PATHOLOGIE (FRACTURES

laine de jours au moins. S’il y consent, je cherche alors à la maintenir avec des bandes en toile sèche, auxquelles j’adjoins, suivant la nécessité, le coussin cunéiforme axillaire de Desault ou celui de Boyer et le coussin mollet sus-claviculaire. Puis, pour fixer le tout, j’ai l’habitude de recourir aux bandes imbibées d’un mélange solidifiant, et je donne la préférence à la solution de gélatine et de plâtre, suivant la proportion que j’ai indiquée dans mon Mémoire sur les appareils en stuc publié dans l’Union médicale , février et mars 1855. Les bandes de diachylon ne suffiraient plus ici. On peut employer sans doute tout autre mélange solidifiant, mais la dextrine a l’inconvénient grave de ne durcir que vingt-quatre heures après son application, ce qui permet aux pièces d’appareil de se déplacer, et quant au plâtre pur, il a le grand inconvénient de se briser, de se déliter dès le lendemain de l’application, et par conséquent de se relâcher et de ne plus remplir les indications.

Malgré toutes ces précautions, il arrive souvent que ces bandages se dérangent, et alors la déformation reparaissant, on est obligé de les réappliquer; souvent meme les fragments échappent à la contention, alors que le bandage paraît n’avoir subi aucune variation. Enfin, bon nombre de malades, après deux ou trois jours de souffrances, déclarent être à bout de patience et demandent instamment à ce qu’on leur cherche un appareil moins fatigant. C’est dans ces cas que je n’hésite pas à renoncer à ces moyens de contention, aussi pénibles qu’insuffisants, et alors je me borne à un bandage aussi simple que possible, et en général c’est à celui précédemment décrit que je reviens de préférence, c’est-à-dire à la servietteécharpe recouverte de jets de bandes en diachylon, avec coussins axillaire et sus-claviculaire au besoin.

On pourrait encore, s’il s’agissait d’une jeune femme et que l’on voulût à tout prix éviter une trop choquante difformité, la tenir au lit avec un coussin entre les deux épaules, le bras reposant sur un plan un peu moins élevé que celui du lit et fixé dans cette position de manière à ce que l’épaule fût attirée en arrière et en dehors. Un lac passé sous l’aisselle et fixé à la tête du lit élèverait le moignon scapulaire avec d’autant plus d’efficacité, que dans le décubitus prolongé, le tronc tendant toujours à descendre, abaisserait forcément le fragment sternal; puis, si cela ne suffisait pas encore, on aurait la ressource de l’action directe sur les fragments, soit au moyen du moule en plâtre de llubenthal, soit à l’aide de l’appareil à pelote de Mêlier ou de Demarquay, ou même du simple brayer, soit par la pression des doigts comme Mayor, soit enfin à l’aide de la pince érigne de Malgaigne.

Heureusement que cette déformation, inévitable dans bon nombre de cas, n’entraîne généralement aucune gêne dans les fonctions du membre. J’ai eu l’occasion de voir de ces fractures qui avaient été abandonnées complètement à elles-mêmes sans aucune espèce de traitement; quoique le cal fût très-difforme, la consolidation était parfaite, et les blessés se servaient de leur membre aussi librement, disaient-ils, qu’avant l’accident.

Néanmoins, comme il est une certaine catégorie de malades que cette

CLAVICULE. PATHOLOGIE (fractures).

déformation pourrait affecter péniblement, il ne faut point leur laisser ignorer que fart est parfois impuissant à 1 empêcher, en ajoutant, d ailleurs, que les fonctions du membre n en souffriront vraisemblablement point. Le chirurgien aura mis ainsi à couvert sinon la chirurgie, du moins sa responsabilité propre, car on ne peut pas dire ici : Non est cliscrimen artis.

IL Fracture de l’extrémité externe de la clavicule en dehors des ligaments cor aco-clavigul aires. — Cette fracture est assez fréquente et cependant jusqu’à Duverney personne ne paraît l’avoir signalée. C’est qu’en effet elle est souvent fort difficile à reconnaître.

Je ne crois pas utile de revenir sur les particularités anatomiques que présente cette extrémité externe de la clavicule, je les ai signalées précédemment et |’y renvoie, mais il me sera permis d insister de nouveau sur la nécessité de l’étude préalable des diverses saillies et dépressions qui forment le moignon de l’épaule afin de ne point les confondre et de ne point prendre par exemple la mobilité normale de 1 articulation acromio-claviculaire pour celle d une fracture de 1 acromion, ou de 1 extrémité de la clavicule, ainsi que je 1 ai vu taire quelquefois par des élèves et meme par des hommes vieillis dans la pratique.

Causes. — Rarement elles sont directes, 1 os en ce point reposant solidement sur l’acromion et l’apophyse coracoïde. Le plus ordinairement elles succèdent à une chute sur le moignon de l’épaule, sur le coude et même sur le poignet. La fracture peut siéger dans tous les points de cette portion de Los. Ordinairement le trait de la fracture se rapproche de la direction tranversale; elle peut cependant être plus ou moins oblique et le musée Dupuytren en possède une pièce que j ai montrée à mon cours en 1866. 11 existe là une saillie assez prononcée du fragment avec un léger chevauchement, mais ce doit être un fait rare.

Le déplacement est ordinairement à peine appréciable; on sent quelquefois, en promenant le doigt sur la face supérieure de l’os, comme une rainure, ou bien un léger écartement. D’autrefois il existe une inégalité et alors c’est le fragment interne qui fait une très-légère saillie, 1 externe s’abaissant; cette saillie dans un cas de Guéretiu était de 4 millimètres; sur la pièce du musée elle est encore plus considérable. En imprimant au moignon de l’épaule des mouvements en divers sens, il arrive que parfois on l’exagère.

Les autres signes qui permettent de reconnaître ces fractures, sont :

Les commémoratifs , une chute ou un coup reçu;

Une douleur vive limitée à un point toujours le même, et s augmentant dans les mouvements, ou par la pression directe;

Parfois du gonflement avec ecchgmose linéaire suivant le trait de la fracture, apparaissant dans les cinq ou six jours qui suivent 1 accident.

Dans quelques cas de la crépitation , qu’on détermine par des mouvements divers, surtout par l’élévation du coude, et qu’on perçoit avec la main appliquée sur le lieu de la fracture. Cette crépitation est fugitive; souvent après l’avoir obtenue, on ne peut plus la reproduire.

26 4 CLAVICULE. — pathologie (fractures).

Enfin de la mobilité, signe très-trompeur et dont il faut se défier surtout quand la fracture se rapproche de l’extrémité externe. Quelquefois on a pu saisir l’extrémité fracturée entre les doigts et lui imprimer des mouvements, ce qui permet de percevoir directement la crépitation et la mobilité.

Le diagnostic peut être fort embarrassant; ainsi on peut la confondre avec la fracture de l’acromion ou avec celle de la coracoïde. Il n’y a d’autre moyen d’éviter l’erreur que d’examiner comparativement avec le plus grand soin les saillies du moignon de l’épaule saine.

Pour la distinguer de la luxation sus-acromiale il suffira de pratiquer la mensuration. Dans le cas de luxation la longueur est la même des deux côtés; dans le cas de fracture il y a nécessairement longueur moindre entre l’extrémité sternale et l’extrémité saillante du fragment interne.

Le pronostic n’est point grave, toutefois il faut savoir qu’il est des blessés chez lesquels la lésion n’ayant pas été reconnue et par conséquent pas traitée, une douleur très-vive et permanente se manifeste et dure souvent plusieurs mois. C’est bien pis encore quand, prenant le change et croyant à une contusion ou une simple entorse, on a exercé des massages ou autres violences, comme le pratiquent si souvent les rebouteurs chez les gens de la campagne.

Le traitement consiste dans les cas simples, qui sontlesplus ordinaires, dans l’immobilisation du bras à l’aide des écharpes et mieux des bandes en toiles ou du bandage de corps qu’on recouvre de bandes de diachylon, ou d’une bande imbibée d’un mélange solidifiant.

S’il existait une saillie d’un des fragments, un coussinet serait maintenu sur l’épaule à l’aide de quelques jets de bande passant d’autre part sous le coude et l’avant-bras fléchi à angle droit sur le bras.

En un mot, cette variété de fracture doit être traitée comme celle des deux tiers internes; je renvoie donc à ce que j’ai dit de cette dernière.

Fractures des deux clavicules . — Elle est fort rare si l’on s’en rapporte à ce qui a été publié sur ce sujet, car c’est à peine si on en connaît cinq ou six cas dus à Velpeau, Gerdy, Revnauld, Carrière et Malgaigne. Dans la statistique déjà citée de l’IIôtel-Dieu, sur 2,558 fractures elle ne figure qu’une fois; pour mon compte je n’ai point eu l’occasion de 1 observer.

