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oussin porcé sera placé sous le siège de façon que celui-ci e porte qu'au niveau des symphyses sacro-iliaques et des rticulations coxo-fémoralcs. Lorsqu'on introduit des apareils de contention dans le rectum, les lamponnemenis ar la canule sont les meilleurs, car ils laissent écliapper 3s gaz.

If. Fracture du coccyx. — Il est possible que le coccyx c fracture chez les vieillards, alors que les articulations u coccyx sont ossifiées, mais jusqu'ici il n'y a pas de reuves certaines de la réalité de ces fractures.

258. — Double fracture verticale portant sur les brandies borizonlales I pubis et ascendantes de l'iscbion, cnïncitlant avec une fracture du icrum du coté correspondant.

III. Fracture de la crête iliaque (Duverney). — Ces actures sont causées par une violence directe, par une tiute dans laquelle le bassin a porté sur un corps angTi-

Fig. 250. — Traclnrc incoiuj 'éte de l'os iliai^ue gauche.

eux. Le déplacement peut être très-marqué (Sanson), nais d'ordinaire les fragments ne s'abandonnent pas. La rête iliaque est seulement un peu déjetée en dedans.

Dans les fractures de la crête iliaque, une douleur vive, une contusion, quelquefois une plaie, existent au niveau de la fracture, et la crépitation est appréciable en pressaril sur l'épine iliaque anlérienie et supérieure. S'il y a plaie, la crépilalion est perçue à l'aide du doigt introduit dans la solution de continuité du légiunent. 11 n'y a d'embari as qi'.e quand les sujets sont sui cbargés d'cmbon|ioinl. 11 faut toujours relâcher le psoas iliaque pour explorer la fracture, et dans ce but la cuisse sera tenue dans la demiflexion (Monteggia).

La fracture de la crête iliaque guérit généralement assez vite, mais elle cause quelquefois des phlegmasies de la fosse iliaque et des péritonites.

Thérapeutique. — Le décubitus sur le dos, un bandage de corps autour du bassin, la demi-flexion de la cuisse, sont les meilleurs moyens à employer contre la fracture de la crête iliaque. — S'il y a plaie et fracture connninutive, panser à l'eau froide, lavage de la plaie avec l'eau alcoolisée, — application de trente sangsues à la première menace de phlegmon, — extraire les esquilles à mesure qu'elles se détacheront.

IV. Fracture du pubis. — Elle est occasionnée par des pressions énormes ou par une chute d'un lieu élevé sur les pieds, ou par un coup de feu.

11 est rare que le pubis, d'un côté, soit fracturé sans que le pubis du côté opposé le soit également. La symphyse du pubis est quelquefois rompue. Un fragment du pubis peut être fortement déplacé et venir faire une saillie sous la peau (Maret).

Les ruptures de la vessie et de l'urèllire compliquent souvent la fracture du pubis, ce qui est très-grave (Mvet, Boudet). Chez la femme, cet accident n'est pas toujours mortel (Nélaton).

Une solution de continuité, la saillie irrégulière du puijis, la crépitation perçue par le toucher à l'extérieur ou par les touchers rectal et vaginal, permettent de reconnaître la fracture de cet os.

Thérapeidique. — En cas de fracture double du pubis, repos au lit, compresses résolutives, bandage de corp serré autour du bassin, de façon à repousser le pubis qui tend à se porter en avant. — Si le pubis est fracturé d'un seul côté, il n'y a rien à faire qu'à prévenir les complications inflammatoires. — En cas de rupture dé la vessie et de l'urèthre, sonde à demeure (V. Éi'ANCHEMENT de l'addomen). — Extraire les esquilles détachées par la plaie, si la fracture présente cette complication. — Extraire une esquille mobile sous la peau non entamée (Maret) est un moyen auquel on n'aura recours que si le fragment est bien détaché du pubis et très-mobile sur la peau.

