EMBARRAS GASTRIQUE

La tnéilication par laquelle on les a remplacées est-elle plus avantageuse ? Toutes ces questions, dont la solution intéresse à un haut degré la pratique de 'art , réclament un examen sérieux : nous allons nous y livrer.

Le groupe de symptômes auquel on donnait le nom d'embarras gastrique jppartient, avons-nous dit, à une des nuances de 1 irritation gastrique, diiodélale ou hépatique, et le plus communément à ces trois irritations combinées , une d'elles prédominant sur les deux autres, et se les associant par voie de îympathie. Mais avant que cette vérité fût connue , on pouvait croire et l'on coyait en effet que ces symptômes appartenaient à une maladie distincte , et .cite maladie, c'était bien pour les observateurs une souffrance de l'estomac, nais qui , loin d'être cause, était effet, et dépendait de la présence matérielle les sabur-res. Chaque fois donc que l'on faisait disparaître ce groupe de sympomes en provoquant l'expulsion des matières dont on le croyait l'effet , alors ueme que des symptômes nouveaux et souvent plus graves lui succédaient , on )ensait avoir guéri, avoir écarté Yembarras gastrique. Ainsi , lorsque des ymptômes bien tranchés d'inflammation gastro-intestinale ou hépatique, seuls JU accompagnés d'accidens cérébraux, comme cela arrivait quelquefois , se montraient après la disparition de ces prétendus embarras , provoquée par un ;metique ou un purgatif, loin de penser que la médication employée pût être |P0ur quelque chose dans le développement des nouveaux accidens , on se félicitait d'avoir écarté par son moyeu Vembaiv^as gastrique , qn'x compliquait on nasquait la /ièi're bilieuse , muqueuse , adynamique ou alaxique, etc. , que l'on ivait maintenant sous les yeux. Or, tous ces faits étaient naturellement regarlés comme des exemples de guérison de l'embarras gastrique , par le moyen les vomitifs et des purgatifs ; et c'est ainsi que l'on était conduit à s'exagérer es avantages de ces agens dans le cas qui nous occupe.

Ne nous en laissons donc pas imposer par cette assertion tranchante : on uerissait p ai faitement autrefois les embarras gastriques par l'émélique ; asserlon quà détaut de bonnes raisons, reproduisent tous les jours encore les sartisans des théories sur la bile et les saburres. Nous venons de voir ce qu'il aut penser de ces prétendues guérisons , dans le plus grand nombre des cas. -.es seuls faits dont on doive tenir compte dans cette discussion, sont donc îeux dans lesquels la disparition, ou tout au moins la diminution des sympômes de l'embarras gastrique et le retour immédiat ou graduel à l'état de ianté, suivent l'administration d'un vomitif ou d'un purgatif. Examinons-en la râleur.

D'abord, ces exemples sont rares. Il est certainement bien plus ordinaire de 'oir, en pareil cas , les accidens s'accroître , que diminuer après l'emploi de la nedication évacuante. L'observation clinique l'a suffisamment prouvé; et telle !it aujourd'hui la conviction générale des praticiens à cet égard , qu'ils y ont >resque géiiéralement renoncé contre les symptômes de l'embarras gastrique. Jn peut donc regarder comme exceptionnels les cas dans lesquels les éméti- [uesetles purgatifs faisaient disparaître ces symptômes. Toutefois, fussents moins nombreux encore , on s'appuie de ces exemples pour contester que ■I embarras gastrique soit dû à une irritation, et l'on soutient avec une appaence de raison que si telle était réellement la nature de cette maladie, elle ne jamais guérir, et devrait au contraire «ouyourj être exaspérée par les mtans; mais ne sait-on pas que plusieurs inflammations extérieures cèdent jue quefois à l'application d'un topique irritant, sans que pour cela on soit londe a contester leur nature ? Et d'ailleurs , les boissons abondantes dont administration des émétiques et des purgatifs est accompagnée, contrebalanent certainement en grande partie les effets irritans de ces agens , car l'omis, ion de cette précaution rend souvent leur action dangereuse. D'un autre côté, iMV effet irritant est en grande partie détruit par l'abondance des sécrétions mis provoquent , puisqu'ils nuisent presque toujours lorsque cet accroisselent de sécrétion n'a pas lieu. Le petit nombre de guérisons qu'on leur doit le prouve donc en aucune manière que les symptômes de l'embarras gastrique e dépendent pas d'une irritation.

Mais enfin , puisque ces médicamens guérissent quelquefois cette nuance dg inflammation gastrique, duodénique ou hépatique, désignée sous le nom d'emarras gastrique, pourquoi donc n'y a-t-on plus recours , au moins dans quelues cas ? C'est , d'abord , parce que leurs inconvéniens sont encore bien plus rands que l(3urs avantages. L'observation prouve en effet qu'ils accroissent inflammation beaucoup plus souvent qu'ils ne la font disparaître , et que les omitifs en particulier déterminent en outre quelquefois , par les efforts qu'ils xcitent , des hémorrhagies cérébrales mortelles , des convulsions , des hémop- •sies , des ruptures d'anévrysmes , la formation des hernies ou l étranglcment le hernies déjà existantes. La seconde raison qui a contribué à les faire abanonner, c'est le manque de signes propres à faire reconnaître à l'avance tous 5S cas dans lesquels leur emploi sera suivi d'accidens ou de guérison. Il fallait 'ien renoncer à des agens dont on ne pouvait calculer et prévoir les effets et ;ue l'on voyait tous les jours mettre en défaut l'expérience la plus consommée, infin, si on les remplace facilement par des moyens dont l'action est souvent ussi rapide, toujours plus certaine , et entièrement exempte d'inconvéniens , y aurait donc plus que de la témérité à y recourir encore. Ces moyens d'y uppléer avec av-intage seront signalés aux articles où Ton traitera de la gas- |rite, de la gastro-entérite et de l'hépatite ; mais je dirai, des à présent

ÉMléTINE.

ne depuis douze ans j'ai constamment réussi à dissiper les symptômes des [rélendus embarras gastriques, à l'aide de ces moyens, et sans avoir eu ^mais recours aux émétiques ni aux purgatifs.

'ï Si quelques médecins cependant persistaient, malgré ce qui précède, à traiter embarras gastrique par les évacuans , voici les règles auxquelles ils doivent se oumetlre pour diminuer autant que possible les chances de revers. D'abord

Dior. DE MÉDECiME ET DE ClilKCIVGIE PRATIQUES.

il faut toujours s'abstenir des vomitifs chez les individus k col court , à visage fortement coloré , sujets à des vertiges ou à des éblouissemens , prédisposés enfin à l'apoplexie , et chez les personnes très-irritables , éminemment nerveuses , et disposées par conséquent à éprouver des mouvemens convulsifs. On doit s'en absten ir encore chez les hemoptysiques , les anévrysuiatiques , les individus porteurs de hernies , et les femmes enceintes. Enfin, il ne faut jamais les prescrire aux personnes dont l'estomac est très-irritable , ni à celles qui ont été affectées d'iiétiiatémèse; les grandes chaleurs et le froid sec en repoussent aussi l'emploi. On peut les administrer au contraire avec d'autant plus de sécurité qu'un plus grand nombre des circonstances suivantes se trouvent réunies : une constitution molle, un tempérament lymphatique, une sensibilité peu prononcée, un estomac peu irritable ou habitué au contact de stimulans énergiques , une réaction fébrile peu considérable , une température humide , une chaleur modérée. Quant aux purgatifs , on n'a pas à craindre sans doute , en les administrant, autant d'inconvéniens qu'avec les vomitifs, et presque aucune des conditions qui proscrit ceux-ci ne s'oppose à leur emploi ; mais ils peuvent accroître aussi l'inflammation; il faut par conséquent ne se décider à y avoir recours que dans des circonstances dont nous venons d'exiger la réunion pour l'emploi des vomitifs. Leur utilité contre l'embarras gastrique est d'ailleurs si contestable , et leurs mauvais effets au contraire si peu douteux , qu'on doit peut-être se montrer plus circonspect à les prescrire , que pour les vomitifs.

(L.-Ch. Roche.)

EMBARRAS INTESTINAL , turgescence abdominale de quelques auteurs. Ce que nous avons dit précédemment de Yembarras gastrique est entièrement applicable à l'embarras intestinal; le groupe de symptômes ainsi désigné appartient évidemment à l'irritation de la membrane muqueuse intestinale. La seule lecture de la description que lesauteurs enont donnée suffit pour en convaincre . Voici les symptômes que Pinel lui assigne : «coliques, borboryg mes, flatuositeSj tension de l'abdomen , constipation ou diarrhée de matières liquides , jaunes, verdàtres. Cet état , ajoute-t-il , peut exister avec ou sans mouvement fébrile ; il s'accompagne souvent de phénomènes secondaires : par exemple, d'un sentiment de lassitude dans les membres abdominaux , et surtout dans les genoux et dans les lombes; il aune durée très-variée, et cesse ordinairement par une diarrhée spontanée ou provoquée; il reconnaît les mêmes causes que l'embarras gastrique. « A ces caractères , viennent s'en joindre quelques autres, suivant que l'embarras intestinal est bilieux , ou muqueux , ou bilioso-muqueux . Ils seront décrits aux articles Entérite , Gastrite et Gastro-eutérite. C'est là que seront aussi appréciés les avantages et les inconvéniens des purgatifs généralement conseillés contre cet état morbide.

Si l'on voulait coniervcr la dénomination à'embaras intestinal, il faudrait l'appliquer à ces amas de matières fécales dans le cœcumou dans le colon, sans rétrécissement de l'intestin de tout autre obstacle mécanique quelconque, que l'on observe quelquefois chez les enfans et les vieillards, et plus rarement chez les adultes, et qui parait dépendre d'un état d'inertie de l'intestin. Il en sera question à l'article Ibtestiks (maladie des), ou à l'article Stercoral. { Foyez ces^mots.) ( L.-Ch. Roche. )

EMETINE, Substance ainsi nommée h cause de la propriété qu'elle possède de provoquer le vomissement , et qui est le principe actif de l'ipécacuanha . On sait que la découverte de ce principe immédiat des végétaux est due à M. Pelletier , auquel nous emprunterons ce qui est relatif à son histoire ; car il l'a donnée d'une manière assez complète pour qu'on y ait ajouté bien peu depuis la publication de son travail. L'émétine , dit M. Pelletier, doit être rangée parmi les alcalis végétaux , car elle jouit de la propriété de saturer les acides.

Ses caractères physiques et chimiques , que le praticien a besoin de connaître, sont les suivans. A l'état de pureté, et c'est le seul où il convient de l'employer pour avoir quelque chose de régulier , elle se présente sous la forme d'une poudre blanche , inodore , d'une saveur amère et désagréable. Elle est généralement peu soluble d ans l'eau , bien que l'eau bouillante en dissolve un peu plus que l'eau froidp. Au contraire, elle se dissout très-bien dans Talcohol et dans les acides , tandis que l'acide gallique , les gallates et le tannin la précipitent de ses dissolutions.

Ces deux derniers faits sont remarquables et importans. Le premier, en ce qu'il fait voir que l'on doit préférer, pour l'usage médical , les sels d'émétine à l'émétine pure , de même que l'on voit le sulfate de quinine agir bien plus efficacement que la quinine à l'état alcalin. Le second mène à une conséquence pratique, savoir, que si par mégarde une dosé trop considérable d'émétine avait été administrée, on devrait se conduire précisément comme dans l'empoisonnement par l'émétique.

De ces faits d'ailleurs résultent nécessairement ces réflexions , que nous soumettons à nos lecteurs , qui en tireront les conséquences. Comme l'émétique , les sels d'émétine produisent le vomissement , soit qu'on les porte dans l'estomac, soit qu'on les injecte dans les veines, soit qu'on les administre en fi-iction ; comme l'émétique, ils parcourent toute l'étendue du canal intestinal et provoquent des évacuations alvines ; comme l'émétique, ils agissent à la manière des poisons irritans; comme l'émétique, étant appliqués sur la peau, ils déterminent une inflammation pustuleuse (exp. inéd.), Comme l'émétique enfin , ils sont décomposés par les substances qui contiennent du tannin et de l'acide gallique. Où donc se trouvent les différences? et se priverait-on bien réellement d'une grande ressoijrce si l'on venait à rayer l'émétine du nombre des médicamens oflîcinaux?

Quoi qu'il en soit de cet aperçu , revenons à l'histoire de l'émétine. On l'extrait de la racine de l'ipécacuanha {^vojez ce mot) et de diverses racines ap-

EMETIQU ES.

léaiÉTIOÎJES.

•j)artcnanl à la même famille, en traitant successivemcnl la poudre J ipéca- Luar.ha par l étlier , l'alcohol et l'eau. Ces opérations diverses, et qui varient entre les mains des divers praticiens, sont fondées sur le plus ou moins de solu- Lilité de celle substance , dans les différens liquides que nous venons d enuiiicrcr ; mais on n'obtient alors l'émétine qu'à l'état de gallate coloré, peu solu- Lle, et il faut , pour l'avoir puie , de nouvelles opérations qui consistent à la léduireà létal de sel soluble , puis à la traiter par la magnésie elle charbon , etc.

L'éméliiie colorée , telle qu'on l obticnl par le procédé du Codex, est sous forme d écailles ou de paillettes d'un jaune rougeâtre, d une saveur légèrement am'ere; clic est soluble dans l eau et Irès-déliquescente.

L'émétine pure ou colorée ont été employées pour remplacer 1 ipécacuanlia , de manière à ce qu'on ait un moyen sûr de déterminer la dose de substance vomitive qu'on fuit prendre au malade , tandis qu'en donnant de la poudre d'ipecacuanha , on peut obtenir des résultais dill'érens , suivant la qualité de la pOudre employée , et qui peut avoir été f;ilsi(iée ou sophistiquée.

Lorsquon donne l emétine colorée à la dose de six grains, on obtient les effets immédiats que procurent ordinairement trente-six grains d'ipécacuanha ; savoir, des vomi*;semcns plus ou moins ahondans; des évacuations alvines , et tous les phénomènes sympathiques dont s'accompagne la médication vomitive. L'émétine pure , au contraire, d termine les mêmes résultats à la dose de deux grains; c'est-à-dire que son action est à celle de l'émétine colorée comme deux à six.

Il faut d'ailleurs remarquer (et il est vraiment extraordinaire que cette observation ait échappé à des savans très-distingués ) que l'émétine pure , étant peu soluble , ne peut agir que quand elle est convertie en Sel par l'addition d'un aciile; M. Magendie prescrit d'ajouter une goutte d acidc nitrique pour favoriser la solution. Pourquoi donc n'avoir pas dit que c'est le nitrate ou l'acétate d'éméline qui sont vérilablement vomitifs? C'est en effet, ce qui a lieu, car l'émétine bien pure peut être administrée à dose assez considérable sans produire de vomissemens.

Quelques expériences nous ont fait voir que l'émétine , mise en pommade avec de l'axouge, produisait une inflammation pustuleuse à la peau ; infl.mimation analogue à celle que détermine la pommade stibiée. Nous consignons ici ce fait, sans y attacher d'importance. Quel besoin , en effet , de chercher dans un médicament exotique et coûteux par son extraction, ce que nous avons dans le tartrate de potasse et d'antimoine , qui est presque sans valeur ? Notre catalogue de raédicamens n'est-il pas assez nombreux ? et les différences apparentes n'aboutiraient-elles en derni'ere analyse qu'à une identité de principes élémentaires? ou, pour dire toute notre pensée, l'émétine serait-elle composée des mêmes élémens que l'émétique ? Le temps et les progrès de la science tlaireront cetlé question.

Nous examinerons à l'article Ipécacuarha toutes les questions relatives à l'emploi de ce médicament. Quant à présent, il n'est question que de l'émétine; et voici ce que nous croyons important de rappeler.

lo L'émétine purifiée, ou plutôt à l'état de nitrate, d'acétate ou de tartrate , est vomitive, el , comme telle, doit être substituée à l'ipécacuanha en substance comme permettant de mieux calculer les doses.

2» Elle s'administre aux mêmes dose» et de la même manière que le tartre slibié ; elle produit les mêmes effets sur l'estomac , les intestins et sur la peau , et détermine les mêmes accidens , auxquels on peut remédier de la même manière.

Quand même ces considérations , auxquelles il est impossible de répondre , détermineraient les praticiens à préférer l'émétique à l'éméline , on n'en devra pas moins une grande reconnaissance au chimiste qui nous a fait connaître cette substance. C'est à des travaux semblables que nous devons le peu de connaissances positives que nous possédons, et que nous devrons de pouvoir placer la matière médicale au nombre des sciences exactes.

Terminons en disant que l'émétine ne s'emploie que comme vomilive, et son administration ne présente rien de particulier. Le plus ordinairement on la donne dissoute dans l'eau , mais on en prépare aussi un sirop et des pastilles II est facile de voir que ces formes diverses ne changent rien à ses propriétés. ( V oyez Émétiqces el Ipécacuanha.. )

L'émétine colorée devrait être bannie de la pratique comme un produit imparlait , et qui n'est d'aucune utilité; nous n'en parlerons plus. (F. Ratier. )

EMÉTIQUES , emelica , vonutiua. On désigne par le nom d émétiques , lequel est la traduction exacte du mot vomitifs , également et indistinctement employé, les médicamens propres à produire le vomissement. ( Voy ez ce mot.) Ce phénomène palhologique , dont la thérapeutique peut tirer du profit lorsqu'elle n'en abuse pas , peut être suscité par des moyens divers , dont plusieurs ne sont pas des médicamens proprement dits , et devraient peut être trouver une application plus fréquente dans la pratique.

On sait que la vue seule de certains objets dégoûtans ou antipathiques à quelques personnes sufïït pour provoquer les contractions de l'estomac. La vue d'un corps qui tourne avec r;ipidité ou qui oscille avec lenteur peut avoir le même résultai : mais rien ne 1 amène d une manière plus certaine que le balancement auquel on est soumis à bord d'une embarcation en mer, dans une escarpolette ; ou bien le mouvement accéléré de rotation auquel on se livre spontanément , ou qui peut être imprimé par un moteur artificiel , tel qu'un jeu de bagues ou la machine rotatoiie de Hallaran. Les vomissemens continuels qui constituent ce qu'on nomme le mal de mer , sont un phénomène remarquable, et qui n'a pas été suffisamment étudié. Quant aux effets de la machine rotatoire, il est difilcile de s'en faire une idée sans les avoir ressentis soi-même. Nous nous

y sommes placé pendant une minute , et bien qu'elle ne tournât pas avec toute la vitesse dont elle est susceptible, nous éprouvâmes des nausées qui auraient été suivies de vomissemens , si 1 estomac n'eût été vide au moment de l'expérience et si nous eussions continué de tourner. En même temps nous sentions une accélération notable du mouvement péristallique des intestins , qui amena immédiatement le besoin de la défécation. Les sujets sur lesquels la tentative a été poussée jusqu'au bout, ont eu des vomissemens et des évacuations alvines involontaires.

La titillation de la luette et de l'arrière bouche produisent presque inévitablement le vomissement , si ce n'est dans les cas où une longue habitude a émoussé la sensibilité de ces parties, comme on le voit chez certains bateleurs qui s'introduisent plusieurs fois par jour des corps étrangers jusque dans l'estomac. Cependant cette pratique ne produit guère le vomissement que quand l'estomac est très-rempli; et I histoire nous apprend que la gourmandise dégoûtante des Romains de l'empire, gourmandise imitée quelquefois, dil-on, chez ini peuple voisin de nous, savait appliquer ce moyen dans des vues qui n'étaient rien moins que médicales.

L'influence de la volonté peut produire elle-même un effet semblable; mais il faut qu'on se soit exercé à cela , comme l'avait fait Monlègre, qui avait su faire tourner au profit de la science la faculté qu'il avait acquise de vomir à volonté, et qui fit par ce moyen des expériences curieuses sur la digestion.

On provoque aussi les contractions de l'estomac par une distension extrême, quelle que soit la nature des substances qu'on y introduit. Cependant on obtient ce résultat avec d'autant plus de facilité qu'on s'est servi de substances fades, telles que les mucilages, les huiles, les graisses; surtout lorsque ces substances sont administrées dans une grande quantité d'eau-, et surtout d'eau tiède. L'eau tiède seule est vomitive; elle l'est plus assurément que l'eau froide ou l'eau chaude , bien que celles-ci puissent faire vomir aussi à grande dose. Mais la température tiède paraît agir indépendamment delà quantité du liquide , et même au moment où on le boit et avant qu'il soit arrivé dans l'estomac, i! fait éprouver ce phénomène précurseur du vomissement qu'on appelle nausée.

D'ailleurs , ainsi qu'on peut le voir dans l'article Électricité , "on peut faire vomir un individu en dirigeant sur son estomoc un courant électrique ou galvanique, en sens inverse de celui qui produit le mouvement péristallique de l'estomac.

■Voilà déjà plusieurs moyens de susciter le vomissement, et nous n'avons pas parlé encore des agens qui, dans le langage courant, sont désignés sous le nom de vomitifs. Cependant parmi ces moyens il en est plusieurs que l'on pourrait employer avec avantage , et qui même , dans certaines circonstances , seraient préférables à tous les autres. On doit se rappeler, d'ailleurs , que tout devient vomitif pour un estomac malade , et qu'il est des cas, par exemple , où toute substance introduite dans ce viscère y provoque des contractions qui subsistent même après qu'elle a été évacuée.

Il y a des substances médicamenteuses qui jouissent de la propriété spéciale de provoquer les contractions anti-péristaltiques de l'estomac d'une manière constante el certaine, soit qu'elles aient été portées directement dans ce viscère, soit qu'elles n'y parviennent qu'après avoir traversé les voies circulatoires, comme lorsqu'on les injecte dans les veines ou qu'on les fait pénétrer à travers, la peau saine ou privée de son épidémie. Ces médicamens, dont le tartre émétiquc nous présente en quelque sorte le type, sont assez nombreux, et les principaux d'entre eux seront l'objet d'articles à part. Les plus usités , a|)rcs celui que nous venons de nommer, sont I hydrosulfate d'antimoine , les sulfates de zinc el de cuivre , l'émétine ; la scillitine et la violine ; les amers agissent souvent de la même manière. Il faut dire , cependant , que de nos jours il est bien rare même qu'on emploie d autres vomitifs que le tartrate de potasse et d'antimoine , el l'ipécacuanha ou plutôt l'émétine.

Le vomissement, quel que soit le moyen par lequel il a été provoqué ne présente pas de différence au premier abord; ce n'est que dans la suite qu'on peut en remarquer d'assez importantes. Ainsi , par exemple , les vomissemens souvent très-pénibles qui ont lieu dans le mal de mer, s'arrêtent tout d un coup dès qu'on a débarqué , et laissent si peu de traces qu'on éprouve à l'instant même le besoin de manger, et que la digestion s'opère à merveille. La même chose s'observe chez les femmes enceintes , qui vomissent la première partie d'un repas qu'elles viennent ensuite achever, et à la suite des vomissemens qui ne sont pas déterminés par l'action des médicamens. Quanta ceux-là, lorsqu'ils ont été administrés par l'estomac surtout, ils passent dans le canal intestinal qu'ils stimulent d'une manière plus ou moins active, et dont ils provoquent le mouvement péristallique.

Pendant que les vomitifs opèrent, toute l'économie est en proie à une anxiété inexprimable ; les artères battent avec force, l'exhalation cutanée est sensiblement accrue, et l'absorption est aussi activée. Lorsqu'on a cessé de vomir, on éprouve d'ordinaire un soulagement évident , mais qui n'est relatif qu'au malaise additionnel que l'émétique avait suscité , aussi voit-on souvent, peu de temps après, tous les phénomènes morbides se prononcer davantage. Mais aussi dans les circonstances favorables et dans lesquelles l'usage de ces agens thérapeutiques était bien indiqué, on les voit mettre fin comme par enchantement à fous les phénomènes de la maladie, comme si les vomissemens en avaient effectivement entraîné la cause : ce qui d'ailleurs est rigoureusement vrai lorsque les accidens dépendent de la présence dans l'estomac de substances étrangères plus ou moins nuisibles, soit que ces substances viennent du dehors, comme dans l'indigestion ou l'empoisonnement ; soit qu'elles se soient développées dans l'économie comme dans les embarras gastriques.

Mais si l'évacuation directe produite parles vomitifs 'est quelquefois leprinoi-

ÉaiETIQUÈS. (

lal Lut qu'on se propose dans raciministration de ces agens, les praticiens les tonnent aussi souvent au moins comme moyens perturbateurs , et en considé- ■alion de !a secousse qu'ils impriment à Téconomie. Cette secousse, dont les iffets peuvent êlre utiles sans doute , mais qui ne sauraient être toujours prévus ;t surtout calculés, accélère la circulation et lés sécrétions , et peut rétablir 'équilibre rompu. Sous l'influence d'un vomitif, ou voit la résolution de diverses ihlegmasies s'opérer presque subitement ; une transpiration abondante ou un lux copieux d'urine s'établir , et cnirainer en quelque sorte une collection sé- ■euse ou purulente. On a souvent eu l'occasion d'expérimentcîr qu'un vomisseaîient provoqué a propos avait dissipé les douleurs d'un rhumatisme aigu ou :hronii(ue, coupé une fièvre d'accès, ou mis fin à des accidens nerveux de orme diverse.

L'introduction des vomitifs dans la thérapeutique repose sur l'observation de aits qui , s'ils eussent été bien constatés dans tous leurs détails, auraient établi \ac pratique sûre et salutaire. Les vomissemens spontanés ayant produit du iOUlagement , on voulut imiter la nature; mais les imitateurs ne furent pas oujours heureu.\ dans l'appréciation des cas et de leur analogie. Il y eut des îpoques où l'on prodigua les énu tiques , comme plus tard on devait les proscrire sans pitié. Rien d'exclusif ne peut être vrai : sans doute, l'abus des vonitils peut avoir de fâcheux résultats : mais il est des cas où ils accélèrent éviilemnient la gucrison. Ces cas sont ceux où leur effet direct est celui sur lequel >n compte. Quant à leur usage , comme moyen perturbateur, le résultat est ;hanccux , et il sera toujoiir.i impossible de fixer les circonstances d une niélicalion qui , de l'aveu de ceux qui l'emploient , accorde beaucoup au hasard : lussi , dans ce cas , voit-on souvent le médecin , moteur aveugle d'une machine langcreuse , vanter comme un succès ce qui n'est qu'une imprudence heureuse )u seulement impunie.

C'est dans les articles consacrés aux maladies en particulier qu'il faut chercher ce qui est relatif aux applications spéciales des vomitifs ; nous devons seuleiîient indit|uer , d une manière générale, les circonstances qui en indiquent ou >n coutre-indiquent l'emploi. On a reconnu que l'on pouvait donner les cmctiî|ues avec avantage , ou du moins sans aucun inconvénient , dans les cas où les [naïades avaient la peau médiocrement chaude et la circulation peu accélérée ; \)ù la soif était médiocre, la langue pâle et large , recouverte d'un enduit mujjiieux et jaunâtre, accompagné d'une saveur pâteuse et amère. On doit s'en ibstenir dans les phlegmasics aiguës des organes digestifs , dans les congestions .'érébrales , au moins avant de les avoir fait précéder d'évacuations sanguines julfisantes. La grossesse, les hernies, les tumeurs anévrysmales qui m enacerit le se rompre , sont également des motifs qui doivent éloigner de l'administraion des éi?:iétiques. On a vu la rupture de l'estomac chez des sujets atteints de squirrhe ulcéré de cet organe , survenir pendant l'action d'un vomitif imprudemment prescrit.

Les vomitifs , après avoir été prodigués d'une manière souvent très-fàchcuse tla fin du dernier siècle et au commencement de celui ci , furent tout d'un :oup bannis de la pratique à l'époque où l'on reconnut que les phlegmasies jastro-intestinales étaient beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'avait cru jusquelà. Cependant cet exil auquel on les a condamnés pendant un certain temps a ^ervi à prouver qu'on pouvait très-bien s'en passer dans un grand nombre de cas. Et en etTet , on peut dire que s'il est des circonstances où les émétiques sont salutaires et où ils accélèrent évidemment la guérison , il en est extrèmeloent peu où ils puissent être considérés comme absolument indispensables , b'est-à-dire où l'on soit obligé d'y avoir recours , sous peine de faire courir aux [naïades de véritables dangers.

! Le choix des moyens de produire le vomissement doit être basé sur la nature des cas auxquels on veut les appliquer. Lorsqu'il s'agit seulement d'expulser les matières contenues dans l'estomac , comme dans les cas d'empoisonnement 3u d'indigestion , la titillation de la luette , le mouvement de rotation , ou 1 ini^eslion d'une grande quantité d'eau tiède, sont avantageux, en ce qu'ils u'abissent pas de manière à augmenter l'irritation des voies digestives. On peut ;lrer un très-bon parti de l'électricité quand la constriction des mâchoires s'oppose à ce qu'on puisse faire ouvrir la bouche aux malades. C'est dans ce ras aussi, de même que dans ceux où le malade est sous l'influence d'un poison stupéfiant, qu'on peut vider l'estomac avec une sonde œsophagienne, à laquelle on adapte une seringue. Dans les conditions opposées, on a plus communément recours aux émétiques proprement dits , qui sont d'ailleurs d'un usage plus général.

La manière d'administrer les médicamens émétiques est assez uniforme ; on fait dissoudre la dose qu'on en veut faire prendre , dans une quantité d'eau, [juelquel'ois du vin , mais bien rarement , qui se donne tantôt en une seule fois , lanlôt en deux ou trois portions à un quart d'heure d'intervalle; les vomissenensse manifestent à une époque plus ou moins avancée : alors on les favorise ;n faisant boire aux malades plusieurs verres d'eau tiède qui ont l'avantage l'entretenir les nausées ,en même temps qu'ils rendent les vomissemens moins pénibles en fournissant un point d'appui à l'estomac. Lorsque ce viscère est dans l'état de vacuité , ses contractions sont extrêmement douloureuses ; et c'est l'observation de ce fait qui a engagé les praticiens à le distendre avec du liquide ou même avec des alimens , pour que les vomitifs opérassent plus doucement. 1! est sans exemple qu'on ait donné le vomitif sans véhicule li(|uide.

Les vomissemens se prolongent plus on moins , suivant la disposition des organes et la dose de médicament qu'on a employée ; il y a des personnes dont l'estomac se montre Irès-rcft actaire , soit naturellement , soit à raison de l'affttction dont ils sont atteints. Presque toujours , à la suite des vomissemens , on observe des évacuations alvines, surtout lorsqu'on a joint aux éiûétiques quel-

831) ÉMÉTO-CATH ART IQUES.

ques substances purgatives. ( Voyez Éméto-cathartiques. ) A la fatigue et à l'anxiété qui accompagnent ces secousses, succèdent ,au moins pour quelques instans , le calme et le repos ; et même lorsque le vomitif n'a pas été administré dans des circonstances trop défavorables, le désir des alimens ne tarde pas à se faire sentir, et la digestion de ceux qu'on croit pouvoir accorder s'opère avec assez de facilité.

La manière d'employer les vomitifs est le plus souvent celle que nous venons d'écrire. Cependant on a quelquefois été obligé de choisir une autre voie pour les introduire, soit parce qu'un obstacle mécani(|ue , tel qu'un corps étranger dans le pharynx ou une constriction spasmodique des mâchoires, s'opposait à ce qu'ils arrivassent directement dans l'estomac; soit parce qu'on craignait l'action irritante des médicamens employés sur cet organe dont les parois étaient enflammées. C'est alors qu'on eut recours à l'injection des émétiques , ou, pour parler d'une manière plus conforme aux faits observés , de l'émétique dans les veines, ou bien à des frictions faites avec une pommade dans laquelle on incorporait des substances vomitives ; enfin, dans ces derniers temps, à l'application de ces mêmes médicamens sur la peau dépouillée de son épiderme.

Ces trois moyens, dont le premier et le dernier sont les plus certains , ont pour objet de faire arriver les émétiques par la voie de la circulation générale : ils réussissent presque infailliblement, et sont d'un avantage incontestable dans le cas d'obstacle mécanique. Mais ils n'ont pas l'avantage, qu'on leur suppose, d'épargner à l'estomac malade l'irapiession des médicamens irritans ; car l'expérience a démontré que , chez fiés animaux tués par l'émétique introduit dans le système sanguin ou lymphatique , la membrane musqueuse gastrointestinale présentait des traces non équivoques d'inflaminalion.

La pratique doit faire son profit de ce fait , qui est important sous un double rapport. En effet, il fait voir, d'une part , que certains médicamens sont spécifiquement vomitifs, c'est-â-dire qu'ils agissent de minière à provoquer l'évacuation des matières que l'estomac contient , et même des efTorts de vomissement après qu'il s'est débarrassé de tout ce qu'il renfermait. Ces médicamens produisent l'efTet qui leur est propre , indépendammeut de l'état de l'estomac et par quelque voie qu'ils y parviennent; tels sont l'émétique, l'émétine , le kermès minéral , les arséniates de potasse et de soude , les sulfates de cuivre et de zinc, qui agissent ainsi sous un petit volume et par quelque voie qu'ils aient été portés dans l'économie , tandis que beaucoup d'aulres médicamens ne sont qu'accidentellement vomitifs . c'est-à-dire ne le deviennent que quand ils sont introduits dans l'estomac , à raison de l'état de cet organe , comme aussi de leur volume et de leur température. D un autre coté , en considérant que les véritables vomitifs portent leur action sur le canal intestinal , par quelque voie qu'ils y parviennent , le praticien , dans les cas où il croira devoir craindre cette impression irritante , ne sera pas rassuré par l'espèce de détour que suit la substance médicamenteuse , pour arriver à sa destination, et préférera, lorsque malgré une affection de l'estomac à laquelle les irritans peuvent nuire, il persistera à vouloir faire vomir les malades ; il préférera , disons-nous, les vomitifs qui ne sont pas irritans; tels que l'eau tiède, la titillation de la luette; et précisément à cause du détour eu question , il injectera les vomitifs dans les veines ou les appliquera sur la peau dénudée , lorsque le j chemin dii ect lui sera interdit.

I Les anciens usaient souvent des vomitifs : mais ils préféraient en général les I moyens dont nous venons de parler , et dont l'action est innocente et facile à limiter. Ils connaissaient cependant plusieurs vomitifs irritans , mais ils s'en I servaient beaucoup moins qu'on ne l'a fait après eux. De nos jours , c'est à ces derniers qu'on accorde généralement la préférence. Lorsqu'on craint l'action trop vive des émétiques sur les organes digestifs , on les administre , comme on dit , en lavage , c'est-à-dire dissous dans une grande quantité d'eau tiède. Alors ils ne produisent que des effets peu sensibles ; les malades ont quelques vomissemens , quelquefois même ils ne vomissent pas , et l'action du médicament s'exerce tout entière sur les intestins. Cette méthode mitigée est em- ])loyée par quelques médecins qui craignent d'administrer franchement les émétiques , et qui ne veulent pas y renoncer tout-à-fait. Mais il est évident que I le vomissement est la condition indispensable de la médication à laquelle il I donne son nom. Un émétique en lavage n'est pas un émétique.

On a employé aussi les vomitifs d'une manière toute particulière, qui con- 1 siste à en fractionner beaucoup les doses , de telle sorte que les malades soient maintenus dans un état habituel de nausée. Il est fort difficile d'atteindre juste la proportion convenable au-dessous de laquelle le médicament passe inaperçu, tandis qu'au-dessus il devient vomit if. Aussi cette invenlion n'a-t-elle pas fait fortune , et n'esl-elle guère plus que mentionnée dans les livres. S'il était possible de maintenir effectivement les malades dans un état de nausée pendant une journée entière, qu'en arriverait-il ? si ce n'est quelque chose d'analogue à ce qu'on observe quand on fait prendre des vomitifs , savoir : un accroissement de la transpiration cutanée et de l'absorption. Il est plus que probable qne , si l'on continuait quelque temps, l'habitude émousserait l'impression, à moins qu'on n'augmentât les doses, ce qu'il serait encore très-diflicile de faire d'une manière sûre , sans déterminer des vomissemens.

Nous ne parlerons pas ici de l'administration de l'émétique à haute dose. Cela se rapporte à l émétique en particulier, et non point aux émétiques en général. (Fojez Antimoiwe. ) (F. Ratier. )

ÉMÉTO-CATHARTIQUES. Médicamens formés par la réunion d'un émétique et d'un purgatif. L'action des émétiques ne se borne pts à l'estomac ; elle s étend aux intestins , et provoque une exhalation plus abondante de leur surface muqueuse . et une excitation qui a été considérée comme utile. C'est pour compléter cette partie de la médication émétique qu'on a administré

EMMEN AGOGUES. ( 832 )

simultanément un m6dicament émétique et un médicament purgatif. On a donné à ce mélange le nom d'éméto-calhartique. Une des préparations les plus connues de ce genre consiste dans trois grains d'émétique avec trois gros de sulfate de soude ou de magnésie , dissous dans dix à douze onces d'eau , que l'on fait prendre en trois verres à un quart d'heure d'intervalle. On peut varier à volonté ce composé médicamenteux comme tous les autres, sans rien changer à ses effets.

On doit remarquer que cette combinaison de médicamens est assez peu rationnelle ; car l'action de l'émétique, s'exerçant la première, fait rejeter promptement la solution saline qui ne passe qu'en très-pelite portion dans les intestins, et en conséquence le but qu'on se propose n'est qu'imparfaitement atteint. On y parviendrait plus sûrement en administrant l'émétique d'abord , et en faisant prendre le purgatif après que les vomissemens ont cessé. D'ailleurs , il n'y a rien de spécial dans celte médication : elle n'est que l'association de deux médications bien connues dans leurs effets. ( F. Ratiek. )

EMMÉNAGOGUES , de f////.;va, menstrues, et de «yw, je pousse; médicamens que l'on considérait comme propres à provoquer l'apparition première , ou le retour de l'évacuation menstruelle.

L'importance de l'évacuation périodique chez les femmes; les accidens plus ou moins graves qui accompagnent sa suppression brusque, le soul<igement , ou même la gucrison qui signalent son retour, et semblent en être le résultat , durent , dès l'antiquité . fixer l'attention des observateurs. Alors dut naître naturellement le désir de maîtriser uile fonction qui exerçait une si grande influence sur l'économie tout entière; et les médecins ne se piquant pas d'une grande sévérité dans l'appréciation des faits , accueillirent avec empressement tout ce qui semblait leur promettre de remplir une indication qu'ils regardaient comme principale. Ils appelèrent omrnéiiago^ups les agcns qui leur parurent jouir de la vertu de rappeler les menstrues, et cette classe acquit bientôt une telle e.xtension , que tous les médicamens connus tinirent presque par y trouver place. Cependant, quelques-uns d'entre eux étaient placés au premier rang , parce qu''on avait cru leur reconnaître une action directe et toute spéciale sur l'appareil génital de la femme : tels sont le safran, la rue, la sabine, l'absynlhe, l'armoise, etc. La réputation traditionnelle de ces médicamens s''est perpétuée jusqu'à nos jours , et se conserve encore religieusement parmi les commères , les gardes-malades et les médecins peu éclairés. ( f^o/ez Aemoise, Sabine, Safran , etc. )

L'étude la plus approfondiedesphénomènes de l'e'conomie animale a prouvé qu'il n'était pas facile d'agir sur l'utérus , ainsi que les anciensl'avaient suppose légèrement. On a reconnu que la suppression des règles n'était pas toujours la cause des maladies , mais ne constituait , dans un grand nombre de cas, qu'un effet secondaire , et qu'en conséquence leur rétablissement ne devait pas être le but unique vers lequel dussent tendre les efforts du médecin. Enfin , on a constaté que des moyens très-divers amenaient pour résultat l'établissement oti le retour du flux menstruel , suivant que son absence dépend d'une pléthore ■sanguine excessive , ou bien au contraire d'un état anémique ; d'un excès ou d'un défaut d'activité du système nerveux: qu'ainsi , suivant les circonstances , on devait, d'après l'événement, considérer comme emménagogues , tantôt la saignée , tantôt les toniques ; ici les caïmans , là les stimulans , et l'on a été conduit à conclure qu'il n'existait pas d'emménagogues absolus , c'est-à-dire, d'agens au moyen desquels on pût, à coup sûr, agir sur la matrice et ses dépendances , comme on agit sur l'estomac avec l'émétique , sur les voies urinaires avec les cantharides.

Nous renverrons aux articles spéciaux pour les preuves de cette assertion , que nous nous bornons à énoncer ici comme admise par tous les médecins qui ont étudié ce sujet avec soin et sans prévention.

Tous les médicamens indiqués par les anciens comme emménagogues , sont des excitans plus ou moins actifs , et qui le devenaient davantage encore par les diverses combinaisons que l'on en faisait, et par les véhicules spiritueux dans lesquels on avait coutume de les administrer. Mais si l'on observe que souvent ils étaient administrés à des doses presque insignifiantes , on comprendra pourquoi ils n'ont pas produit d'accidens réels dans une foule de cas rapportés par les auteurs , et dans lesquels leur usage était évidemment conire-indiqué. D'ailleurs , les cas où ils ont eu de mauvais effets , ne sont pas rares , et fournisssent la preuve que leur action emménagogue est bien loin d'être positive. Les tentatives même d'avortement , au moyen de la rue, de la sabine, et autres médicamens analogues , ont presque constamment été infructueuses; et , quand le produit de la conception a été quelquefois expulsé, ce n'a été qu'en verlu d'une action indirecte , telle que l'aurait provoquée un empoisonnement par les substances acres.

L'action des emménagogues n'a donc rien de spécifique et de constant, et elle est subordonnée a une foule de circonstances qui la favorisent ou l'entravent. Il ne peut donc y avoir qu'un traitement emménagogue dans lequel les prétendus emménagogues trouvent place , rarement il est vrai en première ligne, et qui se compose d'indications assez variées . Les principales sont , de diminuer la pléthore générale , qui , souvent , s'oppose à l'éruption menstruelle ; de combattre des phlegmasies chroniques et latentes, qui constituent une cause de suppression bien plus commune qu'on ne le croit communément ; enfin de diriger vers les parties génitales , au moyen d'excitations externes et internes , un mouvement fluxionnaire indispensable à l'établissement de la fonction.

Dans l'état actuel des choses, et même en supposant aux emménagogues toute l'eflicacité que leur prêtent quelques médecins , convient-il d'en user avec la profusion que l'on voit mettre trop souvent dans leur emploi ? Convient-il , par exemple , de s'éycrtuer à vouloir accélérer l'apparition première

EMPHYSEME.

des menstrues chez les jeunes filles , et de leur administrer des drogues dès qu'elles éprouvent les incommodités, symptômes précurseurs d'une fonction qui va s'établir ? Le rétablissement des règles est-il toujours la première indication à remplir dans toutes les maladies des femmes? Telles sont autant de questions que le médecin doit s'adresser avant de prendre un parti. Devant nous borner ici aux généralités , nous renvoyons à l'article Aménoruhée , où se trouvent exposés et appréciés les divers moyens qui constituent le traitement emménagogue. (F. Ratieh.)

EMPHYSÈME , s. m. , cmphjrsema , (fi^jiuft/x ( de fv, dans , et de «ujkw , je souffle ); tumeur produite par la présence de l'air ou de quelque autre fluide gazeux , infiltré ou développé dans le tissu de nos organes.

Les tuméfactions emphysémateuses doivent, d'après leur origine , être distinguées en deux ordres, selon qu'elles résultent de blessures faites à quelques-unes des parties dont se compose l'appareil respiratoire , ou qu'elles proviennent de causes pathologiques internes , encore obscures , quoique fort importantes à étudier. Dans cette dernière catégorie, nous rangeons les emphysèmes du poumon , sur lesquels Laennec a jeté de vives lumières , ainsi que Icj infiltrations de gaz sous les membranes muqueuses qu'on observe à la suite de certaines inflammations du canal digestif.

SECTION PREMIÈRE. — Emphysème traumatiqne.

Les gonflemens emphysémateux nés de la division des voies aériennes diffèrent entre eux , selon qu'ils compliquent des plaies , apparentes ou cachées , du poumon , des bronches de la trachée artère et du larynx ; ou qu'ils succèdent à des ruptures déterminées par l'air lui-même , dans les canaux qu'il parcourt ou dans l'organe disposé pour le recevoir.

On sait que, durant l'acte de l'inspiration , le poumon , à peu près passif, suit les parois de la poitrine, ainsi que le diaphragme , qui s'écartent dans tous les sens , afin de déterminer la précipation de l'air dans son parenchyme. On sait également que, refoulé et pressé de la circonférence au centre , pendant l'expiration , cet organe obéit encore à la puissance musculaire des enveloppes thoraciques , et se vide ainsi du fluide qu'il avait d'abord admis. La succession alleinative de ces mouvemens constitue le mécanisme de la respiration. Si les fragmens d'une ou de plusieurs côtes fracturées , les tégumens et les muscles extérieurs étant restés intacts , viennent à érailler ou à déchirer profondcmenl le tissu pulmonaire, une tumeur emphysémateuse manquera difficilement de se manifester. En s'écartant, les parois de la poitrine attireront alors le fluide atmosphérique, non- seulement dans le poumon blessé, mais, à travers la division de cet organe , dans la cavité séreuse dont le vide ne pourra plus être maintenu. Lors de l'expiration, au contraire, cet air épanché , ne pouvant reprendre la voie de la décliirure qui lui a livré passage, sera pressé de toutes parts entre le poumon , qu'il comprimera , et la face interne des parois actives de la poitrine. C'est alors que , rencontrant la division de la plèvre et du tissu cellulaire, au voisinage de la fracture, il s'y introduira graduellement, et gagnera de proche en proche, parla répétition des mêmes actions , les tissus extérieurs et des parties plus ou moins éloignées.

