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;tvoir mûrement réfléchi sur ce point, il nous a paru convenable, autant pour éviter les répétitions dans cet ouvrage, que pour ne point séparer des choses qui ont entre elles les rapports les plus immédiats, de renvoyer l'histoire particulière de chacun de ces épanchemens purulens et de ces abcès à celle des diverses inflammations qui les produisent. Nous ferons de même, et à peu près dans les mêmes vues, pour quelques autres abcès qui ne sont remarquables que sous le rapport de la cause qui les produit, ou du genre de secours qu'ils nécessitent, et dont il nous a semblé que la description trouverait plus naturellement place ailleurs. Nous n'allons donc avoir à nous arrêter, dans cette seconde partie, que sur un très-petit nombre d'abcès, bien qu'il faille que nous fassions l'énumération de tous , en suivant l'ordre des diverses régions du corps.

§ Ier. Abcès de la téte. — Ces abcès doivent être distingués entre eux selon qu'ils ont leur siège au crâne , à la face , ou à l'oreille , y compris la région mastoïdienne.

A. Au crâne ils sont intérieurs, ou extérieurs. Malgré l'épaisseur des parois du crâne, il arrive quelquefois qu'un abcès intérieur en produit un à l'extérieur, le pus se frayant un passage du dedans au dehors à travers les os. Cela arrive surtout quand l'abcès primitif s'est formé sur la dure-mère, entre cette membrane et les parois du crâne : mais on a observé pareillement cet heureux résultat des efforts de la nature à la suite d'épanchemeus purulens circonscrits dans la cavité même de l'arachnoïde. Que ne puis-je insister sur cet objet! j'aimerais à rapporter dans tous ses détails un cas de ce genre, dans lequel j'ai fait, avec tout le succès désirable, il y a sept ou huit mois, l'opération du trépan à un jeune homme de dix-sept ans : l'abcès de l'arachnoïde existait depuis quatre ans sous la région pariétale droite, et communiquait au dehors au moyen d'une ulcération qui s'était faite à la dure-mère, et d'un simple trou que présentait le pariétal; il y avait une ouverture fistuleuse aux parties molles extérieures. Je mentionne ici ce cas , afin qu'il en soit fait usage à l'article trépan. C'est à cet article, à celui des plaies de la tète, et aux mots encéphalite , méningite, etc., que nous renvoyons tout ce qui concerne les épanchemens de pus, ou les abcès de l'intérieur du crâne. Disons seulement que ces abcès intérieurs du crâne se forment ou sous les os immédiatement , entre les parois du crâne et la durc-mère , ou dans la cavité de l'archnoïdc, ou dans la

AJJC 75 substance même du cerveau. Les abcès extérieurs du crû tic sont donc les seuls sur lesquels il conviendrait de s'arrêter en ce moment : mais ce qui a été dit sur les abcès en général leur est applicable en tous points : ils sont rarement essentiels; on ne les observe guère que comme symptôme de la carie ou de quelque autre altération des os du crâne.

B. Ceci est vrai particulièrement des abcès qui se forment derrière l'oreille, sur l'apophyse mastoïde. Fort souvent, en effet, on trouve cette apophyse cariée, ou tout au moins occupée par une érosion plus ou moins étendue en surface, et plus ou moins profonde.il est très-probable , comme je l'ai déjà dit, que dans beaucoup de cas cette carie est consécutive à un amas de mucosités puriformes dans les cellules mastoïdiennes, à une sorte d'abcès intérieur de l'apophyse mastoïde. Convient-il , au reste , de l'attaquer par le cautère actuel? Je le pense : c'est une chose que j'ai faite plusieurs fois avec succès; mais une discussion à cet égard trouvera plus naturellement sa place dans l'histoire de la carie des divers os en particulier.

