exclusivement en lui-même la cause de son activité. En dehors de l’influence du système nerveux, celle-ci est encore subordonnée à certains autres mouvements fonctionnels dont l’intervention est très-directe et purement mécanique. Nous nous contenterons d’étudier les rapports de subordination du cœur à la circulation elle-même, à la respiration et à l’exercice musculaire.

1 . Nous avons d’autre part émis la loi que le cœur compliquait son action et augmentait ses efforts en raison de la complexité du système circulatoire et de la tension artérielle. On a vu combien était simple le tracé cardiographique pris sur un animal inférieur, tel qu’un crustacé, et combien le tracé devenait accidenté chez un animal plus élevé et sur l’homme lui-même. Le fait paraît surtout dépendre de la disproportion qui existe entre le moteur et la masse à mouvoir, et qui est telle que celle-ci réagit par contre-coup sur le moteur au point d’enchaîner son action. Cette influence réciproque se manifeste de deux manières : ou bien par l’énergie variable de la contraction systolique, ou bien par la fréquence du retour de cette contraction.

Nous savons déjà, d’après Marey ( voy . Circulation, t. VII, p. 058), que, dans le cas d’afflux intermittent d’un liquide dans deux tubes, l’un inerte et l’autre élastique, toute chose étant égale d’ailleurs, le tube élastique sera traversé par une quantité de liquide plus grande que celle qui traverse le tube inerte. Ainsi donc l’élasticité artérielle a pour effet de faciliter l’action du cœur; elle est son auxiliaire véritable. La perte de cette élasticité par une cause quelconque, les progrès de l’âge ou la maladie, oblige le cœur à un surcroît de travail qui entraîne son hypertrophie d’abord, et plus tard, par suite de son épuisement progressif, sa dégénérescence graisseuse.

D’un autre côté, la fréquence des battements du cœur est subordonnée jusqu’à un certain point au degré de la tension artérielle, et suivant cette loi, énoncée par Marey : le cœur bat d'autant plus fréquemment qu'il éprouve moins de peine à se vider. C’est ainsi qu’on explique en partie la rapidité du pouls dans la fièvre, qui paraît surtout dépendre d’une surac-

CŒUR. ACTIONS MÉCANIQUES. 299

tivité de la circulation au travers des capillaires. Malgré cette énergie que déploie le cœur, la tension artérielle n’arrive pas à recouvrer son niveau habituel; car, d’une part, le volume de l’ondée sanguine, suivant la remarque de Iléring et de Vierordt, devient plus petite à mesure que s’accroît la fréquence des pulsations cardiaques, et, de l’autre, la dépense est presque égale à l’afflux, en raison de l’élargissement des voies capillaires. Des phénomènes inverses se produisent lorsque la circulation périphérique est moins facile; la tension artérielle augmente et le cœur diminue le nombre de ses battements, mais en envoyant des ondées plus volumineuses. En somme, la tension artérielle représente la force complémentaire du cœur; elle est engendrée par lui, et c’est grâce à elle que l’action transformée du centre circulatoire se fait sentir dans tous les organes pourvus de vaisseaux.

2. L’influence de la respiration sur les mouvements du cœur est un fait incontestable. Nous savons déjà que le cœur suspendu entre les deux poumons subit delà part de la rétractilité de ces organes une sorte de succion permanente qui exerce un rôle très-manifeste sur les pressions intra-cardiaques. Nous avons vu aussi (Circulation, t. VII, p. 712) que le rapport de fréquence qu’on avait voulu établir entre la respiration et les battements du cœur n’était soumis à aucune loi rigoureuse. C’est ainsi que, dans la section des pneumo-gastriques, les mouvements cardiaques s’accélèrent, tandis que ceux de la respiration se ralentissent. De même, toutes les fois qu’un obstacle au passage de l’air vient à diminuer la fréquence de la respiration, le nombre des battements du cœur s’accroît dans une proportion rapide. Enfin, nous avons signalé les expériences de E. F. Weber sur la possibilité d’arrêter volontairement les battements du cœur en combinant la suspension des mouvements respiratoires avec un certain degré de compression du thorax. Les recherches de cardiographie et de pneumographie que Marey a entreprises simultanément sont venues donner à ce genre d’étude une nouvelle précision et ont définitivement mis en évidence les lois qui unissent les deux fonctions. Voici les principales conclusions auxquelles Marey est arrivé :

1° La respiration agit sur les battements du cœur. Non-seulement elle fait onduler la ligne d’ensemble du tracé, mais elle donne aux pulsations qui se produisent pendant l'inspiration une amplitude plus grande et une forme différente de celles qui correspondent à l’expiration. La figure 56 reproduit la loi dans sa généralité, tandis que la figure 103, du t. VI de ce Dictionnaire (Cardiographie) en exprime les détails les plus importants.

