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couvrent naturellement. Heureux quand , à l'ouverture du foyer, on ne trouve pas les os dénudés dans une grande étendue. Lorsque cette dénudation a lieu, il est très- probable, telle est du moins ma manière de voir , que le périoste a été le siège primitif de l'inflammation : tantôt alors, et après l'ouverture de l'abcès, la nature opère le recollement de l'os avec les chairs qui en avaient été séparées, qu'il se fasse ou qu'il ne se fasse pas une exfolialion superficielle : tantôt, au contraire, une suppuration abondante continue jusqu'à ce que l' exfoliation se soit opérée; c'est lorsque la dénudation de l'os entraîne une nécrose ou très-profonde ou très-étendue en suiface. Il est des cas où cette suppuration est assez abondante, pour causer l'épuisement des malades; et dans les membres, on peut être obligé d'en venir à l'amputation. L'année dernière j'ai fait l'amputation de la cuisse à un jeune homme, trois mois seulement après qu'un abcès profond avait été suivi de la dénudation du fémur, dans sa moitié inférieure et dans toute sa circonférence : le genou, que j'avais cru dans un moment avoir été le siège primitif de la maladie, était parfaitement sain.

Ces abcès chauds sous-aponévrotiques se forment quelquefois à la tête, entre le muscle crotaphyte et la fosse temporale, au dos, aux lombes, à la partie postérieure du bassin, entre les muscles si épais de chacune de ces régions et les os que ces muscles recouvrent; mais leur siège le plus ordinaire est aux membres. C'est à la cuisse qu'ils se montrent avec un plus grand cortège de symptômes graves, à cause de l'épaisseur considérable de l'aponévrose fascia lata, du nombre et de la force des muscles que cette aponévrose enveloppe. Assez ordinairement produits par une inflammation du périoste, disais-je à l'instant, inflammation développée spontanément ou sous l'influence de causes générales, ces abcès peuvent aussi succéder à l'inflammation primitive du tissu cellulaire qui est sous-jacent aux muscles ou placé dans leurs interstices; ils sont alors la terminaison d'un phlegmon sous-aponévrotique on sous-musculaire : on les observe à la suite d'une violente contusion, d'une plaie faite par un instrument étroit qui a pénétré profondément dans un membre, ou qui l'a t ra nspercé.

Quelque part qu'un abcès sous-aponévrotique doive avoir son siège, l'inflammation qui le précède n'est annoncée que par une douleur profonde avec un gonflement considérable de la partie,

ABC 45 gonflement qui est à la fois fort étendu et mal circonscrit; il n'y a point, ou presque point de rougeur à la peau : l'abcès lui-même se forme d'une manière insidieuse, si l'on peut ainsi dire; il existe déjà, qu'on ne peut point encore sentir la fluctuation : et pour la reconnaître, quand l'agglomération du pus est plus considérable, ce n'est point assez de presser avec un ou deux doigts de chaque main sur deux points opposés de la partie malade, il faut exercer une forte pression avec tous les doigts réunis ou avec la paujne de la main : quelquefois même, si c'est dans un membre, il faut embrasser la partie avec les deux mains qu'on place à quelque distance l'une de l'autre, et avec lesquelles on cherche à refouler le pus alternativement de haut en bas et de bas en haut. C'est ici surtout qu'on ne doit pas perdre de vue l'indice d'une suppuration profonde, que peut fournir l'empâtement des parties molles extérieures, Il ne faut pas moins qu'une assez grande habitude pour découvrir un abcès profondément situé, bien qu'il ne soit séparé de la surface du corps que par des parties molles, et pour saisir l'époque à laquelle il est le plus convenable d'en faire l'ouverture. Cette époque, c'est le moment même où la fluctuation, qui naguère était équivoque, est devenue tant soit peu manifeste, quelque sourde et profonde qu'elle soit encore : n'attendez pas qu'elle soit devenue évidente au dernier point; n'abandonnez pas plus long-temps à lui-même un tel abcès : pendant que le foyer s'étendrait vers la surface de la partie qui en est le siège, le pus fuserait au loin dans les interstices des muscles, entre ceux-ci et. les os, gagnerait quelque articulation voisine, produirait une dénudation des os qui n'existait pas et qui ne devait point avoir lieu; en un mot, il causerait d'énormes ravages et des désordres peut-être irréparables.

Enfin, parmi les abcès autres que ceux des grandes cavités et de quelques organes cachés loin de la surface du corps, parmi les seuls abcès du tissu cellulaire, quelques-uns se refusent à tous nos moyens d'investigation : ils sont situés à une telle profondeur, ou bien ils sont tellement protégés, si l'on peut ainsi dire, par des parties dures et résistantes, par des os, qu'ils ne se décèlent par aucun caractère sensible , par aucun phénomène local , du moins dans les premiers temps de leur existence. Combien alors sont trompeurs les indices tirés de certains phénomènes qui accompagnent assez ordinairement une suppuration un peu abondante, surtout une suppuration intérieure ou profonde, tels

que des frissons irréguliers, la rémission des symptômes inflammatoires, un sentiment de pesanteur dans une partie profonde qui naguère était le siège d'une vive douleur soit pulsative, soit pungitive! lit combien souvent, à l'ouverture des cadavres, on découvre des abcès dont on avait à peine, ou dont on n'avait même pas soupçonné l'existence! En effet, quelques abcès sont nécessairement et fort promptement mortels, soit parce que la suppuration a de prime abord envahi une très-grande étendue de parties, soit parce qu'elle s'est formée dans le voisinage d'organes essentiels à la vie; telles sont ces collections purulentes éparses, ces infiltrations de pus plutôt qùe ces abcès véritables qu'on trouve dans le tissu cellulaire de l'abdomen ou dans celui du bassin, chez les sujets qui succombent à certaines inflammations du bas-ventre, notamment à celles qu'entraînent si souvent à leur suite plusieurs des opérations chirurgicales qu'on pratique sur l'abdomen ou sur le bassin , comme la lithotomie sous-pubienne ou sus-pubienne. Ailleurs néanmoins, le pus d'un abcès trop profondément situé pour qu'on ait pu le reconnaître dans les premiers temps de son existence, se fraye une route vers quelque point de l'extérieur du corps; de' très-profond qu'il était d'abord, l'abcès, après un laps de temps plus ou moins long, devient superficiel. Tantôt encore le pus a parcouru un assez long trajet avant de former une collection apparente à la surface du corps : c'est ainsi que se forment les abcès qu'on nomme par congestion. Tantôt, au contraire, on dirait que l'abcès s'est étendu; le foyer s'est rapproché de la surface du corps-, et ses parois se sont trouvées formées de parties moins épaisses ou moins résistantes : tels on voit les abcès du médiastin antérieur se prononcer au dehors à travers les espaces intercostaux : c'est encore ainsi qu'un abcès formé sous l'omoplate peut en s'agrandissant devenir très-manifeste vers quelque point du pourtour de cet os.

Voilà, si l'on peut ainsi dire, les principales manières d'être des abcès chauds ou phlegmoneux, ou les principales formes qu'ils revêtent. Tout abcès de cette sorte abandonné à lui-même tend à s'agrandir; très-rarement arrivc-t-il que le pus soit résorbé et que la tumeur disparaisse : presque toujours aussi, en s'agrandissanl, un abcès devient moins profond, en suppo^nt qu'il ne fût pas placé immédiatement sous la peau; sa paroi extérieure s'amincit; il s'établit une inflammation ulcérative, a la

ABC /,7 faveur de laquelle se forment une ou plusieurs ouvertures, et le pus est expulsé spontanément. Mais que d'obstacles la nature n'a-t-elle pas à vaincre dans une foule de cas pour accomplir cette œuvre salutaire? Dans les abcès profonds, trop souvent ses efforts sont impuissans; et même dans les abcès sous-cutanés, les plus superficiels de tous, l'inflammation ulcérative s'établit toujours un peu lentement : il est très-certain qu'un abcès ne s'ouvre jamais immédiatement après qu'il est parvenu à sa maturité. Il est donc toujours convenable , dans les abcès chauds ou phlegmoneux, de substituer les moyens de l'art, moyens prompts et méthodiques , aux procédés tardifs et si souvent imparfaits de la nature. Il y a beaucoup à gagner à ne pas attendre l'ouverture spontanée des abcès : on épargne au malade des heures et quelquefois des journées de souffrance : on prévient les désordres qui pourraient résulter de l'extension de la maladie : oui, tout abcès phlegmoneux accessible à nos moyens d'exploration , et dont on a pu constater l'existence , doit être ouvert aussitôt qu'il est bien formé : et que de cas dans lesquels il est urgent d'ouvrir un abcès avant qu'il ait atteint son dernier degré de maturité! Sur ces deux points je pense et j'agis tout autrement que la plupart des praticiens. On dit qu'il convient d'abandonner à eux-mêmes les abcrs du cou, du sein, du visage, pour, éviter la cicatrice difforme qui succéderait à l'incision sur ces parties habiluellement exposées à la vue. En suivant ce précepte , on tombe précisément dans l'inconvénient qu'on veut éviter : car, pour peu que l'abcès tarde à s'ouvrir, la peau s'amincit dans une grande étendue; elle se dépouille complètement du tissu cellulaire qui la double; et consécutivement à l'ouverture spontanée, comme à l'ouverture artificielle trop long-temps retardée, on voit s'établir une fistule cutanée pour laquelle il faut ensuite inciser grandement ou même enlever la peau, opération toujours suivie d'une cicatrice étendue et difforme. On parle aussi de laisser s'ouvrir d'eux-mêmes, tout au mo/ins d'ouvrir très-tard les abcès des organes glanduleux : ainsi, dit-on, l'on obtient la fonte de la tumeur, la disparition complète de l'engorgement inflammatoire, et l'on prévient , autant cpie possible, les indurations chroniques, les noyaux d'engorgement squirrheux qui succèdent si souvent aux abcès des glandes. Je suis convaincu, au contraire, que c'est en temporisant , en tardant trop à faire l'ouverture d'un ou de plusieurs abcès dont un organe

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glanduleux peut être le siège, qu'on est plus exposé à ces suites fâcheuses d'une inflammation qui s'est trop long-temps prolongée. Il n'est pas jusqu'aux abcès symtomatiqucs d'une affection locale, alors même qu'on sait que leur ouverture doit devenir fistuleuse, il n'est pas , dis-je, jusqu'à ces abcès qu'il ne- soit convenable d'ouvrir pour éviter une dévastation trop considérable.

