PATHOLOGIE (FRACTURES

gaigne, une théorie de cabinet, sans doute vérifiée dans quelques cas, mais fréquemment démentie par l’expérience; et comme preuve, il ajoute : « Ainsi, l’on voit, planche III, figure 5 , une fracture de clavicule occasionnée par une chute d’un deuxième étage ; elle est certainement indirecte , tout porte à croire que la chute a eu lieu sur le moignon de l'épaule; et cependant l’excessive obliquité de la fracture défend d’admettre ici une augmentation de la courbure normale. » Le lecteur aura remarqué sans doute que tout est hypothétique dans cette soi-disant preuve; on ne sait ni si le choc a porté d’une manière directe ou indirecte sur la clavicule, ni même si c’est le moignon de l’épaule qui a porté, et c’est cependant avec des faits pareils qu’on a essayé de renverser une théorie si simple, si parfaitement d’accord avec les observations qui passent constamment sous nos yeux, en lui infligeant dédaigneusement le nom de théorie dç cabinet.

On comprend, d’ailleurs, que d’autres circonstances que des chutes puissent déterminer cette fracture ou tout au moins y contribuer ; ainsi Lamotte, Groult et Malgaigne ont cité des cas qui paraissent assez concluants de fractures par action musculaire.

Variétés anatomiques. — Tantôt la fracture est transversale, mais toujours avec des dentelures; d'autres fois elle est plus ou moins oblique. Cette obliquité est rarement portée aussi loin que dans le cas cité par Ravaton, où elle atteignait 2 pouces. En général, les fractures obliques doivent être rapportées aux causes indirectes, de même que celles qui se rapprochent de la verticale reconnaissent pour causes les chocs directs, mais il faut cependant reconnaître qu’il n’y a rien d’absolu à cet égard. J’ai obtenu sur le cadavre des fractures très-obliques en frappant directement sur la face antérieure de la clavicule. Les dentelures sont quelquefois tellement prononcées qu’elles maintiennent les fragments engrenés ; s’ils ne se sont point quittés, il peut arriver alors, surtout si le périoste n’a point été rompu, que la fracture soit sans difformité apparente au moins dans les premiers moments qui suivent l’accident. J’en citerai plus loin des exemples incontestables.

C’est là sans doute ce qui a fait croire, dans beaucoup de cas, à des fractures incomplètes, qui n’ont jamais été démontrées par l’autopsie. Je ne voudrais pas absolument nier la possibilité des fractures incomplètes de la clavicule ; mais je dois dire que les deux cas de Jonbson, celui de Malgaigne et celui deDupuytren laissent quelques doutes dans mon esprit. Je me hâte d’ajouter que dans ces quatre cas il s’agissait d’enfants, et que c’est en effet à cet âge seulement qu’on peut en admettre la possibilité.

Déplacement des fragments. — Ce déplacement dépend de plusieurs causes, d’abord de la cause fracturante, puis du sens dans lequel sont taillés les fragments, de la forme et de la longueur des dentelures, et enfin de l’action musculaire et du poids du membre.

Si la fracture a eu lieu par cause indirecte, elle est le plus souvent oblique, mais alors l’obliquité variant, imprime des différences notables au déplacement.

CLAVICULE, — pathologie (fractures). il

Le plus ordinairement on observe tpie le trait de la fracture est oblique ou bas en dedans et en arrière.

Dans ce cas, le fragment externe ou acromial se porte : d’abord en bas par son extrémité acromiale, attiré qu’il est en ce sens par le poids du membre thoracique; puis il est attiré en dedans par les muscles grand et petit pectoral, grand dorsal et grand dentelé, sans compter que la cause fracturante, si c’est une chute sur le moignon de l’épaule a dû, une lois la solution de l’os effectuée, le pousser du côté du tronc. Enfin, il a subi une sorte de rotation sur lui-même en avant, et c’est Groult qui le premier a signalé cette tendance.

Quant au déplacement du fragment sternal, déjà signalé par Hippocrate, il avait été oublié, c’est encore Groult qui a de nouveau attiré sur lui l’attention. Il se porte dans ce cas en haut et en avant, entraîné par l’élasticité des ligaments sterno-claviculaires, et surtout par l’action du cleïdomastoïdien, à laquelle cependant s’oppose souvent, d’une manière efficace, celle du grand pectoral. Enfin dans un travail plus récent, Alphonse Guérin (de Arannes) a démontré qu’à ces deux causes de déplacement du fragment sternal s’en ajoutaient deux autres encore, celle du bras du côté opposé, agissant sur lui par l’intermédiaire du ligament interclaviculaire, et celle de la tête dans les mouvements de rotation.

Tel est le déplacement habituel.