Ces abcès de la région mastoïdienne, avec ou sans carie de l'éminence sur laquelle ils reposent, et quelques autres pareillement développés dans le voisinage du conduit auditif externe, méritent d'être remarqués sous un l'apport que voici : Si l'on tarde trop à les ouvrir, le pus se fait jour dans l'intérieur même du conduit, à travers l'une des incisures du fibro-cartilage , et s'écoule au dehors parle méat auditif. Mais, comme l'ouverture qui correspond à l'une des incisures est toujours fort petite, et comme il est rare qu'elle se trouve à la partie la plus déclive du foyer, celui-ci ne se vide qu'incomplètement : une fistule interne s'établit; et à l'incommodité d'un écoulement habituel de pus par l'orifice du conduit auditif, se joignent d'autres maux qui se répètent souvent, lesquels dépendent de l'occlusion momentanée de l'ouverture fistuleuse, et de la rétention du pus dans le foyer qui le produit. Veut-on y mettre fin, il faut tamponner exactement le conduit auditif : on ferme ainsi l'ouverture fistuleuse; le pus s'amasse dans la poche avec laquelle cette ouverture communique depuis long-temps, le foyer s'agrandit, l'abcès se prononce à l'extérieur, et l'on en fait l'ouverture : on a le soin de pratiquer une incision un peu grande proportionnément à l'étendue de l'abcès; le pus trouvant une issue facile au dehors, il y a bientôt oblitération, et de l'ouver-

ture fistuleuse du conduit auditif, et du foyer par lequel cette ouverture était entretenue. Mais, bien que l'art ait des secours efficaces pour le cas que je viens d'indiquer, ne vaut-il pas mieux aller au-devant des circonstances qui les rendent nécessaires en ouvrant de bonne heure tout abcès voisin du conduit auditif?

Que dirons-nous des abcès profonds ou intérieurs de l'oreille ? Parlerons-nous de ceux qu'on a vus produits par la présence d'un corps étranger, et dont quelques-uns se sont étendus, à travers le tissu si compacte de l'os temporal, dans l'intérieur du crâne? Leur indication appartient à celle des accidens divers que peut faire naître un corps étranger trop long-temps abandonné dans le conduit auditif. ( Voyez corps étrangers.) Pareillement, c'est à l'article otite qu'il faut voir ce qui concerne l'abcès de la caisse du tympan , c'est-à-dire l'épanchement de pus ou de mucosités puriformes qui succède quelquefois à l'otite profonde, autrement appelé catarrhe interne de l'oreille , abcès qui a pour suites trop ordinaires la destruction de la membrane du tympan et la perte des osselets. Pourquoi faut-il que le diagnostic de cette maladie présente tant de difficultés? C'est un des cas dans lesquels on pourrait perforer la membrane du tympan avec le plus d'avantage, et le plus de probabilité de succès. ( Voyez surdité. )

C. Dans quelle région du corps les abcès sont-ils plus communs et plus variés qu'à la face? et cependant quelques lignes vont suffire pour leur examen : c'est presque une simple énuraération que nous avons à en faire; à peine quelques-uns doiventils , ici du moins , fixer un peu particulièrement notre attention.

Les uns sont très-superficiels : ils ont leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané; et parmi ces premiers on doit surtout distinguer, i° ceux des paupières, abcès ti ès-fréquens à la suite de l'érysipèle du crâne ou de celui du visage, et qu'il faut ouvrir constamment par une incision horizontale, afin que la cicatrice puisse être cachée par les rides que présente la surface de l'une et de l'autre paupière quand l'œil est ouvert \ 2° certains abcès des joues, indépendans de toute affection des dents ou des mâchoires, mais dont il faut bien se garder d'attendre l'ouverture spontanée, si l'on ne veut pas voir se former une fistule cutanée, c'est-à-dire un ulcère fistuleux par amincissement extrême et désorganisation presque complète d'une portion des tégumens, maladie dont on ne peut ensuite obtenir la guérison qu'en excisant toute cette portion de tégumens dénuée de tis.-u

ANC H cellulaire; 3U d'autres abcès des joues consécutifs à la carie d'une ou de plusieurs dents, non pas qu'ils présentent en euxmêmes quelque chose de bien remarquable, ni que le traitement soit soumis à des règles particulières, mais parce qu'il faut s'attendre à les voir suivis d'une fistule qui ne guérit que par l'évulsion de la dent ou des dents cariées : ces derniers abcès se montrent plus souvent sur les côtés de la mâchoire inférieure que dans le voisinage de la mâchoire supérieure; 4° enfin quelques abcès qui se développent dans la région occupée par la glande parotide , en partie même dans l'épaisseur de cette glande, et qui précèdent la formation des fstules salivaires. [Voyez l'article consacré à ces fistules.)

