AUSCULTATION DE LA BASE

Foyers d’élection de la base.

Bruits artériels.

(d droite .)

l,r Bruit. — Expansion brusque de l’aorte au moment de la systole ( élément né sur place).

— Retentissement du claquement mitral ( élément proparjé).

2e Bruit. — Abaissement brusque des sigmoïdes aortiques au moment de la diastole [ton né sur place).

(A gauche.)

1er Bruit. — Expansion brusque de l'artère pulmonaire au moment de la systole ( élément né sur placé). — Retentissement du claquement tricuspide [élément propagé).

2° Bruit. — Abaissement brusque des sigmoïdes pulmonaires au moment de la diastole [ton né sur place).

auscultation de la région DE LA TOINTE.

(Sous le sternum.)

11er Bruit. — Tension brusque de la valvule tricuspide au moment de la systole (ton né sur place).

2° Bruit. — Retentissement du ton sigmoïde pulmonaire (élément propagé). — Irruption brusque du sang dans le ventricule droit au début de la diastole (élément né sur place).

(d la pointe .)

lor Bruit. — Tension brusque de la valvule mitrale au moment de la systole (ton né surplace).

2° Bruit. — Retentissement du ton sigmoïde aortique ( élément propagé). — Irruption brusque du sang dans le ventricule gauche au début de la diastole (élément né sur place).

On va comprendre de suite quel est l’usage qu’en clinique on peut faire de ces tableaux. Les bruits normaux étant essentiellement produits par la vibration des parties solides, doivent disparaître par le fait même de la lésion qui en altère ou en détruit la cause génératrice. En leur lieu et place prennent naissance des bruits de souffle; ceux-ci ne sont pas des bruits normaux altérés et transformés, mais bien des bruits de nouvelle formation, bruits exclusivement liquidiens , et qui se substituent aux bruits physiologiques. Avec ces données, il est facile de comprendre du premier coup la signification séméiologique d’un bruit de souffle quelconque. Exemple : Yeut-on savoir à quel bruit anormal donne naissance l’insuffisance de la valvule mitrale? Cette valvule ne pouvant plus fermer exactement, ne pouvant plus se tendre et claquer bruyamment, le premier bruit ventriculaire gauche doit disparaître. En même temps un reflux systolique s’établit du ventricule à l’oreillette, et de la collision du sang rétrograde avec fondée qui tend à descendre de l’oreillette, résulte un souffle qui prend exactement la place du bruit ventriculaire disparu. On a donc un bruit de souffle systolique, et qui siège à la pointe, foyer des bruits du ventricule gauche. — L’application de ces principes est facile à faire aux rétrécissements et aux insuffisances de tous les orifices.

Telle est sommairement la méthode qui se propose à nous pour l’interprétation clinique des bruits de souffle cardiaque. Nous avons tenu à l’exposer sans l’interrompre par une seule critique. Nous n’entendons pas contester la valeur de cette fine analyse consacrée par l’autorité de plusieurs

CŒUR. — lésions d’orifices en général. 585

observateurs éminents. Nous ne pouvons pourtant pas dissimuler les graves reproches dont elle nous paraît passible.

Nous ne parlons pas de l’aridité et de la complexité des faits qu’il s’agit de se graver dans la mémoire; après tout, cet inconvénient, quoique réel, ne devrait pas nous arrêter, s’il y avait un profit positif à tirer de cette classification des bruits normaux et pathologiques ; il faudrait s’en prendre, non pas à la méthode, mais à la nature même des choses. Mais nous n’hésitons pas à affirmer qu’en pratique il est souvent extrêmement difficile, sinon impossible, de dissocier ainsi des sensations qui se présentent à l'oreille d’une façon tout à fait homogène, ce qui se conçoit quand on songe que les cavités cardiaques ne sont pas seulement juxtaposées, mais en même temps superposées les unes aux autres. Ajoutez que les murmures morbides, en dénaturant les phénomènes normaux, nous privent d’un point de repère nécessaire pour établir une comparaison entre les bruits du côté droit et ceux du côté gauche.