Mais avant de parler de l'époque où l'on doit faire l'ouverture des abcès chauds, il est convenable de tracer les indications à remplir lorsqu'ils commencent à se formel1. On a dû combattre l'inflammation, chercher à prévenir la suppuration, à moins que l'une et l'autre ne fussent utiles, comme dans les abcès critiques. Ainsi, l'on a insisté sur l'emploi des moyens généraux anîiphlogistiques , et sur les topiques émolliens. Lorsqu'on juge que la suppuration commence, que l'abcès est inévitable, on doit encore continuer le traitement relâchant, le seul propre à combattre les restes de l'irritation, à favoriser la sécrétion et la collection du pus. Biais quelquefois la tension et la douleur disparaissent; la nature semble ralentir ses efforts; la suppuration devient languissante : il importe alors de remplacer les émolliens par les maturatifs, pour ranimer l'action vitale, favoriser les progrès de la sécrétion morbide , et hâter la formation de l'abcès.

Généralement il faut attendre, pour ouvrir un abcès chaud, que la fluctuation soit, manifeste, que la collection de pus soit bien formée. Mais cette règle souffre , comme nous l'avons fait pressentir plus haut, d'assez nombreuses exceptions : il est beaucoup d'abcès qu'on doit s'empresser d'ouvrir, ou qui du moins doivent être ouverts avant le terme de leur maturité parfaite. Je considère comme tels , et assimile les uns aux autres sous ce rapport : i° quelques abcès diversement situés qui sont accompagnés, dès les premiers temps de leur formation," d'insupportables douleurs; tel l'abcès qui succède au panaris; tels encore presque tous les abcès, même peu considérables, sous-jacens à des aponévroses très-épaisses et très-étendues, comme on en voit à la paume de la main , à la plante du pied, sous l'aponévrose épicranienne, etc. ; 2° les abcès de l'aisselle, du pourtour de l'anus et de quelques autres parties abondamment pourvues de tissu cellulaire, afin d'éviter les ravages que causeraient les progrès de la suppuration : 3° les abcès développés dans le voisinage de très-gros ou de nombreux tendons, pour aller au-devant d'une dénudntion ou trop étendue ou trop complète de ces rendons, dénndation par suite

ABC ^ de laquelle ils se détachent ou s'exfolient, comme on dit : /,° les abcès très-voisins des os, sans qu'ils soient consécutifs à quelque altération des os eux-mêmes : ce n'est pas que le pus ait par luimême des qualités destructives ou corrosives , et qu'il puisse produire l'érosion d'un os avec lequel il serait long-temps en contact : mais les progrès de la suppuration dans le voisinage des os entraine leur dénudation, quoique le périoste n'ait été le siège primitif ni de l'inflammation ni de la suppuration : 5° quelques abcès qui, sans avoir acquis un grand développement, gênent d'une manière fàclieuse les fonctions de la partie qui en est le siège, ou de quelque autre partie qui confine avec celle-là; tels sont les abcès de l'isthme du gosier , du pharynx , et même quelques - uns de ceux qui ont leur siège à l'extérieur du cou : 6° les abcès très-voisins de quelque cavité, comme la poitrine, l'abdomen, une grande articulation, cavité dans laquelle il pour^rait se faire un épanchemenl de pus, malgré la tendance générale des -abcès à s'étendre vers la surface du corps, et à s'ouvrir au dehors plutôt qu'au dedans. Les craintes que les anciens avaient à cet égard étaient , je le sais , exagérées : mais n'est on pas tombé dans un autre extrême, et ne se fie t-on pas trop , de nos jours, aux efforts prevoyans de la nature? A. quoi bon braver un danger qu'il est si facile d'éviter? On rapporte , dans la plupart des ouvrage modernes de chirurgie , comme un fait unique en ce genre, le cas du fils de J.-L. Petit, chez qui le pus d'un abcès placé sous l'aisselle se fit jour dans la poitrine : des faits à peu près sera blables, ou fort analogues, ont été observés par Fabrice de Hilden , Lamotte , Ravaton : on en trouve un consigné dans l'ancien Journal de Médecine. Dirai -je, à l'exemple de quelques-uns, qu'on doit ouvrir de très-bonne heure les abcès développés sur le trajet des grosses artères? Non : car ce qu'on a craint n'a pas lieu, le pus n'altère point, n'affaiblit pas non plus les parois d'une artère avec laquelle il est en contact : c'est un phénomène tout contraire qui se passe alors; les parois de l'artère s'enflamment , s'épaississent et se couvrent de granulations celluleuses qui bientôt se confondent avec celles des parties voisines. Mais, en ayant égard à d'autres particularités que peuvent présenter les abcès dont la marche est rapide, en les considérant surtout par rapport aux circonstances dans lesquelles ils se développent , quchpies-uns encore veulent être ouverts aussitôt que la fluctuation y est tant soit peu prononcée : ce sont les abcès sympio-

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matiques et critiques dans les maladies, les abcès avec gangrène, les abcès produits par l'infiltration des urines, des matières fécales, etc., en général de toute matière âcre ou délétère;

Quant à la manière de procurer l'évacuation du foyer et de donner issue au pus, il n'est pas un abcès pblegmoncux plus ou moins apparent à la surface du corps qui ne compoile l'emploi de l'instrument tranchant , ou plutôt dans lequel cette métnode ne soit d'obligation ; car, puisqu'au moment où l'on se décide à faire l'ouverture d'un abcès plilegmoneux un délai quelconque ne serait pas sans inconvénient, on doit recourir à la manière la plus expéditive de remplir celte indication. On a donc à pratiquer une, deux ou plusieurs incisions, selon l'étendue du foyer: nous décrirons plus bas celte opération. Petit, de Lyon, avait proposé de vider les grands abcès plilegmoneux en plongeant dans la tumeur un stylet incandescent, et en aspirant le pus à l'aide d'une ou de plusieurs ventouses. Est-il vrai qu'il soit parvenu souvent, par cette méthode, à obtenir un recollement presque immédiat des parois du foyer", et. dès lors à éviter les inconvéniens toujours réels , sinon fâcheux, de la suppuration consécutive à l'ouverture des abcès par incision? J'ai quelque peine à le croire, sans que j'ose dire cependant que la chose soit impossible.

B. Abcès froids ou c/u'onirjucs. Les abcès froids, notamment ceux qui portent ce caractère à un degré remarquable, ne présentent ni autant de variétés dans leur manière d'être, ni autant de différences essentielles que les abcès chauds. On ne les voit guère que dans le tissu cellulaire et les ganglions lymphatiques. Rarement sont-ils aussi petits, ou, au contraire, aussi grands que Je sont quelques abcès phlrgmoneux. Et quant à leur caractère ou à leur mode d'origine, ils ne sont jamais sympathiques : jamais non plus ils ne se montrent comme symptomatiques ou critiques dans les maladies générales; tous les abcès qui portent ce dernier caractère sont plilegmoneux. Mais nous avons signalé des abcès idiopathiques froids : beaucoup d'abcès symtomatiques d'une affection locale sont encore froids, chroniques, comme les maladies dont ils dépendent; et parmi ceux-ci il faut surtout distinguer ces abcès froids au dernier degré qui se montrent dans une partie plus ou moins éloignée de celle où le pus a sa source, et qu'on nomme abcès par congestion : enfin presque tous les abcès, dépendant d'un vice général de l'économie, portent le caractère d'abcès froids; c'est évident surtout pour ceux qui sont

d'origine scrofuleuse. Ces divers abcès ne se présentent pas exactement sous les mômes traits; il s'en faut pareillement que la même méthode de traitement convienne à tous : ils sont assez différens sous ce double rapport, suivant qu'ils sont de telle sorte ou de telle autre : aussi devons-nous les distinguer les uns des autres, et décrire séparément les principaux d'entre eux, tandis que nous avons confondu les abcès chauds de tous les genres dans une description commune.

i° Abcès froids idiopàtktqnes, C'est dans le tissu cellulaire souscutané que se forment ordinairement les abcès froids idiopathiques : quelques-uns cependant se développent dans les ganglions lymphatiques. Ils sont plus fréquens à l'extérieur de la poitrine, au cou$ aux lombes, autour du bassin , aux membres inférieurs, que dans toute autre région du corps. Tantôt il y a de prime abord inflammation sourde, lente, et formation du pus; l'abcès est essentiel, idiopathique dans toute la rigueur du terme, surtout lorsqu'il a succédé à quelque cause extérieure, comme à une contusion : alors il se montre dès le principe sous la forme d'une tumeur fluctuante qui s'accroît insensiblement. D'autres fois, au contraire, l'abcès froid est précédé d'un état d'induration, ou, si l'on veut, d'une inflammation latente, avec engorgement et tuméfaction du tissu cellulaire, état qui persiste plus ou moins long-temps avant que la suppuration s'établisse. Chez un Anglais de moyen âge, auquel j'ai donné des soins, l'épaule dans tout son contour, et le bras jusqu'au coude, avait prodigieusement augmenté de volume par suite d'un tel état d'induration du tissu cellulaire sous-cutané : en ne voyant que ces parties , on eût cru qu'elles appartenaient à un sujet affecté d'éléphantiasis : plus de six mois s'écoulèrent sans qu'elles éprouvassent le moindre changement; enfin plusieurs abcès froids se formèrent avec une lenteur extraordinaire, et le malade recouvra l'usage de son membre.