Mais dans d’autres cas es déplacement est à peu près nul, quelquefois même il se fait dans une direction contraire. Ainsi, si le trait de la fracture est oblique en sens inverse, s’il est dirigé en bas, en dehors et en avant, le déplacement ordinaire du fragment externe ou acromial est contrarié par la présence du fragment sternal placé au-dessous de lui et qui le soutient. 11 pourra donc être réduit à peu de chose, ou bien, s’il a lieu, ce sera par une sorte de bascule, l’extrémité acromiale étant toujours attirée en bas par le poids du membre, tandis que son extrémité interne fait saillie en pointe au-dessus du fragment sternal qui le pousse en haut. J’ai trouvé quatre exemples de ce déplacement dans le Musée de la Faculté, lorsque j’ai fait mon cours en 1865. Je crois donc qu’il est moins rare que le pense Malgaigne. On comprend que dans ces cas le fragment sternal enclavé sous le fragment acromial ne puisse subir presque aucun déplacement.

Lorsque la fracture est dentelée et que les dentelures sont longues et très-accentuées, quelle que soit d’ailleurs la cause, directe ou indirecte, qui l’ait produite, le déplacement peut être nul si la violence qui a rompu l’os n’a pas suffi à désunir les fragments engrenés. Dans ces cas, le périoste peut n’être pas rompu, et alors c’est à peine si les fragments font une légère saillie. Aussi ces fractures passent-elles souvent inaperçues. Bruninghausen, Siebold et Amesbury ont signalé des cas de ce genre. Comme ils ne sont pas communs, j’en dois résumer deux qui m’appartiennent. Une jeune fille me fut présentée par ses parents, avec une lettre d’un confrère demandant mon avis sur une grosseur survenue depuis une huitaine de jours sur la clavicule droite. Cette tumeur arrondie, dure,

12 CLAVICULE. — pathologie (fractures).

semblait une virole autour de l’os. En imprimant des mouvements au bras, je crus sentir de la mobilité, et bientôt avec plus d’attention j’obtins un peu de crépitation. Alors mis sur la voie, j’interrogeai la jeune malade, et j’appris qu’elle avait reçu un coup violent sur cet endroit huit à dix jours avant, et que sa gouvernante, de peur d’être réprimandée pour son peu de surveillance, lui avait bien recommandé de n’en point parler. Un bandage fut appliqué, six semaines après la consolidation était complète, et la difformité tendait à disparaître. Dans ce cas, le périoste n’avait pas été rompu, et c’était la lymphe plastique épanchée entre les fragments et le périoste qui avait formé la saillie autour des extrémités osseuses.

Plus récemment, en juin 1867, un ouvrier serrurier vint à ma consultation de Ullôtel-Dieu se plaignant d’une très-vive douleur au niveau d’une légère saillie du milieu de la clavicule. On lui avait la veille, à plusieurs reprises, refusé un billet d’hôpital en lui disant qu’il n’avait rien de cassé. En l’examinant avec soin, je reconnus et lis constater aux élèves une fracture du corps de la clavicule, avec mobilité et même un peu de crépitation, mais sans rupture du périoste; au-dessous de lui existait au commencement d’épanchement. Je lui donnai une place dans mon service, un bandage fut appliqué, et les jours suivants nous pûmes tous constater l’augmentation de l’épanchement plastique, puis sa diminution, et enfin sa disparition. La fracture avait eu lieu directement par le choc d’une barre de fer qu’il portait sur l’épaule, et dont il voulait se décharger, mais qui retomba lourdement et vint frapper l’os vers le milieu de sa longueur par le fait de ce mouvement mal calculé.

Quelquefois on voit dans les fractures dentelées, mais avec rupture du périoste, les fragments, sans s’abandonner complètement, se déplacer angulairement, et dans ces cas alors l’angle est saillant sojt en haut, soit en avant, rarement en arrière ou en bas. La difficulté de réduire est souvent très-grande, et quand on y parvient, on produit un craquement qui a pu en imposer et faire croire à une fracture incomplète qu’on venait de compléter. On a simplement, dans ce cas, fracturé et détaché quelques-unes des dentelures qui s’opposaient à la réduction.

Il faut enfin signaler les cas exceptionnels dans lesquels, quelle que soit la disposition respective des fragments et le plus ou moins d’obliquité du trait de la fracture, le déplacement se fait contre toute prévision et contrairement à ce que l’on observe habituellement. C’est qu’alors la violence qui a déterminé la fracture, ou les efforts faits par le blessé ou les personnes qui l’ont relevé, ont rompu tous les liens qui dans les cas ordinaires retiennent les fragments dans les supports étudiés précédemment .

Symptomatologie . — La douleur est toujours plus ou moins vive, d’autant plus d’ailleurs que le déplacement est plus considérable. Le malade, de crainte de la réveiller, n’ose contracter les muscles élévateurs du moignon de l’épaule, qui reste abaissée, la tête s’inclinant de ce côté et entraînant tout le reste du tronc dans ce même mouvement. A ces signes, sur lesquels insistait beaucoup Desault, on peut diagnostiquer cette fracture à distance pour ainsi dire.

CLAVICULE. — PATHOLOGIE (fractures). 15

Les malades peuvent encore mouvoir le bras, mais néanmoins c’est toujours avec beaucoup de douleur, et l’élévation est plus particulièrement pénible. Boyer dit que le malade est dans l’impossibilité de porter la main sur le sommet de la tête, c’est une erreur; si on insiste, comme Velpeau avait l’habitude de le faire dans ses leçons, il y parvient, mais c’est avec les plus grandes diflicultés, et cela n’ôte rien à la valeur clinique de ce signe.