Le même mécanisme se reproduit dans un grand nombre de blessures pénétrantes de la poitrine avec lésion du poumon. Si la plaie est alors large, béante et directe, l'air , durant l'inspiration, est appelé dans le côté blessé du thorax par le canal qu'elle lui présente , en même temps que par la glotte , et il en ressort avec une égale facilité pendant l'expiration , de manière k agiter la flamme d'une bougie qu'on en approche ; de telle sorte que l'emphysème ne se produit pas. Mais si la plaie est étroite , oblique , sinueuse; si , comme on l'observe souvent dans les blessures faites par les armes à feu , les parties extérieures se tuméfient et se rapprochent , tandis que les plus profondes restent écartées , alors l'air, attiré du poumon dans la plèvre durant l'inspiration , s infiltrera encore, pendant le mouvement opposé , dans le tissu cellulaire qui forme le trajet de la solution de continuité.

Enfin , l'emphysème peut survenir dans quelques cas de plaies pénétrantes de la poitrine, exemptes de lésion pulmonaire. On observe spécialement ce phénomène lorsque la division des parois thoraciques présente une telle obliquité qu'elle se prête à l'entrée de l'air dans le thorax , et oppose au contraire une difliculté notable à sa sortie. L'inspiration est alors accompagnée de l'entrée du fluide atmosphérique dans la cavité pleurale ; mais l'expiration ne pouvant le chasser avec une égale facilité au dehors , il s'infiltre en proportion plus ou moins considérable dans le trajet de la plaie, et y détermine une tumelaclion qui s'étend graduellement au loin.

Dans la fracture des côtes , et même dans les plaies pénétrantes de la poitrine , l'air ne s'échappe au dehors , dans le tissu cellulaire sous-cutané , qu'après avoir empli la cavité thoracique blessée. Il agit par conséquent d'abord sur le poumon lui-même, l'affaisse, rend sa dilation de plus en plus diflicile ; et si l'infiltration extérieure éprouve de grands obstacles, il peut , en distendant outre mesure le côté de la blessure , refouler le médiastin vers le côté opposé , abaisser fortement le diaphrsgme, et déterminer ainsi les phénomènes de suffocation les plus graves. Les observations de Liltre , de Méry et de Hunter ne laissent aucundoute sur ce mode d'action de l'emphysème thoracique.

Qu'au lieu du poumon , les bronches , la trachée-artère ou le larynx soient blessés , les mêmes circonstances entraîneront , relativement à l'infillration de l'air sous la peau , des résultats semblables. Soit que , scion la dimension ou la configuration de la plaie, l'air entre ou non dans les organes de la respiration par la voie qu'elle lui présente , en même temps que par la glotte , toujours, pendant l'expiration , ce fluide , pressé entre le poumon que refoulent les paroi» thoraciques et l'ouverture du larynx, qui ne lui livre que lentement passage,

EMPHYSEME. ( 833 )

'infiltre en quantités variables dans le tissu cellulaire. L'emphysènie se produit ilorssans l'intermédiaire de la cavité des plèvres , et par l'extravasation directe e l'air échappé de ses cavités normales. Il a lieu durant le mouvement d'exkiration , tandis que dans les blessures du poumon, c'est presque toujours lendant l'inspiration , au contraire , que l'air s'épanche d'abord dans les cavités (leurales , pour passer ensuite, lors du resserrement de la poitrine , dans le issu cellulaire extérieur.

Toutes les fois que , dans l'état normal , des efforts considérables sont opérés, la glotte se ferme, en même temps que les muscles constricteurs de l'abdomen

tt du thoraxentrent en action ; de telle sorte que le fluide atmosphérique, retenu ans le poumon et pressé dans toutes les directions , offre un point d'appui solde aux puissances expiratrices. 11 fait alors effort pour s'échapper dans toutes «directions ; mais , d'une part , le poumon soutenu par les parois du thorax, m oppose une résistance presque invincible; et, de l'autre, la glotte , fortelent contractée , ne peut être facilement vaincue. Cependant il n'est pas trèsare de voir, dans les toux convulsives, dans certains accès d'asthmes , et leme durant de très-violens efforts musculaires , quelques cellules bronchiues se rompre , le poumon devenir emphysémateux , et même la tuméfaction érienne se manifester aux environs des clavicules, s'étendre au cou , ainsi fu au sommet de la poitrine. Il sera question plus loin de ces emphysèmes de (Oumon qu'il nous suffit d'avoir signalés ici.

Dans la plupart des cas du genre de ceux qui nous occupent , le tissu pulmoaire et les bronches résistent , mais les parois de la trachée-artère et du layns. cèdent dans leurs points les plus faibles , se laissent érailler , et l'emphyeme se produit à la région cervicale. C'est ainsi qu'on l'a vu survenir durant ;s efforts prolongés des aecouchemens laborieux. Quelquefois , et nous en vous observé des exem(Tles , chez les militaires qui s'adonnent au jeu des istrumens à vent ou qui se livrent à l'exercice du commandement ; quelqueus , disons-nous, les parois de la trachée-artère, fatiguées et tiraillées par îs efforts , laissent s'échapper de l'air, qui s'infiltre dans le tissu du corps iryroïde , et y constitue une tumeur décrite par les pathologistes sous le nom e goitre emphysémateux.

Enfin , pendant l'action de se moucher , on a vu le canal nasal admettre de air, qui, parvenu dans les canaux lacrymaux, en a déterminé la déchirure , t a produit un emphysème très-marqué des paupières et des parties supéricuîs du visage. M. Carré , chirurgien-major , a consigné dans les Mémoires de lédecine militaire un exemple fort curieux de ce genre de lésion. Ches un omme, observé par M. Dnpuytren , et qui avait éprouvé une déperdition de ibstance des parois osseuses des sinus frontau;. , envoyait, toutes les fois l'il se moucliait, les téguraens du front se soulever , et une tumeur emp'iysélateuse très-proéminente se produire. Des faits analogues ont été notés à la uite des plaies des autres parties des cavités nasales.

L'emphysème est quelquefois artificiel. Il arrive assez souvent que des indiidus le produisent pour simuler des maladies susceptibles , soit de les faire Imettre dans les hôpitaux, lorsqu'ils sont détenus, soit de motiver leur ïemption du service militaire. Des personnes, par exemple, se piquent la face iterne des joues , puis font des efforts violens et réitérés d'expiration, qui provoquent l'emphysème du côté correspondant de la face, de manière à simuijr des fluxions dentaires ou d'autres tuméfactions analogues. Une forme tièsommune encore de l'emphysème simulé , est celle qui consiste à introduire >us la peau du scrotum un chalumeau très-délié, et à se faire insuffler cette artie jusqu'à un degré plus ou moins considérable. Nous avons plusieurs fois bservé ce genre de fraude dans les conseils de révision auxquels nous avons

E^é appelé.

Quelles que soient leurs causes et leur origine , les tumeurs emphyséraauses extérieures se présentent sous la forme d'un gonflement dépourvu de aleur, de douleur, de fluctuation et de coloration anormale de la peau. Souliae au toucher , la partie tuméfiée est molle , rénitente , plus ou moins tendue t élastique. Si on la presse avec les extrémités des doigts, comme pour en xplorer la fluctuation , on y sent une crépitation produite par le passage de air dans les aréoles celluleuscs. Si , lorsque les parties voisines sont saines n comprime doucement la tumeur , on l etend et on l'affaisse par la diffusion e l'air dans un espace plus grand que celui qu'il occupait, et l'on peut suivre i marche, de l'œil , par l'élévation des tëgumens qu'il soulève. Enfin, lorsu'on la percute , la partie devenu e emphysémateuse résonne à la manière des essies remplies d'air , et repousse, par sa réaction élastique , le doi"t qui serce cette action. " ^

L'emphysème est tantôt limité à des parties Irès-circonscrites , tantôt étendu des régions considérables , et quelquefois à la totalité du corps. Ses progrès ant d'autant plus rapides que le tissu cillulaire est plus lâche, plus lamineux, t placé sous des tcgumens plus fins, plus mobiles et plus extensibles Au cou' ar exemple, il devient en peu de temps énorme , et fait égaler les dimensions e cette région à celles de la tête elle-même. On observe une rapidité de déve )ppement analogue aux parties latérales de la poitrine, aux régions axiliaires iguinales , et surtout au scrotum. La ligne médiane du tronc oppose fréqnem lent , en avant et en arrière , k l'emphysème , une barrière due à la densité du ISSU cellulaire qui se trouve au dessous d'elle , mais qu'il ne manque pas de urmonter b.entôt lorque la voie par laquelle s'infiltre l'air pressente une ^rtame largeur. On a vu les tégumens de presque tout le corps s'écarter de

banierea transformer lessujets en une sorte de vessie allongée, don les di-er

^tranglemens plus ou mon,s profonds. La poitrine, par exemple, touche alo

DlCT. DE MeBSCIÏÏB ST DB ChIUDECIE PBATIQUS8. ,

EMPHYSEME.

au visage , et nn sillon étroit figure seul le cou. La plante des pieds, la paume des mains, le derme chevelu , opposent toutefois, à raison de leur résistance et de la fermeté du tissu cellulaire qui les unit aux parties profondes , un obstacle efficace à l'emphysème, et conservent à peu près leurs dimensions ordinaires au milieu de la déformation du reste du corps. Il est rare que l'air , après avoir soulevé et distendu les parties extérieures, pénètre dans les tissus profonds , gonfle et boursoufle le parenchyme des viscères , les gaines des vaisseaux ou des nerfs , et devienne ainsi une cause directe de la mort. Celle-ci a presque toujours lieu avant que des désordres aussi profonds aient eu le temps de s'opérer.

Le diagnostic de l'emphysème n'est pas toujours exempt d'obscurité , surtout lorsqu'il a son siège dans les parties profondément situées , et qu'aucune tumeur extérieure ne paraît encore au dehors. On reconnaît cependant l épanchement de l'air échappé des poumons dans la cavité correspondante delà plèvre à la dilation et à l'élévation des côtes du côté blessé de la poitrine , au son clair qu'il rend à la percussion , à la difficulté de respirer, qui est extrême, et non en rapport avec l'absence , ou du moins avec le peu de volume et d'étendue de l'infiltration aérienne externe. Chez un militaire atteint de fracture des cinquième et sixième côtes sternales , ces phénomènes étaient portés au plus haut degré ; le sujet ne pouvait se tenir que dans la situation assise et le corps penché en avant ; le visage devint livide et bleuâtre; l'air ne pénétrait qu'avec des efforts prodigieux dans la poitrine, et chaque expiration était accompagnée d'un sifllement intérieur analogue à celui qui résulterait de l'action d'un soufflet. Malgré les saignées répétées et les incisions conseillées en pareil cas , la mort eut lieu , sans qu'aucun épancheraent , autre que celui de l'air , existât , à l'autopsie du cadavre , dans le côté blessé du thorax. Il faut ajouter, toutefois, que le poumon était profondément contus et hépatisé par la percussion dont il avait éprouvé les effets , l'accident ayant été produit par le choc d'un timon de voiture.

Les accidens qui accompagnent l'emphysème extérieur, sont en général plus effrayans que dangereux. La dyspnée , l'oppression thoracique et le sentiment de suffocation qu'éprouvent souvent les sujets , dépendent moins de l'infiltration de l'air sous la peau , ijue de la compression des organes respiratoires, et de l'obstacle qu'ils éprouvent à se dilater. On n'observe pas ces phénomènes dans les emphysèmes déterminés par la rupture des parois osseuses des cavités nasales ; mais ils se développent avec rapidité , et deviennent souvent intenses à la suite des plaies du cou , de la poitrine, ou des fractures des côtes , parce que , en même temps que l'air soulève alors les tégumens , il réagit sur la trachi'e-artère , sur les parois de la poitrine et surtout sur le poumon , qu'il tend à afTaisser, ou dont il gène l'ampliation. Au cou , il comprime quelquefois les vaisseaux veineux , s'oppose au retour du sang de la tête, et peut devenir la cause occasionelle de congestions encéphaliques très graves.

M. Hewson pense que tous les phénomènes alarmans et tous les dangers des emphysèmes dépendent de la présence de l'air dans la cavité blessée de la poitrine , et de sa réaction , non-seulement sur le poumon correspondant , mais encore sur le médiastin et le diaphragme , qui sont refoulés , de manière à gêner la dilatation du parenchyme opposé. Cette opinion est confirmée par un certain nombre de faits , desquels il résulte que les emphysèmes les plus volumineux au dehors ne sont pas ceux qui occasionnent le plus d'angoisses et de menaces de suffocation. Ces symptômes semblent en beaucoup de cas , an contraire, proportionnés à la réplétion de la poitrine, et à la difficulté que l'air trouve pour s'épancher dans le tissu cellulaire extérieur. Mais il n'en est pas moins constaté aussi que lorsque 1 infiltration sous-cutanée est portée fort loin, elle réagit sur le thorax, les vaisseaux du cou , et ajoute par cela même au malaise et aux accidens qu'éprouve le sujet.

Ainsi donc bien que, par lui-même , il ne donne pas lieu à un pronostic trèsgrave, l'emphysème extérieur , à raison de l'obstacle qu'il peut apporter à l'exercice des principales fonctions, est, dans toutes les lésions de l'appareil respiratoire, une complication qu'il convient défaire cesser le plus tôt possible. Celui qui résulte des efforts violens, tels que ceux de se moucher, de crier, de jouer des instrumens à vent, est presque toujours circonscrit et borné à d'étroites limites ; il se dissipe ordinairement de lui-même, par l'absorption et l'expulsion insensible de l'air infiltré , et par la cessation des causes qui l'ont produit. Quelques frictions ou des applications excitantes et toniques , telles que celles faites avec le vin aromatique ou l'alcool camphré, peuvent être employées avec avantage pour hâter la disparition de la tumeur. Il est presque inutile d'ajouter que ces moyens dissipent toujours les emphysèmes artificiels des joues, du scrotum , ou d'autres parties du corps.

Mais lorsque l'infiltration a sa source dans la blessure du poumon , des canaux bronchiques ou de la trachée-artère, des médications aussi simples ne suflisent plus. 11 faut alors , d'une part , remonter à l'infiltration aérienne , afin de détruire les dispositions qui la produisent , et de l'autre, provoquer l'évacuation du fluide déjà épanché. Les moyens propres à remplir la première et la plus importante de ces indications , varient selon la nature et la situation des blessures qu'on a sous les yeux. Ils consistent toutefois , généralement, dans la pratique d'incisions qui rendent larges et directes les plaies obliques ou sinueuses , et détruisent ainsi la tendance qu'avait l'air à s'infiltrer dans leur trajet. Ces solutions de continuité peuvent ensuite être laissées béantes, et couvertes seulement d'une toile feuêlré , de plumasseaux et de compresses , ou réunies immédiatement, et comprimées à leur suiface externe par des appareils suffisamment serrés. Dans tous les cas , la respiration reprenant sa liberté , le tissu du poumon revient sur lui-même , s'enflamme , et cesse en peu de jours d être perméable à l'air, aux environs de la blessure : l'emphysème se trouve alors arrêté dans sa source. Il en est de même pour les plaies du cou , dont le trajet

EMPHYSEME.

le réunit ou se tapisse d'une membrane celluleuse et vasculaire , qui s'oppose en peu de temps à toute infiltration aérienne ultérieure.

Si l'air occupe spécialement la cavité thoracique , et détermine les phénomènes de compression pulmonaire et de suffocation indiqués plus haut, on peut, lorsqu'il existe vis-à-vis de la fracture des côtes ou d une plaie fort étroite de la poitrine , une tumeur emphysémateuse médiocre , inciser sur elle , et facditer ainsi la sortie du fluide au dehors. Si ce moyen ne suffisait pas , et que les accidens devinssent de plus en plus alarmans , il serait indiqué , selon le conseil de Hewson et de J. Bell , d'ouvrir la poitrine elle-même, comme s'd.s'agissait de l'opération de l'empycme , afin de donner issue à l'air épanché. Cette opération n'a pas pour objet de procurer la dilatation du poumon blesse , qui reste au contraire affaisé par l'action atmosphérique , mais de délivrer le poumon sain de la pression qu'exerçait sur lui le médiastin , et de rendre au diaphragme la liberté de ses mouvemens. Les incisions de ce genre, faites avec précaution, et sans donner à l'ouverture de la plaie une étendue exagérée toujours inutile , ne constituent que des plaies pénétrantes simples de la poitrine , et sans entraîner aucun danger immédiat, peuvent exercer sur la respiration une influence fort salutaire. Après les avoir pratiquées , on devra se conduire comme si l'on avait simplement dilaté une division Iraumatique ordinaire à la région qui en est le siège. Cette sorte d'opération de l'empyème est tellement indiquée, et me semble promettre des résultats si favorables , que, d'après les cas dont j'ai été témoin , je n'hésiterais pas à y recourir.

Quant à l'air déjà infiltré , on jirovoque sa sortie à l'aide de ventouses sèches ou scarifiées, qui l'attirent directement au dehors; mais ce moyen, dont M. Larrey a fait un usage d'ailleurs si heureux , ne convient que dans les cas où la tuméfaction est médiocre , et permet d'agir avec lenteur. Dans ceux plus graves , où la dyspnée est considérable et la suffocation imminente , des scarifications profondes et étendues , faites à une certaine distance les unes des autres, sur les endroits les plus tuméfiés, sur ceux où la tension des parties ofl're le plus de danger , et vers lesquelles on pousse l'air à l aide de pressions douces et méthoiliques, sont de beaucoup préférables. L'affaissement est alors complet et instantané. On doit redouter d'autant moins dans ces circonstances les incisions et les taillades , que les plus considérables d'entre elles , pendant que les parties sont tuméfiées et distendues, seront bientôt réduites, par la diminution de volume qui doit les suivre, à de simples égratignures. Les saignées générales conviennent dans tous les cas d'emphysème considérable , accompagné d'une respiration diflicile et laborieuse , parce qu'elles diminuent l'engouement des poumons , et proportionnent la masse de liquide qui doit traverser ces organes, à la capacité du lobe non affaissé , qui peut seule lui livrer passage; mais il ne faudrait pas compter sur elles pour obtenir la guérison de la maladie.

Dans les cas , heureusement rares, où l'on ne peut attaquer l'emphysème à sa source , il importe encore de borner ses progrès , et d'évacuer directement l'air infiltré qui le constitue, en même temps que, par des moyens convenables, on s'efforce de calmer les désordres organiques qui ont déterminé son apparition. C'est ainsi que, dans un cas d'emphysème du tissu cellulaire souscutané de tout le tronc, survenu à la suite d'une toux convulsive , chez un enfant atteint de bronchite aiguë, M. 'Vétry insista , d'une part, sur les adoucissans et les caïmans destinés à diminuer les irritations pulmonaires ,' et de l'autre pratiqua diverses incisions qui procurèrent la sortie de l'air déjà infiltré^ et dont le volume rendait la respiration fort diflicile. Le plus heureux succès couronna cette méthode judicieuse de traitement. ( V oyez Plaies de poitrine.)

( L.-J. BÉGIN

SECTION seconde. — Emphjsème non traximatujue .

Article premier. Emphysème des poumons. — En s'en tenant rigoureusement à la signification du mot emphysème , telle qu'elle a été déterminée par les auteurs et par les chirurgiens en particulier , on ne devrait donner ce nom qu'à l'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire du poumon. M. Laennec a cru pouvoir agrandir en quelque sorte le sens du mot emphysème pulmonaire et il a donné ce nom à la simple dilatation des cellules ou vésicules dont se compose le tissu des poumons. Cet illustre pathologiste distingue donc deux pièces d'emphysème du poumon, savoir, V emphysème vèsiculaire ou pulmonaire proprement dit, et L'emphysème intcrlohulciire du poumon. Or, pour M. Laennec, l'emphysème pulmonaire proprement dit est précisément celui qui, d'après la signification du mot emphysème jusqu'ici adoptée, ne porte ce nom que par extension , puisque cet emphysème pulmonaire consiste dans la dilatation des vésicules aériennes. C'est, au contraire , à l'emphysème proprement dit de ses devanciers , c'est-à-dire à l'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire interposé entre les vésicules pulmonaiies, que M. Laennec donne le nom d'emphysème interlobulaire du poumon. Il y a plus; c'est que M. Laennec , dans la première édition de son important ouvrage , mettait en doute la possibilité d'une infiltration aérienne dans le tissu cellulaire des poumons, et il fondait ce doute sur la texture très-serrée de ce tissu. Dans la seconde édition du Traité de V Auscultation médiate , M. Laennec admet bien l'existence de l'emphysème inter- Jobulaire, mais il ajoute uqu'd est encore fort peu connu sous le rapport auato- » mique, et qu'il n'en connaît même aucune description exacte et faite d'après » nature. >> (T. I""", p. 338.)

Quoiqu'il en soit de l'espèce de révolution un peu arbitraire que M. Laennec a fait subir au point de nomenclature médicale dont il vient d'être question , ce qu'il y a de bien certain, c'est qu'avant ce profond observateur la science ne possédait que des données fort incomplètes sur l'espèce qu'il a désignée sous le nom d'emphysème vèsiculaire. Néanmoins , cette maladie n'était pas entièrement ignorée, ainsi que l'attestent les passages suivans , rapportés par

( 834 ) EMPHYSEME.

M. Laennec lui-même. On lit dans une observation de Valsava queMorgagnia I consignée dans son traité De sedibus et causis morhorum. » Sinistri pulmonis » lobus superior, quà claviculam spectabat , vesiculas ex quihus constat mirum » in modum auctas habebat ni nonxinWx. avellanae magnitudinem œquarent ; » cœterae multo minores erant. Qusedam globuli figura, reliqua; oblongaet » ovali : omnes plenss erant aeris... una insuper minima quaedam foraminula « per interiorem faciem hiantia ostendit. »

Ruisch a recueilli et publié l'observation suivante : « In aliqua aulem pul- » monis parte inveni vesicularum pellucidarum acervum , ab aere expansarum » et ita obstructarum ut levi compressione eas ab aere evacuare haudpoluerim. « Impulsum per asperam arteriam flatum nullum commercium cum hisce ex- » pansis vesiculis amplius habere , propter earum obstruclionem , expertus )> sum. Post , aere per asperam arteriam vehementer adacto , disrumpebantur » nonnullaeex his vesiculis. « (Ruisch, Obs. anat. cenlur. ;obs. xix.)

■Voici maintenant ce qu'on trouve dans un endroit du Traité d'Analomie pathologique du docteur Baillie. « — Poumons distendus par de l'air. L'ouver- » ture de la poitrine laisse souvent apercevoir les poumons dans un état de » dilatation et remplissant exactement la cavité du thora;i. En examinant » alors ces organes, on trouve leurs cellules pleines d'air, sous forme de petites » vésicules blanches, en nombre prodigieux, saillantes immédiatement au- » dessous de la plèvre. — - Cellules aériennes des poumons augmentées. Les » poumons sont quelquefois partagés en un petit nombre de grandes cellules , i> en sorte qu'ils ressemblent à l'organe pulmonaire de quelques animaux am- » phibies..Cet élargissement contre nature des cellules ne peut être vraisembla- » blement attribué qu'à quelque obstacle à la sortie de l'air, d'où suit son » accumulation dans les vésicules , et probablement la rupture de leurs cloin sons, de telle sorte que plusieurs vésicules contiguës n'en forment plus » qu'une... La distension des vésicules pulmonaires ou l'augmentation de » leur capacité suppose ordinairement que les personnes chez lequelles on n la rencontre ont été long - temps sujettes à une grande diflicullé de » respirer. i>

Passons maintenant à la description des deux espèces d'emphysème du poumon , établies par M. Laennec, espèces auxquelles on pourrait ajouter une troisième , dans laquelle l'air se trouve épanché au-dessous de la plèvre pulmonaire elle-même , qu'il soulève de manière à en former un kyste ou une poche d'un volume plus ou moins considérable. Je rapporterai-plus loin un cas fort remarquable de cette espèce d'emphysème.

§ I^r, Emphysème vèsiculaire. — 1°. Caractères anatomiques. — La maladiie désignée par M. Laennec sous le nom impropre d'emphysème vèsiculaire , consiste essentiellement dans la dilatation des vésicules pulmonaires. En général , ces vésicules se déforment un peu en même temps qu'elles augmentent de capacité.

La grandeur des vésicules dilatées varie, le plus souvent, entre la grosseur d'un grain de millet et celle d'une fève de haricot. Les vésicules du volume d'une fève de haricot supposent probablement, suivant M. Laennec, la réunion de plusieurs cellules en une seule, par suite de la rupture de leurs cloisons intermédiaires; cependant, ajoute cet auteur, ces vésicules semblent évidemment quelquefois formées par la dilatation d'une cellule pulmonaire unique. Tantôt les vésicules dilatées ne forment aucun relief à la surface des poumons ; tantôt, au contraire, elles y forment une saillie assez considérable , et, dans ce cas, la portion emphysémateuse ressemble assez exactement aui poumons vésiculeux d'une grenouille. Quelques vésicules ne tiennent quelquefois à la superficie du poumon que par une espèce de pédicule et paraissent comme suspendues à cet organe. Cette disposition serait due , d'après les recherches de M. Laennec, à une sorte d'étranglement des vésicules, au point où elles commencent à s'élever au-dessus de la surface du poumon. Ce qui fait reconnaître surtout que les vésicules ainsi saillantes de'pendent bien de la dilatation des cellules aériennes, et non point d'une infiltration d'air audessous de la plèvre, c'est que l'on ne peu!; déplacer l'air qu'elles contiennent et le faire circuler sous cette membrane en les pressant avec le doigt.

Lorsque la distension des vésicules est excessive , ou qu'elle s'opère d'une manière brusque et soudaine , il peut en résulter une rupture de ces vésicules , et dès lors a lieu dans le tissu cellulaire voisin une infiltration d'air ; ce qui constitue l'emphysème pulmonaire vrai, c'est-à-dire, un emphysème tout-àfait semblable à l'emphysème sous-cutané des chirurgiens. L'air que contiennent les cellules du tissu lamineux du poumon, se déplace facilement sous la pression du doigt , à moins que son extravasation n'ait eu lieu au point de réunion des cloisons qui séparent les diverses masses de vésicules aériennes ; lesquelles cloisons se dessinent , comme on sait, à la surface des poumons, de manière à figurer des espèces de losanges. Dans ce cas, d'après l'opinion de M. Laennec, «l'air, quoique réellement extravasé sous la plèvre, ne peut 1. être déplacé avec le doigt. Il se creuse là une petite cavité ; l'ampoule qui en » résulte affecte une forme triangulaire , et ne fait \>as de saillie notable à la » surface du poumon, n

L'auteur que nous venons de citer a vu des ruptures intérieures du tissu pulmonaire occasionées par l'excès de distension des cellules bronchiques. Cette lésion off're les caractères suivans : dans le point du poumon correspondant à la rupture , on voit une bosse irrégulière et de grandeur variable , sur laquelle les cellides aériennes présentent d'ailleurs le même état de dilatation que dans les autres points de la surface du poumon. En incisant cet endroit, on trouve , à une profondeur variable, une cavité proportionnée à la grandeur de la bosselure, et d'où il s'échappe de l'air. Cette cavité renferme quelquefois, en outre , un peu de sang, tantôt caillé, tantôt comme décomposé. Les cellules

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aériennes qui forment immédiatement les parois de l'excavation , sont affaissées. Les cellules aériennes voisines sont, au contraire, distendues par l'air. -L'observation que je rapporterai à l'article emphysème sous-pleural, me paraît se rattacher à la lésion décrite ici par M. Laennec.

Quand on insuffle un poumon emphysémateux, les cellules dilatées et saillantes semblent , d'après M. Laennec , rentrer dans le niveau de la surface du poumon , et s'aplatir en se distendant. Cette distension , dit-il , est trèsiiotable ; mais il est évident que les vésicules saines sont susceptibles d'une distension proportionellement plus grande, puisqu'elles atteignent le niveau des cellules dilatées, et qu'elles ont plus d'élasticité, puisqu'elles ne gardent pas ce niveau après l'insufflation.

■ L'étendue de l'emphysème vésiculaire est très-variable. Il peut affecter les deux poumons ou un seul , ou bien encore ( et ce cas est le plus ordinaire ) une partie seulement de l'un de ces organes ou de chacun d'eux. Lors(jue la lésion est portée à un haut degré et qu elle occupe la totalité des deux poumons ou d'un seul de ces organes , ils remplissent si exactement la cavité du thorax qu'ils y semblent pour ainsi dire à l'étroit, en sorte qu'au moment de l'ouverture de cette cavité, au lieu de s'affaisser, ils s'échappent d'une manière plus ou moins sensible. (Est-il bien certain que , comme l'affirme M. Laennec, lorsquun seul poumon est emphysémateux, il en résulte une dilatation évidente |du côté correspondant du thorax? J La crépitation que font alors entendre les poumons soit à la pression , soit à l'incision , diffère un peu de leur crépitation normale, et se rapproche, selon M. Laennec , du bruit que produit l'air qui sort lentement d'un soufflet. D 'après le même auteur, quand , après avoir dét^aché ces -organes, on vient à les presser entre les doigts, le bruit de crépitation qui se produit alors est très-obscur et ressemble à celle qu'on éprouverait en marnant un oreiller de duvet. En somme, il paraît que le déplacement de l'air se fait beaucoup plus difficilement que dans l'état normal , soit que ce phénomène dépende d'une communication moins libre des vésicules dilatées avec celui qui remplit les tuyaux bronchiques, soit qu'il provienne d'une moindre tle.xibihté des parois des vésicules, soit enfin que les deux causes indiquées concourent à sa production.

Les parois des cellules pulmonaires ne sont pas toujours amincies en proportion de leur dilatation ; bien plus, il est des cas où ces parois, loin d ètre amincies , sont réellement épaissies , hypertrophiées. Cette dernière circonstance est un nouveau trait de ressemblance entre la dilatation des vésicules pulmonaires et celle d'autres organes creux, tels que le cœur, la vessie , l'estomac-, la vésicule biliaire, etc. On sait, en effet, que très-souvent la dilatation de ces divers organes coïncide avec une hypertrophie de leurs parois.

Si l'on place un poumon emphysémateux dans un vase plein d'eau, il s'y enfonce beaucoup moins qu'un poumon sain, et souvent même il reste tout entier à la surface du liquide.

j L'emphysème vésiculaire est ordinairement compliqué de quelqu'une des autres lésions du poumon, telles que le catarrhe chronique, l'œdème, l'apoplexie , etc.

20. Symptômes et diagnostic . — Une dyspnée plus ou moins intense et constante se remarque chez les individus atteints d'emphysème vésiculaire. Tous les malades chez lesquels M. Laennec a rencontré cette maladie, étaient sujets à une toux habituelle, tantôt rare , peu forte et sèche, ou suivie seulement de l'expectoration d'un peu de mucus, grisâtre, très-visqueux et transparent» jtantôt plus forte , revenant par quintes et amenant des crachats muqueux. La dyspnée et la toux sont, toutefois , moins des symptômes de l'emphysème lui-même, que de la lésion dont cet emphysème est ordinairement la suite.

Si les deux poumons sont emphysémateux , la percussion donne un son trèsclair dans toute l'étendue de la poitrine , laquelle , suivant M. Laennec , présente en même temps une forme presque cylindrique ou comme globuleuse bombée en avant et en arrière , au lieu de la forme déprimée qui lui est naturelle. C'est d'après cette conformation de la poitrine seulement que M. Laennec assure avoir pu quelpuefois annoncer l'existence d'un emphysème vésiculaire. Lorsque la maladie n'affecte qu'un seul poumon, le côté correspondant de la poitrine est , suivant le même auteur, plus volumineux que l'autre ; les espaces intercostaux sont plus larges ; ce côté rend un son plus clair que le côté sain. Les mêmes phénomènes s'observent encore , quoique à un degré moins élevé, lorsque, l'emphysème occupant les deux poumons , il est beaucoup plus considérable dans l'un que dans l'autre.

Si l'on ausculte la poitrine d'un individu affecté d'emphysème vésiculaire, la respiration ne s'entend pas dans la pluj grande partie de cetle cavité, bien que la percussion , ainsi qu'il a été dit , produise un son Irès-clair ; et dans les points où il s'entend encore, le bruit respiratoire est très-faible. On entend en outre, de temps en temps , par la respiration ou par la toux, un léger râle sibilant ou le cliquetis de soupape, qui , comme l'a indiqué M. Laennec , est un indice du déplacement des crachats perlés , dans l'affection que cet auteur a décrite sous le nom assez bizarre de catarrhe sec.

Lorsque l'emphysème vésiculaire est très-prononcé, on le reconnaît à l'existence de cette espèce de râle que l'auteur du Traité de l'Auscultation a désigné sous le nom de idie crépitant sec à grosses bulles. Ce signe est vraiment patliognomonique. M. Laennec dit avoir vu quelques malades q^ éprouvaient la sensation d un craquement dans le point où existait le raie crépitant. Il ajoute qu il a quelquefois, mais très-rarement, chez des sujets maigres, senti dans ces cas une crépitation évidente en pressant du doigt la paVtie correspondante de la poitrine , pendant que le malade inspirait ou toussait. Il est assez étonnant que M. Laennec n'ait pas placé parmi les signes de l'emphysème vésiculaire le

bruit de frottement ascendant et descendant , et qu'il ait considéré ce dernier phénomène comme appartenant exclusivement à l'emphysème interlobulaire . Le bruit dont il s'agit s'entend , en effet, dans les cas où les vésicules dilatées forment des saillies plus ou moins considérables à la surface des poumons. C'est un fait que des observations publiées par M. Reynaud ont mis hors de toute espèce de doute. (Voyez Journal hebdomadaire de médecine, t. v, pag. 563 et suiv.) Ces observations sont au nombre de trois. Nous allons donner un extrait delà troisième, la seule des trois où l'examen cadavérique soit venu confirmer la justesse du diagnostic.

Voici les résultats fournis par l'ausculation pratiquée chez le sujet de celte observation. A la partie inférieure de la paroi postérieure de la poitrine , on entendait, pendant les mouvemens d'inspiration et d'expiration , un bruit de frottement inégal, ayant alternativement lieu de bas eu haut et de haut en bas, et comparable à celui quon produirait en passant la pulpe du doigt sur un morceau de drap placé sur l'oreille , de manière à presser un peu inégalement celte étoffe en élevant et abaissant alternativement le doigt. Ce bruit n'existait qu'en arrière et dans l'étendue de deux ou trois pouces seulement ; il était accompagné d'un râle crépitant sec et à grosses bulles. La percussion de la poitrine, sonore dans la région où existait le bruit de frottement, donnait ensuite un son d'autant plus mat qu'on s'approchait davantage du sommet de cette cavité, A l'examen du poumon , on constata , entre autres lésions , celles que nous allons décrire. La partie postérieure du lobe inférieur du poumon droit, lâchement unie à la plèvre pariétale correspondante , offrait un emphysème très-remarquable. Plusieurs saillies du volume du bout du petit doigt, formées par de l'air existant sous la plèvre , se présentent dans l'endroit indiqué. Si on les presse avec le doigt, on ne fait pas cheminer l'air dans les parties voisines. De l'air insufflé par les bronches y pénètre aussitôt et les distend, avant même qu'il ait donné lieu au moindre gonflement du reste de l'organe. Près de la scissure interlobulaire et dans l'étendue d'une pièce de trois francs , existe une portion de lobe faisant saillie au-dessus du niveau du reste de la surface de l'organe , et due à la dilatation d'un assez grand nombre de vésicules pulmonaires ; celles-ci , en même temps , sont moins colorées que les parties voisines. Cette portion du poumon donne au toucher une légère sensation de sécheresse , et si on en approche l'oreille , pendant qu'on la comprime très-légèrement avec le doigt, on entend une espèce de crépitation sèche à grosses bulles , semblable à celle qui existait dans le point correspondant pendant la vie du malade. Au voisinage des vésicules indiquées , on en voyait d'autres qui étaient aussi dilatées, mais à un degré beaucoup inoindre, en sorte qu'elles ne faisaient aucune saillie à la surface du poumon.

Le râle crépitant sec à grosses bulles et le bruit du frottement , sont donc des signes qui ne permettent pas de méconnaître l'existence de l'emphysème vésiculaire. Mais ces signes ne se rencontrent que dans un degré très élevé de la maladie. Je ne crois pas que, dans l'état actuel de la science , il soit possible d'établir sur une base certaine le diagnostic d'une dilatation commençante des vésicules bronchiques , et qui n'a point encore donné lieu à ces saillies plus ou moins volumineuses qui hérisent parfois la surface du poumon emphysémateux, et dont la compression pendant les mouvemens d'inspiration et d'expiration produit et la crépitation et le bruit de frottement indiqués plus haut.

Quant K ce bruit de frottement, M. Reynaud a prouvé , par des faits, que des circonstances autres que celles dont il vient d'être ici question peuvent lui donner naissance ; comme, par exemple, lorsque des fausses membranes dures, inégales , rugueuses , existent à la surface de la plèvre. Peut-être le bruit de frottement offre-t-il , dans chacune des conditions diverses où il se manifeste des nuances distinctives ; mais jusqu'ici la science n'est point encore parvenue à nous le faire connaître.

Quoi qu'il en soit, le bruit de frottement est quelquefois le résultat de vibrations assez fortes pour qu'elles deviennent sensibles à la main appliquée sur le point de la poitrine où ce bruit a lieu. Quelquefois aussi , selon M. Reynaud , ce bruit peut être entendu par le malade lui-même et par un observateur attentif placé à une certaine distance de lui.

3». Causes et mécanisme. — La dilatation des vésicules bronchiques s'opère h la suite des exercices ou des maladies qui exigent de grands efforts de respiration long-temps continués. Au premier rang de ces maladies , M. Laennec a placé les catarrhes secs , intenses et étendus. Cet auteur explique d'une manière très-ingénieuse le mécanisme de l'emphysème dans le cas dont il est question. » Nous avons vu, dit-il, que dans le catarrhe sec , les petits rameaux » bronchiques sont souvent complètement obstrués, soit par les crachais perlés » ou nacrés , soit par le gonflement de leur membrane muqueuse. Or , comme » les muscles qui servent à l'inspiration sont forts et nombreux ; que l'expira- » tion, au contraire, n'est produite que par l'élasticité des parties et la faible » contraction des muscles intercostaux , il doit souvent arriver que , dans l'ex- » piration, l'air, après avoir forcé la résistance que lui opposait la mucosité ou » la tuméfaction de la membrane muqueuse bronchique , ne peut la vaincre » dans l'expiration , et se trouve emprisonné par un mécanisme analogue à » celui de la crosse d'un Jusil à vent. Les inspirations suivantes, les plus fortes » d'entre elles du moins , amenant dans le même lieu une nouvelle quantité » d'air, produisent nécessairement la dilatation des cellules aériennes aux- » quelles se rend la bronche oblitérée ; et , pour peu que l'accident soit dura- » ble , cette dilatation doit devenir un état fixe et permanent. »

Quoi qu'il en soit de l'explication ci-dessus , il est incontestable que les catarrhes ou bronchites chroniques sont souvent suivis de la dilatation des vésicules bronchiques (on sait que la même maladie entraine aussi fréquemment la dilatation des bronches). Les grandes inspirations qui succèdent aux quintes

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de toux ont nécessairement pour effet de dilater ou de tendre à dilater les vésicules , et l'on conçoit comment, à la longue , une dilatation permanente , une sorte A'anéfrysme de ces vésicules peut en être le résultat.

Les exercices et les professions qui entraînent des efforts plus ou moins prolongés ont sur le développement de la maladie qui nous occupe une influence de même nature que la cause précédente. Quand les efforts sont brusques , Irès-vlolens et soutenus , comme dans l'accouchement, par exemple, certains vomisseraens très-laborieux , etc. , les vésicules peuvent se déchirer , et de là l'espèce d'emphysème qui sera décrit plus loin sous le titre d'emphysème interlobulaire. M. Laennec regarde comme des causes, rares à la vérité, de l'emphysème vésiculaire , tout ce qui peut comprimer ou rétrécir fortement les gros troncs bronchiques et particulièrement les tumeurs développées dans les glandes bronchiques ou dans le médiastin , les anévrysmes de l'aorte , les tumeurs développées dans le poumon lui-même, les masses tuberculeuses par exemple.

Il est à peine besoin d'ajouter que Ton doit considérer comme cause prédisposante à l'emphysème vésiculaire toute affection qui, telle que la bronchite vésiculaire chronique, par exemple, tend à affaiblir le ressort ou l'élasticité des cellules aériennes. (Dans les cas cependant où la bronchite ne donnerait lieu qu'à une simple hypertrophie des parois <les vésicules, celles-ci , loin d'avoir perdu de leur force de réaction, pourraient en avoir augmenté.)

11 résulte de ce que nous venons de dire que la théorie de la dilatation des vésicules bronchiques ne diffère pas essentiellement de celle de la dilatation des autres organes creux , tels que le cœur, les vaisseaux , Testomac, les intestins, les conduits biliaires, les bronches elles-mêmes, etc. Comme la dilatation de quelques-uns de ces organes, celle des vésicules aériennes, considérée sous le rapport de son mode de production , pourrait être distinguée en active et en passive. Au premier ordre appartiendrait la dilatation qui succède à de grands efforts de respiration, et au second, celle qui résulte de l'accumulation de l'air dans les cellules pulmonaires , par suite de la diminution ou de la perte complète de leur élasticité.

Cette division est purement étiologique ; mais , sous le rapport anatomique , on pourrait distinguer la dilatation des vésicules pulmonaires en deux espèces, selon qu'elle coïnciderait avec l'hypertrophie ou l'atrophie des vésicules.

4». Marche et pronostic. — La dilatation des vésicules bronchiques , d'après ce qui a été exposé plus haut, ne s'opère que d'une manière lente et graduelle Une fois qu'elle est établie, elle peut rester stationnaire pendant un temps indéterminé , prendre un nouvel accroissement, ou bien , au contraire , diminuer et même disparaître complètement. Ce dernier résultat ne peut avoir lieu qu'autant que les causes indiquées précédemment cessent d'agir ; et l'on serait fort embarrassé, d'ailleurs , s'il fallait en démoutrer la réalité par des faits directs et incontestables. M. Laennec , cependant , bien qu'on ne voie pas trop , selon lui , par quels moyens et jusqu'à quel point la nature et l'art puissent remédier à la dilatation des cellules bronchiques, M. Laennec, dis-je, ne croit pas cependant qu'on doive regarder cette affection comme toat-à-fait incurable. 'Voici les raisons sur lequellcs il fonde son opinion. Il a cru plusieurs fois trouver des traces de cicatrisation de crevasses pulmonaires dues à l'excès de distension des cellules bronchiques. Il a vu aussi « plusieurs sujets » qui, dans des attaques d'asthme, ont présenté le râle crépitant à grosses » bulles , et ont senti eux-mêmes dans le point affecté une sorte de craquement > analogue, et qui , après la cessation de l'accès, n'ont plus rien éprouvé ni » présenté de semblable. »

Quant à la gravité de l'emphysème vésiculaire , considéré en lui-même, c'est encore une question sur laquelle on ne peut émettre aucune opinion bien positive. Toutefois, on conçoit que, dans les cas où la dilatation des vésicules est énorme et qu'elle affecte un grand nombre d'entre elles , il doit en résulter un grand obstacle à la respiration ; et le danger est alors d'autant plus grave que cette dilatation suppose elle-même l'existence d'un obstacle à la respiration antérieur à celui qu'elle constilue, lequel n'est réellement alors qu'un effet ajouté à sa cause. Mais lorsque l'emphysème vésiculaire n'existe qu'à un médiocre degré , on ne doit pas le considérer comme une maladie fort dangereuse en elle-même. C'est sans contredit , suivant M. Laennec , de tous les asthmes, celui qui peut le plus permettre au malade l'espoir d'une longue vie.

En résumé , comme dans la plupart des cas d'emphysème pulmonaire, cette lésion est un accident d'une autre maladie du poumon , c'est à celle-ci qu'il faut avoir égard , bien plus encore qu'à l'emphysème lui-même , pour juger du sort qui est réservé aux malades.

5°. Traitement. La première indication à remplir dans le traitement de l'emphysème véaiculaire consiste à combattre par des moyens appropriés la cause qui lui a donné naissance , conformément à ce principe : Suhlula causa , tollitur effcctus. Il ne faut pas croire cependant qu'un emphysème vésiculaire très-considérable disparaisse immédiatement après la destruction de sa cause; mais on a lieu d'espérer qu'avec le temps, et en évitant avec soin toute espèce d'efforts ou d'exercices violens , les vésicules pourront revenir à leurs dimensions normales. M. Laennec pense qu'il est nécessaire d'insister sur l'emploi des narcotiques pour diminuer le besoin de respirer.

Nous nous bornerons à ces courtes réflexions. On trouvera aux articles Bronchite, CATxnnHES , Phthisib, etc., l'exposition des moyens propres à remplir l'indication fondamentale que présente le traitement de l'emphysème vésiculaire consécutif à ces maladies.

Lorsque la cause qui, a déterminé la formation d'un emphysème vésiculaire est inaccessible aux ressources de l'art ( telle serait, par exemple , la compression des gros tuyaux bronchiques par une tumeur , leur oblitération , etc. ) , il faut s'en tenir aux moyens propres à modérer les mouvemeus respiratoires.