Quand on peut soumettre à l'inspection anatomiqne les parties qui sont le siège d'un abcès froid de l'espèce de ceux qui nous occupent, on constate qu'il y a eu condensation des lames du tissu cellulaire : les parois du foyer sont formées par une membrane d'autant plus distincte , que l'abcès s'est développé plus lentement. La surface externe de cette membrane se continue immédiatement avec le tissu cellulaire circonvoisin : l'interne est villeuse, elle a quelque ressemblance avec celle des membranes muqueuses; quelquefois il s'en détache des lames, des filamens k

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la fois sans doute vasculaires, nerveux et cellulaires, qui traversent et partagent l'intérieur de la cavité qui contient le pus, disposition plus ordinaire encore dans les abcès phlegmoneux. On peut considérer cette membrane, dans les abcès froids, comme lin organe de nouvelle formation , chargé d'opérer la sécrétion d'un fluide nouveau, le pus, dont peut être une partie est absorbée.

Tout aboès froid essentiel bien formé présente une tumeur molle, circonscrite, presque toujours indolente, placée immédiatement ou presque immédiatement sous la peau; celle-ci n'a point changé de couleur, à moins qu'énormément distendue elle ne soit sur le point de se rompre : la fluctuation est d'autant plus manifeste dans la tumeur, que le pus qu'elle contient, à la fois séreux et floconneux , comme celui du plus grand nombre des autres abcès chroniques n'a pas , à beaucoup près, la consistance du pus des abcès phlegmoneux. Ces traits n'appartiennent point exclusivement aux abcès froids essentiels; ce sont ceux d'un abcès chronique quelconque considéré en lui même : mais les abcès froids qui ne sont pas essentiels, étant ou spécifiques ou symptomatiques d'une affection locale, ces abcès se montrent le plus ordinairement accompagnés de circonstances qui décèlent soit l'affection locale à laquelle ils sont liés, soit le vice général de la constitution qui les produit. Ces circonstances n'ayant pas lieu dans les abcès froids essentiels, il y a pour ces abcès un diagnostic propre qui repose sur des signes négatifs. Ce-pendant , comme les traits qui peuvent servir à faire distinguer les abcès symptomatiques et les abcès dependans d'un vice général de l'économie ne sont pas toujours bien tranchés, il est souvent trèsdifficile de prononcer sur le véritable caractère d'un abcès froid. Il importe peu qu'on regarde comme essentiel un abcès que plus tard, et à cause de l'apparition de nouveaux accidens, on reconnaîtra pour être un abcès scrofuleux. L'incertitude ou l'erreur est déjà plus grave quand les circonstances conduisent à prendre un abcès froid essentiel pour un abcès par Congestion, puisqu'on s'impose une circonspection inutile. Mais combien est plus fâ cheuse la méprise contraire! méprise qu'il est d'autant plus facile de commcltrc , et contre laquelle on doit être d'autant plus en garde, que les abcès froids essentiels ne sont pas rares dans les lieux où se montrent le plus ordinairement, pour ne pas dire exclusivement, les abcès par congestion : de plus, les phénomènes

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précurseurs ou concomitans sur lesquels repose le diagnostic de ces derniers sont une source de probabilités, mais fournissent bien rarement des signes vraiment caractéristiques.

Indépendamment de là difficulté qu'on peut éprouver à saisir les signes propres à chacun des principaux abcès froids , il est une affection qui se présente quelquefois sous les apparences d'un abcès froid quelconque, et plus particulièrement d'un abcès froid essentiel : telle tumeur enkystée à parois très- minces, et dans laquelle la matière qui remplit le kyste est peu consistante , sera prise aisément pour un abcès froid, comme il est tel abcès de cette sorte si proéminent, si parfaitement circonscrit, et dont la poche paraît si lâchement unie aux parties sous - jacentes , tju'il semble une loupe enkystée du tissu cellulaire. Des faits qui nous sont particuliers nous autorisent à avancer qu'il est quelquefois très-difficile d'établir le diagnostic de ces deux maladies.

Il n'y a point à hâter la maturité d'un abcès froid essentiel qui se forme sans altération antécédente de la partie du tissu cellulaire qui en est le siège; il faut l'ouvrir aussitôt qu'il est assez formé pour qu'on puisse en constater l'existence. Biais fort souvent, avons-nous dit, l'abcès froid est précédé d'un engorgement chronique, d'un état d'induration soit du tissu cellulaire, soit d'un ou de plusieurs ganglions lymphatiques. Alors plutôt que de rester spectateur oisif des progrès d'une maladie qui marche presque toujours avec une lenteur extrême , on doit exciter la vie dans les parties qui sont le siège de l'engorgement , provoquer son passage de l'état d'induration à celui de suppuration. On se borne communément à l'usage de quelqu'un de ces topiques connus sous le nom d 'emplâtres, fondons , tels que le diachylon gommé , le diabotanum, etc., avec l'attention de les renouveler tous les sept ou huit jours. N'obtiendrait-on pas plus promptement le résultat qu'on désire par le mas'age de la tumeur, par l'application de vésicatoires volans, ou bien encore au moyen du cautère objectif ou delà cautérisation tran=currente , etc.?

Un abcès froid essentiel ét;nt parvenu à sa maturité, la conduite à tenir est fort différente de celle qui a été tracée pour les abcès phlegmoneux. On ne peut jamais se dispenser d'ouvrir artificiellement un abcès froid; jamais on ne doit commettre à la nature le soin de donner issue à la matière d'un tel abcès : cependant jamais il n'est urgent de procéder à l'ouverture de la tumeur. Je m'explique : on peut temporiser, sans antre inconvc-

vénient que celui de voir la maladie se prolonger, parce qu'un abcès froid idiopathique fait toujours des progrès lents, et qu'il est très-rare que par lui-même il expose aux suites plus ou moins fâcheuses que peuvent avoir beaucoup d'abcès phlegmoneux trop long-temps abandonnés à eux-mêmes : d'un autre côlé, il est toujours indispensable de procurer par les moyens de l'art l'évacuation de la matière d'un abcès froid , parce que l'ouverture spon taille se ferait attendre trop long-temps, et qu'à partir du moment où l'abcès froid est parvenu à sa maturité, des mois pourraient s'écouler avant que la nature fit un premier effort pour la guérison de la maladie : pendant ce temps l'abcès deviendrait plus considérable qu'il n'était d'abord , et l'atonie des parties affectées , contre laquelle on a toujours à lutter dans le traitement des abcès froids essentiels, augmenterait Deux méthodes sont consacrées pour l'ouverture de ces abcès. L'une consiste dans l'application d'un caustique, de la potasse, par exemple, sur le centre de la tumeur; une escarre se forme, et le pus sort du fover au moment où cette escarre se détache. Le but qu'on se propose en se servant du caustique plutôt que de l'instrument tranchant, est de produire une irritation qui se communique à toute la surface interne du foyer : on y excite une inflammation plus vive que celle qui existe depuis long-temps, inflammation qui dispose les parois du foyer à se réunir. Cette première méthode n'est applicable, au moins de prime abord, qu'aux abcès froids qui n'ont pas une grande étendue. Pour ceux qui sont plus considérables on a imaginé la méthode des ponctions répétées avec un troisquarts ou un bistouri étroit, ponctions faites successivement à des époques de plus en plus rapprochées les unes des autres, jusqu'à ce que le foyer, qui se resserre après chaque ponction , et qu'on a soin de ne pas laisser se développer au même degré avant d'en pratiquer une nouvelle, soit réduit à des dimensions qui permettent d'en faire définitivement l'ouverture avec le cnustiqne ou bien avec l'instrument tranchant. Soit donc un grand abcès froid essentiel : on donne issue au pus par une premirre ponction; on en fait ensuite une seconde, une troisième, une quatrième, et d'autres encore s'il le faut, à ces intervalles de temps de moins en moins longs : lorsque, par le resserrement progressif de ses parois, le foyerparait réduit à des dimensions peu considérables, on pratique une ouverture un peu étendue avec le bistouri, ou bien on applique la potasse caustique. Celte manière de traiter

les grands abcès froids essentiels procure des succès à peu près constans : je la préfère à tout autre. Ce n'est pas qu'on ne pût avoir recours dès le principe au caustique; mais il faudrait en faire deux ou même plusieurs applications sur divers points de la tumeur. Je suis loin aussi de prétendre qu'il faille vouer entièrement à l'oubli la méthode que B. Bell a tant et vraiment trop recommandée pour les grands abcès froids qui se forment souvent autour du genou, savoir la double incision suivie de l'introduction d'uzie mèche ou d'une bandelette de linge traversant le foyer.