L’épaule déformée est située sur un plan’ plus antérieur, ce qui devient surtout évident quand on la compare à celle du côté opposé.

Elle est abaissée, ce qui tient, dit-on, à ce que le poids du bras l’entraîne. Selon moi, ce résultat est dû bien plutôt à la douleur, le malade n’osant contracter les muscles élévateurs, de crainte d’enfoncer les pointes aiguës des fragments dans les chairs.

Elle est sensiblement rapprochée du tronc, ce dont il est facile de s’assurer en mesurant comparativement, du côté blessé et du côté sain, la distance qui sépare l’acromion de la fossette sternale. C’est là un résultat facile à prévoir et à expliquer, la clavicule constituant le levier qui maintient l’épaule à distance du tronc. Le raccourcissement est d’ailleurs proportionnel à l’étendue du croisement fragmentaire.

Enfin au niveau de la fracture existe presque toujours une déformation sensible à la vue, mais surtout au toucher, excepté dans les cas rares où les fragments restent engrenés. Il est remarquable que bien rarement on ait constaté une lésion de la peau produite par les fragments, quoique ces derniers soient souvent très-pointus et très-déplacés, ce qui tient à ce qu’en ce point les téguments sont très-mobiles et très-extensibles.

La mobilité et la crépitation sont très-faciles à obtenir dans ces fractures, mais elles ne sont réellement utiles et il ne faut les chercher que dans les cas rares où les fragments restent engrenés et où le périoste n’a pas été déchiré, et dans ceux plus rares encore où la solution de continuité est très-rapprochée de l’extrémité sternale. Dans ce dernier cas, en effet, on a dit que le déplacement était à peine sensible, les fragments étant maintenus par les ligaments costo-claviculaires, la première côte et le sternum. On comprend alors que la crépitation devienne un signe précieux, comme dans un cas cité par Malgaigne, et où ce signe presque au début put seul tirer d’incertitude les consultants, parmi lesquels se trouvait A. Bérard.

Diagnostic. — Le diagnostic offre rarement de difficulté, si ce n’est dans les cas où les fragments non déplacés ne peuvent être mobilisés, et où par conséquent la crépitation fait défaut. On peut alors prendre cette saillie pour une exostose, comme dans les deux faits que j’ai cités précédemment ; ou réciproquement prendre une exostose pour un cal difforme, comme dans le cas si connu rapporté par J. L. Petit, où il suffît de quelques frictions mercurielles pour dissiper celte saillie, attribuée, par quelquesuns, à une fracture non réduite.

Pronostic. — Le pronostic de ces fractures est rarement sérieux; en général, elles se consolident très-promptement, et d’autant plus vite que

14 CLAVICULE. — pathologie (fractures).

les individus sont d’un âge moins avancé; ainsi, chez les enfants, la consolidation se lait en 15 à 18 jours, et en 25 au plus chez les adultes.

Rarement on observe des complications; ainsi la blessure des vaisseaux et nerfs qui en raison de leur proximité semblerait devoir se produire quelquefois, n’a jamais été observée. Le militaire, dont j'ai rapporté l’histoire, a succombé, il est vrai, mais la fracture était compliquée et comminutive, et l’infection purulente qui l’a enlevé est le fait de la suppuration abondante, non de la fracture. Toutefois, il faut que le chirurgien sache qu’il n’est pas de fracture pour laquelle on soit aussi peu sûr d’abtenir une guérison exempte de déformation. Or, c’est là un inconvénient sérieux, surtout chez les femmes, qu’un cal difforme affecte toujours péniblement. Au dire de Earle, dans un cas, le cal était tellement volumineux qu’il avait occasionné une compression des gros troncs nerveux.

Quant à la non-consolidation, dont le Musée possède une pièce donnée par Laënnec, elle ne paraît pas avoir gêné notablement les fonctions du membre dans les deux cas rapportés par Gerdy et Velpeau.

Traitement. — Suivant Boyer, la réduction de ces fractures serait, en général, chose facile. Malgaigne déclare cette assertion mal fondée, et comme preuve, il montre la multiplicité des procédés de réduction- et celle non moins grande des bandages pour la contention. Évidemment, Malgaigne a fait erreur, et tous les chirurgiens savent qu’en effet il est presque toujours possible et même le plus souvent très-facile de faire disparaître la difformité, et que la difficulté commence seulement alors qu’il s’agit de maintenir les fragments réduits. Toutefois, je ne dois pas laisser ignorer qu’il est quelques fractures rebelles, celles, par exemple, où le cal est angulaire; celles avec engrénement des dentelures qu’il faut nécessairement rompre pour réduire ; ou bien encore celles qui sont avec un croisement considérable : mais c’est l’exception.

