VIII

voit se produire. Il y a des cas où la première manifestation morbide est tantôt la chorée, tantôt la maladie du cœur. 11 y en a d’autres, plus fréquents, où c’est le rhumatisme qui s’est montré le premier. Il y en a enfin, et ce sont les plus nombreux, où il est impossible, soit en raison de l’apparition simultanée des deux éléments constitutifs de cet ensemble, soit surtout faute de renseignements suffisants, de savoir quand et comment s’est constituée la chorée rhumato-cardiaque. Ce qui nous a paru le plus remarquable depuis que notre attention est fixée sur ce point, c’est que la fréquence et la gravité des lésions du cœur n’est point en raison directe de l’intensité des phénomènes choréiques. Elles peuvent manquer complètement dans les chorées les plus violentes, et, d’un autre côté, on les voit naître et acquérir des proportions considérables à la suite de chorées tellement insignifiantes qu’elles échappent presque à l’attention; c’est ce dont nous avons actuellement un exemple sous les yeux. Quoi qu’il en soit, tout porte à voir là une double série d’accidents placés les uns et les autres sous une influence commune qui les domine. Ainsi que le dit fort bien II. Roger, rhumatisme articulaire, chorée, maladie du cœur doivent être regardés comme les membres d’une même’ phrase pathologique.

Comparées au rhumatisme et à ses dérivés, au point de vue de la pathogénie des maladies du cœur, la diathèse dartreuse et la scrofule nous paraissent devoir être reléguées sur un plan tout à fait secondaire. La première a certainement, sous ce rapport, une influence que l’on pourrait dire détournée. Elle produit, du côté des voies respiratoires, la bronchite chronique, la bronchorrhée, l’asthme, et consécutivement l’emphysème pulmonaire; or, on sait les conséquences fâcheuses de ces diverses affections pour le cœur; nous y avons assez insisté pour n’y plus revenir. Quant à la scrofule, son rôle étiologique nous semble extrêmement problématique. A part la péricardite, que l’on peut voir survenir à titre de complication éventuelle dans le cours de la phthisie scrofuleuse, nous ne voyons guère d’affection cardiaque que l’on puisse rattacher avec certitude à cette origine diathésique. Dans ces dernières années, deux médecins d’enfants, Steiner et Neureutter ont cherché à établir un rapport entre la myocardite et la périostite, surtout celle des membres inférieurs. On nous permettra d’attendre de plus amples preuves.

C’est peut-être ici le lieu de dire un mot de Y antagonisme que l’on a prétendu exister entre la scrofule et la tuberculose d’une part, et les maladies du cœur, de l’autre. Nous nous en expliquerons très-brièvement. Les maladies du cœur étant, comme il résulte de tout ce qui précède, le produit d'une diathèse, qui est, dans l’immense majorité des cas, la diathèse rhumatismale, cette question rentre entièrement dans celle de l’antagonisme supposé entre le rhumatisme et la scrofule ou le tubercule. Nous avons eu, quant à nous, assez d’occasions de voir ces diaihèses associées de la manière la moins équivoque, chez les mêmes individus, pour ne pas accepter l’antagonisme, c’est-à-dire l’exclusion réciproque. Mais nous acceptons la rareté des coïncidences, démontrée

CŒUli. PATHOLOGIE GÉNÉRALE : ÉTIOLOGIE.

d’ailleurs par les recherches de Wunderlich, de Collin, de Hérard et Cornil ; et, de fait, on conçoit assez bien que l’économie absorbée, en quelque sorte, par une diathèse, se prête difficilement à l’éclosion d’une autre diathèse et lui offre un terrain peu favorable; mais cela n’a rien d’absolu.

La syphilis peut-elle déterminer des lésions du cœur? On sait qu’au commencement de ce siècle, Corvisart, trompé par une ressemblance grossière entre les végétations valvulaires et les condylomes vénériens, crut devoir conclure à l’identité d’origine de ces productions. Il est assez curieux que cette opinion ait été récemment reprise en Allemagne, et par les mêmes arguments. Ce sont là de gratuites hypothèses, et Bouillaud a démontré depuis longtemps qu’ici, comme pour la plupart des lésions de l'endocarde, le rhumatisme doit seul être mis en cause. Mais des faits aujourd’hui assez nombreux ne permettent plus de nier l’existence possible, quoique rare à la vérité, d’altérations syphilitiques du myocarde. Ces altérations présentent les plus grandes analogies avec d’autres lésions viscérales de la syphilis, que l’on rencontre parfois en concomitance avec elles. Nous en parlerons à l’occasion de la myocardite. Elles appartiennent, il est à peine besoin de le dire, à la période tertiaire.

L 'alcoolisme imprime à la nutrition du cœur des modifications que Magnus Huss a signalées, et qui sont aujourd’hui bien connues. Depuis que la pénétration de l’alcool en nature dans le sang a été démontrée, l’on serait porté, de prime abord, à rechercher la cause de ces modifications dans le contact du liquide irritant avec la membrane interne du cœur. Cependant l’endocarde n’estpas le siège principal des lésions; on n’y signale que quelques épaississements ou opacités, qui n’ont pas grande signification. Ce sont surtout les parois musculaires qui sont atteintes. On y remarque une apparence d’hypertrophie due à des dépôts abondants de tissu adipeux qui se font dans les interstices des fibres charnues. Celles-ci, à leur tour, n’échappent pas à la dégénérescence graisseuse. Elles présentent une teinte feuille morte, indice de leur métamorphose. (Juelquefois on y trouve des traînées de tissu conjonctif qui paraissent le résultat d’une myocardite fibreuse. De plus, il n’est pas rare d’observer une surcharge graisseuse pouvant acquérir des proportions énormes et apporter une gêne notable aux mouvements de l’organe. Lancereaux considère même l’accumulation de pelotons graisseux à la base des ventricules et le long de l’artère coronaire, comme une lésion tellement caractéristique, qu’il en fait un moyen de distinguer à coup sûr si une myocardite est d’origine syphilitique ou alcoolique. Nous n’oserions pas être aussi affirmatif. La surcharge graisseuse est une lésion des plus communes. Il est souvent difficile d’en saisir la cause; et elle peut se lier simplement à l’obésité générale. En somme, l’état gras du cœur appartient incontestablement à l’alcoolisme, mais n’a rien de pathognomonique.

Enfin, pour terminer cette longue énumération des causes de maladies du cœur, il nous reste à indiquer certains empoisonnements par des sub-

CŒUR. — PATHOLOGIE GÉNÉKALE : ÉTIOLOGIE.

stances minérales. Nous ne ferons que signaler les empoisonnements par le sublimé, les acides, l’arsenic, le phosphore. Ces diverses substances ont, en général, un mode d’action très-rapide; elles déterminent, à divers degrés, une dégénérescence graisseuse, dont la stéatose phosphorée peut être considérée comme le type.

Une question plus pratique, mais entourée encore de beaucoup d’obscurités, est celle de l’influence que Y intoxication saturnine peut exercer sur le cœur. Un observateur consciencieux, Duroziez, vient d’en faire l’objet d’une étude intéressante, plutôt destinée à poser les données du problème qu’à le résoudre d’une façon définitive.

On ne peut nier que le plomb n’exerce une action très-générale sur tous les tissus et tous les organes. La variété des accidents et des symptômes de l’empoisonnement saturnin en fait foi. Il n’est pas probable, a priori , que le système circulatoire échappe à cette influence. En fait, une observation attentive y démontre des troubles fort appréciables. Lorsqu’on ausculte le cœur des malades, on y trouve, au début, des bruits anormaux qu’il est rationnel de rapporter à l’anémie. Mais, dans un certain nombre de cas, les claquements se dédoublent, puis deviennent rudes et franchement soufflants. Parfois on trouve des frottements péricardiques. Quand la guérison a lieu, on repasse par la même série en sens inverse, et on revient aux bruits chlorotiques, qui disparaissent eux-mêmes. La transition se fait insensiblement.

Toutes les valvules probablement peuvent être malades, mais ce sont les sigmoïdes de l’aorte, et l’aorte elle-même, qui donnent naissance aux signes stéthoscopiques le plus facilement appréciables. On entend souvent dans les vaisseaux, et surtout au niveau des artères crurales, un double souffle intermittent qui a pu parfois être rapporté à une insuffisance aortique, mais dont la cause est restée le plus souvent inconnue. Le pouls est fréquent et oscille entre 84 et 100 pulsations quand on entend des bruits organiques du côté du cœur. et de l’aorte.

Il est certain que les modifications du sang peuvent rendre compte de quelques-uns de ces symptômes; mais ils ne sauraient les expliquer tous. Lorsqu on a l’occasion de pratique des autopsies, ce qui est relativement rare, ou rencontre, chez les sujets dont l’intoxication remonte à une date ancienne, d’abondantes formations fibreuses sur tous les organes, cerveau, moelle, poumons, viscères abdominaux; on en rencontre également sur le cœur. Les plaques laiteuses du péricarde sont notamment plus nombreuses que d’habitude ; le cœur est gros, avec hypertrophie concentrique du ventricule gauche. Les sigmoïdes aortiques sont plus ou moins profondément altérés ; l’aorte est souvent athéromateuse ainsi que les artères qui en émergent.

Nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer, en rapportant ces détails, que, d’après des témoignages autorisés, l’introduction du plomb dans l’économie paraît souvent servir de cause occasionnelle aux manifestations de la diathèse goutteuse. Or, il est admis que la goutte, en même temps qu’elle détermine les lésions cardiaques dont il a été question

plus haut, favorise singulièrement la formation des plaques athéromateuses dans les artères ; et, comme celles-ci ont, à leur tour, sur l’hypertrophie du cœur, une influence pathogénique incontestable, on peut se demander si les lésions observées par Duroziez dans l’intoxication saturnine ne seraient pas, dans quelques cas, justiciables de la goutte, à laquelle cette intoxication n’aurait fait que donner l’éveil. D’autre part, qui ne sait que les ouvriers qui manient les préparations plombiques sont aussi, en très-grande majorité, adonnés à l’ivrognerie? Peut-être y a-t-il donc une part à faire aussi à l’alcoolisme dans tous ces désordres. Nous retrouvons ici la complexité habituelle de toutes les questions étiologiques. Il appartient à l’avenir d’en donner la solution.

Symptômes des maladies du cœur en général. — Règles a suivre dans l’examen des malades. — On ne saurait trop se pénétrer de l’importance qu’il y a, pour l’étude des maladies du cœur, à être en possession d’une méthode uniforme qui permette de procéder avec assurance, et dans un ordre logique, à l’investigation des phénomènes morbides. Quoique ces phénomènes soient très-inult i pliés, le nombre en est cependant limité, et le seul moyen de n’en omettre aucun, c’est de les catégoriser de manière à savoir, au moment où l’on s’approche d’un malade, non pas assurément ce que l’on trouvera, mais ce que l’on doit chercher, et comment on doit diriger la recherche; en agissant ainsi, on est sûr de ne rien oublier. Sans doute l’ensemble phénoménal offert par les sujets attaqués d’affections du cœur se diversifie à l’infini: chacun a sa physionomie propre, et il y a, pour ainsi dire, autant de Arariétés que de malades ; c’est ce qui fait l’intérêt et aussi l’énorme difficulté de la clinique. Il n’en est pas moins vrai que cette multiplicité résulte du groupement variable d’un certain nombre d’éléments symptomatiques bien définis, de même que toutes les combinaisons du langage articulé se font toujours avec un certain nombre de sons qui ne varient pas. Les progrès accomplis dans la séméiologie cardiaque permettent de formuler les règles à suivre dans l’examen du cœur avec une rigueur presque mathématique.

11 existe tout d’abord une habitude extérieure du corps qui, dans un très-grand nombre de cas, attire immédiatement l’attention d’un praticien exercé, et lui font dire du premier coup : Voilà une maladie du cœur. Certes, ce faciès propria , ainsi que l’appelle Corvisart, peut manquer, et il n’y a rien à conclure de son absence ; il fait défaut dans la plupart des maladies aiguës , et appartient même à une période assez avancée des maladies chroniques. Mais, comme ces derniers cas sont précisément ceux pour lesquels les malades viennent réclamer le plus souvent les secours de la médecine, il y a dans cette manière d’être extérieure, dans ce cachet de la physionomie, un renseignement précieux, car il indique de suite dans quelle voie doit être dirigé l’examen.

Voici les principaux traits de cet aspect spécial qui n’est, en définitive, que le résumé des principaux symptômes saisis collectivement, et comme en bloc, par le coup d’œil médical. La face présente des modifications

remarquables de la circulation capillaire : quelquefois décolorée, elle est le plus souvent injectée d’une teinte vineuse, sillonnée en tous sens, mais surtout aux pommettes, aux ailes du nez, au pourtour des lèvres, par des veinules variqueuses; les lèvres sont cyanosées, livides; le fond du teint est d’un jaune blafard, cireux, souvent même on remarque une teinte subictérique des conjonctives ; les paupières sont légèrement œdémateuses, demi-transparentes; les grosses veines du cou sont dilatées, flexueuses, souvent animées de battements. On constate une anasarque généralisée, mais accusée surtout aux membres inférieurs; il y a de l’ascite, le malade est en proie à une anxiété respiratoire continuelle, mais qui s’exagère par les mouvements, surtout par les mouvements d’ascension. Dans un degré plus avancé, il est même réduit à ne pouvoir supporter la position horizontale ; il passe les nuits assis dans un fauteuil, évitant les moindres efforts, même celui qui est nécessaire pour parler. Il n’y a pas d’amaigrissement considérable , mais une altération plus ou moins profonde de la physionomie, une expression d’angoisse perpétuelle.

Indépendamment de ces phénomènes généralisés, dont, avec un peu d habitude, il est impossible de n’être pas frappé, il existe quelques symptômes isolés qui, par leur liaison très-ordinaire avec les maladies du cœur, engagent le médecin à porter son attention de ce côté, parce que, à eux seuls, ils constituent un indice d’une véritable valeur. Telles sont les hydropisies diverses, surtout l’infiltration des membres inférieurs, l’albuminurie, l’hémoptysie symptomatique d’une apoplexie pulmonaire, l’hémiplégie survenue brusquement, etc.