V. Fracture de rischion (Maret, Percy, Rankin, B. Bell, A. Cooper, Johert). — Une chute sur le siège, un coup, une balle, causent la fracture de l'ischion; — celle-ci est simple ou comminutive.

La mobilité, la crépitation perçue par le chirurgien et môme par le malade (Percy), l'exploration par le rectum et la constatation d'un sillon ou d'une saillie appréciable au toucher par le rectum, sont les signes de la fracture de l'ischion.

Thêrapeuiifpie. — Pour traiter la fracture de l'ischion, un spica de l'aine (Maret), un coussin percé appliqué sous le siège et tendant <à rapprocher les ischions (Percy), ne sont pas plus efficaces que le décubitus dorsal, le bassin étant un peu élevé et les cuisses étant demi-iléchies (Malgaigne).

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S'il y a plaie extérieure et fracture comminulivo, on fera des lavages dans la plaie avec l'eau additionnée d'une petite quantité d'eau-de-vie camphrée. Les malades seront couchés sur le côté sain, les lombes étant soutenues par un coussin.

VI. Fracture de la cavité cotyloide. — ■ Pendant une violence capable de produire une luxation de la cuisse, il n'est pas rare de voir se produire une fracture du rebord de la cavité cotyloide. Dans les fractures du pubis et de l'ischion, la cavité cotyloide peut aussi être divisée; enfin, dans une chute sur la hanche, on a vu une fracture en étoile divisant les trois parties osseuses dont la réunion constitue cette cavité osseuse (A. Cooper). Chez de jeunes sujets on a trouvé des enfoncements de la cavité cotyloide par la tête du fémur (Sanson).

Une crépitation obscure pendant les mouvements de la cuisse indique une fracture de la cavité cotyloide; un aplatissement de la fesse correspond à son enfoncement, et une luxation réductible avec facilité et se reproduisant indique de même une fracture du rebord cotyloïdien.

Une arthrite sèche est assez souvent la conséquence ultérieure des fractures de la cavité cotyloide.

Tliérapeutique. — Le repos au lit, la cuisse étant demifléchie, des compresses résolutives sur l'articulation, suffisent dans la majorité des cas.

Quand il y a luxation et fracture du rebord cotyloïdien, après la réduction de la fracture on placera l'appareil à extension continue des fractures de la cuisse.

Quand il y a fracture du rebord antérieur de la cavité cotyloide, la demi-flexion des cuisses rapprochées et soutenues par un coussin est suffisante.

VII. Fracture double verticale du hasain (Malgaigne). — Dans les pressions violentes et dans les chutes d'une grande hauteur, une fracture du bassin n'est pas rare; elle peut être constituée par une fissure des deux branches du pubis (llicherand), ou par une disjonction de la symphyse du pubis (derdy), et par une autre fracture en arriére de la cavité cotyloide dans un point opposé, mais presque toujours symétrique. Quelquefois il y a trois fragments, la fracture du pulns existe des deux côtés et un déplacement a lieu; alors l'ascension de la plus petite portion du bassin avec un raccourcissement du membre correspondant est évidente.

Les fractures du bassin ne sont pas toujours uiortelles, mais elles sont graves chez les femmes, parce qu'elles rétrécissent la cavité pelvienne (Papavoine).

Dans les fractures du bassin la crépitation n'est pas toujours sensible, et le raccourcissement du membre est un meilleur signe de la lésion. On ne croira pas à une luxation, parce que le raccourcissement n'existe pas entre la crête iliaque et la tubérosité interne de l'extrémité inférieure du fémur, et parce que les épines iliaques ne sont plus sur le même niveau. Les touchers rectal et vaginal apprendi'ont que l'on a affaire à une fracture lorsqu'on jionrra constater une rainure correspondant à une solution de continuité des pubis.

