CŒUR. RÉTRÉCISSEMENT AVEC INSUFFISANCE DE 1,’ORIFICE MITRAL

et devenant à la Fois d’une tonalité plus élevée et d’un timbre plus rude. Nous avons bien là ce souffle prolongé de la pointe , auquel Bouillaud attache tant d’importance, et dont la valeur est en effet considérable. Seulement, nous pensons qu’il faut compléter la pensée de l’illustre professeur de la Charité, et dire que le souffle prolongé de la pointe est caractéristique du rétrécissement de l’orifice mitral avec insuffisance .

Le souffle que nous venons de décrire n’est pas incompatible avec la persistance du premier bruit normal, qu’il faut attribuer alors principalement au claquement de la valvule tricuspide, et qu’on doit par conséquent rechercher du côté droit. Le plus souvent il le couvre et l’absorbe plus ou moins complètement. Quant au second bruit normal, les mêmes raisons qui en produisaient le dédoublement dans le rétrécissement pur ( voy . p. 621) subsistent ici tout entières.

Au total, on a donc un rhythme tout particulier auquel s’applique parfaitement la notation proposée par Duroziez comme pathognomonique du rétrécissement mitral; il faut faire ici la même rectification que tout à l’heure, et dire : rétrécissement avec insuffisance. On s’est un peu égayé au sujet de cette notation par onomatopée. Nous la conservons, malgré sa bizarrerie, ou à cause même de sa bizarrerie, parce que c’est un excellent aide-mémoire. Nous nous permettons seulement d’en intervertir un peu les éléments, conformément à la théorie que nous venons de présenter.

rrroù f foùt ta ta rrroù — f - - - foùt ta ta

roulement souffle souille dédoublement diastolique “ présystolique “ systolique du 2° bruit

— ^ normal

souffle prolongé de la pointe

Voilà le type complet; mais ce type suppose la persistance d’un certain ordre au milieu du désordre pathologique. 11 est clair que bien des causes peuvent en altérer la pureté. Il se peut que l’impulsion sous laquelle le sang passe de l’oreillette dans le ventricule soit trop faible pour donner lieu à un bruit, et alors le souffle systolique s’entendra seul comme si l’insuffisance était pure; plus rarement, ce sera le bruit du rétrécissement qui s’entendra seul. 11 se peut encore, et ceci est beaucoup plus fréquent, que les battements du cœur deviennent assez tumultueux et irréguliers pour qu’il soit difficile ou impossible de déterminer avec précision le moment de production des bruits morbides.

Le dédoublement du second bruit normal peut se compliquer du dédoublement du premier bruit. Ajoutez à cela les intermittences qui se produisent à des intervalles variables, et vous vous rendrez compté des mille modifications qui peuvent accroître les irrégularités du rhythme cardiaque. Ces irrégularités, nous le savons, peuvent se rencontrer dans toutes les affections organiques du cœur, mais nulle part elles ne sont plus communes que dans la lésion qui fait l’objet de ce chapitre. Toutefois, tant que l’asystolie n’est pas définitivement établie, il est rare que l’on ne puisse saisir des moments de calme relatif, où l’ensemble des

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phénomènes d’auscultation que nous venons d’étudier se dessine avec une netteté suffisante pour permettre un diagnostic. De là ce précepte fort important, qu’il faut, autant que possible, ne pas se contenter d’un seul examen, et qu’on doit renouveler l’observation à dixers moments de la journée ou à plusieurs jours d’intervalle.

Malgré tout, il restera forcément bien des cas, où étant donnée une lésion mitrale, on sera obligé de rester dans le doute sur la mesure dans laquelle l’insuffisance se combine au rétrécissement, et sur la prédominance de l’une ou de l’autre. Sans négliger aucun des modes d’investigation que nous avons étudiés, et tout en cherchant à pousser la précision aussi loin que possible, le praticien ne devra pas se préoccuper outre mesure de ces difficultés que la clinique rencontre à chaque pas. L’exactitude du diagnostic, après tout, doit avoir pour terme et pour but la recherche des indications. Or, nous l’avons déjà dit, les conséquences des altérations de l’orifice mitral 11e varient guère pour le malade, qu’il s’agisse d’une coarctation, ou de l’inocclusion de la valvule ; et, le plus ordinairement, on aura atteint un degré de certitude suffisant pour la pratique, lorsqu’on aura établi sur des preuves solides l’existence d’une lésion organique de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. En raison de l’association si ordinaire de l’insuffisance et du rétrécissement, on aura pour soi toutes les probabilités, en supposant cette association dans les cas douteux. Les caractères du pouls, les phénomènes généraux sont trèsanalogues de part et d’autre, et plus les perturbations seront profondes, plus il sera vraisemblable que les deux lésions concourent à les produire.