2U L’arrêt de la respiration amène un ralentissement des battements du cœur et une diminution de leur intensité. Ces modifications s’expliquent par la difficulté plus grande du passage du sang au travers du poumon quand vcelui-ci ne respire pas. En même temps, on remarque une amplitude moindre des pulsations et une élévation constante du tracé, c’est-à-dire une tension intracardiaque de plus en plus forte ( voy ., t. VI, fig. 104).

5° Sous l’influence d’un effort énergique et d’une occlusion assez pro-

CŒUR. — ACTIONS MÉCANIQUES

longée de la glotte, les battements du cœur sont notablement troublés : le ventricule gauche développe une action très-accusée, surtout vers la lin

de la période systolique ; le soubresaut occasionné par la clôture des valvules sigmoïdes disparaît ; il se fait une chute profonde de la pression

CŒUR. ACTIONS MÉCANIQUES. 5(M

cardiaque après la systole ventriculaire, et l’oreillette se remplit brusquement au moment où commence la diastole ( voy ., t. VI, fig. 105).

Ces faits, déjà si intéressants par eux-mêmes, eurent bientôt trouvé leur application pratique. Ils ont servi de point de départ à Potain pour expliquer les dédoublements des bruits du cœur qu’il a découverts en dehors de toute altération organique du centre circulatoire et même dans les conditions physiologiques. Ces dédoublements normaux sont assez fréquents : Potain les a rencontrés sur un cinquième des sujets qu’il a observés à ce point de vue; aucun d’eux ne paraissait atteint de maladie du cœur; et d’ailleurs leur nombre était trop considérable (99 sur 500) pour qu’on puisse supposer que tous présentaient une affection cardiaque proprement dite. Ce phénomène est très-fugace ; il apparaît à certain moment et cesse bientôt après. Il serait encore plus fréquemment rencontré si l’on tenait compte des cas où il est très-peu accusé.

Le dédoublement normal des bruits du cœur est subordonné à l’influence des mouvements respiratoires. Lorsque la respiration est libre et régulière, le dédoublement du premier bruit s’entend surtout à la fin de l’expiration et au commencement de l’inspiration ; celui du second bruit à la fin de l’inspiration et au commencement de l’expiration. Les dédoublements morbides, au contraire, ne sont point influencés par l’acte de la respiration.

Potain s’est servi de la méthode graphique pour exprimer la loi qui précède. Pour cela, il a eu recours à un stéthoscope flexible et à deux tubes, faisant à la fois l’office d’un cardiographe et d’un instrument d’acoustique ; et il a obtenu le tracé reproduit dans la fig. 57. Les ondu-

Insp. I Expiration. I Inspiration. I Expiration.

Fig. 57. — Tracé des dédoublements normaux des claquements valvulaires et des bruits du cœur. — 1-2, Premier et deuxième bruits. — a, b, f, g, h, Deuxième bruit dédoublé. — c, d, e, Premier bruit dédoublé. (Potain.)

lations de la courbe ont peu d’amplitude; et, d’après Potain, il n’y aurait même pas à compter sur un résultat aussi net dans la plupart des cas, car les chocs valvulaires ne sont pas toujours assez énergiques pour se faire sentir à l’instrument. Il faut alors se contenter de l’auscultation simple du cœur combinée avec l’observation des soulèvements et des affaissements respiratoires du thorax.

Les dédoublements normaux résultent du claquement successif des valvules homologues des deux cœurs. Ils dépendent des variations de pression que la respiration provoque à l’origine des deux systèmes artériel et veineux. Le premier bruit se dédouble, parce qu’un excès de pression dans le cœur droit retarde l’occlusion de la valvule tricuspide ; et le second bruit, parce qu’un excès de pression dans l’aorte accélère la chute des valvules sigmoïdes. Ges conclusions sont conformes à ce que nous sa-

CŒUR. — ACTIONS MÉCANIQUES

vons de l’influence des mouvements respiratoires sur la circulation intracardiaque et dans les vaisseaux qui aboutissent au cœur.