Ajoutons qu'il n'est pas facile , d'ailleurs , de reconnaître , pendant la vi^ una

telle causse de l'emphysème.

§ II. Emphysème interlohulaire du poumon , et emphysème sous-pleural. — L'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire interlohulaire ou sous la plèvre pulmonaire est tantôt l'effet d'une déchirure soudaine et immédiate de quelques-unes des vésicules pulmonaires , et tantôt la suite d'une rupture de ce» i mêmes vésicules depuis long-temps dilatées , état qui constitue l'epiphysème décrit dans le précédent article.

lo. Caractères anatomiques. — Lorsque de l'air s'est infiltré dans les mailles serrées du tissu cellulaire qui forme des espèces de cloisons entre les lobules pulmonaires , il en résulte à la surface du poumon de petites ampoules analogues à des bulles de savon , et disposées sous forme de bandes transparente» qui pénètrent plus ou moins profondément dans le tissu du poumon lui-même , dont l'opacité contraste avec leur transparence. M. Laennec dit avoir observé assez souvent le long des vaisseaux qui parcourent le poumon, et surtout do ceux qui rampent à sa surface , des bulles d'air infiltrées dans le tissu ambiant^ et qui figurent assez bien les grains d'un chapelet.

L'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire sous-pleural donne lieu à de» ampoules quelquefois très-considérables; dans certains cas , la plèvre est soulevée par l'air de manière à former une poche énorme, ainsi que j'en rapporterai plus bas un remarquable exemple.

Eu pressant les bulles d'air infiltrées dans le tissu cellulaire sous-pleural, on les déplace facilement etiOn peut les faire circuler en quelque sorte à la sur» face du poumon.

Quand l'emphysème interlobulaire est voisin de la racine du poumon, il gagne promptement le médiastin , et de là le col et le tissu cellulaire intermusculaire et sous-cutané de toutes les parties (Laennec).

Bien que l'emphyscme dont il est question dans cet article , suppose nécessairement la rupture d'un certain nombre de vésicules aériennes, je ne sache pas qu'on ait encore constaté par la vue l'existence de cette rupture. Je viens de dire que l'emphysème du lissu cellulaire inter-vésiculaire suppose la rupture de quelques-unes des cellules pulmonaires. Je n'ignore pas cependant que M. Laennec pense que de l'air peut s'exhaler, se produire en quelque sorte de toutes pièces dan.»^ le tissu cellulaire ; mais aucun fait ne prouve cette assertion.

On trouve souvent chez le même individu les différentes espèces d'emphysème que nous avons décrites , savoir, la dilatation des vésicules , l'épanchement de l'air dans le tissu cellulaire interlobulaire du poumon, et son infiltration au dessous de la plèvre elle-même. On distingue les ampoules formées par les vésicules dilatées de celles qui résultent de l'infillralion de l'air dan» les mailles du tissu cellulaire , en ce que la pression ou l'insufllation ne faitpas cheminer l'air dans les premières comme dans les secondes.

Je crois devoir consigner ici l'observation suivante d'emphysème pulmonaire, parce que je ne connais aucun autre exemple d'une aussi énorme infiltration d'air au dessous de la plèvre qui tapisse le poumon.

Jacques Balot , âgé de 60 ans, fut apporté à l'hôpital Cochin, le 22 mars 1822. Il répondait si mal aux questions qu'il ne put même dire quel était son nom. On nous apprit qu'il avait fait une chute, quelques jours avant son entrée. Sa voix était aiguë , enfantine. Son visage était violet , comme celui des individus atteints d'une maladie du cœur parvenue à son plus haut degré, et des grimaces l'agitaient , quand on pressait le ventre , ou qu'on explorait le côté gauche de la poitrine ; toux , engouement des bronches , plaintes , abattement profond, accompagné d'une sorte d'agitation automatique des membres ; langue sèche, brune; soif. ( Gomme édulc. , 3 bouillons. )

Le lendemain de l'entrée , je voulus examiner la poitrine, mais l'état d'abattement du malade ne me permit de le faire que fort imparfaitement. La respiration s'entendait des deux côtés, en avant; les battemens du cœur étaient profonds , peu sonores ; l'agitation comme vermiculaire des membres persistait, et le malade poussait continuellement des soupirs analogues à ceux d'un enfant.

Il succomba à neuf heures du soir. ( Aussitôt après la mort , le visage, qui était fortement violet, prit une teinte pâle extrêmement marquée. )

Ant^ipsie cadavérique, 36 heures après la mort. Le ventre et la poitrine contenaient une assez abondante quantité d'une sérosité roussâtre et limpide. De» adhérences celluleuses fort anciennes unissaient les poumons aux parois de la poitrine; en incisant ceux-ci , il en ruisselait une énorme quantité de séro.sité mêlée de sang ; leur tissu était d'un brun violacé , mou , et se déchirait avec une extrême facilité. Ce tissu , ainsi pénétré de sang et de sérosité (œdème et apoplexie du poumon ), était comme caverneux , déchiré et désorganisé en certains points. Cependant, les deux poumons à leur partie antérieure crépitaient assez bien. 'Vers la base du poumon gauche , existait un énorme kyste rempli d'un fluide gazeux; ce kyste était tellement volumineux qu'au premier abord je le pris pour l'estomac que j'aurais enlevé avec le poumon ; ce n'était autre chose qu'une portion de la plèvre pulmonaire soulevée par une grande quantité d'air qui s'était échappée à la faveur de la rupture d'une ou de plusieurs cellules bronchiques; en quelques points, ce kyste était parsemé d'écaillés calcaires ou ossiformes. Auprès de celte poche en existait une autre, du volume d'une vessie ordinaire. Un grand nombre d'autres vésicules moins considérables hérisaientj^ surface de ce poumon ; en insufflant cet organe , on voyait l'air circuler à sa surface et gonfler les vésicules ci-dessus indiquées, et la pression faisait passer l'air des unes dans les autres. Une inspection attentive fit apercevoir un grand nombre d'autres vésicules moins volumineuses encore que les précédentes, et dont on ne faisait pas sorlir l'air par la pression : ce» vésicules n'élaient, sans doute, autre chose que les cellules bronchiques dilar

EMPHYSÈME

EMPLATRE.

•tces. Les bronches étaient gorgées d'un mucus ensanglanté. — Cœur volnmineux , d'un tissu facile a déchirer; parois du ventricule gauche ayant environ Tin pouce d'épaisseur; grosses veines, gorgées de sang... Il serait inutile de parler ici des lésions rencontrées dans d'autres organes.

2°. Causes, diagnostic et traitement de Vemphjsèine inlerlobulaire et souspleural. • — Ce que nous avons dit de l'emphysème pulmonaire, relativement à ses causes, à ses signes et à son traitement, est en grande partie applicable à la double espèce dont il est ici question. De violens et brusques efforts , des déchirures traumatiqucs du poumon en sont les causes les plus ordinaires. D'autres fois , il succède à l'emphysème vésiculaire ; c'est ce qui a lieu lorsque les vésicules dilatées se rompent par l'excès de leur distension.

Le bruit de frottement et le râle crépitant sec à grosses bulles sont les signes pathognomoniques de l'emphysème interlobulaire et sous-pleural. Sous ce point de vue, il est bien difficile de distinguer cette espèce d'emphysème de l'emphy- 'seme vésiculaire parvenu au point de donner lieu à des vésicules qui font saillie à la surface du poumon. Une telle distinction est heurensemt de fort peu d'importance pratique. Suivant M. Laennec , le râle crépitant sec à grosses bulles ne manquejamais dans l'emphysème interlobulaire, etil est toujours plus prononcé dans cette espèce que dans celle désignée sous le nom d'emphysème vésiculaire.

Nous renvoyons pour les autres signes et symptômes de l'emphysème interlobulaire ou sous-pleural , à ce que nous avons dit précédemment en traitant du diagnostic de la dilatation des vésicules bronchiques. Il en est de même pour le traitement.

Dans la plupart des cas, l'air infiltré dans le poumon est résorbé, et il ne reste bientôt plus de trace de la maladie. M. Laennec n'a vu mouiir personne de celle affection seule , et il a vu gue'rir plus ou moins rapidement plusieurs sujets qui en présentaient les signes de la manière la plus évidente et dans une grande étendue. Toutefois , une terminaison aussi favorable n'a pas toujours lieu, etl'infiltration aérienne peut persister jusqu'à la mort des individus, l'air, à mesure qu'il est résorbé , étant probablement remplacé par celui qui s'inlroduit à chaque inspiration. Dans les cas où l'emphysème pulmonaire se complique, de celui du tissu cellulaire extérieur, il faut se comporter à l'égard de celui-ci comme il a été dit dans l'article spécialement consacré à cette dernière espèce d'emphysème.

% m. Emplijrsème par formation accidentelle de gaz dans V intérieur même de divers tissus. — 11 se développe quelquefois, sous les membranes muqueuses dans les cavités séreuses , dans l'intérieur du cœur et des vaisseaux, dans l'épaisseur des organes parenchymaleux eux-mêmes, une quantité plus ou moins considérable de gaz. La seule cause bien connue aujourd hui de ce phénomène est un commencement de putréfaction ou bien un état gangreneux des organes. Les gaz que l'on rencontre ainsi dans diverses parties à l'ouverture de certains cadavres, ne sont pas toujours, comme quelques-uns pourraient le cron-e , le produit du mouvement de décomposition qui s'est emparé du cadavre, mais bien quelquefois d'une putréfaction qui s'est opérée du vivant même de l'individu. J'ai rapporté un cas évident de ce dernier genre dans le Traité clinique et expérimental des Fièvres dites escentielles , article Fièvre pu-

TBIDE.

Quelques auteurs, et nous avons vu que M. Laennec est de ce nombre, croient que nos tissus peuvent ie'c/ eVer anormalement une certaine quantité de de gaz , ce qui constituerait une espèce d'emphysème toute nouvelle. Mais j'avoue qu'aucun fait concluant ne dépose en faveur d'une semblable opinion. Dans une observation très-curieuse que M. Bally a lue récemment à l'Académie, ce médecin s'est eiTorcé de prouver que quelques combustions dites .spontanées étaient le résultat de la formation anormale de gaz inflammable dans l'intérieur de nos organes. M. Bally appuie. cette opinion sur l'observation même qu'il a communiquée à l'Académie , laquelle est relative à un individu à l'ouverture duquel des gaz, dont quelques-uns s'enflammaient à l'approche d'une bougie allumée , furent trouvés dans diverses parties, telles que le péritoine , le scrotum , etc. Quoi qu'il en soit de cette manière de voir , qui nous paraît pour notre compte encore un peu hypothétique , la discussion de l'observation de M. Bally au sein de l'Académie a prouvé, d'une manière à peu près irréfragable , que les gaz développés dans ce cas provenaient d'un mouvement de putréfaction qui avait commencé pendant la vie.

La nature des divers gaz qui peuvent se former ainsi accidentellement au sein de l'économie, n'a encore été l'objet que de recherches fort imparfaites. M. Rally pense que le gaz inflammable rencontré chez l'individu dont il a recueilli l'observation, n'était autre que du gaz hydrogène proto-carboné , et pour prc^uver cette assertion , il dit que ce gaz brûlait en répandant une flamme bleue et sans exhaler aucune odeur.

J'ai dit tout-'a-l"heure que la seule cause bien connue de la présence anormale de gaz dans l'intérieur de nos tissus était un mouvement de décomposition putride; toutefois je ne prétends pas que telle soit constamment l'origine de ces fluides élastiques. Je crois , par exemple , que celte étiologie ne saurait s'appliquer à tous les cas où l'on a trouvé des gaz dans les vaisseaux sanguins, et spécialement dans les vaisseaux du cerveau et de ses membranes, cas sur lesquels a longuement disserté Morgagni , dans une de ses lettres dont je ne me rappelle pas en ce momei?! le numéro. Tout récemment aussi , M. Lélut, en rendant compte de l'examen qu'il a fait des tètes de cinq individus guillotinés, rapporte avoir rencontré des gaz dans les veines des méninges. Or, dans ces Cas encore, il n'existait aucune trace de fermentation putride à laquelle on pùt attribuer la présence de ces gaz. M. Lélut a également rencontré une certaine quantité de gaz chez des lapins qu'il a décapités. Est-ce que , dans les cas dont il s'agit, l'air extérieur s'introduiiait dans les veines coupées de la tète,

DlCT. DE MliDEClùE ET DE CujnUI\GIE PUATIQUEi.

comme ou le voit pénétrer dans d'autres veines, à la suite de certaines opérations chirurgicales ?

Mais c'est trop insister sur un sujet qui ne saurait nous fournir aucune induction pratique. Nous renvoyons pour de plus amples détails aux mots

PkEUHATOSE , PUTIIÉFACTION. (J, BOUILLAUD. )

EMPLATRE, e/72/.>/«ii/u/w , médicament externe , de consistance solide et glutineuse , se ramollissant par la chaleur et adhérent aux parties sur lesquelles on l'applique. On en distingue de deux sortes; les uns ( retinolés solides) qui doivent leur consistance à un mélange de résines , de cire et de quelques corps gras, et les autres (stéarates) qui ont pour excipient un savon solide d"o\ide de plomb ( oleo-stéarate de plomb). Pour nous écarter le moins possible de la nomenclature reçue, nous traiterons des uns et des autres sous leur nom commun emplâtre.

§ U'r. Emplâtres sans oxide de plomb. — Emplâtre agglutinatij'd' André de La Croix ( rétinolé d'élémi composé ). Prenez: poix-résine, 16 onces; résin« élémi , 4 onces ; térébenthine et huile de laurier, de chaque, 2 onces ; faites fondre et passez. Cet emplâtre est sec et cassant u froid , mais il coule par la chaleur et est d'une ténacité considérable lorsqu'il est appliqué sur la peau. On l'emploie pour réunir les chairs séparées par les instrumens tranchans , et jiour guérir les hernies des enfans. Baumé l'indique également comme propre à fixer la pierre à cautères et à borner l'escarre qu'elle produit ; mais la difficulté qu'on éprouve à l'arracher est cause qu'on doit lui préférer l'emplâtre diachylon gommé, qui est moins agglutinatif , ou celui de poix blanche et de cire.

Emplâtre de ciguë (rétinolé de ciguë composé). Prenez: poix blanche, poix-résine, cire jaune et poudre de ciguë, de chaque, 12 onces; gomme ammoniaque purifiée, 9 onces ; huile de ciguë , 3 onces. Mettez dans une bassine la gomme amraoni aque purifiée , la poix blanche et la poix résine également purifiées ; faites fondre sur un feu doux , en agitant continuellement ; ajoutez la cire et l'huile, et faites liquéfier le tout. Ajoutez enfin la poudre de ciguë , en agitant avec un bistortier , jusqu'à ce que la masse commence à se solidifier.

Cet emplâtre est d'un vert foncé , d'une forte odeur de ciguë et bien agglutinatif. M. Planche a proposé une formule d'emplâtre de ciguë avec l'extrait , formée de : extrait alcoolique de ciguë , 9 gros ; résine élémi purifiée , 2 gros ; cire blanche, 1 gros. Faites liquéfier à une douce chaleur et mélangez. Dans cette formule la proportion de résine et de cire suffit pour donner à la masse 1.1 duc tilité et l'adhérence nécessaires ; et la faculté que conserve l'humeur de la transpiration de dissoudre l'extrait, en facilite l'absorption et augmente l'activité du remède.

Emplâtre de cire vei te ( rétinolé d'acétate de cuivre ). Prenez : cire jaune, 4 ; poix Idtinche purifiée , 2; térébenthine , 1 ; acétate de cuivre bi iit pulvérisé, l. Faites licpiéfier les trois premières substances , et mêlez-y le sel de cuivre.

Emplâtre épispastique (rétinolé de cantharides ). Prenez: résine jaune purifiée , cire jaune, graisse de porc et cantharides nouvelles , en poudre fine , de chaque parties égales. Faites fondre les trois premières substances , ajoutez-y la poudre de cantharides , retirez du feu , et agitez juscfu'à ce que la masse soit presque refroidie. Cet emplâtre est Irès-vésicant , et n'a pas besoin d'être recouvert de poudre de cantharides ; pratique pernicieuse , née dans les hôpitaux militaires , où souvent l'emplâtre vésicatoire avait peu de vertu , ou bien manquait et était remplacé par un emplâtre inerte. Celui dont nous donnons la formule est tiré de la Pharmacopée d'Edimbourg ; il agit en cinq ou six heures, adhère peu à la peau et peut être enlevé sans douleur. En été, sa consistance étant un peu trop molle , on remplace un quart de graisse par un quart de cire , ce qui ne change pas la proportion des cantharides.

Emvlâire de stjrax. Prenez : styrax liquide , colophone , de chacun , 16 onces ; résine élémi , cire jaune , de chaque , 8 onces ; emplâtre de litharge simple ( stéaraté simple) , 4 onces. Faites liquéfier ensemble le styrax, la colophone et l'élémi; passez avec expression et ajoutez la cire et l'emplâtre simple. Cet emplâtre , qui est très-agglutinatif , est usité surtout pour remédier aux excoriations de la région sacrée.

§ II. Emplâtres avec oxide de plomb. — Emplâtre simple ( stéaraté simple). Prenez : litharge pure pulvérisée, huile d'olives pure et graisse de porc récente, de chaque, 1 partie; eau , 2 parties. Mettez le tout dans une bassine spacieuse sur le feu. Chauffez de manière à entretenir l'eau dans un bouillonnement modéi-é , et agitez sans discontinuer jusqu'à ce que la combinaison de l'oxide de plomb et des corps gras soit opérée.

Emplâtre adhésif (slc.irutè résineux). Prenez : emplâtre simple , 5 parties; poix blanche purifiée, 1 partie. Faites liquéfier à une chaleur modérée.

Cet emplâtre forme un excellent sparadrap adhésif.

Emplâtre ou onguent de Canat (stéaraté de colcothar ). Prenez : emplâtre simple et diachvlon gommé, cire jaune, huiles d'olives et colcothar (oxide rouge de fer ), de chaque parties égales. Broyez sur un porphyre le colcothar avec une partie de l'huile; faites fondre tout le reste à une douce chaleur, et opérez le mélange.

Emplâtre diachylon gommé ( stéarate gommo-résineux ). Prenez: emplâtre simple , 3 livres ; poix blanche , 6 onces ; cire jaune , térébenthine , de chaque, 3 onces ; gomme ammoniaque, galbanum, sagapénum , Q dellium , de chaque, 1 once; eau, 4 onces.

D'un côté, faites fondre l'emplâtre simple avec la cire; de l'autre , mette/, dans un poêlon les deux résines , les gommes-résines et l'eau , faites fondre sur le feu et passez avec expression au dessus de l'emplâtre fondu ; mêlez de

EMPLATRE.

EMPOISONNEMENT

Cet empL'ilic doit être lisse , uni et Irès-agglulinatif. Il a une odeur désagréable, due au sagapénuai que l'on devrait peut-être eu retrancher, en doublant la gomme ammoniaque.

Le nom diaclij lon ( de cJix de , et de yyi.oi suc ), que porte cet emplâtre , est dû à ce qu'on le préparait autrefois avec une décoction de plantes mucilagincuses , et signifie entpldire compo sè de divers sucs.

Em/>/dC/e dicipalnie ( stéaralé de sidfate de zinc). Prenez : emplâtre simple, 9 livres; cire blanche, 9 onces; sulfate de zinc, 4 onces. On fait fondre l'emplâtre avec la cire; on y ajoute le sulfate de zinc dissous dans suffisante quantité d'eau , et l'on agile l'emplâtre sur un feu doux jusqu'à ce que cette eau soit évaporée.

Il est douteux que le sulfate de zinc reste dans cet emplâtre. Il est beaucoup plus probable qu'il se trouve décomposé par le stéarate de plomb , et qu'il se forme du sléaraté de zinc et du sulfate de plomb qui blanchit beaucoup la masse.

Emplâtre inercurieL ( sLéciralé nicrcuriel remplaçant Vempldtre de grenouilles avec le mercure , de Yigo). Prenez: gomme-résine ammoniaque, bdcUium , myrrhe , de chaque, 5 gros ; safran , 3 gros ; mêlez et pulvérisez.

D'une autre part, prenez : mercure , 12 onces ; styrax liquide purifié , G onces ; lérc'benlhiue fine , 2 onces ; huile volatile de lavande , 2 gros ; éteignez parfaitement le mercure dans ces trois substances.

Enfin, prenez : em|)lâtre simple, 40 onces ; cire jaune ,2 onces ; poix-résine purifiée , 2 onces ; faites liquéfier ces trois substances ; ajoutez-y la poudre des gommes-résines et du safran , et , à la fin lorsque la masse est déjà en partie refroidie, le mélange mercuriel.

Emplâtre de Nuremberg (stéaralé de rainiura camphré). Prenez : emplâire simple , 24 onces ; cire jaune, 12 onces; huile d'olives, 4 onces; oxide rouge de plomb (minium ) , 6 onces ; camphre pulvérisé , 5 once. Broyez sur un porphyre le minium avec l'huile d'olives ; ajoutez-les à l'emplâtre et à la cire liquéfiés , ajoutez-y le camphre en dernier lieu , et mêlez le tout exactement.

Emplâtre de savon camphre ( stéaraté de savon camphré ). Prenez : emplâtre simple , 4 livres ; cire blanche et savon blanc , de chaque , 4 onces ; camphre pulvérisé , \ once. On fait liquéfier les trois premières subtances , et lorsque le mélange est un peu refroidi on y ajoute le camphre.

Emplâtre ou ongneut de la mère Tliècle {stù^iralé de lilharge bi ûlé ). Prenez : huile d'olives , 2 livres ; graisse de porc , beurre, suif, cire jaune , litharge pulvérisée, de chaque , 1 livre. Chauffez les cinq corps gras dans une grande bassine évasée , jusqu'à ce qu'ils fument et brunissent ; ajoutez-y la lilharge par parties et en remuant continuellement avec une spatule. Continuez de chaufl'er et d'agiter jusqu'à ce que le mélange ait acquis une couleur brune foncée ; alors faites-y fondre 4 onces de poix noire; laissez reposer , et passez.

Celte opération doit se faire dans une bassine d'une grande capacité, disposée de manière que la vapeur des graisses brûlées n'ait aucune communication avec le feu ni avec aucune lumière.

U en résulte un onguent solide plutôt qu'un emplâtre , jouissant d'une propriété suppurative très-marquée.

Emplathe-Eccsson. Indépendamment de l'usage que l'on fait généralement de ce mot pour désigner les masses emplasliques , on l'applique encore dans la pratique à des morceaux de toile, de taffetas ou plus ordinairement de peau, recouverts d'emplâtre, ou de toute autre substance médicamenteuse d'une consistance analogue, et destinés à être appliqués sur la peau. Pour faire cesser ces doubles sens que l'on retrouve à chaque instant ilans la nomenclature pharmaceutique, les auteurs de la. Pliai-macupce raisonnée ont rendu à ces topiques leur ancien nom d'écussons qui convient à leur peu d'épaisseur et à leur forme circonscrite et déterminée. On prépare les écussons avec des emplâtres (sléaratés), des onguens solides (rétinolés), de la poix blanche dite poix de Bourgogne , des extraits , des électuaires, etc. On étend ces substances avec le pouce , ou la lame d'un couteau, sur la surface phicheuse d'une peau blanche à laquelle on a donné la forme prescrite , en laissant une marge tout autour.

Souvent les pharmaciens sont embarrassés pour la grandeur à donner aux écussons , à cause de l incertilude où ils sont si les bords doivent être comptés en dedans ou au dehors du cercle marqué sur l'ordonnance. Pour éviter toute équivoque, il faut toujours entendre que ce cercle marque la limite du mélange enqilastique, et que la marge doit s'étendre au delà.

Lorsque le mélange est d'une consistance molle et qu'il serait susceptible de couler sur la peau et de se déplacer , on l'entoure d'un cercle d'emplâtre diachylon gommé, placé sur la marge, et en laissant toujours un peu de peau blanche autour ; les écussons que l'on entoure ainsi sont ceux d'emplâtre épispastique, de poix de Bourgogne, de thériaque, d'extrait d'opium ou de ciguë, etc.

Les écussons de poix blanche sont souvent saupoudrés d'euphorbe, d'émétique , de sel ammoniac , d'opium , et ceux de thériaque peuvent être arrosés de laudanum qui eu rend l'action calmante plus marquée.

Les écussons destinés à former les cautères se font d'une manière particulière. On commence par recouvrir d'emplâtre diachylon gommé un morceau de peau de trois à quatre pouces de diamètre ; on fend le milieu en quatre pour en former quatre bavettes triangulaires , capables de laisser une ouverture de six lignes et à peu près ronde. Ou applique exactement cet écusson sur la partie du coips désignée; on place dans l'ouverture du milieu le morceau de pierre à cautère; on rabat dessus les quatre lambeaux triangulaires et l'on applique par dessus le tout un second écusson non percé , qui ren-

ferme exactement la pierre dans la cavité où son action doit être circonscrite.

( GciBOl'KT. )

EMPOISONNEMENT , toxicatio vcnejicium. L'art 301 du Code pénal définit l'empoisonnement, tout attentai h. la vie d'une personne par l'effet de substances qui peuvent donner la mort plus ou moins promplement , de quelque manière que ces substances aient été employées ou administrées , et quelles qu'en ait été les suites.

Il y a donc trois conditions à trouver dans le crime d'empoisonnement : ]o attentat à la vie, c'est-à-dire dessein . préméditation de porter atteinte à lu vie d'une personne avec commencement d'exécution; 2" attentat à la vie avec une substance qui soit placée dans de telles conditions qu'elle puisse donner la mort ; S» quelle que soit du reste la manière dont elle est administrée.

Ainsi, il n'y a pas empoisonnement si le poison est accidentellement avtz un liquide qui détruit ses qualités délétères , exemple, les acides forts avec une quantité telle de vin qu'elle les met dans l'impossibilité d'exercer leur action caustique. Le sublimé incorporé à des blancs d'œufs , comme dans une omelette, etc. ; dans ces cas il peut cependant y avoir une préméditation d'attenter a la vie; la substance vénéneuse a pu être donnée et avalée par l'individu ; mais comme par le fait du hasard ses effets délétères ont disparu, il n'y a pas empoisonnement.

Il en de même du cas où une femme jette sur le corps d'une autre femme de l'acide sulfurique, dans le but de la défigurer ou d'altérer ses charmes; la mort peut en être la suite. Ici , nous retrouvons une substance vénéneuse appliquée extérieurement , donnant la mort ; mais il n'y a pas empoisonnement , parce qu'il n'y a pas eu intention d'attenter à la vie de la personne , mais seulement intention de la défigurer.

Un médecin administre à un malade des médicamens tellement actifs qu'ils amènent la mort ; il n'y a pas empoisonnement dans le sens de la loi , parce qu'il n'y a pas eu intention de tuer. On pourrait tout au plus accuser le médecin d'homicide involontaire.

Pour qu'il y ait empoisonnement, il n'est pas nécessaire que la dose du poison administré soit assez forte pour donner la mort ; il suffit qu'une portion quelconque d'une substance capable de produire la mort plus ou moins promplement ait été donnée.

Cette manière d'envisager l'art. 301 du Code pénal est confirmée par plusieurs arrêts rendus par la cour de cassation; on peut consulter à ce sujet la jurisprudence des cours criminelles par Bourguignon.

M. Marc s'est élevé avec raison contre la rédaction et l'interprétation donnée à cet article : « Il résulte évidemment , dit-il , du tc-ite de cette loi que , pour être considéré comme empoisonneur , il faut avoir donné ou appliqué une substance pouvant déterminer une mort plus ou moins prompte ; et que , si une substance donnée ou appliquée , n'est pas , par sa nature , capable de produire plus ou moins promptement la mort , il n'y a plus crime , alors même que l'intention d'empoisonner aurait été bien manifeste.

•1 Mais pourquoi cette indulgence à l'égard du plus atroce des attentats? L'assassin dont, par un heureux hasard, le fer rencontre un corps intermédiaire qui garantit sa victime , n'en n'est pas moins puni , tandis que l'empoisonneur, trompé par son ignorance sur le choix du moyen , rentre d-ins la société sans même être passible de la plus légère peine afiliclivc. » ( Annales d'hygiène et de médecine légale. Juillet 1830. )

En médecine , on doit donner le nom d'empoisonnement à l'ensemble dei phénomènes morbides développés par le fait de l'introduction dans l'économie, ou de l'application à l'extérieur du corps d'une substance capable, à petite dose, d'altérer promptement la santé ou de détruire la vie sans agir mécaniquement.

Il y a donc une grande différence dans la manière d'envisager l'empoisonnement en matière criminelle et en médecine. Pour le magistrat il y a empoisonnement toutes les fois que le poison est donné avec l'intention de nuire , quand bien même il ne résulterait de son administration aucun résultat fâcheux ; tandis que le médecin ne voit d'empoisonnement que là où une substance vénéneuse a été administrée et qu'elle a porté atteinte à la santé ou détruit la vie sans agir mécaniquement.

Celte dernière condition , sans agir mécaniquement , est indispensable, afin de ne pas confondre le cas où des lésions d'organes qui peuvent compromettre plus ou moins la santé se développent sous l'influence d'agens mécaniques. Ainsi, pendant long-temps on a regardé le verre pilé comme un poison, parce que dans plusieurs circonstances le verre pilé introduit dans l'estomacy a développé quelques phénomènes d'irritation dépendant des pointes et des extrémités anguleuses dont il est revêtu. Mais on a fait voir que l'on avait attaché beaucoup trop d'importance à l'action de cette substance, et qu'elle ne devenait nuisible que lorsqu'elle était réduite en des fragmens assez gros pour inciser, fendiller la membrane muqueuse, soit de l'œsophage soit de l'estomac, et qu'alors, il en résultait de véritables blessures pareilles à celles que produirait toute espèce d'instrument piquant et tranchant On peut consulter à ce sujet une thèse de M. Lesauvage, soutenue à la Faculté de Médecine de Paris, en juin 1810, et une autre thèse de Frank Chaussier, présentée à la l'acuité de Montpellier , le 8 juin 1827, ainsi que les expériences faites , par Caldani et Mandruzzato , sur des animaux et sur eux-mêmes. Il n'existe , d'ailleurs , dans les auteurs modernes qu'un seul fait d'accident développé par le verre , c'est celui rapporté par M. Portai , dans son ouvrage sur les effels des vapeurs raépliiliques. Il s'agit d'un jeune homme, qui, dans une débauche , fit et exécuta le pari d'avaler une partie de son verre après l'avoir cassé entre ses dents ; les fragmens qu'il avait avalés étaient assez gros pour agir comme les corps elran-

EMPOISONNEMENT

EMPOISONNEMENT

jcrs hérissés d'aspérités. On en détermina l'expulsion par le vomissement, et les accidens cessèrent.

Mais d'après l'article 301 du Code pénal il s'agirait de bien établir des différences entre les substances qui peuvent donner la mort plus ou moins proaiptcment; qui, par conséquent , sont considérées comme poison , et celles qui n'agissent que comme niéciicanicnt. Or, il est impossible de dresser une liste des unes et des autres, attendu qu'un grand nombre de mcdicamens font par:ie les poisons les plus actifs et qu'on les administre avec succès , même à des loses beaucoup plus fortes que celles auxquelles elles donnent la mort. L'émelique , dans les inflammations des poumons, a été donné à la dose d'un gros ou ou même d'un gros et demi. L'eau distillée de laurier-cerise a été employée par M. Fouquier jusqu'à la dose d'une pinte par jour, sans produire ni bien ni mal, quand celle de trente à cinquante gouttes est vénéneuse pour les animaux en bonne santé. J'ai vu donner l'acétate de plomb à la dose île vingt cin([ grains par jour dans des cas de plilhisie, sans produire d'accidens , quand il esta ma connaissance que trois pilules d'un grain de la même substance, prises à douze heures d'intervalle, ont développé tous les phénomènes de l'empoisonnement aar les préparations saturnines. L'acétate de morphine a été donné à la dose de [uinze grains par jour dans un cas d'anévrysme : un grain dans l état de sanlé mlîirait pour produire un coma de longue durée. Qui ne sait qu'un douzième le grain d'extrait aqueux d'opium peut développer des phénomènes d euipoisonnement chez les femmes très-nerveuses ? J'ai vu employer le laudanum à la 'ose d'une once dans le cas de tétanos. Faits qui démontrent combien 1 état morbide, la susceptibilité de l'individu, le mode d'administration de la sub- Jtance active , le temps depuis lequel ou l'administre , peuvent faire varier les résultats de son action.

L'empoisonnement peut s'effccluer par plusieurs voies. Il est des poisons 7UI sont introduits dans le torrent de la circulation par quelciue point que ce oit de la surface extérieure on intérieure du corps; l'acide hydrocyanique est [lans ce cas; mais on peut établir en thèse générale que l'empoisonncÉnent peut efTectuer par trois voies différentes : la peau , les membranes muqueuses et le issu cellulaire. Lorsque l'empoisonnement s'effectue parla peau ou le tissu uillulaire , c'est toujours un poison susceptible d'être absorbé qui le produit , îxemple : l'arsenic , le sublimé , l'émétique , l'opium. Ainsi , le Recueil porio- 'iique de la Société de médecine de Paris , tome vi , page 22 , contient le fait uivant : Une femme de chambre emploie pour se faire passer des poux une pommade chargée d'oxide d arsenic. La tête n'offrait pas alors d'excorialion. Quelques jours après , douleurs des jdus vives , cuir chevelu , face et oreilles uméfiées et doublées de volume; parotide , glandes sous-maxillaires et ganflions du col fort engorgés ; yeux étincelans , vertiges , sensation d'un feu dé- 'orant par tout le corps , cardialgie , vomissemens , ardeurs d'urine ; constipation opiniâtre , tremblement des membres avec impossibilité de se soutenir lur les jambes; pouls fort, plein, très-développé. Quelques jours après éruption (le petits boulons sur toute la surface du corj)s ; guérison.

En général, l'absorption est d'autant plus prompte , que la peau est dépourfue d'épiderme , que le poison a été placé plus près des vaisseaux lymphatijues et que le poison est eu dissolution ou susceptible de se dissoudre facilenent.

Tous les points des membranes muqueuses de même que tous les points de la ji>eau peuvent être le siège d'un empoisonnement. Cependant certains points le ces membranes ne deviennent une voie pour le poison qu'autant que celuij:i peut être absorbé. Ce sont les membranes muqueuses qui tapissent les suràces ou les cavités qui ont une libre communication avec l'air extérieur. Ainsi ttne goutte d'acide hydrocyanique, placée sur la conjonctive, fait périr les chiens m quelques secondes. La pâte arsenicale du frère Cosme , appliquée sur les èvres , a quelquefois donné lieu aux phénomènes de l'empoisonnement. La tnembrane muqueuse qui tapisse les organes sexuels de la femme en offre enbore un exemple. M. Ansiaux , de Liège, a inséré dans le Journal général de Médecine, pour l'année 1816, le fait d'une femme, d'un village nommé LiOueux, qui succomba à l àge de quarante ans , après une courte maladie qui 'était manifesté par une tuméfaction considérable des parties génitales avec lertes utérines, vomissemens, selles abondantes. L'ouverture du corps fit reonnaitre un état gangréueuxde la vulve etdu vagin. Le ventre était météorisées intestins enflammés et frappés de gangrène. Il est résulté de la procédure nstruite à ce sujet , la connaissance de ce fait , que son mari , au moment de jOuir de ses droits conjugaux, avait introduit de l'oxide d'arsenic dans le vagin le sa femme. Il fut condamné à la peine capitale.

On trouve dans les actes de la Société de Médecine de Copenhague un exem- »le tout-à-fait analogue : Un paysan avait mis de l'oxide d'arsenic dans le vagin le sa femme au moment de la copulation. Les experts retrouvèrent encore de 'oxide d'arsenic dans les parties génita'es. Cependant ces résultats laissant en- :ore quelques doutes dans l'esprit des magistrats , le collège de Copenhague 'ut consulté. On fit alors l'expérience suivante. Une demi-once d'oxide d'arlenic fut introduite dans le vagin de deuxjumens. Une demi-heure après, signes Je douleurs vives, éjections fi-équentes d'urine; agitation extrême. Quatre heures après , gonflement de la vulve ; le lendemain matin impossibilité de faire tenir ces animaux debout; tuméfaction et rougeur du vagin plus consitérables. On abandonne l'une îles jumens à l'action du poison ; on administre les secours à l'autre , elle se rétablit. Chez la première, l'inflammation devint iîxtrème, le ventre se couvrit de phlyctènes Au quatrième jour de l'expérience, e pouls ne donnait plus le matin que trente pulsations. La mort survint à midi. \ l'ouverture du cadavre on trouva le col de l'utérus gonflé , sphacelé , conte- ,ant du sang coagulé. Un épanchement de sérosité sanguinolente dans l'abdo-

men ; des traces d'inflammation de l'estomac , des intestins , des poumons, de l'aorte et du canal thoracique ; beaucoup de sérosité sanguinolente dans le péricarde.

Qui ne sait que l'emploi de hnemens de tabac dans le rectum , administré dans le but de réduire des hernies, a plusieurs fois donné lieu à des phénomènes d'empoisonnement; Astley Cooper en a rapporté plusieurs exemples. Il y a près de deux ans qu'on a donné un lavement de datura-stramonium au lieu d'un lavement de tabac, qui a failli compromettre l existcnce d'un malade.

Une foule de poisons donnent lieu aux phénomènes de l'empoisonnement, lorsqu'ils sont introduits dans l'estomac. Ici, il importe souveitt peu quelo poison puisse être absorbé ou non, car la sensibilité de la membrane muqueuse est telle, que son inflammation réagit sur le système nerveux et sur tous les organes essentiels de l'économie avec une intensité extrême ; de là , le développement d'altérations qui amènent souvent la mort.

Enfin , la troisièuie voie ouverte à l'emiioisonnemcnt est le tissu cellulaire et les plaies plus ou moins profondes. Certains poisons agissent avec une telle énergie, que M. Orlila n'a pas hésité à dire que les effets produits par certaines substances vénéneuses, appliquées sur la peau ulcérée ou sur le tissu lamelleux, sont plus prompts et plus marqués que lorsqu'elles sont avalées.

Relativement aux poisons absorbés , on remarque que quelques-uns d'entre eux n'exercent aucune infJuence sur la partie où ils sont appliqués , tandis que d'autres l irritentet l'cnflamnient. L'acide hydrocyanique et 1 opium sont dans le premier cas; le sublimé corrosif et l'oxide d'arsenic sont dans le second. C'est une circonstance fort importante que le médecin ne doit jamais perdre de vue, car de ce qu'à l'ouverture du corps il ne trouverait pas d'altération dans le canal intestinal il ne devrait pas en conclure que l'on pourrait s'abstenir de toutes recherches chimiques, puisque toute la classe des poisons narcotiques est dans ce cas.

Il est des modifications que l'empoisonnement peut recevoir de la part de circonstances qui sont propres aux poisons ; on peut les résumer dans la proportion suivante : 1° les effets produits par un poison corrosif seront beaucoup plus marqués, s'il est appliqué sur une membrane muqueuse que s'il est appliqué sur la peau. Il en sera de même à t'égard des poisons susceptibles d'être absorbés, s'ils sont placés à la partie interne des membres où il existe beaucoup de vaisseaux lymphatiques , s'ils sont dissous et non solides , et s'ils sont déposés sur des plaies ou dans le tissu cellulaire. 2° I/empoisonnement sera d'autant plus intense que la quantité de poison employée sera plus grande. 3o Le véhicule dans lequel sera déposé le poison aura une grande influence sur l'empoisonnement. Ainsi, certains poisons sont transformés en des substances insolubles , inertes ou presque inertes lorsqu'ils sont mêlés à des liquides ou à des solides végétaux et animaux, tel est le sublimé corrosif à l'éganl de l'albumine, l émétique incorporé à une décoction de quinquina, le beurre d'antimoine mêlé avec des matièies végétales liquides ou même avec de l eau. 4» L'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac est une circonstance d'une grande importance dans l'empoisonnement ; ainsi , on remarque tous les jours que certaines personnes mangent impunément d'un mets empoisonné quand d'autres qui en pren> nent en moins grande quatité en éprouvent des effets fâcheux. 5" La facilité avec laquelle les vomissemens ont lieu , ce qui explique pourquoi il est si diflîcile d'enqooisonner un chat ou un rat par l'oxide d'arsenic, ainsi qu'un assez grand nombre de faits analogues 6° L'état de santé ou de maladie de l'individu. 7» Le climat dans lequel habite l'individu empoisonné. Les Hollandais , les Allemands, les Russes et tous les habitans des climats froids sont peu influencés par des doses très-fortes de certains mcdicamens très-actifs. 8° L'habitude de prendre des substances énergiques , et même des substances vénéneuses. Telle était Milhridate , telle était une femme qui buvait impunément de l'eau forte , et dont M. Tartra a rapporté l'exemple.

L'invasion , la marche et la terminaison d'un empoisonnement comportent une série de symptômes que présentent les malades, et qui, souvent, font naître au médecin des soupçons sur la cause qui les a développés. Souvent môme ils peuvent non-seulement élever des soupçons d'empoisonnement , mais encore faire penser que le poison appartient à telle ou telle classe. Or, on range généralement aujourd'hui les poisons en quatre elassè.s : les irritans, les narcotiques , les narcotico-àcres et les septiques ; et sans élever ici aucune discussion à l'occasion de cette classification, ce que nous ferons au mot Poison , nous nous bornerons à rapporter les principaux symptômes de chacune des classes d'empoisonnement , afin d'éclairer le médecin sur la conduite à tenir à l'égard du malade. Et , d'abord , nous ferons remarquer que l'empoisonnement peut être aiguoulent. Dans le premier cas, il parcourt ses périodes avec une rapidité extrême , et amène la mort dans un espace de temps assez court , et alors la dose de poison employée a presque toujours été très-forte. L'empoisonnement ne consiste au contraire que dans des altérations légères de la santé, survenant à intervalles plus ou moins rapprochés et sans cause connue; mais qui, ré{)étées de plus en plus , conduisent peu à peu le malade au tombeau.

Dans tout empoissonnement aigu par les poisons irritans, le malade était auparavant dans un état parfait de santé ; il éprouve , soit à la suite d'un repas ou de 1 ingestion d'une boisson quelconque , des accidens qui consistent dans la sensation d'une saveur acide , acre , styptique ou métallique ; un sentiment de chaleur, de cuisson dans le pharynx et l'œsophage , ou un sentiment de constriction dans ce conduit ; de la chaleur et souvent une sensation de brûlure dans la région épigastrique ; puis des nausées , des vomissemens de matières qui tantôt bouillonnent sur le carreau, et dans d'autres cas n'y produisent pas de phénomènes appréciables: des éructations fréquentes, une soif vive, des coliques , des évacuations alvines; une gêne plus ou moins forte de la res-

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piralion , avec petitesse et fréquence du pouls ; la peau se recouvre d'une sueur froide et visqueuse. Surviennent ensuite tous les phénomènes de riuilammation de l'estomac et des intestins. Dans quelques cas, des convulsions ont lieu et sont accompagnées de douleurs insupportables. On observe parfois aux lèvres et sur les mains des malades des taches grisâtres ou même noirâtres qui sont le résultat de l'action d'un poison très-caustique sur ces parties. Nous ferons remarquer que certains poisons raugcs dans la classe des irritans peuvent ne pas développer les phénomènes dont nous venons de faire mention. Ainsi , Chaussier a rapporté l'exemple d'un individu qui avala une grande quantité d'oxide d'arsenic et qui mourut après avoir seulement éprouvé quelques syncopes.

Lorsque l'empoisonnement est le résultat de l'action d'un poison narcotique il se développe une série de phénomènes tout-à-fait opposés aux préeédens. L'individu perd peu à peu l'intégrité de ses facultés intellectuelles ; ses sens s'aflTaiblissent, et bientôt il tombe dans un coma profond ; alors la respiration <!evient lente, peu sensible , le pouls petit et lent. Les membres sont dans l'immobilité la plus absolue et dans un état complet de coUapsus ; les pupilles i,ont le plus souvent dilatées, mais il est cependant des cas où elles sont au contraire contractées. La peau se recouvre de sueur, et cet état persiste pendant un temps plus ou moins long. Quelquefois il est accompagné de raouvenicns convulsifs des membres; mais ces convulsions sont presque toujours précédées de coma.

Lorsque les accidens dépendent de l'introduction dans l'estomac d'un poison narcotico âcre , alors l'individu est pris d'un accès de raideui convulsive de tous les muscles de l'économie; les yeux fixes , semblent faire saillie hors des orbites, la figure se colore, les lèvres deviennent violettes, se tuméfient ; la respiration se suspend par la raideur des muscles de la poitrine. Cet état dure quelques instans et cesse tout à coup. Il survient un intervalle de calme pendant lequel toutes les parties rentrent dans leur état naturel. L'individu conserve pourtant un air hébété et un regard incertain ; mais bientôt les mêmes phénomènes se reproduisent et avec plus d intensité. Ils cessent de nouveau, et si déjà plusieurs accès ont eu lieu, il suffit du moindre bruit, d'un altoucliement un peu brusque pour le faire reparaître ; alors aussi , dans l'intervalle des accès , la contraction musculaire ne cède plus entièrement, souvent même un état comateux lui succède. Enfin , la mort survient. Tous les poisons contenus dans cette classe ne produisent pas des effets tellement identiques que l'on puisse leur appliquer la série de symptômes que nous venons d'énoncer; mais il est impossible d'établir de s exceptions dans une exposition générale.