2° Abcès froids constitutionnels , abcès scrofuleux particulièrement. Presque tous les abcès que nous avons réunis , et dont nous avons fait un genre particulier sous le titre d'abcès généraux ou constitutionnels , ont une marche chronique : ce sont des abcès froids. Il faut excepter cependant les abcès qu'on voit se développer presque subitement, sur diverses parties du corps, sans vice spécial de la constitution , mais chez des sujets faibles , cacochymes, la partie qui en est le siège étant à peine enflammée : on ne peut confondre les abcès de cette sorte avec les abcès froids constitutionnels, surtout parce qu'il est indiqué d'en faire l'ouverture aussitôt qu'ils paraissent, et toujours par incision avec la lancette ou le bistouri. Les seuls qui se prêtent à une description particulière parmi les autres abcès froids constitutionnels, ce sont les abcès scrofuleux. Mais que dire ici de ces abcès sans anticiper sur l'histoire de l'affection générale dont ils dépendent, ou dont ils ne sont, si l'on veut, qu'une des formes ou un symptôme? Nous pouvons d'autant mieux nous dispenser d'en faire une longue description , qu'ils commencent, font des progrès et arrivent à leur terme à peu près de la même manière que les abcès froids essentiels : leur marche est seulement un peu plus rapide , surtout lorsqu'ils ont leur siège dans le tissu cellulaire. Ils se développent bien plus souvent que les abcès froids essentiels dans les ganglions lymphatiques, et succèdent alors à l'engorgement tuberculeux de ces glandes. Ils sont caractérisés moins par une physionomie spér ciale , que par leur multiplicité et leur apparition ou simultanée ou successive chez un même sujet en proie, d'ailleurs, à d'autres affections locales qui dépendent, du vice scrofuleux. Considéré en lui-même, et abstraction faite ici des indications relatives au vice général qui le produit, un abcès scrofuleux comporte le même traitement local que celui qui convient dans les abcès

froids essentiels, soil qu'il s'agisse (l'en hâter la maturité, soft qu'on doive aviser au moyen d'en faire l'ouverture. Bien rarement toutefois les abcès scrofuleux sont-ils assez considérables pour qu'il faille les ouvrir par la méthode des ponctions successives. Parce qu'ils sont toujours ou fort petits, ou tout au plus d'une moyenne étendue, et que de quelque maniéré que l'ouverture en ait été faite , ces abcès se transforment, pour un temps plus ou moins long, en ulcères ou en fistules. Beaucoup de praticiens prétendent qu'il est convenable de les laisser s'ouvrir d'eux-mêmes: je pense tout autrement; et je ne saurais trop recommander de faire l'ouverture de tout abcès scrofuleux bien formé , et de l'ouvrir avec la potasse caustique: cela procure le triple avantage de mettre un terme plus prompt à la douleur qui accompagne l'abcès quand il est sur le point de s'ouvrir, de voir moins souvent se convertir en ulcère la plaie qui résulte de la séparation de l'escarre, et d'obtenir une cicatrice plus lisse, plus égale, et parlant beaucoup moins difforme que celle qui succède à l'ouverture spontanée : cette dernière chose est surtout à considérer pour les abcès scrofuleux du cou et des parties voisines de la mâchoire inférieure chez les personnes du sexe.

3° Abcès froids symptomatiques d'une affection locale, et plus particulièrement abcès par congestion. Dans les abcès symptomatiques d'une affection locale, abcès aussi nombreux que variés, le caractère de la maladie primitive se x'éfléchit en quelque sorte sur l'affection secondaire ou symptomatique; ou, pour nous exprimer autrement , selon que la maladie dont ces abcès dépendent suit telle ou telle marche , porte tel ou tel caractère, euxmêmes sont des abcès chauds à différens degrés, ou des abcès plus ou moins éminemment froids. C'est de ces derniers qu'il s'agit en ce moment; et parmi ces abcès froids symtomatiques , ceux qu'on nomme abcès par congestion doivent nous occuper presque exclusivement. Je n'ai qu'une remarque un peu importante à faire sur les autres : presque tous, et la proposition va paraître paradoxale au premier abord, presque tous rentrent, sous le rapport des indications enratives et du traitement, dans la classe des abcès chauds ou phlcgmoncux : il y a à cet égard trèspeu d'exceptions; il est très-peu de cas dans lesquels on doive appliquer aux abcès froids symptomatiques qui ne sont pas des abcès par congestion , les principes de traitement que nous avons adoptés pour les abcès froidsidiopathiquos. l;n effet. ih dépenden!

ABC 57 presque tous d'une affection qui doit persister après qu'on aura satisfait à l'indication d'évacuer la matièré de l'abcès; c'est, par exemple, une nécrose, une carie qui réclame des soins ultérieurs : on conçoit que ce serait prendre un soin superflu que d'ouvrir ces abcès avec le caustique ou par des ponctions successives; il suffit d'en faire l'ouverture par incision avec l'instrument tranchant; Combien est différente la conduile à tenir dans les abecs par congestion !

■ Ce terme rappelle celui d'abcessus per decubitum , abcès par dépôt, par lequel on désignait anciennement tout amas lent et progressif de matière purulente, en même temps qu'on réunissait sous la dénomination d'abcès par fluxion, abcès sus per fluxum , les abcès précédés d'une inflammation plus ou moins vive, et qui se forment promptement. Notre division plus moderne des abcès chauds et des abcès froids n'est autre chose que celle-là : les termes seuls ont changé. Cependant en conservant dans le langage chirurgical celui d'abcès par congestion , on en a singulièrement limité le sens et l'usage : on ne nomme plus ainsi que les abcès symptomatiques d'une affection locale, quand ils se montrent vers quelque point éloigné du siège de la maladie dont ils dépendent. Les abcès par congestion ne forment donc qu'une sorte dans le nombre si grand des abcès symptomatiques d'une affection locale. Ils sont constamment froids; ils le sont même au degré le plus éminent. En effet, aucune inflammation n'a existé là où se monire un abcès par congestion : le pus qui le forme a une source éloignée : produit dans une par ie quelconque, et le plus ordinairement en conséquence de la carie d'un ou de plusieurs os, il s'est frayé une roule, ou droite ou tortueuse, au milieu du tissu cellulaire : cédant à son propre poids, ou poussé par l'action des organes, par le jeu des muscles surtout, il a parcouru un trajet plus ou moins étendu avant de s'amasser dans un lieu toujours déclive par rapport au siège de l'affedion principale. Un abcès par congestion ne se forme qu'autant qu'il existe quelque obstacle naturel à la manifestation d'un abcès extérieur près de l'endroit où la suppuration est établie , et que des circonstances d'organisation , qui pour l'ordinaire coïncident avec cellelà, rendent facile le déplacement du pus. Partout où ces deux conditions existent, il y a tendance à la formation d'un abcès par congestion, surtout si le pus est séparé continuellement et en petite quantité, comme cela a lieu quand la carie ou toute

autre altération organique d'un os excite une suppuration plus ou moins abondante et non interrompue dans les parties molles circonvoisines. Qu'une carie vienne à se développer au corps d'une ou de plusieurs vertèbres, même à leurs apophyses transverses, à l'extrémité postérieure des côtes, à quelque partie des os du bassin, surtout au dedans ou vers l'intérieur de cette cavité; que de circonstances se trouvent ici réunies pour que le pus, formé dans les parties qui confinent avec les os affeclés, soit facilement entraîné loin de sa source! L'épaisseur de la paroi postérieure delà poitrine, de l'abdomen et du bassin; l'attitude verticale du corps, plus habituelle , plus prolongée que la position horizontale; la Jaxité du tissu cellulaire voisin d u corps des vertèbres et de celui qui remplit en partie le bassin; enfin les mouvemens continuellement imprimés aux viscères de la poitrine et de l'abdomen. Aussi voit-on assez rarement des abcès consécutifs à la carie du corps des vertèbres, au dos, aux lombes, dans le voisinage même des os malades. Ce sont presque toujours des abcès par congestion qui se forment consécutivement à la carie de ces os. Après avoir fusé d'abord dans le tissu cellulaire sous-jacent aux plèvres, au péritoine, puis sur le psoas ou dans, l'épaisseur même de ce muscle, le long des vaisseaux iliaques, et jusque sur les côtés de la vessie et du rectum, le pus s'échappe par l'une des ouvertures naturelles de l'abdomen ou du bassin, ou bien il se fraye un passage à travers les plans charnus ou aponévrotiques qui forment l'enceinte de ces cavités, pour venir former, soit deux collections distinctes et diversement placées l'une par rapport à l'autre, soit, et le plus ordinairement, un seul abcès, tantôt aux lombes (car, malgré ce que je disais à l'instant, on voit des abcès lombaires par congestion ), tantôt sous les muscles fessiers ou immédiatement au-dessous de la fesse, bien plus souvent à l'aine, à la partie supérieure et interne de la cuisse, ou encore au côté externe de ce membre, quelquefois enfin dans une partie voisine de l'anus.