Lorsqu’une fois le soupçon de la possibilité d’une affection cardiaque a été éveillé dans l’esprit du médecin, celui-ci doit, par un examen sommaire, prendre connaissance de l’ensemble des signes révélés par l’aspect extérieur; il explore en même temps le pouls, qui peut, à lui seul, lui fournir déjà des indications précieuses ; il interroge rapidement le malade sur ses antécédents, sur la nature des phénomènes qu’il ressent, sauf à rechercher plus longuement, en terminant l’examen, les circonstances étiologiques qui ont pu présider au développement du mal, les attaques de rhumatisme antérieures à l’état actuel, les maladies éprouvées à différentes époques, les conditions hygiéniques dans lesquelles a vécu le patient, en un mot les mille détails qui naissent d’eux-mèmes dans toute recherche clinique, et qu’il est impossible de prévoir à l’avance. Une analyse attentive de l’état de tous les grands appareils sera le complément nécessaire de cette étude. Mais cette multiplicité de renseignements ne serait propre qu’à jeter de la confusion dans l’esprit, si elle n’était précédée de l’examen direct des symptômes physiques et fonctionnels présentés par l’appareil circulatoire.

Pour procéder avec fruit à cet examen, le médecin se placera, autant que possible, à gauche du malade. Ce dernier sera au lit, dans une position demi-assise, la tète appuyée sur des oreillers, le corps au repos, les bras dans un relâchement complet, la poitrine entièrement découverte;

PATHOLOGIE GÉNÉRALE : SYMPTOMES

on l’invitera, au besoin, à suspendre la respiration. Si, ce qui arrive souvent, les battements du cœur étaient trop tumultueux pour permettre de les étudier utilement, on attendrait l’effet calmant d’un repos de quelques jours, ou même on ordonnerait un peu de digitale. 11 peut être avantageux, inversement, de provoquer, avant l’examen, une légère agitation capable de mettre en évidence des bruits morbides qui, sans cette précaution, ne se produiraient pas.

On pratique alors, et, autant que possible, dans l’ordre où nous les énumérons, les quatre grands moyens d'exploration physique du cœur, savoir : l'inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation.

Inspection. — Chez un individu sain et normalement conformé, les deux côtés de la poitrine sont parfaitement égaux et symétriques. Chez la plupart, la présence du cœur se révèle par un léger soulèvement rhythmique de la paroi antérieure du thorax. Très-visible chez les enfants et les sujets maigres, ce soulèvement devient plus difficile à apercevoir chez les individus très-gras et bien souvent chez les femmes, à cause de la présence des mamelles. Il est plus appréciable dans la station verticale que dans le décubitus dorsal; il disparaît souvent dans les grandes inspirations, parce qu’une lame de poumon dilatée par l’air vient s’interposer entre le cœur et la paroi thoracique ; il réapparaît alors sous l’influence d’une expiration forcée. Le lieu où le choc de la pointe du cœur est ainsi perceptible à la vue se trouve situé dans le quatrième ou cinquième espace intercostal, au-dessous et un peu en dedans du mamelon, dans une étendue de 2 à 5 centimètres carrés. Ces caractères de la région précordiale peuvent être altérés à l’état pathologique.

1° Voussure précordiale. — On donne ce nom h la saillie plus ou moins prononcée formée par la paroi thoracique au-devant du cœur dans un certain nombre de maladies de cet organe. Plus marquée dans le sens longitudinal que dans le sens transversal, elle occupe le bord gauche du sternum et ne dépasse guère le mamelon ; en hauteur, elle s’étend de la troisième à la cinquième ou sixième côte. Elle résulte à la fois de la propulsion des cartilages costaux en avant et de l’écartement, de ces cartilages et des côtes correspondantes, d’où résulte l’effacement de la dépression qui existe ordinairement au niveau des espaces intercostaux. Nul doute que l’augmentation de volume du cœur ou la distension du péricarde ne soit la cause première de la voussure précordiale, laquelle se produit par un véritable refoulement de la paroi. Cependant nous n’oserions repousser entièrement l’opinion de Gendrin,qui attribue la voussure à la paralysie, ou du moins à l’affaiblissement des muscles intercostaux. Cet affaiblissement est réel, en tout cas, sinon comme cause du moins comme résultat; il est clair, en effet, que l’éloignement du point d’attache de ces muscles, qui résulte de l’écartement des côtes, doit nécessairement diminuer leur puissance contractile. Mais nous ajouterons de plus, qu’il est conforme aux lois ordinaires de la pathologie, de voir l’affaiblissement des muscles résulter de l’inflammation des tissus sous-jacents. Gendrin fait remarquer avec raison que la voussure est souvent très-prononcée, dès que la péri-

cardite est confirmée, et avant que l’épanchement ait eu le temps de distendre la cavité péricardiaque. Dès ce moment, les muscles intercostaux restent à l’état de repos et cessent de participer aux mouvements respiratoires.

Pour bien se rendre compte du degré de la saillie thoracique, il importe de se placer bien en face du malade, puis de l’examiner latéralement du côté droit et du côté gauche. Quant à la mensuration, elle ne donne que des résultats très-infidèles, qui ne sauraient être comparés à ceux qu’elle fournit pour l’appréciation de l’ampliation générale du thorax.

Il est bon de se tenir en garde contre quelques causes d’erreurs. Certaines déformations, rachitiques ou autres, pourraient en imposer pour une voussure précordiale ; mais alors il existe soit une déviation de la colonne vertébrale, soit au moins une dépression corrélative de l’arc postérieur des côtes. — La voussure propre à l’emphysème pulmonaire n’occupe pas la région précordiale, mais plutôt l’espace sous-claviculaire ; elle est d’ailleurs également prononcée à droite et à gauche. — Les épanchements pleurétiques donnent aussi lieu à une saillie du thorax. Mais celle-ci se fait en masse et occupe tout un côté de la poitrine. Rien de plus exceptionnel qu’une pleurésie exactement circonscrite à la portion de la plèvre qui tapisse en avant le péricarde; on aurait, au surplus, même alors, des signes propres à cette maladie, et qui ne laisseraient pas longtemps subsister l’erreur. — Enfin, l’anévrysme de la crosse de l’aorte, lorsqu’il proémine en avant, refoule fortement la poitrine et produit une véritable voussure. Celle-ci est très-limitée, forme tumeur, correspond par son siège à la crosse aortique, c’est-à-dire qu’elle occupe tout à fait la hase du cœur et plus souvent le côté droit ou le sternum, que le côté gauche; et par-dessus tout, elle est animée de mouvements pulsatiles.

La voussure précordiale peut être d’un grand secours pour le diagnostic. Elle signifie, d’une manière absolue, l’augmentation de volume du contenu du péricarde, ou, dans des cas infiniment rares, l’existence d’une tumeur du médiastin située au-devant de ce sac membraneux. De toutes les circonstances qui peuvent donner lieu à ce phénomène, les plus communes, et par conséquent celles auxquelles il faut songer avant tout, sont: la péricardite, l’hypertrophie et la dilatation ; quant à l’endocardite, qui, suivant Bouillaud, serait capable de produire une voussure, on peut se demander si elle ne le fait pas, grâce à la péricardite qui l’accompagne si souvent. On a cherché parfois dans la forme de la voussure précordiale des caractères en rapport avec la cause qui la détermine. Il n’est pas sans exemple, en eflet, de voir dans l’hypertrophie la voussure n’occuper que la base du cœur, et faire place même à une dépression relative du côté de la pointe, tandis qu’elle a presque toujours son maximum vers la partie inférieure dans la péricardite. Nous ne pensons pas pourtant qu’il soit prudent de se fier à ces caractères délicats. Un signe beaucoup meilleur, c’est le plus ou moins de persistance de la voussure ; Racle y insiste à juste titre. Dans l’hypertrophie, il n’y a aucune raison pour que ce signe disparaisse :

CŒUR

PATHOLOGIE GÉNÉRALE : SYMPTOMES

une fois établi il reste indéfiniment stationnaire, ou tend à augmenter. Dans la péricardite, il peut disparaître quelquefois avec une surprenante rapidité, par suite de la résorption de l'épanchement ; dans la dilatation, il peut suivre approximativement les alternatives d’augmentation et de diminution des cavités cardiaques, bien qu’il en soit, il faut en convenir, un miroir très-peu fidèle. La rareté de la dilatation pure et dégagée de toute hypertrophie pouvait le faire prévoir.

2U Dépression de la région précordiale. — C’est le phénomène inverse de la voussure; il se rencontre beaucoup plus rarement. Il appartient aux adhérences générales du cœur au péricarde. Bouillaud l’explique par le même mécanisme que l’affaissement d’un côté de la poitrine à la suite des pleurésies. Lorsque la résorption du liquide s’est faite, et que des adhérences fixent le cœur aux deux côtés du médiastin et au diaphragme, celles qui s’étendent du cœur à la paroi thoracique forcent celle-ci à se déprimer pour s’appliquer sur le cœur.

Il faut distinguer de cette dépression en masse et permanente, une dépression rhythmique correspondant à chaque systole ventriculaire dans le lieu où bat habituellement la pointe du cœur, ou même dans toute l’étendue de la région précordiale. Ce signe appartient, du reste, à la même cause que le précédent : il est bien entendu que la simple adhérence du cœur au péricarde ne suffit pas pour le produire; il faut encore que le péricarde soit adhérent au poumon, et celui-ci à la paroi du thorax. Cette condition rend visible à l’extérieur le retrait systolique.

Il est encore une autre variété de dépression rhythmique au niveau de la région précordiale. Voici en quoi elle consiste : chez certains sujets, dont la paroi thoracique a une grande minceur, en même temps que le choc du cœur a lieu au point accoutumé, on voit une rétraction se manifester dans le troisième, dans le quatrième espace intercostal, quelquefois même dans le cinquième, immédiatement au bord du sternum. Cela se voit surtout dans des cas de cœur hypertrophié et situé horizontalement. On a beaucoup discuté en Allemagne sur la cause de ce petit symptôme, et l’on n’est pas encore bien fixé h cet égard. 11 parait difficile de l’attribuer aux mouvements de totalité du cœur et à l’affaissement des points momentanément abandonnés par cet organe, sous l’influence de la pression atmosphérique, car il faudrait pour cela une locomotion du cœur beaucoup plus étendue qu'elle n’est en réalité. L’opinion la moins invraisemblable est celle d’après laquelle, en vertu de conditions encore peu connues, la systole se ferait plus énergiquement et plus complètement dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur. Il n’y a, d’ailleurs, aucune conséquence pratique à en tirer.

5° Battements épigastriques . — Les mouvements perceptibles à la vue qui se passent dans le creux épigastrique sont de deux sortes :

À. Les premiers, qui sont de beaucoup les plus communs, ne sont autre chose que la transmission de l’impulsion systolique à cette région. Plusieurs conditions peuvent en favoriser l’apparition, comme la distension de 1 estomac par des gaz, certains épanchements abondants du péricarde, et sur-

tout la congestion du foie, circonstance très-propre à transmettre à la paroi abdominale des battements profonds. Mais il faut, de plus, que le foyer de production des battements se trouve réellement à peu de distance du scrobicule. C’est ce qui a lieu dans la dilatation des cavités droites du cœur , car alors le sang, s’accumulant dans ces cavités, les pulsations qui se succèdent dans le but de le chasser se propagent dans une certaine étendue, et en particulier à l’épigastre, point auquel correspond cette portion du cœur. Aussi considérons-nous les battements épigastriques comme un très-bon signe de la dilatation du cœur droit. Ils disparaissent lorsque l’engouement diminue par suite du repos et de l’emploi de la digitale. Mais nous ne saurions admettre, avec Racle, que ces battements soient ordinairement trop faibles pour être perçus avec la main. II nous est arrivé bien des fois de les sentir avec une grande intensité.

Nous aurons à signaler plus loin une autre cause de battements perçus, non-seulement dans le creux de l'estomac, mais dans toute la région de l’hypochondre droit. Nous voulons parler des battements du foie dus à la régurgitation du sang dans les veines hépatiques, phénomène indiqué par Burns, et analogue au pouls veineux jugulaire.

On aura soin de ne pas confondre les battements épigastriques d’origine cardiaque avec les pulsations intenses de l’aorte. Ces dernières constituent un symptôme nerveux assez fréquemment observé chez les sujets hypocliondriaques et chez les femmes hystériques. Elles suivent manifestement le trajet de ce gros vaisseau.

B. La seconde variété de mouvements se passant dans le creux épigastrique consiste dans une série de dépressions synchrones aux pulsations du cœur; on a alors l’apparence d’un battement, quoiqu’en réalité il s’agisse du phénomène inverse. Ce fait a été bien étudié par Sander, qui l’assimile avec raison à la dépression rhythmée que nous avons attribuée plus haut aux adhérences péricardiaques. Pendant la contraction des ventricules, la pointe s’élève en avant et entraîne en haut la partie inférieure du péricarde avec le diaphragme et tout ce qui est adhérent; en même temps il se dessine un enfoncement sous les côtes gauches à la région supérieure du ventre. Par le fait, cette seconde variété de mouvements épigastriques se rencontre dans les mêmes circonstances que la dépression précordiale. On observe alors une ondulation générale de toute la portion antérieure et moyenne du tronc.

4° Modifications du choc de la pointe du cœur. — Ces modifications, très-utiles à connaître, sont perçues à la fois par la vue et par le toucher. Les renseignements fournis par ces deux sens se complètent mutuellement. L’inspection ne peut donc, sous ce rapport, se séparer de la palpation.