Enfin, on observe dans l'empoisonnement par les poisons septiques deux séries de symptômes qui diffèrent comme l'état des poisons qui les développent. S'il s'agit d'une substance vénéneuse à l'étal gazeux, l'indiviilu peut être frappé de mort instantanément. Le plus souvent il y a suspension momentanée des fondions de la vie; de là , lassitude génér:ile , abattement profond, impossibilité presque absolue d'exécuter des niouvemens , respiration lente, difficile, affaiblissement du pouls, syncope; lorsque l'exercice des fonctions se rétablit , les malades restent pendant long-temps avec une faiblesse extrême.

Si au lieu d'être gazeux le poison est liquide comme 'le venin de certains animaux , alors une partie quelconque du corps a été le siège d'ime blessure; le malade y éprouve une douleur aiguë ; cette partie devient le siège d'une tuméfaction jdus ou moins considérable, elle prend une couleur d'un rouge livide, qui s'étend peu à peu aux parties environnantes ; des syncopes , des nausées , des vomissemens, des mouvemens convulsifs surviennent, et la mort est souvent la suite de l'absorption du venin.

Les présomptions d'un empoisonnement ne s'établissent pas seulement sur l'invasion brusque des phénomènes morbides et sur la nature de ces phénomènes; souvent un médecin est à même d'observer des désordres pathologiques dans les organes de l'économie qui viennent fortifier ses soupçons ; or, ces altérations varient en raison de l'espèce de poisons introduits dans l'économie. Ainsi , relativement aux poisons irritans et pour plusieurs d'entre eux, on remarque, disséminées sur certaines parties du corps et principalement aux lèvres et aux mains, des taches jaunes , rouges ou noires ; la bouche, l'œsophage et l'estomac offrent fréquemment une coloration analogue ; une caulérisalion plus ou moins profonde des membranes qui composent ces organes ; une plicature de leur tunique interne, avec une rougeur plus ou moins forte accompagnre d'excoriations et quelquefois d'ulcérations. Quand la membrane muqueuse est fortement plissée, la coloration delà membrane est plus prononcée à la surface des plis. Quelquefois aussi on observe dans renfoncement de ces replis de petites ulcérations qui dépendent de l'occlusion , dans leur intérieur , de parcelles de ])oisons peu solubles et cependant caustiques. Souvent la membrane muqueuse est épaisbie ; on trou ve , soit dans sou épaisseur soit dans le tissu cellulaire ambiant, les ecchymoses avec arborisation de vaisseaux capillaires ; dans d'autres cas elle est ramollie , réduite en bouillie ou bien cautérisée : en un mot , elle offre , mais en général à un plus haut degré , les altérations que l'on observe dans les phlegmasies. Quelquefois même il y a perforation des parois de l'estomac , avec ou sans épanchement des matières qu'il contient dans la cavité du péritoine. Une circonstance dont il est bien important de tenir compte , c'est la situation de ces altérations. Elles occupent presque toujours le grand cul-de-sac de l'estomac.

Telles sont les principales altérations que l'on observe sur le canal digestif à la suite de l'empoisonnement par les substances qui agissent en irritant ces tissus ou en les cautérisant. L'état des autres organes de l'économie est susceptible de variations telles que l'on ne peut guère en tirer des indications assez précises. Cependant plusieurs poisons , susceptibles d'être absorbés , exercent

leur influence sur quelques organes éloignés. Ainsi , on observe quelquefois dei traces de phlegmasie de la trachée artère et des bronches , des rougeurs et des ulcérations de la membrane interne du cœur , de la membrane muqueuse du rectum ou même de la vessie.

Les poisons narcotiques ne laissent souvent aucune lésion des organes dans lesquels ils ont été introduits, à part quelques phénomènes d'une irritation légère. Mais dans ces sortes de cas on trouve fréquemment tous les vaisseaux du cerveau gorgés de sang et de lasérosité épanchée dans les ventricules de cet organe. L'engorgement des vaisseaux a pu être tel chez certains sujets qu'il en soit résulté la rupture de leurs parois et un épanchement de sang, soit à la surface , soit dans l'intérieur de la substance cérébrale. Les poumons sont aussi très-souvent engorgés. Quant aux autres poisons , les altérations auxquelles ils donnent lieu sont tellement variables qu'il est impossible de les généraliser.

Il est important de ne pas confondre les altérations de tissu provenant de l'application d un poison pendant la vie avec celles qui dépendraient du contact d'un poison après la mort. On peut établir à ce sujet quelques données générales. Toutes les substances très-caustiques , comme les acides ou les alcalis concentrés , agissent sur les tissus à peu près de la même manière, qu'ils soient vivans ou privés de vie; ainsi, l'acide sulfurique les charbonne dans ces deux circonstances , l'acide nitrique les jaunit, le sublimé corrosif les tanne et les durcit, etc.; mais il y a alors dans ces cas cette différence , que l'action du poison étant tout-à-fait limitée au point de contact avec l'organe, et le tissu environnant privé de vie n'étant le siège d'aucun état fluxionnaire , sa couleur et sa texture normales contrastent avec la portion cautérisée , en sorte qu'il est, en général , possible de distinguer ces deux cas différens. L'absence d'injection de la portion de membrane muqueuse environnant l'escarre, ou les désordres produits par la substance vénéneuse , établira donc de grandes présomptions de l'ingestion du poison après la mort.

Mais on pourrait peut-être se demander si un poison introduit dans nos organes immédiatement après la mort, et lorsque la vie n'est pas encore éteinte dans les vaisseaux capillaires , ne pourrait pas produire des effets analogues à ceux que déterminent ces substances pendant la vie ? M. Orfila a éclairé celte question par des expériences , desquelles il résulte que le fait est possible, si l'injection a eu lieu très-peu de temps après la mort. Cependant les altérations qui se développent alors ne sont jamais en rapport avec l'intensité d'action de la cause qui a agi.

Il est un assez grand nombre de maladies qui peuvent simuler les phénomènes de l'empoisonnemeut et laisser même des altérations de tissu qui tendent à appuyer les présomptions qu'elles font naître. Au nombrcde ces maladies nous citerons le choléra-morbus , les gastiites el gastro-entérites aiguës , les hernies internes étranglées; l'iléus nerveux et la péritonite. Quoique l'invasion de la première de ces affections soit celle qui simule le mieux un empoisonnement, elle offre encore des différences assez notables. D'abord , elle ne survient presque jamais qu'en été, dans notre climat , à moins qu'elle ne soit épidémique. Ensuite, son invasion , brusque il est vrai, est presque toujours précédée d'une cause déterminante connue. Ce sera un refroidissement subit ; une glace prise au moment où l'on était en transpiration ; une grande quantité d'un aliment froid et indigeste, tel que le melon mangé avec avidité, etc. Son début est le plus souvent accompagné d'évacuations alvines considérables; tandis qne ce sont presque toujours les vomissemens qui se montrent en premier lieu dans les empoisonnemcns , vomissemens qui suivent de près l'ingestion dans l'estomac de substances qui ont laissé dans les premières voies une saveur désagréable. La douleur dans le choléra-morbus a primitivement et principalement son siège dans la partie inférieure du ventre et au voisinage de l'ombilic ; c'est la région ëpigaslrique qui est le siège presque exclusif de la douleur dans le cas conti'aire. C'est ilonc en analysant ainsi les faits que l'on pourra arriver à établir des présomptions. Il est vrai qu'il sera toujours difficile, à l'aide de ces seules données, d acquc'rir une certitude ; mais il suffit que le doute soit élevé pour que le médecin se conduise à l'égard du malade dans les deux suppositions , et à l'égard des magistrats chargés de veiller auTC intérêts de la société , comme si les soupçons d'empoisonnement étaient plus fondés. Nous renvoyons, pour les caractères distiutifs des affections que nous avons citées , aux mots Choléra-morbus , Gastrite, etc. Le médecin doit s'en pénétrer s'il ne veut pas se mettre dans le cas de tenir une conduite blâmable.

Supposons donc le cas où des soupçons d'empoisonnement résultent de la réunion des symptômes morbides offerts par le malade. La terminaison de la maladie pouvant avoir lieu soit par la guérison , soit par la mort , il convient d indi(iuer d'une manière générale la marche à suivre dans ces deux cas. Et, d'abord, supposons que l'alleinle portée à la vie ne soit pas telle que le médecin ne puisse secourir utilement l'individu empoisonné. Il y a deux manières d'arrêter les effets des poisons : 1° en procurer l'évacuation, soit par les vomissemens, soit par les selles; 2° introduire dans l'estomac une substance capable de neutraliser complètement son action toxique. On peut établir, en thèse générale, que, toutes les fois qu'il est possible d'arriver au premier résultat , il faut le faire. L'expulsion de la substance vénéneuse est, en effet , bien préférable à l'action des contre-poisons : parce qu'on n est jamais sur des résultats qu'ils produisent; on ne sait jamais jusqu'à quel point la neuti-alisation a été complète : parce qu'ensuite, ainsi que nous l'avons fait voir au mot Contre-poison , la plupart des antidotes ne transforment jamais en une substance tout-à-fait inerte la matière vénéneuse : parce que certains poisons se combinent avec le tissu de l'estomac , et qu'alors le coutre-poison exerce peu d'influence sur la portion combinée; que très-souvent les poisons acres ou irritans déterminent une contraction de I cstomac, d'où résulte uu plissement

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de la membrane muqueuse dans les sillons desquels le poison s'interpose et se trouve, pour ainsi dire, enfermé. Ainsi donc, déterminer l'expulsion du poison est la première indication à remplir. Pour atteindre ce but , il faut , si des vomissemens existent déjà , les favoriser en faisant boire au malade une grande quantité d'eau tiède; provoquer les vomissemens, s'ils n'existent pas, par le morne moyen, en y joignant même des substances émétiques. Le tarlrale de potasse et de protoxide d'antimoine, en dissolution dans une gi'ande quantité, est un moyen que l'on a préconisé avec raison. Il ne faut pas craindre d'augmenter , par une substance irritante , l'irritation qui existe déjà; il n'y a pas de comparaison à établir entre les suites que peut avoir l'introduction dans l'estomac d'une substance un peu stimulante el les avantages qu'elle doit amener en expulsant la matière vénéneuse. D'ailleurs , il est des cas où les titillations de la luette gvec les barbes d'une plume suffisent pour produire les vomissemens : ce moyen doit donc précéder l'emploi de l'émétique.

Nous devons établir une exception à la régie générale que nous avons développée ; elle concerne les cas d'empoisonnement par les acides et les alcalis concentres. Ici , les altérations peuvent être tellement profondes qtie les efforts de vomissement puissent déterminer la rupture des membranes de l'estomac , et , par suite, l'épanchement dans le péritoine des matières qu'il contenait. 11 faut donc , alors , se rappeler que plus la quantité de liquide introduite dans l'estomac est grande, et plus le vomissement est facile; que le liquide (fui doit favoriser le vomissement si l'on juge convenable d'en produire, doit renfermer le contre-poison de l'acide , afin de remplir ici , à la fois , la neutralisation et le vomissement, attendu que l'on ne peut pas fatiguer impunément l'estomac par des efforts souvent répétés. Mais , à part ces cas , les vomissemens peuventils être provoqués pour toutes les classes de poisons? On peut répondre alfirmaîivement à cette question.

Le médecin peut être appelé trop tard pour l'administration du contrepoison; mais comme il n'y a presque jamais d'inconvénient grave à l'administrer, on peut considérer le précepte comme aussi général que possible.

Après avoir provoqué l'expulsion de la matière vénéneuse , on fait prendre au malade un contre- poison , si l'on n'a pas cru déjà devoir l'introduire dans le liquide propre à évacuer la substance délétère. En effet, foutes les fois que les deux indications peuvent être accomplies ensemble, il faut le préférer. Ensuite, il reste à remplir des indications diverses , suivant que le poison appartient à l'une des quatre classes que nous avons spécifiées. Pour les ii'ritatis , on combat l'inflammation de la bouche , du pharynx, de l'estomac et des intestins par des évacuations sanguines générales ou locales : générales, si la constitution du sujet est telle que , le malade étant doué d'un tempérament sanguin et d'une grande énergie , on ait à craindre des réactions de la phlegmasie sur les principaux organes de l'économie, ou une inflammation trcs-active du tube digestif; locales , si le contraire existe ; mais dans tous les cas il ne faut jamais perdre de vue que l'on sera presque toujours forcé de recourir plusieurs fois à l'emploi du même moyen dans le cours de la maladie , et qu'il faut, par conséquent, ménager les forces du malade. On joint aux évacuations sanguines une tisane mucildgineuse , des fomentations éraollienles sur l'abdomen et des lavemens émolliens. Souvent on remplace dans les premiers jours , les tisanes de graine de lin , de fleurs de mauve ou d'autres , par de l'eau lactée ou albumincuse , suivant la nature du poison ( voyez le Tableau -des Contre-poisons, p. GM) ; mais ce n'est jamais ((ue pendant les premières quarante-huit heures , parce qu'après cet intervalle de temps, la réaction inflammatoire survenant, on doit supprimer toute tisane qui contient des principes nutritifs. Lorsque les premiers accidens sont passés et que la situation du malade peut faire espérer une guérison , ii^faut commencer l'alimentation avec la plus grande réserve, malgré les désirs du malade. Il ne faut pas oublier que la membrane muqueuse digestive a été plus ou moins fortement altérée dans sa texture, et qu'on ne peut pas mettre impunément des substances nutritives en contact avec elle. Aussi, il est souvent préférable de soutenir les forces des malades avec des lavemens nourrissans , afin de laisser plus de temps pour la cicatrisation des ulcérations de la muqueuse stomacale. Ces préceptes sont surtout applicables aux empoisonnemens par les acides, les alcalis, le sublimé corrosif, l'eau de javelle, etc. Combien d'individus, entrant en convalescence, ont souvent compromis leur santé par des excès en ce genre! En général, le lait est l'aliment que l'estomac digère le mieux. On est souvent obligé de maintenir le malade à cette nourriture pendant. plusieurs mois , pour arriver ensuite aux alimens préparcs avec la chaire musculaire.

La conduite tenue par M. Portai , dans un cas d ingestion de verre pilé dans l'estomac, devrait être suivie toutes les lois que l'on aurait en vue d'expulser de cet organe des corps étrangers qui y auraient été introduits , et qui , en traversant l'œsophage , pourraient léser sa membrane interne par les aspérités dont ils sont pourvus ; on ferait manger en quantité de la soupe aux choux, une purée de haricots , de lentilles , et quand le malade en aurait avalé eu abondance , on le ferait vomir.

Si l'on en excepte l'acide hydrocyanique , on ne connaît pas de contre-poison propre à combattre les narcotiques. Nous renvoyons, pour le traitement de l'empoisonnement par l'acide hydrocyanique, au mot Hydroctakique ; et nous allons nous borner aux indications lelativcs h tous les autres poisons de cette classe , envisagés d'une manière générale. Faire vomir est ici un moyen d'aui tant plus intlispensable qu'on ne peut pas employer de contre-poison. Mais comme il existe toujours un état comateux , les vomitifs doivent être donnés à •plus forte dose : souvent même quelques-uns d'entre eux sont impuissans; il faut donc avoir recours successivement à l'émétique , l'ipécacuanha , le sulfate de cuivre, le sulfate de zinc, et y joindre les titillations de la luette et du

DlCT. DE MÉDECIRE ET DE ChIRUKGIE PRATIQUES.

pharynx. Souvent aussi il est nécessaire de procurer des évacuations alvines avec le calomel , la résine de jalap, l'huile de ricin ou tout autre substance jouissant des mêmes propriétés ; c'est le cas où il s'est déjà écoulé beaucoup <le temps depuis l'ingestion du poison. Il est quelquefois nécessaire de pratiquer au malade une saignée, pour diminuer la congestion cérébrale sous l'influence de laquelle il se trouve. Ces deux premières indications remplies, l'expérience a démontré que la décoction de café à haute dose, et l'eau vinaigrée ou acidulée avec du suc de citron, de l'acide tartarique ou de la crème de tartre, étaient les boissons qui dissipaient le plus promptement les symptômes morbides. 11 ne faut les cesser que lorsque l'état comateux est complètement dissipé ; mais ce serait à tort qu'on administrerait les acides dès le début, car on augmenterait , en général , la solubilité du poison , et par conséquent on aggraverait tous les accidens.

Les poisons narcotico -acres , donnant lieu a une foule de phénomènes différens qui varient suivant l'espèce de poisons ingérés , exigent par cela même des médications variées. Néanmoins, les symptômes prédominans peuvent se rapporteraunarcotisme , à une excitation du système nerveux en général et à une phlegmasie locale de l'estomac ou de la partie avec laquelle le poison a été mis en contact : de là, trois ordres principaux de médicamcns à employer apiès avoir provoqué l'expulsion du poison. Les antispasmodiques, les antiphlogistiques ou les stimulans. C'est donc ici surtout le cas de faire la médecine des symptômes; de rechercher quels sont ceux qui , par leur gravité, dénotent des lésions d'organes qui peuvent compromettre la vie de l'individu elles combattre avec des agens ou des médicameiis puisés dans l'une de ces trois classes. Il n'y a donc rien de général à fournir à ce sujet, et nous sommes obligés de renvoyer aux mots Champignons, Stbychmke, UsPAs-TiEtiÉ , Tabac , Cigue , Datura-Stramohil'm , etc., plutôt que de fournir des préceptes généraux auxquels on pourrait objecter , avec raison, leur insuffisance dans beaucoup de cas.

Nous adopterons la même conduite à l'égard des poisons septiques , et nous renvoyons nos lecteurs aux mois Hydrosclvurique , Morsure , Piqûre , Rage, Virus , etc.

La terminaison de rempoisonnemcnt a souvent lieu par la mort. Le rôle de Ihomme de l'art est terminé comme médecin, mais alors commencent ses fonctions comme médecin légiste ; car il n'a pas seulement des devoirs à remplir envers le malade, il en a encore à accomplir envers la société après la mort de ce dernier. Toutes les fois qu'un médecin est appelé pour donner des soins à un individu qu'il suppose avoir été empoisonné , la première chose à faire est de lui administrer les secours que les préceptes de l'art mettent à sa disposition. La seconde chose est de prévenir le plus lot possible l'autorité, des soupçons que les symptômes ([u'il a observés lui ont fait naître. S'il agissait autrement , il encourrait les reproches de la justice , et souvent même il pourrait être soumis à des peines afilictives ; il laut, en outre, que durant le cours de ses visites il fasse recueillir toutes les matières des vomissemens , qu'il les faise placer jour par jour dans des vases isolés et étiquetés, afin qu'elles puissent servir par la suite de pièces à conviction. Et enfin , quand la mort est arrivée , il doit bien se garder de procéder à l'autopsie sans avoir l'assenliment du ministère public. I,e plus souvent il est mandé par la justice pour efTectuer cette opération , et, de plus , pour examiner chimiquement les liquides des vomissemens des matières trouvées dans l'estomac et les intestins , ainsi que diverses substances que le procureur du roi aura pu saisir dans la chambre du malade. Nous avons donc , pour terminer et compléter cet aperçu général sur l'empoisonnement, à indiquer la marche à suivre dans ces diverses circonstances; mais comme le mot Poisons contiendra un article spécial sur leur analyse, nous y renvoyons toute la partie chimique, et nous n'allons nous occuper que des règles qui sont relatives à l'autopsie en matière d'empoisonnement. Nous ne traiterons pas des règles générales des autopsies , les lecteurs ont pu voir à ce dernier mot que nous avons renvoyé ce sujet au mot Ouverture des cadavres ; mais il est des particularités en matière d'empoisonnement sur lesquelles nous voulons appeler leur attention, lo A l'extérieur du corps, on doit noter les taches jaunes, rouges ou noires, des lèvres, des doigts ou de toute autre partie; en détacher la peau qui les porte pour les mettre sous scellé, afin de les analyser. 2° Examiner l'état de la bouche et du pharynx , et noter surtout, non seulement les changemens dans la couleur de la membrane muqueuse , mais encore sa consistance, le développement des papilles de la langue , l'étendue du voile du palais, la tuméfaction des amygtlales. Quand on met à nu l'œsophage, l'estomac el les intestins, il faut placer des ligatures, 1° à la partie inféi-ieure de l'œsophage; 2° à l'origine du duodénum ; 3° à l'union de l'intestin grêle avec le cœciim; 4° à la fin du rectum. Toutes ces ligatures doivent être doubles et espacées de manière à ce que l'on puisse couper et séparer chacune de ces parties. On note alors l'état de la surface du tube intestinal, puis on prend chaque portion isolément , et on la fend au-dessous de l'ouverture d'un vase, dans lequel le liquide qu'elle contient vient se rendre. On fait meniîôa des qualités physiques de ce liquide, puis on examine la surface interne de de chaque organe; on décrit avec soin la couleur et l'aspect général de la membranemuqueuse, les taches qu'elle présente ; on incise ces taches afin de mieux caractériser leur nature et de mieux apprécier leur étendue ; on décrit les injections, les arborisations vasculaires , les érosions et ulcérations. Enfin , on recherche si la membrane muqueuse a plus ou moins de consistance ; si elle se déchire facilement ou difficilement. Il faut, autant que possible, se garder de laver l'estomac ; ou , si l'on y est forcé , il faut alors mettre dans un vase à partie liquide provenant des lavages. Enfin, quand l'estomac est complètement examiné, on le place à pari dans un flacon. On en fait autant à l'égard de cha-

EMPYÈ3IE.

EMPTÉME.

que porlion tlii canal intestinal , en sorte que , pour procéder avec méthode et faire tirer au cfaitniste le plus grand parti de son analyse , il est nécessaire d'avoir plusieurs vases ou récipiens, et de distinguer les sources où l'on a puisé les matières à analyser. Si , comme on ne le fait que trop souvent, on mêlait ensemble les liqueurs de l'estomae avec celles des intestins , il en résulterait de plus grandes difficultés pour le chimiste ; car , ce qui masque presque toujours le poison , c"est la matière animale; et elle le masque d'autant mieux qu'elle s'y trouve en plus grande quantité.

Si l'on se bornait à placer dans des flacons les matières recueillies sans y ajouter aucune liqueur qui pût les mettre à l abri de la putréfaction , il en résulterait souvent des changemens dans la nature de la substance vénéneuse, amene's parla formation de produits ammoniacaux ou autres. Les liqueurs qui conservent le mieux les matières animales sont le chlore liquide étendu de beaucoup d'eau, les chlorures de potasse, de soude et de chaux , et l'alcohol; les quatre premières substances , qui sont aujourd'hui à la portée de tout le monde, offrent, pour plusieurs poisons, l'inconvénient de dissoudre quel<(uesuns d'entre eux et de changer la nature de quelques autres ; ainsi , l'oxide d'arsenic passe à l'étatd'acide arsénieux ou d'acide arseniquc , en sorte que ces «hangemens peuvent induire les experts en erreur. Ces liqueurs décolorent aussi leur nombre de substances, il faut donc toujours leur préférer l'alcohol concentré ou très-peu affaibli, qui ne dissout que peu de poisons et qui n'allère pas en général leur nature. On n'en ajoutera qu'une quantité telle qu'elle s'oppose à la putréfaction. Ces précautions prises , on fermera exactement les tlivers bocaux, et on y fera mettre le sceau de l'autorité qui vous a mandé. Que si un premier médecin avait placé un estomac dans du chlorure de soude ou de chaux, et qu'une autre personne, voulant réparer la méprise, remplaçât le chlorure par l'alcohol, il faudrait alors qu'elle conservât la première liqueur, parce qu'elle pourrait avoir dissous le poison. J'insiste sur ces détails , qui, au premier abord , pourront paraître minutieux, parce que beaucoup de méprises de ce genre sont cooimises journellement , et que tout récemment on nous a envoyé de province des matières à analyser, où les premiers experts avaient probablement fait disj)araître le corps du délit par des mutations de ce genre.

Enfin, lorsque le médecin aura procédé à l'ouverture du corps, il devra en dresser un rapport dans lequel il retracera : l» les faits qui concernent la maladie ; 2° les moyens curatifs qu'il a employés pour rappeler le malade à la sauté ; 3" l'état de chacun des organes de l'économie , soit par appareil , soit comme ils se seront présentés à l'ouverture du corps; 4» les conclusions qu'il en pourra déduire. Il devra , en outre, indiquer s'il juge nécessaire que l'on fasse procéder à l'analyse chimiifue , et si les symptômes observés et les altérations d'organe que l'ouverture du corps lui a fait connaître tendent à établir des soupçons d'empoisonnement. Il ne devra jamais conclure avec certitude , car l'analyse chimique peut seule conduire à ce résultat.

Navier. Contre-poisons de l'arsenic, du sublimé corrosif, du rerl de gris el du plomb. Paris , 1777, 2 vol. in-12.

Rplz. Rectierclies sur l'empoisonnement. Paris , 1784, în-8.

Menault. Expériences sur les contre-poisons de l'arsenic. Paris , an x , in-8.

J.-J. Plenck. Toxicologia seu doctrina venenis et anlidolis. Viennie , ISOI , in-8.

Tartra. Traité de l'empoisonnement par l'acide nitrique, f'aris, 1802, in-8.

Frank^ Manuel de toxicologie, ou doctrine des poisons et de leur antidote. Anvers , 1303 , in-8.

F. Cbaussier. Consultation médico-légale sur une accusation d'empoisonnement. Paris, 181t , in-8.

J.-M. Murât. De l'empoisonnemeul par les substances végétales. Strasbourg, 1814, in 8.

Orjila. Tr,iité des poisons tirés des trois règnes, ou toxicologie générale. Paris , 1814, 3 vol. ia-8. — Troisième édition. Paris, 1826, 2 vol. in-8. — Secours à donner aux personnes empoisonnées ou asptiyxiées. Paris, 1823, in-12.

C.-A.-H.-A. Bertrand. Manuel médico-légal des poisons. Paris, 1818, in-8.

T-H. de Monigarnj. Essai de toxicologie considérée d'une manière générale. Paris, 18!8, 4n-8.

Billard. Considérations médico-légales sur l'empoisounement par les irritations. Paris, 1820 , in-4.

E.-S. de Montmahoit. Considérations médico-légales sur une accusation d'empoisonnement par l'acétate de morpliine. Paris , 1823 , in-8.— Manuel médico-légal des poisons. Paris, 1824, in-18.

Guérin (de Mamers). Nouvelle toxicologie, ou traité des poisons et de l'empoisonnement. Paris , 1826, in-8.

A.'IP"". Schiimann. Nouvelles recherches sur la formation , la nature el les effets d'une substance vénéneuse découverte daus les saucissons. {^Journal hebdomadaire de médecine t. 4, 1829.)

Mittel. Des poisons considérés sous Je rapport de la médecine pratique el de la médecine légale. Paris, 1830, in-8.

^Christison. A trealisc on poisons in relation to médical jurisprudence , pbysiology and tbe pr'aclise of physie. Edimburgh, 1830, in-8.

(Alp. Deyeegie.)

EMPYÈME , s. m. , empyema ; iiJ.Km,ixx ; de ev , dans , et de nuo-j , pus. Nom que les anciens donnaient généralement aux accumulations des matières purulentes dans les cavités splanchniques , ou dans l'intérieur des principaux organes. Cessant de recevoir ensuite cette acception trop étendue, le mot empyème a été graduellement restreint, et n'a plus servi qu'à désigner les épciuchemens dont la cavité de la poitrine peut devenir le siège. Il est vrai qu'alors on l'a appliqué, non-seulement aux collections purulentes, mais à celles de toute autre espèce de liquide , et môme aux amas de fluides gazeux. C'est en ce sens que les palhologistes ont décrit des empyèmes de pus, de

sang , de sérosité ou d'air atmosphérique. Enfin , le mot empyème a été consacré pour indiquer l'opération par laquelle le chirurgien donne issue aux matières épanchées daus ia poitrine , aussi bien qu'à la maladie qui réclame l'usage de ce dernier moyen de thérapeutique.

L'empyème , considéré sous le rapport pathologique , est moius nne maladie spéciale qu'un résultat, un produit de lésions diverses dont les organes tlioraciques , et même quelques-uns de ceux qui avoisiuent le thorax , peuvent devenir le siège. A l'occasion des plaies de la poitrine , il succède fréquemment, par exemple, aux divisions des artères intercostales, du poumon ou de quelque tronc vasculaire, lorsque le sang , au lieu de s'échapper du dehors, s'épanche dans la cavité îles plèvres et la remplit d une manière plus ou moins complète. Il n est pas i-are non plus de voir l'empyème être déterminé par les pleurésies ou les péripneumonies aiguës, lorsque, au lieu de se dissiper par la résolution, elles provoquent la sécrétion d'une suppuration abondinte. Chez les sujets atteints d'irritation latente de la plèvre , de la sérosité s'accumule quelquefois encore graduellement dans la cavité de cette membrane , et y constitue un empyème, ou plutôt un hydrolhorax, analogue, sous tous les rapports, à 1 hydropisie ascite dont le péritoine est assez souvent le siège dans les mêmes circonstances. Enfin, les abcès du médiaslin , ceux du poumon et même du foie, Im ■squ'ils usent et perforent les tissus qui les séparent de l'une des plèvres , et s'épanchent dans le sac sans ouverture que représentent ces membranes, peuvent encore devenir la cause de variétés de l'empyème qui doivent être distiaguées des précédentes.

Aussi long-temps que les lésions susceptibles de se terminer par des cpanchemens dans la poitrine existent seules, elles présentent des indications curalives, et réclament l'emploi de moyens de traitement appropriés à leur siège, à leur origine , à leur nature , et dont il sera question aux articles qui les concernent dans cet ouvrage (voyez Hépatite, Plate, Pleubite, Pneumothe, etc.). Mais lors([ue la terminaison ijue l'on retloule a eu lieu , lorsque l'empyème est formé, il devient à son tour la cause de phénomènes locaux et généraux qui lui sont propres, et auxquels d'autres médications, ou même des procédés opératoires plus ou moins compliqués doivent être opposés. La maladie originelle disparait, en quelque sorte, pour faire place à une nouvelle affection , qui devient l'objet de combinaisons thérapeutiques spéciales, et doit être combattue à son tour par toutes les ressources de l'art.

Les signes précurseurs de l'empyème varient scion les circonstances à la suite desquelles on l'observe. Ainsi, l'épanchement sanguin dans la poitrine, sera probable, lorsque, malgré l'occlusion de la plaie extérieure, les phénomènes de I hémorragie se continuent et deviennent plus marqués , lorsque la gène de la respiration fait des progrès , et qu'une anxiété de plus en plus considérable se manifeste sur le visage du blessé.

A la suite des pleurésies et des péripneumonies aiguës , les premiers symptfiraes de l'empyème se déduisent de la résolution, lente et imparfaite de la j)h]ogose , de la persistance d'une oppression pénible , d'une douleur sourde et profonde pendant l'exercice de la respiration; de l'accélération continuelle du pouls, de l'invasion de frissons vagues et irréguliers qui parcourent le dos et les membres ; de la chaleur habituelle et sèche de la paume des mains , ainsi qtie de la plante des pieds; enfin , d'un malaise général et d'un amaigrissement progressif, qui annoncent 1 imperfection de la convalescence et la formation dans l'intérieur de l'organisme d'un foyer caché de suppuration.

Lorsque l'empyème doit succéder aux abcès du médiastin , du foie ou du poumon , qui se font jour à travers la plèvre et pénètrent dans sa cavité , le diagnostic est ordinairement enveloppé d'une obscurité plus profonde que dans les cas précédens. On peut bien alors , à l'aide des signes indiqués plus haut, prévoir qu'un abcès se forme au sein des ])arties affectées; mais la marche de cet abcès vers la plèvre sera toujours trop lente , et accompagnée de phénomènes locaux et généraux trop peu marqués , pour qu'il soit possible d'en mesurer avec exactitude les diverses phases. On ne peut établir alors que des conjectures fondées sur la persistance et l'accroissement des symptômes propres à l'abcès , en même temps qu'on n'observe nulle trace d'un travail précurseur de son issue au dehors par d'autres voies.

Il est également difficile de distinguer, et par conséquent de combattre, à leur origine , la plupart des empyèmes, quelquefois énormes, qu'on rencontre assez souvent chez les sujets auxquels on a pratiqué de grandes opérations. Ce n'est qu'à l'aide de l'exploration la plus attentive que l'on peut distinguer dans ces cas obscurs qu'une des cavités pleurales, plutôt que tout autre point de l'organisme , est le siège de la suppuration intérieure dont les phénomènes se manifestent ; et presque toujours , lorsque celte découverte peut être faite , la collection est déjà si considérable et le désordre si étendu que lous les efforts de l'art ne sauraient y porter remède. La suppuration se forme presque toujours alors d'une manière tellement inaperçue , que la douleur locale peu mtense , l'oppression d'abord légère, la petite toux sèche et conlinuellc qui tourmentent le sujet semblent être plutôt le résultat de la présence du liquide déjà amassé que les avant-coureurs de sa sécrétion.

Enfin , l'empyème par hydropisie est assez généralement lié à l'existence de lésions avancées du cœur ou des gros vaisseaux ; et, de même que l'ascite, il se forme et se développe presque constamment sans symptômes précurseurs, de telle sorte qu'on ne distingue son existence qu'aux progrès plus ou moins considérables qu'il a déjà faits.

On conçoit aisément que, quelque obscure qu'il ait pu être à son début, l'empyème , lorsqu'il est enfin formé , détermine dans l'exercice des fonctions respiratoires , dans la configuration de la poitrine , et dans la nature des sons

empyÈme.

qu'elle produit , des changemens dont l'observalion attentive ne peamel pas de

méconnaitre son existence.

Le sujet éprouve, en respirant, un sealiment de gêne et d'oppression porté d'autant plus loin que l'épancheinenl est plus considérable. Il ne peut ordinaii-ement se coucher et dormir avec calme que sur le côté malade , parce (|ue le poumon sain conserve alors foute sa liberté , et que celui qui comprime le liquide épanché n'éprouve dans cette siluaticn aucun surcroit d'obstacle à sa dilatation. Lorsque le corps repose , au contraire , sur le côté sain, d'une part, les cùles qui supportent le tronc sont gênées dans leur mouvement ; tandis que de l'autre la matière épanchée pèse de tout son poids sur le médiastin , le déprime contre le poumon demeuré libre, et diminue enco re ainsi la capacité respiratoire dont le sujet peut disposer. De là , le malaise qui ne tarde pas à se inanifester, et, si le sommeil est survenu ou se prolonge , les songes pénibles , les réveils brusques , accompagnés d'anxiétés qui ne manquent pas de l'interrompre.

Lorsque l'épanchemeat est très-considérable , et spécialement lorsqu'il envahit simultanément les deux côtés de la poitrine , le coucher horizontal devient souvent imj)ossible , et le sujet est obligé de se tenir le tronc fortement élevé, presque assis , la tête inclinée en avant, afin que le poids de la matière épanchée abaisse le diaphragme , et que les côtes supérieures puissent , en s'élevant en liberté, donner accès à autant d air dans la poitrine que les poumons «ont encore susceptibles d'en admettre.

Si l'on compare entre elles les deux, moitiés de la poitrine, dans les cas d'em- P)'ème , on reconnaît aisément que les côtes correspondantes à l'épanchement sont plus élevées et plus écartées les unes des aulies que celles du côté sain. En mesurant la circonférence du thorax au niveau des dernières côtes sler- Dales , on peut constater que Je côté malade présente , du milieu du sternum aux apophyses épineuses des vertèbres dorsales , une étendue beaucoup plus grande que le côté opposé. En plaçant uue main sur cha(pie région latérale de la poitrine , on sent que celle qui est occupée par l'épanchement reste immobile, ou à peu près , tandis que l'aulre, qui se trouve en rapport avec le poumon demeuré libre , s'élève et s'abaisse avec d'autant plus de force qu'elle doit •nppléer à l'inaction du poumon du côté opposé.

La percussion , imaginée par Awenbrugger , fournit dans les cas d'empyème des résidtats précieux. Si l'on frappe le coté malade, soit directement , soit en plaçant une lame de corne, de bois, ou les doigts de l'autre main comme intermédiaire, partout où le liquide n'existe pas on perçoit un bruit profond et nonore. Lorsque le sujet est couché horizontalement sur le dos , ce bruit se fait entendre dans toute la région antérieure du thorax , tandis que , à partir d'une ligne plus ou moins élevée, toute la région postérieure est insonore et mate. En faisant asseoir le malade au contraire , le liquide se rassemblant à la base de la poitrine , celle-ci ne donne de son dans aucune partie de sa circonférence , jusqu'à une hauteur variable, au-delà de laquelle la sonorité réparait. On fait varier en un mot, selon la situation de l'individu, la ligne horizontale que forme le liquide, en obéissant à la pesanteur, et par suite les points du thorax qui donnent de la matité ou un son clair. 11 est presque inutile d'ajouter que lorsque le côté malade est entièrement rempli par l'épanchement , la matité s'y fait sentir partout et dans toutes les positions du sujet.

Hippocrafe avait déjà noté qu'en agitant brusquement et par secousses le thorax d'un malade atteint d'empyème, en même temps que l'oreille est appliquée sur le côté correspondant à la maladie , on entend distinctement le bruit que fait le flot du liquide en retombant sur lui-même, après avoir été élevé avec plus ou moins de force. J'ai plusieurs fois vérifié l'exactitude de ce signe, auquel on n'attache quelquefois pas assez d'importance.

L'auscultation donne , dans les cas d'empyème les résultats suivans : 1» le bruit respiratoire est nul dans tous les points occupés par le liquide , dont la couche interposée entre le poumon et l'oreille ne permet pas d'entendre le bruissement léger que déterminent l'entrée et la sortie de l'air; 2° au dessus delà ligne horizontale formée par la surface du liquiile le bruit respiratoire reparait aussitôt ; 3» si l'oreille reste placée sur cette limite où le bruit commence à se faire en tendre, elle perçoit de temps à autre une sorte de choc, très-distinct et très-clair, produit par lemouvement du liquide agité dans la poitrine, et dont le nom de tintement métallique donne une idée assez juste ; 4° enfin , si , pendant que l'oreille est arrêtée de cette manière sur la poitrine , on engage le malade à parler , le bruit de la voix semble glisser en quelque sorte sur la surface du liquide et éprouve une modification spéciale, qu'on ne peut apprécier qu'après l'avoir déjà observée, et à laquelle Laennec a donné le nom d'e^'oplionie , ou de voix chevrotante.

Les battemens du cœur, chez les sujets atteints d'empyème, sont rarement perçus à leur place accoutumée. Si l'épanchement existe à gauche, le médiastin étant repoussé du côté opposé, le cœur suit ce mouvement et semble appartenir à la région droite du thorax ; lorsque le liquide occupe la cavité droite, au conti-aire , le cœur se rapproche de plus en plus des côtes gauches , les touche par une plus grande surlace et agite d'un mouvement visible à l'œil la plupart des intervalles qui les séparent. A mesure que ce déplacement a lieu , par suite de la présence de l'épanchement dans le côté droit , les battemens du cœur se rapprochent de l'angle des côtes gauches et se font quelquefois sentir jusque sous l'omoplate. Dans quelques cas , ils communiquent au liquide interposé entre . les parois cardia(|ucs et l'oreille des ondulations analogues à celles qu'on observe lorsqu'il existe un hydro-péricarde.

La pression abdominale, indiquée par Bichat comme un moyen utile de diagnostic chez les sujets affectés d'empyème , ne mérite que peu de confiance. Je l'ai essayée plusieurs fois sans en obtenir le moindre résultat. En déprimant le

côté de l'abdomen qui correspond à la maladie, on n'accroît pas sensibleme«t la gêne de la respiration que le sujet éprouve. Cet effet aurait plutôt lieu , ainsi que l'a fait observer M. Ruilier , par la pression du côté opposé , parce que, en refoulant le diaphragme contre le poumon resté libre et chargé seul de l'hématose, on devrait apporter quelque obstacle à son ampliation. Mais ce phénomène n'est pas sensible, ou du moins je ne l'ai pas trouvé tel sur plusieurs sujets ; ce qui dépend sans doute du grand nombre de parties intermédiaires, placées entre la main qui presse et le diaphragme qu'elle doit refouler, parties qui glissent , se déplacent , et rendent à peu près nulle l'action que l'on cherche à produire sur la poitrine.

Il existe entre l'empyème qui débute , et n'occupe encore que le quart, le fiers, la moitié ou un peu plus de la cavité d'un des côtés de la poitrine, et celui qui la remplit en totalité , des différences que la plus légère réflexion fait aisément prévoir. Ainsi , la matité , qui dans l'empyème encore incomplet est borné aux parties où existe actuellement le liquide, se montre partout, ainsi que nous l'avons déjà dit, dans le cas de réplétion complète : les modifications delà voix, le tintement métallique, l'égophonie disparaissent lorsque la plèvre est entièrement remplie ; parce qu'aucun bruit produit par l'entrée et la sortie de l'air, aucun rctenli.^sement de paroles ne peuvent avoir lieu dans un poumon affaissé et devenu imperméable. Le côté de la poitrine distendu par l'eau , le pus ou le sang , ressemble à un corps solide , plein et immobile , que la percussion ne saurait rendre sonore , dans lequel aucun bruit ne se fait entendre , et qui n'exerce plus d'action appréciable. On pourrait confondre ce cas avec l'hépatisation complète d'un des poumons , si les symptômes commémoratifs , l'écartement des cotes , le développement de la portion correspondante du thorax et la gêne habituelle de la respiration ne venaient éclairer le diagnostic.

Le poumon demeuré libre , dans l'empyème, supplée l'autre et se charge seul de l artérialisation du sang. De là un surcroit de travail pour son parenchyme et une pins grande susceptibilité à contracter des irritations plus ou moins profondes. 11 n'est pas rare de voir dans ces cas l'inflammation du poumon demeuré sain survenir sous l'influence des causes les plus légères , et acquérir une intensité mortelle, sans que l'emploi des moyens de traitement les plus énergiques puissent arrêter ses progrès. Ce phénomène a lieu nonseulement dans l'empyème, mais dans tous les cas , tels que l'hépatisation par exemple , où l'un des poumons est réduit à l.i nullité.

11 est évident qr^e, sous l'influimce de cette gêne habituelle de la respiratioa , les exercices musculairesjoutenus, l'action de marcher vite, de parler avec énergie et long-temps, ou même le mouvement le plus lent et le plus doux , sufiiront pour déterminer de l'accélération dans les mouvemens du thorax, de l'anxiété, des menaces de suffocation. Aussi, les individus atteints d'empyème h un haut degré présentent-ils la bouffissure du visage, la tuméfaction et la teinte bleuiître des lèvres, linfillration des paupières et des extrémités des membres, qui annoncent une imperfection notable dans l'hématose et un obstacle de plus en plus marqué à la circulation.

Plusieurs écrivains ont noté , comme un des résultats les plus constans de la présence de l'empyème, une sorte d infiltration séreuse sous-cutanée, qui s'étend à tout le côté correspondant de la poitrine , sous la forme d'un œdème local. Dans les empyèmes qui succèdent aux plaies pénétrantes du thorax , celte tuméfaction présente une teinte bleuâtre, marbrée, et constitue une véritable ecchymose. 'Valenfin, surtout, a fortement insisté sur ce phénomène, et l'a considéré comme un signe pathognomonique de l'existence des épanchemens sanguins dans la plèvre. Mais l'expérience, ainsi que l'a fait observer Sabatier, ne justifie pas cette proposition. L'œdème simple, dans les empyèmes de sérosité, l'œdème coloré ou l'ecchymose dans les empyèmes de sang , résultent toujours de l'infiltration du liquide incarcéré à travers l'épaisseur des parois du thorax, jusqu'à ce qu'il arrive au tissu cellulaire sous-cutané. Or, cette infiltration ne s'onère que diflicdement, à raison de la barrière que la plèvre lui oppose ; et dans un grand nombre de cas elle manque entièrement. Comme moyen de diagnostic, on ne doit donc lui accorder qu'une médiocre importance ; et si , dans la pratique , on attendait que l'œdème ou l'ecchymose se manifestât pour achever de reconnaître l'empyème et lui opposer des moyens efficaces de traitement, on laisserait souvent à des désordres irrémédiables le temps de se produire, et la mort elle-même pourrait avoir lieu avant que rien de semblable put être observé.

Il est à remarquer que la plupart des phénomènes indiqués jusqu'ici peuvent exister dans plusieurs maladies de l'appareil respiratoire, autres que l'empyème. Tels sont la matité, la voix chevrotante, la gêne des fonctions pulmonaires, etc. Aussi n'est-ce pas sur un seul , ni même sur quelques signes , qu'il faut se fonder pour établir le diagnostic des épanchemens dans la poitrine. On doit s'attacher à leur ensemble , à l'enchaînement qui les lie, au tableau que présente leur réunion ; et souvent ce n'est pas trop de toute l'attention du praticien le plus habile pour arriver à la connaissance d'une lésion susceptible de I envelopper de tant d'obscurité.

La marche la plus commune des épanchemens thoraciques , sanguins , purulens ou séreux , consiste dans l'accroissement successif de la masse du liquide qui les forme, et dans l'aggravation proportionné des accidens qu'ils déterminent. Leur présence elle-même entretient dans la plèvre un état d'excitation plus ou moins intense, qui favorise l'afllux de nouvelles quantités de matières, en même temps que la gêne respiratoire retient le sang dans les vaisseaux capillaires et provoque un surcroît d'exhalation séreuse. Après un temps plus ou moins long, la dyspnée devient intolérable , l'anxiété extrême , l'insomnie continuelle; les fonctions cérébrales se troublent , et le sujet succombe sous la double influence de l irritation pleuréfique et de l'asphyxie.