Les causes qui jusqu’ici ont déterminé cette double fracture sont les mêmes que celles qui amènent la fracture simple. Ainsi, dans le cas de Gerdy, la cause était directe, la brisure ayant eu lieu par des coups de crosse de fusil. Dans le cas de Reynaud, d’un côté la fracture était directe et de l’autre côté par contre-coup. Enfin, dans le cas de Carrière, les deux clavicules paraissent avoir été fracturées par contre-coup, le malade ayant été serré par une pierre de taille qui le prit suivant le diamètre biacromial.

Dans le cas de Malgaigne on ne sait trop comment se firent les fractures, probablement par causes indirectes, le blessé ayant été précipité d’une fenêtre par un mari jaloux.

CLAVICULE. — pathologie (fractures).

Le malade observé par Velpeau à la Pitié et chez lequel existaient deux pseudarthroses par suite de non-consolidation, prétendait être né avec cette affection qui avait fixé par hasard l’attention du chirurgien.

Les symptômes observés sont d’abord ceux des fractures d’uue seule clavicule auxquels viennent s’ajouter d’autres signes résultant de la double brisure et que je vais résumer en peu de mots d’après le fait de Malgaigne.

Les épaules étaient abaissées, et fortement portées en avant, le diamètre biacromial était donc sensiblement diminué.

La poitrine semblait rétrécie par le haut. Vu par derrière, le dos semblait dépourvu d’omoplate; il était arrondi comme celui d’un squelette duquel les omoplates ont été détachées.

Les deux scapulum étaient écartés, détachés et portés en avant; ils représentaient comme des ailes, et on éprouvait une certaine difficulté à les ramener en arrière.

Quant aux mouvements, ils étaient difficiles et le malade chez lequel la consolidation n’avait pu se faire, avait été obligé de quitter son état de ferblantier. Devenu militaire il ne pouvait porter le sac et demandait à être réformé. Il pouvait élever les bras jusqu’à l’angle droit avec le tronc et les porter en avant, mais il avait perdu beaucoup de sa force et n’était apte qu’à exercer le métier de tailleur, qui n’exige effectivement que de l’adresse et peu de forces. Cette difficulté des mouvements et la diminution des forces ne paraissent pas avoir existé chez les malades de Velpeau et Gerdy, dont les fractures, comme dans le fait de Malgaigne, ne s’étaient pas consolidées. Peut-être n’ont-ils pas été examinés sous ce rapport avec autant de soin.

Toujours est-il que ces trois faits de non-consolidation sur six doivent rendre très-circonspect au sujet du pronostic, et engager le chirurgien à beaucoup de réserve; car si les deux blessés de Velpeau et Gerdy n’ont pas été régulièrement traités, celui de Malgaigne avait porté le corset de Brasdor. Il est vrai, d’autre part, que dans le cas de Carrière, le blessé, indocile ne voulut supporter d’autre appareil que celui de Simonin, c’està-dire le bonnet de coton et une écharpe, et cependant il guérit en vingt jours.

Le traitement , suivant Dupuytren et Reynauld, consisterait à consigner le malade au lit, avec un gros coussin entre les épaules et un oreiller sous l’aisselle afin de tenir les bras écartés : c’est là effectivement, selon moi, ce qu’il y a de plus rationnel à faire.

Mais dans le cas où le blessé, comme celui de Carrière, ne voudrait pas y rester, le chirurgien, se conformant aux préceptes posés précédemment, devrait composer de toutes pièces le bandage qui maintiendrait le mieux les fragments et dans la position la moins gênante possible. Le bandage de Desault, appliqué des deux côtés, avec un coussin peu volumineux entre les deux épaules et recouvert de diachylon, me paraîtrait remplir la plupart des indications.

A. Richet.

CLAVICULE. — pathologie (luxations).

Luxations «le la clavicule. — Les luxations de la clavicule sont rares, et la proportion des luxations, par rapport aux fractures, établie par Bicliat, de 1 à G, est assurément trop forte. C’est sur des sujets âgés de moins de 55 ans en général qu’on les observe, elles ont pour caractère d’être facilement réductibles et difficiles à contenir. Même quand la réduction n’est point complète, les malades ne sont point estropiés, et c’est là une condition qui diminue la gravité du pronostic qui ressort de la proposition précédente.

La clavicule peut être luxée : 1° à son extrémité interne, 2° à son extrémité externe, 5° à ses deux extrémités; on connaît une luxation graduelle ou spontanée de la clavicule. Enfin, on a vu des luxations de la clavicule accompagnant des fractures de l’acromion ; ce sont là des lésions complexes variables.

Luxations de l’extrémité interne de la clavicule. — Les luxations de l’extrémité interne de la clavicule se produisent : en avant , en arrière et eu haut.

Luxation en avant. — Admise par Sanson et Boyer, cette luxation peut être complète et incomplète suivant que tous les ligaments de l’articulation ou quelques-uns seulement sont rompus.' Tantôt le muscle sternocléido-mastoïdien est rompu, tantôt il est intact et c’est le cas le plus fréquent. On conçoit en effet que les déplacements de l’extrémité interne de la clavicule soient toujours peu étendus en considérant la fixité des articulations de la clavicule avec l’omoplate et les insertions musculaires puissantes qui maintiennent la moitié externe de la clavi cule.

Les causes de cette luxation sont, de l’avis général de tous les observateurs, des violences brusques qui ont pour effet de porter les épaules en arrière et de produire indirectement une déchirure des ligaments à la partie antérieure de l’articulation sterno-claviculaire. Ainsi Boyer a vu une luxation sur une jeune fille, à laquelle son maître de danse avait rapproché vivement les coudes et les épaules en arrière. Desault parle d’un fort de la balle qui, en voulant retenir une hotte pesante, eut l’épaule fortement tirée en arrière par la bretelle de la botte. Un enfant auquel Méfier appliqua un appareil spécial pour une luxation de l’extrémité interne de la clavicule en avant, avait été retenu par le bras au moment où il allait tomber à terre hors d’un cabriolet. Bans les autres observations connues, on a constaté qu’il y avait eu chute sur l’épaule, et comme dans des cas pareils, les malades ne conservent pas des souvenirs bien exacts, il n’y a guère lieu de préciser le mécanisme, mieux vaut s’en rapporter aux observations connues et surtout à celte proposition préjudicielle que les luxations supposent toujours l’éxagération dans le sens d un mouvement physiologique.

Les signes de la luxation en avant sont :

Une douleur subite passagère et localisée au niveau de l’articulation, douleur que réveillent les mouvements d’abduction et d’élévation du bras, ce qui cause une gène de ces deux mouvements. Le malade conserve

CLAVICULE. — pathologie (luxations).

l’attitude que présentent ceux qui sont atteints de fracture de la clavicule ( voij . plus haut).

La clavicule est toujours dirigée en Las et en avant ainsi que le fait remarquer Morel-Lavallée, et par le fait de la projection en dedans de l’extrémité sternale, l’épaule est raccourcie comme dans la fracture de la clavicule; ce signe avait été déjà noté par A. Cooper, pour les luxations complètes. Une saillie existe sur le côté de la fourchette sternale, elle peut être plus ou moins prononcée. Quand la luxation est incomplète, il y a seulement une saillie au niveau et un peu en dedans de l’articulation sterno-claviculaire, tandis que quand la luxation est complète, la saillie peut exister à 6 centimètres même au-dessous de l’articulation. Une dépression existe à la place de l’articulation et au-dessus de la clavicule ; dans la luxation incomplète on augmente la déformation de l’articulation en repoussant en arrière le moignon de l’épaule. Quand il y a une luxation complète ou incomplète, en prenant entre les doigts la clavicule à sa partie moyenne, on parvient à mobiliser l’os et on voit le mouvement communiqué à la saillie plus ou moins appréciable de l’extrémité interne de la clavicule. A une époque éloignée de la production de la luxation, on retrouve encore les signes que nous venons d’indiquer. Plusieurs lésions peuvent être confondues avec la luxation de l’extrémité interne, mais c’est surtout comme le dit Boyer, par un défaut d’attention que les erreurs peuvent être commises; du reste, en cas d’hésitation, entre une luxation et une fracture, on devrait toujours avoir soin de mesurer les deux clavicules, et si elles sont d’égale longueur du côté sain et du côté malade, il est évident, ainsi qu’il a déjà été dit à propos des fractures, qu’il s’agit d'une luxation.