Palpation. — Ce mode d’examen a une très-grande importance : tout en permettant de contrôler et de rectifier au besoin, par les sensations tactiles, les données de l’inspection, il en ajoute d’autres que la vue seule ne saurait fournir. Non-seulement, en effet, la pulpe des doigts appliquée sur la région précordiale sent le choc du cœur, mais chez un très-grand

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nombre de sujets, l’application de la main sur cette région permet de reconnaître avec netteté le double mouvement de systole et de diastole et le double claquement valvulaire correspondant, ainsi que les modifications de caractère qui s’v produisent à l’état pathologique. Nous sommes convaincu, pour notre part, qu’avec une main exercée on peut se procurer des renseignements presque aussi exacts, et saisir des nuances presque aussi fines que par l’auscultation. Il nous est arrivé bien souvent de pouvoir ainsi annoncer à l’avance quels seraient les résultats de l’examen " stéthoscopique, ce qui ne veut pas dire, assurément, que l’on doive se dispenser d’ausculter les malades.

Choc du cœur. — A l’état normal, le choc de la pointe du cœur a lieu, comme nous l’avons indiqué à propos de l’inspection, un peu au-dessous et en dedans du mamelon gauche; il est vif, net, commence et cesse brusquement; il a une intensité moyenne, facile à apprécier avec un peu d'habitude.

Changements de siège. — Pour apprécier la valeur de ces changements, il est utile de savoir dans quelles limites le choc de la pointe est susceptible de se déplacer à l’état normal. Hamernjk a soutenu à tort que le cœur, dans ses conditions physiologiques, n’était susceptible d’aucun déplacement. Il résulte des recherches très-précises de Latham, deWalshe, de Gerhardt, que les changements d’attitude peuvent avoir, sous ce rapport, une influence fort appréciable. Ainsi, chez un individu sain, dont le cœur bat dans le cinquième espace, entre le sternum et la ligne marnelonnaire, on peut, en le faisant coucher sur le côté gauche, voir la pointe se dévier dans le même espace jusqu’en dehors de cette ligne, quelquefois même aller se placer à égale distance de la ligne mamelonnaire et de la ligne axillaire. Dans le décubitus latéral droit, au contraire, c’est à peine s’il y a un déplacement de la pointe vers la ligne médiane; mais le choc devient plus faible dans son siège accoutumé, et, en même temps, on sent ordinairement la pulsation du ventricule droit au-dessous de l’appendice xyphoïde. Ces déplacements normaux, variables avec les individus, paraissent tenir à des conditions particulières de souplesse du tissu pulmonaire; ils s’accompagnent de changements correspondants dans le siège de la matité précordiale.

Il suit de là que, pour apprécier la valeur des changements de siège du choc précordial, il faut, avant tout, faire placer le malade dans une attitude telle qu’il n’incline ni à droite ni à gauche. Dans ces conditions on peut trouver là un signe d’un très-grand intérêt. Quand le cœur augmente de volume, comme il repose sur le diaphragme qui se déprime difficilement, soutenu qu’il est par les viscères abdominaux, il glisse sur ce plancher membraneux dans le sens de l’obliquité que celui-ci affecte normalement; il tend à devenir de plus en plus transversal, il se couche sur son bord droit, et sa pointe se porte en bas et à gauche, de sorte que le choc se perçoit dans le cinquième, dans le sixième, dans le septième espace intercostal, et en un lieu qui déborde de plus en plus en dehors le mamelon, jusqu’à en être éloigné de plusieurs centimètres. Il n’y a pas de

meilleur signe de l’ampliation du cœur. Il faut être prévenu, toutefois, que ce phénomène peut être produit aussi, soit par l’existence d’une tumeur située à la base du cœur et qui le déprime, soit par un anévrysme formé aux dépens de la pointe du cœur lui-même. On sait, en outre, que les vastes épanchements pleuraux du côté gauche refoulent fortement le cœur, dont on peut sentir alors la pointe battant dans le côté droit de la poitrine.

Changements d'étendue. — Lorsque le cœur est hypertrophié, et qu’il existe une voussure avec écartement notable des côtes, le choc de la pointe peut être perçu dans une étendue double et triple de celle qu’il occupe ordinairement. Il peut arriver même que la main reconnaisse, ainsi que la vue, un battement perceptible dans un ou deux espaces intercostaux situés au-dessus de celui où bat la pointe. Il faut admettre alors que l’organe entre en contact avec la paroi thoracique par toute sa face antérieure, ce qui suppose nécessairement qu’il est comme à l’étroit dans la cavité pectorale, et que, par conséquent, il a acquis un volume considérable. Dans les cas les plus prononcés l’ébranlement est communiqué à toute la partie antérieure de la poitrine, à la base du cou et à l’épigastre.

Changements de rhythme. — Les inégalités, les intermittences, les irrégularités de toutes sortes des pulsations cardiaques sont, le plus ordinairement, reconnaissables par la palpation, qui devient ainsi un auxiliaire très-utile de l’auscultation. Dans quelques cas rares d’hypertrophie des oreillettes il est possible d’observer, dans la région de la base du cœur, une impulsion qui se distingue de celle du ventricule, d’abord par son siège, ensuite parce qu’elle la précède immédiatement; on a alors deux battements au lieu d’un. Bouillaud dit avoir observé quelques exemples de battements doubles dus à la production d’un battement surnuméraire correspondant à la diastole. Ce dernier cas se distingue du précédent, en ce que les deux battements sont séparés par un espace de temps appréciable, et se font exactement dans le même point. Le battement surajouté est toujours moins fort que le premier. Ce phénomène ne saurait être confondu avec ce qui se passe dans l’anévrysme de la crosse de l’aorte; il y a dans ce dernier cas deux battements, mais parfaitement synchrones, dont un seul appartient au cœur; l’autre a un foyer de production indépendant et placé à une certaine distance.

Changements de force. — Le choc du cœur est souvent singulièrement exagéré en intensité. Gela peut se voir dans les palpitations purement nerveuses ; mais, dans ce cas, il n’y a pas de déplacement de la pointe du cœur, et, de plus, le choc conserve une netteté, une brièveté qu’il n’a pas lorsqu’il est symptomatique d’une hypertrophie. Dans cette dernière maladie, l’impulsion cardiaque peut acquérir des proportions énormes qu’elle n’atteint jamais dans aucune autre circonstance ; elle communique à toute la cage thoracique un ébranlement violent; elle soulève fortement la tête de l’observateur qui ausculte ; elle communique à la main appliquée sur la poitrine la sensation que donnerait un coup de marteau, et

l'on sent très-bien que la secousse que l’on éprouve tient moins encore à l’énergie de la contraction qu’au volume considérable de la masse qui vient heurter le thorax à chaque révolution du cœur.

Le choc précordial peut, au contraire, être faible ou même faire complètement défaut. Il ne faut pas attacher à ce fait une signification absolue, car il peut n’ètre l’indice d’aucune altération. Il est des individus chez lesquels l’épaisseur des parois de la poitrine ne permet jamais de le sentir. Il en est de même dans le cas de simple surcharge graisseuse, dans l’emphysème pulmonaire, le cœur étant éloigné de la main par une lame de poumon qui empêche l’impulsion de se transmettre à l’extérieur. Mais la diminution ou la disparition du choc du cœur a une valeur réelle lorsque celui-ci a été perçu précédemment avec ses caractères de force normale; c’est ainsi que, dans la péricardite, on le voit s’amoindrir au fur et à mesure que l’épanchement augmente et refoule le cœur dans la profondeur delà poitrine; il peut arriver alors qu’en faisant asseoir le malade que l’on avait examiné couché, et en forçant, par conséquent, le cœur à se rapprocher de la paroi, on fasse reparaître le choc, qui diminue de nouveau lorsque le malade reprend la position horizontale. Dans les hypertrophies, dans les dilatations, dans les lésions d’orifices, dans tons les cas, en un mot, où les cavités, momentanément engouées, ont de la peine à se débarrasser du sang qui stagne dans leur intérieur, la diminution du choc précordial est un signe extrêmement important de l’affaiblissement du cœur. Dans l’état que nous décrirons plus loin sous le nom d’asystolie, il arrive fréquemment que la main appliquée sur le cœur 11e perçoive plus rien, ou tout au plus une sorte de frémissement indistinct. Puis, à mesure que le cœur reprend de la force et se régularise , les battements semblent renaître et deviennent de nouveau appréciables.

Frottement. — Cette sensation perçue par la main dans certains cas est assez difficile à définir, comme toutes les sensations. C’est une sorte de grattement, de froufrou qui donne très-bien l’idée de deux surfaces rudes frôlant l une contre l’autre. Ce phénomène se montre dans le cas de péricardite avec fausses membranes, dans tous ceux où il existe des saillies ou des rugosités à la surface externe du cœur. On le rend plus appréciable en appuyant fortement sur la région précordiale. Il se distingue, par son caractère superficiel, des phénomènes tactiles qui ont leur point de départ dans l’endocardite, quoique, à vrai dire, il soit assez souvent difficile en pratique de le séparer du frémissement. L’auscultation n’est pas de trop pour aider à décider la question.

Modification des claquements valvulaires. Frémissement cataire. — La palpation, avons-nous dit, permet de saisir, souvent avec une grande précision, les nuances que présente le claquement des valvules. Grâce à ce mode d’examen, qui demande Une certaine éducation du sens du toucher, on arrive à apprécier des modifications parfaitement comparables à celle que reconnaît l’oreille dans les bruits du cœur ; et, par le fait, il s’agit des mêmes phénomènes, perçus par un sens différent. La preuve, c’est que nous sommes obligés de nous servir, pour les désigner,

des mêmes expressions qui s’appliquent aux bruits du cœur. Ainsi nous disons que les claquements valvulaires perçus par la main sont sourds, clairs, parcheminés, étouffés, enroués, etc. En ajoutant à ces notions celles du siège, et du moment de la révolution cardiaque auquel ces phénomènes corcspondent, on arrive à se procurer des données extrêmement précieuses sur l’état des valvules et de la circulation intracardiaque. Il est, en particulier, un signe qui peut être souvent utilisé : c’est l’existence d’une secousse brève et forte, renssentie parle doigt explorateur au niveau du deuxième espace intercostal ou de la troisième côte, et correspondant à la diastole. Comme c’est là le point où l’artère pulmonaire est à proximité de la paroi thoracique, on en conclut : ou que le claquement des valvules semilunaires de ce gros tronc artériel est transmis avec une intensité insolite ; ou, s’il n’existe aucune condition capable d’exagérer la transmission des sons (pneumonie, masse tuberculeuse, etc.), que l’abaissement de ces voiles membraneux s’effectue réellement avec une force et sous une pression plus grande que de coutume. On est ainsi amené à supposer un accroissement de la tension dans le système de la petite circulation, accroissement qui s’explique par un obstacle à l’afflux du sang dans les cavités gauches, et fait soupçonner par conséquent une lésion de l’orifice mitral.

Le frémissement cataire est un phénomène qui rappelle assez bien, par la sensation qu’il procure, celle que l’on éprouve en appliquant la main sur le dos d’un chat, au moment où cet animal fait entendre ce murmure, ce ronron particulier par lequel il exprime sa satisfaction. Delà son nom. En termes plus scientifiques, c’est un phénomène de vibration , dû à des oscillations moléculaires. 11 peut présenter tous les degrés d’intensité depuis l’espèce de trépidation que l’on ressent en touchant une corde de violon au moment où elle résonne sous l’archet, jusqu’à l’impression rude et râpeuse que donne à la main un rouet en mouvement. Toutes ccs comparaisons ne valent pas la constation du fait lui-même, lequel n’est rien moins que rare. Ce qu’est la sensation de claquement valvulaire par rapport aux bruits du cœur, le frémissement cataire l’est par rapport aux bruits du souffle. L’un et l’autre phénomène reconnaît la même cause, ou, pour parler plus exactement, c’est un seul et même phénomème physique perceptible à la fois par le toucher et par l’ouïe. Seulement, on doit ajouter qu’en règle générale, il faut une vibration plus forte pour donner lieu à un frémissement tactile, que pour produire un bruit de souffle. Par exemple, les souffles doux, comme le souffle diastolique de l’insuffisance des valvules de l'aorte, ne s’accompagnent presque jamais de frémissement; d’où la supériorité incontestable de l’auscultation. A cela près, ce phénomène, découvert par Corvisart, donne lieu à des considérations de même ordre que les bruits morbides du cœur. On ne se bornera donc pas à constater, d’une manière absolue, l’existence d’un frémissement cataire. On noiera le moment précis auquel il se montre, et le point de ia région précordiale dans lequel on l’observe au maximum. En comparant les résultats ainsi obtenus avec ceux de l’auscultation, on pourra arriver

CŒUR. PATHOl.OGIE GÉNÉRALE : SYMPTOMES. 380

à une détermination très-exacte de la nature des lésions, particulièrement dans les cas d’affections valvulaires, f

Cardiographie. — En raison de l’importance des renseignements fournis par la palpation, les cliniciens ne peuvent qu’applaudir à l’idée mère qui a présidé à l’invention du cardiographe dcMarey. Cet ingénieuxinstrument, destiné à recueillir et à enregistrer le choc du cœur, y révèle des détails que le tact le plus exercé ne saurait saisir. La concordance parfaite des résultats obtenus par l'application de l’appareil sur la poitrine de l’homme, avec ceux qu’on obtient sur les animaux dans les vivisections, ne laisse aucun doute sur la possibilité d’avoir ainsi un dessin exact de la forme des pulsations cardiaques. (Voy. cardiographie, t. VI, p. 551.) Ce moyen a donné la solution directe et définitive de plusieurs questions physiologiques de premier ordre, naguère encore controversées. (Voy. p. 289.) Tout porte à croire que l’application de cette nouvelle méthode à l’étude des maladies du cœur ne sera pas moins fructueuse. Les premiers résultats obtenus dans cette voie sont fort encourageants. Déjà on est arrivé à reproduire, par des tracés, un grand nombre des modifications que subit le choc du cœur dans les maladies. Mais, par suite de la complexité et de la variabilité extrême des phénomènes pathologiques comparés aux phénomènes physiologiques, un nombre d’observations infiniment plus considérable est nécessaire pour qu’il soit permis de poser quelques lois certaines. L’on est ainsi déjà parvenu à confirmer quelquesunes des données fournies par la palpation pratiquée suivant le mode ordinaire; mais jusqu’ici la cardiographie n’a guère apporté à la pathologie de résultats bien nouveaux. Nous devons toutefois signaler les remarquables études de Potain sur la détermination rigoureuse du rapport qui unit les pulsations des veines jugulaires à la révolution cardiaque. Nous aurons occasion d’y revenir. 11 y a là évidemment un champ ouvert aux observateurs amis du progrès.