EMPTÈME.

EMPTÈME,

Dans d'autres cas , malheureusement moins nombreux , l'organisme se livre à de salutaires efforts pour se débarrasser de la matière épanchée et pour rendre à l'un de ses principaux rouages sa liberté d'action. La résorption de l'empyème, par exemple , a quelquefois été observée. Alors , non-seulement les accidens cessent de s'accroître; mais la respiration s'exécute avec une facilité de plus en plus grande, l'appétit renaît, la poitrine redevient graduellement sonore, jusqu'à ce que la matilé disparaisse enfin , et que le bruit respiratoire se fasse entendre dans toutes ses parties.

Chez d'autres sujets , l'épanchement détermine dans la plèvre pulmonaire et dans le poumon lui-même une inflammation ulcéreuse, qui lui ouvre, jusqu'à quelque grosse division de bronches, une voie plus ou moins large, à travers laquelle il se vide au dehors. Le malade, après avoir éprouve des accidens souvent graves par le développement et les progrès de ce travail, est tout à coup soulagé par une abondante expectoration, sous l'influence de laquelle la poitrine semble revenir graduellement à son état normal. Mais, dansées cas mêmes, l'ouverture de l'empyème ne procure qu'un bien-être momentané. La suppuralion se continue, devient fétide par suite delà pénétration de l'air dans le foyer, et le sujet succombe , épuisé par les pertes journalières qu'il supporte, par la fièvre qui ne tarde pas à se développer, et par une diarrhée colliquative qui signale ordinairement les derniers temps de son existence.

Enfin, on a observé , dans des cas assez rares , l'ulcération de la plèvre costale et l'apparition, à l'extérieur, sur quelque point de la circonférence du thorax , d'un abcès , dont l'ouverture spontanée ou artificielle a pei rais à la matière épanchée de s'écouler. Comme la précédente, cette terminaison expose les sujets à tous les accidens qui résultent de la pénétration de l'air dans la cavité pectorale, d'un surcroît d'inflammation dans la plèvre, d'une suppuration intarissable, et de l'irritation sympathi([ue des principaux viscères.

Toutes les variétés de l'empyème ne sont pas susceptibles au même degré de se terminer de chacune des manières indiquées. Les épanchemens sanguins , de médiocre volume, survenant chez des sujets sains et au milieu de parties qu'aucun état morbide antérieur n'a altérées , sont ceux dont l'absorption s'opère le plus fréquemment et avec le plus de facilité. Quelquefois, cependant , ils déterminent des accidens d'inflammation intense ; de la suppuration se forme autour d'eux , se mêle au sang qui les constii ue ; et la masse entière se fait jour à travers la plaie , encore béante ou imparfaitement réunie, par laquelle l instrument vulnérant a pénétré. Lorsqu'elle ne prend pas cette voie, les accidens s'accroissent graduellement ; et si le sujet est abandonné à lui-même , il succombe aux progrès de l'inflammation intérieure qui occasionne des désordres de plus en plus profonds.

L'empyème formé par l'accumulai ion delà sérosité dans la cavité des plèvres est également, à la vérité, susceptible de résoluiion ; mais il a une bien plus grande tendance encore à se perpétuer, en demeurant presque stationnaire , ou du moins en ne faisant que des progrès peu sensibles. Cette marcheest celle qu'affectent la plupart des hj'dropisies à la catégorie desquelles il appai tient. On ne trouve que fort peu d'exemples d'érosions du poumon ou de la plèvre costale, déterminées par celte variété de la maladie; et toujours ce mode de terminaison a été précédé du développement subit de symptômes inflammatoire*, aigus et intenses , qui ont eu pour efi'el de rendre la scrosité trouble et purulente. Dans la plupart des cas, les malades succombent lentement , par suite delà gêne toujours croissante delà respiration, de l'embarras extrême du mouvement circulatoire, et dans un état d'infiltration et de marasme trèsavancé.

L'épanchement de pus dans le thorax , par cela même qu'il succède à une inflammation intense, r{ui persiste encore, quoique plus faiblement, après qu'il est formé , se termine en général avec rapidité. Il est rare que sa résorption ait lieu; et il l'est encore davantage que le mal reste stationnaire et permette à la vie de se prolonger long-temps , comme dans les cas d empyème de sérosité. Lorsque la mort ne survient pas, en un temps peu prolongé, sous l'influence de la continuation du mouvement fébrile , de la persistance d'une douleur sourde et profonde au thorax, de l'amaigrissement progressif, et de l'épuisement des forces du sujet , la nature travaille assez souvent à l'expulsion du liquide épanché. C'est alors que l'érosion du poumon ou de la plèvre costale s'opère le plus spécialement. J'ai trouvé , dans un cas de ce genre , une ulcération commençante, à bords taillés à pic, à surface rouge et comme fongueuse, de six à huit lignes dediamèlre, situées à la partie externe du poumon gauche; sur un autre individu , la plèvre costale était çà et là amincie , usée, comme détruite, et le pus reposait presque immédiatement contre la couche des muscles intercostaux internes et contre le périoste qui protège les côtes. Chez le premier sujet , tout porte à croire que , si la vie se fût prolongée , la matière de l'empyème se serait fait jour dans le parenchyme pulmonaire ; tandis que, chez le second , elle eût gradui llement détruit les couches internes des parois de la poitrine, et formé enfin, comme on en possède d'ailleurs de nombreux exemples, un abcès sous-cutané par l'ouverture duquel elle se fût écoulée.

Jusqu'ici il n'a été question que des empyèmes difl'us ou étendus à la totalité de l'un ou des deux côtés de la poitrine ; mais l'accumulation de liquide qui donne lieu à cette maladie , peut n'être que partielle, c'est-à-dire , circonscrite à un espace variable de la cavité pectorale afl'ectce. Des adhérences anciennes, ou formées récemment , à l'occasion de la lésion dont l'empyème lui-même est le re'sultat, entourent alors la matière épanchée , la contiennent et la cernent dans le lieu qu'elle occupe. Ces empyèmes , situés le plus ordinaii oment à la partie inférieure de la poitrine , bornés en haut par la base soulevée du poumon, en bas jiar le diaphragme , et dans toute leur, circonférence par les adhérences qui ont uni entre elles la lame pulmonaire de la plèvre avec sa lame costale et

médiastine , reconnaissent les mêmes causes et sont caractérisés par les mêmes symptômes que les épanchemens les plus étendus.

Il est à remarquer , toutefois , que les empyèmes circonscrits sont , plus spécialement que les autres , la suite des causes qui ont agi sur des portions peu considérables de la plèvre et y ont déterminé un mode adhésif d'inflammation avant d'y provoquer la sécrétion du pus ou l'exhalation de la sérosité. Ainsi, les corps étrangers perdus dans le thorax sont ordinairement enveloppés , d'abord , par les adhérences des lames opposées de la plèvre autour d'eux; de telle sorte que , lorsqu'ils provoquent de la suppuration , ces adhérences, distendues et refoulées par le liquide , l'enveloppent cependant et bornent son accumulation à un foyer plus ou moins considérable. Les épanchemens sanguins , à la suite des blessures, se comportent quelquefois de la même manière, surtout dans les cas où l'absence d'une vive inflammation développée par eux a fait naître l'espérance de les voir se dissiper par l'absorption. Les vomiques du poumon ouvertes dans la cavité de la plèvre, les abcès du foie qui perforent le diaphragme , les collections purulentes formées autour des côtés ou de leurs cartilages frappés de carie, déterminent à peu près constamment des empyèmes circonscrits aux régions de la poitrine qui correspondent à la maladie primitive. Et l'on conçoit qu'il ne peut guère en être autrement; car , avant de perforer la lame séreuse qui les sépare encore de la cavité thoracique, ces abcès l'enflamment toujours , et lui font contracter, au pourtour de l'endroit où elle va céder, des adhérences par lesquelles l'épanchement qui doit s'opérer sera définitivement circonscrit.

Si cjuelquefois ces adhérences encore trop faibles à l'époque de la rupture de l'abcès de la poitrine , se laissent déchirer par l'afflux du liquide , dans d'autres cas aussi , et comme par une sorte de compensation , elles sont tellement infimes , tellement étendues à toute la surface saillante de la tumeur, que le feuillet séreux qui la recouvre se confond avec le feuillet opposé, lui com» munique l'irritation ulcéreuse dont il est atteint, et qu aucun cmpyème n'a lieu , le liquide ne trouvant pas de cavité libre pour le recevoir. C'est ainsi que certains abcès du foie, avant de perforer le diaphragme, provoquent l'union de la plèvre diaphragmatique avec la base du poumon et passent sans intermédiaire dans les cellules de ce dernier, au lieu de s'épancher dans la plèvre. C'est ainsi encore que des vomiques pulmonaires ou des abcès sous'iileuraux, peuvent , ou venir directement former des collections purulentes extérieures , ou passer des parois thoraciques jusque dans les bronches, sans se répandre dans la poitrine.

Le diagnostic des empyèmes circonscrits est , en général, plus obscur et plus difllcile à établir que celui des épanchemens généraux. U une part, les dérangemeus qu'ils occasionnent dans les fonctions puhnonaires sont moins marqur» lorsqu'ils ont lieu , que quand un côté de la poitrine est totalement envahi, puisque le poumon n'est que partiellement comprimé , au lieu d être x'eloulé en masse et réduit à une nullité complète, de l'autre, l'ampliation du coté malade du thorax et son immobilité sont d'autant moins marqués que l'épanchement correspond à un plus petit nombre de côtes , qu'il soulève cependant et gêne dans leurs mouvemeiis. La succussion ne peut produire aucun bruit, puisque le ballottement au degré nécessaire pour cela ne saurait être opéré dans un liquide que des adhérences solides circonscrivent de toutes parts. Enfin , si la percussion de l'endroit malade donne un son mat , si l'auscultation y montre l'absence totale du bruit respiratoire et du retentissement de la voix, on est assez souvent indécis pour déterminer si ces phénomènes sont dus à I hépatisation d'une portion du parenchyme pulmonaire ou à la préseixce d'un empyème. 11 suffira , pour donner une idée de l'incertitude qui accompagne , en beaucoup de cas, la connaissance de ces sortes de lésions, de rappeler que, lorsque Desault crut pratiquer la ponction du péricarde , il plongea le trois-quarts dans un empyème circous'crit à la base du côté gauche de la poitrine. C'est dans les cas de ce genre qu'il importe surtout de rappeler exacteuient toutes les circonstances comuiémoratives de la maladie, de ne négliger aucun des moyens de diagnostic connu, de revenir à plusieurs reprises sur leur emploi, et enfin d'agir avec l'attention réfléchie et la prudence qui distinguent le véritable médecin.

Les lésions de tissus observées dans l'empyème doivent être soigneusement étudiées et prises en grande considération.

Le liquide qui forme la collection morbide présente des qualités diverses , selon les lésions qui ont déterminé sa présence. Dans les pleurésies latentes , lorsqu'une irritation presque insensible a provoqué sa formation , il se compose d'une sérosité limpide , citrine , ou plutôt d'une albumine liquide semblable à celle qui constitue l'ascite. A la suite des inflammations très-rapides et très-intenses de la plèvre , du sang est souvent mêlé en grande proportion à la sérosité et la colore fortement. Dans un cas où je pratiquai l'opération de l'empyrme , à l'hôpilul du '\^al-de-Gi'àce , cette coloration était telle, et le liquide fourni par le trois-quarts ressemblait à ce point au sang veineux , qu'au premier abord j'eus la crainte d'avoir blessé quelque vaisseau important , bien que le lieu où le trois quarts avait pénétré dut rassurer contre ce sentiment.

Selon les divers degrés de l'inflammation , et aussi d'après des conditions encore inappréciables de la conslitulion des sujets , on trouve dans le liquide séreux des proportions d'albumine concrète plus ou moins considérables. Il offre ainsi des gradations de blancheur et de consistance qui varient , depuis les caractères d'une sérosité lactescente jusqu'à ceux du pus homogène et crémeux des phlegmons. On ne peut guère prévoir d'avance si le liquide sera puriforme ou sanguinolent , puisque ces deux caractères se montrent avec des degrés analogues d'inflammation; mais il est à remarquer qu'ils semblent s exclure réciproquement, et que plus il y a de pus , moins on est exposé à le trouver mélangé de sang.

emptÈme.

EMPYEME.

Dans les épanchemens trauma tiques , le sang se sépare d'abord en deux parties : la matière solide , ou le caillot , est attachée à la plèvre et y adhère quelquefois avec force : le séium flolte dans la cavité. Si l'absorption s'opère, la partie séreuse disparait la première ; le caillot diminue d'épaisseur , s'organise , s'unit à celui qui tapisse la surface opposée de la plèvre, et sert de base à des adhérences ([ui effacent la cavité pleurale dans laquelle il existait, à peu près comme il sert de base à l'oblitération des artères après leur ligature- Mais , lorsque ce travail ne s'opère pas , l'inflammation qui survient détache graduellement la partie solide du sang, les liquides exhalés sous l'influence de l'irritation que sa présence provoque l altcrenl et le dissolvent; il se mêle a la portion séieuse restée en place, et il résulte de ce triple mélange un liquide noirâtre , grumeleux , quelquefois semblable a de la lie de vin , et exhalant , en beaucoup de cas, une odeur fétide.

Les abcès du foie , ouverts dans la plèvre , donnent lieu à un épanchemcnt [Composé du liquide qui leur est propre, et dont les caractères seront exposés jailleurs (voyez Hépatite ). Le pus provenant des collections pulmonaires , ou des environs des côtes l'rappées de carie , ne diffère pas de celui qu'on rencontre dans les autres organes.

La plèvre présente également, dans l'empyème , des nuances variées d'altération. Apres les épanchemens de sérosité citrine et limpiile, est quelquefois jdiaphane et blanche comme dans l'état normal. A peine si l'on y aperçoit de faibles traces d'injecSion , d'opacité ou d épaississement. Mais cette disposition est la plus rare. Presque toujours , la membrane séreuse est recouverte d'une souche albumincuse concrète, jaunâtre, plus ou moins dense et épaisse. Celte ;ouche , intimement unie à la plèvre jiar sa face adhérente , est inégale, fil'anenteuse et enduite (.l'une couche puriforrae , sur toute l'étendue de sa surface libre. On éprouve quelque peine à la détacher de la séreuse, dont elle se sépare par lambeaux proportionnés à sa ténacité , et qui présente une teinte rougealre due à l'injection des vaisseaux capillaires , et une solidité plus grande que dans l'état sain. Celte sorte de couenne anormale n'est évidemment qu'iuie pseudo-membrane dont l'organisation, arrêtée dans sa marche, est restée à 1 état rudimcnlaire et n'a pu éprouver la transformation celluleuse.

A la suite des épanchemens séreux et sanguinolens une couche de coagulum ;res-rouge, et, selon toute apparence , formé par le sang artériel, existe souvent sur toute 1 étendue de la jilèvre, soit seul , soit mêlé à de l'albumine, et constituant ainsi une pseudo-membrane épaisse et solide. On trouve alors sur la plèvreles traces de 1 inflammation dont elle a été lesiége; maisles produits de celte phlogosesont altcrés el colorés par le sang avec lequel ils se sont mélangés.

La plèvre enfin, dans les cas d'euipyème , peut devenir le siège d'érosions plus ou mpins considérables et m'uUipliées, de ramollissemens, et laisser échapper, soit dans le paienchy me pulmonaire ,soit sous les muscles extérieurs de la poilrine , la matière qu'elle contient.

Le poumon lui -même est ordinaii ement refoulé par les épanchemens pleurétiques , cl rendu , au moins en partie, inaccessible à l'air. Il n'est pas rare jde le trouver aplati , fixé contre le médiastin, et réduit à une lame tellement Imince qu'au premier aboid on serait porté à croire qu'il a complètement disparu. Réduit à ses élémcns solides , son parenchyme n'a souvent alors éprouvé aucune altération , etl'on peut aisément lui rendre, en l'insulllant , son volume premier. lln'e,\isle pas d'adhérence entre les parois rapprochées de ses cellules, jet rien ne s'oppose, en ce sens , à leur écartement. Dans quelques cas, toutefois, il renferme des tubercules plus ou nfoins nombreux , ordinairement miliaires, compatibles avec i'exercice des fonctions respiratoires , et insuliisans pour les empêcher de se rétablir.

;1 A l'intérieur, tout semble disposé pour favoriser la réadmission de l'air et se prêter à l'expansion dé l'organe ; mais la couche pseudo-membraneuse qui l'enveloppe, étant inextensible , le relient alfaissé et comprimé. Lorsque par 1 insulDalion on le dilate , il est tacile de voir que le poumon rompt de toutes iparts cette sorte de bourse, et qu il s'en échappe successivement , jusqu'à ce qu'il reprenne enfin sa liberlé. C est là la digue la plus puissante qui s'oppose à l'expansion du parenciiyme pulmonaire, lorsque les parois delà poitrine tendent à se soulever et à appeler l'air dans son tissu.

Le mécanisme suivant lequel s'opère la guérison de l'empyème n'a été bien connu que depuis les recherches des chirurgiens de nos jours , et spécialement de M. Larrey , qui a jelé de vives lumières sur cet important sujet.

Lorsque l'empyème se termine par la résorption du liquide épanché, l'aime pénétrant pas dans la cavité de la plèvre, rien n'augmente rintensité delà phlogose dont celte membrane est le siège , et le poumon peut graduellement reprendre son volume primitif et rejoindre les cotes dont il était mécaniquement séparé. Dans les empyèmes partiels , les adhérences qui bornent la collection morbide s'étendent à mesure que celle-ci se dissipe , prennent la place qu'elle occupait et unissent par des liens celiuleux solides la surface du poumon à celle de la plèvre costale. Lorsque l'épanchement est général ou étendu à la totalité d'un des côtés de la poitrine , le poumon , de moins en moins compiimé , en proportion de l'action absorbante qui s'empare de la matière étrangère , obéit davantage à l'action attractive des côtes. Il admet graduellement de plus grandes quantités d'air atmosphérique , jusqu'à ce qu'il remplisse enfin l'espace que la disparition de l'empyème laisse libre. 11 semble que la pseudomembrane qui recouvre et enveloppe le parenchyme pulmonaire, soit alors absorbée , pour faire place aux adhérences , ou qu'elle devienne extensible à mel»ure que son organisation s'achève.

!' L'amplialion du poumon n'est toutefois que rarement complète , surtout à la isuite des empyèmes anciens , purulens ou séreux. Presque toujours , en même Stcmps que cet organe se porte pour ainsi dire à la rencontre des côtes , celles-

DlCT. DE MÉDECINE ET DE ChIKURGIE PRATIQUES.

ci s'affaissent vers lui, et la partie malade de la poilrine reste moins ample , moins saillante et moins mobile que celle du côté opposé.

Ce phénomène , qui n'est pas constant , ou qu'on n'observe que d'une manière imparlaite à la suite des empyèmes guéris spontanément ou par absorption , a lieu toujours au contraire et se montre très-marqué lorsque l'empyème a été ouvert parla nalure ou par l'art. Dans ces deux derniers cas, en effet, l'air pénètre dans la poitrine en proportion plus ou moins grande ; occupe la place de l'épanchement , et, par la pression qu'il exerce, s"oi)pose à la dilatation du poumon. A mesure que le travail de la guérison f.iit des progrès , des adhérences se forment entre le poumon et la plèvre costale , le foyer se rétrécit , et la suppuralion devient moins abondante jusqu'à ce que la cavité anormale disparaisse entièrement. Mais le poumon ne contribue que pour peu de chose à produire ce contact; presque toutes les côtes s'abaissent, reviennent sur ellesmêmes , s'aplatissent en quelque sorte , et se fixent contre l'organe qui reste alFaissé et imperméable. Après le rétablissement du sujet on trouve le côté malade de la poitrine Irès-aplati , comme atrophié ; le mamelon correspondant est descendu de beaucoup au dessous du niveau de l'autre ; les angles des côtes sont moins saillans; et si l'on examine le jeu du ihorax, ou si l'on explore celle cavité à l'aide de la percussion ou du stéthoscope, on constate aisément que le sujet ne respire que i)ar un seul poumon , et qu'il est presque entièrement privé de l'autre. Le parenchyme resté sain , demeure chargé seul de la fonction, il acijuiert plus d'énergie , plus de développement , et repousse le médiastin du côté opposé , ce qui contribue encore à l'occlusion du foyer morbide cju'il recelait.

On conçoit aisément les difFicuUés nombreuses qui peuvent s'opposer à l'accora plissement d un travail aussi long , aussi compliqué , et qui a pour effet de produire un changement si considérable dans la tlisposilion anatomique et dan* le mécanisme du la fonction d'un des organes les plus importaus de l'économie animale. Aussi , l'empyème est-il toujours une maladie très-grave el sur laquelle on ne peut porter qu'un pronoslic défavorable ou du moins très-douteux. Le danger est surtout proportionné à l'étendue de l'épanchement. Plus le foyer qu'il constitue se trouve resserré dans des limites étroites, el plus la nature ou l'art pourront en opérer facilement la guérison. L'empyème qui succède aux plaies de poitrine, et que n'accompagnent pas de profontles lésions dans le poumon ou la plèvre , se termine assez, souvent d'une manière favorable. Les collections anciennes de sérosité ou de pus, spécialement celles qui s'étendent à tout un côté du thorax , sont à peu près constamment mortelles. Il en est surtout ainsi lorsque la collection est double , c'est-à-dire existant à la fois dans les deux plèvres. Quelques hydro-thorax, formes récemment et avec rapidité, par suite de pleurésies aigués , sont beaucoup moins dangereux. Duvernay , Blanchi , Senac et Morand , par exemple, ont opéré de l'empyème dos individus chez lesquels 1 hytlropisie avait succédé à des affections de ce genre , el la "uérison fut promptement obtenue. On trouve dans les Mémoires de l Académie roy ale de chtraru,ie l'histoire de plusieurs faits analogues.

L'empyèine qui ne s'accompagne d'aucun désordre fonctionnel arilre que ceux déterminés par sa présence même , offre des conditions plus favorables que celui que compliquent la fièvre, de vives douleurs et tous les signes de l'iri italion intense et persévérante de la plèvre ou du poumon. Les épanchemens sérosanguinolens qui succèilent aux pleurésies et hémorragies sont presque inévitablement mortels , ])rincipalement lorsque les symptômes inflammatoires persistent à un haut degré et s'ajoutent à l'embarras que la collection occasionne.

Enfin les conditions organiques générales du sujet , telles que l'état d'intéorité ou d'irritation symphatique des principaux viscères , l'épuisement on la persistance des forces , l'émaciation ou la conservation de l'embonpoint , doivent être prises en considération, et accroissent ou diminuent la gravité du pronostic que la maladie engagea porter.

Toutes choses d'ailleurs égales , l'empyème , pour la guérison duquel la nature tente quelques efforts , vers quelque point du poumon ou de l'extérieur du thorax qu'elle les dirige, peut donner, par cela seul , des espérances que l'inertie organique ne permettrait pas de concevoir. Des deux modes d'évacuation qui peuvent avoir lieu alors , celui qui consiste dans la formation d'abcès thor.iciques est toutefois plus avantageux que celui par lequel la matière s'ouvre une voie d'évacuation à travers les bronches , parce qu'alors des désordres toujours graves , opérés dans le parenchyme pulmonaire , s'ajoutent à l'affeelion principale et par eux-mêmes peuvent compromettre la vie du sujet.

L'existence bien caractérisée de l'empyème n'enlraine pas comme conséquence nécessaire qu'il faille aussitôt recourir à l'opération indiquée pour donner issue à la matière qui le forme. Au début des collections séreuses , purulentes ou sanguines , on peut espérer d'en obtenir la résolution , ou du moins de voir la nature les porter vers l'extérieur. Ce qu'elle fait en pareil cas est toujours bien autrement heureux et favorable au rétablissement du sujet que ce que l'art pourrait entreprendre de plus méthodique.

Dans les empyèmes traumatiques , on ne saurait d ailleurs , au moins en beaucoup de cas , opérer avec succès qu'autant que l'hémorrhagie qui les produit est arrêtée ; ce qu'on reconnaît au rétablissement de la coloration du visage et de la chaleur cutanée , ainsi qu'à la cessation des défaillances et de l'extrême faiblesse du pouls. Et même, plus tard, pendant les premiers jours qui suivent la blessure , on ne saurait opérer encore , à raison du coagulum solide et adhérent aue forme le sang, et qui s'opposerait à sa sortie à travers la plaie. La temporisation présente alors le double avantage de faire courir au blessé la chance d'une résorption qui dispensera d'opérer, et de permettre au sang de se mêler aux liquides exhalés, de se détacher de la plèvre et de pouvoir s'écouleç au dehors par l'ouverture qu'on lui préparera.

EMPYEME.

Il convient, au dchul des épancliemens llioraciques , d'employer d'abord les médications internes et externes les plus propres il apaiser l'irritation qui les accompagne ou les a provoqués, et à déleraiiner par suite leur absorption. Ainsi , les saignies répétées , les venlouses scarifiées et les sangsues appliquées sur le côté airecté de la poitrine, une sévère abstinence, des boissons délayantes, sont autant de moyens particulièrement applicables aux cas d"épantliemens sanguins Iraumatiques.

J'ai vu leur usage, convenablement soutenu, réussir sur plusieurs blesses. La poitrine , soulevée et remplie, s'aflaise gradueliement , redevient sonore; la respiration entravée reprend sa liberté, et tout rentre dans l'ordre normal. Dans un cas différent , sur un blessé des journées de juillet , la plaie , située a la partie supérieure de la poitrine, était presque cicatrisée , lorsque, durant un accès de foux , lépanchement se fit joui' entre ses bords ; la suppuration se prolongea pendant plusieurs semaines , et la gjéi ison fut obtenue , sans (|ui ait été besoin d'autre chose que de favoriser la tendance médicatrice de la nature.

Les anliphlogisliques unis aux révulsifs cutanés et intestinau.i pourront encore être utiles contre les collections purulentes , ou contre celles qui succèdent aux pleurésies trés-aigues et qu'on pense être accompagnées d'hémorragie. Quant h l'empyème de sérosité pure, il réclame d'à boni le traitement généralement indiqué dans les hydropisies. Je crois avoir rema rq ué qu'il laut être Irès-sobre d'applications irritantes, telles que celle des vésicatoires , des moxas ou autres, sur la région qui correspond à l'empyème. Les parois de la poitrine n'ont pas , sui lout chez les sujets maigres, une grande épaisseur , et quel(|uefois les stimulations très fortes delà peau les traversent en quelque sorte , pénètrent jusqu'à la plèvre, et réveillent son état douloureux , de manière à s'opposer à l'absorption. Du moins, n"ai-je jamais observé de bons résultats de l'emploi de ces moyens. Le sélon leur est incontestablement préférable. M. Sanson a obtenu de bons effets de l'émétique à haute dose, chez les sujets sur lesquels se montraient des symptômes des suppurations internes , qui ne sont souvent autre chose que des empyèmes, à la suite des grandes opérations. Sans rejeter ce médicament , qui a été l'objet d'éloges si exagérés , on ne saurait trop recommander de ne l'administrer qu'avec une extrême prudence et en observant avec attention les résultats de son action sur les voies digestives.

Aussi long-temps que le malade conserve ses forces , que l'empyème reste slalionnaire , que les fonctions principales ne sont pas gravement troublées, on peut insister sur ce traitement intérieur et local , en le variant selon l'exi- }»ence des cas. L'opération est ordinairement suivie de conséquences si graves qu'on ne doit rien négliger pour éviter ou du moins jiour éloigner la nécessité de la pratiquer. Lors , cependant , que la collection morbide augmente, que la gène de la respiration s'accroit, que les menaces de sulfocation se mulliplient, queles forces générales diminuent, en un mot, lorsque la situation du malade s'aggrave , malgré tous les efforts employés pour le soulager , il faut recourir ;i l'opération avant que son épuissemeat soit arrivé au point de ne plus offrir de ressources.

L'époque où il devient indispensable d'opérer étant fixée, il reste à déteriliiner sut- quel point de la poitrine et suivant quel procédé l'on doit agir.

Dans les erapyèine> partiels et circonscrits , le lieu de l'opération est déterminé par celui que la maladie occupe; et c'est ordinairement , ainsi qu'il a été dit plus haut , la base de la poitrine.

Lorsque l'empyème est étendu à tout un côté de la poitrine, il est indiqué de pratiquer l'ouverture à la partie la plus déclive de la cavité qu'il occupe, afin de rendre plus facile la sortie du liquide épanché. La plupart des auteurs , tels que Salnilier , Pclletan et Boyer , conseillent d'inciser à gauche dans l'espace qui sé[)are la troisième côte de la quatrième, comptant de bas en haut, et h droite dans l'intervalle de la quatrième à la cinquième , à raison de l'élévation plus considérable du diaphragme , soulevé de côté par le foie. D'autres , parmi lesquels on cite Chopart et Desault, ont proposé , dans la crainte de laisser une partie du foyer au dessous de la plaie , de porter l'inslrumerit , h gauche , entre la seconde et la troisième côte, et à droite entre la troisième et la quatrième. Mais , en opérant aussi bas , on s'expose , surtout lorsque l'empyème est peu considérable, à blesser le diaphragme, et à pénétrer dans le ventre. D'ailleurs , ainsi ((ue liell l a fiit observer avec raison , sur un homme couché dans son lit, le tronc méiliocreinent soulevé, la région la plus déclivede la poitrine île correspond pas aux endroits indiqués, mais bien h rinter\alle qui sépare la sisièiue côte slernale de la septième ; et , suivant lui , c'est cet endroit qu'il convient de choisir pour vider l'empyème. Le môme précepte est reproduit par Samuel Cooper. Celte discussion, toutefois, n'est importante que lorsqu'on se propose de pratiquer h la poitrine une ouverture permanente ; si l'on opère à l'aide de pondions successives , au contraire , elle est à peu près sans objet, car il est facile de porter l'instrument de plus en plus en bas, h mesure qu'ayant déjà évacué plus de liquide , on doit attaquer ses portions les plus inférieures.

Dans tous les cas , l'ouverture doit être faite à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de 1 espace compris entre le milieu du sternum et les apophyses épineuses des vertèbres, afin d'éviter, d'une part , de toucher aux tendons costaux du muscle sacro-spinal; et , de l'autre, d'atteindre l'artère intercostale , qui ne se loge dans la gouttière du bord inférieur des côtes qu'au delà de leur angle.

Enfin , il est toujours fort important, en pratiquantl'opération de l'erapyème , de se rapprocher avec l'instrument du bord supérieur de la côte inférieure de l'espace dans lequel on agit. Eu négligeant cette précaution, l'on pourrait atteindre , sinon le tionc lui-même de l'artère intercostale , du moins une de

( 8'i6 ) EMPYEME.

ses branches qui descend obliquement , et suit , d'arrière en avant , le toilleu à peu près de l'intervalle qui sépare les côtes.

Si le sujet avait beaucoup d'embonpoint ou si les parois Ihoraciques étaient soulevées , soit par un emphysème considérable , soit par une infiltration œdémateuse , ou une ecchymose très-épaisse, et qu'on ne pût reconnaître et compter les côtes , on pourrait prendre pour guide l'angle inférieur de l'omo* plate. Le bras étant rapproché du tronc , l'avant-bras fléchi à angle droit, et la main reposant sur l'appendice xyphoide , l'angle inférieur de l'omoplate corres]iond à peu près à l'intervalle qui sépare la dernière vraie côte de la première fausse , et c'est à trois travers de doigt plus bas , à la dislance indiquée du sternum qu'il faut opérer, suivant le conseil général , ou sur la ligne liorizonlale de cet angle d'après l'avis de B. Bell. On i)eut encore , ce qui est préférable à ce moyen, api es avoir reconnu le bord abdominal de la base du thorax, opérer, du côté droit, à trois pouces, et du côté gauche, à deux pouces et demi au dessus. Celle mesure est plus simple, plus directe et plu» exacte que celle qui est fondée sur la situation , souvent variable , de l'angle inférieur de l'omoplate.

Deux méthodes peuvent être employées pour donner issue aux épanchetneiii de liquides étrangers dans la poitrine. La première , plus moderne , mais jusqu'à présent plus généralement conseillée et mise en usage que l'autre, consiste à évacuer complètement , en une seule fois , la totalité de la matière de l'empyème, et à assurer, en maintenant la plaie béante , le libre et continuel écoulement du pus dont l'inflamniation provoque ensuite la sécrétion.

Pour pratiquer cette opération , le malade doit être placé dans une situation prest[ne assise , et rapproché du bord de son lit correspondant à l'empyème. Un bandage de corps et des alczes seront glissés sous le tronc , qu'il convient d'incliner un peu sur le côté sain , afin de rendre la région all'ectée plus saillante et mieux accessible au chirurgien. Des aides maintiendront le sujel dan» cette position , et s'opposeront à ses mouvemens.

L'appareil se compose d'un bistouri convexe et d'un bistouri droit , de ciscaui, de jiinces et de fils a ligature, d'épongés, d'eau fraîche et d'eau chaude , de vases propres à recevoir le liquide cpii va s'écouler , d'une mèche ou d'un morceau de linge ellilé, large de quinze à dix-huit lignes , de gâteaux de charpie, de compresses et du bandage de corps.

Tout étant ainsi disposé tant du côlé du malade que de celui du chirurgien', ce dernier reconnaît l'espace intercosla! sur lequel il lui semble le plus convenable d'agir. Une incision, longue de deux pouces à deux pouces et demi ,doit être faite aux tégumens , avec le bistouri convexe , le long du bord supérieui' de la côte inférieure. 11 est inutile de déplacer les tégumens , dans la crainte tl'un parallélisme trop direct, et toujours indifférent alors, entre son ouverture et celle des tissus plus profondément situés. A l'aide de sections successives, pratiquées au fond de la plaie, on divise le tissu cellulaire sous-cutané, les plans musculaires superficiels , et l'on arrive aux muscles intescostaux. Si, chemin faisant, quelque vaisseau digne d'attention est ouvert , il convient d'en pratiquer immmédiateinenl la ligature. Lorsqu'il ne reste plus au devant de la plèvre qu'une couche mince de parties molles, et que le doigt porté au fond de l'incision distingue la fluctuation du liquide, le bistouri droit, guidé sur Cét organe, et tenu à plat, doit être plongé avec précaution dans la poitrine, en rasant avec une de ses faces le bord supérieur de la côte indiquée. La sensation d'une résistance vaincue fait connaître que l'instrument a pénétré jusqu'au siège de l'épanchement. Un flot de matière s'échappe aussitôt par la plaie , qu'on agrandit suffisamment pour rendre son écoulement facile.

Si après avoir plongé l'instrument dans la poitrine aucun liquide ne sortait, faudrait-il agrandir la plaie, dans l'espoir d'arriver jusqu'à lui, ou bien devraiton renouveler l'opération sur un autre point du thorax? Il se pourrait sans doute qu'on lût tombé sur un endroit où le poumon adhère à la plèvre costale, ce que le doigt porté dans la plaie ferait reconnaître. Il serait également possible qu'on eût opéré au dessus ou au dessous des adhérences qui circonscrivent l'empj'éme, lorsqu'il est partiel et peu considérable. Mais, dans l'un comme dans l'autre cas, il y aurait eu erreur de diagnostic , au moins relativement au choix du lieu de l'opération. La plus grande circonspection serait alors impérieusement commandée. Les signes les jilus positifs pourraient seuls autoriser la tentative d opérations nouvelles. Dans la plupart des cas, il conviendrait de rapprocher les lèvres delà plaie, de donner au sujet les soins que i-éclament les plaies pénétrantes simples du thorax, et de l'abandonner à la nature. Après une jnemière ouverture inutile, il serait trop à craindre qu'une seconde ne fût pas plus heureuse, et que l'art, en s'obstinant à prodiguer ses secours, ne multipliât les dangers qu'il s'efforce de conjurer.

Après l'évacuation de la matière épanchée, la mêclie de charpie ou mieux encore le morceau de linge effilé, convenablement enduit de cérat , doit être introduit jusque dans l'ouverture de la plèvre. De la charpie, des compresses carrées et un bandage de corps complètent et affermissent l'appareil. Les pansemens sont ensuite renouvelés à des intervalles proportionnés h l'abondance de la suppuration. Ils doivent avoir spécialement pour objet d'entretenir la plaie béante , jusqu'à ce que la sécrétion intérieure du pus soit tarie, afin de prévenir une l éteiition de ce liquide et la reproduction de la maladie avec tous ses symptômes elles chances de mort dont elle menace le sujet.

Les résultats de l'emploi de cette méthode opératoire ne sont pas généralement heureux. M. Dupuytren disait naguère dans ses leçons cliniques que, sur cinquante fois au moins qu'il l'avait vu mettre en usage , elle n'avait réussi que deux fois. Sir A. Cooper, dans sa longue pratique , n'a pas observé un seul cas de succès à la suite de son emploi. Chez presque tous les malades , les effets de la pénétration de l'air dans la cavité de la poitrine ne tardent pas à se maui-

EMPTÈMÊ.

EMPTEME.

fester. La pression atmosphérique s'ojipose à ce que le poumon se dilate ; les CÔles restent écartées, et les parois du foyer ne peuvent , dès lors , se mettre en contact , ainsi que cela aurait lieu si elles étaient formées de parties molles , parfaitement libres dans leurs mouveraens. En conséquence , trois ou quatre jours après i'opéi alion , la suppuration fournie par la plaie contracte presque toujours une odeur fétitle, en même temps qu'elle devient plus abondante ; de la douleur se manilosle dans la poitrine ; la chaleur de la peau et raccclcratioii du pouls se joignent à ces premiers symptômes. Sous 1 influence de ce renouvellement de la pleurésie aiguë , de la lièvre et de l'irritation sympathique des organes digestifs , les malades maigrissent, s'épuisent, perdent leurs forces et s éteignent enfin, apiès une résistance plus ou moins prolongée, mais qui s'étend rarement au delà de quinze à trente jours. Les canules placées dans la plaie, afin de favoriser la sortie du liquide sécrété par la plèvie , sont alors sans utilité. Comme tous les corps étrangers , elles ajoutent par leur présence à i irritation des parties , et augmentent la quantité de la suppuration. EHes ne pourraient convenir que dans les cas fort rares où le malade , après avoir suimonté les dangers attachés au\ premiers temps qui suivent l'opération , présenterait une plaie trop étroite, diflicile à maintenir béante, et tlerriére laquelle on craindi'ait qu'un nouvel amas de liquide pût se former. Une canule courte , médiocrement large , en argent, garnie d'un pavillon extérieur, et fixée h l'aide de cordonnets entourant le thoiax , pourrait alors exercer une action favorable ; elle devrait être su ppi imée aussitôt que le permettrait la cessation presque complète de la suppuration.

Les injections faites dans la poitrine , afin de corriger les mauvaises qualités de la matière fournie par la surface interne de la plèvre , ne présentent non plus que des avantages fort incertains. On doit manifestement rejeter celles t[ui sont irritantes, comme la décoction de quinquina, aiguisée ou non de camphre, ainsi que toutes les préparations analogues. Les décoctions de guimauve ou d'orge avec addition de miel sont iuofTeusives il est vrai , mais elles ne peuvent agir qu'en délayant et en entraînant au dehors ce qui pourrait rester du pus fttide en arrière de la plaie. On doit les considérer comme des moyens de lavage et de propreté, sans attacher une grande importance à leur action. Peut-être qu en y ajoutant une faible proportion de chlorure d'oxitle de sodium , on les rendrait plus propres à désinfecter le foyer morbide, sans leur communiquer de qualités stimulantes , susceptibles de nuire , et cette addition semble mériter d'être essayée, si l'on considère les cas nombreux où les chlorures liquides ont cté jusqu'à présent employés avec succès.

Il est important de le répéter : l'action de l'air sur la vaste surface du foyer de l épanchement , surface dont les parties opposées ne peuvent se mettre instantanément en contact, est la cause première et manifeste de tous les accidens et de tous les dangers qui résultent de l'ouverture permanente de la poitrine, dans les cas d'empyèrae. On a donc du chercher à éviter celte action, et à imiter autant que possible le procédé suivi par la nature , lorsqu'elle opère la guérison des épanchemens ihoraciques, à l'aide de l'évacuation au dehoi s de la matière qu'ils renlerment. On observe alors que le foyer qui se forme sur quelque point de la circoulérence du thorax, ne s'entr'ouvre d'abord que pour donner issue au trop plein de l épanchement ; qu'après cette évacuation partielle, qui soulage le malade et diminue la gêne de la respiration, il se referme, jusqu'à ce qu'un second efl'ort provoque sa réouverture et un nouvel écoulejment du liquide. Entre chaque évacuation , les côtes s'abaissent, et le poumon, moins comprimé, admet plus d'air; la poitrine devient par cela même trop étroite pour contenir ce qui reste de répanchcment , qu'elle presse de nouveau jusqu'à ce que ses derniers restes soient expulsés. Dans aucun moment de cette série d'évacuations successives, l'air ne pénètre dans le thorax, et l'on n'a point à redouter les phénomènes très-graves que si| présence y déterminerait.

C'est sur l'élude attentive du mécanisme de 6es guérisons spontanées qu'est fondée la seconde méthode opératoire de 1 empyème dont il nous reste à nous occuper. Hippocrate , déjà, conseillait de découviir la quatrième côte , en coupant de bas en haut, de la perforer, et après avoir laissé s'écouler une certaine quantité du liquide épanché , de fermer son ouverture. On devait renouveler cette évacuation tous les jours ; jusqu'au treizième , époque à laquelle on pouvait vider le reste de l'épanchement et laisser la plaie béante. Il est inutile de faire ressortir les nombreuses imperfections de ce procédé ; il rentrait d ailleurs trop tôt dans la première méthode, et devait occasioner alors les accidens qu'on reproche à celle-ci. Celui que décrit B. Bell, et qui consiste à introduire dans l'incision des muscles intercostaux et de la plèvre une canule qu'on bouchera avec du liège , afin de ne laisser sortir qu'une partie du liquide à la fois ,ne présente pas assez de sûreté , et doit être rejeté de la praticpie.

M. Dupuytren , dans ces derniers temps , en renouvelant le système des évacuations successives de l'empyème, en a de beaucoup perfectionné le mode d'exécution. Ainsi que je l'ai fait obse:"ver plus haut , il est inutile , lorsqu'on y a recours, de s'attacher à ouvrir d'abord l'espace intercostal le plus déclive. Il y a même de l'avantage à pénétrer d'abord par un des interv.illes moyens , afin de pouvoir descendre à mesure que le liejuide diminue de quantité , et de ne pas fatiguer la plèvre par des piqûres trop multipliées sur le même point.

Le malade étant convenablement couché et maintenu, le chirurgien fait tirer la peau avec force en haut, puis tenant de la main droite un trois-quaits à paracentèse, il l'enfonce dans l'espace intercostal qu'il a choisi , en rasant le bord "supérieur de la côte inférieure, jusqu'à ce que le défaut de résistance lui annonce qu'il a pénétré dans le foyer du liquide. Celui-ci s'échappe à travers la canule de 1 instrument , aussitôt qu'elle est débarrassée de sa tige. Après avoir évacué une quantité de liquide équivalente au huitième ou au sixième de la

masse totale , la canule doit être retirée et la peau abandonnée à elle-même , afin de détruire le parallélisme entre son ouvertiu-e et celle de la plèvre. On peut laisser couler le liquide jusqu'à ce que le jet qu'il forme en sortant diminue sensiblement de force. Pendant tout ce temps, il est poussé par l'action combinée des côtes , du diaphragme et du poumon , qui tendent à se rapprocher. En allant au delà on s'exposerait à voir ce jet cesser ,et de l'air s'inlroduii e dans la poitrine , comme il le fait dans un vase à goulet étroit qu'on renverse pour le vider. Celle règle est la seule qu'on doive suivre. Après la sortie de ce qu'on veut extraire, un emplâtre de diachylum, surmonté d'un plus grand, recouvert à son tour décompresses épaisses, maintenues par un bandage de corps médiocrement serré , constituent l'apiiareil de p msement , qui ne doit être levé qu'au bout de cinq à six jours , lorsqu'on pense que la plaie faite par le frois-quarts est réunie.

Après cette évacuation partielle, les parois costales de la poitrine s'affaissent, le poumon sain agit avec plus de liberté; celui du côté malade recommence , si aucune disposition morbide ne s'y oppose , à admettre de l'air, et l'épanchement serré de nouveau peut subir peu de temps après une nouvelle rétluction. La ponction doit donc être une seconde fois pratiquée comme la première; et l'on y revient ainsi jusqu'à l'entière évacuation du liquide.

L'intervalle qu'il convient île mettre entre les ponctions varie de si.x à huit ou dix jours , selon la Ibrce des sujets et le renouvellement plus ou moins rapi<lc des phénomènes propres à l'empyème. Quant au nombre des opérations , il dépend du volume de répanchcment et de l'activité plus ou moins grande avec laquelle la plèvre tend à remjilacer le liquide évacué , car on ne doit pas oublier qu'en même temps que les parois du loyer sont ramenées les unes ver* les autres par l'effet des |50nctions , elles continuent leur sécrétion anormale , dont le résul at serait tie protluire un nouvel écartemenl des côtes et une nouvelle compression du poumon, si l'on ne s'y opposait, en soutirant d'autres portions de liquide , à l'instant où cette reproduction du ma! va commencer.