D'autres abcès du visage sont plus profondément situés, ou du moins ne se montrent pas immédiatement sous la peau. Il s'en forme quelquefois dans le tissu cellulaire de l'orbite, particulièrement à la suite des coups de feu dans la bouche, ou des grandes contusions de la face : en s'agrandissant, le foyer se rapproche de la paroi de l'orbite, que représentent les deux paupières; un moment vient où l'on peut y plonger un instrument : ce ne doit être qu'avec la précaution de l'éloigner le plus possible du globe de l'œil. Mais combien sont plus fréquens les abcès de cet organe ! et combien ils sont variés dans leur manière d'être! Tantôt c'est un abcès proprement dit dans l'épaisseur de la cornée : tantôt le pus est épanché dans la chambre antérieure seulement , ce qui constitue le véritable hypopion : et dans quelques cas enfin, heureusement fort rares, toutes les parties intérieures de l'œil sont en suppuration, l'abcès occupe la totalité de l'organe, dont la fonction doit être anéantie. La description de ces abcès et l'exposition de leur traitement sont inséparables de l'histoire de l'ophthalmie ; maladie qui n'affecte pas la conjonctive seulement, ou tout l'œil, comme on le croirait d'après beaucoup de descriptions qui en ont été données, mais qui, remarquables par de grandes variétés sous le rapport des parties de l'œil qui peuvent en être le siège, ne l'est pas moins relativement aux altérations qu'elle peut faire naître dans cet organe. [Voyez hypopion, ophthalmie.)

Des abcès de plusieurs sortes se montrent aussi dans l'intérieur de la bouche. Ils succèdent au parulis ou inflammation du tissu des gencives; au glossitis , ou inflammation de la langue; à l'amygdalite, ou inflammation des amygdales, autrement

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appelée angine tonsillairt: : quelques-uns même, mais beaucoup plus rares que tous ceux-là, venant à se former dans l'épaisseur des parois du pharynx, consécutivement à l'angine pharyngée, proéminent à la surface interne du pharynx, au delà de l'isthme du gosier, à moins que n'étant pas immédiatement sous-jacens à la membrane muqueuse, ils ne se prononcent au dehors sur l'une des parties latérales du cou. C'est pour ces abcès intérieurs du pharynx, si difficiles à voir, et qu'on a même quelquefois de la peine à toucher .avec un doigt porté dans la bouche et conduit jusqu'au delà de l'isthme du gosier, c'est pour ces abcès, disonsnous, qu'avait été imaginé l'instrument connu sous le nom de pharyngotome. De nos jours on préfère à cet instrument un simple bistouri un peu long dont ln pointe est garnie d'une boule de cire, et dont la lame est entourée dans la plus grande partie de son étendue avec une bandelette de linge qui sert en même temps à l'assujetir sur le manche. Dans cette énumération rapide des abcès de l'intérieur de la bouche, je n'ai point parlé de ceux qui se développent sur divers points de la surface de l'os maxillaire supérieur, consécutivement à un amas de pus ou de mucosités purulentes dans le sinus dont cet os est creusé. Ces amas de pus dans le sinus maxillaire, et celui dont on pense que les sinus frontaux peuvent être aussi le siège, font ensemble une dernière sorte de collections purulentes de la face, dont le diagnostic est fort obscur tant que la matière de l'épanchement ne s'est pas fait jour à travers les parois de la cavité qui la renferme : il en sera traité au mot ozène, dénomination qu'on a rendue commune et aux ulcères de l'intérieur des narines , £t aux abcès de l'antre d'Higmore, peut-être parce qu'on a pensé que ces dernières n'étaient que la suite d'ulcères établis sur la portion de la membrane pituitaire qui revêt l'intérieur des sinus.