Le traitement de la luxation, en avant, comporte deux indications : Pour une luxation incomplète, une simple écharpe suffit. Comme la clavicule n’a pas entièrement quitté le sternum, les ligaments se consolident, et en 18 ou 20 jours ils ont acquis assez de solidité pour permettre les mouvements. Il restera toutefois une saillie de l’extrémité sternale de la clavicule plus grande que du côté sain.

S’il s’agit d’une luxation complète, il faut réduire et maintenir solidement.

Pour réduire, Boyer conseille de tirer sur la partie supérieure du bras pendant que le coude est rapproché du tronc, de façon à transformer l’humérus en un levier du premier genre pour ramener l’omoplate en dehors et attirer dans le même sens la clavicule. A. Nélalon conseille de se placer cn’arrière du malade et de tirer les deux épaules pendant que le tronc est repoussé en avant. Toutes ces manœuvres rationnelles sont, le plus souvent, impuissantes, et la réduction se fait très-bien en repoussant la clavicule avec les doigts, pendant qu’un aide attire l’épaule en dehors.

Pour maintenir la réduction, les chirurgiens se sont servis de l’appareil de Desault avec le coussin axillaire. Boyer lui-même en avait reconnu l’impuissance à cause de son prompt relâchement; il ajoutait que la

CLAVICULE. — pathologie (luxations).

réduction définitive était difficile pour ne pas dire impossible à obtenir, et que du reste, quoique le rétablissement de l’articulation ne fût pas parfait, cela ne nuisait pas aux fonctions de la clavicule.

Méfier avait imaginé un moyen de contention pour maintenir la réduction ; mais cet appareil compliqué peut être avantageusement remplacé par un bandage herniaire à ressort dont la pelote presse sur l’extrémité sternale de la clavicule déplacée. Malgaigne, le premier, en a fait usage, et l’un de nous s’en est servi avec succès, alors qu’il le remplaçait à l’hôpital Saint-Louis, en 1848. On n’a pas ici à redouter les inconvénients signalés pour réduire les fragments dans le cas de fracture, parce que la saillie osseuse sur laquelle porte la pelote, dans la luxation, est arrondie et mousse, tandis que, dans la fracture, l’extrémité plus ou moins aiguë des fragments, tend à perforer les téguments.

Voici d’ailleurs succinctement en quoi consiste l’appareil de Méfier.

C’est une sorte de cadre appliqué sur la région de l’omoplate. Au cadre est attaché un ressort à l’extrémité duquel est une pelote, destinée à presser sur l’articulation sterno-claviculaire. Cet appareil doit être placé pardessus un bandage de Desault et fixé par une bande.

L’appareil moulé de Demarquay, figuré page 20, serait applicable' au même titre que celui de Méfier, dans le cas où le bandage herniaire serait insuffisant.

Luxation en arrière. — Cette luxation de l’extrémité interne de la clavicule a été observée un certain nombre de fois, et c’est la luxation de la clavicule la moins rare, après toutefois la luxation sus-acromiale. Elle est ordinairement fiée à un traumatisme qui a pour effet de porter l’épaule fortement en avant (A. Cooper), ou à une pression directe sur l’extrémité interne de la clavicule (Spanda, Pellieux). 11 y a plusieurs variétés dans le déplacement. Ainsi l’extrémité interne de la clavicule peut être dirigée en arrière et en bas, ou en arrière et en liant. Ici même il serait possible de faire rentrer dans la dernière variété les deux cas connus de luxation en haut qui reconnaissent pour cause une chute sur le moignon de l’épaule. Mais comme les auteurs modernes ont conservé la distinction, nous nous bornons à faire un simple rapprochement.

Les ligaments de l’articulation et le muscle sterno-cléido-mastoïdien sont déchirés à leurs attaches sternales, et l’extrémité interne de la clavicule vient se placer en arrière de la fourchette sternale, soit en haut soit plus bas, mais il est rare que la clavicule disparaisse derrière le sternum. Dans les expériences faites sur le cadavre par B. Anger, les désordres des parties molles n’étaient point considérables, et l'extrémité sternale de la clavicule était toujours placée en arrière et un peu en haut. Mais l’expérimentation sur le cadavre n’éclaire pas en général d’un jour bien vif ces questions du mécanisme et de l’anatomie pathologique des luxations, parce que l’élément principal, c’est-à-dire l’action musculaire, fait ici nécessairement défaut.

Symptômes . — Une douleur vive pouvant occasionner une syncope, une sensation d'un corps qui presse la partie supérieure de la poitrine,

CLAVICULE. — fatholocie (luxations). 51

tels sont les premiers symptômes. Dans quelques cas, on a signalé une gène de la respiration et de la déglutition, gène que J.-L. Petit appréhendait pour les luxations de l’extrémité interne de la clavicule. Suivant Pellieux, ce phénomène se produirait quand toutes les insertions du sterno-mastoïdien sur la clavicule auraient cédé; Nélaton pense que c’est à l’étendue du déplacement de la clavicule en dedans qu’il faut l’attribuer. Un épanchement de sang autour de l’os luxé pourrait d’ailleurs, à lui seul, entraîner une pareille gêne.

Les malades présentent la même attitude que les blessés qui ont une fracture de la clavicule. L’épaule est un peu abaissée et légèrement portée en avant. Les mouvements du cou sont gênés, principalement ceux de rotation. Le bras peut s’élever dans l’abduction et la main peut être portée à la tête, mais dans tous les mouvements, la projection du bras en avant est une source de douleurs plus ou moins vives.

A l’examen local, on trouve que la saillie normale de la clavicule a disparu pour faire place à une dépression ; on trouve cette saillie derrière la fourchette du sternum. Le creux sus-claviculaire est effacé. A la place de l’articulation sterno-claviculaire il y a un vide. L'épaule est rétrécie.

Suivant que la clavicule est luxée en arrière et en haut, ou en arrière et en bas, l’on sent plus ou moins l’extrémité interne de la clavicule et on la suit jusqu’au corps de l’os.

Dans la luxation en bas et en arrière, la clavicnle est fixe et semble s’enfoncer dans le cou, l’extrémité scapulaire fait une forte saillie : ce signe est considéré comme constant par Morel-Lavallée. U y a une dépression très-marquée à la place de l’articulation sterno-claviculaire. Dans la luxation en arrière et en haut, la clavicule est mobile, son extrémité interne forme au-dessus du sternum une saillie très-appréciable, et à laquelle sont communiqués les mouvements imprimés à l’épaule.

Les signes que nous venons d’énumérer conduisent au diagnostic. Une seule erreur peut être possible. C’est dans le cas où il y a une fracture avec enfoncement des fragments tout près de l’extrémité interne de la clavicule, ainsi que l’a observé Bérard. Cette erreur pourra être évitée si on cherche bien l’emplacement de l’articulation sterno-claviculaire, et si l’on y trouve un vide. Du reste, il ne faut pas oublier que les mouvements du bras sont toujours plus douloureux dans le cas de fracture de la clavicule que dans le cas de luxation.

Au point de vue de la guérison radicale, le pronostic des luxations en arrière de l’extrémité interne de la clavicule est grave, eu égard à la facilité de la reproduction de la luxation, et à la difficulté de la contention. Mais même réduite incomplètement, la luxation n’entrave pas les mouvements et ne cause pas une difformité. Les accidents de compression occasionnés par l’extrémité sternale de la clavicule du côté du cou ne sont jamais graves et ne doivent pas préoccuper outre mesure.

Traitement. — Toute manœuvre qui a pour effet de porter l’épaule en arrière et en dehors réduira la luxation. Que ce soit en attirant le coude en avant pendant qu’un aide tire l’épaule en dehors, le tronc étant fixé

52 CLAVICULE. — pathologie (luxations).

au moyen d’une alè/.e passant sous l’aisselle; que ce soit en tirant l’épaule en arrière pendant que le genou du chirurgien repousse le Ironc en arrière; que ce soit enfin en appliquant, comme l’a fait Lenoir, le bandage en 8 de chiffre croise les deux épaules, un coussin étant placé entre les deux omoplates.

La contention sera faite au moyen du bandage de Desault; du bandage de Velpeau ou du bandage de Boyer, ou enfin du bandage en 8 de chiffre postérieur des épaules, par-dessus lequel sera appliqué une bande de diacbvlon ou une bande trempée dans un mélange solidifiant.