L'expérience justifie assez bien dans ces cas les calculs de la théorie. M. Dupuytren rapporte plusieurs exemples de succès obtenus par la ponction successive du thorax. Moi-même j'y ai eu recours deux fois ; et bien que les opérés n'aient pas guéri , je n'ai observé cependant sur eux aucun des accidens graves et violens qui résultent de la pénétration de l'air dans les plèvres déjà frappées de maladie. Le premier était un jeune homme robuste, cpii portait un hydrothorax considérable du côté gauche , à la suite d'une p)eu,scrie aiguë. La douleur ni la fièvre n'existaient plus depuis quinze à vingt jours. Il éprouvait une gêne extrême dans la respiration . ne pouvait jouir que d'un sommeil interrompu , et était presque continuellement menacé de suffocation. Par une première ponction, j'évacuai un litre et demi d'une séro.silé légèrement lactescente, contenant des flocons albumineux. J'avais, afin de rendre l'introduction du trois-quarts plus facile, el de favoriser la cicatrisation de la plaie, incisé d'abord les tégumens dans l'étendue de quelques lignes; et c'est au fond de cette division nue la ponction avait été faite. La réunion eut lieu par première intention. Six jours après , l'opération fut renouvelée , et on la répéta ainsi , évacuant à chaque fois depuis un litre et demi jusqu'à deux litres de liquide. Celuici devint de plus en plus trouble et purulent. Le malade n'eut ni fièvre ui douleur; mais la poitrine ne s'affaissait pas; les régions supérieures étaient libres et résonnaient comme un tambour. 11 était évident que , d'une part, le poumon ne faisait aucun effort pour se développer, et de l'autre que la sécrétion morbide continuait avec une grande énergie dans la plèvre. Les forces diminuèrent graduellement, et un mois après la première ponction , non par le développement d'accidens nouveaux, mais par suite de la persistance de l'affection antérieure , le malade succomba. A l'onverture du cadavre , le poumon , d'ailleur.3 sain dans son parenchyme, fut trouvé enveloppé d'une pseudo-membrane albumineuse, épaisse , solide , inextensible, qui le retenait avec force dans son état d'affaissement , et qui fut déchirée de toutes parts lorsqu'on y fit pénétrer de l'air par l'insufflation. La plèvre costale était ramollie , usée , en grande partie détruite sur beaucoup de points.

Le second malade était encore en proie aux accidens produits par une pleurésie sur-aiguë; il allait périr suffoqué, lorsque la ponction lui lut faite suivant le procédé indiqué précédemment. Une sérosité, tellement sanguinolente qu'elle fut prise d'abord pour du sang pur , sortit par la canule du trois-quarts. Deux litres et demi de cette matière furent évacués ; le malade éprouva un grand soulagement : mais les symptômes de l'inflammation ne furent ni arrêtés ni modifiés , et ils enlrainèrent la mort par leur persistance. La plèvre costale , aussi bien que celle qui revêt la surface du poumon , fut trouvée tapissée d'une couche épaisse de coagulum sanguin. Elle était rouge et parsemée d'arborisations vasculaires très-serrées , sans offrir d'ailleurs d'épaississement dans son tissu.

Les ponctions successives ne réussissent donc pas toujours. La persistance , pendant qu'on les pratique , de l'élévation des côtés , la résonnance de la poitrine, la continuation des phénomènes pleurétiques , sont autant de circonstances qui doivent faire désespérer de la vie des sujets. L'affaissement des côtes, le rétablissementdu bruit respiratoire dans les parties que l'épanchement abandonne ; l'absence de douleur pectorale et de fièvre , l'intégrité de l'appétit et des fonctions digestives , sont au contraire des signes presque assurés de succès.

Les ponctions sucessives conviennent spécialement dans les cas d'empyèmes généraux étendus à tout un côté de la poitrine, quelle que soit d'ailleurs la nature du liquide qui les forme. Dans les cas de double empyème on peut les pratiquer simultanément sur les deux côtés affectés du thorax; ce qui ne saurait être même proposé pour l'autre méthode. En désemplissant les deux cavi-

EMIÎLSÎON.

tés pleurales , elles soulageraient immédiatement le malade , tandis que Touvertiire large el; permanente des deux plèvres, en déterminant l'entrée subite et libre de l'air dans les deux cavités de ses membranes , serait inévitablement suivi de l'afTaissement des deux poumons , et de la sufTocation instantanée du malade. Cette considération est fort importante, et ne doit pas être négligée dans la pratique. Les empyèmes peu volumineux, circonscrits à des espaces étroits, sont les seuls qu'on puisse sans inconvénient évacuer en une seule fois, et en laissant ensuite la plaie béante , pour évacuer la suppuration consécutiyement sécrétée. Les surfaces afTectécs so^it alors assez peu étendues pour que l'impressioii de l'air sur elles et l'inflammation qui en résulte n'offrent aucun danger.

Dans tous les cas , après l'opération , selon quelque méthode qu'elle ait été pratiquée, le malade , replacé dans la situation ordinaire, doit être soumis à un repos absolu, h l'usage de médications internes appropriés à son état, ainsi qu'à unrégimedoux et sévère. Les accidens inflammatoires que l'opération peut réveiller dans le thorax, seront combattus à l'aide de saignées locales , de fomentations émollientes et de tous les moyens dont se compose un traitement anliplilogistique proportionné, dans son énergie, aux forces et à.la constitution du sujet. Les cas de ce genre fournissent une preuve nouvelle de cette vérité , si généralement sentie maintenant , que l'union de la médecine interne à la chirurgie peut seule assurer le succès des opérations que nécessitent les maladies les plus graves. ( L.-J. Bkgin. )

ÉMULSION. (Pliarm.) Emulsio , de emnlgere , tirer du lait. On nomme ainsi un métlicainent liquide, laiteux, forme par la division extrême dans l'eau d une huile et d'un mucilage. On les prépare ordinairement en pilant avec de l'eau les semences huileuses dites àmulswes ; mais on en Liit aussi avec des huiles et de la gomme ou du jaune d œuf. Les résines liquides et les gommes résines , suspendues dans l'eau au njoyen des mêmes intermèdes , forment encore des espèces d'émulsions analogues aux sucs laiteux des végétaux.

Einulsion simple ou lait d'amandes. Prenez : amandes douces mondées de leur pellicule, sucre blanc , de chaque, l once; eau, 1 livre. Pilez ensemble dans un mortier de marbre , les amandes , le sucre et une petite quantité d'eau; délayez la pâte devenue bien homogène dans le restaiU du liquide ; passez à travers une étamine et exprimez.

On nrépare de même les é.nulsions d'umandes amères , de chènevis , de pignons doux f de pistaclies et de .■iemences di: potiron dites semences froides.

L'cmulsion d'amandes douce est tempérante et rafraîchissante. Elle calme la soif la chaleur intérieure et la fièvre, el facilite les sécrétions intestinales et rénales. Chez certains individus , elle produit un sentiment de pesanteur et de froid dans la région épigaslri([ue , suspend la sécrétion cutanée et détermine de la toux et de l'enrouement ; l'addilion d Une demi-once d'eau de fleurs d'orant^er sufiit ordinairement pour parer à ces incoavéniens. L'émulsion d'amandes amères jouit d'une forte o leur hydrocyanique , et doit être employée avec prudence. Ordinairement même on se contente d ajouter un sixième ou «n huitième d'amandes amères aux amandes douces , lorsqu'on veut prescrire les premières en émulsion. L'émulsion de chènevis est sédative et légèrement narcotique; celle de pistaches est un peu aromatique et verdâtre ; celles de pignons doux et de semences de potiron diff'èrent peu de l'émidsion d'amandes douces. (GuiBouRT.)

ENCANTHÏS. Encanihis , fvzxvJ;;; de ;v , dans, et xkvSos, l'angle de l'œil.

On a donné le nom d'encanthis aux tuméfactions inflammatoires , fongueuses et squirrheuses de la caroncule lacrymale, et du repli semi-lunaire de la conjonctive : delà YencOiWÛns injlumnialoii'e , yonguetise .) squirrlieuse ou carcinomaleuse , ou cancéreuse ou maligne des auteurs.

11 est évident que des affections d'une nature si différente ne peuvent ni reconnaître les mêmes causes , ni affecter la même marche , ni réclamer le même traitement : Je serai donc obligé de parler successivement de leurs différentes espèces.

TSencanlhis iiijlammatoire peut naître spontanément ; mais, pour le plus souvent, elle dépend d'une cause externe , et principalement d'une écliarde ou d'une barbe de grain qui est venue s'implanter dans la substance de la caroncule lacrymale ou dans le repli semi-lunaire de la conjonctive , et qui y reste inaperçue. On l'a vue aussi dépendre du développement et de la présence de pelits calculs dans la substance de la caroncule.

Ces parties deviennent alors douloureuses , surtout pendant que le malade rapproche les paupières ; elles rougissent et se tuméfient plus ou moins, et, soit que l'inflammation s'étende aux points lacrymaux, soit que la tuméfaction des parties oblitère ces ouvertures ou les dévie en rejetant les paupières et surtout l'inférieure en dehor.» , il survient un épiphora plus ou moins considérable.

Dans le plus grand nombre des cas, la maladie se termine par résolution. On voit alors la tuméfaction , la douleur, diminuer par degré, le larmoiement cesser , et les parties revenir à leur état naturel , après qu'une sécrétion muqueuse abondante a duré pendant, quelque temps.

Mais dans quelques cas la caroncule s'ulcère, elle prend alors une couleur plus foncée , et bientôt on aperçoit à la partie inférieure de la fumeur un point blanc ou jaunâtre qui s'entrouve et forme le point de départ d'un ulcère qui envahit et quelquefois déli'uit complètement la totalité de la caroncule lacrymale. Cet ulcère est d'abord de couleur grinàtre ; mais il se développe souvent à sa surface des fongosités rouges molles , et qui parviennent dans beaucoup de cas à un développement considérable.

Cette maladie est des plus faciles à reconnaître : l'espèce de douleur qu'elle provoque, la rapidité de son développement et l'aspect particulier qu'elle pré-

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sente, la feront toujours facilement distinguer des autres espèces d'eneantliis, et le défaut de fluctuation , ainsi que l'impossibilité de vider la tumeur soi.l par les points lacrymaux, soit parle nez, la distingueront de certaines hydropisies du sac lacrymal et de certaines tumeurs lacrymales qui font saillie au dessous de la caroncule dans l'angle même des paupières.

Elle guérit en général bien. Cependant, quand elle s'est terminée par ulcération et qu'elle dél ruit la caroncule lacrymale , il peut en résulter ou uu« difformité , ou un épiphora incurables.

Le traitement est aussi fort simple. Il consiste à e.xtraire les corps étrangers qui pourraient avoir déterminé l'invasion du mal ; à placer sur le grand angle de l'œil un cataplasme de pulpe de pomme de reinette, ou de farine da graines de lin et d eau de guimauve, ou de mie de pain bouillie dans du lait, etc., que l'on renouvelle deux ou trois fois par jour, ayant soin de laver chaque fois l'œil avec une éponge fine imprégnée d'eau de fleurs de sureau ; i faire prendre au malade quelques bains dc' jtieds , et à le mettre à l'usag* d'une boisson délayante et d'un régime approprié.

Lorsqu'il ne reste plus que l'écoulement muqueux , on en hâte la terminaison au moyen de quelque collyre légèrement tonique et astringent.

Si la maladie s'est terminée par ulcération , les mêmes moyens suffisent souvent par amener la guérison. Mais , dans cjuelijues cas , la surface de 1 ulcère reste blafarde et s'étend; il faut alors toucher avec un pinceau de charpie trempé dans le laudanum de Rousseau, ou dans le chlorure de soude, liquide , ou même, si cela ne suffit pas, avec quel((ucs calhartiques légers. Enfin, si la surface ulcérée fournit des végétations , c'est à l'aide des calhartiques et surtout 'du nitrate d'argent que l'on doit les réprimer , après les avoir excisées avec des ciseaux courbes lorsqu'elles sont considérables.

L'encanlhis fongueuse ou sarcomateuse succède quelquetois à i'encanthis inflammatoire qui passe à létat chronique: mais, le plus souvent, elle naît sans cause connue.

Elle peut s'offiir sous plusieurs aspects différents. Quand elle est bornée a la caroncule lacrymale, elle est souvent frangée ou rouge , granulée, et présente un aspect analogue à celui d'une framboise {cncanthis fongueuse ). Quelquefois, cependant, elle est lisse, unie, d'un rouge grisâtre et dune consistance ferme {cncanthis sarcomateuse). Enfin, quand elle est fort ancienne et qu'elle a envahi les parties voisines, on remarque que le corps de la tumeur présente l'aspect framboise dont il vient d'être question , les prolongcmens sont fermes et lisses, 'a bien plus forte raison présentent-ils ce caractère lorsque le corps de la tumeur, c'est-à-dire la partie qui correspond a la caroncule lacrymale , est lui-même charnu ou sarcomateux. Quoi qu'il en soit, voici quelle est la marche de la maladie. On voit survenir sur la caroncule lacrymale ou sur le repli semi-lunaire oc la -conjonctive une tumeur quelquefois distincte dès ce début ,etqui, dani d'autres circonstances, semble être un simple épaississement , une sirap e augmentation de volume des parties. Celte tumeur ou cette tuméfaction présente l'un ou l'autre des caractères indiqués. Elle augmente peu à peu de volume, et bientôt, soit en comprimant les points lacrymaux, soit eu les déviant , et en s'opposant au rapprochement complet des paupières , elle occasione un larmoiement incommode. A mesure que la tumeur fait des progrès, elle envahit la conjonctive occulaife jusqu'au point de réunion de la sclérotique avec la cornée, et elle envoie sur la face interne de chaque paupière un prolongement qui suit leur bord libre par lequel il est recouvert, et finit en pointe plus ou moins près de l'angle externe de l'œil vers lequel il se dirige. Cet te division de I'encanthis a été comparée à celle que présente la queue de l'hirondelle. La maladie peut , en continuant de faire des progrès, acquérir un volume consiilérable. Purmann en a vu une qui égalait celui du poing d'un adulte : souvent elle atteint celui d'une forte noix.

On ne peut confondre celle affection, qui est rare , avec aucune autre. Le pronostic, considéré sous le rapport du danger (|ue la maladie peut offrir pour la vie de l'individu , est favorable , car jamais elle ne la compromet; mais elle peut avoir de graves inconvéniens pour l'organe de la vue; car, indépendamment du larmoiement qu elle occasione et de la gêne que sa masse apporte à l'cxei cicc de la vision , l'obstacle qu'elle apporte au complet rapprochement des paupières entrelient une ophthalmie chronique dont le» conséquences peuvent êire fâcheuses pour l'œil.

L encanthis sarcomateuse et fongueuse peut presque toujours être guérie an moyen d'un opération qui n'offre aucun danger. Peltier rapporte pourtant un cas où l'exlirp ition par l inslrument tranchant a provoqué une hémorrhagic considérable; mais ordinairement il n'en est pas ainsi , et l'excision est bicu préférable à la ligature que quelques personnes ont préconisée dans la crainte de l'hémorrhagie, el qui ne peut d'ailleurs convenir qu'aux tumeurs supportées par une base ctroilc.

Quand la tumeur est bornée à l'angle inierne de l'œil , ou lorsqu'elle ne sétend que peu sur la conjonctive oculaire et sur la face interne des paupières; on peut la soulever avec une pince et l'exciser avec des ciseaux courbes, en prenant le soin de n'intéresser ni le sac lacrymal ni les poiuls lacrymaux.

Lorsijue la tumeur est très-ancienne , qu'elle a acquis un giand développement, et qu'elle envoie dos prolongemens qui s'étendent au loin sur l'œil et sur les paupières, il faut commencer par détacher ces prolongemens avant d';Utai[uer le corps delà tumeur. Pour cela on renverse en dehors la paupière inférieure, par laquelle il faut commencer , pour n'être pas gêné par le sang f[ue foiirnirait la paupière supérieure si on 1 attaquait d'abord; on met ainsi en évidence le prolongement de I'encanthis qui se porte sur la face interne et le long du bord libre de celte paupière; on le met à découvert en

ENCÉPHALE

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dîvis.mt la conjonctive qui le recouvre parallèlement à sa longueur, puis on le saisit avec des pinces , on le soulève , et on le détache de l'angle externe vers l'angle interne tle l'œil , au moyen des ciseaux courbes ; on procède de la même manière à l'égard du prolongement qui affecte la paupière supérieure; cela fait, on attaque le corps même delà tumeur en la saisissant avec une pince ou une airigne double pour la soulever, en la séparant avec les ciseaux courbes et le bistouri de la conjonctive oculaire^ du repli semi-lunaire de cette membrane et du sac lacrymal , et eu coupant dans le tissu même de la caroncule dont il faut laisser une partie é((uivalente à la saillie qu'elle forme dans l'état naturel , afin d'éviter un larmoiement consécutif. Dans cette opération , comme dans la précédente, il faut apporter la plus grande attention pour ne léser ni les points , ni les conduits lacrymaux, ni le sac lacrymal.

L'opération terminée, quelques lotions d'eau fraîche sufiisent pour arrêter I écoulement du sang. Si par extraordinaire , il survenait une hémorragie, il serait fiicile de l'arrêter par la compression , ou au moyen d'un bouton de feu.

Les soins consécutifs sont fort simples. Ils consistent à recouvrir l'œil d'un linge tin, couvert de cérat et contenu par un bandage approprié. Dès que la suppuration , qui est muqueuse , est établie , on baigne souvent l'œil dans de 1 eau de guimauve ou de fleur de sureau , et plus tard ont fait usage de collyres légèrement slimulans. Si la plaie, au lieu de se cicatriser , devenait blafarde, on pourrait y instiller un collyre contenant quelques grains de sulfate de cuivre , ou la toucher avec un crayon d'alun calciné, ou mieux de nitrate •d argent. Ce dernier moyen surtout conviendrait, si elle fournissait des végétations mollasses et fongueuses.

Lencanlhis de la dernière espèce, c'est-à-dire l'encanthis maligne squirheuse , carcinomateuse ou cancéreuse, succède quelquefois aux précédentes. Mais le plus souvent elle se développe spontanément. Elle est aussi fort rare .

On la reconnaît facilement à une excroissance dure, d'un rouge livide et bleuâtre, et qui est le siège de douleurs lancinantes caractéristiques. Cette maladie est fort grave ; car , lors même que l'on se décide à extirper au loin , en comprenant même dans l'opération tontes les parties qui remplissent ou avoisineut l orbite , elle récidive communément,

Scarpa. Suite malalie desli occlii.

jRichler. Anfansj^reinde (1er Wuncfarizneikunste. 1802. Beer. Lehre voii dea Augenkraniieilen. WicD , 1817.

^ (L. J. Sakson.)

ENCHEPHALE ; cerveau en général , axe nerveux , centre nerveux; de <v x;ç)3()vj, d^ns la tète.

Quoique l'étymologie du mot encéphale désigne les parties contenues dans la tête , je prendrai ce mot dans une acception plus étendue, en le définissant la partie centrale du système nerveux renfermée dans le crâne et le rachis.

C'est à l'anatomie qu'il appartient de tracer les détails de sa structure , à la physiologie les merveilles de ses fonctions; et si ces deux parties de la science étaient arrivées au degré de perfection qu'on a droit d'espérer, le rôle du pathologisle serait bien simplifié , les principes propres à diriger le médecin dans la pratique seraient faciles à déduire ; mais il n'en est pas encore ainsi , et , depuis qu'on l'interroge, le système nerveux n'a pas livré tous ses secrets. Ce n'est pas que cette partie de la science soit encore dans la première enfance ; I non, les recherches des Willis , Malpighi, Vieussens, Sœmmering, Reil , Gail et Spurzheim, les découvertes de Tiedmann ont consacré des vérités anatomiques ; les travaux de Wepfer , de 'V^alsalva , de Morgagni , ceux plus récens ■ d'Abercrombie et de nos compatriotes Rostan , Rochoux, Lallemand de Montjpellier, OUivier d'Angers, Bouillaud, en avançant la pathologie de l'encéphale, ont mis hors de doute un bon nombre de vérités physiologiques ; mais tout en reconnaissant, tout en appréciant à leur juste valeur les services que leurs écrits ont rendus à la science, on doit reconnaître qu'il reste encore beaucoup à faire.

Il faut convenir qu'indépendamment des difficultés du sujet en lui-même, la plupart des questions relatives à l'encéphale se trouvent compliquées de singuliers embarras. En effet, tandis que des hommes laborieux , engagés dans la voie sévère de l'observation, rapprochent les faits que les esprits les plus exacts des siècles passés nous ont légués de ceux que la nature leur montre à euxmêmes, d'autres hommes auxquels leur position donne de l'ascendant, déduisent d'expériences peu correctes des conséquences contraires à ce que l'expérience des siècles et de tous les pays semble avoir mis hors de doute, et le plus grand nombre des médecins qui ne travaillent pas par eux-mêmes à l'étude de ces grandes questions, recevant à la fois des résultats opposés, contradictoires, ne peuvent, s'ils n'apprécient dans quelles circonstances différentes ils ont été obtenus, y voir qu'inexactitude , que confusion, que contradiction, et sont portés à considérer l'encéphale comme une espèce de protéequi se montre sous des formes différentes à chacun de ceux qui cherchent à le comprendre. C'est ainsi que de nos jours des vérités connues depuis Ifippocrate ont été attaquées et détruites , aux yeux de quelques personnes , par des expériences faites sur des poules, des pigeons , des lapins, des cochons d'Inde, des chats , des petits chiens. C'est ainsi qu'une des conséquences les plus importantes de l'élude comparative du cerveau chez l'homme et les animaux , la coïncidence du développement des circonvolutions cérébrales et des facultés intellectuelles , -conséquence anatomique à laquelle l'observation clinique donne tous les jours plus de valeur, se trouverait anéantie par une simple mutilation. «M. Cru- » veilhier a détruit successivement chez plusieurs chiens, à l'aide d'une per- ■» foration pratiquée sur divers points de la surface du crâne , le plus i^raiid 1

DiCT. DE MÉDECINE ET DE ChIT^URGIE PRATIOUES.

1) nombre des circonvolutions (je laisse à juger si la chose est possible) ; l'ani- » mal, suivant lui, n'a manifesté aucune diminution dans son instinct , dam » ses facultés, n L'auteur de l'expérience conclut que les faits se présentent en foule pour réduire à leur juste valeur toutes ces conceptions de l'esprit qui placent dans les circonvolutions le siège des facultés intellectuelles. Il aurait dû ajouter, d'après une expérience aussi concluante, que les circonvolutions cérébrales , pour objet de luxe anatomique , n'ont aucune fonction. Je regrette de voir tenir ce langage à un homme chargé d'instruire les élèves ; je regrette qu'au lieu de les introduire dans la voie de la saine observation, faite pour leur procurer de si nobles jouissances , en les conduisant à des résultats heureux pour la science et pour l'humanité , on leur imprime une direction tout-à-fait rétrograde , et qu'en opposant à leurs yeux les suites d une expérience incomplète sur un chien aux données si puissantes de l'anatomie comparée et de l'anatomie pathologique, on les prépare à marcher sur les traces d'expérimenr tateurs qui cherchent dans des mutilations d organes forl imparfaits et lout-àfait inférieurs les fonctions propres au chef-d'œuvre de lu création , le cerveau de l'homme. Indépendamment de tout ce qu'on a dit avec raison sur la difficulté de distinguer, à la suite d'expériences sur des animaux vivans , les phénomènes qui peuvent résulter de la mutilation en elle-même, de ceux que produit la douleur, le trouble général qui en résulte , la fatigue extrême , suite des violens efforts qu'a exercés la victime pour se soustraire au supplice , ou doit avoir sans cesse présente à l'esprit cette vérité fondamentale contenue dans les traités élémentaires d'anatomie , mais pourtant oubliée d'un grand nombre de vivisecteurs , que « le système nerveux a d autant plus d'influence » sur le reste de l'organisme , que l'animal plus élevé dans la série a ce système » plus développé. Dans l'espèce humaine, le système nerveux a d'autant plus » d'influence sur les fonctions, que l'individu, plus éloigné de l'état d'emn bryon, a également ce système plus perfectionné. L'influence du centru » nerveux sur le reste du système est d'autant plus grande et plus nécessaire » que ce centre est plus développé , plus volumineux relativement au reste du n système, et surtout que les parties diverses de la masse centrale sont plus o exactement rassemblées vers un point unique; c'est sous ce dernier rapport n surfout que le système nerveux de 1 homme diffère de celui des animaux. » ( Béclai d , Anat. génér. , p. G33. )

Qu'on lise encore les réflexions judicieuses publiées à cet égard par M. Lallemand de Montpellier, dans sa Dissertation inaugurale , et qu'on renonce enfin à appliquer si librement à l'homme des produits séduisans par la promptitude avec laquelle on les obtient chez les animaux, mais incertains parce que d'un animal à l'autre ils varient suivant sa place dans la série , et que, dans la même espèce, ils varient autant suivant l'âge de l'individu. Comparez les effets d'une blessure également profonde d'un hémisphère cérébral chez un lapin , un chat et un chien , et vous verrez quelle grande différence en résulte par rapport à l'intensité de son influence sur les mouvemens de l'animal. J'ai plusieurs fois répété cette expérience devant mes camarades, lorsque j'étais interne à la Salpêtrière , et toujours j'ai obtenu les mêmes phénomènes. Comparez, détruisez la plus grande partie du cerveau d'un chat ou d un chien nouveau-né : voyez quelle différence, avec la même lésion, chez l'animal ailulte. Enfin, rapprochez de ces faits les données d'observations cliniques bien faites , et vous serez certain que ce ne sera jamais que sur 1 homme que vous pourrez apprendre à connaître les merveilleuses fonctions du cerveau de l'homme ; que les expériences sur des animaux adultes et élevés dans la série , si elles sont faites avec réserve et discernement , vous fournironi bien quelques inductions utiles , mais qui pour avoir une valeur réelle devront être vérifiées par l'observation de l'homme, tandis que celles e.xereées sur de jeunes mammifères et sur des animaux aussi inférieurs que des pigeons ou des poules, qui n'ont à vrai dire dans leur cerveau rien de pareil au cerveau de I homme, ne fourniront que des résultats mensongers et méprisables , indignes d'être inscrits dans les annales de la science , etc.

C'est donc à l'observation de l'homme qu'il faut s'attacher avec courage , persévérance, industrie, et ne demander à l'étude des animaux que des complémens d'une importance toujours inférieure et d'un grand intérêt tout différent de celui que recherche le médecin proprement dit.

Dans ce travail de généralités sur l'encéphale, je m'attacherai lo à offrir quelques considérations anatomiques qui me semblent d'inie utilité directe à lu pratique; 2° j'exposerai les vues physiologiques que je crois propres à bien faire apprécier les symptômes des affections encéphaliques; 3» enfin je parlerai des principales affections morbides du centre nerveux , de leurs caractères ainsi que des circonstances qu'on ne doit pas perdre de vue pour les éluilicr et les traiter d'une manière aussi rationnelle qu'on étudie et qu'on traite aujourd'hui la plupart des maladies des autres systèmes.

Considérations anatomiques.

L'encéphale comprend comme on sait la moelle épinière, le cervelet, le cerveau, etc. Je renvoie aux traités d'anatomie , pour ce qui est de la forme et des rapports de ces parties entre elles, de la situation respective de la composition chimique des deux substances qui, par leur réunion , forment l'axe nerveux. Mais je dois noter à cet égard que l'analyse chimique du cerveau telle que nous l'a laissée Vauquelin , est loin de répondre aux besoins de la science, qu'il faudrait analyser séparément la substance corticale et la substance blanche de l'adulte qui, je n'en doute pas, offrent les difforences dans leur composition j analyser comparativement ces deux substances chez l'adulte et chez le nouveau né,dont la masse encéphalique molle, gélatineuse, grisàire, ne ressemble pas plus au cerveau de l'adulte , qu'un cartilage temporaire à l'os qui lui suc-

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cèJe. Ce sera seulement après toufes ces analyses qu'on pourra se flatler cic connaître la composition ciiimique île l'encéphale. Mais si je passe sous silence les détails d'anatoraie qu'on trouve dans les livres , il m'est impossible de ne pas signaler dans Li structure de l'encéphale quelques dispositions propres à jeter un jour nouveau sur ses fonctions , et défaire constater , dans bien des cas, des altérations importantes.

Personne ne conteste aujourd'hui la structure fibreuse des parties diverses de l'encéphale , la continuité ou du moins la communication des faisceaux fibreux de la moelle avec les pédoncules du cerveau et par leur intermédiaire avec le cerveau lui-même ; mais il y a dans l'enchaînement de ces partie» , des particularités qu'il faut connaître et que je vais rapidement esquisser.

Ija moelle épinière composée de deux moitiés symétriques dans chacune desquelles se remarquent trois faisceaux , un antérieur , un postérieur et un moyen , se renfle au haut de la re'gion cervicale où elle prend le nom de moelle allongée et offre dans cette partie plusieurs saillies distinctes parmi lesquelles on remarque les pyramides antérieures entrecroisées à leur sommet, les olives, les corps resliformes.

Une partie de ces influences se contin ue dans le cerveau , une autre dans les tubercules quadrijumeaux , et enfin une autre partie gagne le cervelet.

Le cervelet fait suite au corps restiforrae qui, rapproché du faisceau nommé processus cerehelli ad testes , et de la grosse colonne qui , à cha(|ue côté , vient de la protubérance annulaire, forme , par son adjonction à ces deux parties , une masse arroniiie d'abord , mais bientôt s'épanouissant en un plan fibreux qui marche de dedans en dehors, au centre du cervelet, gagne à la grande circonférence la substance grise superficielle qu'il double au-dessus et au-dessous de l'endroit où il s'insère d'une production blanche très-fine qui suit tous les replis de la substance grise de l'organe , appliquées sur les deux faces opposées du large plan produit des trois faisceaux nerveux indiques. Une partie du plan se recourbe de dedans en dehors vers la ligne médiane et forme dans l'épaisseur du processus vermilbrme une commissure analogue , jusqu'à un certain point , au corps calleux du cerveau.

Ainsi , les trois processus particuliers qui constituent le pédoncule du cervelet plongent dans la substance grise de cet organe, la doublent d'une expansion blanche particulière , et s'en trouvent enveloppés comme la tige tl'un champignon peu avancé l'est de sou chapeau. Reil avait déjà vu une partie de cette disposition. Voici pour le cervelet.

Les tubercules quadrijumaux reçoivent deux faisceaux de la moelle allongée: faciles à suivre jusqu'aux olives, ces deux faisceaux s'anastomosent sous les tubercules.

EnGn le cerveau reçoit , par l'intermédiaire de son pédoncule , d'autres faisceaux fibreux qui entrent dans la composition de la moelle allongée.

Chaque pédoncule du cerveau est composé de deux couches distinctes ; l'une d'elles fait suite aux pyramides antérieures qui traversent d'arrière en avant la protubérance au devant de laquelle elles forment une sorte de gouttière. Le f.iisceau postérieur dont je vais parler et qui vient d'une partie de la moelle postérieure aux pyramides , repose sur cette gouttière et complète avec elle le cylindre du pédoncule; le faisceau postérieur passe au dessus des fibres les plus élevées île la protubérance sur laquelle repose sa face inférieure , tandis que la supérieure forme le jjlancher du quatrième ventricule.

Dans toute l'étendue du pédoncule proprement dit , ces deux faisceaux , de plus en plus rapprochés , restent néanmoins distincts l'un de l'autre par l'interposition d'une substance noirâtre {locus niger de Sœmmering) , et marchent parallèlement, formant dans les corps striés et les couches optiques une expansion rayonnante dont les rayons divergent vers la ligne courbe qui limite en dehors le corps strié et la couche optique ; celle-ci reçoit surtout la portion de cette expansion qui aj)parlient à la partie supérieure du pédoncule , tandis que le corps strié reçoit les fibres de la partie inférieure du même corps. Au point où nous abandonnons ces fibres rayonnantes, nous allons voir commencer de nouvelles dispositions ; mais il convient ,^avant d'en parler , de bien fixer notre point de départ.

L'expansion fibreuse du pédoncule forme dans l'épaisseur du corps strié et de la couche optique un large plan , obliquement situé de dedans en dehors et de bas en haut; ce pian sépare en deux moitiés à peu près égales la substance grise du corps strié. Une de ces moitiés repose sur la face supérieure du plan ; c'est celle qui fait saillie dans le ventricule : l'autre moitié , placée au-dessus du même plan , se trouve perdue en quelque sorte dans la masse de Thémisphère. Ce large plan du corps strié et de la couche optique , en d'autres termes , l'expansion du pédoncule offre à peu près la circonscription d'un triangle, formé de deux lignes droites réunies par une ligne courbe ; les deux lignes droites sont les deux côtés du pédoncule; la ligne courbe est la limite du coprs strié et de la couche optique en dehors du ventricule. C'est à celte ligne courbe que viennent se rendre comme à leur circonférence les rayons du plan fibreux du pédoncule.

Cette même ligne courbe, limite fictive de l'expansion du pédoncule, sera le point de départ d'autres parties que nous allons étudier.

De cette ligne se séparent en dehors trois nouveaux plans parfaitement distincts. Ces trois plans , placés à leur origine l'un au-dessus de l'autre, affectent chacun dans leur marche une disposition particulière.

Premier plan. Le supérieur, qu'on peu^ h cause de sa destination appeler le plan ventriculaire ou du corps calleu.x, partant de la ligne couibe que j'ai indiquée , remonte en dehors du corps strié de la couche optique auxquels il se trouve adossé ; suit dans celte première partie de son trajet une direction à peu près verticale , l'orme en dehors une légère convexité, et enfin se réfléchit

en dedans, se rapproche de la ligne médiane en suivant une direction horizonlale, et par sa réunion avec celui du côté opposé constitue ce qu'on appelle le corps calleux.

Ainsi, le corps calleux, dans son ensemble , représente une véritable voûle dont les côtés viennent de l'expansion fibreuse contenue dans le corps strié , se continuent ainsi avec le pédoncule , et n'ont rien de commun avec les hémisphères proprement dits. En d'autres termes, le corps calleux est une véritable commissure de l'expansion des pédoncules. Mais les fibres d'un côté pasasntelles de l'autre côté sur la ligue médiane ? existe-il sur cette ligne une anastomose de ces fibres ? c'est ce que l'examen de cette partie ne m'a pas encore fait connaître. ,

Deuxième plan. Immédiatement au-dessous du plan que nous venons d'examiner, et toujours sur la même ligne , se sépare un second plan , que sa destination permet d'appeler plan de l'hémisphère.

Montant d abord parallèlement au plan du corps calleux , auquel il est adossé dans la première partie de son trajet , ce plan de l'hémisphère l'abaudo line à l'endroit ou le précédent se réfléchit en dedans , et continuant tôujours à suivre une direction à peu près verticale , il gagne la substance grise des circonvolutions dans la longueur de la ligne courbe où se réunissent la face convexe et la face plane interne de l'hémisph'ere , c'est-à-dîre , qu'il gagne la partie la plus élevée de l'hémisphère dans toute sa longueur.

Eu dedans et en dehors de son insertion , il se prolonge sous la substance grise qu'il double d'une production blanche dont l'aspect fibreux n'est pas à beaucoup près aussi évident que celui du plan lui-même, et cette production suivant tout le replis de la substance grise , forme avec elle les circonvolutions appliqnées sur les deux faces opposées du plan de l'hémisphère. Ce plan de l'hémisphère, examiné par sa face supérieure, offre une surface fibreuse dont tous les faisceaux rayonnent vers la circonférence à laquelle il s'iucère d'un côté, vers l'expansion du pédoncule dont ses fibres sont un prolongement évident.

Troisième plan. Au dessous de l'origine du plan de l'hémisphère, et toujours de la même ligne, se sépare un troisième plan moins étendu que les deux piécédens , et suivant une direction tout-à-fait différente.

Ce plan , immédiatement après son érnersion de son lieu commun d'origine avec les deux précédens , descend en dehors du noyau inférieur de substance grise du corps strié , le contourne en bas , et se rapprochant de la ligne médiane, remonte juxta-posé au plan correspondant de l'autre côte, dans la partie médiane des ventricules où ils constituent par leur réunion la cloison transparente. Toutes les fibres de ce pian ne viennent pas directement dans la cloison transparente ; mais une grande partie se portant en arriére forme , une expansion particulière pour le lobe temporal , de l'autre, elles gagnent la grosse extrémité de la corne d'Ammon, et se continuant avec les corps frangés dans la voûte, reviennent ainsi communiquer avec la cloison transparente.

Lorsque tous les plans de l'hémisphère ont été séparés de manière à pouvoir être étudiés dans leurs rapports réciproques , si l'on pratique une section verticale du cerveau au niveau de la suture fronto parictale , voici ce qu'on peut observer. Au centre de celle coupe, on voit une surface de deux pouces de diamètre représentant à peu près la section d'un cylindre ; le contour de ce cylindre est tout entier de substance blanche , légèrement échancre en bas et en haut sur la ligne médiane ; le milieu de son épaisseur offre de chaque côté une large ligne de substance blanche , au dessus et au dessous de laquelle restent deux surfaces grises. Des côtés de ce cylindre central part à droite et à gauche le plan de l'hémisphère dont l'épaisseur n'est pas de deux lignes. Si l'on rapproche de cette section une section transversale de la moelle épinière dans sa région la plus élevée, on ne peut maïujuer d'être frappé de l'analogie remarquable de la moelle et de la partie centrale du cerveau ; dans les deux cas envelo[)pe entièrement blanche , dans les deux cas quatre surlaces grises séparées par une substance blanche, dans des proportions diverses il est vrai, mais toujours disposées d'une manière analogue. Enfin, les nerfs qui naissent de chaque côté de la moelle se trouvent représentés par le plan qui se détache du cylindre centrale pour se porter à l'hémisphère , et qui peut être considéré comme une suite de nerfs juxta-posés.

Cette analogie est beaucoup plus frappante encore , lorsqu'on prend pour terme de comparaison la section d'une moelle épinière d'enfant à terme, pratiquée à quelques lignes de la protubérance.

Une remarque bien importante que l'on peut faire encore sur le cerveau d'un enfant de deux à trois mois , c'est qu'une section verticale pratiquée au niveau de la suture fronto-pariétale montre les diffcrens plans que j'ai indiqués cidessus se dessinant par de simples lignes blanches très-bien marquées au milieu de la substance du cerveau grisâtre à cet âge. Ces lignes circonscrivent d'une part le cylindre central analogue à la moelle , et d'une autre part suivent le trajet propre à chaque plan particulier artificiellement séparé chez l'adulte.

Je n'insisterai pas davantage sur ces dispositions qui sont développées avec tous les détails qu'elles méritent , dans le traité d'anatomie du cerveau que je compte incessamment livrer à la presse; mon but ne doit pas être d'en donner ici une description détaillée , mais seulement une idée assez exacte pour permettre au praticien d'en pouvoir rechercher les altérations dans l'examen des maladies de l'encéphale. La séparation de tous les plans dont j'ai parlé est d'une grande facilité dans tous les cerveaux sains; dans les jeunes enfans , il» ne sont en quelque sorte que juxta-posés; ou remarque dans leur intervalle une membrane de tissu cellulaire très-fin , très-vàsculaire. Mais il y a bon nombre d'affections morbides qui déterminent dans ces surfaces conligues des adhérences analogues à celles qui se montrent si fréquemment entre les plèvres costale et pulmonaire. Comment peut-on reconnaître ces altération s , si on

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ignore la sfriicture qui permet leur existence ? el des lors combien a-t-on pu (Hsscqiier de cervaux malades , combien en coupe-t-on encore tous les jours sans y trouver la moindre trace de désordres ! Puissent mes efforts et mes vœux pour ajouter quelque chose d'utile à cette belle partie de la médecine n'être pas tout-à-fait sans résultats ! Je passe aux considérations physiologiques qui se rattachent le plus immédiatement à l'étude des affections de l'encéphale.

Considérations physiologiques. — Tl y a dans la physiologie générale de l'encéphale des vérités sommaires assez bien établies pour que je me dispense rt'entrer à leur égard dans les moindres développemens. Je prends comme un fait, que dans le système nerveux se trouve l'instrument matériel de Tintelligence, de la sensibilité, du mouvement ; non que toutes ces fonctions puissent s'exercer sans l'adjonction d'autres organes; mais ces autres organes , instrumens admirables de la physique et de la mécanique la plus parfaite, seraient des formes inertes s'ils ne se trouvaient animés par le système nerveux. Notre objet est donc d'étudier par quelles parties du système nerveux s'opèrent les actions importantes dont il est charge.

Sans prétendre établir ici une division complète des fonctions du système Snerveux , je reproduirai la distinction généralement adoptée : 1" en percevoir les sensations , sensibilité ; 2° en apprécier la nature, les réfléchir, juger et diriger les actions qu'elles demandent de nous, intelligence, jugement, volonté; 5» enfin , exercer ces actions; ce qui, indépendamment de toute résolution Volontaire , exige le jeu d'organes extérieurs à l'encéphale , mouvement. Or, le physiologiste aura rempli sa tâche lorsqu'il aura déterminé quels sont dans l'encéphale les agens particuliers de la sensibilité , de l'intelligence et du mouvement; le pathologiste n'aura plus alors , dans les cas d'affections encéphaliques , qu'à faire l'application des données de la physiologie. Pour quelques instrumens subalternes de ces fonctions , il n'y a déjà plus le moindre doute ; iainsi les nerfs qui d'un organe des sens se rendent à l'axe nerveux sont bien sûrement affectés à conduire des impressions ; ainsi les nerfs olfactifs, optiques, auditifs , etc., doivent être d'emblée rangés dans cette classe. Et quand bien m ême seraient démontrées les opinions paradoxales émises il y a peu de temps par quelques physiologistes, que les nerfs de la cinquième paire peuvent suppléer dans leur action plusieurs de ceux que je viens d'énumérer , tout le monde conviendra qu'il y aurait de l'absurdité à vouloir retirer au nerf optique sa Fonction d'apporter au centre des sensations les impressions déposées sur l'œil.

Cette distinction des nerfs encéphaliques , suivant qu'ils servent à la sensibilité ou au mouvement, remonte à Galien, qui donna comme caractère, général dislinclif des Uns et des autres la plus grande mollesse des premiers , la plus grande consistance des seconds. Si ce grand homme alla trop loin en fixant comme caractère général une circonstance qui n'est pas pour tous les nerfs d'accord avec ses idées , au moins doit-on lui savoir gré d'avoir senti la nécessité de distinguer les nerfs de ces deux espèces. On n'avait presque rien fait de plus depuis Galien jusqu'à notre époque , lorsque Charles Bell , étudiant les propriétés distinctes des racines antérieures et postérieures des nerfs qui se séparent de la moelle, crut reconnaître que les postérieures étaient affectées à la sensibilité , et les antérieures au mouvement. Il pensa en outre que dans les Faisceaux postérieurs et antérieurs de la moelle résidaient les mêmes fonctions distincts que celles des deux ordres de racines des nerfs spinaux. Il établit en môme temps que certains nerfs qui naissent sur un faisceau latéral particulier le la partie supérieure de la moelle , avaient pour but de coordonner certains taouvemens-de- la face et du tronc aux mouvemens particuliers de l'appareil •respiratoire. M. Magendie fil quelque temps après , d'une manière un peu dififérente et plus concluante sans doute , l'étude des fonctions propres aux deux ordres de racines des nerfs spinaux et des faisceaux antérieurs et postérieurs ie la moelle , et parvint à la découverte des mêmes faits. Ce serait sortir de mon sujet que d'entrer dans la querelle de ces deux physiologistes relativenentà l'originalité de leurs travaux : ce qui nous importe est d'en reconnaître l'importance , surtout depuis que des observations directes sur l'homme en ont ponfirmé l'exactitude. Je sais bien que les résultats de ces expériences ont été pontestés; mais ce que j'ai vu par moi-même ne me permet pas de douter de eur exactitude.

On doit donc savoir gré aux pathologistes du pas qu'ils ont fait faire à la icience ; mais la question sur laquelle ils ont jeté un jour nouveau n'est pas :oinplèlement résolue par leurs travaux. Nous savons tous que, dans les phéaomènes relatifs à la sensibilité et au mouvement , les nerfs sont de simples :ouducteurs; mais où puisent-ils l'influence qu'ils conduisent? La moelle spinière est-elle véritablement le centre d'où partent et où se rendent ces deux genres de fonctions ?

Mais ne sait-Qn pas de la manière la plus précise que les solutions de continuité de la moelle anéantissent la sensibilité et les mouvemens des parties situées au dessous de cette division? Une simple compression du cordon ra- :hidien suffit pour produire le même effet, tandis que les parties qui rfçoivent ,eurs nerfs de la moelle allongée , de la protubérance annulaire , des pédon- :ules du cerveau conservent leurs propriétés ; d'un autre côté on voit tous les jours des altérations des reiiflemens encéphaliques, la moelle épinière restant intacte , anéantir les mêmes fonctions : il devient donc évident que le rôle principal de la moelle épinière, dans la question dont il s'agit, est analogue ;à celui des nerfs, qu'elle est conductrice des mêmes fonctions dont il fautchei-- :her plus haut les véritables centres.