Percussion. — Nous n’avons pas à tracer ici les règles générales de cette méthode d’examen, à laquelle sera consacré un arlicle spécial. Résumons brièvement ce qui a trait au cœur.

Il existe normalement une matité à la région précordiale. (Voy. p. 252.) Les mêmes procédés qui servent à la découvrir sont applicables aux recherches pathologiques. Autant que possible, le malade doit être à jeun, l’estomac plein d’aliments pouvant être une cause d’erreur. 11 est utile de commencer par établir, par la percussion, la limite supérieure du foie ctdc la marquer par une ligne, la matité précordiale se confondant par sa partie inférieure avec la matité hépatique. Cela fait, on cherche à limiter le cœur. Une percussion modérée suffit généralement ; elle a l’avantage de ne pas fatiguer le malade ; elle nous sert journellement à dessiner les bords de l’organe; une percussion forte n’est nécessaire que quand le cœur se trouve profondément enfoncé derrière le poumon ; encore n’arrivet-elle pas toujours, en ce cas, à donner un résultat satisfaisant. Il est entendu qu’il y a toujours, au centre de la région précordiale, une zone de matité complète, correspondant aux points ou le cœur est au contact de

la paroi thoracique antérieure, et qu’en dehors de cette zone, la matité est toujours incomplète.

La meilleure marche à suivre consiste à percuter des parties sonores vers les parties mates; les différences de sonorité sont plus nettes en

procédant ainsi, qu’en suivant

Fig. 37. — Résultat de la percussion de la région précordiale. — «, Pointe du cœur. — b, Région des ventricules. — c, c, Oreillette gauche et origine des grosses artères. — c' , Oreillette droite. — d, Aorte ascendante. — e, Limite de la matité vers le bord droit du sternum. — f Foie. — g, Rate. — Les parties teintées de noir donnent une matité absolue, celles en demi-teinte une sub-matité. — Toutes les lignes, et même celles qui correspondent aux lettres, sont les rayons selon lesquels on doit exécuter la percussion convergente pour déterminer exactement les limites du cœur. (V, Racle.)

l’ordre inverse ; du reste, les deux procédés se complètent réciproquement. 11 est toujours utile de se servir du crayon dermographique. On marque par des points les endroits où commence la matité, puis on réunit ces points par une

igné dont les contours

embrassent l’organe. A la

page 255 ont été figurées les lignes plessimétriques indiquées par Piorry, ainsi que les dimensions du cœur à l'état normal. La figure 57 en diffère légèrement, et nous paraît encore plus pratique.

Une première ligne verti-

cale longe le bord gauche du

sternum. Deux lignes obliques se‘ croisent sur le devant du cœur : l’une, allant de la pointe (reconnue par la palpation) au milieu de la clavicule droite; l’autre, perpendiculaire à la précédente. On percute, en outre, suivant deux ou trois lignes horizontales et parallèles.

La délimitation des gros vaisseaux qui naissent de la base du cœur est plus difficile.

Cependant, la masse formée par l’aorte et l’artère pulmonaire donne lieu à une obscu-

rité relative du son, dans une

largeur de 5 à 4 centimètres,

faisant suite, par en haut, à la matité précordiale. Quant à la prétention émise par Piorry de percuter isolément les quatre cavités du cœur, nous n’hésitons pas à la déclarer absolument dénuée de fondement: elle est en contradiction avec les données anatomiques, car les cavités cardiaques

ne sont pas juxtaposées sur un même plan, mais superposées les unes aux autres.

La matité précordiale est quelquefois diminuée. La résonnance exagérée est presque toujours due à un emphysème pulmonaire. Beaucoup plus rarement elle correspond à un pneumopéricarde ou à une atrophie du cœur.

Les phénomènes pathologiques appréciables par la percussion consistent bien plus souvent dans l’augmentation de la matité précordiale en étendue et en intensité. Ce phénomène dépend, soit d’une accumulation de liquide dans la cavité du péricarde, soit d’une augmentation de volume du cœur lui-même (hypertrophie, dilatation, distension par des caillots).

Lorsque l’augmentation de matité est causée par un épanchement péricardique, l’espace mat a la forme d’un triangle à base inférieure, ou, comme on dit, il est pyriforme ; il existe généralement alors une voussure très-prononcée, et, la pointe ayant cessé de toucher la paroi, le choc précordial est annulé ou très-affaibli. S’il persiste, on peut tirer une bonne indication du lieu où on le perçoit. Guider a fait voir que, dans l’épanchement, la pointe bat plus haut que la limite inférieure de la matité; le cœur, en effet, n’a changé ni de volume, ni de situation, tandis que le liquide déprime par en bas le diaphragme, et fait descendre, par conséquent, la limite inférieure de la matité. Dans l’hypertrophie, au contraire, cette limite correspond exactement au choc de la pointe.

La matité liée à l’hypertrophie, et surtout à la dilatation, est ordinairement moins absolue. Elle présente sa plus grande dimension dans le sens transversal. Il y a, du reste, grand compte à tenir aussi de la résistance des parties au doigt qui percute; et c’est, pour le dire en passant, ce qui nous fait, d’ordinaire, préférer à l’emploi du plessimètre la percussion médiate à l’aide d’un doigt de la main gauche, ce dernier percevant, lui aussi, pour sa part, cette sensation toute spéciale. La résistance due à un liquide est toujours plus considérable que celle qui reconnaît pour cause le tissu même du cœur.

Auscultation. — Ce dernier mode d’exploration du cœur a été, de la part de notre collaborateur et ami Luton, l’objet d’une étude approfondie ( voy . t. IV, p. 151 et suiv.). Nous ne saurions mieux faire que de renvoyer le lecteur à cet excellent chapitre de séméiologie, dont la connaissance est indispensable pour l’intelligence de ce que nous avons à dire sur la pathologie spéciale du cœur. On y trouvera, non-seulement l'exposé des phénomènes stéthoscopiques offerts par les malades, mais la discussion de la valeur propre de chacun de ces phénomènes, envisagés comme signes des diverses affections cardiaques. Nous n’ajouterons ici que quelques mots.

On est généralement d’accord pour considérer les données de l’auscultation comme constituant les signes physiques les plus importants des maladies du cœur; et l’on a raison. Il faut pourtant se tenir en garde

NODV. DICT. MED. ET CHIK VIII. — 25

contre cette tendance naturelle à l’esprit humain, qui consiste, lorsqu’une chose est excellente en soi, à en exagérer encore la valeur, et à déprécier ou à négliger les autres.

L’auscultation a ceci d’admirable, que, dans une foule de cas, elle est susceptible d’une précision parfaite, et substitue aux probabilités accumulées par l’ensemble des autres signes une certitude complète, et qui lève à l’instant tous les doutes. C’est en quelque sorte le cœur qui parle lui-même, et dont le médecin doit comprendre le langage. Mais qu’on y réfléchisse : bien souvent la certitude n’est venue que parce que les probabilités existaient déjà ; si l'auscultation avait été consultée seule, elle n’aurait rien appris, ou même elle aurait induit en erreur. Que de fois n’arrive-t-il pas, par exemple, que l’on découvre, par hasard, un bruit de souftle intense chez un malade ne présentant aucun trouble cardiaque, ou que, au contraire, au milieu des désordres les plus graves, l’auscultation se révèle rien ou presque rien ! Que d’appréciations erronées si l’on ne tenait compte que de ce signe, abstraction faite des autres !

Il peut arriver même que son utilité ne soit que secondaire; « Ainsi, dit Racle, que l’on trouve chez un malade la pointe du cœur plus bas et plus en dehors que de coutume, qu’il y ait une impulsion énergique, un frémissement vibratoire, il n’en faudra pas davantage pour établir qu’il y a certainement une hypertrophie, et probablement un rétrécissement d’orifice; que ce frémissement siège à la pointe, qu’il y ait gène de la respiration, cyanose, œdème des jambes, il ne pourra y avoir presque aucun doute sur l’existence d’un rétrécissement auriculo-ventriculaire; que le pouls soit étroit, presque insensible, en même temps que les battements du cœur seront énergiques, ce sera l’orifice gauche qui sera affecté. Or, nous le demandons, qu’a fait l’auscultation jusqu’ici pour établir le diagnostic? Rien, absolument rien. Que pourra-t-elle faire? Rien, que confirmer le diagnostic précédent; et il est tellement certain qu’elle le confirmera, que s’il existe des bruits anormaux, on peut d’avance affirmer qu’ils se trouveront à la pointe ; et, d’un autre côté, si elle ne révélait rien de particulier, il n’en faudrait pas moins maintenir le diagnostic. »

Tel est, en effet, le rôle le plus ordinaire de l’auscultation : confirmer les résultats fournis par l’ensemble des signes locaux et généraux, et, lorsqu’il y a doute, trancher la question en dernier ressort. Ce rôle capital nous donne à la fois la justification et la mesure de son importance.

Rappelons les points sur lesquels doit porter la recherche.

1" Bruits normaux. — Il existe à l’état physiologique deux bruits du cœur ayant leur maximum d’intensité dans des points différents, et résultant chacun de plusieurs éléments constitutifs qui se confondent en une seule impression auditive, mais que l’analyse peut dissocier. Ce sont les bruits normaux, ou, comme on dit en Allemagne, pour éviter toute confusion avec les murmures pathologiques, les tons du cœur.

Ces bruits normaux peuvent, clans les maladies du cœur, être modifiés :

Dans leur siège,

Dans leur intensité et leur étendue,

Dans leur tonalité et dans leur timbre,

Dans leur fréquence,

Dans leur rhythme,

Dans leur régularité,

Dans leur nombre.

Il va sans dire que plusieurs de ces modifications peuvent exister simultanément ou même toutes à la fois; mais, chacune ayant sa signification, il importe de ne rien négliger dans cette analyse.

2° Bruits anormaux. — Ces derniers sont de nature entièrement différente des précédents; ils peuvent se surajouter ou se substituer aux bruits normaux, les masquer plus ou moins complètement, mais ils n’en dérivent nullement. Le seul rapport que Ton puisse établir entre les uns et les autres, c’est que les bruits normaux, qui représentent dans leur état d’intégrité un type connu à l’avance, servent de points de repère pour déterminer le moment d’apparition des bruits anormaux. Lors donc qu’on dit, par exemple, que le premier bruit est soufflant, il ne faut voir là qu'une abréviation employée pour la commodité du langage ; en réalité, il faut entendre qu’il existe un bruit de souffle se produisant au moment où se montre ordinairement le premier bruit. Celui-ci peut, d’ailleurs, coexister avec le bruit de souffle ou faire entièrement défaut.

Les bruits anormaux sont intra-cardiaques (bruits de souflïe et leurs dérivés) ou extra-cardiaques (bruit de frottement péricardique, et trèsaccessoirement, bruit de fluctuation péricardique). Lorsqu’on se trouvera en présence d’un bruit anormal, on devra donc s’adresser les questions suivantes :

1° S’agit-il d’un bruit de souille ou d’un frottement péricardique? La question est souvent très-malaisée à résoudre; nous en avons déjà signalé les difficultés à propos de la palpation. Voici, du moins, les caractères distinctifs que l’on devra mettre à profit : le frottement est un bruit d’attrition, de craquement, que l’on a comparé au cri d’une selle neuve sous le cavalier, au froissement d’un parchemin, etc.; il a quelque chose de superficiel et d’aplati , tandis que le bruit de souffle est un bruit filé, de forme cylindrique. Ce dernier a presque toujours un maximum d’intensité qui correspond à l’un des orifices du cœur. Le frottement n’a pas de maximun; très-limité, il est ordinairement perçu au niveau du troisième espace intercostal^ là où le cœur a son plus grand diamètre antéro-postérieur; très-étendu, il règne à peu près également dans toute la région précordiale, ou, s’il a des inégalités, celles-ci ne sont soumises à aucune règle. Il est tantôt systolique, tantôt diastolique, plus souvent à la fois l’un et l’autre, et alors i! donne à l’oreille la sensation d’un rapide mouvement de va-et-vient. Il ne se propage pas à distance comme le bruit de souille , on n’en trouve aucune trace dans les gros vaisseaux ; il n’existe

CŒUIÎ . I*\THOLOGIE GÉNÉRALE '. SYMPTOMES.

que dans les points où il se produit directement. Enfin le frottement augmente de force lorsqu’on fait asseoir le malade ou lorsqu'on augmente la pression du stéthoscope, parce que, dans ces conditions, il s’établit un contact plus intime entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal du péricarde.

2° Le bruit anormal étant reconnu pour un souffle, ce souffle doit-il être rapporté à une lésion du cœur? Dépend-il d’un simple trouble fonctionnel ou d’un état anémique? En un mot est-il, comme on dit généralement, inorganique ou organique? Dans le premier cas il siège à la base du cœur, il se propage dans la direction de l’aorte ascendante, il est doux, il est intermittent; dans le second il est plus rude, il tend à prendre les caractères désignés sous les noms de bruits de scie, de lime, de râpe; il est plus fixe, et s’il peut occuper l’orifice aortique, ce n’est que dans le cas de lésions bien déterminées de cet orifice, qui possèdent, d’ailleurs, d’autres caractères.

5° Étant donné un bruit de souffle organique, il reste enfin à le définir par son moment d’apparition et par le lieu où il a son maximum. Est-il systolique, diastolique ou présystolique? A-t-il sa plus grande intensité à la base ou à la pointe, à droite ou à gauche? De la réponse à ces différentes questions dépend l’interprétation de la valeur séméiologique du bruit de souffle.

Voilà le programme que l’observateur doit avoir présent à l’esprit au moment où il pratique l’auscultation; sachant à quelles questions il doit répondre, il est, par là même, guidé dans son investigation.