Les procédés de réduction ont beaucoup varié suivant les époques et les chirurgiens; mais ce qui légitime ce très-grand nombre de procédés, et surtout ce qui rend leur connaissance indispensable, c’est que quelquefois on est obligé de les essayer tous successivement avant de rencontrer celui qui donne la meilleure coaptation. Lorsqu’on est assez heureux pour le trouver, c’est dans cette position qu’il faut chercher à fixer les bras ou les épaules, et la première condition pour réussir, c’est d’avoir fait une étude approfondie des divers moyens de contention successivement imaginés.

Du temps d’Hippocrate, tantôt on portait la main du membre fracturé sur l’épaule saine, en soulevant fortement le coude et le ramenant en avant, ce qui me paraît un véritable contre-sens; d’autres fois, on faisait coucher le malade avec un coussin entre les épaules, et alors le chirurgien, tirant d’une main sur le bras pendant qu’un aide le poussait en haut, essayait avec l’autre main de faire la coaptation.

Paul d’Égine procédait à peu près de la même manière ; seulement, tantôt les aides repoussaient directement les fragments en arrière, tantôt l’un tirait sur le bras malade tandis qu’un autre faisait la contre-extension sur

CLAVICULE. — pathologie (fractures).

le cou ou sur l’autre bras. Si l’extension ainsi pratiquée ne réussissait pas, alors on plaçait un gros coussin dans l’aisselle et l’on rapprochait avec force le coude du corps.

Guy de Chanliac conseille d’appliquer le genou entre les deux épaules du patient pour repousser le tronc en avant, tandis qu’avec les deux mains on attire les épaules en arrière.

A. Paré faisait porter le bras en arrière, l’avant-bras étendu et la face dorsale de la main appuyant sur la hanche, comme quand les paysans veulent danser la farandole. Groult et Gros-Lambert ont, dans ces derniers temps, encore exagéré ce mouvement du bras en arrière, le dernier de ces deux auteurs surtout, qui faisait porter les deux coudes en ce sens, de manière à ce qu’ils se touchent presque.

Velpeau ayant remarqué, comme Hippocrate l’avait dit déjà, et après lui beaucoup d’autres encore, que certaines fractures semblaient se réduire mieux en portant le coude et l’épaule en avant, en lit un précepte absolu et proposa d’amener dans tous les cas la main sur l’épaule du côté opposé, le coude répondant au milieu du sternum. C’est, à mon sens, le plus vicieux de tous les procédés de réduction, car si par cctlc manœuvre on paraît quelquefois diminuer la déformation, c’est en enfonçant les deux

fragments dans le creux sus-claviculaire.

Dans ces dernières années enfin, Chas’saignac a préconisé une méthode de réduction à laquelle il a donné le nom d 'amplexation , dont le but est, dit-il, de porter le moignon de V épaule au plus haut degré possible d'élévation. Cette méthode consiste à prendre point d’appui sur l’épaule saine du malade, dont on embrasse le coude du côté blessé avec les mains croisées, ainsi qu’on peut le voir sur la figure 5.

Eu effet, on dispose ainsi d’une force considérable pour élever l’épaule, et avec elle le fragment externe ; mais bien évidemment Chassaignac s’est fait illusion en disant qu’on réduit toutes les fractures par cette méthode; un grand nombre y échappent.

Fig. 5. — Réduction d’une fracture par la méthode de l’amplexation. — Au moyen des mains croisées sous le coude du patient, le chirurgien, prenant un point d’appui sur l’épaule saine, relève l’humerus et avec lui le fragment externe de la clavicule. (Chassaignac, Opérations chirurgicales.)

CLAVICULE. — pathologie (fractures).

De tous ces procédés de réduction, celui qui, selon moi, réussit le plus constamment, c’est celui de Paul d’Égine, adopté par Desault, Boyer et la plupart des chirurgiens. C’est donc celui-là d’abord qu’il faut essayer, et pour cela il n’est pas besoin de mettre sous l’aisselle un coussin, qu’on n’a pas toujours tout préparé. Il suffit de placer la main fermée dans le creux axillaire, puis de rapprocher le coude du tronc en faisant ainsi basculer la partie supérieure de l’humérus dont on se sert comme d’un levier interrésislant, pour entraîner le fragment acromial en dehors, tandis qu’un aide, attirant les épaules en arrière, les efface et achève la réduction en attirant ce même fragment dans ce sens.

11 est rare qu’on ne réussisse pas par ce procédé à dégager le fragment acromial, mais on n’agit que très-peu sur le fragment sternal, et, s’il est déplacé, c’est en relâchant le sterno-mastoïdien, c’est-à-dire en inclinant la tête, qu’on essayera d’avoir prise sur lui. Souvent même on est obligé de recourir à une pression directe.

Dans le cas où on n’aurait pu réduire par ce procédé, il faudrait porter successivement les bras et les épaules dans les positions précédemment indiquées en les combinant même entre elles, et de plusieurs manières, suivant les indications spéciales.

La réduction opérée, il s’agit de la maintenir. Avant toute description, passons rapidement en revue les indications à remplir.

Il faut : lü maintenir le fragment acromial en sens inverse du déplacement, c’est-à-dire :

En haut ;

En arrière ;

En dehors;

2° Abaisser et souvent refouler en arrière le fragment sternal ;

5° Enfin les immobiliser dans cette position.