Luxation en haut. — Cette luxation est très-rare. On n’en connaît que deux observations, ce qui justifierait ce que nous disions à propos des luxations en arrière. Comme certaines luxations en arrière, en effet, la luxation en haut reconnaît pour cause une chute sur le moignon de l’épaule, et, à part un certain degré de bascule de l’omoplate décrit dans une observation, il n’y a rien qui distingue les luxations en haut des luxations en arrière et en haut, si ce n’est que dans les luxations observées par Sédillot et Baraduc, l’extrémité sternale de la clavicule était très-facile à sentir au-dessus de la fourchette sternale, qu’il y avait une dépression triangulaire assez considérable au niveau de l’articulation sterno-claviculaire, et que dans l’observation de Baraduc, l’extrémité de de l’os semblait située entre le muscle sterno-hyoïdien et sterno-mastoïdien.

Le traitement, qui a été appliqué dans les deux cas connus, a été un appareil contentif après des tractions, comme pour les luxations en arrière et en avant. Baraduc a employé le bandage cubito-claviculaire mis en usage pour les luxations acromiales ( voy . plus loin), en ayant soin de placer le tampon aussi près que possible de l’extrémité interne de la clavicule. Il est dit dans l’observation de Baraduc que pendant les efforts de réductions, l’extrémité interne de la clavicule était retombée à sa place en produisant un léger bruit, cela parait singulier, car c’est la seule fois que le fait soit noté dans toutes les observations de luxations de la clavicule, où la réduction a lieu avec autant de facilité que la reproduction.

Comme dans une des observations, il y a eu une petite saillie de l’extrémité interne de la clavicule, et que le malade jouissait néanmoins de l’intégrité des mouvements du bras, il ne faudrait pas s’inquiéter si la réduction des luxations de cette espèce n’était pas parfaite.

Luxation de l’extrémité externe de la clavicule. — Les luxations de l’extrémité externe de la clavicule sont des luxations au-dessus ou au-dessous de Pacromion.

Luxation sus-acromiale. — Hippocrate et Galien connaissaient cette luxation; elle est la plus fréquente de toutes les luxations de la clavicule.

Depuis J. -Louis Petit, on distingue une luxation complète et une luxation incomplète. A. Cooper croyait que la luxation était incomplète quand le ligament conoide de l’articulation coraco-claviculaire avait résisté. Les expériences de J. Cruveilhier et Bouisson ont confirmé les

CLAVICULE. — pathologie (luxations). 35

théories précédentes, et il est établi qu’il y a luxation complète quand tous les ligaments acromio et coraco-elaviculaires sont rompus, tandis que quand les ligaments acromio-clavipulaires sont seuls rompus, il y a luxation incomplète ou luxation imparfaite, suivant l’expression de Bouisson. On pourrait encore dire qu’il y a dans ce dernier cas simplement diastasis.

La cause de la luxation sus-acromiale est ordinairement une chute sur le moignon de l’épaule. Morel Lavallée pensait qu’il devait y avoir en même temps une impulsion du tronc en avant. Quoique ce soit ainsi que se passent habituellement les choses, la luxation a pu être produite par une chute sur le coude écarté du tronc et dans des cas où un poids très-lourd a pesé exclusivement sur l’acromion.

Les symptômes de la luxation complète ou incomplète sont : une douleur vive au moment de l’accident, l’impossibilité des mouvements spontanés du bras à cause de la douleur; cependant les malades qui résistent, à la douleur, peuvent néanmoins porter la main à la tête; une attitude pareille à celle qui existe quand il y a fracture de la clavicule. ( Voy . plus haut Fractures.)

Si la luxation est incomplète, il y a en dedans et en avant de l’acromion une petite tumeur dure, faisant corps avec la clavicule, ce dont on s’assure en suivant l’os avec les doigts. La tumeur disparaît quand on lève le bras du malade. t

Si la luxation est complète, l'extrémité externe de la clavicule fait une saillie très-prononcée au-dessus de la clavicule, pouvant aller jusqu’à une hauteur de trois travers de doigt (Galien); l’épaule est raccourcie.

La clavicule, saisie entre les doigts à sa partie moyenne, peut être mobilisée, et on voit la saillie sus-acromiale suivre les mouvements imprimés au corps de la clavicule. La comparaison des longueurs des deux clavicules apprend que la saillie est bien formée par l’extrémité externe de la clavicule. En pressant sur cette extrémité externe, on diminue la saillie qu’elle forme et on réduit en partie la luxation, surtout si l’on a soin en même temps d’élever le bras du patient.

Le diagnostic de la luxation sus-acromiale n’est point difficile. Cependant on a pu confondre un instant la luxation sous-acromiale avec une fracture de la clavicule et avec une luxation de l’humérus. On aurait évité toute erreur, d'une part, en mesurant les longueurs des deux clavicules et en les comparant; de l’autre, en faisant exécuter des mouvements de rotation à l’humérus, l’épaule étant maintenue immobile : la liberté des mouvements de l’humérus eût éloigné l’idée d’une luxation de l’épaule.

Quelques personnes maigres ont, normalement, une légère saillie de l’extrémité externe de la clavicule au dessus de l’acromion; cette disposition doit être connue, car, si on la trouve des deux côtés, l’idée de luxation sus-acromiale, à la suite d’une violence exercée sur une épaule, doit être rejetée.

Le pronostic de la luxation sus-acromiale n’offre aucune gravité :

NODV. OtCT. MED. ET CUIR. VII. — ô

54 CLAVICULE. — pathologie (luxations).

même si l’articulation n’est point rétablie dans toute son intégrité, tous les mouvements du bras sont conservés. Comme les autres luxations de la clavicule, la luxation sus-acronjiale est difficile à maintenir réduite.

Le traitement consiste à réduire la luxation par des tractions sur l’épaule en haut et en dehors, en même temps que l’on abaisse la clavicule. On maintient la luxation réduite, soit avec le bandage de Desault, soit avec le bandage de Boyer ou le même bandage modifié par M. Baraduc et désigné sous le nom de bandage cubito-claviculaire. Une courroie de cuir pourvue de boucles embrasse l’avant-bras au niveau du coude fléchi à angle droit, et l’épaule en passant sur la clavicule recouverte d’un coussin; un bandage de corps, assujetti avec des bretelles, maintient le coude rapproché du tronc et fléchi à angle droit; on resserre la courroie suivant les besoins. Le bandage de Mayor a été aussi employé. Enfin Malgaigne et Laugier ont employé un simple tourniquet de J.-L. Petit; la pelote était placée sur l’extrémité externe de la clavicule, et la courroie passait le long du bras en arrière, et sous le coude pour venir par devant rejoindre la pelote.

Tous ces appareils, sans exception, sont bons, à condition qu’ils serrent bien; mais c’est précisément la constriction régulière qu’il est difficile d’obtenir, d’un côté parce que l’appareil se desserre, de l’autre parce que les malades ne peuvent la supporter. Aussi Velpeau a-t-il plusieurs fois, dans ses Leçons cliniques, insisté sur l’inutilité des appareils compliqués et qui ne remplissent pas le but qu’on se propose. Depuis longtemps il se borne à placer des compresses imbibées de solutions résolutives sur la région malade, et à faire maintenir le bras en écharpe. Et le professeur de la Charité a fait souvent remarquer à ses élèves que, au bout de 15 jours, les malades pouvaient se servir de leur bras aussi bien du côté où existait la luxation que du bras du côté sain.

Pour la luxation incomplète, une simple écharpe suffit : les ligaments se consolident, et sauf une petite saillie de l’extrémité externe de la clavicule, les choses se remettent très-bien en état, et sans qu’il y ait aucune difficulté des mouvements.

Luxation sous-acromiale. — On connait cinq exemptes de luxation sousacromiale de la clavicule, depuis 1765 (Mell, Fleury, Tournel, Baraduc et Morel-Lavallée); les doutes émis par Boyer sur cette espèce de luxation ne sont donc plus légitimes.

Nous empruntons à un excellent mémoire de Morel-Lavallée, lu à la Société de chirurgie, le 18 février 1865, les principaux traits de l’histoire et du traitement de la luxation sous-acromiale. Le même auteur, dans son Essai sur les luxations de la clavicule, n’ayant donné que les observations connues et les résultats d’expériences sur le cadavre, il est préférable de préciser les caractères de la luxation d’après une observation complète.

La lésion anatomique de la luxation sous-coracoïdienne est établie par des expériences sur le cadavre, celles de Morel-Lavallée, celles de Benj. Anger et par l’autopsie d’un individu ayant eu autrefois une luxa-

CLAVICULE. — pathologie (luxations). 35

tion de ce genre. L’extrémité externe de la clavicule s’engage sous l’acromion à une profondeur variable, suivant qu’il y a une rupture plus ou moins étendue des ligaments coraco-claviculaires. Quelquefois dans les expériences sur le cadavre, des fractures de l’acromion et de la clavicule ont eu lieu, et cela montre jusqu’à quel point peut être porté le déplacement.