Thérapeutique. — Des manipulations extérieures graduées , une sorte de massage, peuvent ramener les fragments au contact (Larrey). — L'appareil, à extension des fractures de la cuisse a soulagé un malade (Laugier). — On pourra placer le blessé sur un lit mécaiiiiiue (Amesbury), avec une poulie et un poids tirant sur le membre inférieur; — la gouttière de lioimet, ou un double plan iiu liné (Malgaigne), la suspension au-dessous des aisselles.

empêchant le malade de glisser, est un appareil très-utile. — Une ceinture bouclée ou un bandage de corps serré, entourant le bassin, préviendra l'écartement latéral des fragments. ■ — On évitera la constipation et la rétention d'urine par les lavements et le cathétérisme. Les malades seront placés sur un lit mécanique pour ne pas déranger le bassin. V. Blessés.

Fracture flu calcanéiim. La fracture du calcanéum a lieu dans une chute sur les talons (Garengeot), dans un faux pas (J. L. Petit), dans une chute sur la pointe des pieds (Desault), mais alors, dans ce dernier cas, elle a lieu par cause indirecte, c'est-à-dire par contraction musculaire.

La fracture du calcanéum est multiple (Lisfranc\ surtout quand il y a écrasement (Malgaigne); le plus soiiveni elle est transversale ou oblique. Elle occupe le point où s'insère le tendon d'Achille ; lorsque la fracture a lieu par cause indirecte, on la rencontre sur le corps du cakanéum. Il peut y avoir plaie extérieure et un fragment vient alors faire saillie au dehors.

L'écartement des fragments, l'abaissement de la voiile du pied, un pied plat accidentel, moins les saillies du scaphoïde et des cunéiformes, la crépitation, font reconnaître la fracture du calcanéum.

Dans les fractures multiples du c?.lcanéum ou fractures par écrasement (Malgaigne), l'os est comme tassé, les fragments sont engrenés, la crépitation est obscure, elil y a un gonflement moins marqué que dans la fracture simple, car il existe surtout au voisinage des malléoles. L'élargissement du calcanéum et l'abaissement de la voûte du pied sont les meilleurs signes de cette variété de fracture.

Pour ne pas confondre la fracture du calcanéum avec une fracture du péroné, on recherchera les points où la douleur à la pression est à son maximum d'intensité, et ce point indique h' lieu où l'os est fracturé.

Tliérapeutique. — • La fracture simple du calcanéum sera réduite avec la main et contenue à l'aide d'une bande roulée, et mieux avec des bandelettes de diachylon et le bandage du talon (V. Bandages). Le pied sera tenu étendu avec la pantoufle (J. L. Petit), modifiée par Thiilaye, nmnie d'une courroie au talon, destinée à être attachée à une jarretière large placée au-dessus du genou, ou à une genouillère. Si la fracture du calcanéum était accompagnée d'une grande mobilité, on se servirait d'une chaussure à semelle cambrée, ne portant pas sur le talon.

Dès qu'il y aura un commencement de consolidation, on appliquera au quinzième ou au vingtième jour un bandage inamovible que l'on laissera vingt-cinq jours en place. Le malade ne marchera pas.

Extraire le fragment qui sort par une plaie (Garengeot) est une opération possible, lorsque le fragment est bien mobile.

Dans la fracture du calcanéum par écrasement ne s'accompagnant pas de déplacement, le pied sera placé dans une gouttière, recouvert de cataplasmes arrosés d'eau blanche. Lorsque la tension iiillammatoire aura disparu, on placera un appareil inamovible qui sera conservé pendant quarante-cinq jours. Les malades n'appuieront pas sur le })ii'd avant le soixantième jour. Après la guérison, on sup|)léera à l'affaissement du talon par une chaussure à talon haut.

l'racdiro tlii carpe. Les os du carpe sont h'actiirt'S dans les plaifs par écrasement, ou à hi suile d'inie forte

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ontusion sans plaie extérieure ou, par un coup de feu Bouchut, J. Cloquet).

Les fractures des os du carpe sont très-difficiles i reconnaître lorsqu'il n'y a pas de plaie ; elles donnent juelquefois lieu à de la crépitation.

Dans les écrasements de la main, les fractures des os lu carpe existent souvent et laissent les articulations )uvertes.