§ II. Abcès du cou. — Il y a peu de remarques particulières à faire sur les abcès de cette région du corps, de même qu'il en est peu parmi eux dont la description doive être renvoyée à celle de quelque autre maladie. Les seuls à indiquer sous ce dernier rapport sont les abcès du corps thyroïde, lesquels , ainsi que nous l'avons dit, n'ont jamais été observés que consécutivement au goitre, comme terminaison de cette maladie, et dans un assez petit nombre de cas seulement. Sans anticiper ici sur ce qui <;n sera dit ailleurs (voyez Goîthe) , je puis faire observer que le corps thyroïde étant placé sous ln peau presque immédia-

ABC 79 tement, on n'éprouve jamais ni incertitude pour le diagnostic, ni embarras pour le traitement d'un abcès développé dans une partie de ce corps , ou qui l'aurait envahi en totalité. Un tel abcès est nécessairement très-superficiel ; et le choix entre les divers moyens d'en foire l'ouverture doit être subordonné à son caractère aigu ou chronique, à la marche ou rapide ou lente de l'inflammation qui aurait précédé immédiatement. Dans le seul cas où j'ai vu un goitre, qui avait été fort considérable, se convertir en un vaste abcès , celui-ci s'était formé assez rapidement. : au moment où je dus en faire l'ouverture, il y avait encore de la douleur et une inflammation assez vive dans les parois du foyer : je crus devoir faire deux incisions parallèles sur les deux côtés de la tumeur-, et pour faciliter la sortie du pus, je passai une bandelette de linge de l'une à l'autre : cela ne suffit pas : malgré cette précaution le pus stagnait en quantité considérable dans le fond et à la partie déclive du foyer; plus tard, en conséquence, je fus obligé de faire une troisième incision au-dessous et dans l'intervalle des deux premiers, immédiatement au-dessus de l'extrémité supérieure du sternum.

Dans un abcès du corps thyroïde , alors même qu'il s'étend profondément, le pus n'est point en contact immédiat avec la trachéeartère , une portion de l'organe l'en sépare , et l'on n'a pas à craindre son épanchement dans les voies aériennes. Il n'en serait pas de même d'un abcès formé au milieu du tissu cellulaire lâche et assez abondant qui entoure la trachée-artère. Raverton , s'il faut l'en croire, fut une fois assez heureux pour pouvoir encore faire l'ouverture d'un abcès de cette sorte lorsqu'une partie du pus avait déjà pénétré dans les bronches. Ce qui pourrait arriver plus souvent dans les abcès placés au bas du cou, c'est que le pus fusât jusque dans le médiastin antérieur derrière le sternum , et que dans la suite on fût obligé d'en venir à la trépanation de cet os comme moyen de contre- ouverture. Voilà deux raisons puissantes pour ne pas tarder beaucoup à faire l'ouverture de ces abcès : ils sont au nombre de ceux qu'on ne doit pas abandonner long-temps à eux-mêmes. Qu'ils soient situés très-bas, ou qu'ils soient voisins, au contraire, de la partie supérieure du cou, certains abcès de cette région demandent à être ouverts avec beaucoup de précaution : il ne faut pas moins qu'une main exercée pour qu'un moyen de l'art ne soit pas une cause de mort , ou du moins d'accidens graves, quand il s'agit de faire pénétrer

Ro ABC ,

l'instrument dans un abcès un peu profond du cou, qui peut avoir changé les rapports naturels des vaisseaux et des nerfs réunis en si grand nombre sur chacun des côtés de la trachéeartère et du larynx. Rappelons , pour terminer ce qui concerne les abcès du cou, que c'est dans cette région qu'on remarque le plus grand nombre des abcès scrofuleux; qu'ici ces abcès affectent particulièrement les ganglions lymphatiques, qui ne sont dans aucune autre partie du corps aussi multipliés; qu'enfin, ne serait-ce que pour éviter des cicatrices trop difformes, il est convenable de les ouvrir avec la potasse caustique plutôt qu'avec l'instrument tranchant.

Au cou se trouvent aussi quelques abcès qui ne se prononcent jamais au dehors ou qui ne s'y prononcent que fort rarement, et qui d'ailleurs sont encore remarquables en ce qu'ils sont liés à une affection du larynx ou de la trachée-artère. Dans le plus grand nombre des cas , on ne peut en soupçonner l'existence que d'après les symptômes qui en ont précédé la formation, et les accidens qu'ils occasionent : ils proéminent dans le larynx ou dans la trachée-artère de manière à produire la suffocation : le plus ordinairemeut aussi ils dépendent de la carie des cartilages du larynx ou de quelques-uns des cerceaux fibro cartilagineux de la trachée-artère, et sont dès lors symptomatiques de la phthisie laryngée ou trachéale. [Voyez ces mots et broxchotomie.)