Les causes de la luxation sous-coracoïdienne sont peu précisées ; cependant, dans trois observations, une pression ou un coup porté sur l’extrémité externe de la clavicule, ont été la cause du déplacement; le malade observé par Morel-Lavallée avait fait une chute, et le mécanisme de la production de la luxation n’avait pu être apprécié.

Les signes de la luxation sous-acromiale sont : un raccourcissement de l’épaule, une saillie anormale de l’extrémité interne de la clavicule en haut et en avant, une absence de saillie de la clavicule au côté externe, et au contraire une saillie de l’acromion. La clavicule est fixe, le moignon de l’épaule proémine en avant. Lorsque l’extrémité externe de la clavicule est fortement engagée sous l’acromion, on sent au-dessous des parties molles une saillie entre l’acromion et la tête humérale ; c’est ce qui existait dans l’observation de Tournel : en général le trapèze contracté fait une forte saillie, et le creux sus-claviculaire est effacé. La douleur est peu vive, et sauf la douleur, les malades peuvent faire exécuter au membre supérieur tous les mouvements normaux.

Le diagnostic est, on le conçoit, tout entier dans la constatation de la superposition de l’acromion sur l’extrémité claviculaire, et dans la constatation des signes précédents.

Le pronostic n’est pas grave, quoique la luxation offre une tendance à la reproduction.

Les principes du traitement de la luxation sous-acromiale sont les mêmes que ceux du traitement des luxations de l’extrémité externe. La réduction doit être tentée par des tractions sur le bras ; une alèze passant sous l’aisselle et fixée à un point solide sert de contre-extension, une serviette entoure le bras au pli du coude; deux aides tirent le bras en bas et en dehors, et le chirurgien, placé derrière le malade, tire la tête humérale en arrière et en dehors au moyen du bras passé sous l’aisselle. La réduction est en général facile; cependant Morel-Lavallée a cru devoir employer le chloroforme pour réduire plus aisément.

Le bandage de Desault, le bandage spiroïde de M. Velpeau, ou un simple bandage de corps avec des bretelles serrant le coude contre la poitrine pendant que la main est appliquée sur l’épaule saine, sont les bandages les plus usités. Ils doivent être surveillés, parce qu’ils sont péniblement supportés et parce qu’ils doivent exercer une constriction suffisante.

Morel-Lavallée a conseillé de placer un coussin sous faisselle, mais il faut se rappeler ce qui a été dit de ce coussin à propos des fractures : trop mou, il ne sert à rien; trop dur, il est difficilement supporté. Douze à quinze jours sont suffisants pour mettre à l’abri d’une reproduction de la luxation, et il faut être prévenu que jamais l’articulation ne redevient

36 CLAVICULE. — pathologie (luxations).

semblable à celle du côté opposé ; il reste une subluxation sus-acromiale. Mais celle-là est sans importance, et nous avons vu plus haut qu’il était inutile d’en poursuivre la guérison radicale. Aussi croyons-nous que, après douze jours de contention par un appareil de Desault ou autre, une simple écharpe suffit pour maintenir le membre pendant deux à trois semaines, jusqu’à ce que les mouvements ne soient plus gênés.

Luxation sous-cor acoïdienne. — Si la clavicule peut être luxée à ses deux extrémités à la fois, il n’est pas impossible que, par suite de déchirements étendus au côté externe de l’épaule, l’extrémité scapulaire de la clavicule puisse être déplacée au point qu’elle soit capable de descendre au niveau ou au-dessous de l’apophyse coracoïde et qu’on puisse sentir l’os jusque dans l’aisselle .

Les faits que nous possédons sont trop brefs pour nous permettre d’en dire plus long. Les cinq cas de Godemer et celui de Pinjon, rappelés par Morel-Lavallée, ont laissé plus d'uu doute à Néla^on et à nous-mêmes.

Quoi qu’il en soit, il faudrait, dans des cas semblables, replacer autant que possible et par des pressions directes la clavicule , assez mobilisée d’ailleurs, dans sa position normale; appliquer des compresses graduées pour la tenir en place, et maintenir la réduction avec un bandage spiroïde de Velpeau.

Luxation des deux extrémités de la clavicule. — Il existe deux observations françaises de luxation des deux extrémités de la clavicule, l’une de Richerand, l’autre de Morel-Lavallée (1859).

Ces deux faits offrent déjà les deux variétés possibles de luxation double. En effet, dans un cas, la luxation de l’extrémité interne était la plus complète; dans l’autre, c’était la luxation externe qui était la plus marquée.

Dans les deux cas, la luxation avait été produite par une chute ou une pression sur le moignon de l’épaule. Après l’accident, les mouvements du bras étaient extrêmement pénibles ou impossibles; l’épaule était raccourcie et la clavicule semblait remontée.

Dans la luxation observée par Richerand, une saillie considérable se voyait en haut et en avant de l’extrémité sternale de la clavicule droite, et il y avait une petite tumeur au niveau de l’articulation acromio-claviculaire. Morel-Lavallée avait remarqué, chez son malade, une tumeur du volume d’une noix sur le côté de la fourchette sternale; l’extrémité externe soulevait la peau. L’extrémité interne de la clavicule rentrait à sa place et ressortait aisément; le creux sus-claviculaire était effacé. La clavicule n’était point mobile transversalement par rapport à son axe, mais on pouvait lui imprimer un mouvement de navette. Il avait été facile de mesurer la longueur de la clavicule et de voir qu’elle avait la même longueur que du côté opposé. 11 n’y a eu aucune hésitation pour le diagnostic de ces deux luxations.

Dans les deux cas, une seule des luxations a pu être réduite complètement, et c’est la luxation complète qui a résisté à la contention. Les deux malades n’en ont éprouvé aucun dommage sérieux. Dans le cas de Riche-

CLAVICULE. PATHOLOGIE (ostéite, carie et nécrose). 57

rand, la luxation interne n’a pu être réduite; dan*s le cas de Morel-Lavallée, ce fut la luxation externe.

La clavicule a pu être remise en place. Des compresses graduées ont pu être appliquées sur les extrémités luxées, et par-dessus un bandage de Desault a été placé. Une constriction assez énergique a été faite pendant 15 jours. Les résultats obtenus ont été assez heureux, surtout chez le malade de Morel-Lavallée, car les choses ont été ramenées à l’état de ceux qui ont une luxation de l’extrémité externe, et qui, malgré une petite difformité, jouissent de tous les mouvements du bras. Le malade de Ilicherand a été perdu de vue un mois après l’accident.

Luxations graduelles de la clavicule. — A. Cooper rapporte l’histoire d’une femme qui, à la suite d’une déviation du rachis( a eu une luxation lente de l’extrémité interne de la clavicule en arrière. Il y avait une gêne delà déglutition, causée parla compression de l’oesophage. Davie a réséqué l’extrémité interne de la clavicule.

Il est rare que des lésions pareilles se produisent; le plus souvent, les luxations graduelles ne sont que des subluxations. Les déviations du rachis, en faisant basculer une omoplate, causent seulement une sorte de subluxation en arrière, et la saillie de la clavicule est effacée.

Lorsqu’un anévrysme de l’aorte a usé les côtes, ou lorsqu’il y a un anévrysme volumineux de l’artère sous-clavière, on observe quelquefois des subluxations à l’extrémité interne de la clavicule.

Sauf le fait de Davie, aucun traitement n’a été appliqué contre la subluxation graduelle; on traite la maladie la plus grave, celle qui cause la luxation.

Ostéite, carie et nécrose «le la clavicule. — La nécrose et la carie delà clavicule ont été observées un certain nombre de fois. Liées le plus souvent à une fracture mal consolidée ou à une violence portée sur l’os, ou à une périostose syphilitique (Chassaignac,) ou à une altération d’une des deux articulations de la clavicule, elles se présentent avec les caractères des nécroses et caries des autres os longs. (Voy. Nécrose.) Toutefois il faut signaler encore une singulière observation de Lombard, où 50 jours après une variole confluente, un enfant de neuf ans a eu une nécrose des deux clavicules marchant avec rapidité. La variété de la nécrose dans ce cas doit être rattachée à ces faits mieux étudiés aujourd’hui, d’abcès sous-périostique suivis de nécrose. Du côté gauche, l’élimination de l’extrémité accromiale de la clavicule avait marché très-vite, et le séquestre avait pu en être extrait par une fistule. A droite, une incision a dù être faite.

A moins de fracture spontanée et de déplacements étendus, les malades atteints de nécrose et de carie n’éprouvent pas de gêne considérable des mouvements du bras, et si ce n’était la nécessité de mettre le plus tôt possible un terme soit à des douleurs locales, soit à une suppuration persistante à travers une ou deux fistule, il serait possible d’attendre l’élimination graduelle de l’os malade.