Quant à la théorie des bruits normaux et des souffles, nous acceptons pleinement les principes exposés tome VI, pages 162 et 1 75. Pour nous, ces deux ordres de bruits diffèrent entièrement, non-seulement dans leurs caractères acoustiques, mais dans leur cause : les premiers sont le produit des claquements valvulaires; ce sont des bruits solidiens , pour employer l’expression de Monneret. Les seconds sont, au contraire, liquidiens , et, d’une manière générale, quel que soit l’acte intime qui se passe au sein de la masse liquide vibrante, on peut dire qu'ils se réalisent dans toutes les conditions où l’ondée sanguine passe très-rapidement d’un point où elle est soumise à une forte pression à un autre point où la pression est relativement faible. Toutefois, si nous refusons au frottement du sang contre un canal à parois rugueuses le pouvoir de produire par lui-même un bruit de souffle, nous ne pensons pas que les rugosités qui peuvent se trouver sur l’orifice d’écoulement soient sans influence sur les caractères et le timbre du souffle produit. Dans ces conditions, grâce à l’étroitesse du conduit d’écoulement, une partie du mouvement qui n’est plus employé à pousser fondée sanguine se disperse dans une direction perpendiculaire à celle de la colonne lluide, et fait vibrer les bords de l’orifice; la vibration sera d’autant plus confuse et irrégulière , que ces bords présenteront des aspérités plus nombreuses. De là le caractère râpeux du bruit morbide.

On ne saurait se dissimuler, au surplus, que, même au point de vue

CŒUR

PATHOLOGIE GÉNÉRALE I SYMPTOMES

physique, il ne reste beaucoup à faire sur cette délicate question du timbre des bruits. Bien que la tentative d'explication à laquelle nous venons d’avoir recours nous paraisse s’adapter à la grande majorité des cas, nous reconnaissons, avec Dechambre et Vulpian, que parfois les murmures anémiques revêtent un remarquable caractère de rudesse. La rudesse, ici, serait-elle corrélative à V intensité du bruit? Nous n’oserions l’affirmer sans réserve. Quoi qu’il en soit, l’incertitude qui plane encore sur cette question comme sur celle des bruits musicaux, retentira nécessairement sur le diagnostic, et ce n’est pas une des moindres difficultés que présente ce sujet, pourtant si étudié, de l’auscultation du cœur.

Symptômes fonctionnels fournis par le cœur. — 1° Douleur. — A l’état physiologique, le cœur est insensible; les célèbres expériences de Haller l’ont démontré depuis longtemps. On peut le pincer, le dilacérer sans déterminer la moindre douleur. Gela paraît dépendre de la nature même des filets nerveux qui lui sont distribués. On peut donc, avec raison, se demander si ce viscère est susceptible d’acquérir, à l’état pathologique, une propriété qui lui manque à l’état sain. Le fait, en lui-même, n’aurait rien de surprenant; ne sait-on pas, d’après les recherches de Flourens, que des tissus normalement dépourvus de sensibilité, comme les tendons, peuvent devenir douloureux dans l’état inflammatoire? L intestin lui-même, siège d’une sensibilité extrêmement obscure à l’état de santé, devient manifestement douloureux dans l’entérite, dans l’entéralgie. Reste à savoir si, pour le cœur, le fait est exact. Le témoignage des vivisections se trouvant ici récusé, la question reste du domaine de l’interprétation pathologique. L’observation a fait, depuis longtemps, justice de la description autrefois tracée par Corvisart de la péricardite, comme d’une maladie accompagnée de douleurs atroces. L’erreur venait sans doute d’une confusion avec la pleurésie diaphragmatique qui peut s’associer à la péricardite. Quant à celle-ci, loin de procéder avec grand fracas, elle tue à petit bruit, et n’en tue que plus sûrement, lorsque le médecin néglige d’en rechercher les signes physiques; mais on a peut-être trop généralisé la portée de cette observation négative. Nous pensons, quant à nous, que, dans bien des circonstances, il est difficile de refuser au cœur une certaine participation aux phénomènes pénibles ressentis par les malades; mais nous ajouterons qu’ordinairement la douleur dont il s’agit n’a rien des manifestations aiguës, intenses que l’on trouve dans les organes de la vie de relation; elle a ce caractère particulièrement angoissant qui appartient aux sensations douloureuses du grand sympathique. Par exception seulement, elle se localise dans les rameaux du pneumo-gastrique, et, de là, se propage aux nerfs intercostaux, au plexus brachial et cervical, soit par le mécanisme des irradiations centrales réflexes, soit directement par le moyen des anastomoses nerveuses. On a alors le cortège symptomatique de l’angine de poitrine ( voy . Angine de poitrine, t. II, p. 489).

Nous croyons, d’ailleurs, que les douleurs rapportées par les malades au cœur proviennent, le plus souvent, des parties avoisinantes : rien n’est plus commun, par exemple, que de les voir dépendre d'une névralgie

intercostale gauche. Que de sujets, soi-disant atteints de maladies du cœur, et qui n’ont autre chose que de la chlorose accompagnée de cette névralgie, avec quelques palpitations! La même complication peut, sans contredit, se rencontrer dans les maladies organiques les plus franches. Névralgie à part, on comprend, du reste, que la seule continuité des secousses imprimées au thorax par une violente impulsion cardiaque soit à elle seule une cause de fatigue extrême. Dans d’autres circonstances, l’estomac ou le lohe gauche du foie atteints de congestions secondaires, nous ont paru être le véritable siège des sensations accusées par les patients.

La douleur précordiale a bien des degrés : dans le plus simple de tous, c’est un sentiment indéfinissable qui, partout ailleurs, serait aisément supporté ou passerait inaperçu. Le malade sent son cœur. Or, cela est déjà de trop, et suffit parfois à le préoccuper fortement. Si le malaise augmente, la sensation s’accentue davantage; le malade se plaint d’une sensation ingrate, d’une sorte de plénitude incommode; il dit que son cœur remonte dans sa poitrine, qu’il le sent nager dans un liquide, qu’il se passe à ce niveau un mouvement d’ondulation perpétuelle dont il a conscience. 11 y a là tout un vocabulaire d’expressions plus ou moins imagées, de comparaisons plus ou moins singulières, que l’on est étonné de retrouver dans la bouche de malades différents, et qui témoignent bien de la similitude de leurs impressions.

Dépassant ces limites, la douleur peut s’étendre aux parois du tborax, remonter à la base du cou, au voisinage de l’angle des mâchoires, s’irradier vaguement sous forme de sensation contusive dans la partie supérieure du bras. Beau, dans ses cliniques, ne manquait pas de rapporter tous ces phénomènes à l’angine de poitrine; aussi était-il arrivé à considérer cette névrose comme beaucoup plus commune qu’on ne le fait ordinairement. Il y a là, croyons-nous, une certaine exagération : l’angine de poitrine véritable a des caractères parfaitement définis; elle donne lieu à une sensation traversante toute spéciale, elle suit nettement le trajet de certains cordons nerveux. Une fois constituée, il est bien rare (quoique nous en possédions des exemples), qu’on la voie rétrocéder. Enfin elle constitue un danger permanent et prochain de mort subite, que nous ne retrouvons pas, tant s’en faut, dans les simples irradiations sympathiques de la douleur précordiale. A cela près, on ne peut s’empêcher de reconnaître une véritable parenté entre ces différents phénomènes, et, en fait, il est bien avéré que, dans l’immense majorité des cas, l’angine de poitrine se rattache à des lésions organiques du cœur.

2" Palpitations. — On désigne sous ce nom un trouble des battements du cœur, portant sur leur fréquence qui est augmentée, leur rhythme qui est altéré, et leur violence qui est accrue, trouble pénible pour le malade et ordinairement perceptible pour le médecin.

Description du symptôme. — Les palpitations s’annoncent, en général, par une augmentation de la force des contractions cardiaques facilement appréciable. En effet, si on examine la région précordiale au moment

d’un accès de palpitations, on note ordinairement que la pointe du cœur vient frapper avec force contre la paroi costale, et la main appliquée sur cette région constate l’existence d’un choc plus ou moins violent; la tête du médecin qui ausculte est soulevée à chaque battement. D’autre part le malade a parfaitement conscience de l’augmentation de force des pulsations cardiaques, et éprouve un malaise plus ou moins considérable consistant en une sensation d’étouffement, de resserrement de la poitrine ou de la gorge, etc.; car il y a un rapport étroit entre les palpitations et les divers phénomènes douloureux que nous venons de décrire.

Ce rapport n’est pourtant point tel, que l’on puisse établir une corrélation constante entre l’intensité des sensations subjectives et les signes reconnaissables pour le médecin. On peut noter, à cet égard, les contrastes les plus étranges : au moment même où la souffrance est le plus vivement accusée, où le patient croit sa poitrine prête à se rompre sous l’effort de l’impulsion cardiaque, il se peut que l’examen direct n’indique que des troubles insignifiants, et que l’on ne perçoive pas par l’oreille un choc plus considérable de la pointe du cœur contre la paroi thoracique. Celte contradiction trouverait, d’après G. Sée, son explication dans une particularité qu’il a signalée ; c’est que la palpitation peut être extra-cardiaque. De même que la douleur appartient souvent aux nerfs intercostaux, de même il peut se passer dans les muscles pectoraux des contractions fibrillaires capables d’en imposer au malade. Nous avons eu plus d’une fois l’occasion de reconnaître la réalité de cette cause d’erreur. Cependant on ne saurait évidemment l’invoquer pour tous les cas. La vérité est que l’intensité des impressions pénibles n’est pas la mesure de la force des contractions du cœur. 11 n’est personne qui n’ait observé, dans certains cas d’hypertrophie, un accroissement énorme de l’impulsion cardiaque, sans la moindre conscience de la part du malade. Ces cas sont la contre-partie des précédents.

Avec l’augmentation de la force des contractions, on note d’ordinaire l’exagération de leur fréquence. En effet, si on applique la main contre le thorax, ou si on ausculte le cœur, on constate que les battements sont très-rapprochés des uns des autres et beaucoup plus nombreux qu’à l’état normal. Mais ici encore il n’y a pas de règle absolue à établir : la fréquence et la force exagérée des contractions peuvent marcher isolément l’une de l’autre; bien souvent, en auscultant le cœur, on est frappé d’en trouver les pulsations singulièrement affaiblies, mais prodigieusement accélérées. Pour nous servir d’une comparaison bien vulgaire, mais qui se présente involontairement à l’esprit toutes les fois qu’on observe ce phénomène, on croirait entendre ce petit grattement convulsif que produit une souris enfermée dans une cage, et se démenant pour en sortir.

Les pulsations sont presque toujours irrégulières; tantôt l’irrégularité est peu considérable et ne consiste que dans une pulsation plus faible ou plus courte, se produisant au milieu d’un certain nombre de pulsations égales entre elles en force et en durée; tantôt, au contraire, elle est trèsconsidérable et se caractérise par une suite de battements incomplets,

inégaux et tumultueux, et l’on peut dire, avec Bouillaud, qu’il existe une véritable folie du coeur , une anarchie complète du rhythme; quelquefois, enfin, on perçoit l’existence du dédoublement de l’un ou de l’autre des bruits.

L’auscultation du cœur, pendant une crise de palpitations, permet de reconnaître que les bruits sont quelquefois plus clairs et plus éclatants; on note, dans certains cas, que le premier est accompagné de cliquetis métallique, ou que le second se confond avec le premier par la disparition du petit silence. Les palpitations sont quelquefois accompagnées d’un léger bruit de souffle qui disparaît aussitôt que le cœur est revenu à son état de calme.

Le pouls offre des altérations correspondantes à celles du cœur et consistant, par conséquent, dans la fréquence plus grande, l’irrégularité et l’intermittence des battements.

Si l’accès de palpitations est très-intense, il peut exister une dypsnée assez considérable, de la pâleur de la face, du refroidissement des extrémités, ou, au contraire, une rougeur plus ou moins vive des joues.

Les palpitations sont bien rarement continues; le plus ordinairement elles se présentent sous forme d’accès, qui peuvent se produire plusieurs fois dans une journée ou à des intervalles plus éloignés. Ces accès durent quelques minutes, un quart d’heure et même plus longtemps ; ils apparaissent, en général, sous l’influence des marches rapides, de faction de gravir un escalier, des efforts, des émotions morales telles que la joie, la colère, la frayeur, la tristesse. Plus souvent, peut-être, elles naissent sans cause occasionnelle appréciable et disparaissent de même.

Les palpitations exercent, sur le tour des idées et sur le caractère une puissante influence : elles déterminent à un haut degré de la tristesse, des préoccupations sombres, des craintes pour l’avenir; elles disposent, en un mot, à toutes les formes de l’hvpochondrie, et on les a vues conduire au suicide.

On voit, en résumé, d’après tout ce qui précède, que le terme de palpitations comprend un ensemble assez complexe de phénomènes, et qu’il faut soigneusement v distinguer deux choses : d’une part les perturbations des mouvements du cœur; d’autre part les sensations qui s’y rattachent. Ce dernier élément est peut-être le plus essentiel; c’est, en tout cas, celui qui naturellement attire le plus l’attention des malades et exige, de la part du médecin, le plus de sagacité pour en apprécier la valeur.

Causes. — L’homme sain peut éprouver des palpitations; chacun sait qu’elles se produisent à la suite d’une course forcée, d’une ascension rapide, de certaines attitudes, etc.

Le plus ordinairement les palpitations sont pathologiques; on peut les diviser en deux grandes classes, selon qu’elles se rattachent ou non à une lésion matérielle du cœur.

1° 11 importe de savoir, sous peine de tomber à chaque instant dans de graves méprises, que les palpitations sont au moins aussi souvent l’effet

d’une altération du sang et d’un trouble nerveux, que d’un état morbide organique du cœur et de ses enveloppes.

Parmi ces dernières lésions, celles qui déterminent le plus fréquemment l’apparition de ce symptôme sont : les phlegmasies cardiaques, surtout l’endocardite et la myocardite; les lésions des orifices (rétrécissements et insuffisances); l’hypertrophie; les polypes du cœur; les adhérences du péricarde, etc.