§ III. Abcès de la poitrine. — Relativement au point de vue sous lequel je considère maintenant les abcès, les collections diverses de pus dont la poitrine peut être le siège sont de deux sortes principales: les unes sont intérieures et latentes; les autres sont extérieures et apparentes. Chacune de ces dernières présente une tumeur ou visible ou palpable, et dans laquelle on peut sentir plus ou moins distinctement la fluctuation. Celles-là, au contraire, existent sans tumeur apparente, sans élévation circonscrite; tels sont les foyers purulens dans la substance même du poumon ; tel est l'empyème ou général ou partiel , collections très-diverses et sous le rapport de l'espace qu'elles occupent, et sous celui de la source même de la matière épanchée Tout ce qui les concerne ne peut être bien exposé qu'aux articles empyème, vomique, etc. Je devais cependant indiquer au moins ces collections de pus intérieures de la poitrine, parce que plusieurs d'entre elles sont de véritables abcès intérieurs; parce que quelques-unes aussi comportent l'intervention de moyens essen-

ABC 81 liellemcnt chirurgicaux; enfin parce que des abcès intérieurs de la poitrine amènent quelquefois à leur suite des abcès extérieurs. Arrêtons-nous seulement à ces derniers, non pas tant pour en donner une description étendue que ponr indiquera quels articles de cet ouvrage il sera plus convenable d'en faire un examen particulier.

Eu égard à leur siège primitif, les abcès visibles sur quelque point que ce soit de la poitrine (il n'est pas question en ce moment de la mamelle) sont de quatre sortes très-distinctes : i° les uns se sont formés dans l'épaisseur même des parois de la poitrine. Qu'ils soient aigus ou chroniques, ils n'ont rien qui les distingue de ceux des autres régions du corps ; aucune indication particulière ne s'y rapporte; tout ce qui a été dit sur les abcès en général leur est applicable; i° d'autres appartiennent au tissu cellulaire qui unit la plèvre aux parois de la poitrine; c'est dans ce tissu cellulaire qu'ils se sont développés. A ceux-ci se rapportent les abcès du médiastin antérieur; ils ne se forment guère qu'à la suite d'une carie intérieure du sternum, d'une fracture de cet os, ou d'une violente contusion sur la région qu'il occupe; ils ne peuvent être reconnus que lorsqu'ils se sont étendus soit au-dessus du sternum vers la partie inférieure du cou, soit sur les côtés de cet os, de manière à se prononcer au dehors à travers les espaces intercostaux. La description particulière en sera faite aux articles carie du sternum , trépan. Les abcès du tissu cellulaire de la plèvre, qui se montrent sur les côtés de la poitrine, sont produits fort souvent par la carie des côtes; ou bien, s'ils n'en dépendent pas, ils amènent presque toujours la dénudation de ces os, en dedans particulièrement, et dans une étendue plus ou moins considérable : de là vient qu'après l'ouverture de ces abcès un foyer subsiste entre les côtes et la plèvre, et que de quelque manière qu'on ait cru devoir s'y prendre pour donnér primitivement issue au pus , qu'on ait employé l'instrument tranchant ou qu'on ait eu recours au caustique, on voit s'établir des fistules très long-temps rebelles ou même incurables. (Foyez carie oes côtes.); 3° d'autres abcès sont consécutifs à un empyème; le pus s'est frayé une voie à travers la plèvre costale, comme dans d'autres cas il s'en fraye une du côté des bronches, à travers la substance du poumon; /j° enfin, c'est du poumon même que provient la matière de quelques abcès extérieurs de la poitrine : car, fût-il démontré jusqu'à la dernière i. 6

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évidence que la pneumonie essentielle ne produit jamais un véritable abcès dans le poumon, toujours est-il qu'un abcès peut se former dans cet organe consécutivement à la présence d'un corps étranger, et que des tubercules se transforment en un foyer puru lent. Ce foyer, s'il est superficiel , et si des adhérences s'établissent entre le poumon et les parois de la poitrine, peut s'étendre au dehors et se montrer sous la forme d'un abcès. Dans les deuxdernières sortes d'abcès extérieurs de la poitrine que je viens d'indiquer, il y a eu métamorphose d'une maladie cachée en une maladie apparente : l'affection primitive a pour ainsi dire changé de caractère; elle a du moins pris une autre forme : on ouvre ces abcès, dont le véritable caractère se décèle rarement au premier coup d'oeil : c'est faire ce qu'on nomme communément l'opération de l'cmpyème de nécessité. [Voyez les mots auxquels nous avons déjà renvoyé pour l'empyème proprement dit, et pour les abcès du poumon.)