Les nécroses de la clavicule, comme les autres nécroses (voy. ce mot),

CLAVICULE. — pathologie (tumeurs).

passent par une période inflammatoire, pendant laquelle l’os se tuméfie ; un abcès se forme et une fistule s’établit.

Lorsqu’un séquestre est mobile, l’extraction est la seule opération rationnelle, mais lorsque la clavicule est nécrosée dans une grande étendue, les articulations deviennent malades, le périoste se détache, et la clavicule presque entière forme le séquestre. L’opération alors peut être considérée à quelque titre comme une résection (voy. plus loin Résection). Dans plusieurs cas, il a été possible d’extraire le séquestre, la plus grandepartie de la clavicule même, par une des fistules, même sans débridement, et ces opérations doivent être éliminées du nombre des résections.

Il y a des cas où la nature fait tous les frais de la guérison. Moreau et d’Angerville enlevèrent sans difficulté une clavicule cariée ù ses deux extrémités , qui s’était peu à peu mobilisée à la suite d’une nécrose totale et commençait à sortir par une fistule. La mort du malade arrivée, peu de temps après la sortie du séquestre, permit de voir une clavicule régénérée, plus aplatie et moins ronde que la clavicule saine, mais ayant les mêmes rapports que celle-ci avec le sternum et l’acromion. Sans doute il faut le dire, il ne s’agissait point ici d’une nécrose de la totalité de la clavicule. Cliassaignac rapporte une observation de A. Vinson, où il y a eu élimination delà totalité d’une clavicule à la suite d’une nécrose et de deux arthrites suppurées des articulations de cet os, après un travail de suppuration qui a duré 11 mois. I! n’est pas question de reproduction osseuse dans ce cas. Néanmoins le malade jouissait de tous les mouvements normaux de son bras.

Comme on le verra plus loin quand il sera question de la conservation du périoste dans les résections delà clavicule, la régénération osseuse est exclusivement liée à la séparation et au bourgeonnement du périoste pendant l’accomplissement de la nécrose et à la conservation plus ou moins étendue d'une portion d’os saine.

Tumeurs. — Exostoses de la clavicule. — Marjolin a présenté un exemple d’exostose pédiculée à la Société de chirurgie. II s’agissait d’un enfant, et il était question de savoir si une opération devait être tentée. La dureté de la tumeur et son siège précis sur la clavicule n’avaient permis aucune hésitation dans le diagnostic.

L’hyperostose et les exostoses de la clavicule ne sont pas rares chez les individus atteints d’exostoses ou d’hyperostoses multiples. Saucerotte a conservé la clavicule, les côtes et le sternum d’un homme qui à l’àge de 57 ans, a vu ses os augmenter de volume. Les pièces sont collectionnées, au musée Dupuytren sous le numéro 455. Béclard a donné au même musée un squelette sur lequel existaient des exostoses multiples et en particulier des exostoses des clavicules (pièces numéro 455 et 456.) Il ne manque même pas pour les clavicules de ces exostoses symétriques ou exostoses ostéogéniques qui semblent être en rapport avec le développement de l’individu; ily a, ànotremusée Dupuytren, une piècede ce genre, souslenuméro 454.

Les exostoses de la clavicule ont en général un petit volume, elles sont globuleuses et peu lobulées, leur diagnostic n’est pas difficile; si elles

• CLAVICULE. PATHOLOGIE (tumeurs).

étaient d’un volume gênant et si elles étaient pédiculées, on en pourrait toujours faire la résection.

Tumeurs cancéreuses de la clavicule. — Nous comprendrons sous ce titre les tumeurs de nature plus ou moins complexe et que l’on sait capables d’être suivies de récidive et de généralisation; tantôt elles s’y sont développées primitivement, tantôt consécutivement. Le premier lait connu a été extrait par Chassaignac des livres de Haller, et les derniers ont été rencontrés dans la pratique de Nélaton et Richet.

Désignés sous les noms divers de cancer ostéoide , ostéo-sarcome , sarcome , tumeur à myéloplaxes , tumeur fibro-plastique , les tumeurs cancéreuses de la clavicule ont été observées dans tous les pays, et principalement sur des sujets encore jeunes, 50 ans, 40 ans, par exemple, et aussi sur des individus beaucoup plus âgés. Le malade de Richet avait 65 ans.

La tumeur observée par Remmers parait être un enchondrome de la clavicule avec pédicule ossifié. Comme l’observation ne renferme pas de détails anatomo-pathologiques, on ne peut s’en rapporter qu’à la marche de la maladie, qui semble avoir été longue, et à l’àge du malade, 27 ans, pour faire cette supposition. La pièce du musée Dupuytren nü 457, désignée sous le nom de kyste osseux, a contenu probablement de la matière encéphaloïde et devrait alors être rangée parmi les vrais cancers ostéoïdes.

Parmi les observations françaises, deux seules contiennent une analyse microscopique, celles de Gosselin et de Richet. Chez le malade de Gosselin, dont Péan a présenté l’observation à la Société de chirurgie, la tumeur renfermait une grande quantité d’éléments fibre-plastiques de la variété à noyau. Dans le cas de Richet, la tumeur, qui siégeait sur l’extrémité interne de la clavicule, contenait une grande quantité de cellules à myéloplaxes, mélangées à des médullocelles et à des cellules fusiformes.

Une autre tumeur, enlevée par A. Nélaton, contenait des éléments fibreux et fibro-plastiques. Cette tumeur était développée aux dépens du périoste.

Les observations étrangères, moins complètes que les nôtres, ne permettent pas de rien préciser, et nous devons nous en tenir au titre des observations : ostéo-sarcome et cancer.

Tantôt la tumeur se développe sous le périoste, tantôt dans l’intérieur de l’os. Quelquefois il y a une augmentation pure et simple d’une portion du corps de l’os (Skey). Dans plusieurs cas, il y avait eu fracture spontanée, puis accroissement considérable de la tumeur; dans ces cas, il n’est pas rare qu’il y ait du tissu cancéreux infiltré, soit dans le canal médullaire rudimentaire de l’os, soit autour de l’os.

Chez le malade de Richet, le mal avait débuté par la tête de la clavicule, à laquelle elle avait donné le volume d’une noix verte. Comme cette observation n’a pas encore été publiée, nous croyons devoir en donner une analyse succincte, d’autant mieux que le lecteur aura ainsi sous les yeux un résumé de l’anatomie pathologique, des symptômes, et de la médecine opératoire qui se rapportent à cette variété de tumeurs.

CLAVICULE. — pathologie (tumeurs).*

Le malade était un homme robuste, bien constitué, âgé de 65 ans, qui avait été adressé à Richet par le docteur Nève (de Bar-le-Duc). Depuis près de deux ans, cet homme avait cru remarquer qu’une grosseur se développait à l’endroit où portait le bouton de son col de chemise ; bientôt il n’y eut plus de doute possible, et il consulta alors Nève, qui lui fit suivre, sans succès, un traitement ioduré et hydrargyrique. Lorsque Richet vit le malade, la tumeur, qui occupait le tiers interne de la clavicule gauche, semblait plus particulièrement développée dans la tète de l’os dont elle reproduisait les formes en les exagérant. Ainsi elle débordait de tous côtés la facette articulaire du sternum, principalement en avant, en haut et en arrière, ainsi qu’on pouvait s’en assurer en passant le doigt recourbé, par derrière le faisceau sternal soulevé du sternomastoïdien.

Au-devant de la tumeur, les téguments étaient un peu rouges, mais non adhérents. La tumeur, un peu irrégulière, était dure et résistante, mais en pressant on pouvait faire ployer la lame osseuse qui la recouvrait, et dans quelques points elle cédait avec cette crépitation caractéristique d’une coque d’œuf qu’on brise. D’ailleurs, point de battements appréciables, soit au toucher, soit à l’aide du stéthoscope; de son côté, le malade accusait peu d’élancements.

Les symptômes éprouvés étaient à peu près négatifs, rien d’appréciable du côté du membre thoracique ; ce qui se comprend : la tumeur étant située beaucoup plus en dedans que le plexus brachial, et n’ayant avec les vaisseaux artériels , veineux et lymphatiques , que des rapports assez éloignés. Cependant, cet homme accusait parfois un peu de gêne dans la respiration et la déglutition, et certains mouvements de l’épaule étaient douloureux. Dans une exploration dernière, en cherchant à ébranler le corps de la clavicule pour reconnaître, avant de prendre un parti opératoire, si la tête claviculaire était mobile sur le sternum, Richet perçut tout à coup une mobilité et une crépitation manifestes ; nul doute possible, l’os venait de se rompre dans le voisinage de l’extrémité articulaire.