Ce n’est pas tout : l’existence des foyers d’élection pour l’auscultation suppose la conservation des rapports normaux entre les divers segments du cœur et la paroi thoracique. Or, les lésions d’orifice, en déterminant des hypertrophies et des dilatations secondaires, ont pour conséquence nécessaire d’intervertir plus ou moins ces rapports ; si bien qu’en portant l’oreille sur un point circonscrit, limité avec une rigueur mathématique, on se trouve, par le fait, ausculter un point du cœur différent de celui auquel on croit avoir affaire; l’excès même de précision devient une cause d’erreur, et la méthode cesse d’être applicable justement dans les circonstances où l’on en aurait le plus besoin.

Nous croyons donc, en définitive, qu’il en faut revenir, ainsi que nous l’ont enseigné nos maîtres, à déterminer aussi exactement que possible le moment de la révolution cardiaque auquel correspond un murmure pathologique, et à chercher en second lieu si le bruit anormal a son siège principal, son maximum, à la base ou à la pointe; de la sorte on réussit toujours suffisamment à distinguer les souffles auriculo-ventriculaires des souffles artériels, et par la considération du temps on détermine du même coup s’il s’agit d’une insuffisance ou d’un rétrécissement.

Cela fait, il ne reste qu’une question à élucider; celle de savoir si la lésion siège à droite ou à gauche. Cette question est ordinairement secondaire, vu la fréquence des lésions d’orifices incomparablement plus grande à gauche qu'à droite. Le signe indiqué pour la première fois par Littré nous paraît encore le meilleur. Lorsqu’il y a, dit-il, jré-

Itrécissement ou insuffisance au cœur gauche, le bruit morbide qui, à la région précordiale, masque le bruit naturel correspondant au cœur droit, disparaît à mesure qu’on s’éloigne, et dans un point du côté droit

Ide la poitrine, point qu’il faut chercher, on n’entend plus qu’un tic-tac naturel quoique éloigné. Le contraire a lieu si c’est le cœur droit qui est malade; c’est à gauche et loin du cœur qu’il faut chercher le tic-tac naturel.

CŒUR. — lésions d’orifices en général.

Barth et Roger font cependant observer avec raison que celte indication n’est applicable qu’aux altérations des orifices auriculo-ventriculaires. Pour celles des ouvertures artérielles, si l’on se rappelle les rapports anatomiques de l’aorte et de l’artère pulmonaire, on verra que, contrairement à la règle énoncée, on doit soupçonner une lésion des valvules pulmonaires, si le bruit anormal se propage surtout le long des cartilages costaux, et le souffle indiquerait plutôt une altération des valvules aortiques, s’il se propageait surtout vers le sternum. Pour la détermination pratique du siège droit ou gauche des lésions, les mêmes auteurs proposent la méthode suivante : On limite exactement le cœur par la percussion, on trace une ligne du sommet du cœur au milieu de sa base, et une autre perpendiculaire à la première, allant d’un bord à l’autre de l’organe; on obtient ainsi quatre sinus et l’on détermine plus facilement quel est l’orifice malade, selon que le bruit morbide a son maximum dans l’un ou l’autre de ces sinus.

Telles sont les seules considérations que nous voulions présenter ici sur l’auscultation appliquée à l’étude des lésions d’orifices. Le reste trouvera sa place dans l’histoire de chacune de ces lésions en particulier.

Une fois établie l’existence d’un rétrécissement ou d’une insuffisance, les obligations du diagnostic ne sont point épuisées ; il faut cherchera établir la nature de la cause productrice de ces altérations. Quand on trouve dans les antécédents du malade une ou plusieurs attaques de rhumatisme articulaire, ce qui a lieu dans plus du tiers des cas, on est fondé à affirmer l’existence antérieure d’une endocardite aiguë ayant laissé après elle des produits organisés. En l’absence de ce renseignement, et surtout s’il s’agit d’un individu avancé en âge, on doit soupçonner une des formes des lésions dites athéromateuses, et si l’on trouvait les artères ossifiées, on aurait le droit de croire à des incrustations calcaires des valvules. Nous ne connaissons pas de signe auquel on puisse reconnaître avec certitude que la lésion d’orifice est due à des végétations de l’endocarde. L’existence d’une concrétion sanguine, d’un arrachement des valvules, d’une rupture des cordages tendineux, ne peut guère être que soupçonnée d’après les commémoratifs, d’après la rapidité du développement des accidents, etc.