Dans le plus grand nombre des cas, les abcès par congestion proviennent de la carie des os du tronc. Mais ils peuvent quelquefois dépendre de celle qui attaque des articulations environnées d'un tissu cellulaire lâche, et recouvertes" par des plans aponévrotiques ou charnus épais et résistans, comme sont les articulations du bras et de la cuisse. Dans un cas où j'ai fait la résection de la tète de l'humérus , le malade avait au côté interne du coude un abcès

ABC % qui communiquait par un sinus très- étroit avec l'articulation scapulo-humérnle. La même chose s'est présentée depuis à mon observation chez des sujets qui avaient une carie de la tête de l'humérus ou de la cavité glénoïde. Quel praticien n'a pas vu un abcès par congestion au voisinage du genou, surtout au côté interne de la cuisse, accompagnant la maladie si improprement nommée luxation spontanée du fémur? Je me rappelle même un sujet chez lequel l'abcès s'était formé à la partie supérieure de la cuisse du côté sain ; le pus s'était frayé une route à travers le tissu cellulaire du périnée. Les abcès par congestion qui se forment dans les circonstances que je viens d'indiquer portent ce caractère à un moindre degré que la plupart de ceux qui succèdent à la carie des os du tronc, parce que généralement ils se développent dans une partie peu éloignée du siège de la maladie principale.

Prenons pour typedes abcès par congestion ceux qui dépendent d'une affection des vertèbres ou des os du bassin, et supposons qu'ils sont les seuls, puisqu'ils sont incomparablement plus fréquens que tous les autres. Ces abcès reconnaissent quelquefois une autre cause que la carie des os; deux maladies différentes de la colonne vertébrale et des parties molles qui entourent les vertèbres peuvent encore y donner lieu; ce sont i° la gibbosité ou maladie de Pott , maladie dans laquelle la complication dont il s'agit est beaucoup plus rare que dans la carie proprement dite: 2° un abcès consécutif au psnïtis , c'est- à -dire un abcès formé sur l'un des côtés de la colonne vertébrale , sous le muscle psons, entre ce muscle et les vertèbres voisines qu'on trouve alors dénudées , mais non pas véritablement cariées.

A quelque maladie qu'il succède, qu'il existe aux lombes, à la cuisse , ou vers quelque point du pourtour du bassin, un abcès par congestion se montre sous les traits de l'abcès froid le mieux caractérisé: seulement, et dans le principe surtout, la tumeur qu'il forme, est en général peu proéminente et presque toujours à base large proportionnément à son volume, et mal circonscrite : elle s'est développée sans que le malade s'en soit aperçu; elle a cru insensiblement; il n'y a ni douleur ni inflammation dans la partie qui en est le siège; cette tumeur est molle, fluctuante, plus ou moins cependant, selon que le pus est amassé immédiatement sous la peau , ou qu'il s'en trouve séparé par quelque aponévrose ou par des muscles. Jusqu'ici rien n'indique particu-

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lièrement un abcès par congestion; et comme souvent un tel abcès se montre accompagné de ces seuls phénomènes, souvent il est difficile, pour ne pas dire impossible, au praticien le plus habile d'en déterminer le véritable caractère et de le distinguer d'un simple abcès froid essentiel. Dans le plus grand nombre des cas, cependant, les abcès par congestion présentent quelques phénomènes particuliers qui sont de nature à éclairer le diagnostic. Ces phénomènes sont d'autant plus marqués, que la tumeur est moins éloignée du tronc, et que la communication du foyer avec la source du pus a lieu par une ouverture plus ample et moins tortueuse, parce qu'ils dépendent principalement du flux et du reflux que la matière de l'abcès est susceptible d'éprouver. C'est ainsi que la tumeur s'affaisse quand on la comprime avec force , et s'élève de nouveau quand on cesse la compression. Elle est plus molle, moins rénitente quand le malade est couché, que lorsqu'il est debout; elle grossit et devient plus tendue par les efforts de la toux, ou durant une forte inspiration. Quelquefois, surtout dans les abcès par congestion qui occupent la région inguinale, le malade étant placé sur le dos, en pressant alternativement au-dessous et au-dessus du ligament deFallope, on sent l'ondulation du liquide jusqu'à une hauteur assez considérable dans l'abdomen; d'ailleurs certaines circonstances commémoratives , ou des symptômes qui ont précédé le développement de la tumeur, fortifient le soupçon qu'on a de l'existence d'un abcès par congestion. ( T'oyez les articles où seront traitées les maladies dont les abcès par congestion dépendent. )

Alors même qu'il a déjà pris un assez grand développement, l'abcès par congestion tend encore à faire de nouveaux progrès : s'il est situé sous une aponévrose, cette aponévrose e^t soulevée; le pus en écarte les fibres, la tumeur s'élève en pointe au milieu; et soit dans ce cas, soit lorsque l'abcès est superficiellement placé, la peau cède à la distension; elle s'amincit, et bientôt on voit une ouverture se former par ulcération , à moins que l'art ne prévienne celte opération de la nature, et qu'on ne pTatique à la tumeur une ouverture plus petite que celle qui- se ferait spontanément, et susceptible d'une guérison momentanée. De l'une ou de l'autre manière le pus s'écoule; il On sort une quantité beaucoup plus considérable que ne semblait le comporter l'étendue de la tumeur, parce qu'i:ne partie vient des sinus qui Je fournissaient au foyer principal. Ce premier pus d'un abcès

ABC 6t par congestion est mal élaboré , peu consistant, mêlé de flocons alhumineux; il est d'ailleurs grisâtre ou jaunâtre, et quelquefois même roussâtre, comme si du sang était uni aux autres élémens qui le constituent; cependant, il n'a point encore d'odeur. Mais les choses changent, sous ce rapport, quelque temps après l'ouverture spontanée à laquelle succède toujours une fistule , ou bien lorsque après l'évacuation artificielle du foyer, répétée un certain nombre de fois, la plaie devient pareillement fistuleuse. Alors, en effet, le pus acquiert une odeur fétide, aussi désagréable pour le malade lui-même que pour les personnes qui l'entourent; alors aussi la scène change relativement à la santé générale du sujet. Jusque-là toutes les fonctions s'étaient maintenues dans une intégrité presque parfaite. Bientôt, au contraire, par suite de l'accès de l'air dans l'intérieur du foyer, se déclare une suite d'accidens causés immédiatement par l'inflammation de mauvais caractère qui se développe sur toute la surface interne des parois de ce foyer, et par la résorption du pus. Il suffirait , au reste, de la suppuration excessivement abondante qui s'établit pour les produire. Le malade maigrit, en même temps que sa peau devient terreuse; il perd l'appétit; sa digestion se trouble, une fièvre hectique se déclare; plus tôt ou plus tard survient un dévoiement colliquatif qu'on a beaucoup de peine à modérer, et le malade succombe dans le dernier degré de marasme. 11 meurt après quelques semaines seulement ou tout au plus après quelques mois écoulés depuis le moment où s'est faite l'ouverture spontanée de l'abcès, ou depuis l'époque à laquelle l'ouverture faite par l'art s'est convertie en fistule. En général, l'événement est d'autant plus prompt, que l'ouverture de l'abcès est plus grande, que l'abcès lui-même est plus spacieux, que le sinus qui conduit aux os cariés est plus large, plus court et présente moins de flexuosités, et qu'enfin la carie elle-même est plus considérable.

A l'ouverture du cadavre , on découvre un canal droit ou tortueux qui, partant du point essentiellement affecté, vient aboutir au foyer de l'abcès. Ce canal est, en général, assez étroit en haut, et plus évasé inférieurement. Ordinairement, ses parois, comme celles du foyer auquel il aboutit, sont formées par un tissu cellulaire dense, et leur surface interne, toujours noirâtre ou même noire, a la mollesse, l'apparence villeuse de la surface libre des membranes muqueuses.

Mais un abcès par congestion est-il donc une maladie tout-à-

6a ABC

fait incurable? et tout individu qui en est atteint est-il voué à une mort certaine? 11 est impossible de décider la question d'une manière générale; il faut avoir égard à chaque cas en particulier, bu du moins à chacune des principales sortes d'abcès par congestion. En effet, ces abcès sont assez différens les uns des autres sous le rapport et du siège, et de la nature de l'affection à laquelle ils sont liés. C'est de celle-ci principalement qu'ils empruntent leur fâcheux caractère. En effet, comme foyers spacieux, auxquels manquent les conditions favorables à une prompte oblitération, ces abcès sont graves, mais non pas nécessairement mortels. Un abcès par congestion concomitant d'une gibbosité , ou de ce qu'on nomme le mal vertébral de Pott, est susceptible de guérison avec et comme la maladie qui l'a produit : plusieurs faits me l'ont prouvé. Un abcès consécutif au psoïtis abeédé, et alors meme qu'il s'ensuit une dénudation des os voisins, ne doit pas non plus être absolument mortel : peut-être s'agissait-il d'abcès de cette sorte dans le plus grand nombre des cas où des observateurs attentifs ont vu guérir de véritables abcès par congestion, mais qu'ils croyaient être symptomatiques d'une carie des vertèbres; et je ne parle pas des cas où l'on a pu se faire illusion et prendre un simple abcès froid essentiel pour un abcès par congestion dépendant de la carie des vertèbres. Mais, quel concours de circonstances ne faudrait-il pas pour que la nature, aidée des secours de l'art, opérât la guérison d'une carie assez ancienne déjà, et assez étendue pour qu'un abcès par congestion en ait été le résultat!