Thérapeutique. — Contre les fractures du carpe sans tlaie^ il faut prescrire des cataplasmes et l'immobilité, la nain étant 'fixée sur une palette; — s'il survient une arjprite, on la traitera par des sangsues. V. Arthrite ! Contre les fractures avec écrasement et dénudation des cndons et des os, pansements à l'eau froide, la main tant étendue sur une palette; — l'amputation de la main lie doit être faite que quand plusieurs articulations sont (uvertes et quand la main est broyée en même temps que a carpe.

Fracture des cartilages. Les fractures des cartilages sont toutes régulières et non engrenées ; elles se ré- [inissent d'ordinaire par un cal osseux (Rroca).

Fracture des cartilaj^es sternnux et costaux.

a fracture des cartilages sternaux et costaux est assez \re et s'observe à tous les âges. Sa cassure est nette, ntraîne des déplacements vaables et elle se consolide par n cal osseux.

Elle se reconnaît à une saillie es fragments là où l'on sait u'il y a un cartilage ; — il n'y pas de crépitation franche.

Tliérapeutique. — La réduc- :on s'obtient 'par une forte inoiration du malade ou par des ressions bien entendues faites ivec la main.

A. Cooper proposait d'apiquer une plaque de carton ouillé, qui se moulait sur la irtie où siégeait la fracture, contenait les cartilages délacés. En appliquant préalable-

lent une plaque de diachylon sur la région, au-dessous du irton, on préviendrait les excoriations de la peau. Un banage herniaire, à ressort anglais, a été appliqué avec accès pour maintenir la fracture réduite (Malgaigne) . Si le déplacement est peu considérable, un simple andage de corps, une large bande de diachylon, peuvent fiffire.

Fracture des cartilages thyroïde et ericoïde du ^rynx. Les fractures du larynx ont été trouvées chez les endus (Malgaigne), à la suite de pressions violentes sur cou, après des chutes et des coups sur cette région llarjolin et Cavasse).

Chez les pendus, c'est surtout le cartilage ericoïde qui st fracturé.

Les fractures du larynx peuvent entraîner immédiatelent la mort, par suite d'une obturation de la glotte.

Il faut un certain degré d'ossification pour que les fracires du larynx puissent se produire (Marjolin) ; mais cela st trop exclusif, car les fractures dues à des coup.; peuent se produire siu- des cartilages non ossifiés, connue n le voit au nez.

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Thérapeutique. — Traiter les complications; l'asphyxie mécanique par la trachéotomie ; prévenir l'inflammalion par les sangsues ou par la saignée du bras.

Pas de bandage; le repos, le silence, la diète et les aliments liquides doivent suffire.

Fracture de la clavicule.

I. Fracture du corps de la clavicule. — Un coup appliqué sur l'os, une chute sur la main, le coude étant écarté du corps, une chute sur le moignon de l'épaule, déterminent, par ordre de fréquence, suivant l'âge et le sexe, chez les jeunes enfants, les adultes et les vieilles femmes^ une solution de In partie moyenne de la clavicule,

Il y a des exemples de fracture de la clavicule par contraction musculaire.

Les fractures de la clavicule sont plus ou moins dentelées, avec ou sans escjuilles, simples ou multiples, quelquefois incomplètes ; parfois le périoste est conservé, et cela se voit dans les fractures par contraction musculaire,

La cause des fractures de clavicule détermine la variété que présente la solution de continuité de cet os : ainsi une cause directe produit assez souvent une fracture multiple.

Dans les fractures simples ou multiples de la clavicule.

Fig. 260. — Fracture de l'eNtréuiité acromiale do la clavicule.

les fragments se portent en avant ; tantôt ils sont engrenés et forment un angle saillant en avant, quelquefois en haut; tantôt il y a chevauchement et le fragment externe se porte généralement en bas, entraîné par le poids de l'épaule, et il se place sur un plan antérieur au fragment interne qui est remonté.