Or, nous allons voir chaque école, chaque chirurgien s’efforcer de remplir une ou plusieurs de ces indications à l’aide d’un bandage spécial, sans pouvoir satisfaire à toutes à la lois. C’est qu’effectivement, c’est là un idéal impossible à atteindre, je n’hésite pas à le dire, car on lutte contre des obstacles sans cesse renaissants, tels que la contraction musculaire, les mouvements respiratoires, l’élasticité de la poitrine, et de plus, chez les femmes, la présence d’une grande quantité de graisse et de seins souvent très-volumineux.

A. Pour maintenir l’élévation de l’épaule, on a imaginé les simples écharpes et les frondes. Flamant sc servait d’un sac en toile qui embrassait le coude, et que des bandes, croisant sur l’épaule, maintenaient en place. Simonin (de Nancy) a substitué au sac de Flamant un bonnet de colon.

Benjamin Bell avait imaginé une gouttière en cuir bouilli soutenue par des sangles, appareil qu’un chirurgien de Philadelphie, R. -J. Lévis, a reproduit récemment en substituant une sorte de fronde en coutil épais à la gouttière en cuir (lig. (i et 7).

CLAVICULE. — pathologie (fractures)

Fig. 6.

Fig. 7

Appareil de R. -J. Levis (de Philadelphie). — A, Coussin sous-axillaire (fig. 6). — E. Une sorte de fronde recevant le coude et l'avant-bras. — B, Une large bande qui relie ces deux parties, et des courroies pour assujettir le tout. — Le coussin sous-axillaire, de forme conique à base supérieure, court et non dépressible, est soutenu par deux courroies bouclées sur l’extrémité de la large bande B. — Celle-ci s’applique par son extrémité supérieure sur la face externe du moignon de l’épaule du côté lésé; de là, elle passe transversalement au-dessus des épaules, derrière le cou, pour descendre en avant de l’aisselle et sur la poitrine du côté sain jusqu’aux environs du mamelon, où elle se termine par une extrémité garnie de quatre boucles. Trois de ces boucles reçoivent les courroies qui soutiennent la fronde destinée à loger le coude et l’avant-bras. — C, la quatrième boucle, sert lorsque l’appareil est appliqué pour la clavicule du côté opposé. — Des trois courroies qui supportent l 'écharpe, deux sont situées en avant de la poitrine et.se dirigent obliquement vers l’extrémité de la grande bande. — D, la troisième part du bord postérieur de la fronde derrière le coude, passe en travers sur le dos et vient rejoindre la large bande en faisant le tour de la poitrine du côté sain. — Pour appliquer cet appareil (fig. 7), on commence par placer le coussin en engageant le bras dans l’intervalle des deux courroies qui relient le coussin à la bande. — Celle-ci étant alors adaptée sur les épaules, on enferme le coude et l’avant-bras dans l’écharpe soigneusement matelassée, et l’on termine en ajustant les courroies.

Mais le plus grand nombre des chirurgiens se servent aujourd’hui pour atteindre ce but, de simples bandes de toile qui, après avoir passé alternativement sur l’épaule du côté sain et sur celle du coté blessé, sont ensuite ramenées au-dessous du coude, préalablement bien recouvert de ouate. Pour mon compte, j’ai souvent recoin s à ce moyen de sustentation de l’épaule, et j’ai même parfois employé dans ce but des bandes élastiques en caoutchouc, auxquelles j’ai dû renoncer à cause de leur pression excessive d’abord et ensuite de leur relâchement. Je recommande avec instance d’avoir soin, dans tous les cas, de laisser toujours l’olécrâne à découvert ; car la pression sur cette saillie osseuse devient, au bout de peu de temps, insupportable au malade.

Si même l’on se sert du sac de Flamant ou du bonnet de coton de Simonin, il faudra avoir soin de les trouer au niveau de l’olécràne.

Enfin, on pourra encore faire usage de la cravate, dite deMayor (fig. 8),

CLAVICULE. — pathologie (fractures).

qui n’est qu’une des variétés de l’écharpe (fig. 8); ou bien encore de ce que je décris plus loin sous le nom de serviette-écharpe.

B. Mais c’est surtout pour satisfaire à l’indication de porter l’épaule ou les épaule en arrière, que les chirurgiens se sont donné carrière et ont eu recours à la mécanique et aux mécaniciens. Presque tous ces bandages sont aujourd’hui justement abandonnés, et quand on les étudie, on est même étonné qu’ils aient jamais pu être employés; quelques-uns ressemblent véritablement à des instruments de supplice, et pour mon compte je suis bien convaincu que les pauvres malades qu’on y condamnait devaient littéralement être à la torture. Si encore on en avait obtenu de bons résultats ! Mais leur multiplicité même prouve le contraire jusqu’à l’évidence.