On l’observe également dans les anévrysmes de l’aorte, dans les rétrécissements congénitaux ou non du calibre de cette artère (presque toujours alors il y a hypertrophie consécutive), dans certaines lésions de voisinage qui déterminent soit un déplacement, soit une gène mécanique du cœur : telles sont les collections liquides de la plèvre, particulièrement celles qui occupent le côté gauche.

Les affections de l’abdomen qui entraînent le développement exagéré de cette cavité et le refoulement du diaphragme, kystes de l’ovaire ou du foie, hypertrophie de la rate, péritonite chronique, tumeurs de diverses nature, sont des causes ordinaires de palpitations. On pourrait ajouter à cette liste des tuméfactions abdominales la grossesse, pour laquelle il est permis d’invoquer, avec autant de raison, l’état chloro-anémique qui l’accompagne si souvent.

2° Au nombre des causes de palpitations indépendantes de toute modification de siège, de volume ou de structure du cœur, il faut citer, en première ligne, les altérations du sang. Celles-ci portent soit sur la quantité totale, soit sur la composition du fluide sanguin. On sait avec quelle facilité surviennent les palpitations à la suite des hémorrhagies abondantes. Ce sont, de toutes, celles qu’il est le plus aisé de reproduire expérimentalement sur les animaux. Toutes les anémies, quelle qu’en soit la cause ( vog . Anémies, t. II, p. 202), présentent ce symptôme à un degré plus ou moins prononcé. La plus fréquente de toutes, incomparablement, est la chlorose. Il serait inutile d’y insister, si cette maladie si commune n’était pas journellement méconnue. Les médecins sont à chaque instant consultés sur de prétendues maladies du cœur qui n’ont pas d’autre origine, et qui cèdent généralement sous l’influence d’un traitement reconstituant, pourvu que l’on sache saisir cette indication, et que l’on ne s’en laisse pas imposer par des apparences décevantes, comme la conservation de l’embonpoint, la coloration rosée des téguments, les bouffées de chaleur et les congestions de la face, tous signes qui peuvent se rencontrer dans les chloroses les plus avancées. A cette cause se rapportent la plupart des palpitations attribuées à l'influence de la puberté, à la ménopause, aux irrégularités de la menstruation, etc.

C’est par l’intermédiaire des modifications passagères ou durables imprimées au sang, qu’agissent vraisemblablement certains ingesta , comme les boissons fermentées, les mets épicés, et, en général, les aliments dits excitants, dont l’influence sur la production des palpitations est trop connue pour qu’il soit utile de s’y appesantir longuement. Quelques substances d’un emploi habituel, soit en hygiène, soit en thérapeutique, ont,

394 CŒUR, — PATHOLOGIE GÉNÉRALE î SYMPTOMES.

sous ce rapport, une action remarquable. Il est des individus qui ne peuvent supporter même de légères doses de café sans éprouver de violentes palpitations. Le thé , et surtout le thé vert, a une influence encore plus prononcée. En Angleterre, où l’usage de cette boisson est extrêmement répandu, les médecins ont fréquemment l’occasion d’observer des accidents qui peuvent revêtir une apparence formidable, et qui se dissipent d’ordinaire au bout de quelques heures.

L’abus de la fumée de tabac, surtout chez les jeunes gens qui n’y sont point encore accoutumés, produit souvent des palpitations dont la possibilité mérite d’autant mieux d’être signalée, que cette cause passe facilement inaperçue, en raison même de l’extension qu’a prise, dans toutes les classes de la population, l’habitude de fumer. Stokes rapporte que, dans l’armée anglaise, il est commun que des soldats malintentionnés, dans le but d’échapper aux obligations du service, avalent du jus de tabac qui leur procure des battements tumultueux et irréguliers du cœur. U ellébore aurait été employé dans un but semblable.

Le même médecin dit avoir observé un cas où l’administration du sulfate de quinine à haute dose eut pour effet de déterminer subitement des palpitations d’une violence extraordinaire. Ces faits sont assez rares, de même que ceux où les palpitations sont produites par l 'opium. Quant à la digitale, il est certain qu’à dose toxique elle produit un désordre extrême des battements du cœur. ( Voy . cc mot.)

Les palpitations nerveuses proprement dites peuvent se manifester comme effet sympathique dans un assez grand nombre de circonstances. On les voit survenir, par exemple, dans les affections de l’estomac les plus diverses, dans toutes les variétés de dyspepsie. Les troubles cardiaques peuvent alors être paroxystiques, et consister en une série de contractions extrêmement rapides et répétées, interrompues, de temps à autre, par des intervalles, pendant lesquels le cœur reprend toute sa régularité. Il peut survenir ainsi des symptômes d’une violence extrême et fort alarmants. L’accès se prolonge pendant plusieurs jours; le cœur fonctionne avec une telle force et une irrégularité si grande, et il peut se produire des bruits de souffle si variés, qu’il est impossible, pour le médecin qui n’a pas vu le malade avant l’accès, de se prononcer sur l’existence d’une maladie organique.

Nous sommes beaucoup moins édifié, nous l’avouons, sur la réalité des palpitations consécutives aux lésions du foie, et il ne faut pas moins que la grande autorité de Stokes pour nous décider à en parler. Nous mettons hors de cause, bien entendu, celles qui se rattachent à la gêne mécanique produite par la tuméfaction de cet organe, et dont il a été question plus haut. D’après le médecin de Dublin, ces palpitations seraient caractérisées par des périodes de rémission très-remarquables; mais tôt ou tard il se produirait une altération du cœur, cet organe s’affaiblirait, se dilaterait et passerait à l'état d’hypertrophie; mais il serait impossible de déterminer le moment où l’excitation et l’irrégularité du cœur cessent d’être dues à un trouble fonctionnel pour sc rattacher à une lésion ana-

tomique. Quelques preuves n’eussent pas été de trop, à l’appui de propositions aussi singulières. Stokes n’aurait-il pas pris l’effet pour la cause, et ne s’agirait-il pas ici de ces cas de cirrhose qui se développent lentement par suite de l’hyperémie du foie dans les affections cardiaques? C’est ce qu’il nous est impossible de savoir.

Nous avons déjà parlé des palpitations d’origine goutteuse, précédant ou suivant les accès articulaires, et pouvant exister en dehors de toute lésion. Le même symptôme peut se rencontrer aussi dans le rhumatisme, et avoir la môme signification. Bouillaud ne doute pas que des palpitations ne puissent survenir sous les mômes influences que ces douleurs vagues ou ambulantes que l’on connaît sous le nom de rhumatismales. Elles coexistent, dit-il, assez souvent avec une douleur dans la région précordiale, s’irradiant ou non vers le membre supérieur gauche. Les palpitations dont il s’agit coïncident parfois avec des intermittences du pouls, et causent habituellement une inquiétude extraordinaire aux sujets qui en sont tourmentés, bien que sous tous les autres rapports, ils offrent, pour la plupart, les signes de la plus florissante santé.

Mais pour le rhumatisme, ainsi que pour la goutte, on ne devra pas oublier que ces maladies déterminent souvent des lésions cardiaques, et que les palpitations qu’on y observe peuvent se rattacher à ces altérations. Ce motif devra faire réserver le pronostic.

Des palpitations d’une grande intensité sont quelquefois liées à l’existence des vers intestinaux , ainsi que le démontre la cessation immédiate du symptôme par l’expulsion de ces entozoaires.

Toutes les causes d 'épuisement nerveux sont capables de produire ce même résultat. Il en est ainsi des veilles prolongées, des travaux intellectuels, des tourments, des passions, des excès de toute nature, et, en particulier, de la masturbation, cause souvent méconnue, et qu’il faut toujours soupçonner chez les jeunes sujets.

Enfin, nous indiquerons, en terminant, comme cause de palpitations, toutes les névrosés , parmi lesquelles l’hystérie etl’hypochondrie méritent une mention particulière. Il n’est pas rare de voir des femmes hystériques torturées, tantôt passagèrement, tantôt pendant des mois et des années, par des battements de cœur extrêmement pénibles qui feraient croire à une affection organique, si ce phénomène n’était susceptible de persister fort longtemps sans aggravation appréciable, et de cesser quelquefois subitement. Ces malades se plaignent, d’ordinaire, d’une poignante douleur à la région précordiale, douleur que l’on doit attribuer à une névralgie intercostale, et qui n’est pas sans lien avec les palpitations, comme le prouve la simultanéité des alternatives en bien et en mal.

Des palpitations d’une violence parfois prodigieuse constituent un des trois termes de la triade à laquelle a été donné le nom de ijoitre exophthalmique (voij. ce mot).

Quant aux simples désordres musculaires du cœur qui peuvent se montrer dans la chorée, nous avons déjà eu à nous en occuper, nous n’y reviendrons pas.

Valeur séméiologique. — On voit, en définitive, qu’en raison de la multiplicité des circonstances où elles peuvent se produire, les palpitations n’ont pas, par elles-mêmes, une très-grande signification, quoiqu’elles constituent toujours un symptôme saillant et digne d’une attention sérieuse. La principale, la vraie question est celle-ci : Des palpitations étant données, se rattachent-elles ou non à un trouble matériel de l’organe? En d’autres termes, sont-elles organiques ou inorganiques ? Une fois cette question résolue, le diagnostic est plus qu’à moitié fait.

Elle se résout souvent d'elle-mème par la connaissance que l’on a de quelque circonstance étiologique bien nette, lorsque, par exemple, les palpitations succèdent soit à une forte émotion morale, soit à l’ingestion du thé, du café, de l’alcool , etc.' Elles sont passagères et disparaissent rapidement pour ne reparaître que sous l’influence des mêmes causes.

On ne négligera pas d’interroger les antécédents du malade : si l’on y découvrait des accidents de chlorose, ou des phénomènes clairement hystériques, tels que dyspnée, sensation de houle, convulsions, anesthésies, etc., les plus grandes probabilités existeraient en faveur de palpitations nerveuses. Les probabilités seraient inverses si l’on avait affaire à un sujet manifestement rhumatisant, ou plusieurs lois éprouvé par des affections de poitrine graves, et si l’origine des accidents cardiaques paraissait remonter, par sa date, à ces maladies antérieures.

Par-dessus tout, on aura recours aux signes physiques. L’existence d’une voussure précordiale bien caractérisée excluerait la pensée de palpitations purement fonctionnelles. Mais l’absence de cette voussure ne permet de tirer aucune conclusion. Un signe extrêmement précieux, c’est la constatation du point de la poitrine où se fait le choc de la pointe du cœur. Si ce choc a lieu plus bas et plus en dehors que de coutume, on peut tenir pour certain qu’il existe une affection organique. Dans ce dernier cas, la percussion dénoterait une augmentation dans la matité précordiale; elle ne fournirait que des données négatives dans le cas contraire.

Enfin, l’auscultation du cœur devra compléter l’examen. Elle montrera, cela va sans dire, un trouble plus ou moins profond dans les mouvements du cœur, des modifications de timbre et d’intensité des bruits normaux, parfois du cliquetis métallique ; ces caractères ont peu de valeur. Toutefois, la conservation du second bruit avec sa netteté habituelle, et sans exagération, est ordinairement une présomption en faveur de l’absence de lésions. La non-existence de bruits de souffle constitue une présomption semblable, mais rien de plus. Si, au contraire, un souffle était perçu, on s’efforcerait d’en préciser les caractères. Nous avons déjà indiqué ceux qui appartiennent aux souffles inorganiques : murmure ordinairement doux, correspondant au premier bruit du cœur, se prolongeant dans la direction de l’aorte, sujet aux intermittences. Les bruits organiques ont aussi leurs caractères ordinairement bien tranchés, et qui permettent de déterminer du même coup l’existence certaine d’une lésion et la nature de celte lésion.

On donne encore, comme un excellent moyen de distinguer a posteriori

la nature des palpitations, les résultats fournis par l’administration de la digitale. Ce médicament calmerait facilement les palpitations organiques et resterait sans effet sur les palpitations inorganiques. Cette dernière proposition est généralement vraie, quoiqu’elle ait été, selon nous, énoncée d’une manière beaucoup trop absolue. Mais il n’est pas moins vrai que les palpitations les plus manifestement placées sous la dépendance d’une lésion de structure n’éprouvent souvent aucune espèce d’amendement parla digitale; si bien que l’on 11e saurait accepter sans réserves ce moyen de diagnostic.

Malgré tous ces signes différentiels, on est quelquefois obligé de rester dans le doute. C’est ce qui arrive lorsque des accès de palpitations se répètent à de courts intervalles et sans cause appréciable. Sont-ce de simples troubles dynamiques? Sont-ce les signes précurseurs d'une dilatation ou d’une hypertrophie en voie de se former? Un jugement est bien difficile à porter ; et c’est précisément ce qui fait la difficulté de décider théoriquement si des palpitations nerveuses peuvent réellement, comme on l’a dit, amener à la longue une hypertrophie cardiaque, ou si, dans les cas dont il s’agit, ces palpitations n’étaient pas déjà les symptômes d’une hypertrophie commençante. En pareille occurrence, le plus sage serait de différer le diagnostic.

Physiologie pathologique. — Ce n’est pas sans dessein que nous avons insisté en commençant sur la complexité du symptôme qui fait l’objet de notre étude : accélération, intensité exagérée, irrégularité des pulsations cardiaques, sensations plus ou moins vives perçues par le malade, tels sont les principaux éléments qui concourent à le constituer, et qui, réunis fréquemment chez le môme sujet, peuvent pourtant marcher isolés ou s’associer entre eux de différentes façons. C’est pour 11’avoir pas tenu compte de cette complexité, que les théories absolues que l’on a voulu donner des palpitations ont échoué successivement.

A. Commençons par mettre hors de cause l’élément sensitif. 11 est, avons-nous dit, des malades qui se plaignent de palpitations très-fatigantes, et chez lesquels l'examen physique ne découvre absolument rien ; Dans ces cas, le choc du cœur qui, à l’état normal, est à peu près inconscient, ou qui n’est perçu que par un grand effort d’attention, se trouve être senti avec une délicatesse inaccoutumée; on a tout simplement affaire à un phénomène d’hyperesthésie. Ce même phénomène est, du reste, évidemment compatible avec des désordres réels des mouvements du cœur, et c’est ce qui arrive, en effet, pour d’autres individus en bien plus grand nombre, chez lesquels il existe bien quelques troubles objectifs, mais sans aucun rapport avec l’ intensité des sensations morbides.