Un malade qui a reçu un coup sur la région claviculaire ou qui a fait une chute sur le moignon de l'épaule, qui éprouve de la douleur vers la région claviculaire, et qui ne porte la main à sa tête qu'avec difficulté, doit être soupçonné de porter une fracture de la clavicule.

S'il y a une tuméfaction de la clavicule et une diminution de longueur appréciable par la comparaison avec celle du côté sain ; si la main explorant l'os y détermine de la douleur et plus ou moins de mobilité , il y a une fracture avec conservation du périoste ou avec cngrènenient des fragments. — S'il y a une crépitation franche à la pression, il y a fracture avec esquilles ou fracture niulti|ile.

Dans les cas de fracture de clavicule où la crépitation n'est point appréciable, ne multipliez pas les recherches pour la pi'oduire.

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En général, lorsqu'on prend entre le pouce et l'index la clavicule fracturée, on découvre une mobilité anormale avec ou sans crépitation.

La fracture multiple de la clavicule se consolide plus lard que la fracture simple, et la fracture simple plus lentement que la fracture avec engrénemcnt.

Thérapeutique. — Pour réduire la fracture, il faut placer le malade dans le décubitus dorsal, la tête soutenue par un oreiller, et porter le fragment externe en liaut et en dehors. Pour cela il suffit de placer le bras sur la poitrine, de façon que le coude réponde à Tapophyse xiplioïde et que la main embrasse l'épaule saine. Tous les procédés de Paul d'Egine, de Gui de Chauliac, d'Ambr. l'aré, qui avaient pour effet de porter l'épaule en dehors en plaçant le membre en arrière du tronc, ou poussaient le tronc en avant et tiraient l'épaule en arrière, ne sont pas bons. L'écartcment des fragments obtenu est beaucoup moindre que dans la première position.

Pour ajouter à l'action de cette adduction forcée du membre, on peut placer un coussin dans l'aisselle (Desault).

La contention de cette fracture est difficile à maintenir rigoureusement établie, et, en général, elle est pénible pour le malade.

De tous les appareils inventés, le bandage bouclé (Boyer), qui maintient le coude appliqué sur le tronc, la main reposant sur la face antérieure de la poitrine, est le meilleur. A ce dernier bandage on a encore quelquefois substitué un bandage de corps méthodiquement appliqué et soutenu par deux bretelles.

Le bandage spiroïde de Velpeau, dextriné dès la première application, est également bon, car le bras reste dans la position de la réduction. — H se compose de tours de bande qui passent sur la clavicule malade, le côté externe du bras et sa face interne, se réfléchissent sur le tronc, passent sur le côté de la poitrine, sur le dos, et reviennent sur la clavicule malade ; puis des tours circulaires maintiennent appliqué sur le tronc l'avant-bras fléchi sur le bras, la main embrassant l'épaule saine. — Le bandage spiroïde est une heureuse déduction du bandage de Desault. Ce bandage se compose d'un coussin muni de deux lacs; on place le coussin dans l'aisselle et l'on noue ses cordons sur l'épaule du côté sain. Des tours de bande circulaires fixent au tronc le bras placé dans la position de la réduction.

Deux bandes croisées et qu'on fixe avec des boucles (Malgaigne) ont été imaginées pour suppléer au bandage spiroïde; elles ont le même effet. — Le même appareil construit avec des bandes élastiques (Morel Lavallée) a un peu plus d'avantages ; les deux bandes croisées soutiennent le coude, l'une passe sur l'épaule saine, l'autre passe sur l'épaule blessée.

Les écharpes suffisent dans les fractures simples.

Les bandages anciens, comme la croix de fer appliquée en arrière des épaules, le double spica des épaules, employés quelquefois, n'ont pas plus d'etlet que le bandage spiroïde et le bandage bouclé de Boyer.

La simple position du membre, l'épaule ne posant pas sur le lit, le dos étant supporté par un coussin (Robert), est un traitement illusoire, car il est impossible que les malades gardent longtemps cette position.