D’après tous ces signes, le chirurgien diagnostique une de ces tumeurs osseuses dont il faut faire l’ablation au plus vite, parce qu’elles sont rebelles à toute médication interne; relativement à la nature de la production pathologique, il hésite entre une tumeur à myéloplaxes ou un cancer proprement dit.

L’opération est pratiquée de la manière suivante : une incision en T découvre la tumeur, qui est rapidement séparée des parties adjacentes dans toute sa périphérie, excepté en arrière. La clavicule est divisée avec une scie à chaîne à l’union du tiers interne avec les deux tiers externes ; puis la tumeur étant saisie avec une forte pince de Museux et attirée en avant, le bistouri la détache lentement de ses adhérences postérieures. Cette partie de l’opération présente seule de réelles difficultés, à cause du voisinage de la carotide primitive et de la sous-clavière qu’on sent battre dans le fond delà plaie. La tumeur enlevée, on a sous les yeux une exca-

CLAVICULE. — pathologie (tumeurs).

vation profonde dans laquelle on logerait un petit oeuf de poule; l’exploration des parois permet d’espérer une guérison radicale , car partout elles sont souples, et l’examen de la tumeur enlevée fait voir qu’elle est enveloppée d’une coque qui partout est intacte. La section de l’os révèle un tissu osseux parfaitement sain, et enfin la facette sternale a été protégée par le cartilage interarticulaire que la dégénérescence n’a pas envahi et qui est resté attaché à la tête claviculaire.

L’examen de la pièce pathologique permet de constater : 1° que c’est bien dans la tête de l’os que s’est développée la maladie : une coupe faite, suivant sa longueur, montre qu’elle est comme boursouflée, formée d’une sorte de tissu aréolaire raréfié, et que le périoste est très-épaissi. 2° Les aréoles sont remplies d’une matière d’une coloration rosée en quelques points, d’un rouge plus foncé dans d’autres. C’est une sorte de bouillie ayant peu de consistance et se laissant facilement écraser sous le doigt. 5° L’os, à 2 centimètres de la surface articulaire, est rompu. La couche compacte qui recouvre le tissu spongieux est amincie et flexible. Des sécrétions périostales existent dans quelques points. 4° L’examen au microscope fait reconnaître dans la bouillie pultacée aréolaire, des cellules à myéloplaxes en grand nombre, quelques médullocelles et une notable proportion de cellules fusiformes.

Aucun accident n’entrava la cicatrisation de la plaie, et le malade, complètement guéri, retourna au bout de vingt jours dans son pays. Dixhuit mois après, Richet était informé qu’une nouvelle tumeur soulevait la cicatrice.

Le diagnostic des tumeurs cancéreuses de la clavicule a toujours été assez facile. 11 n’y a pas eu d’erreurs de diagnostic commises. On trouvait toujours bien les limites de la tumeur, et on pouvait préciser son siège sur la clavicule. Lorsque le début de la tumeur semblait remonter à une fracture spontanée de la clavicule, aucune hésitation ne pouvait exister, L’accroissement rapide du mal coïncidant avec l’affaiblissement du sujet; des douleurs lancinantes ont presque toujours éclairé le chirurgien.

Les observateurs se sont préoccupés de la compression possible occasionnée par la tumeur sur les vaisseaux du bras.

Gosselin n’a observé chez son malade ni œdème du bras, ni affaiblissement du pouls radial. Skey pas .davantage. Nélaton et Richet ont également constaté une absence de signes de compression.

Il a été enlevé à notre connaissance 5 cancers du périoste de la clavicule (Remmers, Nélaton, Follin), 9 cancers de la clavicule elle-même (Warren, Travers, Kuechler, E. S. Cooper, Esmarch, Gosselin, Skey, Nélaton et Richet). Des difficultés assez considérables ont accompagné ces opérations. Les malades de Warren et de Kuechler sont morts des suites de l’opération. Gosselin a dû laisser une partie du mal en arrière de l’articulation sterno-elaviculaire. Tous les autres malades ont guéri des suites de l’opération, qui a été relativement facile chez le malade de Richet.

La récidive des tumeurs cancéreuses de la clavicule a eu lieu un an,

42 CLAVICULE. — pathologie (résection).

dix-huit mois ou deux ans après l’ablation dans tous les cas où les malades ont été suivis.

Follin, à l’occasion de la présentation du malade de Gosselin à la Société de chirurgie, a dit qu’une récidive s’était montrée un an après l’ablation d’un cancer du périoste de la clavicule au milieu de l’extrémité acromiale. Nélaton, de son côté, a vu une récidive, et tout porte à croire qu’il en est de même chez le malade de Richet.

Il y a dans la clavicule, comme dans les autres os, du cancer secondaire. Larrey a présenté à la Société de chirurgie les pièces provenant d’un malade qui avait succombé à un cancer généralisé occupant primitivement la mâchoire inférieure; une fracture de la clavicule s’était produite spontanément, puis une tumeur s’était développée à la place du cal et tout autour de l’os, et le malade n’avait pas tardé à succomber.

Résectâon «Se la clavicaile. — La résection de la clavicule peut être :

1° Une ablation d’une portion exubérante de la clavicule ;

2° Une ablation partielle d’une portion de la continuité de l’os ;

5° Une extirpation totale de l’os.

Résection par abrasion de la clavicule (Chassaignac). — Cette opération a été pratiquée pour les tumeurs à pédicule osseux lié à la clavicule (Remmers), et pour un cal difforme qui avait ulcéré la peau (Gosselin). Elle consiste en une dissection des tumeurs ou de la saillie d’un cal difforme, après une ou plusieurs incisions de la peau ayant, soit la forme d’un croissant, soit la forme d’un T. Lorsque le pédicule osseux est mis à nu, on le scie avec une scie à main, en ayant soin de protéger les parties molles avec une planchette. On panse avec un tampon de charpie imbibée d’eau froide ou d’eau et d’eau-de-vie camphrée, et on recouvre le tout d’un cataplasme, et on tient le bras en écharpe.

Résection de l'extrémité sternale de la clavicule. — L’extrémité sternale de la clavicule a été réséquée pour des nécroses (Regnoli, Sedillot, Chassaignac); pour des cancers (V. Mott, E. S. Cooper, Nélaton, Richet, Gosselin); pour une luxation graduelle de l’extrémité interne de la clavicule (Davie).

La résection a été faite au moyen d’incisions différentes : pour les cas de nécrose, il a été fait une incision à concavité supérieure, de laçon à tailler un petit lambeau, ou une incision droite parallèle à la clavicule; pour les cas de cancers, il a été fait une incision parallèle à la clavicule et une incision verticale au niveau de l’articulation pour constituer une incision en T. L os a été disséqué, puis scié environ à la partie moyenne avec la scie de lley (Davie), ou la scie à chaîne (Richet), et la désarticulation a été pratiquée en disséquant la face interne de la clavicule saisie entre les mors d'un davier qui servait à faire basculer l’os.

Lorsqu’il s’agit d’un cancer comme dans le cas de Gosselin, il se peut faire que la clavicule se brise près de l’articulation sternale. Mais il est

CLAVICULE. PATHOLOGIE (résection).

possible d’extraire la portion d’os restant avec un davier, et par une dissection qu’on peut pratiquer librement, ainsi que le démontre l’observation de Gosselin.

II n’y a pas de ligature d’artère à faire, et, sauf le cas de Mott, où il fallut appliquer 60 ligatures, Nélaton, Richet, S. Cooper et Gosselin n’eurent pas de vaisseau à lier. Il n’y a pas d’exemple que la veine sousclavière ait été ouverte; si pareil accident avait lieu, et si la mort n’était pas immédiate, à cause de l’entrée de l’air dans les veines, on devrait recourir à la compression, et même à la ligature latérale. Richet, disséquant l’extrémité interne de la clavicule, sentait dans le fond de la plaie les battements de la carotide et de la sous-clavière tout près de leur naissance à la crosse aortique; mais, comme il avait bien rasé la clavicule, et qu’aucun vaisseau n’avait été touché, la guérison n’eut pas moins lieu. Outre les artères et les veines sous-clavières et axillaires, la plèvre, les artères mammaires interne et intercostale sont les parties à ménager pendant l’opération.

Dans un cas où il y avait altération du sternum en même temps que de la clavieule, S. Cooper a réséqué une portion de cet os avec la gouge.

On panse comme il a été dit plus haut. Le bras est tenu en écharpe. Chassaignac a employé avec succès une suture et une cuirasse de diachylon renouvelée toutes les semaines.