Enfin, et comme complément indispensable, on doit toujours se poser

les trois questions suivantes : 1° Le cœur est-il hypertrophié, et dans quelle mesure? 2° Le cœur est-il dilaté, et sur quelle cavité porte la dilatation? 3° Y a-t-il lieu de croire à un commencement de dégénérescence graisseuse? Nous renvoyons, sur ces points, aux chapitres dans lesquels il a été traité de ces diverses altérations. La plus obscure de toutes, quant à ses manifestations symptomatiques, est certainement la dégénérescence graisseuse. Nous savons combien il est difficile de la diagnostiquer; mais, pratiquement, on peut au moins se demander s’il y a des signes d’affaiblissement du cœur. On jugera qu’il en est ainsi, si les contractions sont extrêmement irrégulières, faibles, rapides et tremblotantes, si l’impulsion précordiale est affaiblie ou absente, si le premier bruit est nota-

CŒUR. — RÉTRÉCISSEMENT DE r’ûRIFICE AORTIQUE.

blement diminué dans son intensité, si le pouls est inégal et intermittent, etc. Ces données fourniront de précieuses indications thérapeutiques.

Nous sommes maintenant en mesure d’aborder l’étude des lésions d’orifices en particulier. Nous aurons à envisager, pour chacun d’eux, les rétrécissements et les insuffisances.

Rappelons ici, d’après Bizot, les dimensions respectives des orifices. Les chiffres suivants en expriment la moyenne mesurée par la circonférence :

CHEZ l’homme, chez la femme.

Orifice mitral 102 millim. 95 millim.

Orifice t.ricuspide 122 — 99 —

Orifice aortique 70 — 05 —

Orifice pulmonaire 73 — 08 —

Rétrécissement «le l'orifice aortique. — Anatomie pathologique. Il est rare que cette lésion soit causée par le rétrécissement de l’anneau d’insertion des valvules sigrtioïdes. Le cas de beaucoup le plus fréquent est celui où les valvules, épaissies, déformées, incrustées de sels calcaires, opposent un obstacle au cours du sang venant du ventricule, soit par le fait de leur rigidité même, qui les empêche de se redresser pendant la systole, soit parce qu’elle ont contracté par leur base des adhérences qui les rendent immobiles. Dans les cas extrêmes, on voit cet orifice admettre difficilement un tuyau de plume.

Il suit de cette disposition que, le plus ordinairement, un certain degré d’insuffisance est associé au rétrécissement. La même cause qui empêche les valvules de se redresser pendant la systole, les empêche de s’abaisser pendant la diastole. On comprend, néanmoins, qu’il puisse exister telle disposition morbide qui, en entravant le jeu des valvules dans un sens, le permette dans le sens opposé, et il est facile de voir que les cas de rétrécissement très-considérable seront précisément ceux où le reflux du sang dans le ventricule sera le plus difficile et pourra être négligeable. D’où cette règle très-généralement vraie : Le degré de l'insuffisance est en raison inverse de celui du rétrécissement.

Supposons pour le moment le rétrécissement pur. Les conséquences en seront aussi simples que faciles à prévoir. Un obstacle s’oppose à la propulsion du sang dans l’aorte ; pour vaincre cet obstacle, le ventricule gauche s’hypertrophie, et voilà la compensation établie.

Si cette compensation est suffisante, si le ventricule, moyennant ce surcroît d’énergie, parvient à se vider complètement à chaque systole, il n’y a pas de stase : partant pas de dilatation. Et, c’cst en effet ce qui arrive d’ordinaire : avec des parois considérablement épaissies, la cavité ventriculaire n’est notablement ni agrandie ni diminuée. Seulement, en raison de l’excès de pression qu’elle supporte, la cloison interventriculaire se trouve souvent refoulée vers la droite. Les choses peuvent se maintenir en cet état pendant fort longtemps. La valvule mitrale fermant exactement, les conséquences de l’excès de pression ne se font pas sentir au delà de cette barrière.