Diagnostic des lésions mitrales. — Posée dans ces termes, la question du diagnostic différentiel est susceptible, dans l’immense majorité des cas, d’une solution satisfaisante. Sans doute, il y a des circonstances où il peut être difficile de distinguer nettement un bruit de souffle d’avec un bruit de frottement péricardique ; cependant ce dernier est plus superficiel, plus uniformément réparti à toute l’étendue de la région précordiale, sans maximum bien déterminé, et donne à l’oreille la sensation d’un mouvement de va-et-vient ; on peut souvent l’accroître à volonté en faisant asseoir le malade.

Lorsqu’il est bien avéré que l’on a affaire à un souffle, on s’occupe d’en localiser le point de départ. C’est alors qu’intervient utilement la notion du point où est perçu le maximum d’intensité du bruit anormal. Ce maximum a lieu à la pointe, sans propagation, pour les affections mitrales, tandis que dans les affections aortiques, il siège à la base et tend à se propager vers les gros vaisseaux du cou. De plus, dans ce dernier cas (abstraction faite, bien entendu, de l’état d’asystolie confirmée), le pouls conserve sa régularité, il y a peu ou point de cyanose, les complications pulmonaires sont peu prononcées; avec les lésions mitrales, au contraire, le pouls, en même temps qu’il est petit, est très-ordinairement irrégulier; la face, et souvent les extrémités, sont plus ou moins cyanosées; il y a turgescence des veines jugulaires, les

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congestions broncho-pulmonaires se produisent facilement, avec toutes leurs conséquences.

Avec cet ensemble de symptômes, l’existence d’une lésion importante de l’orifice mitral peut être considérée comme extrêmement probable. Cette probabilité se change en certitude, si, d’une part, en quelque point du côté gauche de la poitrine que l’on promène l’oreille, on entend le retentissement du souffle prolongé de la pointe, et si, d’autre part, en un point quelconque du côté droit, on retrouve le premier claquement valvulaire normal. Car alors on peut affirmer que, des deux valvules auriculo-ventriculaires, c’est bien la gauche qui est le siège de la lésion.

Il reste alors à se demander quelle est la nature des désordres qui ont amené le rétrécissement, ou l’insuffisance, ou la réunion de ces deux lésions en une seule. C’est l’étiologie surtout que l’on interrogera à cet égard. Dans un grand nombre de cas, on apprendra par les commémoratifs que le malade a eu des attaques de rhumatisme articulaire aigu. Cette donnée est capitale, même lorsqu’il s’est passé plusieurs an liées entre la dernière attaque et les premiers troubles fonctionnels appréciables pour le malade.

Quant à savoir quel est au juste le mécanisme particulier de la lésion, adhérence des valves entre elles ou avec la paroi, végétations, ruptures ou raccourcissements des cordages tendineux, etc., on en est réduit sur ces points à une approximation qui laisse beaucoup à l’hypothèse. Cependant l’étude attentive des faits cliniques individuels fournit parfois, à cet égard, de précieuses indications.

Supposons, par exemple, que chez un malade atteint d’affection valvulaire, on constate successivement des signes de ramollissement cérébral survenu subitement, puis des symptômes attribuables à des infarctus rénaux, puis une gangrène des extrémités. Supposons de plus que chacun de ces accidents ait été précédé d’une période de troubles profonds dans les battements du cœur, et (pie les mouvements tumultueux et désordonnés aient cessé brusquement au moment même où se sont manifestés les accidents périphériques ; on sera certainement bien près de la vérité en supposant que chez ce malade il existait quelque concrétion sanguine, ou quelque végétation dont des fragments se seront détachés par intervalles pour aller à distance former des embolies. Ce que nous venons de présenter comme une hypothèse est, à peu de chose près, l’histoire d’un malade que nous observons en ce moment.

Enfin, ce qui importe par-dessus tout, parce que là gît l’avenir du malade, c’est, de se rendre un compte exact de l’état des parois musculaires du cœur. L’hvpertrophie est-elle contenue dans des limites modérées? La dilatation est-elle excessive? Y a-t-il des signes de ramollissement ou de dégénérescence graisseuse? Telles sont les questions que l’on devra surtout s’adresser, parce que elles emportent avec elles la question suprême de l’asystolie plus ou moins imminente. Nous appelons 1 attention en particulier sur la dilatation des cavités droites. Maintenue dans une juste