Au nombre des abcès dont il vient d'être parlé ne sont pas compris les abcès des mamelles, presque particuliers à la femme, et chez elle beaucoup plus fréquens pendant le temps que hors le temps de la lactation, et dont l'histoire particulière se lie immédiatement à celle de l'nflammation qui les produit.

( Voyez MASTÏTE. )

§ IV. — Abcès lombaires ou des lombes. — A voir l'attention toute particulière avec laquelle des pathologistes ont décrit les abcès des lombes, on croirait que ces abcès se distinguent essentiellement de ceux des autres régions du corps, ou qu'il se forme dans celle-là des abcès qu'on ne remarque point ailleurs, et qui ne peuvent présenter nulle autre part le même caractère. Cependant les seuls abcès qu'on puisse dire être propres à la région lombaire, sont ceux qui s'y manifestent dans quelques cas consécutivement à une affection du rein, surtout par suite des efforts que fait la nature pour expulser des calculs formés dans cet or ganc, et qui y avaient pris un développement plus ou moins considérable. [Voyez néphrite, calculs uRiXAiRES. ) Exception faite de ceux-ci, les abcès lombaires ne sont plus que les mêmes nbcès dont nous avons donné une description générale; leur siège n'est même la source d'aucune particularité remarquable dans les phénomènes de la maladie, selon qu'ils sont de telle sorte ou de telle autre, ni d'aucune modification essentielle dans le traitement. Il est seulement vrai que certains abcès sont plus

ANC 83 fréquens aux lombes que dans plusieurs autres réglons du corps : des abcès froids essentiels s'y forment très-connnunéinent : on y voit souvent aussi des abcès froids scrofuleux; cl comme les os de la colonne vertébrale sont plus que beaucoup d'autres susceptibles d'être affectés soit de carie, soit de quelque autre altération organique, de nature, comme celle-ci, à exciter un travail de suppuration dans les parties molles circonvoisines , fort souvent aussi la région lombaire, comme la région dorsale, est le siège d'abcès symptomatiques de l'une de ces affections. Quand ces abcès paraissent aux lombes , si le pus qui les forme vient d'un peu loin, il a fait un trajet étendu avant que de son accumulation il soit résulté une tumenr visible, en un mot, si l'abcès est éloigné du siège de la maladie dont il dépend, c'est un abcès par congestion. J'ai dit ailleurs pourquoi les abcès lombaires ne le sont pour ainsi dire qu'à demi.

§ V. — Abcès de l'abdomen. — Bien qu'ils offrent, quant à leur siège primitif, les mêmes variétés absolument que ceux de la poitrine, les abcès de l'abdomen sont néanmoins assez différens de ces derniers sous d'autres rapports, et ne se prêtent pas tout-àfait à être distingués entre eux de la même manière : cela résulte de la contexture des parois de l'abdomen, très- différente de celle des parois de la poitrine. Comme celles-là sont partout composées de parties molles, il ne se peut guère qu'il se fasse un épanchement de pus ou général ou même partiel et circonscrit dans le péritoine, sans que cette collection intérieure ne soit bientôt rendue manifeste par la fluctuation : de même, la plupart des abcès qui peuvent se former dans le parenchyme de l'un des organes que l'abdomen renferme, sinon de tous absolument, ne tardent pas à se prononcer au dehors ; ils s'y prononcent d'autant plus promptement que l'organe qui en est le siège est naturellement en rapport plus immédiat avec les parois de la cavité, et que par le fait de l'inflammation qui a causé l'abcès, ou d'une inflammation qui s'est développée consécutivement, l'organe a contracté des adhérences avec ces parois. Ajoutons pour dernier trait qui distingue les abcès de l'abdomen de ceux de la poitrine, que parmi les premiers il en est qui, bien qu'ils se forment de prime abord dans l'épaisseur des parois de l'abdomen , sont produits par une cause matérielle dont quelques organes intérieurs sont la source : tels sont les abcès consécutifs à l'extravasation d'une certaine quantité de bile, de matières chymeuses, ou de matières excrémenti-