Si vous avez affaire à une fracture unique, sans déplacement ou avec un déplacement peu étendu, l'écliarpe resserrée chaque jour ou le bandage spiroïde doivent être appliqués, et le choix sera guidé par la suscepti])ilité et les douleurs des malades.

Si la fracture est multiple, n'ajoutez pas aux douleurs vives des malades la gêne pénible qu'occasionnent le bandage spiroïde et ses semblables. Insistez sur les résolutifs, et bornez-vous à l'emploi de l'écharpe et au bandage bouclé de Boyer, peu serré ; quelquefois plus lard vous exerceroz une contention énergique sans danger.

Si la fracture est compliquée de plaie, soutenez le membre par une écharpe et le thorax par un coussin sous la partie supérieure du dos; lâchez que l'épaule ne soit pas soutenue, et tende, par son propre poids, à écarter les fragments, en même temps vous traiterez la plaie de la fracture.

Il est impossible de guérir une fracture de clavicule sans raccourcissement. Ne poursuivez pas ce but, il en coûterait des douleurs inutiles.

Trente jours sont nécessaires à la consolidation de la fracture de la clavicule.

En général, il ne faut'pas, autant que possible, tenir les malades au lit.

Les fractures de la clavicule sont rarement suivies de pseudarthroses ; on ne connaît d'exemple de celte complication que pour les fractures doubles et pour celles qui n'ont pas été suffisamment maintenues. — Leur cal peu! devenir exubérant, un fragment pointu peut faire saillie sous la peau, déterminer une ulcération du tégument, et amener l'issue consécutive d'un des fragments de l'os au niveau de la fracture.

Si la fracture est récente, l'immobilisation peut guérir une pseudarthrose et un cal difforme. Si Ut fracture est ancienne, on emploie le traitement des pseudarthroses (V. ce mot); — on a réséqué la portion d'os saillante (Velpeau et Gosselin) dans des cas de cals difformes avec ulcération de la peau par la pointe d'un fragment.

II. Fracture de V extrémité acromiale de la davimk. — Produite par cause directe ou par un coup porté sur l'acromion, ces fractures ne présentent pas grand déplacement. Quelquefois cependant le fragment externe chevauche sur l'interne. L'intervalle qui sépare l'articulation acromio-claviculaire de l'articulation coraco-claviculaire étant très-court, des ligaments puissants unissant l'omoplate et la clavicule, le trapèze elle deltoïde qui s'insèrent sur les fragments, s'opposent au déplacement et empêchent habituellement la constatation de la fracture.

Pour reconnaître la fracture de l'extrémité de la clavicule, abaissez le bras, une rainure sera constatée, et dans le point où elle existe il y aura une douleur vive.

Dans la fracture de l'extrémité acromiale, la crépitation se fait quelquefois sentir, mais cela est très-rare.

Dans la fracture de l'extrémité acromiale, le déplacement est exceptionnel. Dans la luxation acromiale, en haut, il y a toujours un déplacement et de la mobilité; l'élément du diagnostic différentiel entre les deux lésions est tout entier dans cette opposition.

Thérapeutique. — Un bandage spiroïde peu serré maintiendra le bras sur la poitrine et la main sur l'épaule saine. Un tourniquet de J. L. Petit, dont la pelote sera appliquée sur la fracture, conviendra, s'il y a déplacement, mais on pensera que ce moyen de contention a souvent déterminé des eschares.

Une simple écharpe peut suffire. Le cal vicieux de celte fracture ne peut occasionner aucune gène.

Les fractures de l'extrémité de l'acromion doivent être traitées par les mêmes moyens que celles de l'extrémité de la clavicule, à part l'usage du tourniquet.

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[II. Fracture de l'extrémité stermle de la clavicule.

La fracture de l'extrémilé sternale de la clavicule est fe; elle n'a été étudiée sur le vivant qu'une seule fois, ije donne lieu ù des déplacements qui n'ont été constatés t]'p sur des pièces pathologiques : ce sont la saillie en aint et en bas du fragment externe.