! S'il suffisait, pour trouver à quelles parties de l'encéphale aboutissent comme Il leur centre les sensations , de quelle partie part l'influence qui détermine les inouvemens volontaires , de consulter l'anatomie, de poursuivre séparément

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dans les renflemens que renferme le crâne les diffùens faisceaux de la moelle , nous serions portés à croire ([ue ceux de ces renflemens qui reçoivent les faisceaux affectés à la sensibilité sont aussi les portions de l'encéphale qui jouent dans celle fonction le rôle le plus important , tandis que celles qui reçoivent les prolongations de la moelle affectées au mouvement doivent avoir la plus grande part d'influence sur la production de ces mouvemens. Or, nous voyons les cordons postérieurs de la moelle, affectés à la sensibilité, se prolonger dans le cervelet; les cordons antérieurs , affectés au mouvement , s'entrecroiser dans les pyramides , poursuivre après cet entrecroisement leur marche vers le cerveau, dans l'épaisseur duquel ils pénètrent profondément, et nous trouvons ainsi une raison anatomique de suppo5er que le cervelet doit avoir à remplir un rôle très-important dans les phénomènes relatifs à la sensibilité , tandis que le cerveau jouirait d'une influence directe et centrale sur la production des mouvemens volontaires.

Cette dernière proposition est prouvée de la manière la plus péremptoire par des milliers d'observations cliniques qui démontrent en même temps que l'influence d'un côlé du cerveau s'exerce sur le côlé opposé du corps. Ainsi on peut poser comme principe fondamental que le cerveau proprement dit est chez l'homme le centre de l'influence qui produit les mouvemens volontaires. La précédente , qui tend à faire considérer le cervelet comme une sorte de foyer où convergent les phénomènes de la sensibilité , comme le centre de cette fonction, est loin d'être aussi bien prouvée ; cependant bien des faits parlent en sa faveur. Outre l'observation si connue de Lapeyronie , je pourrais citer un bon nombre de cas observés, par moi-même et dans lesquels des altérations variées delà sensibilité coïncidaient avec une altération du cervelet; il m'est arrivé même de diagnostiquer une altération du cervelet pour avoir observé une exaltation excessive de la sensibilité de la peau, et de rencontrer à l'autopsie un tubercule gros comme un œuf au centre de l'organe ; le cervelet était enflammé autour du tubercule. Tout le monde sait qu'il n'est pas rare de voir l'amaurose coïncider chez les enfans avec la présence de tubercules dans le cervelet. C'est encore là une altération de la sensibilité, et dans ces cas , comme beaucoup d'autres d affections du cervelet , il est possible qu'une partie plus ou moins considérable de la surface de la peau soit privée de la sensibilité , ou que celte fonction s'y trouve exaltée sans qu'on le remarque; car presque jamais sans doute, à moins d'être excité parles motifs particuliers que peut avoir celui qui travaille s|)écialement à l'étude des fonctions de l'encéphale , on ne va explorer la sensibilité sur les différentes parties des bras, des jambes, du dos, des lombes, de la poitrine et du ventre : néanmoins c'est ce qu'il faudrait avoir fait pour être en droit d'assurer, lorsqu'on rencontre dans une autopsie le cervelet malade , que la sensibilité était intacte. Car pourquoi chaque région de cet organe ne correspondrait-elle pas à une région particulière de la surface sentante ?

Morgani (édition de Chaussier, tom. l", pag. 18) cite l'observation d'un enfant de quatorze ans, pris d'une attaque d'apoplexie, capable encore d'entendre ce qu'on lui disait, et de répondre par certains signes : on prescrit des ventouses ; comme l'enfant ne sent pas celles qu'on applique au dos , d autres sont appliquées enjdedans des cuisses , et causent assez de douleur pour faire crier le malade et le poi ter à chercher par les moui'emens de sa main à en éloigner la cause. « Cucurbitulœ imperantur : bas cùm in dorso defixas non sensisset, fe- » moribus adliibitas adeo sensit , ut non modo nescio quid inclamaret , sed et » manu illas amovere tentaret. »

L'ouverture de la tête montra les particularités suivantes : plus de sang qu'à l'ordinaire dans le cuir chevelu , et en même temps ce sang parut plus noir et plus fluide ; quelques gouttes seulement de sang de la même apparence dans le sinus de la faux, les autres vides : un peu de sérosité dans les ventricules latéraux et le troisième ventricule ; mais sous le cervelet , dont la substance parut plus molle que dans l'état sain , presque au milieu je trouvai , dit Morgagni , un caillot de sang noir, d'à peu près deux cuillerées. Une observation pareille, recueillie par Morgagni, ne mérite-l-elle pas de fixer toute notre attention par rapport à la question qui nous occupe? Il existe un épanchement assez considérable sous le cervelet ; la sensibilité de la peau est éteinte dans le dos, on la scarifie sans que le malade en ait la conscience; et la même opération pratiquée à la partie interne des cuisses provoque des signes non équivoques de douleur. Eh bien! je le demande : si dans ce cas on n'eût pas jugé convenable d'appliquer des ventouses au dos, qu'on en eût mis seulement aux cuisses, par quel phénomène eût été révélée la paralysie de la sensibilité d'une partie delà peau? Au lieu de parler en faveur de l'opinion que j'énonce, la même observation semblerait lout-à-fait contraire. Tirons de ce fait important la conséquence que pour étudier d'une manière convenable les rapports qui peuvent exister entre la sensibilité et le cervelet, ce n'est pas assez d'examiner la sensibilité du bras et de la main, mais qu'il faut étudier l'état de chacun des organes des sens en particulier , et de la peau dans toute son étendue , pour se permettre d'arguer sérieusement d'observations en apparence contradictoires à celles assez nombreuses qui montrent une coïncidence entre les altérations de la sensibilité et les affections du cervelet.

L'opinion émise par quelques physiologistes que le cervelet est le régulateur des mouvemens volontaires, et si I on veut attentivement réfléchir aux raisons sur lesquelles elle repose , me semble venir fortifier l'idée qui place dans le cervelet le siège central de la sensibilité.

Après avoir déterminé des altérations profondes dans le cervelet, on a observé que les animaux conservant la faculté de mouvoir leurs membres, avaient perdu celle de coordonner leurs mouvemens d'une manière convenable pour la station, la progression , le vol, etc. ; mais lorsque nous voulons exercer des

ENCÉPHALE

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mouvemens quelconques, ne sentons-nous pas distinctement que nous exerçons ces mouvemens ? l'homme qui , les yeux fermes , veut remuer la main ou le bras , ne sent-il pas aussi exactement qu'il remue ces parties que s'il les suivait des yeux; tandis que le paralytique auquel vous ferez fermer les yeux et auquel vous demanderez des mouvemens des membres paralysés , aura beau avoir la volonté de les produire, il sentira très-bien qu'il ne les produit pas, et ne voudrait jamais croire l'homme qui lui soutiendrait qu'il a exercé le mouvement demandé.

Si cela est vrai (et personne, je pense, n'en révoquera en doute l'exactitude ), comment voulez-vous qu'un animal privé de la faculté de percevoir la sensation des mouvemens qu'il exécute, les exécute avec l'ensemble, l'harmonie convenables pour un but déterminé? Comment voulez-vous qu'il marche régulièrement , qu'il s'arrête en équilibre , s'il ne sent pas le sol sur lequel il pose , s'il ne sent pas dans quelle position sont ses membres ?

Sir Astley Cooper , avec lequel je causais sur cette question, vers la fin de 1830, me cita l'observation d'un homme complètement privé de la faculté (le sentir dans une main et toute l'étendue du membre correspondant; la puissance musculaire avait conservé son énergie dans les mêmes parties. Lorsqu'on disait à cet homme de saisir , de lever un corps , il le faisait très-bien ; mais si après lui avoir fait prendre un corps dans la main on l'engageait à détourner les regards de cette main , on observait bientôt des contractions irrégulières pour soutenir le corps saisi, contractions tantôt trop fortes , tantôt trop faibles, puis le corps tombait, quoique le malade possétlàt dans le membre privé de sensibilité, bien des fois plus de force qu'il ne fallait pour soutenir longtemps ce qu'il tenait ; mais aussitôt qu'il cessait de suivre des yeux la contraction de ses doigts , de la régler en quelque sorte par celte surveillance, rien ne l'avertissait plus qu'il tenait convenablement ce corps. On conçoit donc que le véritable régulateur des mouvemens , c'est la sensibilité; que ce n'est que grâce à la perception que nous éprouvons du mode et du degré d'action de nos muscles, que nous pouvons coordonner leurs contractions d'une manière convenable, pour exécuter avec harmonie une suite de mouvemens voulus; que, celte Idculté de sentir nos mouvemens une fois i)erdue , nous ne pouvons répondre de leur précision et de leur durée. C'est donc parler très-fort en faveur de l'opinion qui tend à faire considérerle cervelet comme le foyer central de la sensibilité, que d'exposer les faits qui prouvent que les altérations profondes de cet organe entraînent la perte de la régularité et de l'harmonie des mouvemens volontaires ; que si, dans ces mêmes circonstances , on observe quelques phénomènes qui sembleraient faire croire que la sensibilité n'est pas complètement perdue ,ils peuvent tenir à ce qu'il reste dans les parties explorées une espèce de sensibilité dont l'animal n'a pas la conscience , l'irritabilité , ou que la sensibilité perçue n'étant pas complètement abolie, se trouve néanmoins tellement modifiée par 1 altération de son organe central, qu'il n'y parvient plus que quelques impressions douloureuses bien différentes de ces sensations précises qui sont nécessaires à la régulière coordination des mouvemens volontaires.

Au résumé , pour les deux fonctions dont il est question , la sensibilité, le mouvement, fonctions dont l'exploration est d'une importance si capitale dans la pratique et le traitement des afTcctions encéphaliques , il me semble qu'en même temps qu'il esthors de doute que le cerveau proprement dit est le centre du mouvement volontaire, il y a les plus fortes raisons de croire que le cervelet est le foyer central où convergent les sensations. 11 nous reste à voir comment ces fonctions se comportent , s'enchaînent dans l'ordre normal. La sensibilité procède du dehors au dedans, jamais dans un autre sens ; ainsi les impressions déposées sur l'œil, dans l'oreille, sont conduites de l'extrémité périphérique du nerf optique et du nerf auditif à leur extrémité centrale. Dans les nerls composés qui, sous un névrilème commun, contiennent un grand nombre de filets distincts , ceux de ces filets qui servent à la sensibilité conduisent les impressions déposées à leui- extrémité périphérique dans toute la longueur du nerf jusqu'aux racines spinales postérieures, d'où elles passent dans les faisceaux correspondans de la moelle, puis remontent au cervelet sans doute, où, d'après les raisons précédemment rapportées , la sensation est perçue. Du cervelet au cerveau la communication est directe par le processus cerehelli ad testes qu'on peut suivre fort avant dans le pédoncule cérébral, par d'autres voies encore que ce n'est pas ici le lieu de décrire : ce qui nous importe , c'est de suivre jusque-là la marche des impressions ; car c'est de là aussi que nous voyons en quelque sorte partir l'influence qui dirige, qui produit les mouvemens musculaires ; nous la suivons, grâce aux observations cliniques et aux données de la physiologie, du cerveau- dans ses pédoncules, de ceux-ci dans les pyramides, des pyramides dans les cordons antérieurs de la moelle , puis dans les racines nerveuses antérieures , et enEn dans les filets nerveux qui se rendent aux muscles. C'est donc une véritable circulation que l'enchaînement des principaux phénomènes de l'innervation • un système afférent conduit de la circonférence au centre les impressions , un système efférent du centre à la circonférence les volitions. Placés entre ces deux extrémités , les nerfs et la moelle présentent chacun dans leur intérieur deux mouvemens en sens inverse ; un double courant analogue, dans les premiers , au cours en sens inverse du sang dans les veines et les artères des membres; analogue, dans la moelle , au cours en sens inverse du sang dans les gros vaisseaux dont elle n'est séparée que par le corps des vertèbres , les veines caves et l'aorte conliguës elles-mêmes , et aboutissant directement au cœur comme les différens faisceaux de la moelle aboutissent directement aux renflemens céphaliques. 11 est clair que dans bien des circonstances cette circulation nerveuse est intermittente. Tour à tourles impressions cessent , les mouvemens sont interrompus ; mais cette circulation devient continue dans la progression et dans tous les mouvemens généraux du corps, dans

lesquels , comme je l'ai établi précédemment, nous avons besoin de sentir constamment les mouvemens que nous exerçons, quoique par l'habitude cette sensation indispensable s'exerce inaperçue, ou du moins sans exiger aucune fixité d'attention.

On conçoit très-bien , d'après ces données, comment dans l'état pathologique la sensibilité peut être interrompue d'une manière partielle ou générale, le mouvement persistant ; et, réciproquement , comment , la sensibilité persistant, la puissance musculaire se trouve anéantie dans une étendue plus ou moins grande du système.

Je crois convenable d'ajouter ici qu'il me paraît résulter de l'anatomie et des observations cliniques qu'il y a quelque diflerence dans la disposition des voies qui conduisent les impressions du dehors au dedans , et celle des conduits, desroutes qui transmettent l'influence musculaire du dedans au dehors. Dans beaucoup d'endroits nous voyons sur le trajet du système afférent des moyens de communication d'un côté à l'autre. La commissure des nerfs optiques en offre un exemple bien simple et bien frappant; la commissure qui, dans toute la longueur de la moelle épinière , placée plus près de la partie postérieure que de l'antérieure , réunit ses deux moitiés, me semble rentrer dans le même cas ; enfin les deux grands moyens de réunion des hémisphères du cervelet, la protubérance , et cette espèce de pont de substance fibreuse qui forme l'intérieur du processus vermiforme, me semblent encore avoir une destination analogue , et que pour les nerfs optiques en particulier il est bien facile de comprendre. A l'aide de cette commissure dans laquelle on démontre aisément l'entrecroisement partiel de chacun des deux nerfs congénères , il arrive que chacun des faisceaux qui se trouvent en arrière de la commissure contient une partie des filets nerveux qui entrent dans la composition des deux nerfs optiques , de sorte que les impressions qui sont faites sur un œil se trouvent conduites dans les deux côtés des nerfs au delà de l'entrecroisement; et que s'il m'est permis d'employer ce langage pour bien rendre mon idée, les deux hémisphères du cervelet ou du cerveau voient les impressions déposées sur un seul œil, et chaque hémisphère voit en même temps celles des deux yeux aussi bien que si cha(|ue nerf optique à la sortie de l'œil se divisait en deux troncs distincts qui se rendraient séparément à l'un et à l'autre hémisphère cérébral ou cérébelleux ; d'où il suit que, chez les personnes qui ont perdu l'un de leurs yeux , les impressions de l'œil restant, parviennent dans chaque hémisphère cérébral avec la même facilité; et les fonctions intellectuelles qui doivent succéder aux sensations procurées par la vue , peuvent s'opérei également dans les deux hémisphères cérébraux sur les données d'un seul œil. Cette remarque explique les contradictions dans lesquelles sont tombés ceux qui ont voulu préciser de quel côté, dans les cas d'atrophie d'un nerf optique, se prolongeait cette atrophie au delà de l'entrecroisement. Les uns ont dit du même côté , les autres du côté opposé, tandis que la vérité est que jamais au delà de l'entrecroisement cette atrophie n'est égale à ce qu'elle est avant , mais qu'elle porle un peu sur les deux côtés, plus de l'un , plus de l'autre , suivant la proportion diflérente de fibres du nerf atrophié que recevait chaque côté dans l'étal normal.

En aqpliquant ces réflexions aux autres parties du système afférent de la sensibilité , on comprendra comment il se fait que si rarement elle est atteinte, perdue , paralysée , dans les affections latérales des masses centrales de l'encéphale, la communication d'un côté à l'autre de ce système afférent conduisant les impressions d'un seul côté du corps dans les deux côtés de l'encéphale, et des deux côtés du corps dans un seul hémisphère. En réfléchissant d'ailleurs que les sensations sont en quelque sorte la vie ,1a pâture de l'intelligence, on conçoit les précautions que la nature a prises pour en assurer l'arrivée ; on conçoit la multiplicilé ,1a communication des voies par lesquelles elles peuvent parvenir au centre du système sentant.

Il n'en pouvait être de méqae pour les mouvemens volontaires; le système musculaire, composé de plusieurs appareils particuliers destinés à produire d'innombrables combinaisons de mouvemens, dont chacun desquels exige, pour remplir son but , une précision parfaite , il ne fallait pas que l'influence centrale qui dirige ces mouvemens fût susceptible de s'égarer par des voies de communication d'un côté à l'autre , mais que chaque influence spéciale, suivant une route distincte et jjrécise , parvint à travers tout le corps , à tel ou tel muscle , à telle ou telle partie <le muscle avec la plus étonnante exactitude. Aussi voyez avec quelle promptitude les altérations du système nerveux interceptent cette fonction, combien la perte des mouvemens volontaires devient irréparable, lorsqu'une partie de l'encéphale, appartenant ayx mouvemens , se trouve altérée d'une manière durable.

Parcourez les hôpitaux de vieillards. Voyez combien de bras , de jambes, de moitiés de face , de langues, complètement ou parlielleme nt privées de leurs mouvemens à la suite d'une affection de l'encéphale, dont vous retrouverez un jour la trace, souvent d'un volume très-petit, au centre d'un organe dont toutes les autres parties ont conservé leur intégrité. Dans le plus grand nombre de ces cas vous verrez la sensibilité , l'intelligence conservées ; la volonté reste encore pour ordonner les mouvemens , mais son influence interceptée par l'altération demeure impuissante ; les mouvemens n'ont pas lieu.

Les cas de ce genre sont tellement nombreux, les occasions d'examiner après la mort les circonstances organiques correspondantes ont été si multipliées , et les observateurs en ont si bien profité , depuis quelques années surtout , que c'est aujourd'hui une des vérités les mieux démontrées que les hémisphères cérébraux sont chez l homme le siège central de l influence qui produit les mouvemens volontaires, et que cette influence s'exerce d'un hémisphère sur le côté opposé du corps ; de l'hémisphère droit sur le côté gauche ; et de 1 hémisphère

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gauche sur le côté droit. Je ne trouve d'exception , ou au moins d'irrégularilé , !i cet égartl , que pour les yeux dont l'affection se prononce davantage , tantôt lu même côté que celle du corps, tantôt du côté opposé. Mais il suffit de réfléchir que la plupart des nerfs de l œil suivent dans le crâne un trajet assez étendu sous le cerveau avant d'entrer dans l'orbite, pour comprendre qu'il doit y avoir, en effet , de 1 inconstance dans l'effet de l'altération cérébrale sur l'œil. Dans certains cas , il n'y aura d'autre effet que celui qui résulte de l'influence exercée sur les nerfs de l'oeil par un hémisphère malade; cette influence sera croisée. D'autres fois, la situation de l'altération, près de la base de l'organe, exercera une compression sur le trajet des nerfs qui se rendent à l'œil ; cette compression portera son effet sur 1 œil , du même côté que l'altération cérébrale, de sorte que cette anomalie apparente n'en est réellement pas une, et tient seulement h la position des nerfs qui animent les muscles affectés.

Mais toutes les parties de l'hémisphère sont-elles également propres à influencer les mouveniensde tout le côté opposé du système musculaire? L'expérience prouve que non; tantôt, en effet, on voit , par suite de r.illeclioii un hémisphère cérébral , tout le côlé opposé du corps paralysé , tantôt c'est seulement un bras ; d'autres fois la jambe seule , une moitié de la face , une moitié de la langue, peut-êlie même une paralysie plus circonscrite.

C'est donc une première conséquence de ces observations , que les lésions d'un hémisphère ont , suivant les cas, une influence variable plus ou moins étendue sur le côté opposé du corps; quelles s'y traduisent , tantôt par une paralysie complète , tantôt par la paralysie d'une partie plus ou moins étendue

Ide ce côté.

Il était naturel , d'après cela , de rechercher s'il était possible de fixer à l'altération de quelle» parties d'un hémisphère correspondait la paralysie d'une partie déterminée du corps. Plusieurs hommes, à diverses e'poques, pénétrés jde l'importance qui résulterait pour le tiaitement des maladies encéphaliques :de la détermination de ce lait, en ont entrepris la recherche, et, si je ne me 1 trompe, sont parvenus à reconnaître le siège cérébral des mouvemens des parties les plus importantes du corps, le bras et la jambe ; quelques-uns ont , en iOUtre,cru saisir les rapports existant entre les paralysies exclusives de la langue et le siège des altérations encéphaliques qui les produisent; mais, pour ce dernier fait , les données de l'anatomie pathologique ont été jusqu'à ce jour moins [nombreuses et moins concluantes.

I Un travail de Saucerotte , contenu dans les Mémoires et Prix de l'Académie Ide Chirurgie, expose que , par suite d'observations sur l'homme et d expéiriences sur les animaux, il a été conduit à penser qu'il existait une corrélatioiî [entre la partie antérieure du cerveau elles mouvemens de l'extrémité pelvienne, ainsi qu'entre la partie postérieure de l'organe et les mouvemens du membre Ihoracique.

Si peu d'attention fut accordée à ces données intéressantes , qu'il y a quelques années elles étaient , on peut le dire , complètement oubliées.

En 1823 , je publiai, avec le docteur Grandcharap , tm mémoire dans lequel nous exposions que, par suite d'un assez grand nombre d'observations cliniques, nous avions été amenés à croire que le corps strié et ses radiations, c'està-dire , la substance fibreuse du lobe antérieur , présidait aux mouvemens de la jambe , tandis que la couche optique et ses radiations, c'est-à-dire la substance fibreuse de la partie moyenne et postérieure du cerveau , présidait aux mouvemens du bras. Dès l'année 1821 , j'avais publié un travail fait en commun avec mon lami Délaye, et résultant d'observations nombreuses sur des aliénations simples let sur des aliénations compliquées de paralysie générale, dans lequel nous établissions que la substance corticale des circonvolutions était affectée aux fonctions intellectuelles, et la substance blanche des hémisphères affecléeaux mouvemens volontaires. Il est utile, pourapprécier combien nos observations ajoutaient d'importance aux remarques deSaucerolte. desavoir quenous n'avions, lorsque nous les fîmes, aucune connaissance du mémoire de cet observateur. Je voutirais pouvoir dire aussi qu'avant la publication d un mémoire de M. Serres sur le même sujet , il n'avait connaissance ni du travail de Saucerotte ni du nôtre; mais il n'en pouvait être ainsi, car nous avions, avant cette époque , offert à M. Serres un exemplaire de notre mémoire. Quoi qu'il en soit, il est important de prévenir ceux qui voudraient de bonne foi vérifier nos observations à cet égard , [de quelques circonstances qui compliquent la difficulté du sujet.

Il est rare qu'une paralysie soit exactement bornée à un bras ou à une jambe: il n'est pas plus commun qu'une altération du cerveau restreigne son action à l'une ou à l'autre des régions que nous avons indiquées comme présidant au.x. mouvemens du bras et de la jambe.

En général on n'observe pas assez attentivement le degré comparatif de la I paralysie dans les deux membres ; on se borne à considérer qu'ils sont affectés I l'un et l'autre. On note 1 he'miplégie , et si le malade succombe , on se borne , en procédant à 1' examen du cerveau , à considérer rapidement quelle partie de , l'organe est atteinte , et , si c'est principalement l'une ou l'autre de celles que inous avons indiquées comme jouissant d'une influence exclusive sur le bras ou sur la jambe, on rapproche ce fait de la circonstance commémoralivc d'une Uémiplcgie, et on en conclut que l'opinion précédente n'est pas raisonna!)le , puisqu'une hémiplégie coïncide avec l'altération d'ime partie dont 1 affection , dans la théorie, devait se traduire par la paralysie d'un seul membre. Voici les raisons de ces sortes de contradictions apparentes.

^ Dans les maladies aiguës du cerveau , telles que ramollissement , hémorrhagie, lorsque l'une ou l aulre de ces affections occupe une certaine étendue , les parties voisines de leur siège eu souffrent ; elles en souffrent dans le ramollissement par suite de la turgescence inflammatoire qui se développe dans le voisinage, turgescence souvent portée à un assez hnul dei^ré pour que tout ! hémi-

DlCt. DE MéuECINL ET OE ClIIBUnGIE PR ,VTI<,)UES .

sphère la trahisse par l'aplatissement de ses circonvolutions que celte turgescence a pressées contre les parois du crâne.

L'épanchement dans l'hémorrhagie cérébrale produit les mêmes effets proportionnés au volume de l'hémorrhagie.

Or, dans ce cas , l'observateur qui, après avoir noté une hémiplégie , trouverait dans la couche optique un ramollissement ou un épanchement n'affectant pas le corps strié , aurait grand tort de considérer ce lait comme contraire à l'opinion qui place dans le corps strié le siège des mouvemens de la jambe.

La compression du corps strié produite pur un épancheuiimt ou un ramollissement de la couche optique , suspend ou au moins diminue l'influence de ce corps sur les mouvemens de la jambe , comme la destruction de la couche optique interrompt celle que , saine , elle exerçait sur les mouvemens du bras. La même complication , en sens inverse , se manifestera lorsque le corps strié sera le siège du mal.

Ainsi, dans ces affections aiguës , toutes les fois que la maladie siégera dans l'un ou l'autre de ces organes du mouvement du membre supérieur et de l'inférieur , le voisinage , le contact de ces deux organes encéphaliques , fera participer l'un à l'affection de l'autre; les phénomènes de corrélation entre chacune de ces parties et les mouvemens des membres seront obscurcis.

Mais si le ramollissement, l'apoplexie, au lieu d'occuper le corps strié luimême, se trouve à la partie la plus antérieure de ses radiations, c'est-à-dire tout-à-fait à 1 extrémité antérieure de la substance fibreuse de 1 hémis|dière ; si au lieu d'affecter le centre de la couche optique , il occupe la partie la plus reculée de ses radiations, c'esl-à tlire la substance fibreuse du lobe postérieur , et encore qu'il ne soit pas d'un volume assez considérable pour déterminer , dans toute 1 étendue de l'hémisphère , un certain degré de eompj e^sion , alors vous verrez des phénomènes plus tranchés ; l'un des membres du côlé opposé sera profondément paralysé, et l'autre d'autant plus libre , que répancheiiicut aura moins de volume , le ramollissement moins d étendue , moins d'acuité.

Du reste, s'il y avait dans tous les cas de maladie cérébrale produisant la paralysie autant de diflieultés que dans ces affections aiguës et récentes , la question resterait peut-être long-temps obscure. Mais quelle netteté, quelle précision , quelle cei tilude de diagnostic dans les cas d'anciennes maladies du cerveau , dans ceux d'héraorrhagie cérébiale gui'rie comme elle peut guérir , c'est-à-dire par la résorption du sang épanché ! Alors l'hémisphère tout entier, ou au moins la plus grande partie de l'hémisphère n'est plus malade ; l'endroit où s'est manifesté le désordre est resté altéré d'une manière irréparable ; mais autour de lui tous les phénomènes de compression ont cessé ; la souffrance , le trouble apportés par le voisinage dune partie récemment et violemment atteinte, n'existent plus ; il ne reste non plus au dehors d autres symptômes que ceux qui appartiennent en propre à la partie détruite. Alors aussi , au lieu de l'hémiplégie qui a existé dans le principe, vous voyez un membre atrojdiié, tout - à - fait privé de mouvement, l'autre du même côté ayant recouvré sa force et conservé son volume; et quand le malade que vous avez suivi dans cet état viendra à succombera une autre affection , laulopsie ^ous fera voir une cicatrice d'épanchement , limitée aux parties signalées comme dirigeant les mouvemens du bras , c'est-à-dire la couche optique et les radiations , s'il v avait paralysie ou atrophie du bras seul ; dans le corps strié , au contraire , ou dans ses radiations , si le membre inférieur était paralysé.

Mais, a-t-on dit, les paralysies complètes du bras sont beaucoup plus communes que celles de la jambe dans les cas d'affection cérébrale ; en outre , lorsque ces deux membres sont également frappés de paralysie, les mouvemens de la jambe reviennent plutôt que ceux du bras ; et pourtant il est facile de se convaincre par la lecture des recueils d'observations d'apoplexie et de ramollissement, que l'épanchement sanguin siège plus souvent dans le corps strié que dans la couche optique : or, ce devrait être tout le contraire, si l'opinion précédemment émise était fondée.

Il y a plusieurs bonnes raisons à opposera ces objections spécieuses.

D'abord, il est certain que dans beaucoup d'anciens auteurs d'anatomie, ■yieussens, par exemple , les couches optiques sont appelées corps striés aussi bien que les corps striés proprement dits. Cet auteur distinguait quatre corps striés , dont les couches optiques formaient deux ; et il est naturel de penser que les opinions de Vieussens à cet égard , adoptées par la plupart des médecins qui ont étudié l'anatomie avec ses ouvrages (et le nombre en a été grand sans doute), ont pu faire souvent indiquer avec exactitude , dans cette nomenclature, un épanchement dans le corps strié, alors qu'il était véritablement dans ce que nous appelons la couche optique. Il a suffi ensuite que cette opinion sur la fré([uence des épanchemens du corps strié fût généralement adoptée pour que beaucoup d'observateurs qui n'y regardaient pas de très-près, et qui n'avaient souvent d'autre but dans l'examen du siège des altérations cérébrales, que de voir si elles siégeaient ou non du même côté que la paralysie, fussent portés par habitude en quelque sorte, par esprit de confoiniilé aux idées reçues , à indiquer comme occupant les corps striés des affections qui se trou\ aient dans son voisinage , la couche optique. Il a suffi bien souvent pour d'autres qu'un épanchement aux trois quarts dans la couche optique intéressât légèrement le corps strié lui même pour qu'il fût indiqué comme un épanchement du corps strié. N'est-il pas vrai encore qu'il y a dix ans seulement la plupart de ceux qui se livraient à des recherches d'anatomie pathologique sur l'encéphale se bornaient le plus souvent à pratiquer de larges coupes dans l'épaisseur des hémisphèrés , et qu'après avoir découvert l'altératici par ces procédés grossiers et rapides;, le travail était terminé? ils notaient , de retour chez eux , le côté affecté du cerveau , et s'ils le pouvaient, après un examen si imparfait, le siège particulier de l'altération. Ce qui prouve tous les jours davantage le grand

ENCÉPHALE

EN CÉPH ALE.

nombre d'ciTcurs dos indications de ce genre , c'est qu'à mesure qu'on avance et qtron comprend n-.ieux rini]iorlance de fixer le siège de l'altériition cérébrale , la couche optique devient plus souvent indiquée que dans les observations anciennes , les résultats se trouvent plus partagés aiijourd hui, et un jour viendra , je n'en doute pas, où il sera démontré que \^ couche optifjuc est beaucoup plus souvent malade que le corps strié. Qu'on se rappelle qu'avant Valsalva, et même à son époque, les observations qui pouvaient taire croire qu'une altération cérébrale portait son influence sur le inème côté du corps , formaient dans l'ensemble de faits relatifs à la question une proportion plus eonsiilérable qu'aujourd'hui , et on comprendra qu'il faut , pour avoir une jirécision satisfaisante dans les histoires de maladies, que l'atteulion des observateurs soit éveillée sur chacune de leurs circonstances.

Dans le nombre des observations que j'ai recueillies moi-même, les altérations delà couche optique figurent plus fréquentes que celles du corps strié, et, jiource qui est des radiations de l'un et l'autre de ces corps, il est certain pour tout le monde que celles de la couche optique , ([tii occupent le tiers moyen cl Je tiers postérieur du cerveau , sont beaucoup plus souvent atteintes que celles du corps sti ié , qui n'occupent que le tiers antérieur de l'organe. D'ailleurs , si I on veut atteaitivemeiit examiner la position du corps strié et de la couche optique, on verra qu'il est plus q'ie celle-ci à l'abri des altérations des parties cenirales de l'hémisphère. Il en est éloigné par sa situation antérieure, tandis que la couche oj)!ique, qui se trouve véritablement au centre de I hémisphère, qui fait dans le centi e o^ aie une saillie plus lorle que le corps strié, est dans la po- .'^ilion la plus favorable pour être atlcintc ]iarle plus grand nombre des mêmes a lierai ions ; il faut ajouter encore que, par suite de la position de la couche optique au centre du cerveau, les épanrhemcns d'un moyen volume situés au dehors de ce corps, partageant également leurs effets de compression autour de leur siège, ne doivent en transmettre qu'une faible partie sur le corps strié , qui se trouve h l'extrémilc antérieure de l'hémisphère. Pour ce dernier, sa position à peu de distance de 1 os du front dans l'inlervalle des fosses temporales , dans la |iarlie généralement la plus étroite et la moins haute du crâne , fait qu'il ne peut être le siège de ramollissement ou dèj)anchement sans que la compression qui en jésuite pour les parties voisines ne se trouve d'autant plus reportée en arrière, sur la couche optique , par conséquent , que la résistance de l'os s'oppose plus cflicacement à sa transmission en avant , en haut et sur les cotés.

Ce sont là des circonstances anatoraiqucs que chacun peut interpréter, et qui coniribucnt à expliquer la fréquence et Tintensité plus grande des paralysies du bras que de celles de la jambe , ou en d autres termes l'altération plus fréquente de la couche optique et de ses radiations , que du corps strié.

Je dois, avant de quitter ce sujet, répondre à une objection faite à cette théorie par M. Cruveilhier : cette théorie est démentie, selon lui, d'une manière formelle par l'anatomie du cerveau, qui nous fait voir toutes les radiations nerveuses qui tj aversent les corps stries partant de la couche optique comme d'un centre, en sorte que la lésion de la moitié postérieure de la couche ojitique équivaut , sous le rapport de la paralysie, à la lésion postérieure du corps strié.

L'assertion de IM. Cruveilhier ne donne pas un démenti formel à nos idées ; elle constitue sim|dement une erreur d'autant plus digne d'êire réfutée, cju'elle \ient d'un professeur d anatoniie dont les cours sont suivis par de nombreux élèves c[ui pourraient à cet égard adopter l'illusion de leur maître. Les radialions du corps strié ne partent pas de la couche optique comme d un centre ; le plus simple examen démontre que le centre commun des railiations de ces deux corps est le pédoncule cérébrale en masse ; que ee pédoncule est divisé en deux moitiés superposées, séparées l'une de l'autre par la couche noire de Sœmmering. Ces deux moitiés n'ont entre elles qu'une ressemblance éloignée par rapport à leur substance blanche ; la moitié inférieure , celle qu'on voit à nu à la Iiase du cerveau, la surface inférieure du pédoncule lui-même forme line couche aplalie dont les faisceaux fibreux distincts rayonnent en se portant directement dans le corps strié; là elles conservent leur disposition radiée, leur apparence fasciculée toujours très évidente , tandis que les fibres de la moitié postérieure du pédoncule cérébral beaucoup plus serrées , formant des faisceaux arrondis et compactes, se rendent dans la couche optique, où elles ofTrent encore dans leur apparence une analogie marquée avec ce qu'elles sont dans le p'doncule. Leur disposition dans ce corps est beaucoup jilus complicjuce , et ce n'est pas ici le lieu de décrire les particularités qu'elles offrent. Il suffit de rappeler que celte diflTérence considérable a clé signalée par tous les anatomisles. Il y a donc une grave erreur contenue dans l'objection de M. Cruveilhier. S'il se fût borné à remarquer que les fibres du corj)S strié, avant de parvenir dans ce corps, passert à la partie inférieure de la couche optique, il aurait indiqué un fait exact qui explique pourquoi , dans les altérations trèsprofondes de la couche optique , les radiations du corps strié se trouvant atteintes, les fonctions de ce corps sont suspendues. L'observation de M. Cruveilhier n'est donc cpi'une raison de plus pour expliquer l'hémiplégie dans des cas d'alTections très-profondes de la couche optique , mais elle ne contredit pas plus nos observations que la remarque qu'on pourrait faire , qu'un ramollissement de la couche optique qui s'étend au pédoncule , entraine en même temps la paralysie du bras et de la jambe , quoique le corps strié soit intact. Ce sont pourtant des faits aussi légèrement analysés qu'on nous oppose. En voici encore un exemple.

Dans une observation de ramollissement recueillie avec beaucoup de soin et d'exactitude dans le service de M. Guersent, jiar M. Wurdoch, interne, et publiée dans le tome l''"', n" 10 du Journal liehdoinadaire , 1 auteur décrit ainsi l'altération. i< Toute la couche optique est molle, et réduite en une espèce

>i de bouillie de couleur café au lait, au centre de laquelle se trouvent deux » ijetiles masses plus denses , de couleur grisâtre, du volume d'un pois, ayant f l'aspect de tubercules ramollis. Le rumullisscment s'élend jusquà une iii^ne « des tubercules qundrijnmeaux , en suix^ant le Lroj-.t des racines du nerf op. >^ ti'(/ue. Les corps striés et les autres parties du cerveau ne parais.sent s'éloigner >' en rien de 1 état normal. « Dans les réflexions qui suivent ces détails , M. Wurdoch s'exprime ainsi ; « Quoi(pie le ramollissement fut borné à la couche » optique droite , tout le eoté opposé du corps fut paralysé, ce qui est une « forte objection contre l'opinion de ceux qui ont voulu faire correspondre la « paralysie de tel ou tel membre à la lésion du corps strié ou de la couche opli- >> que du coté opposé du cerveau ; car dans le cas que nous venons de décrire, » les deux corps striés furent trouvés sains, selon toutes les apparences. «

Riais , je le demande , lorsqu'on a pris la peine d'indiquer que le ramollissement s'élend jusqu'à une ligne des tubercules quadrijumeaux en suivant le trajet des racines du nerf optique , n'a-t-on pas expressément signalé le ramollissement de cette partie du pédoncule sur laquelle reposent et se contournent les racines du nerf optique, et dès-lors qu'une altération existe dans le pédoncule cérébral , 1 hémiplégie doit en être la conséquence ; qu'importe en pareil cas 1 état sain du corps strié ? et comment dire , après une indication si précise de 1 étendue du désordre, que le ramollissement est borné à la couche optique ? autant vaudrait attaquer l'opinion que les hémisphères ont une action croisée sur les membres , parce qu'on trouverait les hémisphères sains dans un cas d altération bornée au pédoncule. Notez encore que dans l'exposition des symptômes de l'observation précédente , l'auteur , après avoir parlé de la paralysie complète, de la myotililé des membres supérieurs et inférieurs , remarque un léi^er inout^einent de la jambe gauche lorsqu'on la pince , ce qui établissait déjà une diflérenee dans le degré de la paralysie du membre inférieur et du supérieur du même côté , et aurait sufli pour faire supposer que l'altération était surtout dans la couche optique et ses dépendances. Oui , je le répète , on ne saurait dans les cas d'afTeclioiis aiguës de l'encéphale, examiner avec une attention liop minulieuse les symptômes, avec une exactitude trop mathématique les ahéralions , et alors même dans les cas aigus on verra justifiés les principes que j'ai exposés, lesquels, ainsi que je l'ai dit précédemment, sont pourtant beaucoup plus faciles à vérifier à la suite d altérations anciennes.

J'ai insisté fortement sur ces faits , parce qu'ils me semblent d'une haute importance dans la pratique et que je suis convaincu que si leur exactitude n'a pas ete reconnue depuis long-temps déjà , c'est qu'on n'a pas assez tenu compte des circonstances sur lesquelles je viens de m'arrèter. Je n'entrerai pas dans les mêmes développemens sur les preuves de la corrélation existante entre les lésions des fonctions intellectuelles , et celle delà substance grise des circonvolutions ; il suffit de passer en revue les recueils d'observations d'aliénés imprimées depuis la publication de mon premier mémoire sur ce sujet , fait en commun avec le docteur Délaye; les ouvrages de MM. Bayle , Calmeil entre autres ; de se reporter aux résultats de l'anatomie pathologique des aliénés , contenus dans mon article Aliékatiok du premier volume de ce Dictionnaire; d'opposer au délire si commun , si constant l'on pourrait dire , dans ce qu'on appelle la méningile , la paralysie et la conservation des facultés intellectuelles dans le plus grand nombre des apoplexies dont le siège est ordinairement profond ; de remarquer enfin que lorsque la méningite par sa durée , son intensité , se trouve compliquée d'une altération pénétrant la substance fibreuse de l'encéphale, la paralysie s'ajoute au délire; que dans les cas où l'apoplexie s'écarlant de son siège habituel , la partie profonde des hémisphères , l'épanchement a lieu vers la surface, comme on en peut voir des exem|desdans les tableaux ci-joints (i'o; eî tableau 11° 3 ), le délire, un trouble quelconque des afTeclions intellectuelles s'ajoute à la paralysie ; et si l'on veut faire attention que dans le nombre des observations qui composent mes tableaux, onze sont de iMorgagni lui-même, et cadrent on ne peut mieux avec ma théorie , on m'excusera de présenter les propositions suivantes , dont j'avoue que les quatre premières ont à mes yeux le degré d'évidence des vérités les mieux établies de la science. . 1". Les lésions de la substance corticale des circonvolutions coïncidant avec jes lésions intellectuelles , c'est dans cette substance qu'il faut placer le siège de ces facultés ;

2". Les lésions de la substance fibreuse et des parties centrales du cerveau, analogues à la moelle , coïncidant avec les lésions des mouvemens volontaires , il faut en conclure que ces parties sont afTectées aux mouvemens volontaires.

3°. Parmi ces parties, les lésions de la couche optique et de ses radiations coïncidant avec la perle des mouvemens du membre supérieur , la couche optique et ses radiations sont le siège des mouvemens du bras ;

4". Les altérations du corps strié et de ses radiations ayant été observées toutes les fois que le membre inférieur seul était paralysé , le corps strié et ses radiations sont le siège des mouvemens du membre inférieur ;

5°. Il y a lieu de soupçonner , par suite du rapport existant dans ]ilusieurs des observations de mes tableaux , entre la lésion de la corne d'Ammon et des fibres du lobe temporal avec la paralysie de la langue, qu'il y a une corrélation analogue entre la corne d'Ammon et les plans fibreux du lobe temporal et les mouvemens de la langue ;

G°. Enfin, bien des raisons conduisent à croire que le cervelet est chargé d'un rôle très-important dans les phénomènes delà sensibilité.

On concevra sans peine que si je n'ai pas invoqué jusqu'ici , à l'appui d'une partie de cette théorie, le témoignage si flatteur pour moi de l'ouvrage de M. Bouillaud sur l'encéphalite , ouvrage dans lequel ce médecin fait preuve d'un mérite qui malheureusement n'est pas assez commun, celui de vouloir bien examiner avec attention les opinions d'hommes de son époque et de sou

EIVCÉPIIÂLE. ■ (8:

pays , et tic les adopter quand l'expérience lui en a démontré rexaclitucle , c'est que j'ai pensé , qu'après avoir expose toutes les raisons que j"ai pu réunir jusqu'ici, rien ne pouvait m'êtreplus favorable que de montrer mes idées adoptées en partie et sur d'autres faits que les nôtres , par un médecin dont la candeur et la loyauté ne sont pas suspectes. On est heureux de rencontier de pareils juges.

. Je dois ajouter que les tableaux ci-joints faisaient partie d'un travail que j'ai envoyé à l'Académie de médecine , il y a six ans, et qu'ils sont depuis restés dans ses archives ; si donc quelques-unes des conséquences qui en résultent ont été depuis publiées dans divers ouvrages , on ne peut me soupçonner d'en avoir protité sans indiquer ma source.

Considérations pat/iologù/ucs. — Arrivés à la partie purement pathologique de ce travail , nous di\ iserons en deux grandes classes les maladies de l'axe uerveus. Dans la première, nous réunirons les affections de ce système qui ne sont révélées que par leurs symptômes , et sur le compte desquelles l'anatomie :palhologique n'a donné jusqu'à présent que des lumières incertaines ou nulles; dans la seconde classe , nous ferons entrer toutes les maladies ipii sont à la fois connues par leurs symptômes et par les altérations auatomiques qui leur sont jjropres.

Pr.EwiÈRE CLASSE. — Miiladies encéph/jlicjues connues par leurs sj'inptômes , ignorées dans leur essence anaComùjue .

lîpilepsie ; Chorée ; Catalepsie ;

Somnambulisme naturel;

Colique saturnine, ou au moins les altérations de mouvement consécutives; Tétanos ; Hydrophobic ; Hystérie ; f Certaines névralgies;

Plusieurs névroses , telles que certaines amauroses , certaines surdités , etc. j On est frappé à la lecture des noms de maladies qui composent celte classe , du peu d'affinités qui existent entre elles ; elles se refusent presque complètement a des considérations d ensemble , n'ayant pour la plupart que cela de commun de porter sur quelques-unes des fonctions du système cérébro-spinal. 11 y a encore à dire que dans le petit nombre de noms que nous avons fait figu- I rcr dans celte classe , tel palhologiste en remarquera qui lui semblent ne pas I appartenir aux maladies de l'encéphale proprement dit, tandis qu'un autre ne verra là qu'une partie tics-abrégée de la liste des maladies dont il n'hésite pas a fixer le siège dans le système cérébro-spinal.

Il est facile de s'expliquer ces différences en se reportant aux travaux particuliers des auteui s qui ont écrit sur les maladies nerveuses.