5. Enfin, il n’est pas jusqu’à 1 "‘exercice musculaire qui n’apporte sa part de perturbation dans les fonctions du centre circulatoire. La fig. 106 du tome VI de ce Dictionnaire (p. 358), recueillie avec le cardiographe, après un exercice gymnastique, exprime les principaux détails de cette perturbation. On y remarque : 1° l’absence presque complète de l’ondulation qui correspond à la systole de l’oreillette ; 2° la violence de la clôture des valvules auriculo-ventriculaires, accusée par l'amplitude des trois vibrations qui l’accompagnent, et qui correspond à un renforcement du premier bruit du cœur; 5° le soulèvement du tracé vers la fin de la période systolique, suivi d’une chute profonde indiquant que le ventricule se vide très-complètement de son contenu ; 4° l’alflux brusque du sang dans les cavités du cœur, accusé par l’ondulation qu’on observe au début de la période diastolique, mais pouvant aussi bien correspondre à l’occlusion des valvules sigmoïdes qui donne également lieu à un bruit plus éclatant que dans les conditions d’une circulation calme ; 5° les pulsations, qui correspondent au commencement de l’inspiration (2e, 5e et 8e), montrent une oscillation de la valvule auriculo-ventriculaire plus faible que dans les autres; ce qui tient au léger obstacle que l’aspiration pulmonaire apporte au début de la systole du ventricule. Les première, quatrième et septième pulsations, qui marquent la période d’expiration, témoignent d’une chute plus profonde de la pression intracardiaque, parce qu’alors le mouvement expiratoire concourt avec la systole pour expulser le sang du cœur.

d. Des bruits produits par quelques-uns des mouvements du cœur. — Plusieurs des actes mécaniques que nous venons de passer en revue, mais non pas tous, s’accompagnent de phénomènes sonores parfaitement rhythmés qui jouent un grand rôle dans la séméiologie cardiaque. En somme, il n’y a que deux bruits pour une révolution du cœur ; ils sont suivis d’un temps de silence, et se distinguent par rapport à ce silence en premier bruit et en deuxième bruit. De plus, le premier bruit est sourd, le second est clair. Le bruit sourd a son maximum vers la pointe du cœur et dans le côté gauche de la poitrine; le bruit clair s’entend surtout vers la base du cœur, au niveau de la troisième côte gauche, près du sternum, et se porte vers la droite. Le premier bruit est isochrone avec le choc précordial, et le second vient immédiatement après lui. Les deux bruits du cœur et le silence qui leur succède forment assez exactement une mesure à trois temps égaux, dans le cas d’une circulation normale chez un adulte. Enfin ces bruits, dans leurs caractères, dans leur rhythme, dans leurs causes, dans leur signification séméiologique, offrent une foule de particularités qui ont été étudiées tout au long dans l’art. Auscultation (t. IV, p. 151); nous n’avons pas à y revenir ici. Nous nous contenterons de résumer en quelques mots les principes qui nous ont guidé dans ce travail et les conclusions que nous avons adoptées.

1° Le premier bruit coïncide avec le choc précordial du cœur et par conséquent avec la systole ventriculaire; il est donc systolique.

CŒUfi. — ACTIONS MÉCANIQUES.

2° Le deuxième bruit succède immédiatement au premier, sans le moindre intervalle musical ; c’est-à-dire qu’il apparaît tout au début de la diastole passive du ventricule; il est donc diastolique.

3° Maintenant tout bruit suppose un mouvement contrarié. Ce principe d’acoustique, introduit par Magendie dans l’explication des bruits du cœur, trouve ici à s'appliquer rigoureusement.

4° Dans la période systolique du cœur, il y a trois mouvements principaux : la sortie de l’ondée sanguine par les orifices artériels, la mise en jeu des valvules auriculo-ventriculaires et la tendance au choc du cœur contre la poitrine. Or, le premier mouvement s’accomplit sans obstacle à l’état normal ; le troisième ne constitue pas un choc à proprement parler, et d’ailleurs le premier bruit s’entend encore sur un cœur mis à nu ; il ne reste donc que le claquement valvulaire, produit, du reste, par un effort sans issue, pour expliquer le bruit en question. Toute la masse du ventricule participe à cet effort et vibre également à l’unisson; voilà pourquoi le premier bruit est sourd, grave et profond. Quant au bruit de contraction musculaire, il pourrait d’autant moins être invoqué ici que nous savons maintenant que la systole ne se compose vraisemblablement que d’une seule vibration (voy. page 283).

