A FEU

Une plaie par arme à feu, avec fracture comminutive et ouvrant une articulation, exige l'amputation.

IlL Plaies produites par un fragment d'os, — Les plaies produites par un fragment qui a blessé la peau de dedans en dehors sont irrégulières et à bords conlus ; elles communiquent avec le foyer de la fracture et intéressent les muscles. Quelquefois les mouvements donnent lieu à un emphysème (V. Emphysème thaumatique). La complication presque naturelle des plaies communiquant avec le foyer de la fracture est un phlegmon profond et diffus.

Thérapeutique. — Panser avec de larges cataplasmes ou des compresses d'eau froide, appliquer par-dessus un appareil de Scultet, ou bien encore placer le membre dans une gouttière ou sur im plan incliné, ou dans une boîte de Baudens. L'emphysème et le phlegmon seront traités par les moyens appropriés (V. Emphysème et Phlegmon). La compression circulaire est difficile à bien faire, pour éviter un phlegmon; mieux vaut se borner à bien panser la plaie. Lorsque la fracture commence à se consolider, on place un appareil inamovible avec une fenêtre au niveau de la plaie.

IV. Contusion. — 11 n'y a pas de fracture sans contusion. Une ecchymose, un épanchement de sang, sont la règle dans les fractures par cause directe ; l'cpanchement de sang peut tenir à l'ouverture d'une veine ou d'une artère. V. Anévrysme traumatique.

Thérapeutique. — Les compresses d'eau blanche, les cataplasmes arrosés d'eau blanche, l'application immédiat d'un appareil à fracture, en cas de déplacement, sont les seuls moyens à employer.

Si l'inflammation survient, on aura recours au traitement approprié. — • S'il y a un anévrysme, on traitera pai' la simple compression et l'on attendra, à moins que la tumeur n'augmente sensiblement. Dans ce cas on aura recours à la ligature. V. Anévrysme.

V. ITémorrhaqie. — Les hémorrhagies sont des complicalions ducs à l'ouverture de veines ou d'artères volumineuses; elles se traduisent par un anévrysme fau\ primitif ou par une hémorrhagie à travers la plaie communiquant avec le foyer de la fracture.

Thérapeutique. — Contre une hémorrhagie veineuse,'

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tamponner la plaie avec de la charpie sèche. Contre l'hémorrhagie artérielle peu abondante, tamponner avec un bourdonnet de charpie légèrement imbibée de perclilorure de fer, et mieux comprimer la plaie et l'artère, soit par une compression avec des appareils, soit par la compression digitale [V. Plaies (Complications des)]. Si l'artère principale d'un membre a été ouverte, et s'il y a plaie extérieure et fracture comminutive, on n'hésitera pas à amputer; s'il y a seulement un anévrysme faux primitif, et si la chaleur est conservée aux parties situées au-dessous de la fracture, on peut attendre.

VI. Fracture coïncidant avec une luxation. — Une luxation existant en même temps qu'une fracture est un accident rare au niveau des grandes articulations et peu important au niveau des petites (V. Luxation). On peut quelquefois confondre les fractures avec des luxations, mais la mobilité est la règle dans les fractures et l'exception dans les luxations.

Thérapeutique. — On tentera de réduire la luxation par des procédés de douceur, en endormant les malades. Les procédés de force, après l'application d'un appareil, seraient dangereux pour la fracture et inefficaces pour la luxation. En cas d'impossibilité de réduction, on traitera la fracture en abandonnant la luxation à elle-même.

Aux doigts, aux pieds, la réduction est toujours assez facile par des pressions modérées et répétées.

VIL Spasme musculaire. — Les muscles se contractent souvent avec énergie autour d'une fracture, sollicités qu'ils sont par la douleur. Cette contracture augmente encore pendant les efforts de réduction et sous l'influence de la tension inflammatoire. Elle peut être poussée à l'excès, et c'est elle qui apporte les obstacles les plus insurmontables à la réduction.

Thérapeutique. — Lorsque rien ne presse pour réduire une fracture, le repos, un cataplasme, éteignent assez l'iriitabilité musculaire pour que l'on puisse réduire la fracture ou pour qu'elle se réduise spontanément ; lorsque la contraction est énergique et qu'il faut réduire, on endormira les malades avec précaution, au moyen du chloroforme.

C'est souvent pendant le transport des blessés que la contracture s'exagère. Les précautions pour porter les blessés ne sauraient être trop grandes. V. Blessés.

VIII. Issue des fragments. — L'issue d'un fragment d'os à travers une plaie du membre n'est pas toujours une complication redoutable. Deux cas peuvent se présenter; ou bien l'os est dénudé, ou bien le périoste est conservé. — La plaie qui donne issue aux fragments- est d'une étendue variable, et ses bords sont plus ou moins conlus.

Thérapeutique. — Si un fragment fait issue par une plaie et est recouvert de son périoste, on le réduira immédiatement en débridant au besoin la peau. Il faut prévenir l'interposition des parties molles entre les fragments. Quand la chose est possible, on s'assurera de l'état de l'autre fragment par l'introduction du doigt dans la plaie. Si, malgré le débridement de la plaie on ne peut réduire, on réséquera la pointe osseuse sortie. Si le fragment est dépouillé de périoste, la résection est indiquée ; cependant, en cas de doute, il vaut mieux réduire, surtout si la portion d'os dénudée est peu considérable. — Régulariser les deux fragments sortis, ou les réunir par une suture métallique, est une opération qui a été suivie de succès, mais dont on ne doit pas faire une règle.

Après ces tentatives ou traitera la fracture comme les

fractures compliquées de plaie communiquant avec le foyer de la fracture.