B. L’hyperesthésie mise de côté, restent les cas où les palpitations se traduisent par des caractères bien accusés, facilement appréciables pour le médecin. On peut invoquer, pour les expliquer, soit des modifications dans les rapports de la tension intra-cardiaque avec les tensions vasculaires, soit des modifications dans l’innervation du cœur. Remarquons, dès à présent, que ces deux ordres de causes, qu’il est possible, d'une

manière abstraite, de séparer les unes des autres, peuvent se rencontre simultanément chez les mêmes malades.

Beau expliquait les palpitations qui surviennent chez un individu qu fait une course rapide, en admettant que le sang veineux expulsé de muscles par leur contraction arrive en très-grande qu antité au cœur; qu l’ondée se forme plus volumineuse qu’à l’ordinaire dans les cavités, et qu celles-ci, douées momentanément d’une force de réaction proportionnell à la surabondance de l’ondée, la lancent vivement et font choquer 1 pointe du cœur contre la paroi thoracique.

D’après ce médecin, le mécanisme de la production des palpitation consécutives aux rétrécissements ou aux insuffisances des orifices serai semblable à celui des palpitations qui surviennent à l’état sain; seule ment, et ceci s'applique surtout aux cas de rétrécissement, le passage d sang à travers les voies cardiaques étant gêné sans pourtant être enrayé cette gène est encore augmentée par l’afflux considérable du sang qu arrive au cœur, chassé par la contraction musculaire; il en résulte que le cavités cardiaques sont momentanément dilatées par une plus grand quantité de sang qu’à l’état sain, et que la pointe, s’allongeant davantag dans la diastole, va frapper très-vivement la paroi thoracique. Aussi le palpitations provoquées par l’exercice sont-elles beaucoup plus considé râbles quand il y a rétrécissement ou insuffisance, que quand le cœur s trouve à l’état sain.

Cette théorie, comme on le voit, place en première ligne l’excès de 1 tension veineuse, condition très-commune, en effet, dans les maladies d cœur. C’est là un côté de la question qui mérite assurément de n’êtr pas négligé. Mais la physiologie s’est enrichie, depuis quelques années de données plus précises qui trouvent ici leur application. Ce qui influ sur le rhythme du cœur, pour l’accélérer, c’est moins l’accroissement d la tension veineuse que l’abaissement de la tension artérielle (il est vre que ces deux choses marchent généralement de pair). Comme le di Marey, le cœur bat d’autant plus vite, qu’il éprouve moins de peine à s vider ( voy . p. 298, et Circulation). Or, il résulte des expériences d Cl. Bernard que, sous l’influence de l’exercice musculaire, il survient un diminution considérable de la tension artérielle. Parmi les circonstance multiples qui déterminent cette diminution, on peut invoquer la produc tion de chaleur qui dilate les capillaires et facilite, par conséquent, 1 ecou lement du sang. Voilà donc une explication très-naturelle de l’accéléra tion du cœur sous l’influence des mouvements violents, des efforts, etc

D’après Marey, cette même explication conviendrait aux palpitation consécutives aux émotions morales, et qui sont fréquemment accompa gnées de rougeur de la face : l’action nerveuse qui précipite les mouve ments du cœur s’exercerait, non sur le cœur lui-même, mais sur le sys tème capillaire; quand, en effet, ce système se dilate dans une portioi notable de son étendue, il en résulte une pression moindre du san; dans les artères, et, par suite, un accroissement dans la fréquence de contractions ventriculaires.

Dans l’anémie vraie, caractérisée par la diminution de la masse du sang, par exemple à la suite des grandes hémorrhagies, l’abaissement de la tension artérielle s’explique de lui-même, et doit avoir les mêmes conséquences.

Enfin G. Sée invoque les mêmes principes pour expliquer l’influence des attitudes. Certains individus sentent les palpitations se produire ou augmenter lorsqu’ils se tiennent dans la station verticale; c’est qu’alors toute la partie du système artériel située au-dessous du cœur reçoit le sang par la simple action de la pesanteur; l’organe central de la circulation, ayant à vaincre une résistance moindre, se contracte avec plus de rapidité; c’est du moins ainsi que les choses se passent chez les malades atteints d’une affection organique du cœur.

On ne saurait contester ces faits, car ils reposent, nous le répétons, sur les données de la physiologie expérimentale. Mais nous ferons observer que si la faible tension artérielle explique parfaitement Y accélération des mouvements du cœur, elle n’explique nullement Y accroissement de force , qui nous parait évident dans un très-grand nombre de cas, et encore moins les intermittences et les irrégularités.

C. Pour apprécier convenablement l’influence des troubles de V innervation du coeur sur le mécanisme physiologique des palpitations, il serait nécessaire de posséder sur cette innervation des notions dont beaucoup nous font malheureusement défaut. Il n’est pas nécessaire de revenir ici sur les énormes difficultés qui s'attachent à cette importante question ( voy . p. 505). Tenons-nous donc aux points essentiels, à ceux qui paraissent le plus clairement démontrés.

L’influx nerveux arrive au cœur par deux voies : les rameaux du grand sympathique et ceux du nerf pneumogastrique. Sur le trajet des filets infiniment déliés qui constituent les plexus cardiaques, se trouvent de petits renflements ganglionnaires (ganglions de Remak), dont un ou deux, peut-être un plus grand nombre, paraissent dispenser au cœur une force active, puisqu’on voit les pulsations cardiaques s’arrêter dans les parties de l’organe qui en sont expérimentalement séparées. Ces ganglions contiennent-ils en eux-mêmes le principe de l’innervation à laquelle ils président? Il est plus vraisemblable qu’ils ne font qu’emmagasiner, en quelque sorte, l’influx qui leur arrive par les rameaux du grand sympathique. Quoi qu’il en soit, vu la similitude du mode d’action, il n’y a aucun inconvénient à les réunir avec ce nerf dans des considérations coim mu nés.

Cela posé, on peut résumer ainsi le rôle respectif du grand sympathique et du pneumogastrique. Le premier est un nerf incitateur : plus il agit puissamment, plus il augmente la force et le nombre des contractions cardiaques ; sa suppression tend à paralyser le cœur. Le second est un nerf modérateur : excité vivement, il arrête le cœur en diastole; coupé, il laisse au nerf incitateur toute l’étendue de son action ; le frein est supprimé, le cœur est livré à la merci delà force impulsive.

Enfin, le cœur est en communication avec les centres nerveux. L’in-

PATHOLOGIE GÉNÉRALE : SYMPTÔMES

flux nerveux provenant de toute l’étendue de la moelle épinière lui arrive probablement par l’intermédiaire du grand sympathique. Par le pneumogastrique, ou, pour parler plus exactement, par la partie de ce nerf qui provient du spinal, il reçoit l’innervation du bulbe et des parties supérieures de la moelle. Ajoutons que, bien qu’on ignore absolument par quelle voie le cœur se relie à l’encéphale, l’influence exercée par ce centre est mise en évidence par le retentissement instantané de toutes les émotions d’ordre psychique sur l’activité cardiaque.

D’après ces prémisses, on peut, théoriquement au moins, diviser en deux variétés les palpitations dépendantes d’un trouble d’innervation.

Dans la première variété (palpitations irritatives de G. Sée), il y a excès d’action des nerfs incitateurs. Ces palpitations seront caractérisées par l’augmentation de nombre et de force des contractions du cœur, mais sans aucun trouble dans le rhythme.

Dans la seconde variété, il y a suppression, ou tout au moins affaiblissement de l’influx modérateur. Le résultat est le même, à cela près, toutefois, de la force exagérée et de la régularité des battements. Rien n’est plus frappant : entre certaines palpitations journellement observées chez l’homme et les résultats de la section des pneumogastriques chez les animaux, il n’y a pas seulement analogie, il y a similitude absolue. Que voit-on, en effet, chez ces derniers? Non-seulement il se manifeste une accélération considérable des battements du cœur, mais ceux-ci deviennent tremblotants, inégaux, et un peu moins énergiques qu’à l’état normal. On voit même apparaître aussitôt après l’opération une anxiété excessive qui représente lidèlement les angoisses des malades atteints de palpitations. Ou il faut renoncer à toute application de la physiologie à la médecine, ou il faut accepter cette ressemblance dans les symptômes, qui implique — comment ne pas le supposer? — une ressemblance dans la cause. Mais, pour rester dans les limites du vrai, il faut ajouter qu’il en est ainsi, non pas de toutes les palpitations, mais de certaines d’entre elles. Or, la difficulté serait de dire pourquoi, suivant les cas, les palpitations revêtent telle forme plutôt que telle autre. C’est une des nombreuses inconnues du problème qui nous occupe.

Maintenant il nous reste à nous demander par quelle voie arrivent à manifester leur influence les nombreuses causes que nous avons assignées aux palpitations; on n’en peut guère admettre que deux: le sang, et le système nerveux.

Nous avons déjà étudié le rôle en quelque sorte mécanique de l’anémie vraie. On est en droit de supposer, mais ce n’est là qu’une hypothèse, que l'anémie, et en particulier l’anémie globulaire, en déterminant une diminution des échanges nutritifs dans les centres nerveux, porte une partie de son action sur les origines bulbaires du pneumo-gastrique, et amène un état de déchéance fonctionnelle de ce nerf, comparable dans ses effets à la section pratiquée chez les animaux.

Quant aux substances qui, introduites dans l’économie, exercent une action stimulante sur le coeur, elles ont évidemment le sang pour véhicule.

Agissent, -elles comme excitant direct de la libre musculaire cardiaque? La chose est possible pour quelques-unes d’entre elles, puisque nous savons que d'autres substances ont la propriété d’anéantir la contractilité de ce muscle (voy. p. 507). Mais il est plus probable que la plupart ont une action élective sur certains points des centres nerveux, et agissent par l’intermédiaire des nerfs. Cette manière de voir emprunte un haut degré de probabilité aux expériences de Traube, qui montrent que l’action exercée par la digitale sur le cœur est supprimée par la section du nerf vague. (Voy. art. Digitale.)

Pour ce qui est de l’influence nerveuse envisagée en elle-même, on ne peut la concevoir que de deux façons : directe ou réflexe. Il est d’observation que certaines affections de la moelle déterminent des palpitations, ce que savait Ollivier (d’Angers). Nous ne voyons guère d’autres conditions où l’influence directe puisse être invoquée avec certitude; bien au contraire, le nombre des cas où l’on peut faire intervenir le mécanisme des actions réflexes est, pour ainsi dire, inlini. Les impressions venues de tous les points de la surface tégumentaire externe ou interne, de tous les appareils sensoriels, peuvent se réfléchir sur la moelle et aller troubler les mouvements du cœur. En tète de toutes les autres on place généralement les impressions douloureuses. Cependant il résulte des expériences poursuivies par P. Mantegazza sur une grande échelle, que la douleur n’accélère les mouvements du cœur que quand elle ne dépasse pas un degré modéré. Poussée au delà de certaines limites, elle en diminue au contraire la fréquence.

Par quelle voie chemine, d’ailleurs, l’incitation centrifuge succédant à l’impression centripète? Est-ce parle grand sympathique ou par le pneumogastrique? En d’autres termes, y a-t-il suractivité des nerfs d’incitation, ou bien, au contraire, ainsi qu’on l’a supposé, surexcitation des nerfs modérateurs, bientôt suivie de leur épuisement, de telle sorte que le champ soit laissé libre à leurs antagonistes? Nous laissons à de plus habiles le soin de décider ces questions dont l’importance pratique est loin, du reste, d’égaler l’intérêt scientifique.

Jusqu’à ce qu’on ait démontré une influence directe exercée par le cerveau sur le cœur, on est en droit de considérer les palpitations consécutives aux impressions morales comme rentrant dans la classe des phénomènes réflexes. Mais il vaut mieux avouer notre ignorance que d’ajouter une hypothèse de plus à toutes celles dont l’histoire des palpitations n’est déjà que trop encombrée.

5° Syncope. — La syncope, et les lipothymies, qui n’en sont qu’un degré inférieur, sont des symptômes fréquemment observés dans les maladies du cœur. Il n’en est pas de plus alarmant ni de plus immédiatement dangereux : une syncope de quelques secondes de durée peut déterminer la mort. Le fait capital qui la distingue, c’est l’arrêt momentané des battements du cœur. Cet arrêt peut résulter soit de causes mécaniques, soit d’une perversion nerveuse. Au point de vue de la physiologie pathologique, la syncope étant précisément le phénomène inverse des palpita-

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CŒUR

PATlIOI-OfilE GÉNÉRALE : SYMPTOMES.

lions, on pourrait, en quelque sorte, en construire l’histoire par avance en renversant ce que nous venons de dire de ces dernières; mais le sujet mérite un article spécial. ( Voij . Syncope.)

Asthme cardiaque. — On voit souvent survenir, dans les maladies du cœur arrivées à une période avancée, des accès de dyspnée qui , par leur intensité, par le sifflement trachéo-bronchique dont ils s’accompagnent, par l’anxiété excessive dans laquelle ils jettent les malades, ressemblent, à beaucoup d’égards, soit aux accès d’asthme essentiel, soit aux attaques de suffocation que l’on observe dans la bronchite chronique et dans l’emphysème pulmonaire. Frappé de la fréquence des lésions du cœur et de l’aorte chez beaucoup de vieillards considérés comme asthmatiques, Rostan était arrivé à conclure que l’asthme n’existe point en tant que maladie, et qu’il n’est que le symptôme d’une lésion des organes de la circulation. Il a reconnu lui-même ce que cette opinion avait de trop absolu. Mais l’expression d’asthme cardiaque est encore employée par beaucoup de médecins pour désigner les accès d’oppression dont il s’agit. Elle semble impliquer que les maladies du cœur peuvent, par elles-mêmes, donner lieu à de la dyspnée. Il y a là une confusion de langage qu’il est peut-être utile de signaler.