Dans l’ordre de simplicité, je nommerai d'abord : le simple coussin d’Hippocrate, qu’on plaçait entre les épaules, et sur lequel on recommandait au malade de se tenir couché. Mais alors même qu’il est fixé par le bandage dit étoilé de A. Paré, ou par le 8 de chiffre des épaules, ou par un simple bandage de corps , il se déplace ; d’ailleurs peu de malades consentent à se coucher dessus. Or, il n’est réellement efficace qu’à cette condition. Néanmoins, et malgré cet écueil, c’est là un moyen simple, et qui mérite d’être signalé à l’attention des praticiens.

Le carreau Mollet, que Delamotte plaçait entre les épaules pour les écarter, n’est qu’une imitation du coussin dorsal d’Ilippocrate.

C’est sans doute cette difficulté de maintenir ce coussin dorsal qui fit imaginer à Roland-Paul Arnauld, copié par Heister, ce que l’on a appelé improprement la Croix de fer d'Heister. Effectivement cette croix n’est qu’une espèce de T, ainsi qu’on peut le voir figuré dans la planche VIII, fig. 15 des Institutiones chirurgien, tome Ier. La tige du T se fixait aux hanches par une ceinture; les branches légèrement incurvées en arrière étaient garnies d’épaulières pour attirer à elles et fixer les deux épaules.

A ce bandage compliqué on essaya de substituer de longues attelles incurvées et se croisant; puis Bruninghausen imagina son levier élastique , sorte d’appareil à pelote dorsale .munie de gros ressorts pour attirer les épaules en arrière ; puis vient enfin l’appareil de Hubenthal, qui en diffère en ce sens que les ressorts pour attirer les épaules sont fixés à une ceinture thoracique.

Mais la pratique fit bien vite reconnaître que la Croix de fer ou ses dé-

CLAVICULE. — pathologie (fractures).

rivés étaient inapplicables, et c'est alors qu’apparurent d’autres appareils compliqués, mais du moins beaucoup plus souples, ayant la iorme de corsets, destinés à embrasser les épaules et se laçant par derrière ; il nous suffira de nommer celui qui eut le plus de réputation et qui est généralement connu sous le nom de corset de Brasdor. Aucun d’eux n’a survécu au chirurgien qui l’avait imaginé et ils sont tous relégués dans l’arsenal de la chirurgie pour servir à l’histoire de l'art. Le glossocome que Dauvergne a imaginé (lig. 9) échappera-t-il à cet oubli ? Je ne le pense pas. Certainement il est très-ingénieusement construit et paraît propre à satisfaire à la plupart des indications, mais il est beaucoup trop compliqué. Sa description me paraît superflue; pour le juger il suffira de jeter les yeux sur la figure 9.

En résumé, l’indication de porter l’épaule en arrière subsistant, de nos jours Groult et Gros-Lambert ont cherché à la remplir plus simplement en maintenant les deux coudes ou seulement le coude du côté blessé en arrière à l’aide de simples jets de bandes passant des épaules au-dessous de l’avant bras fléchi sur le bras.

c. La troisième indication consiste à porter l’épaule en dehors, c’est-àdire à décroiser les fragments dans

le cas de fracture oblique. Celle-là est certainement de toutes la plus difficile à remplir, car attirer l’épaule et par conséquent le fragment acromial en dehors, pour le dégager du fragment sternal, n’est pas déjà chose facile, mais ce qui est bien autrement difficile, pour ne pas dire impossible, c’est de la maintenir dans cette position. Aucun des moyens imaginés n’y réussit complètement, ni l’appareil dit de Papini, qui avait la prétention de faire l’extension et la contre-extension directement, ni les coussins axillaires divers de Paul d’Egine, de Desault ou de A. Ricord, qui agissent indirectement sur le fragment acromial en se servant de l’humérus comme d’un levier interrésistant.

De tous ces moyens le moins défectueux et le plus simple est encore le coussin cunéiforme en étoupe ou en charpie, que l’on introduit jusque dans le creux de l’aisselle et qu’on y maintient à l’aide d’une bande fixée sur l’épaule du côté sain.

L’aisselle, étant ainsi remplie, on ramène le coude contre le tronc et de

Fig 9. — Le bras est fixé à la partie intérieure du glossocome, et, par conséquent, fait l’effet du bandage de Desault, ou mieux de la ceinture et du bracelet de Boyer. La crosse du glossocome est fortement abaissée, son coussin à air est même un peu désempli, (Dauvergne, )

20 CLAVIGUAE. — pathologie (fractures).

la sorte l’humérus basculant sur le coussin, son extrémité supérieure et avec elle le fragment acromial se trouvent attirés en dehors. L’effet immédiat est excellent et très-marqué, mais bientôt le coussin s’il est mou s’affaisse et la difformité se reproduit en partie ; ou bien s’il est dur, et s’il résiste à la pression, les vaisseaux et nerfs du bras sont comprimés, le membre s’engorge et le malade accuse de vives douleurs qui souvent forcent à l’enlever.

2° Hippocrate, ai-je dit, est le premier qui ait signalé la déviation rarement très-prononcée du fragment sternal; il est aussi le premier qui ait songé à agir sur lui directement au moyen d’un coussin et d’une bande qu’on faisait passer de l’épaule blessée sous le périnée. Ce moyen de contention peut être gênant et compliqué, mais on ne peut pas nier qu’il agisse dans une bonne direction et par conséquent très-eflicacement, au moins dans le premier moment.