IX. Esquilles, fracture comminutive. — Une fracture comminutive a lieu avec ou sans plaie extérieure; elle donne lieu à un bruit caractérisé par la comparaison avec la collision de noix dans un sac, et elle produit des saillies irrégulières dans le lieu de la lésion.

Thérapeutique. — S'il y a plaie extérieure, on extraira les esquilles libres et même celles qui, tenant encore à quelques brides de portions molles, paraissent destinées à être éliminées. Cependant toutes celles qui ne seront pas manifestement libres devront être laissées, quitte à les enlever un peu plus tard.

S'il n'y a pas de plaie, mais si l'on sent les esquilles très -mobiles sous la peau au milieu de tissus détruits, il est indiqué de débrider et d'aller enlever toutes les esquilles libres; l'exploration de la plaie avec le doigt est un excellent guide.

11 est important de savoir que les plaies faites dans ces conditions donnent quelquefois lieu à des hémorrhagics abondantes.

Les fractures comminulives par armes à feu ou par écrasement sont celles où il convient d'agir avec le plus de décision. V. Plaies par armes a feu.

Contre la réaction inflammatoire on emploiera les moyens habituels. V. Inflammation dans les fractures.

Si l'on ampute pour une fracture comminutive, il faut amputer loin au-dessus de la lésion.

X. Communication d'une fracture avec une articulation. — La communication du foyer d'une fracture avec une articulation s'accompagne d'un épancliement de sang dans l'articulation avec déchirure de la synoviale. — Lorsqu'il y a plaie, l'issue de la synovie indique une fracture pénctranlc dans une articulation.

Dans les fractures des membres, la communication d'une fracture comminutive avec une articulation est un grand danger, et la mort est presque certaine.

Thérapeutique. — Tant qu'il n'y a pas de plaie extérieure par laquelle l'air s'introduit dans le foyer de la fracture et dans l'articulation, le traitement général des fractures ne doit être modifié que pour prévenir une arthrite causée par un épancliement de sang dans l'articulation. V. Arthrite.

Lorsqu'il y a une plaie extérieure, il est sage de réduire le fragment principal ; si le fragment articulaire est petit, mobile et en plusieurs morceaux, on débridera et on l'extraira. Dans le cas de grands délabrements, l'amputation est indiquée.

XI. Inflammation du foyer de la fracture. — Toute fracture peut devenir le point de départ d'un phlegmon circonscrit autour de la fracture, et consécutivement d'un phlegmon difl'us. — Les os peuvent devenir le siège d'ostéite, et il se forme des abcès profonds et des abcès souspériostiques. L'inflammation des os peut atteindre le canal médullaire et donner lieu à une ostéomyélite [V. I'iilec- M().\, Ostéite). — Les fractures voisines des articulations donnent lieu à des arthrites ; celles qui sont dans le voisinage des cavités splanchniques causent des inflammationf des séreuses.

L'inflammation dans le foyer d'une fracture fait parfois naître la gangrène des parties, soit de la jieau, soit mêiiic d'une portion du membre.

Thérapeutique. — Un cataplasme, des irrigations fi'oides, préviennent souvent l'inflammation dans les fractures.

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On traitera les phlegmons par les applications de sangsues, mais surtout par le débridemenl des plaies ; — le membre sera placé ou la plaie sera disposée de façon à permettre le libre écoulement du pus ; les contre-ouvcrlures, les tubes perforés, sont ici d'un excellent usage. — Les fractures des membres seront contenues dans des [gouttières, et le pansement sera fréquemment renouvelé. ! Lorsqu'un foyer de fracture suppure, la partie doit être tenue dans l'immobilité absolue.

JLes injections d'eau, additionnée d'alcool camphré, sont !d'un bon usage dans les foyers d'une fracture enflammée.

On contiendra plus exactement la fracture à partir du moment où la suppuration se tarit, et les appareils inamovibles fenêtres pourront être mis en usage.

On traitera les inflammations du tissu osseux par les moyens appropriés (V. Ostéite). On laissera éliminer les eschares produites par la gangrène ; — opérer pendant que l'inflammation est en vigueur, est un moyen quelquefois ielficace, mais souvent c'est une opération mortelle. — iOuoique l'ostéomyélite des os longs nécessite en général une amputation dans les fractures ainsi compliquées, on ipeut attendre, car le canal médullaire est ouvert et le pus peut s'en échapper à mesure qu'il se forme.

Lorsque la plaie suppure indéfiniment et quand les malades s'épuisent, on amputera ou l'on extraira les portions d'os malades qui entretiennent la production du pus, avant fjue la fièvre hectique soit établie.

XII. Gangrène. — La gangrène est une conséquence de la contusion qui a produit la fracture ; elle est le résultat d'une rupture des veines et des artères ou un mode de terminaison de l'inflammation. On la reconnaît aux caractères particuliers de chacune de ces espèces de gangrène.

j Dans les fractures, la gangrène est souvent favorisée par l'application d'un appareil un peu trop serré.

Thérapeutique. — Une gangrène limitée de la peau et qui est au niveau de la fracture met dans le cas d'une plaie communiquant avec le foyer d'une fracture. — -.Une ijangrène étendue d'un membre, et due à des lésions des ifaisseaux, nécessite l'amputation immédiate ; l'absence de battements artériels et le refroidissement des parties indiquent cette opération.

La gangrène consécutive à l'inflammation n'exige l'ambutation que quand elle s'est bien limitée. Un pansement jivec des cataplasmes et des lotions avec l'eau blanche et ; 'eau-de-vie camphrée sera fait jusqu'à ce que les eschares jîoient bien limitées.

XIII. Délire nerveux. — Tétanos. — Le délire nerveux et e tétanos compliquent quelquefois les fractures, mais ces iccidents dépendent plus de la plaie extérieure que de la raclure elle- même. V. Plaies [Complication des).