La cicatrisation de la plaie de la résection est longue; elle demande de 2 à 4 mois. Quant à la régénération osseuse, elle est problématique; elle est loin d’être mentionnée dans toutes les observations. Mais c’est par erreur que Ose. Heyfelder a signalé qu’il y avait eu régénération à la suite de la résection qu’a pratiquée Chassaignac dans un cas de nécrose consécutive à une périostose syphilitique.

Aucune résection de l’extrémité sternale de la clavicule n’a été suivie de mort immédiate.

Résection de l’extrémité acromiale. — L’extrémité acromiale de la clavicule a été réséquée, pour nécrose et carie (Velpeau, Wutzer, Roux, Malogo, Rlandin, Chassaignac, Fuqua), pour cancer (Kuechler, Skey). Il y a eu un seul cas de mort : le malade de Kuechler a succombé.

La résection de l’extrémité externe de la clavicule a été faite à l’aide d’une incision cruciale, d’une incision en croissant ou d’une incision longitudinale suivant le trajet de la clavicule, lorsque l’on voulait enlever le corps de la clavicule avec son extrémité externe. On désarticule l’articulation acromio-claviculaire, ce qui est facile; puis on soulève l’os et on le détache de ses adhérentes. Lorsqu’il y a nécrose, le périoste, déjà détaché, facilite singulièrement la dissection ; mais lorsque la nécrose est peu avancée, , il faut aller couper les ligaments coraco-claviculaires, et on y arrive en luxant l’os en haut.et en rasant la face inférieure de la clavicule avec le bistouri. Puis on divise avec la scie à chaîne la clavicule à sa partie moyenne, pendant qu’on fait maintenir l’extrémité externe par un aide. Skey a scié l’os à un pouce de l’extrémité interne , probablement avec la scie à main, l’os étant mis largement à découvert par la section de toutes

44 CLAVICULE. — pathologie (résection).

les insertions musculaires qui ont lieu sur la clavicule. On panse d’après les règles indiquées plus haut.

Chez le malade opéré par Blandin, il y a eu une reproduction osseuse vers la partie moyenne de la clavicule, et le reste de l’os était remplacé par des tissus fibreux (Chassaignac, loc. cit ) . Cette observation permet d’étudier quels sont les résultats de la résection, au point de vue des mouvements du bras. « Ceux de l’adduction et de l’abduction se font aisément ; celui d’élévation est un peu gêné, mais le mouvement en fronde est très-restreint; l’épaule est faible et ne peut supporter aucune pression. » Dans une observation de Wutzer, il y aurait eu une régénération osseuse, mais les détails donnés à ce sujet sont trop brefs pour qu’il soit permis d’affirmer le fait.

L’extrémité externe de la clavicule a été réséquée en même temps que l’omoplate entière ou une portion de l’omoplate ( voy . ce mot). En 1860, Niepce a fait une opération de ce genre.

Résection de la diaphyse. — On compte 4 cas de résection partielles de la clavicule, non désignées et attribuées à Cassebohm Carus, Sadler et Wels. Rothmund aurait aussi réséqué avec l’ostéotome une portion du corps de la clavicule dans un cas de carie osseuse suite de fracture. J. Gav a réséqué un fragment osseux atteint de nécrose après une fracture. L’indication opératoire était dans tous les cas bien précise, car l’opération n’aprésenté aucune difficulté et il n’y a eu aucun casdemort; il faut encore compter ici les résections qui ont été faites sur des fragments d’os dénudés, à la suite d’une fracture compliquée de plaie. Le procédé opératoire est une incision parallèle à l’os ou une incision en T au niveau d'une plaie ou d’une fistule; s’il en existe une, on dissèque l’os, et on résèque avec la scie à mains, une pince de Liston ou un autre ostéotomie, pendant qu’on protège les parties molles avec une planchette. S’il s’agit d’extraire une portion du corps de la clavicule, on passe une scie à chaîne sous l’os à l’aide d’une aiguille courbe, on scie l’os, on le dissèque et on sépare, par un second trait de scie à chaîne, la portion osseuse que l’on veut enlever.

On panse comme il a été dit. La régénération osseuse n’est démontrée dans aucun des faits auxquels il est fait ici allusion.

Résection préliminaire. — Jæger a proposé la résection de la diaphyse de la clavicule, comme opération préliminaire pour lier plus facilement l’artère sous-clavière. Cette opération, comme beaucoup d’autres opérations préliminaires, est encore à l’état de projet. Elle n’a pas été exécutée sur le vivant.

Extirpation. — La clavicule a été extirpé en totalité, pour des cancers (W arren, Esmarch), pour des nécroses et carie (Meyer, Wutzer, Mazzoni, Bianzini, Roux, Syme, Heyfelder); depuis ces opérations il en a été fait encore deux autres, une par Wederburn en 1855; dans cette résection il a été laissé une petite portion de l’extrémité interne de la cia-, vieille; une par Kunst en 1850; enfin Nélaton a enlevé une clavicule entière nécrosée.

CLAVICULE. — pathologie (résection).

Le procédé opératoire le plus généralement employé, celui auquel on doit donner la préférence, est une incision parallèle à la clavicule ou deux incisions à partir d’une fistule et formant une grande incision dirigée suivant toute la longueur de la clavicule. Pour faciliter la dissection de l’os, deux modifications ont été apportées à l’incision première, ou bien on fait à ses extrémités deux incisions perpendiculaires à la première, ou bien on prolonge l’incision au delà des limites de la clavicule. S’il y a une tumeur de l’os, une incision courbe prolongée jusqu’aux extrémités de la clavicule, est indiquée par la nécessité.

On commence ensuite la dissection en désarticulant l’extrémité acromiale de la clavicule; en la luxant, a» rase l’os de façon à sectionner les ligaments costo-claviculaires et on continue la dissection. S’il s’agit d’une tumeur ayant envahi tout le corps de l’os, cette manière d’agir est commandée par l’état de l’os.

Mais s’il s’agit d’une carie de la clavicule, s’il s'agit, ce qui est le plus ordinaire, d’une nécrose totale de la clavicule, on abrège singulièrement l’opération en sciant la clavicule à la partie moyenne et en désarticulant séparément chacune de ses extrémités (Chassaignac), et on se comporte comme pour les deux résections des extrémités claviculaires. Wutzer a fait cette opération en deux temps et à des époques éloignées; il avait d’abord enlevé l’extrémité externe de la clavicule, et comme l’extrémité interne de la clavicule était aussi malade, il a fallu recourir plus tard à l’extirpation du reste de l’os.

Lorsque le périoste est détaché, la dissection n’est difficile qu’au niveau des articulations et il n’y a pas grand danger de blesser des organes importants tels que la veine sous-clavière. Néanmoins il faut toujours avoir soin de raser l’os et de le luxer en dehors.

L’on panse comme les plaies contuses, avec l’eau froide, l’eau alcoolisée, et le bras est maintenu en écharpe. Il a été écrit que quelques semaines suffisaient pour la guérison, ceci est exagéré et ne peut être vrai que pour les cas où l’extirpation de la clavicule est simplement une extraction de cet os nécrosé ; dans de telles conditions, le périoste détaché par les progrès de l’inflammation éliminatrice bourgeonne pendant la période d’élimination de l’os et la réparation est hâtive.

Sur les 12 cas d’extirpation de la clavicule que nous avons réunis, 5 fois les malades sont morts. Les deux individus opérés pour un ostéo-sarcome sonts morts 13 et 17 jours après l’opération; l’autre malade est mort trois jours après la résection, c’était le malade de Roux. La régénération osseuse de la clavicule après une extirpation ne peut être qu’incomplète et on ne l’observe que dans les cas de nécrose ou de carie, quand le périoste est naturellement conservé. Une autopsie d’ailleurs a montré quelle était la reproduction osseuse après une résection totale de la clavicule. Meyer a vu, 5 ans après une opération, un ligament fibreux qui réunissait le sternum à l’acromion; des noyaux cartilagineux et un os grêle irrégulier beaucoup plus étroit et mince que la clavicule saine étaient adhérent à cette bride fibreuse. En sorte que l’on peut dire qu’il n’est

CLAVICULE. — BIBLIOGRAPHIE

question ici que de jetées osseuses fournies aux dépens des restes du périoste.

Quand il n’y a aucune jetée osseuse, quand un ligament fibreux remplace la clavicule, les mouvements du bras peuvent être exécutés et cela sans trop de difficultés. Kunst a vu un malade chez lequel aucune régénération osseuse n’avait eu lieu, et dont le bras avait conservé toutes les fonctions normales et pouvait même soulever des poids assez considérables.