Depuis, on a beaucoup simplifié ce mode d’action, et la bande au lieu de passer sous le périnée, embrasse l’avant-bras et le coude de telle sorte, qu’on élève l’épaule en même temps qu’on abaisse le fragment sternal.

Vacher et Mêlier ont imaginé un appareil à pelote et à ressort qui peut agir avec quelque efficacité dans quelques cas de saillie de ce fragment

sternal; j’ai cru devoir le mentionner ici, quoiqu’on s’en soit surtout servi pour maintenir les luxations de l’extrémité sternale. Je lui fais le reproche, non point théoriquement, mais pour l’avoir employé dans un cas rebelle, de provoquer des douleurs vives, une rougeur, une irritation des téguments qui a failli occasionner une plaie, vis-à-vis la pointe du fragment dévié, chez ma jeune malade. Demarquay a inventé un appareil analogue, plus compliqué encore, pour un cas de luxation avec saillie de l’extrémité sternale de la clavicule, et qui pourrait également avoir ici son application.

5° Enfin on a cru pouvoir immobliser Fig. 10. — Appareil de Demarquay, pour les deux fragments OU l’un d'eux seule-

la contention des luxations de la ciavi- menj. par une action directe sur leur lace

blé d’une peau douce. — B C, Pelote saillante. Celse avait déjà signale une

sorte de gouttière en cire molle qu’on moulait sur eux ; mais ce moyen avait été complètement oublié lorsque Hubenthal proposa de les contenir avec du plâtre.

Mayor rapporte que dans un cas on eut recours avec le plus grand succès aux doigts d’un aide chargé de réduire et de maintenir les fragments.

Enfin, Malgaigne se demande s’il ne serait pas possible dans dés cas

concave ou convexe, -selon le besoin, traversant un trou pratiqué dans le plastron pour appuyer directement sur l’os luxé.

CLAVICULE. — pathologie (fractures).

tout à fait rebelles, de recourir à un appareil analogue à celui qu’il a proposé pour rapprocher les fragments écartés de la rotule, mais modifié ici suivant le besoin, c’est-à-dire à une sorte de pince de Museux à ressort destinée à s’implanter à travers les téguments dans les fragments, à les rapprocher et à les maintenir. Ce serait là une sorte de suture osseuse et l’expérience a démontré qu’ailleurs ces pointes métalliques implantées dans les os n’étaient pas aussi redoutables qu’on aurait pu le supposer théoriquement. C’est donc un moyen qu’il ne faudrait peutêtre pas absolument rejeter sans examen.

Après avoir ainsi analysé succinctement les divers et nombreux moyens successivement proposés pour remplir les diverses indications, peut-être conviendrait-il de passer en revue les appareils proprement dits, c’est-àdire la manière suivant laquelle chaque école a groupé ces divers moyens de la façon qui lui paraissait la plus propre à atteindre le but. Mais ce serait la un travail fastidieux et stérile , d’autant mieux que, si chacun de ces appareils a la prétention de satisfaire le mieux à toutes les indications, il ne serait que trop facile de démontrer qu’elle n’est nullement justifiée.

Ainsi , pour ne prendre qu’un seul exemple, l’appareil des anciens, renouvelé et perfectionné par Desauit ( fig. 11), et que je regarde comme le mieux approprié à la plupart des cas, remplirait, au dire de Bichat, presque toutes les indications, particulièrement, par exemple, celles d’élever 1 épaule, de l’attirer en arrière et en dehors, et enfin d'agir directement sur les deux frag-

ments. Or, j'ai déjà fait voir que le coussin axillaire, ou

Fig. 11. — Appareil de Desauit. — Troisième bande, appliquée pour soutenir en haut le moignon de l’épaule. — a a, Jets obliques de la première, restés à nu. — ce, Tours de la seconde, vus dans l’intervalle de ceux de la troisième. — d, Jets obliques de la troisième, remontant de l’aisselle sur l’épaule du côté malade, pour descendre derrière le long du bras et revenir passer sous bande. — fh, Suite des jets précédents, remontant sous l’aisselle, puis derrière la poitrine sur l’épaule malade. — e, Suite des jets précédents, descendant audevant du bras, passant sous le coude et remontant sous l’aisselle. — g , [teste de la bande destiné à des circulaires pour assujettir les jets et les empêcher de glisser en dehors. /

bien trop mou s’affaissait, et par conséquent ne suffisait ‘plus à faire basculer l’humérus, et, par suite, à attirer le fragment acromial en dehors;, ou bien trop dur, déter-

CLAVICULE. — pathologie (fractukes).

minait des douleurs et un tel engorgement du membre, qu’on était obligé de le changer, et même de le supprimer. D’ailleurs, les bandes se relâchent vite, l’épaule retombe, le coussin sus-claviculaire que d’autres y ont ajouté se déplace et n’agit plus qu’imparfaitement sur les fragments, qui échappent ainsi à la contention.

