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Pour faire la délivrance , on explorera la cavité de l'utérus avec la main, et l'on ne tirera pas trop fort sur le placenta, de peur de renverser l'utérus.

Dystocie |t:ir difl'orinilé.s du fuctus.

I. Firtus normal volninineux. — Un hrtus bien conformé n'est jauutis assez volumineux pour s'opposer à l'accouchement; le travail est simplement ralenti.

Thérapeutique. — Quand le travail est ralenti et que le fœtus est bien conformé, il faut appliquer le forceps.

II. Fwtufi monstrueux. — Il n'y a que les fœtus multiples et adhérents qui puissent être une cause de dystocie. L'accouchement est cependant presque toujours possible ; les deux têtes s'engagent à la suite l'une de l'autre. — Le toucher permet de reconnaître si le fœtus est double ou s'il y a grossesse gémellaire. Quand il y a procidcnce d'un pied et d'une main à la fois, il est certain que les fœtus sont séparés; du reste, il n'est pas nécessaire de poser un diagnostic avant l'accouchement.

Thérapeutique. — Les seuls cas qui réclament l'intervention de l'art sont ceux où une des deux tètes est arrêtée au détroit supérieur; on fera dans ce cas la version pelvienne, et l'on tirera sur les jambes. On fera l'cmbryotomie si ce moyen échoue : on coupera la tête qui est sortie la première, et l'on appliquera te forceps sur la seconde.

III. Fœtus multiples. — Quelquefois après l'expulsiou d'un premier enfant la matrice ne se contracte plus ; il y a inertie, et un fœtus avorton peut rester dans l'utérus, après la sortie de celui qui s'est développé régulièrement. Dans les grossesses gémellaires , le premier enfant peut se présenter par l'épaule; ou bien un enfant s'étant présenté par les pieds sa tête s'engage quelquefois avec la tête du second fœtus (M™*-' Lachapelle), h tète d'un fœtus répondant au cou de l'autre et réciproquement : — un accouchement de ce genre a été possible sans l'intervention de l'art.

Un enfant ayant la tète engagée dans le bassin, l'autre fœtus présentant le plan latéral, embrasse quelquefois le tronc du premier fœtus dans un demi-anneau (.lacquemier).

Dans les cas de fœtus multiples, lorsque deux pieds ou trois pieds (Pleessman) se présentent à l'orifice du col utérin, il faut reconnaître alors les deux pieds qui appartiennent au mémo fœtus, et les incertitudes sont trèsgrandes, à moins que les fœtus ne soient petits et que l'on ne puisse introduire la main entière dans le col.

Tliérapeutique. — Contre l'inertie de l'utérus, la complication principale de grossesse double, il faut titiller le col et exercer des pressions sur l'utérus, à ti'aversla paroi abdominale ; — s'il n'y a pas d'accidents du côté de la mère, on peut attendre, les douleurs reviendront et l'accouchement se fera naturellement.

Une hémorrhagie apparaissant, on fera la version pelvienne pour le premier enfant; — on agira de même, quand le second enfant se présentera par l'épaule.

Quand l'utérus reste volumineux après la délivrance, on introduira la main dans l'utérus pour s'assurer s'il ne reste pas un fœtus avorton et pour l'extraire.

Un premier fœtus qui se présente par l'épaule, c'est-àdire par le plan latéral, sera amené p; r la version pelvienne; on évitera de prendre le pied de l'autre fœtus.

On doit sacrifier un des deux fœtus placés tête à tête, en sens opposé et engagés; — les pieds et le tronc d'un fo'ius étant sortis, si le travail est arrêté, on fera l'embryo-

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tomie, c'est-à-dire la céphalotripsie sur la tête accessible, à moins que le fœtus dont le tronc est sorti ne soit mort ; — dans ce cas, on sectionnera le cou et l'on fera la cràniotomie à travers la base du crâne de ce fœtus.

L'application du forceps sur la première tête descendue paraît bien difficile.

Dans le cas d'imbrication des fœtus, on sacrifiera le premier par l'embryotomie, et il faudra faire la version pour le second, ce qui est la seule opération admissible.

Si plusieurs pieds se présentent à la fois, ensuivra l'un des pieds jusqu'au bassin ; on amènera l'autre pied, et l'on achèvera la version; — à l'exemple d'Hippocrate, on pourra faire mettre la tête en bas à la mère pour favoriser la réduction des pieds (Pleessman). La position accroupie sur les genoux ne serait pas beaucoup moins favorable ; c'est là une pratique qui facilite la version dite par les manœuvres externes.

Dystocîes par hernies.

L Hernies vaginales. — Ce sont seulement des hernies vaginales, situées dans le cul-de-sac péritdnéal postérieur de l'utérus (Levret), qui s'opposent réellement à l'accouchement et qui entraînent un résultat des plus fâcheux, la compression et peut-être la rupture des intestins; — les hernies vulvaires et périnéales ne constituent pas un obstacle réel à l'accouchement, mais elles exigent l'intervention de l'accoucheur (V. Hernies). La mollesse et la réductibilité partielle avec gargouillement , sont les meilleurs éléments de diagnostic de la tumeur herniaire.

Thérapeutique. — Réduire le plus tôt possible les tumeurs avec la main introduite dans le vagin, repousser la tête en haut, si celle-ci est déjà engagée. — Maintenir la hernie réduite avec la main, jusqu'à ce que la tête soit engagée.

IL Cystocèle vaginale. — La cystocèle vaginale n'existe que quand il y a de l'urine accumulée dans la vessie ; elle forme une tumeur située en arrière du pubis, et qui est molle et fluctuante. On ne confondra pas cette tumeur avec la tête du fœtus distendue par une hydrocéphalie si l'on fait seulement un peu attention V. Dystocie par maladie