Il est évident que, dans les circonstances même les plus favorables, on ne peut pas prévoir d'une manière certaine l'issue d'un abcès par congestion, ou plutôt, de la maladie qui le produit. D'un autre côté, lorsque cette maladie doit se terminer d'une manière funeste, les accidens qui causent la mort ne se déclarent, en général, qu'après l'ouverture de l'abcès; ils ne prennent surtout une effrayante gravité qu'au moment où cette ouverture devient fistuleuse. Or plusieurs conséquences pratiques découlent de ces observations : i° on ne doit jamais abandonner entièrement à lui-même un abcès par congestion, parce que l'ouverture spontanée, toujours très-grande, ne se ferme jamais ou presque jamais; i° on doit l'ouvrir le plus tard possible, mais sans attendre que les parois du foyer soient trop affaiblies par la distension , parce que dès la première fois la plaie se conver-

ÀBC 63 tirait infailliblement en fistule , tandis qu'on veut éloigner le plus possible l'époque où les accidens doivent se manifester; 3° enfin, on doit faire cette première ouverture d'un abcès par congestion, comme chacune de celles qui suivront, avec les précautions nécessaires pour que l'air ne pénètre point, ou ne pénètre qu'en très-petite quantité dans l'intérieur du foyer, et pour que les parties qu'on divise se réunissent promplement. C'est pour atteindre ce double but qu'il est généralement admis de faire cette ouverture par simple ponction, soit avec un trois-quarts, soit avec un bistouri à pointe acérée et à lame étroite, qu'on plonge très obliquement dans l'épaisseur de la paroi externe du foyer, et là où celte paroi conserve une certaine force, plutôt que dans l'endroit où elle paraît avoir éprouvé une distension trop grande. Cependant, sil'on croit devoir ensuite, pour éviter plus sûrement l'introduction de l'air dans l'intérieur de l'abcès, faire sortir le pus au moyen de la ventouse, il est bon de faire suivre à l'instrument un trajet moins oblique. Dans tous les cas, et après avoir vidé le foyer, on réunit et on ferme exactement la petite plaie avec un morceau de sparadrap.

§ VJ Des différentes manières générales' d'ouvrir les abcès. Jusqu'ici nous nous sommes bornés à établir les indications curatives dans les différentes sortes d'abcès, et à déterminer pour chaque cas en particulier quel moyen on devait choisir parmi tous ceux que l'art met en usage pour ouvrir la matière d'un abcès, quand il est indiqué de ne point en attendre l'ouverture spontanée. Il s'agit maintenant de considérer ces moyens en euxmêmes , et de les décrire comme autant de procédés opératoires, ayant chacun leur degré d'utilité, et soumis à des règles qu'il est indispensable d'exposer: bien entendu qu'il ne doit être question que des différentes manières communes ou générales de faire l'ouverture des abcès, ou des méthodes applicables aux abcès visibles ou palpables, et tellement situés qu'on n'a que des parties molles à diviser pour pénétrer dans l'intérieur du foyer. Cela embrasse la généralité des cas; et ces méthodes communes d'ouvrir les abcès, nous les avons rapportées à quatre principales, parmi lesquelles l'ouverture par incision devra nous occuper plus que les trois autres ensemble.

i° Le caustique. Ce premier moyen n'est indiqué positivement que dans les abcès froids autres que ceux par congestion , et seulement encore dans les cas où le foyer n'a pas une étendue trop

considérable. On craindrait , en l'employant pour les abcès froids très-considérables, même lorsqu'ils sont essentiels, et en produisant une escarre proportionnée à leur étendue, de donner à l'air un accès trop facile dans l'intérieur du foyer, dont les parois ne reviennent pas1 à beaucoup près aussi promptement sur ellesmêmes que dans les abcès cbauds, et de voir se développer de graves accidens inflammatoires. A. quoi servirait de recourir aux caustiques pour l'ouverture des abcès phlegmoncux? Cependant on est quelquefois dans la nécessité de les substituer à l'instrument tranchant chez des sujets assez pusillanimes pour redouter au dernier point une incision faite avec le bistouri, bien qu'elle soit toujours moins douloureuse que ne l'est l'action d"un caustique sur des parties dont l'inflammation a exalté la sensibilité. Toutefois une telle condescendance n'est permise que lorsqu'il s'agit d'un abcès chaud qui n'est pas situé très-profondément. Je veux aussi qu'on se serve de La cautérisation plutôt que de l'instrument tranchant pour l'ouverture du bubon vénérien, non pas, comme quelques-uns pourraient le penser, parce que l'abcès a son siège dans des ganglions lymphatiques, dont la texture est comme glanduleuse, mais parce que, généralement, l'abcès qui succède au bubon vénérien n'est qu'à demi phlegmoneux, parce qu'eu se formant il détruit le tissu cellulaire sous-jacent à la peau, parce qu'en laissant cet abcès s'ouvrir de lui-même, de même que lorsqu'on l'ouvre avec le bistouri, on est presque toujours obligé plus tard d'en venir à exciser les bords des ulcères dont on ne peut pas obtenir autrement la cicatrisation.

Les anciens ouvraient les abcès avec le fer rouge : on se sert maintenant de la potasse caustique. On l'applique avec les mémos soins et de la même manière que lorsqu'on l'emploie pour établir l'exutoire qu'on nomme cautère. ( Voyez ce mot. ) Seulement il faut presque toujours donner une forme alongée à l'ouverture du morceau d'emplâtre adhésif qui est mis en contact immédiat avec la peau, et placer dans cette ouverture, les uns à côté des autres, plusieurs fragmens de potasse caustique, chacun de la grosseur d'une lentille : c'est mettre, comme on dit, une traînée de pierre à cautère : elle doit être plus ou moins longue selon que l'abcès est plus ou moins considérable, et toujours proportionnée à la grandeur de l'escarre qu'on veut obtenir. On pourrait lever l'appareil après trois ou quatre heures ; c'est même ce que quelques praticiens recommandent de faire : alors, en effet, le caustique a

ABC 65 produit toute son action; il a désorganisé la peau dans toute son épaisseur : mais, lorsqu'on n'en a appliqué qu'une quantité suffisante , il n'y a nul inconvénient à laisser le petit appareil en place pendant vingt-quatre heures. Toutefois, la potasse en se liquéfiant étend son action au delà de la surface avec laquelle elle était primitivement en contact : il faut donc s'attendre à trouver l'escarre deux ou trois fois plus étendue que ne l'était la portion des tégumens comprise dans l'ouverture de l'emplâtre adhésif. Cette escarre une fois produite, on peut la fendre avec le bistouri pour faire sortir promptement le pus de l'abcès; car il ne sort de luimême à la levée du premier appareil, que dans les cas très-rares où la paroi externe du foyer se trouve être extrêmement mince : ou bien on attend patiemment la séparation de l'escarre, et l'évacuation spontanée de l'a matière de l'abcès. Il n'est pas indifférent de prendre l'un ou l'autre de ces deux partis. Le dernier convient, sans être d'une nécessité rigoureuse, dans les seuls abcès froids peu considérables qui ne menacent pas de s'étendre beaucoup pendant le temps que l'escarre mettra à se détacher, et, lorsque l'abcès étant très-superficiel , il y a lieu de croire que la nature travaillera promptement à cette séparation de l'escarre. Il faut se hâter , au contraire , pour tout abcès froid un peu considérable, surtout s'il est profond, de plonger l'instrument à travers les parties que le caustique a désorganisées : en procurant l'évacuation du pus, on va au devant des nouveaux progrès que l'abcès aurait pu faire; le foyer revient sur lui-même, et les parois se trouvent en contact au moment où s'y développe l'inflammation que l'action du caustique a fait naître. Il est bien plus indispensable d'en agir delà sorte, lorsque, par des motifs rarement avoués par l'art, on a cru devoir employer le caustique pour faire l'ouverture d'un abcès chaud; la raison s'en présente d'elle-même à l'esprit. Dans tous ces cas , au reste , avant comme après la sortie du pus, on a à seconder la nature dans son travail pour la séparation de l'escarre : c'est ce qu'on croit pouvoir faire en couvrant cette escarre et les parties qui l'avoisinent avec un emplâtre d'onguent de la mère, ou de tel autre onguent suppuratif, qu'on renouvelle chaque jour. L'escarre étant détachée, les suites de l'ouverture d'un abcès avec la potasse caustique sont les mêmes que si l'on avait eu recours de prime abord à l'instrument tranchant.

a° Le séton. — Ouvrir un abcès par le séton , c'est le traverser avec une mèche de coton plus ou moins grosse, ou bien avec

cg me

une bandelette de linge effilée sur les bords, qu'on y laisse à demeure, en la changeant de temps à autre, jusqu'à ce qu'il y ait recollement des parois du foyer dans une grande étendue. Cela ne peut avoir lieu qu'autant que deux ouvertures, séparées l'une de l'autre par un intervalle proportionné à la grandeur du foyer, ont été faites préalablement soit avec le bistouri, soit avec un trois-quarts plat, tel que celui dont B. Bell a donné la figure , et dont il a tant recommandé l'usage. La mèche ou la bandelette de linge est destinée à servir de filtre au pus, qui ne doit ainsi s'écouler que lentement, en même temps qu'à faire naître une inflammation plus ou moins vive à la surface interne des parois du foyer, par l'irritation qu'elle y détermine. De tels effets se rapportent aux indications que présentent les abcès froids susceptibles de guérison. C'est aussi pour les abcès de cette sorte , et. particulièrement pour ceux qui ont des dimensions considérables, que la méthode du séton a été proposée et mise en usage. Après quelque temps d'une assez grande faveur, elle est maintenant à peu près oubliée. La méthode des ponctions successives , répétées jusqu'à ce qu'il soit possible de terminer par une incision avec le bistouri, ou par l'application du caustique, a prévalu dans le traitement des grands abcès froids autres que les abcès par congestion. Si de nos jours on fait encore quelquefois intervenir l'usage d'une mèche ou d'une bandelette de linge dans la cure des abcès , c'est consécutivement plutôt que de prime abord; c'est surtout dans les grands abcès phlegmoneux, dans ceux qui s'étendent profondément: lorsque, après avoir déjà fait une ou plusieurs incisions, il faut encore en venir à des contreouvertures , on passe un séton d'une plaie à une autre pour faciliter la sortie du pus, et empêcher la formation de clapiers, ou détruire ceux qui existent.

