XIV. Vice de consolidation. — V. Cals difformes et
PSEUDARTHROSES.
XV. Ankyloses. — Les ankyloses sont des complications ;onsécutives des fractures, et sont dues à l'immobilité proongée d'une articulation ou à une arthrite suppurée pro- Juite par une blessure de l'articulation. V. Ankylose.
Fracture de l'astragale. C'est dans une chute sur les pieds, d'un lieu élevé, que la fracture de l'astragale a lieu. 11 y a deux ou plusieurs fragments. Quelquefois une plaie existe et un fragment de l'astragale sort avec l'extrémité inférieure de la jambe (Rumsey). Il y a des fractures de l'astragale par un coup de feu.
La crépitation ne se fait sentir que quand la fracture est multiple. La déviation du pied a lieu tantôt en dehors, tantôt en dedans, et un gonflement énorme ne tarde pas
à survenir; sauf deux cas (Rognetta), le diagnostic n'a pu être fait.
La fracture de l'astragnle est souvent compliquée de luxalion (Malgaigne).
Thérapeutique. — Compresses résolutives sur le pied placé dans une gouttière de jambe. Bandage inamovible dès que la tension inflammatoire est calmée. Pour prévenir le déplacement en arrière, une attelle postérieure et un coussin rempliront toutes les indications ; l'attelle sera placée par-dessus un bandage de ScuUet ou sur un bandage inamovible pendant la dessiccation.
Si une arthrite ou un abcès surviennent, on attendra, puis on ouvrira l'abcès. Dans ces cas. presque toujours un fragment do l'astragale est nécrosé et rejeté plus tard au dehors avec le pus.
Fracture do l'avant-ltras.
A. Fracture du radius et du cubitus. — Un choc, une pression violente, une chute sur la main, sont presque toujours la cause de la fracture de l'avant-hras, et il est douteux que la contraction musculaire puisse la produire.
C'est au tiers moyen de l'avant-bras que s'observent habituellement les fractures.
(Quelquefois, chez les jeunes sujets, la fracture de l'avant-bras est incomplète, les. os se courbent et se fracturent comme des tiges de bois vert. C'est ce qui constitue les fractures rachitiques. V, Rachitisme.
Fij. 253. — Fracture incomplète des deux os de l'avant-bras. — Cette fracture n'existe que chez les jeunes sujets.
Les os de l'avant-bras peuvent être fracturés au même niveau ou à des hauteurs différentes. Dans le premier cas le déplacement est plus marqué que dans le second. Les
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fragments se rapprochent toujours de façon à faire disparaître l'espace interosseux.
Les fractures de l'avant-bras se compliquent souvent d'un gonflement inflammatoire qui expose à des gangrènes consécutives sous l'appareil contentif. Plus tard il est assez fréquent de voir l'espace interosseux comblé par le cal, et alors les mouvements de pronation et de supination sont perdus.
Fig. 254. - Fracture de l'extrémité supérieure de lavant-bras nnr un coup de leu. Le cal a soudé ensemble le radius et le cubitus.
La mobilité anormale, le gonflement, la crépitation et la perte des mouvements de pronation et de supination font aisément reconnaître la fracture de l'avant-bras.
Thérapeutique.— La. réduction se fait par des tractions sur les doigts fléchis, pendant qu'un aide fait la contreextension sur le coude.
^ On contiendra le membre placé en demi-pronation si le déplacement n'est pas étendu (Ilippocrale), en supination quand 11 y a un déplacement marqué (I.onsdal(^). On met deux a (elles de la largeur de l'avant-bras (Malgaigne), une palmaire et une dorsale, sur deux compresses gnulué^ placées an niveau de l'espace interosseux (.1. L. Petit):; ou
T ''T' '"'^"^ '^«"^ 1« ^'^'^ de leur ong UH., (N,i;aon), placés sur la peau ou au-dessus d'un bandage roule, ou encore sur des rouleaux de toile mis de la même façon (Pouteau).
Le bras pansé sera soulenu dans une éeliarpe, suppor-
tant tout l'avant-bras (Hippocrate). Du quinzième au vinotième jour, on remplacera les attelles par un banda»e inamovible.
Si la fracture est accompagnée de gonflement inflammatoire, on placera le membre sur un coussin et on le recouvrira de cataplasmes, une attelle dorsale ou palmaire contenant la fracture. — Si la fracture est comminutive, on placera l'avant-bras dans une gouttière, on traitera par l'irrigation continue ou les cataplasmes froids. • — On aura recours à l'amputation quand les artères seront coupées et quand le membre sera menacé d'une gangrène prochaine.
Dans les fractures de4' avant -bras, on placera la main et les doigts dans la demi-flexion, afin de n'avoir point de roideur dans les mouvements de la main après la guérison de la fracture. Cette pratique est d'un emploi général pour toutes les applications d'appareil sur le membre supérieur (Malgaigne).
B. Fracture du radius.
]. Fracture du corps du radius. — Une cause dircclp, une chute sur la main, causent la fracture du corps du radius.
Dans la fracture du radius, les fragments restent engrenés ou chevauchent en se rapprochant du cubitus, el l'articulation radio-cubitale inférieure peut être écartée.
Un gonflement du bras, une ecchymose due le plus souvent à la contusion dont la fracture a été la conséquence, la douleur à la pression au niveau de la solution de continuité, et la crépitation pendant les mouvemenis communiqués de pronation et de supination, sont les symptômes de la fracture du corps du radius.