Ces reproches, adressés à l’appareil de Desault, sont en grande partie applicables à tous les autres, contre lesquels de plus on en peut formuler d’autres beaucoup plus graves; je signalerai en première ligne celui de fatiguer tellement les malades, que la plupart refusent de les supporter plus longtemps. J’ai vu, par exemple, alors que j’étais interne à la Charité, dans le service de Velpeau, une femme d’une quarantaine d’années, à laquelle ce maître regretté lit placer son appareil, qui consistait, ainsi

qu’on sait, à faire mettre la main du membre blessé sur l’épaule du côté sain, *de manière à ce que le coude répondît juste au milieu du sternum; des jets d’une bande imbibée de dextrine maintinrent le bras convenablement ouaté dans cette position forcée. Or il arriva ceci, c’est que la malade, qui était douée d’un embonpoint assez notable, fut prise les jours qui suivirent, de phénomènes de suffocation bientôt suivis de crachements de sang tels, que l’on fut obligé d’enlever le bandage, ce qui n’empêcha pas ces accidents de continuer et de menacer sérieusement la vie de la malade.

En voilà assez, je pense, pour démontrer qu’il n’y aurait réellement aucun profit à faire ce travail de critique rétrospective. Pour mon compte, depuis longtemps déjà, dans mes cours de clinique et de pathologie, après avoir, comme je viens de le faire, passé en revue les indications à remplir et les moyens isolément employés pour satisfaire à chacune d’elles, je cherche à faire voir qu’en présence d’un cas de fracture, le chirurgien doit d’abord essayer successivement tous les moyens de réduction; puis quand il a trouvé celui qui convient le mieux, composer sur-le-champ un bandage approprié à ce cas particulier, ce qui lui sera d’autaut plus facile, qu’il aura une connaissance plus approfondie de l’histoire de l’art.

CLAVICULE. — pathologie (fractures). 2o

Mais pour cela, il importe de dégager son esprit de toute préoccupation, de toute idée préconçue, et avoir la conviction, comme je l’ai acquise moimême par une expérience déjà longue, qu’aucun bandage n’est applicable à tous les cas, que le plus simple et le moins gênant est bien souvent le meilleur, et entin que dans les cas rebelles, par les moyens les mieux combinés en apparence, on n’obtient que des résultats qui laissent beaucoup à désirer. Ceci dit d’une manière générale, voici quelle est ma pratique :

Si la fracture est simple, sans déplacement, je me borne, après avoir porté le bras dans la position la moins gênante et qui corrige le mieux la très-légère déformation qui existe toujours, même dans les cas peu graves, à placer une simple écharpe qui soutient l’avant-bras fléchi à angle droit. Cette écharpe, imitation de celle de Mayor, mais plus simple encore, se compose d’une pièce de linge carrée, soit par exemple une grande serviette qu’on plie en triangle. L’avant-bras et le bras sont placés dans le dédoublement, et deux de ses chefs sont fixés autour du cou, tandis que les deux autres sont ramenés en arrière autour du tronc. De la sorte non-seulement le membre est soutenu et l’épaule relevée, mais encore l’avant-bras et le coude ne peuvent plus s’écarter du tronc, et de plus la face interne du bras se trouve isolée de la poitrine par cette portion dédoublée de la serviette qui remonte jusque dans le creux axillaire. De ces deux résultats, le dernier surtout n’est pas à dédaigner, car si l’on ne prenait la précaution d’empêcher le contact de la peau du bras contre celle de la poitrine dans l’aisselle, bientôt les sécrétions âcres et odorantes qui y sont versées auraient déterminé un prurit insupportable et consécutivement même une sorte de rougeur érysipélateuse.

Si la fracture est oblique avec un déplacement plus ou moins marqué, mais se réduisant sans effort et sans difficulté par la simple position du bras, je me borne encore à la simple écharpe. Mais comme alors elle ne suffirait pas à maintenir le bras dans la position la plus favorable, j’ajoute, selon les cas, soit un bandage de corps en diachylon, qui a l’avantage, une fois placé, de ne se point déranger, soit une bande taillée dans une pièce de diachylon, à l’aide de laquelle je fixe, toujours par-dessus l’écharpe, le coude et l’avant-bras par des doloires qui se portent alternativement sur l’épaule du côté sain et sur celle du côté blessé. J’ai ainsi l’avantage de pouvoir agir directement sur les fragments si je le juge à propos, et d’avoir, sans épingle ni couture, des jets de bande qui n’ont aucune tendance à glisser. Il est bon d’avoir soin que nulle part le diachylon ne s’applique directement sur la peau, car il pourrait provoquer de la rougeur et du prurit; or cela est ici d’autant plus facile, que la serviette-écharpe embrasse le tronc et les deux épaules, pour peu qu’on ait eu la précaution de la choisir un peu grande.

Enfin, lorsque la fracture offre un déplacement considérable, portant sur les deux fragments, et que la réduction ne peut en être obtenue qu’au prix d’une position forcée, soit du bras ou des deux bras, soit d’une ou des deux épaules, quelquefois même de la tête et du tronc, j’avertis le malade qu’il lui faudra conserver cette difficile position durant une ving-

CLAVICULE