3° La ponction, ou des ponctions successives. — Je donne ce double titre à La troisième méthode d'ouvrir les abcès, parce qu'en effet on pratique quelquefois une seule ponction , après laquelle il doit y avoir recollement instantané des parois de la poche qui contenait le pus, oblitération de celte cavité, et guérison parfaite de la maladie ; tandis que dans d'autres cas la ponction doit être répétée un plus ou moins grand nombre de fois, et qu'ainsi le traitement de l'abcès se compose de plusieurs ponctions faites successivement à de plus ou moins longs intervalles. Les abcès chauds sont les seuls dans lesquels une seule ponction

ABC 67 puisse suffire, et l'on ne peut guère en espérer le résultat heureux que nous indiquions à l'instant, qu'autant qu'ils ne sont pas trop étendus : une dénudation trop considérable de la peau, un trop grand délabrement dans les parties qui forment le fond de l'abcès seraient aussi des obstacles à la réunion immédiate des parois du foyer. Une autre condition encore pour le succès d'une simple ponction dans le traitement d'un abcès chaud, c'est que cet abcès ne soit pas produit par une cause locale capable d'entretenir l'inflammation suppurative. Tout cela restreint beaucoup le nombre des cas dans lesquels on pourrait employer, avec un espoir fondé de réussite , cette méthode pour laquelle Petit de Lyon me paraît avoirmontré beaucoup trop de prévention. N'oublions pas de rappeler que ce praticien faisait la ponction ellemême avec un instrument chauffé à blanc, et qu'il vidait l'abcès avec une ventouse. Ayant à prononcer ici sur la valeur d'un procédé que M. A. Petit se plaisait à recommander, et dont il prétendait avoir retiré de grands avantages dans le traitement des abcès phlegmoneux, je me reproche de ne l'avoir jamais employé.

C'est pour les abcès froids, au contraire, et surtout pour les grands abcès froids essentiels et pour ceux par congestion , qu'est consacrée la méthode des ponctions successives , mais dans des vues un peu différentes , selon qu'un abcès froid est de l'une ou de l'autre de ces deux sortes principales. Le traitement par cette méthode n'est que palliatif dans le plus grand nombre des abcès par congestion, sinon dans tous absolument : on fait une première et successivement plusieurs ponctions, sans autre but que de prévenir les inconvéniens plus graves qui résulteraient de l'ouverture spontanée. Sagit-il, au contraire, d'un simple abcès froid essentiel, .les ponctions successives sont un moyen curatif : par elles on obtient le resserrement progressif du foyer , et l'abcès se trouvant bientôt réduit à de petites dimensions, on peut l'ouvrir définitivement avec le bistouri, ou mieux encore avec le caustique.

4° L'incision. — C'est le mode d'ouverture que comportent tous les abcès chauds, de quelque sorte qu'ils soient, et quelque partie qu'ils affectent : il est applicable aussi, comme nous l'avons dit, à quelques abcès froids. On peut le considérer comme une opération fort simple dans le plus grand nombre des cas , mais qui demande quelquefois la main d'un chirurgien exercé, et dans la description de laquelle nous avons à indiquer successivement ,

l'instrument dont on doit faire usage, la manière générale de s'en servir, les précautions que réclament certains abcès, le nombre d'incisions qu'il faut faire, la direction suivant laquelle une seule ou plusieurs doivent être pratiquées, la manière de faire le premier pansement après l'ouverture de tout abcès par incision, et les soins nécessaires pour faciliter le rapprochement des parois du foyer et leur réunion.

Le bistouri est l'instrument tranchant affecté à l'ouverture des abcès par incision : bien entendu qu'il s'agit des cas où l'on n'a que des parties molles à diviser; ce sont les seuls dont nous nous occupons ici : ils forment, au reste, le plus grand nombre.

C'est avec raison qu'on a substitué le bistouri à la grande lancette dont on se servait beaucoup autrefois, et qu'on nommait lancette à abcès : on devait être fort souvent embarrassé avec ce dernier instrument pour ouvrir grandement un foyer spacieux , et plus encore lorsqu'il fallait diviser ensemble ou successivement plusieurs couches de parties molles. De nos jours on n'emploie plus la lancette à abcès; c'est toujours à la lancette ordinaire qu'on a recours, seulement pour des abcès très-superficiels et très-petits chez des personnes qui, par un bizarre caprice ou par pusillanimité ne consentiraient point à ce qu'on leur en fit l'ouverture avec le bistouri. On se sert le plus ordinairement d'un bistouri à pointe acérée et à tranchant droit : mais pour quelques cas , il est convenable d'avoir un bistouri à tranchant convexe; c'est lorsqu'au lieu de plonger l'instrument dans la cavité de l'abcès pour en inciser la paroi interne d'un seul trait, et de dehors en dedans, ou de dedans en dehors, on doit diviser les unes après les autres les différentes couches de parties molles qui la composent, en commençant par les plus superficielles.

C'est de celte dernière manière , en effet, qu'il convient d'ouvrir les abcès profonds; surtout lorsqu'ils n'ont présenté qu'une fluctuation sourde et obscure, afin de ne pas porter plus loin l'instrument, s'il arrivait qu'on ne la sentit pas plus distinctement après avoir fait une ou deux premières incisions. 11 faut ouvrir de la même manière, c'est-à-dire par une incision faite en plusieurs temps, les abcès voisins d'une grande cavité dans laquelle on craindrait de faire pénétrer l'instrument, à plus forte raison les epanchemens ou les abcès dans l'intérieur même d'une cavité, et certains abcès extérieurs qui ne sont ni très-profondément situés ni très-voisins d'une cavité, mais près desquels se trouvent dos

ABC 69 parties qu'il est important de ménager, et dont la position et les rapports naturels ont pu changer par le fait même du développement de la maladie : tels se présentent quelques abcès formés dans le voisinage d'une artère considérable, qui peut avoir été déplacée dans un sens ou dans un autre, et surtout soulevée de manière à se présenter sur la ligne que doitparcourir l'instrument. Heureux le praticien dont la prévoyance n'a jamais été trompée, ni jamais en défaut pour le cas que je suppose. Je ne crains pas de dire qu'il m'est arrivé, l'année dernière , de transpercer l'artère crurale en faisant avec un bistouri une simple ponction pour l'ouverture d'un vaste abcès qui, placé à la partie antérieure et interne de la cuisse, s'étendait depuis l'espace inguinal jusqu'à très-peu de distance au-dessus du genou. L'abcès s'était formé très-lentement à la suite d'une maladie de l'articulation iléo-fémorale : le pus , en fusant le long du fémur, avait soulevé l'artère, et l'avait poussée jusque presque immédiatement sous la peau ; c'est là que je la trouvai lorsqu'il me fallut la mettre à découvert pour en faire la ligature. Il ne m'était pas venu un moment à la pensée que je fusse exposé au risque de la blesser avec l'instrument : car, j'ouvrais un abcès très considérable. Je ne devais plonger le bistouri, et je ne le plongeai en effet qu'à la profondeur de cinq à six lignes au plus; et la circonstance avait voulu que cette ponction fût faite bien au-dessous du milieu de la cuisse, vers un point correspondant à celui où l'artère crurale s'engage dans l'ouverture du muscle troisième adducteur, là conséquemment où cette artère est le plus éloignée de la surface du membre.

Je considère aussi quelques abcès urineux au périnée connue devant être ouverts par une incision faite en deux ou trois temps plutôt qu'en un seul,. si l'on veut éviter dépiquer ou d'entamer l'urètre. En effet, on y est d'autant plus exposé dans quelques cas, que, par la manière dont la crevasse s'est faite, et dont l'abcès a commencé à se former, l'urètre s'est éloigné de la symphyse du pubis, et se trouve plus voisin de la surface même du périnée que cela ne devrait être d'après les dimensions des abcès, Ajoutez que beaucoup d'abcès urineux sont très-profonds, parce qu'il y a en même temps infiltration d'urine, ou bien tuméfaction et empâtement considérable du scrotum et du périnée : fort souvent on sait que l'abcès existe sans pouvoir sentir la fluctuation. Le mieux encore, dans l'ouverture de quelques abcès

urineux du périnée, cest, après avoir incisé un peu profondément avec le bistouri, de pénétrer dans le foyer en déchirant avec l'ongle les dernières couches de tissu cellulaire. On peut procéder de la même manière dans plusieurs des autres cas que j'avais indiqués en premier lieu.