\Thérapeutique. — Dans celte fracture, l'immobilité de l'paule au moyen d'une écliarpe soutenant le bras suffit à lites les nécessités du traitement.

[V. Fracture des deux clavicules. — Elles sont produites p' une cause directe ou par une chute sur l'épaule d'un c é, la clavicule de l'autre côté se brisant par contrecip.

Les signes de la fracture de clavicule seule existent des dix côtés et, de plus, le malade garde une attitude spéc le, dans laquelle les épaules sont rapprochées en avant (|le dos paraît arrondi.

iLe défaut de consolidation des fractures des deux clavic,es est une conséquence de la difficulté de leur content 11.

Thérapeutique. — Repos au lit; placer un oreiller entre cique bras et le tronc (Dupuytren), ou bien maintenir les is ainsi placés au moyen d'un bandage de corps (Malgne). Si I l'une des fractures est plus étendue que 'atre, appliquer un bandage contentif de la fracture de lavicule, du côté où il y a le plus de déplacement, et itenir l'autre bras avec une écbarpe (Cariière). — Si malades peuvent le supporter, attachez les deux bras arrière du tronc, les épaules seront forcément écartées l'on pourra obtenir une excellente consolidation.

Pi-acturc de côtes. Un coup porté directement sur

d. Fractures doiiblos ik^ la Iroisième et ilt- ] — 2. Fêlure horizontale.

paroi tlioracique, une pression d'arrière en avant (pii ij à exagérer la courbure des côtes, déterminent la lure de ces os. Dans le premier cas, il y a fracture cte, et dans le second, fracture par cause indirecte, -es fractures de côte» se présentent surtout dans l'âge

adulte et dans la vieillesse, à une époque où les os ont perdu l'élasticité qu'ils ont dans le premier âge.

S'il n'y a qu'une seule côte de brisée, il n'y a pas de déplacement, et la douleur à la pression, la mobilité relative de la côte sensible, la crépitation que l'on perçoit quelquefois, en faisant respirer fortement le malade et en l'auscultant, sont les signes caractéristiques de la fracture.

Les malades atteints de fracture de côte éprouvent toujours de la douleur dans les fortes inspirations.

Si plusieurs côtes sont cassées ou si une côte est divisée en trois fragments ou plus, il peut y avoir de la crépitation franche et une mobilité évidente.

Lorsque, après une fracture de côte produite par une cause directe, le malade a une hémoptysie, on doit craindre qu'il n"y ait blessure du poumon par un des fragments de l'os.

Quand une plaie du poumon a été produite par un corps qui a brisé la côte ou par l'enfoncement d'un fragment, il y a pneumotl'.orax et emphysème sous-cutané.

S'il existe une déchirure très-étendue de la plèvre et du poumon par une fracture de plusieurs côtes, il y a emphysème du cou et des médiastins.

L'emphysème sous-cutané, qui s'étend avec rapidité après une fracture de côte, se produit d'autant plus facilement, qu'il existe des adhérences anciennes du poumon à la paroi tlioracique, au niveau du point blessé. V. Emphysème.

I^a pleurésie, la pneumonie, les adhérences des plèvres et des douleurs persistant pendant un certain temps, sont les complications primitives et consécutives des fractures de côtes, avec plaie extérieure et avec déchirure du poumon. V. Plaies de l'orrniNE.

Thérapeutique. — (}uelques ventouses scarifiées au niveau du point douloureux, et le repos au lit pendant trois à huit jours seulement, sont suffisants pour traiter la fracture simple d'une côte.

Dans les fractures de côtes, il faut appliquer un bandage de corps avec deux bandes servant de bretelles, plutôt pour soutenir le thorax que pour contenir la fracture, qui n'en a pas besoin, puisque les muscles intercoslaux la maintiennent.

Quand les fractures de côtes sont doubles ou multiples, une bande de diachylon, large de 20 centimètres, enveloppant deux fois le thorax, convient beaucoup mieux que toute espèce de bandage (Malgaigne).