Thérapeutique. — La guérison de la fracture du corps du radius ne demande pas plus de trente à trentecinq jours.
Un bandage roulé, dextriné ou plâtré, appliqué dès le premier jour, suffit dans tous les cas où le déplacement est à peine marqué ; cependant, comme le radius est l'os de l'avant-bras le plus mobile, on aura recours au bandage des fractures de l'avant-bras.
IL Fracture de Vcxtrcmité inférieure du radius (Pouteau, Dupuytren, A. Coopcr). — Une chute sur le poignet, le bras étant étendu, détermine le plus souvent une fracture de l'extrémité inférieure du radius (Dupuytren), avec ou sans complication de la fracture de l'apophyse styloïde du cubitus (Boucher, Voillemier).
Une déformation caractéristique en dos de fourchette, la tension des tendons des muscles radiaux externes con- Iracturés (Velpeau), la déviation en dedans de l'axe de la main (Dupuytren), l'accroissement du diamètre antéropostérieur du poignet (Diday; Goyrand, d'Aix), une douleur vive augmentée par la pression au niveau de la fractui'e, sont des caractères propres à cette espèce de fracture.
Fis. 255. — Déformation du poignet par la fracture de l'extrémité inférieure du radius. — R. Saillie des tendons des muscles radiaiix externes.
La contusion et l'entorse du poignet simulent la fracture de l'extrémité inférieure du radius ; de là des illusions
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sur la possibililé de la guérison prompte de ces fractures. Il n'y a pas de signe distinctif absolument certain entre la fracture et la contusion, parce qu'il y a des espèces de fractures sans déchirure du périoste qui s'accompagnent d'un gonflement, d'une déformation et d'une douleur caractéristique de la fracture.
La disjonction de l'épiphyse, du radius (J. Cloquct), qui a été vue sur un sujet de vingt-quatre ans (Yoillemior), offre les mômes signes que la fracture du radius. Le diagnostic différentiel ne peut reposer que sur la rareté relative de la disjonction épiphysaire.
Thérapeutique. — Il ne faut pas tenter la réduction de la fracture au moment où elle s'est produite, c'est faire éprouver aux malades des douleurs inutiles.
Au moment de l'accident, placez le membre sur un coussin, appliquez un cataplasme; au bout de vingtquatre heures la douleur aura diminué, vous pourrez agir.
Si le déplacement est considérable, il est probable qu'il y a pénétration des fragments, solution de continuité comminutive, et il y aura plus tard déformation, par suite d'une perte de substance de l'os. La réduction pourra être tentée dans ce cas, soit par la flexion du poignet, soit par la coaptation avec les doigts, et l'appareil sera appliqué ensuite.
Si le déplacement et la déformation sont peu marqués, on peut croire qu'il y a fracture avec conservation du périoste. Ne cherchez point à réduire, il n'y a pas de réduction à tenter, et si par hasard vous aviez pris une contusion du poignet pour une fracture, vous n'aurez pas fait éprouver au malade des douleurs inutiles.
Lorsque vous avez affaire à des cas intermédiaires, n'essayez pas de réduire davantage, appliquez l'appareil; la fracture maintenue se réduira seule.
Pour mettre l'appareil de la fracture de l'extrémité inférieure du radius, il faudra placer une attelle dorsale avançantjusqu'au métacarpe, appliquée sur une compresse graduée, pressant sur le fragment inférieur. Une autre
Fig. 2bO. — Appareil Je Nélaton pour la fracture de l'extrémilé infér du radius.
attelle et une autre compresse graduée ne dépassant pas l'extrémité inférieure du radius seront appliquées sur la face palmaire de l'avant-bras pour repousser en arrière le fragment supérieur tendant à proéminer en avant (Nélaton). Des compresses d'eau blancbe doivent être maintenues sur la partie correspondante à la fracture. La main et les doigts doivent être tenus fléchis sur une bande roulée (Malgaigne).
La bande dextrinée, amidonnée ou plâtrée, peut être appliquée à partir du quatrième ou du sixième jour, suivant l'état du gonflement, à condition qu'elle soit renouvelée tous les huit jours pendant deux semaines.
Lorsque la main est fortement portée en dedans.
lorsque toutes les tentatives suffisantes d'ordinaire pour redresser le membre n'aboutissent à rien, on se servira de l'attefle de Dupuytren ou attelle plate, coudée en dehors, sur laquelle on fixera le poignet, la main et l'extrémité inférieure de l'avant-bras jusqu'à son tiers supérieur.
Trente jours suffisent à la consolidation de la fracture simple. Cinquante à soixante jours sont nécessaires pour les fractures avec pénétration ou les fractures comminutives, bien que la consolidation provisoire s'obtienne assez vite.
S'il y a hésitation entre une fracture et une contusion de l'extrémité inférieure de l'avant-bras, appliquez l'appareil ; il vaut mieux faire trop que pas assez.
Prenez garde à la formation d'eschares au poignet, sous l'influence de la compression des bandes et des attelles; — consultez les malades et n'hésitez pas à défaire les appareils.
L'avant-bras doit être soutenu par une écharpe, mais la main doit être libre; — il ne faut pas que le malade reste au lit plus de trois ou quatre jours, car ce serait altérer inutilement sa santé en diminuant ses forces.