Exception faite de ces cas , il faut songer, dans l'ouverture d'un abcès, aménager autant que possible les souffrances du malade: c'est pour cela qu'on pratique l'incision en un seul temps. On la fait ou de dehors en dedans, c'est-à-dire en traînant le bistouri sur la tumeur que forme l'abcès, le tranchant étant en contact avec la peau qui, pendant que l'instrument agit, est toujours poussé vers la paroi profonde du foyer; ou bien de dedans en dehors, c'est-à-dire de telie manière que l'instrument agit en labourant, la pointe devançant toujours les autres parties de la lame dans l'intérieur du foyer, et le tranchant se trouvant tourne en dessus, et dès lors en contact avec la surface interne de la peau ou des autres parties qui forment la paroi superficielle de l'abcès. [Voyez incision.) On doit suivre ce dernier procédé toutes les fois que le peu d'élévation de la tumeur ou l'épaisseur des parties à diviser n'y met pas empêchement : il est, en effet, sinon plus simple que l'autre, du moins plus expéditif; peutêtre est-il aussi moins douloureux, parce que les parties qu'on divise sont soulevées et tendues à la fois par l'instrument et par le pus, qui ne sort qu'au moment où l'incision est terminée; tandis que dans l'incision faite de dehors en dedans , le pus s'écoule, et le foyer commence à se vider presqu'au moment où l'incision est commencée. Qu'on se garde toutefois, en ouvrant un abcès de dedans en dehors, de plonger le bistouri trop perpendiculairement, ou si on le fait agir ainsi de prime abord , afin de pénétrer plus tôt dans l'intérieur du foyer, qu'on ne tarde pas ensuite à l'incliner assez pour que sa pointe soil libre au milieu de ce foyer, et n'en touche pas le fond.

Une seule ouverture suffit dans le plus grand nombre des abcès; elle doit être d'autant plus étendue absolument, et d'autant moins grande au contraire relativement , que l'abcès est plus considérable. Les choses étant les mêmes quant à la grandeur du foyer, on peut donner un peu moins d'étendue à l'incision pour un abcès superficiel que pour un abcès profond. Généralement , on ouvre les abcès par une incision parallèle à l'axe du corps; mais il s'en faut bien que de cette direction donnée à l'incision résul-

ABC 71 tent tous les avantages désirables. Le seul qu'on en retire constamment, c'est celui d'une plaie dont les bords n'éprouvent pas un écartement trop considérable, et dont la guérison ne se fera, pas long-temps attendre après le recollement des parois du foyer : après cela, c'est par hasard si cette incision longitudinale se trouve être dans le sens du plus grand diamètre de l'abcès, et si l'une de.ses extrémités répond à la partie la plus déclive du foyer; deux choses qu'on est heureux de pouvoir concilier avec la pre mière. Dans les abcès placés sous des muscles qu'il faut traverser avec l'instrument, le mieux serait de ne pas couper transversalement les fibres de ces muscles : on y parvient aisément sans sacrifier les autres avantages de l'incision longitudinale, toutes les fois que ces fibres sont parallèles ou à peu près parallèles à l'axe du corps-, l'instrument ne fait que les écarter : sont-elles, au contraire, ou transversales ou obliques, tantôt on doit en suivre exactement la direction , parce que leur section transversale entraînerait trop d'inconvéniens ; c'est ce qu'on fait dans l'ouverture dés abcès profonds des parois de l'abdomen : tantôt on doit couper en travers un muscle, même un muscle très-fort, parce que l'avantage d'en ménager les fibres est trop faible en comparaison de ceux que doit procurer, sous d'autres rapports, une incision faite parallèlement à l'axe du corps. Je n'ai pas craint plusieurs fois en faisant l'ouverture d'abcès placés sous le grand pectoral, de couper en travers une grande partie des fibres de ce muscle.

J'ai dit qu'une seule incision suffisait dans le plus grand nombre des abcès : fort souvent, néanmoins, il faut en pratiquer plusieurs, soit qu'un abcès présente plusieurs foyers distincts et séparés les uns des autres par des cloisons, ou bien qu'un seul foyer soit très-considérable. Dès long-temps on a adopté, poulies grands abcès, la méthode des incisions multiples, à la faveur desquelles, en effet, on obtient la guérison de la maladie bien plus promptement que par une seule incision à laquelle on donnerait une étendue proportionnée à la grandeur du foyer : aucun chirurgien moderne ne voudrait imiter Lamotte, qui , dans le cas d'un abcès au membre inférieur, fit une incision qui s'étendait depuis le grand trochanter jusqu'au talon.

Le temps n'est plus où, après avoir ouvert un abcès phlegmoneux, on se hâtait de porter le doigt dans la plaie, et de le promener dans l'intérieur du foyer pour détruire les brides en forme

de demi-cloisons qui s'y trouvent quelquefois : on sait trop qu<r la conservation de ces brides, qui ne sont que des portions de tissu cellulaire parsemées de vaisseaux et de nerfs, importe beaucoup au recollement des parois de l'abcès, et qu'ainsi une douleur plus ou moins vive serait le moindre inconvénient de leur destruction. Si nous portons encore quelquefois le doigt dans l'intérieur d'un abcès qui vient d'être ouvert, c'est pour reconnaître des sinus, s'il, en existe; c'est pour juger si l'incision qu'on vient de faire est suffisamment étendue , et s'il ne conviendrait pas de l'agrandir un peu : ce qu'on est obligé de faire quelquefois en conduisant le bistouri sur la pulpe du doigt.

Qu'on ait fait une seule ou plusieurs incisions, le foyer se vide en grande partie par le resserrement spontané de ses parois. Cependant on doit, pour faciliter la sortie du pus, exercer une pression légère sur divers points de la circonférence de l'abcès, sans qu'il soit besoin, toutefois, de vidcple foyer complètement. Onjnterpose un peu de charpie mollette entre les lèvres de la plaie seulement pour les tenir tant soit peu écartées l'une de l'autre. On applique un cataplasme émollient dont l'usage doit être continué jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de traces d'inflammation dans les parties qui ont été le siège de l'abcès. Dès le second pansement , la plaie est simplement couverte avec un plumasseau enduit de cérat ou d'un digestif doux qn'on remplace bientôt par de la charpie sèche. A cela se réduit l'office de l'art dans un très-grand nombre d'abcès phlegmoneux : après l'ouverture, quand elle a été faite en temps opportuu et d'une manière convenable, la nature se suffit presque à elle-même pour le retour des parties affectées à leur état ordinaire.

Malgré cela , on est encore fort souvent dans la nécessité de faire succéder d'autres soins, ou même quelque opération nouvelle, à la première ouverture d'un abcès par une seule ou par plusieurs incisions. Soit qu'on n'ait pas fait de prime abord tout ce qu'il était indiqué de faire, soit que les ouvertures déjà pratiquées ne soient pas disposées de la manière la plus favorable pour l'écoulement du pus , soit enfin qu'il y ait eu un nouveau travail de suppuration , et que l'abcès se soit étendu au delà de ses premières limites, il se forme des sinus, d'où le pus ne s'écoule qu'incomplètement, et dans lesquels une partie de ce fluide séjourne et se déprave. 11 y a lieu de soupçonner qu'il en existe quand, dans l'intervalle d'un pansement à un

autre, la suppuration est plus abondante que ne le comporte l'étendue primitive de l'abccs, et que cela ne devrait, être relativement au temps qui s'est écoulé depuis que cet abcès a été ouvert. On s'en assure en explorant l'intérieur du foyer avec un stylet, ou bien en exerçant sur divers points de la partie malade une pression à l'aide de laquelle on fait sortir le pus des lieux où il était stagnant. A cet égard, les circonstances sont si variées et l'espèce de maladie secondaire dont il s'agit se rencontre sous tant de manières d'être différentes, qu'il n'est pas possible de déterminer avec précision les cas où convient le mieux chacun des moyens suivans pour l'emploi desquels l'homme habile doit fort souvent tirer conseil de ses propres lumières. Tantôt il suffit, pour assurer l'écoulement du pus, de changer la position de la partie malade: tantôt, et plus souvent encore, le moins qu'il faille faire , c'est d'agrandir la première ouverture : quelquefois on est obligé d'inciser un trajet sinueux dans toute sa longueur : ou bien si la peau n'est pas trop amincie , si les parties profondes offrent un point d'appui, on peut tenter la compression expulsive; dans d'autres cas, il faut faire une ou plusieurs contre-ouvertures, c'est-à-dire une ou plusieurs incisions nouvelles sur des points plus ou moins éloignés de ceux où les premières ont été pratiquées; et quelquefois on ne fait une contre-ouverture que pour engager . un séton. Enfin il est des cas dans lesquels on tire quelque parti d'injections détersives ou stimulantes , et de l'usage d'une canule d'argent, de plomb ou de gomme élastique , placée à demeure dans l'ouverture qui aboutit à un sinus , ne serait-ce que pour faciliter l'écoulement du pus, s'il n'est pas possible d'en tarir la source.

IIe PARTIE. DES ABCÈS EN PARTICULIER DANS LES DIVERSES