Les uns n'écoulant que leur préoccupation en faveur de la suprématie de rencéidiale , cl semblant en même temps avoir oublié les maladies des autres organes au a[)pai cils d'organes , ont ^oulu faire rentrer dans le domaine de l'encéphale toutes les affections des symptômes desquelles ils ont pu extraire ! un phcnouiènc nei veux, ne réfléchissant pas que les nerfs pénétrant toutes les ' ]>arlies du corps, établissant entre elles et l'encéjthale une communication indispensable à l'exercice de leurs fonctions , il était impossible qu'un organe, qu'un appareil d'organes fût malade , sans que le mal ne se l'il sentir aux nerfs qui l'animent , et que celle propagation d'affection ne se manifestât ])ar quel- I ques symplômes particuliers. Ces symptômes isolés et grossis par leurs préventions étaient pour eux toute la maladie. D un autre côté , l'encéphale participant aux affections générales de l'économie, et exprimant au milieu du trouble de 1 ensemble sa souffiance particulière par des symplômes particuliers, c'est enj core lui seul (jue voient et qu'écoutent les partisans exclusifs de son importance; ces maladies de l'économie tout entière si peu connues dans leur vérilable nature, si dignes par conséquent d'èlre étudiées dans leur ensemble et dans tous leurs détails , deviennent encore à leurs yeux dépures maladies de l'encéiihale.

C'est ainsi que l'estimable Georgel, trop tôt ravi à la science qui lui doit de vrais services , s'était laissé aller à celle prévention , cl plaçait dans le système nerveux une mulliludo d'affections générales el particulières qui ne lui appartiennent pas en propre, entr'autres cet ensemble de i)hénomènes inséparables de toute an'ection aiguë et qu'on appelle fièvre, plus la coqueluche, la syncope provenant des pertes de sang, et enfin l'asthme, que les recherches analomi- ! ques et les ingénieuses interprétations de M. Rostan , mon maître, ont démontré n'être véritablement qu'un obstacle au libre passage du sang dans les gros vaisseaux , d'où résulte son accumulation en trop grande quantité dans le cœur elles poumons, et par suite peine , fréquence, accélération extrême et comme i convulsive dans les mouvcmciis respiratoires , exactement comme après une course forcée, chez un homme ou chez un cheval, la même abondance de sang, mécaniquement refoulée dans les j)oumons , détermine les mêmes phénomènes dans les mouvemens respiratoires. Mais ces mouvemens ne sont pas la maladie, ; ils n'ont lieu que pour répondre aux besoins de la respiration, et quoique fcertainement animés et coordonnés par des nerfs encéphaliques qui ont fait sentir à l'encéphale les besoins de la circulation pulmonaire, ils ne |)rouveiït pas une maladie de l'encéplule. ils montrent seulement la part que l'enccphale est appelé à prendre dans tous ces cas, comme dans la toux , 1 cternuemeiit , qui sont provoqués par une irritation de la membrane muqueuse nasale ou pulmonaire, comme dans les efforts de vomissement qui reconnaissent pour cause l'irritation mécanique du fond de la bouche avec un corps étranger, j Les phénomènes nerveux, dans tous ces cas, sont du côté physiologique de

-Ôj ) ENCÉPHALE.

purs moyens de synergie , de ces moyens d'ensemble , d'harmonie qu'on retrouve dans toutes les actions composées , normales ou morbides, et qui précisément pour cette raison forment un terme commun à la plupart des affections pathologiques, terme commun qu'on peut , sans inconvénient, négliger pour le iliagnostic , au lieu d'en abuser pour loul mettre dans l'encéphale.

D'autres médecins , avec M. broussais , attachant un genre différent d im poi lance à la manière dont se fait sentir sur le cerveau l'iniluence des autres viscères par l'intermédiaire des nerfs , ce qu'ils appellenc sympathie, tirent de cette circonstance la conclusion qu'il n'est presque jamais affecté directement, cl qu'il est de tous les organes le moins sujet aux phlegmasies.

Celle conséquence tout opposée, déduite de la remarque du même fait, est un autre préjugé qui , comme le précédent, reconnaît pour cause une vue incomplète du sujet. On apprend au reste ce qu'on doit ])enser de cette opinion en voyant l'encéjihalite devenir plus fréquente chaque jour depuis qu'on a su mieux connaître les caractères de cette maladie.

Tachons de voir les choses telles qu'elles sont, et de ne pas les altérer par nos interprétations; renfermons-nous dans les limites des faits , analysons dans leurs symptômes les maladies encore inconnues dans leurs formes anatomiques, et quand ces symptômes porteront principalement sur les fonctions de l'encéphale, livrons-nous à lidée que nous observons une maladie de l'encéphale; mais attendons, pour n'avoir plus de doutes, les lumières de l'anatomie patliologique : tant que nous en serons privés , nous pourrons commettre des erreurs , et considérer comme spécialement el |)rimilivement dans l'encéphale , une maladie dont tous les phénomènes appréciables seront la perte de connaissance , d'atroces convulsions , ou une paralysie complète, et dont la cause peut-être sera la simple irritation d'un filet nerveux , un paquet de lombrics cireints dans l'anneau chainu du pylore. Ces cas sont rares sans doute , mais rien ne dit qu'ils soient impossibles. Nous savons tous jusqu'où peuvent aller les effets du chatouillement de la peau : pourquoi , chez un sujet irritable, une sorte de chatouillement non perçu de la memliraiie muqueuse intestinale ne réagirait-il [.as de la même manière sur l'encéphale?

J'ai vu mourir dans l'espace de quelques heures un homme qui tomba tout à coup sans connaissance et sans mouvement , et à l'ouverture duquel nous ne trouvâmes aucune altération récente dans l'encéphale. Un énorme paquet de gros vers lombrics était engagé dans l'estomac et le duodénum, serré tiaiis son milieu par l'anneau du pylore. 11 est permis de croire que c'était là une coïncidence insignifiante ; mais peut-on répondre que ce ne fût la cause réelle des accidens mortels dont rien dans le cerveau ne pouvait rendre compte , surtout quand ou remarque que, des le temps d'Alexandre de Tralles , u on disait que, » lorsque les vers passaient de l'intestin grêle dans l'estomac , ils donnaient » naissance à d'atroces cardialgics, à des syncopes , el qu'une mort subite en » était quelquefois le résultat. » [Foyez Akdral, Clinique médicale , première partie, p. 274. ) Il fallait donc que dès lors on eût vu quelque chose de semblable. En résumé , je pense qu'on ne saurait user de trop d'allenlion dans l'exameu des maladies variées qu'on attribue à l'encéjihale , parce qu'elles portent sur ses fondions , mais dont ou ignore encore la vraie cause analomique.

Nous sommes Irop loin de connaître le mécanisme de l'innervalion , pour déterminer jusqu'à quel point une cause qui n'agit que sur des exlrémités nerveuses périphériques ne peut bouleverser l'économie de tout le système. Continuons à consulter la nature.

Deuxième classe. — Maladies connues parleurs sj mplômes et leurs altérations.

Congestions sanguines; Alicnalion mentale; Encéphalite ; Hémorrhagie; Ramollissement; Hydrocéphale ; Productions accidentelles ; Lésions accidentelles; Corps étrangers, etc.

L'esprit trouve plus de jouissance dans l'étude des sujets qu'il peut comprendre , saisir dans leur ensemble , il s'y livre avec plus d'ardeur el plus de succès. Aussi, le nombre des bons écrits publiés sur celte seconde classe de maladies, est-il beaucoup plus commun que pour les précédentes ; il le devient chaque jour davantage depuis que, les médecins étant éclairés par le génie de quelques modernes , ces principes fondamentaux sont devenus vulgaires ; que dans le plus grand nombre des maladies les manifestations symptomatiques ne sont que l'expression de la souffrance des organes ; que dés lors on peut avec de l'attention parvenir à découvrir les rapports d'effets et de causes, et faire disparaître de la science le plus grand nombre de ses obscurités. L'application de ces princip.es , aussi simples que lumineux , a fait en quelques années renaître et grandir une science presque nouvelle, l'anatomie pathologique, dont les services , en quinze ans , surpassent tous ceux que des siècles de commentaires sur les anciens ont pu rendre à l'humanité ; et , nous pouvons le dire avec orgueil , dans cette importante partie de la médecine , aucun peuple n'a fait, en si peu de temps, autant que la France. Combien de nouvelles conquêtes se préparent encore! Quel avenir s'ouvre pour la science dans notre belle patrie , si de sages institutions fécondent les élémens de succès qu'elle renferme ! et qu'il est douloureux de voir k côté de nous , dans des pays qu'on cite comme des modèles de civilisation, des préjuges malheureux condamner trop souvent à la tombe des vérités dont ou ne saurait assez favoriser le développement au grand jour!

ENCÉPHALE

ENCEPHALE.

Grâces à la marche suivie chez nous , tout homme laborieux peut concourir aux progrès de Tari ; tout homme laborieux et intelligent peut, clans des circonstances favorables , recueillir autant d"hisloires complètes de maladies qu'a pu faire un seul génie des temps passés, Morgagni, dont les travaux immortels ont été si précieux pour les modernes.

Aussi , voyez combien les publications périodiques de tous les jours contiennent d histoires d'afTections encéphaliques , combien se trouvent fortifiées par ces travaux de détail la plupart des vues générales auxquelles ont pu s'élever ceux de nos auteurs qui ont déjà sur des faits analogues composé les ouvrages les plus recommandables.

De tous ces travaux, il résulte un certain nombre de conséquences générales que nous allons exposer. La première c'est que , quelle que soit la nature des maladies encéphaliques , leur gravité est proportionnée à leur étendue et à l'importance de la partie qu'elles occupent. Cela est aussi vrai pour les tumeurs osseuses, fibreuses, encéphaloïdes , pour les tubercules proprement dits, que pour les hemorrhagies et pour les ramoUissemens : demandons à I hémorrhagie cérébrale les premières preuves de celte vérité.

Les auteurs contiennent beaucoup de cas des traces que laisse à sa suite celte maladie lorsqu'elle a pu guérir. Or, le plus grand nombre d'exemples publiés, montrent des k^^sles, des cavités, des cicatrices de diverses formes dans l'épaisseur même de la substance de T hémisphère, dans les couches optiques, les corps striés. Il est donc hors de doute qu'un épanchemcnt renfermé dans l'épaisseur de la substance cérébrale est susceptible de guérison (voyez tableau n° 1 ). Les cas que nous avons rassemblés dans notre premier tableau ont tous ce même siège ; ils sont tous du degré de gravité le jjlus considérable que l'apoplexie puisse atteindre dans celle forme : la mort a eu lieu dans tous ces cas; mais malgré la terminaison funeste, il reste encore celle preuve de l'exactitude du principe posé que le symptôme le plus violent de c ite forme d hémorrhagie cérébrale a été l'hémiplégie d'un seul côté ; que , dans la majorité des cas , cette hémiplégie n'a pas été complète , et qu'enfin, la mort s'est fait attendre plus long-temps que dans la plupart des observations des tableaux suivaus.

Dans le deuxième tableau, les hemorrhagies ont lieu aussi dans l'épaisseur de l'hémisphère, mais dans celle circonstance commune avec les exemples du jircmier tableau , s'ajoute cette diU'érence qu'elles pénètrent dans la cavité des ventricules, qu'elles compriment l'autre hémisphère. Voyez quels caractèi-es symptomati(|ues correspondent avec cette complication ; ce n'est plus la paralysie incomplète d'un côté du corps qui domine comme dans les cas précédens, c'est la résolution générale de tous les membres ; dans un seul cas, 1 hémiplégie est incomplète ; ajoutez qu'en somme la terminaison latale a été beaucoup plus rapide.

Je ne connais pas de fait qui prouve que la guérison de celte espèce soit possible.

Dans le troisième tableau s'offre une différence remarquable : les épanchemens formés primitivement sous la substance cérébrale , ont déchiré celte substance et sont sortis du cerveau ; mais pour produire ces effets , pour déchirer une substance mince et sans résistance , ils n'avaient besoin que d'un volume très-médiocre , et, toutes les fois qu'ils ont conservé ce volume , ils ne se sont guère étendus à la surface de l'organe , le désordre est resté fort limité, la durée de la maladie a été longue. Dans le seul cas où l'épanchement a été considérable (la première observation ), la mort a été assez prompte. La paralysie dans ce cas n'a pas été constante ; elle a été passagère dans la troisième observation; dans la deuxième et la cinquième, une altération des mouvemens ancienne, comme une des causes qu'on trouve à l'ouverture, ne peut être attribuée à l épanchcmenl. Dans la deuxième , la paralysie incomplète des deux jambes existe, un ramollissement peu étendu des deux corps striés est trouvé ; en somme , l'altération des mouvemens est légère, passagère dans la plupart de ces cas ; ce qu'il y a de constant , c'est le trouble ou l'abolition de l'intelligence.

J'ai trouvé souvent dans le même siège des kystes et des cicatrices cellulcnses qui ne me laissent aucun doute sur la guérison possible de cette forme de l'apoplexie.

Dans le quatrième tableau , se présente une forme d'altération plus étendue que dans tous les précédens. Les épanchemens provenant de l'épaisseur même de l'hémisphère, ont crevé la paroi veulriculaire et la surface extérieure de l'organe. Ces épanchemens avaient un volume énorme ; pressant à la fois l'organe en dehors et en dedans, après l'avoir déchiré dans sa substance , ils n'agissent pas seulement sur un côté du cerveau , mais sur toute sa masse ; la suspension de toutes les fonctions de l'encéphale , une mort en général très-rapide les ont suivis. C'est en pareil cas une terminaison inévitable.

Dans le cinquième tableau, où sont réunis les épanchemens extérieurs ;i l'organe , la situation , le diamètre du vaisseau ouvert peuvent ])roduire les différences les plus opposées, quant au volume de l'épanchemcnl. Aussi, parmi les cas cilés, nous avons un exemple de mort subite, j'en ai vu d'autres de guérison. Entre ces deux extrêmes, les symptômes varient suivant les différences de volume et déconcentration de Ihémorrhagie.

Dans le sixième, qui offre rassemblés quelques exemples d'apoplexie de la protubérance , nous voyons, par suite de l'importance de cette partie que doivent traverser toutes les influences nerveuses de la périphérie au centre , et vice versd , nous voyons , pour peu que l'épanchement ait de volume , l inlerruption complète de l'innervation cérébrale être suivie d'une mort en général très-prompte.

Il y a néanmoins des cas de guérison de celte espèce d'hémorrliagio ; noti e

première observation en offre la preuve ; mais alors la maladie avait une étendue très-médiocre , était bornée à un côté de ce confluent du sysl'emç nerveux.

Je n'ai pas présenté dans mes tableaux d'exemples d'épanchement du pédoa- " cule cérébral, mais il y en a dans les auteurs : j'en ai vu moi-même caractérisés pjr l'hémiplégie du côté opposé. Pour ce qui est de l'apoplexie de la moelle épinière, il y en a quelques exemples dans la science dont les différens degrés de gravilé et d'étendue sont, ainsi que pour celles que uous venons de passer en revue, proportionnés à la hauteur de son sie'ge dans la moelle, et à l'étendue du désordre.

Les mêmes remarques générales sont applicables aux ramoUissemens. Tous ceux qui se sont livrés à l'observation de cette maladie ont rencontre quelques cas de ramollissement de la plus grande partie des deux hémisphères ou d'un hémisphère presque entier : les symptômes les plus graves , les plus étendus et les plus prompts en ont été la suite, tandis que les cas de celte affection qui se trouvent limités à une partie de l'encéphale ne se prononcent ordinairement au dehors que par des symptômes plus bornés et peuvent affecter une marche très-longue.

Ainsi , dans le tableau tle ramollissement précédemment rapporté , les cas les plus simples et les moins étendus de cette maladie coïncident avec une altération des mouvemens , qui n'atteint profondément qu'un des deux membres du même côté. Les ramoUissemens des pédoncules de la protubérance , et enfin de la moelle , justifient chacun par leurs symptômes les corollaires tirés des hemorrhagies cérébrales dans les mêmes sièges. Dans la phlegraasie cérébrale qui coïncide avec la folie , s'ofl'rent les mêmes conséquences générales; dans la phlegmasie bornée à la substance corticale, les seuls symptômes sont l'altération intellectuelle; mais sitôt que cette phlegmasie pénétrant plus profondément, à l'altération de la substance corticale se trouve jointe celle des couches fibreuses de 1 hémisphère , la paralysie générale complique le déhre (vojez Aliénation mentale,). Pour les tumeurs accidentelles, de quelque nature qu'elle soient, les mêmes conséquences se présentent. Tout le monde sait que ces tumeurs, d'un volume médiocre , peuvent bien dans le cours de la vie n'occasioncr aucun phénomène appréciable, tandis que , si elles ont acquis un volume suffisant, la compression qu'elles exercent est comprimée par des symptômes variables suivant leur siège , difî'érens si elle a lieu sur un lobe , sur la protubérance, sur la moelle épinièie.

Ainsi, vous voyez, dans la dixième observation du mémoire de Louis sur les tumeurs fongueuses de la durei-mère (Mémoire de l'Académie de chirurgie ), une de ces tumeurs, située postérieurement à gauche, n'occasioncr d'abord que de la douleur dans certains efforts, jiuis bientôt la perte de la mémoire, et enfin la difficulté île remuer le bras droit, puis les jambes.

Dans un ouvrage sur les maladies du cerveau que le docteur Briglit de Londres publie actuellement, on voit des exostoses de l'inlérieur du rachis, dans sa partie la plus élevée , déterminer graduellement la paralysie de tout le corps; c'est donc une conséquence bien réelle et bien générale résultant de la comparaison des différentes maladies de l'encéphale , que la gravité des symptômes pour chacune d'elles est proportionnée à l'étendue de l'affection ;

Que , pour chaque partie en particulier, l'étendue , la gravité des symptômes est proportionnée à son importance.

Ainsi , en détaillant ces effets, 1° l'altération d'une partie de la substance fibreuse des hémisphères a des effets moins étendus que l'altération de toute la substance fibreuse des hémisphères.

2». L'altération du corps strié et de la couche optique considérés ensemble, et abstraction faite de la structure spéciale de chacun d'eux, produit les mêmes effets de l'altération que toute la substance fibreuse des hémisphères dont ils sont en quelque sorte les centres.

3". L'altération du pédoncule produit les mêmes effets que celle du corps strié et de la couche oplique ensemble, dont ils sont les centres de la même manière que ceux-ci le sont de l'hémisphère.

4o. L'altération de la protubérance produit la somme des symptômes propres à l'altération de chaque pédoncule en particulier, ou , si l'on veut , en remontant plus haut , des deux corps striés , des deux couches optiques et des deux hémisphères.

5°. Enfin , quand nous avons passé ce cpnfluent de l'innervation cérébrale, et que nous sommes arrivés à la moelle , nous voyons l'influence cérébrale conservée au-dessus de l'altération interrompue complètement au-dessous.

On conçoit donc de quelle importance il est en pratique de chercher à distinguer les caractères propres au siège et à l'étendue, à la forme particulière de chaque espèce de maladie de l'encéphale.

Il me semble que celte importante partie de leqr histoire a été pour beaucoup d'entre elles trop négligée par les auteurs. J'ai fait tous mes elfoi ts, tians un travail sur l'apoplexie que je compte incessamment piibfier, pour bien éclairer cette question principale; puissé je avoir mieux réussi !

Je passe à d'autres conséquences , déduites de l'examen matériel des diverses altérations de l'encéphale. Si nous comparons entre eux les chaugcmcns de la substance cérébrale qui constituent ces maladies, nous trouvons cette remarquable différence; que, dans un certain nombre il existe celte simple modification de tissu qui caractérise les premiers degrés d'un état iiiflamra.itoire , et dont rhypérémie , si l'on veut, est le caractère dominant; que cette hypérémie seule constitue le premier degré de quelques congestions.

Dans d'autres, au contraire, nous voyons , au lieu d'une simple modification de tissu, une destruction plus ou moins étendue et profonde, destruction mé-

ENCÉPHALE

ENCÉPHALE

canique, passive dans le plus grand nombre des apoplexies, destruction aciive dans le plus grand nombre des ramollissemens , produits forcés d'une inflammation profonde dans un organe aussi tendre , aussi peu résistant que le cerveau.

Dans tous les cas de cause mécanique de compression , l'altération encéphalique est encore différente. Si la compression exercée est récente , les parties sur lesquelles elle porte, fortement rapprochées, conservent encore tous leurs clcmens anatomiques , mais la violence qu'elles subissent ne permet plus l'exercice de leurs fonctions. C'est l'effet ordinaire des épanchemens extérieurs et de ceux des venlriciiles ; des corps étrangers introduits dans le crâne sans blessure de l'organe , des portions d'os enfoncées, etc. C'est encore l'efTot accoutumé des congestions violentes dans lesquelles , le cerveau tout à coup pénétré d'une énorme quantité de sang, l'augmentation de diamètre des innombrables vaisseaux qui le parcourent, produit en somme une compression considérable. Si la cause de compression est ancienne, que ce soit une tumeur osseuse enccphalonle , peu importe; il n'y a plus seulement rapprochement forcé des dilTérens élémens anatomiques, mais atrophie plus ou moins étendue d'une portion de l'organe.

Nous voyons dans la comparaison des symptômes entre eux la même oppol^ition que dans la nature des altérations.

Les uns , tels que le délire , les convulsions, les contractures, l'exaltation de la sensibilité . sont des modifications de fonctions , des perversions, comme on dit: tandis que les autres , tels que la démence la plus profonde, l'idiotie la plus complète; le coma , la résolution des membres , la paralysie du sentiment et du mouvement , ne sont plus une simple modification, une perversion des fonctions, mais bien leur abolition ou au moins leur suspension absolue.

Or , il est remarquable qu'à la simple modification organique corresponde [la modification d'action , à la destruction de l'organe la destruction des foncllions; qu'à la compression corresponde la suspension passagère ou l'abolition irrémédiable, suivant que cette compression temporaire ou prolongée aura modifié ou désorganisé les parties sur lesquelles elle a lieu. Eclairons ces vérités de quelques preuves.

Dans les cas d'aliénations mentales simples, dans la plupart des cas mal étudiés confondus sous le nom de méningite, où le délire s'exerce avec actiîvité,que trouvez-vous? une simple phlegmasie de la substance corticale plus "ou moins forte, plus ou moins étendue. Mais l'aliénation a-t-elle duré? a-t-elle ijdégénéré en démence confirmée? le délire aigu a-t-il fait place à un état cosmateux? c'est un ramollissement, c'est une induration ou tout autre genre de désorganisation ou d'oblitération de l'organe ( voj-ez Aliénation mentale , Anatomie pathologique); ou bien c'est une compression produite par un lépanchement séreux, ou, ce qui est au moins aussi fiéquent , une sorte de jsuff'ocalion de l'organe par suite de son gonflement général , qu'arrêtent les parois du crâne.

! A l'encéphalite locale qui siège profondément dans riiémisphère et dans laquelle il n'y a encore que gonflement et rougeur, correspondent des convulsions , des contractures, des engourdissemens , tous phénoniènes actifs, mais lorsqu'à la modification de tissu caractérisée par la rougeur et la tension succède le ramollissement confirmé , c'est un phénomène passif qui l'exprime, une paralysie profonde; à moins qu'inférieurement , à la partie désorganisée et sur le trajet des parties nerveuses qui conduisent aux membres 1 influence cérébrale, une inflammation au premier degré n'entretienne la contracture et les convulsions.

Dans le plus grand nombre des cas d'apoplexie, il y a d'emblée désorganisation profonde en même temps que compression forte et subite ; une paralysie complète en est l'effet immédiat , et si ce phénomène dans les hémorrhagies cède quelquefois sa place a une contracture , c'est qu'un ramollissement se préparant autour du sang épanché , l'irritation , l'inflammation qui doivent l'amener, existe déjà inférieurement à la partie désorganisée sur le trajet des faisceaux fibreux qui portaient aux membres l'influence du cerveau.

Dans le premier degré des congestions , une trop grande quantité de sang pénétrant l'encéphale , l'embarrasse sans suspendre son action ; l'engourdissement intellectuel, la pesanteur des membres , la paresse des mouvemens expriment cet embarras; mais une congestion plus violente se dcclare-t-ello , le cerveau est tout d'un coup comprimé en masse, c'est (qu'on me passe cette comparaison) un effort violent d'érection irrésistiblement arrêté par les parois du crâne. Pressé en dedans par le sang, en dehors par des os , le cerveau ne peut plus agir, la perte de la connaissance et du mouvement, le coma arrivent , et la mort si cet état dure un peu.

Je n étendrai pas davantage la démonstration de ces rapports entre la forme des altérations et des symptômes, la correspondance des modifications actives de l'organe avec des symptèmes actifs, des désorganisations ou des compressions avec des symptômes passifs.

Mais je dois montrer que c'est dans l'appréciation de ces rapports que se trouvent les principes d'une saine thérapeutique , qu'une affection cérébrale donnée étant, suivant sa nature , susceptible d'une guéiison complète , ou incomplète, entendant à chaque instant à s'accroître, à revêtir des caractères plus graves ; l'art toujours nécessaire n'a pas les mêmes indications à saisir et à satisfaire dans ces cas difTérens.

La guérison complète des désordres qui ne sont qu'une modification organique est possible ; rien de plus commun que le retour à l'état normal d'une partie qui contenait dans son tissu plus de sang qu'à l'ordinaire, tous les cas de résolution de maladies inflammatoires ou de simples congestions en offrent a preuve; l'indication à remplir pour obtenir ces guérisons est facile à saisir.

DiCÏ. DE MÉDECIKE ET DE CHIRURGIE PR.V.T!QCES.

La guérison complète des altérations de l'autre nature est impossible ; il y a pourtant encore néanmoins quelques changemens favorables à espérer dans plusieurs de ces espèces.

Dans les hémorrhagies , par exemple , accompagnées d'une lacération , d'une sorte de broiement de quelques portions cérébrales ; comment les parties reviendraient-elles à leur état normal? Cela semble impossible; mais comme l'altération résulte d'une destruction partielle de l'organe et aussi de la compression exercée par la matière de l'hémorrhagie , le désordre peut être simplifié par la résorption du sang épanché , et une cicatrice se formant à la place de 1 hémorrhagie, il ne restera plus dans le cerveau qu'une partie du désordre primitif, mais ce désordre est irréparable.

Il faudrait, pour qu'il disparût complètement, que la partie cérébrale déchirée, broyée , détruite , se reproduisit; il faudrait admettre, avec M. Serres une reproduction delà substance cérébrale avec tous ses car;iclères , toutes ses propriétés. Or, qui ne voit que c'est là une chimère imaginée par M. Serres pour se rendre compte d'un fait qu'il ne comprenait pas, la disparition complète de quelques paralysies, produites par des épanchemens sanguins ? Une reproduction de ce genre serait impossible à constater quand elle aurait lieu, et ne peut exister si nous consultons l'analogie.

Les phénomènes qui se pussent sous nos yeux, dans les plaies avec perte de substance, nous montrent bien une production nouvelle , appelée cicatrice, se rapprochant plus ou moins de l'apparence des parties qu'elle remplace, suivant qu'elles jouissent d'une vie plus ou moins active et d'un mode de nutrition plus grossier ou plus subtil, mais toujours assez différentes des parties qu'elles réunissent pour qu'on ne puisse les confondre avec elles. Or, si , dans les choses que nous suivons des yeux , une reproduction identique à toute partie détruite est inadmissible , comment la supposer pour l'organe le plus fin, le plus délicat, de l'économie, dont l'organe de la structure intime est la plus précise, la plus rigoureuse, la plus invariable? il serait plus facile de croire qu'un pouce cubique de la substance du grand fessier étant enlevée par une cause quelconque, on aurait vu la cavité ainsi produite se remplir d'une nouvelle substance tout-à-fait pareille à celle détruite , et toutes les fibres musculaires revenues à l'état normal. Mais qui croirait une pareille merveille? personne à coup sûr; comment donc la supposer pour le cerveau , si on ne peut l'admettre pour un muscle?

L'hémorrhagie cérébrale a lieu avec ou sans perte de substance : dans ce cas elle se forme dans l'intervalle de deux plans fibreux de l'hémisphère, les comprime; il y a paralysie. Une fois le sang i-ésorbé , les surfaces écartées se rapprochent; la compression n'a plus lieu, la paralysie cesse: voilà tout le mystère. C'est un fait que j'ai plusieurs fois constaté , et qui rend , tle la disparition des symptômes , un compte assez satisfaisant pour dispenser d'imaginer une reproduction de la substance cérébrale.

Nous voyons donc que , dans les hémorrhagies , c'est la résorption du sang épanché qu'il faut obtenir. Cette indication restant la même dans tous les ca s sera suivie, si elle est satisfaite , d'une guérison complète ou incomplète, suivant qu'elle existait avec ou sans désorganisation.

■Voyons cequise passcdansleramoUissementetqu'ellesindicalionsil présente. « L'altération des organes est sans doute ce qu'il y a de plus fixe , et de » plus positif et de moins variable dans les maladies locales, c'est par consé- « quent ce qui doit les caractériser ou les spécifier. « (Laennec.) C'est donc avec raison qu'on a donné le nom de ramollissement à une maladie dans laquelle une portion plus ou moins étendue de l'encéphale a subi , dans sa consistance , un changement variable , depuis la diminution notable de la densité naturelle jusqu'à la déliquescence la plus complète. Mais ce qu'il importe plus encoi e au médecin praticien de constater , c'est que le ramollissement est la terminaison d'un autre état morbide dans lequel, au lieu J'une[désorganisation complète, il n'existe qu'une de ces modifications susceptibles de disparaître, un état inflammatoire caractérisé par la rougeur , la tension , le gonflement des parties; par conséquent, il y a de l'avantage à mettre surtout en vue les premiers degrés de cette maladie sous le nom d'encéphalite , et à présenter le ramollissement comme sa fin , de la même manière qu'un abcès ou une gangrène peuvent terminer une phlegmasie ordinaire. Il y a tant d'hommes qui traite les maladies sur leurs noms !

En indiquant cette idée, je ne la prétends pas nouvelle ; elle résulte assez clairement des travaux de MM. Rostan , Lallemand, et enfin de l'ouvrage du M. Bouillaud sur l'encéphalite, pour n'être plus une nouveauté. J'ai l'intention seulement de bien faire ressortir cette considération importante , que le ramollissement n'est pas une maladie mais un résultat , un produit de maladie ; que ce n'est, par conséquent , pas le ramollissement qu'il faut chcrr cher à traiter et à guérir , mais l'état qui l'amène, et que ce sera le plus beau triomphe de l'art d'arrêter dans sa marche et de faire rétrograder.

Il n'est pas néeessaire d'entrer dans des détails d'anatomie pathologique bien circonstanciés pour nous convaincre que , dans les, premiers degrés de cette affeclion, le tissu affecté conserve encore toute sa forme, toutes ses conditions essentielles de structure. C'est ce qu'on observe presque constamment autour "des portions plus profondément altérées. C'est ce qu'on rencontre quelquefois dans une très-grande partie de l'organe , sans que l'altération soit nulle part arrivée à un degré plus profond. La maladie qui nous occupe rentre donc encore , pour une de ses époques , dans 3a classe de celles qui , ne consistant ((u'en une modification organique , sont susceptibles d'une guérison comolète, tandis qu'à une époque plus avancée, c'est une désorganisation irréparable; elle fournit par conséquent, comme plusieurs des afl-ections prece. dentés, deux genres d indications distinctes.

ENCÉPHALE

ENCÉPHALE

Il n'entre pas dam le plan de ce Iravail d'cUiJiei les divers genres de secours que réclament les maladies encéphaliques; c"est à rarticle de chacune d'elles qu'il faut recourir pour trouver ces instructions ; mais il existe des indications générales , communes au plus grand nombre de ces maladies , surtout de celles qui ne consistent que dans une modification organique sui lesquelles je dois dire quelques mots.

Nous avons vu que la plupart des altérations dont je parle étaient inflammatoires, et pourtant , pour plusieurs de ces phlegmasies , l'appareil de tous les antiphologistiques ordinaires a été déployé sans succès. Voyez la plupart des observations contenues dans les ouvrages de MM. Rostan , Lallemand, Bouillaud. Pourquoi , dans tous ces cas , des moyens qui réussissent généralement si bien dans les phlegmasies des autres organes échouent-ils presque constamment? Je crois en avoir donné une raison dans les reflexions sur la circulation cérébrale contenues dans mon article Aliénat;om de ce Dictionnaire.

J'ai essayé de prouver dans l'article auquel je renvoie, que le cerveau, limité dans son développement, soustrait à la pression atmosphér ique par sa situation dans une cavité à parois solides , à capacité invariable , ne pouvait recevoir une quantité de sang plus grande que dans 1 état normal , sans que ce volume extraordinaire de sang ne fût compensé par une diminution correspondante du volume de l'organe, c'est-k dire sans qu'il en résultât une compression susceptible d'être portée jusqu'au point d'interrompre la vie, c'est ce qui arrive dans les congeslions brusques , appelées coups de sang ; c'est encore ce qu'on a souvent remarqué dans des inflammations générales du cerveau.

J'ai voulu prouver aussi que les saignées les plus abondantes et les plus multipliées ne pouvaient jamais dégorger le cerveau , soustrait à la pression atmosphérique, autant qu'elles dégorgent les autres organes.

Si je ne me suis abusé dans l'appréciation de ces faits , on pourra comprendre pourquoi les blessures de tête sont, dans bien des cas , suivies de résultats si peu en harmonie avec la gravité apparente des désordres ; pourquoi les accidens les plus graves succèdent si souvent à des coups médiocres portés sur une partie quelconque du crâne , tandis que des fractures effrayantes par leur étendue , compliquées de blessure du cerveau lui-même , sont suivies dans bien des cas d'une guérison surprenante , quand on en rapproche la désolante uniformité des morts dans l'encéphalite ordinaire.

Ces réflexions, ces rapprochemens , me portent à croire que le trépan , si rarement pratiqué de nos jours , offre pourtant une ressource puissante dans beaucoup de maladies du cerveau.

On criera peut être à l'extravagance , mais qu'on réfléchisse que des plaies profondes du cerveau compliquées de fractures , de gonflememens de la substance qui faisaient issue aux ouvertures du crâne ( voyez Mémoires de l'Académie de chirurgie) , n'ont pas empêché les malades de guérir. Qu'on oppose à de pareils résultats la terminaison fatale si constante dans les encéphalites ordinaires, et on pourra croire que cette circonstance si importante, l'ouverture du crâne, soit qu'elle fût accidentelle ou le produit de l'art, a pu être pour quelque chose dans les succès si nombreux et si brillans des chirurgiens.

Il me semble vraiment que la thérapeutique des maladies encéphaliques a perdu son énergie, et certes s'il est des cas où il faut agir avec une vigueur extraordinaire , ce sont sans doute ceux dans lesquels il s'agit de la perte de la vie, ou , ce qui est aussi de'sespérant , de celle de l'intelligence.

On pratique si rarement aujourd'hui l'opération du trépan que son nom seul fait frémir des praticiens timides ; mais ne serait-ce pas une timidité malheureuse que celle qui, dans des cas désespérés, ferait rester spectateur d'une destruction qu'on peut encore se flatter de prévenir ?

Q"on relise les beaux mémoires de Quesnay sur le trépan , celui de Louis sur les tumeurs fongueuses , et on y verra des preuves d'un courage admirable de la part de chirurgiens , et de résultats étonnans pour les malades. D'autres faits de ces mémoires démontrent que la destruction d'une partie cousidérabi e du crâne n'empêche pas l'intégrité des fonctions du cerveau. « Dans un cas, » un des pariétaux s'est détaché avec quelques lames des os voisins; la cicatrice « se forma si bien qu'elle ferma parfaitement la grande ouverture que la perte » de cet os avait laissée au crâne. On trouve dans Saviard , chirurgien de n l'Hôlel-Dieu de Paris , un fait du même genre beaucoup plus étonnant ; la » partie supérieure de l'os coronal , les deux pariétaux entiers et une grande n portion de l'os occipital se séparèrent en même temps. Cette grande étendue » d'os qui se détacha comprenait toute la calotte du crâne : le malade , pour «suppléer à cette partie , se servait du fond d'une courge pour défendre le » cerveau et couvrir la cicatrice qui se forma après cette grande déperdition. « ( Quesnay , sur la miilti/dicité des trépans.)

J'ai vu moi-même, il y a quelque temps, en visitant, avec mon ami le docteur Grandchamp , un grand établissement de Londres , un homme qui , pour se déiruire , n'avait pu trouver d'autre moyen que de plonger sa tête dans un brasier ardent de charbon de terre. Le cuir chevelu et la plus grande partie du crâne ont élé brûlés , sont tombés , et cependant le malade se porte aussi bien qu'avant l'accident.

Il m'est difficile de croire que la maladie dont le cerveau a été atteint dans ous ces cas aurait pu guérir aussi bien si l'organe eût été hermétiquement enfermé dans la cavité osseuse; il me semble que, si l'on veut réfléchir aux: raisons qui me font proposer l'application du trépan dans les plus violentes encéphalites , on trouvera qu'elles sont fortifiées par tous ces exemples.

Je terminerai en rapportant l'observation de vingt-deux malades ( Paroisse ,

Opuscules de Chirurgie. Paris , 1806) » dont le vertex était emporté ; ils avaient » lait un long voyage à pied , préférant , malgré la gravité de leurs blessures , » de faire par jour cinq à six lieues à pied , plutôt que de s'exposer au tourment « affreux occasioné par les secousses des charrettes. Ces plaies n'avaient été » pansées en route que tous les deux ou trois jours.

« En faisant les premiers pansemens , j'observai douze blessés dont les plaies "étaient beaucoup plus considérables, et se trouvaient compliquées par plu- « sieurs points de suppuration dans la substance propre du cerveau.

» Leurs plaies étaient de la largeur de la paume de la main ; une grande » portion de la dure-mère et du cerveau avait été enlevée par des coups de >> sabre portés horizontalement

« Les dix autres étaient beaucoup moins maltraités ; les os du crâne avaient » perdu moitié de substance , et les parties contenues n'avaenit souffert que peu « de déperdition. Ces vingt-deux blessés furent pansés méthodiquement et rais » à un régime convenable.

« Je les questionnai sur ce qu'ils avaient éprouve depuis l'instant de leur » blessure , et j'appris qu'ils n'avaient ressenti que des douleurs locales dans » les parties lésées; la fièvre les avait pris le troisième jour , et s'était terminée » le quatrième dans la soirée. Depuis cette époque , ils n'avaient rien éprouvé, » et avaient toujours eu bon appétit ; ils me prièrent de ne pas les laisser à la » diète trop long temps. Le lendemain , à l'heure du pansement , je n'observai » aucun des symptômes qui accompagnent si souvent les plaies de tète; je leur

» prescrivis deux soupes par jour, etc Ce traitement fut suivi du

)i dixième au dix-septième jour.

n A cette époque , j'observai que les douze plus grièvement blessés , avaient n depuis deux jours l'air plus triste , particulièrement le soir. Je n'avais rien » remarqué en eux jusqu'alors , sinon un léger affaissement du cerveau , et je )) l'avais attribué à la chute de plusieurs escharres qui avaient déterminé beau- » coup plus de suppuration qu'à l'ordinaire ; cependant il n'y avait pas de )) fièvre, et ces malades ne ressentaient que très-peu de malaise.

» Le dix-huitième , le malaise augmenta ainsi que la tristesse ; les plaies » étaient plus sèches , c'est-à-dire avaient moins suppuré; la substance du cer- 11 veau était plus molle et plus affaissée; les malades n'éprouvaient plus les » mêmes besoins ni le même appétit : je m'aperçus qu'ils avaient perdu totale- >) ment Vodorat.

» A l'époque du dix-huitième jour, les dix autres moins grièvement blessés « continuaient à bien aller; rien n'avait été changé ni au pansement ni au » traitement ; la dure-mère commençait à prendre une couleur rouge , et avait » déjà acquis un peu de solidité.

I) Ce même jour (dix-huitième), quatre des douze malades plus grièvement » blessés , avaient perdu, indépendamment du sens de l'odorat , ceux de la vue « et du goût : le cerveau était singulièrement aff'idssé ; il n'y avait ni fièvre ni » convulsions; la respiration était la même que quelques jours auparavant. Les B huit autres étaient à peu près dans la même situation que le matin : mêmes » moyens curatifs et même pansement. Le 19 , les quatre malades qui , la w veille , avaient élé privés de trois sens , le furent des deux autres ; ils étaient » dans le sommeil le plus parfait, facile à distinguer d'un sommeil comateux » ou léthargique : le pouls était petit, sans être accéléré , la peau bonne ; point » de fièvre ni de mouvemens nerveux. Je trouvai le cerveau beaucoup plus » déprimé que la veille au soir ; la dure-mère était ridée et presque desséchée ; o cette membrane , ainsi que la pie-mère et L'arachnoïde , semblaient ne pas » adhérer au ceri>ea,'^ , sans cependant en être séparées. On observait sur la » dure-mère , des distances très-rapprochées , différens plis , etc.

» Je craignais de voir périr ces malades dans la journée ; la circulation et la » respiration se soutinrent cependant , malgré l'affaissement et la prostration » des forces qui existaient depuis quarante-huit heures.

» Dans la nuit du 19 au 20 , les huit autres blessés avaient perdu l'usage des n sens de la même manière que les quatre autres ; les mêmes symptômes s'ob-> » servèrent chez eux comme chez les premiers , et il était facile de prévoir « pour eux les mêmes résultats, qui eurent effectivement lieu à des intervalles » proportionnés. La journée se passa dans cet état de calme qui annonce ordi- « nairement que la nature n'a plus de forces pour réprimer les désordres. I) Mêmes pansemens ; on ajouta au traitement les vins généreux. Ces malade? » étaient sans fièvre comme les quatre autres.

» Ce qui me paraît digne de remarque , c'est que les symptômes furent con- » starament les mêmes , sous tous les rapports , chez ces douze malades , maigre » la différence de leur tempérament et de leur force. Quant à leur âge, il était » à peu près le même.

» Ce fut dans cette même nuit (du 19 au 20) que les quatre premiers de ces » malheureux s'éteignirent , à la distance de deux , trois ou quatre heures , » sans éprouver aucun mouvement convulsif. Six des huit autres périrent aussi » de la même manière, dans la nuit du 20 au 21. Les deux plus âgés vécurent n jusqu'au lendemain matin 22.

» Autopsie cadavérique. — Nous examinâmes le cerveau de tous ces individus » avec la plus scrupuleuse attention ; nous y observâmes l'extrême diminution 11 de ce viscère, et sa très-grande mollesse ; ses ventricules ne contenaient pa» « la sérosité qu'on y trouve presque toujours. L'origine de tous les nerfs, ex- A centé les nerfs optiques , était presque confondue avec la propre substance ). du cerveau; mais le volume des nerfs optiques était moitié moindre qu'a 1 or- » dinaire ; la dure-mère très-desséchée et les replis profonds ; la membrane » arachnoïde affaissée, et faisant pour ainsi dire corps avec la substance cor- ' » ticale. Nous découvrîmes qu'elle avait été détruite en partie par la suppura-

ENCEPHALE.

ENCEPHALE.

tfon. Dans plusieurs cadavres , nous ne trouvâmes que très-peu ou presque pas d'humidité dans toute la substance du cerveau ; enfin , il paraissait sensiblement desséché. Nous n'y trouvâmes aucun foyer ni collection d'aucune espèce ; la poitrine et l'abdomen ne nous présentèrent rien de remarquable.

» Quant aux dix autres malades dont les plaies étaient moins graves , ils continuèrent de bien aller du 19 au 27 , époque à laquelle la dure-mère avait acquis de la solidité et dépassait le niveau de l'ouverture faite par le sabre. Le même traitement fut continué , les pansemens devinrent de jour en jour plus simples; de sorte qu'après six à sept semaines , ces dix blesssés furent guéris sans avoir éprouvé aucun accident qui pût faire soupçonner la lésion du cerveau et de ses membranes, n

« Pourra-t-on jamais déterminer avec certitude, » se demande Paroisse, pourquoi les vingt-deux blessés dont il est question n'ont éprouvé aucun des symptômes , même ordinaires , dans les simples plaies de tête ? Il me semble que la théorie précédemment exposée permet de comprendre es faits; que c'est à l'ouverture assez large du crâne qu'il faut attribuer, peniant la première période , l'absence des symptômes qui , dans d'autres circontances, résultent de la compression du cerveau qui se gonfle ; et que , d'un

autre côté , le retrait graduel du cerveau chez les douze malades qui succom • bèrent. et l'uniformité si remarquable des accidens chez ces douze malades ,ne peuvent appartenir qu'à l'influence d'une cause physique , la pression atmosphérique , aidée encore par l'évaporatioii des fluides contenus dans l'organe.

En somme , ces faits me semblent fortifier en même temps la théorie précédemment émise, et appuyer l'idée d'une thérapeutique plus hardie pour les maladies cérébrales. Qu'il me soit permis d'ajouter que mes idées, à cet égard, ont été fortifiées par l'assentiment de M. de Blainville, auquel je les ai communiquées en détail il y a plus d'un an.

Je n'entrerai dans l'exposition d'aucune autre considération sur les maladies de l'encéphale. Cet article , dans un ouvrage destiné aux praticiens, m'a paru ne devoir pas consister dans une description méthodique , ou calquée sur celles qu'on doit faire pour l'étude d'une maladie particulière, mais offrir les vues générales les plus importantes.

C'est dans ce but qu'ont été tracées les différentes parties de mon travail. Si j'ai beaucoup insisté sur quelques points de théorie qui m'appartiennent, qu'on croie bien que mon seul motif a été la conviction qu'ils étaient vrais et devaient être utiles ; que si je n'ai pas dit un mot des vices de conformation et d'autres altérations congéniales , c'est que le praticien n'y peut rien faire.