5° La période diastolique ne comprend, à proprement parler, qu’un seul mouvement : afflux du sang vers le cœur par toutes les voies qui y aboutissent. Or, du côté des veines, la colonne sanguine trouve, pour se précipiter, un espace assez large formé par la cavité unique de l’oreillette et du ventricule, et est d’ailleurs animée d’un mouvement relativement faible. Mais du côté des artères se rencontre l’obstacle des valvules sigmoïdes ; la réaction est très-forte de ce côté, car elle fait équilibre à la tension artérielle qui est très-supérieure à la tension veineuse. Le second bruit ne peut donc être que le résultat du claquement des valvules sigmoïdes de l’aorte et de l’artère pulmonaire; le bruit est clair et paraît bien frappé, parce que la masse mise en vibration se compose de membranes minces et placées presque immédiatement sous l’oreille.

6° C’est donc la théorie de Rouanet qui se trouve justifiée à la fois par l’expérience et par la théorie. Comme complément, nous ajouterons que les bruits ne résultent pas du choc du sang contre les valvules, mais bien du claquement même des membranes, car il n’y a jamais de vide dans les cavités cardiaques ou vasculaires, ni possibilité d’un choc analogue à celui du marteau d’eau.

7° Nous n’avons accordé aucune importance aux bruits additionnels admis dans une foule de théories des bruits du cœur, parce qu’on a pris les vibrations consonnantes des différents éléments du cœur et des parties qui l’avoisinent pour de véritables sources sonores ; et qu’un bruit, si complexe qu’il soit, peut très-bien n’avoir été excité que par une seule cause. La théorie du timbre des sons est là pour le démontrer. Toutefois nous ne méconnaissons pas que des bruits de claquement artériel ne puissent se faire entendre au voisinage du cœur et s’ajouter aux bruits vraiment locaux de cet organe; mais nous ne prétendons nous occuper ici que du

304 CŒUR. — actions mécaniques.

cœur lui-mème. ( Voy . Auscultation, t. IV, p. 185, voy. également Skoda et Jaccoud.)

8° Dans leur ensemble, les deux bruits du cœur et le silence qui les suit forment une mesure à trois temps, dans laquelle chacun des bruits a, à peu près, la valeur d’une noire et le silence celle d’un soupir. Ces faits sont exacts tant que les battements du cœur ne sont ni très-lents ni trèsfréquents. Au-dessous de 40 pulsations par minute, on voit le grand silence s’allonger, et même un petit silence apparaître entre le premier et le second bruit. Dans le cas d’une extrême fréquence des battements du cœur, au-dessus de 120 par exemple, le grand silence s’ abrège et les deux bruits finissent par former une mesure à deux temps. Tel est, suivant Pigeaux, le rhythme des bruits du cœur chez le fœtus. Cette variabilité de rhythme, subordonnée à la fréquence des pulsations du cœur, nous empêche d’accorder une valeur absolue aux travaux qui assignent aux faits en question une rigueur toute musicale. Nous ne nions pas l’importance de recherches telles que celles de Dulucq sur la matière ; mais elles sont plus curieuses qu’instructives ; d’ailleurs nous en avons donné un aperçu autre part (Auscultation).

9° On remarquera que la succession des bruits ne correspond aucunement à celle des mouvements. Ainsi, la systole de l’oreillette, qui dans l’ordre des temps marque le début de la révolution cardiaque, se trouve ici reportée tout à la fin du silence, car elle-même s’accomplit sans bruit. Il faut donc bien insister sur cette distinction entre les temps et les bruits du cœur : les premiers rappellent les mouvements de l’organe classés suivant un ordre naturel ; et les seconds, ne coïncidant qu’avec quelquesuns de ces mouvements, ne peuvent être logiquement rangés que par rapport au grand silence qu’ils précèdent ou qu’ils suivent , comme On voudra. Du reste, à l’imitation de ce que nous avons fait pour les mouvements, nous ne pouvons mieux résumer les points principaux de l’histoire des bruits du cœur qu’en les présentant sous forme de tableau*