Loin de nous la pensée de contester que les maladies du cœur s’accompagnent d’accès de détresse respiratoire d’une intensité souvent formidable; mais nous pensons que, dans l’immense majorité des cas, sinon toujours, ces accès se rattachent à des lésions matérielles des poumons ou de leur enveloppe séreuse, lésions qni sont bien elles-mêmes sous la dépendance de l’arrêt du sang que la lésion cardiaque occasionne dans le système de la petite circulation, mais qui n’en sont pas moins la cause directe de la dyspnée. En d’autres termes, ce prétendu asthme n’est pas cardiaque, mais pulmonaire. Nous décrirons plus loin ces lésions secondaires des organes de la respiration, à propos des phénomènes de l’asystolie.

Symptômes fournis par les vaisseaux. — - A. Artères. — L’étude des modifications subies par le pouls artériel dans le cours des maladies du cœur avait une importance de premier ordre à l’époque où, vu l’absence des méthodes d’exploration directe, on n’avait guère d’autre moyen pour apprécier l’état de l’organe central de la circulation. On y distinguait une foule de variétés : le pouls fréquent ou rare , vif ou lent, ample ou serré, dur ou mou , le pouls irrégulier , le pouls intermittent (celui dans lequel une pulsation manque de temps en temps), le pouls inter codent (celui dans lequel, toutes les quatre ou cinq secondes, un battement artériel arrive à un intervalle plus rapproché du précédent), le pouls myure (caractérisé par un affaiblissement progressif des pulsations dans une série de cinq ou six battements); lequel pouls myure pouvait être lui-même intermittent , irrégulier , récurrent; le pouls dicrote , le pouls capricant , etc., etc.

On ne peut pas dire que l’étude du pouls ait perdu de son importance depuis l’acquisition des signes physiques des maladies du cœur; à chaque

instant on en retire, au lit des malades, les indications les plus précieuses. Mais cette étude a été singulièrement simplifiée, d'une part, grâce à une observation plus approfondie qui a permis de négliger une foule de caractères d’une valeur fort équivoque, et de réduire à un petit nombre ceux qui sont réellement utiles pour l’interprétation de l’état du cœur; d’autre part, grâce à l’introduction du spbygmographe, qui, substituant aux sensations tactiles, toujours plus ou moins infidèles, des tracés d’une exactitude rigoureuse, donne le moyen de lire sur le papier et d’apprécier physiologiquement les moindres détails de la diastole artérielle.

Pour avoir la mesure vraie de la valeur que l’on peut attribuer aux renseignements fournis par le pouls, il importe de ne pas oublier que ce phénomène est la résultante de deux forces antagonistes, savoir : l’impulsion cardiaque et la résistance opposée à l’effort expansif par les parois élastiques et contractiles de l’artère, en d’autres termes, que les alternatives de soulèvement et d’affaissement sont directement liées aux changements de la tension de ce vaisseau. Or, la force contractile est susceptible de présenter d’assez grandes différences sousl’infiuence de l’innervation vaso-motrice ; et, l’élasticité elle-même, quoique n’étant pas sujette à variations dans l’état physiologique, peut être notablement diminuée par les altérations de texture vasculaire qui accompagnent si souvent les altérations du cœur ; par conséquent l’état du pouls n’est pas l’image fidèle de l’état de la contraction cardiaque.

Les principales modifications du pouls, qui devront être étudiées avec soin, sont les suivantes :

lu Le pouls peut être modifié dans son ampleur. Lorsqu’il est trèslarge, on peut en conclure que l’artère se laisse facilement dilater par une ondée sanguine volumineuse. C’est ce qui arrive dans l’insuffisance aortique, par exemple. L’étroitesse, la petitesse du pouls signifie ou que le sang est projeté en petite quantité du cœur dans les vaisseaux, ce qui peut avoir lieu dans les rétrécissements d'orifices, ou que la rétraction de l’artère résiste fortement à l'impulsion du cœur. Dans les périodes très-avancées des affections organiques , le pouls devient filiforme et presque imperceptible à cause de l’affaiblissement extrême de la contraction ventriculaire. On ne sent plus sous le doigt qu’une sorte d’ondulation obscure ; c’est le pouls vermiculaire des anciens.

2° Le pouls peut être modifié dans sa force, c’est-à-dire dans l’intensité de la sensation que le doigt éprouve en palpant l’artère. Cette intensité n’est certainement pas sans rapport avec l’amplitude de la pulsation. Elle est d’autant plus considérable que l’artère est plus volumineuse. Cependant le pouls peut être à la fois ample et peu résistant, facilement dépressible, comme il arrive dans l’insuffisance aortique, ou à la fois serré et fort comme cela se voit à la suite de l’administration de la digitale. La force augmente avec la tension artérielle, ainsi que l’on peut s’en assurer en comprimant l’artère au-dessous du point où l’on explore le pouls. Lorsqu’un intervalle un peu plus grand que de coutume s’est écoulé entre

CŒUR. L'ATIIOLOGIE GÉNÉRALE I SYMPTOMES

deux pulsations, la première qui suit la pause paraît beaucoup plus forte (pie les autres ; mais cela tient simplement, ainsi que l’a démontré Marey, à l’abaissement de la tension artérielle pendant l’arrêt du cœur. Le même physiologiste signale encore une singulière illusion du toucher : celle-ci consiste à nous faire trouver une pulsation d’autant plus forte qu’elle s’accomplit plus brusquement. 11 est bon d’être prévenu contre cette cause d’erreur.

5° Le pouls peut être modifié dans son rhythme. Il s’accélère avec les mouvements du cœur dans les cas de palpitations. Il se ralentit dans certaines lésions valvulaires, sans qu’il soit toujours possible de démêler la cause de cette lenteur inaccoutumée. Nous ne faisons que signaler en [tassant le ralentissement consécutif à l’emploi de la digitale.

L’irrégularité est un phénomène très-fréquemment observé. Il faut la distinguer de l’inégalité du pouls. Celle-ci consiste dans l’alternance d’une série de battements forts avec une série de battements faibles. L’irrégularité proprement dite porte sur la durée des intervalles qui séparent les pulsations. La suppression d’une pulsation survenant de temps à autre constitue l 'intermittence. Il y a une intermittence vraie et une intermittence fausse. La première a lieu lorsque la suspension momentanée du pouls correspond à une suspension des mouvements du cœur. La seconde consiste en ce qu’une contraction cardiaque est pour ainsi dire avortée, de sorte que l’impulsion ne se propage pas jusqu’à l’artère radiale; d'où le précepte de pratiquer simultanément l’auscultation du cœur et l’exploration du pouls.

La suppression accidentelle d’un mouvement du cœur peut se rencontrer dans les désordres purement dynamiques. Au contraire, l’existence d’une contraction cardiaque ne se propageant pas jusqu’aux extrémités de l’arbre artériel indique, ou que le cœur n’a pas la force suffisante pour se débarrasser de son contenu, ou que le ventricule gauche se contracte à vide. Par conséquent, la fausse intermittence a une bien plus grande valeur que l’intermittence vraie pour décéler une lésion matérielle de l’organe.

Tous les caractères du pouls que nous venons d’énumérer, peuvent être constatés par le sphygmographe. L’usage de cet instrument tend à prendre dans la clinique une importance de plus en plus grande, et justifiée par des résultats d’une valeur pratique incontestables. Aux notions fournies par le doigt, notions qu’il précise et qu’il complète, le sphygmographe ajoute celle de la forme de la pulsation. Nous ne pouvons entrer ici dans le détail des applications de cette nouvelle méthode, que nous retrouverons d’ailleurs dans les articles spéciaux consacrés aux différentes maladies du cœur. (Voy. Sphygmographe.) Contentons-nous d’indiquer les éléments qui entrent dans la constitution d’un tracé du pouls. Ces éléments sont :

Premièrement la ligne d’ensemble du tracé qui indique, non pas la tension artérielle absolue, ce qui exigerait un point de repère que nous n’avons pas, mais les variations que cette tension éprouve.

Secondement le tracé de chaque pulsation en particulier, lequel comprend :

a. La ligne d’ascension correspondant au mouvement expansif de l’artère.

b. Le sommet indiquant le point maximum où s’arrête l’expansion et qui peut figurer soit un angle aigu, soit une ligne courbe, soit un plateau horizontal.

c. La ligne de descente indiquant le mouvement de retrait de l’artère.

En se groupant entre elles, suivant des formes variables, ces trois parties de la pulsation donnent lieu à des figures graphiques que l’on a pu catégoriser en des types bien définis, ayant chacun leur signification propre. Aussi n’hésitons-nous pas à dire que, dans les cas douteux, et surtout toutes les fois qu’il s’agit d’apprécier à plusieurs jours d’intervalle les modifications survenues dans la tension artérielle, les tracés sphygmographiques sont devenus d’un usage indispensable.

4° Il est pourtant quelques caractères qui ne peuvent être appréciés que par la sensation tactile. Ainsi, on perçoit, dans quelques circonstances, sur le trajet de l’artère un frémissement vibratoire tout particulier. Corvisart, qui connaissait ce phénomène, s’en servait pour diagnostiquer le rétrécissement aortique, et cette interprétation est généralement vraie. — Le doigt appliqué sur l’artère peut encore y reconnaître fréquemment l’existence d'une dureté, d’une résislance inhérente à la paroi de ce vaisseau. L’artère roule sous le doigt comme une corde rigide. Cosigne appartient à l’ossification artérielle; il se rencontre très-habituellement chez les vieillards.

Les battements des artères peuvent être perceptibles à la vue. Cette particularité n’a pas grande valeur lorsqu’elle est bornée à la radiale, où elle se rencontre assez habituellement chez les individus doués de peu d’embonpoint. Il en est tout autrement lorsque le phénomène a une grande intensité, qu'il existe aux. carotides, aux temporales et même jusqu’aux artérioles de la main, lorsque, avec l’ampliation des artères, l’œil constate leur allongement caractérisé par les flexuosités qu’elles dessinent sous la peau. Il y a alors de grandes probabilités en faveur de l’inocclusion des valvules sygmoïdes de l’aorte.

Enfin Y auscultation se pratique sur les artères. La constatation d’un bruit de souffle intense et persistant le long de l’aorte, ou sur le trajet des carotides, se rattache ordinairement soit à une lésion siégeant à l’origine de l’aorte, soit à l’existence de plaques athéromateuses sur la paroi interne de ce gros tronc. Quant aux murmures continus, simplement anémiques, remarquables par leur douceur et par leur apparition passagère, on est à peu près d’accord aujourd’hui pour en placer le siège dans les veines.

L’auscultation de l’artère crurale a, dans ces dernières années, été mise en honneur par les travaux de Duroziez. L’existence d’un bruit de souffle simple, trouvé à ce niveau, n’a aucune signification. Il est la conséquence de l’application du stéthoscope sur le trajet de ce vaisseau. Mais lorsque le souffle est double, il constitue un des meilleurs signes de l’insuffisance aortique.

B. Veines. — Les symptômes présentés par les veines dans les maladies du cœur se rapportent tous à des phénomènes de stase par obstacle au cours du sang en retour; le mécanisme en est très-facile à comprendre. La présence ou l’absence de ces phénomènes est toujours importante à considérer. Il y a des maladies où ils existent, on peut dire toujours; il y en a d’antres où ils font défaut. Ceci n’est vrai, du reste, que pour les premières périodes; car lorsque la maladie est arrivée à une époque avancée de son évolution, lorsque le cœur a perdu de son ressort, que le sang stagne dans ses cavités, l’arrêt se propage de proche en proche en sens inverse du courant veineux, et la turgescence des veines est inévitable.

La tendance aux congestions passives est loin d’être également prononcée dans tous les départements du système veineux. Il est infiniment rare que la totalité des veines du corps y participe. 11 faut même des circonstances spéciales pour que les veines des membres inférieurs se dilatent par l’effet direct des maladies du cœur. Lorsque l’arrêt est très-prononcé dans le système de la veine porte, on voit les veines sous-cutanées abdominales se dilater pour fournir à la circulation collatérale. Dans ces circonstances, il n’est pas rare de trouver des bourrelets hémorrhoïdaux à la marge de l’anus : mais, de toutes les veines, ce sont sans comparaison celles du cou, et, en particulier, les jugulaires superficielles qui présentent le gonflement le plus appréciable. On y remarque, soit une simple augmentation de calibre, soit des battements isochrones à ceux des artères. Nous aurons plus loin l’occasion d’étudier en détail les particularités du pouls veineux, ainsi que les indications séméiologiques que l’on en peut tirer. Disons par avance que le pouls veineux jugulaire se rattache presque toujours à des altérations du cœur droit, que celles-ci soient idiopathiques, ou, ce qui arrive beaucoup plus souvent, consécutives, soit à des affections pulmonaires, soit à des altérations du cœur gauche.

C. Capillaires. — Les vaisseaux capillaires proprement dits échappent, parleur petitesse, à l’observation directe. Lorsqu'on parle des varicosités capillaires qui se forment sur la peau du visage et qui contribuent si puissamment cà imprimer à la physionomie le cachet propre aux maladies du cœur, il faut entendre, à proprement parler, les dilatations des veinules cutanées. Le seul phénomène qui dépende réellement de l’arrêt du sangdans les capillaires, c’est la cyanose , prononcée surtout aux lèvres, aux pommettes, au lobule du nez, aux oreilles, aux extrémités, et qui peut se généraliser par moments dans les grands accès de suffocation et sous l’influence des efforts. Les remarques que nous avons présentées à propos des anomalies cardiaques trouvent ici leur application. La cyanose n appartient à aucune maladie du cœur en particulier ; elle est tout simplement l’indice de l’arrêt du sang dans les dernières ramifications vasculaires. Si elle est particulièrement prononcée dans les cas, très-exceptionnels, en définitive, de communication des cavités droites et gauches, c’est que les conditions qui déterminent cette communication sont aussi éminemment propres à produire l’arrêt circulatoire. La coloration bleuâtre