Dans les fractures multiples des côtes, on favorise la réduction de plusieurs manières : en recommandant aux malades de faire de fortes aspirations, ou en pressant sur le sternum, de manière à faire courber les côtes et projeter en dehors le fragjnent enfoncé, ou en suspendant le malade par les aisselles (Ravaton), ou en enfonçant le fragment relevé jusqu'au fragment enfoncé (Malgaigne), le premier s'engrène avec le dernier, et la côte tout entière se remet en place; — inciser la peau et aller relever

a ijiiatriùuie cote.

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le fragment enfoncé (Duverney et Callisen), ne convient que quand il y a un fragment de côte enfoncé qui l)lesse le poumon.

Même dans les fractures des côtes graves, à moins de complications, les malades peuvent se lever. — V. Emphysème et PNEUM0TH0R.4X, pour le traitement des complications.

Fracture du crâne.

I. Plaies des os de la voûte da crâne. — Les fractures de la voûte du crâne sont produites : 1° Par des instruments piquants, qui déterminent des perforations et se compliquent de la présence de petites esquilles fines et de corps étrangers dans le crâne. 2° Par des instruments tranchants qui enlèvent la table externe de l'os, enfoncent la table interne ou enlèvent une portion d'un os. La simple fente était appelée par llippocrate Itedra, la section droite cccopc, la section oblique diacopé, la séparation complète d'une portion d'os aposkeparnisinos . 3" Par des instruments contondants qui dénudent les os^ les enfoncent en fracturant la table interne dans une étendue plus considérable que la table externe, ou leur font éprouver des perles de substance comme un emporte-pièce : telle est l'action des balles et des éclats d'obus.

Certaines fractures de la voûte du crâne produisent un enfoncement de la table interne, une perforation, une fissure se propageant dans des sens divers, enfin une perte de substance. Dans ces cas, le cerveau est toujours plus ou moins contusionné, il est parfois entamé.

Les fractures de la voûte du crâne avec plaie ne sont pas difficiles àreconnaître. A la simple inspection, on constate les perforations; mais lorsque le périoste du crâne est conservé, et lorsqu'il y a une petite fissure, il est facile de méconnaître qu'il y a un enfoncement de la table interne. Les signes de compression cérébrale [V. Encéphale (Lésions tvaumatiques de /')] pourront seuls éclairer le diagnostic. Y. Cérébroscopie.

L'épilepsie traumatique est quelquefois la conséquence tardive d'un enfoncement des os du crâne.

Les plaies des os du crâne ou fractures s'accompagnent de lésions de l'encéphale, d'épancliements sanguins ; lorsque la dure-mère est déchirée, elles laissent écouler le liquide céphalo-rachidien, que l'on reconnaît à une saveur salée et à une absence d'albumine coagulée, ajirès l'ébullition et l'épreuve par l'acide nitri([ae.

Thémpeutiq'ie. — Les piqûres, les coupures, les fissures et les petites perforations du crâne seront traitées par l'application de cataplasmes. On se bornera à surveiller les plaies des os avec perte de substance. On peut réai)pliqucr un fragment osseux, s'il tient par quelques trabécules osseuses et si le péricrâne tout entier est resté uni à l'os (A. Paré). Dans tous les autres cas, on enlèvera l'os et l'on réaiipliiiuera seulement les parties molles (lîerenger de Carpi, l'allope), et l'on posera par-dessus une plaque de gutta-perclia pour prévenir une encéplialocèle. Si le cerveau a été entamé, on recouvrira les parties d'un cataplasme, sans presser, et l'on placera le malade de manière à favoriser le libre écoulement du ))us par la plaie.

Lorsqu'on suppose qu'il y a un enfoncement de la lable interne, à des signes de conqiression, le trépan est indiqué; on appliipiera une ou pliisieurs couronnes de tiépan sur la solution de conliuMité de la table externe, on évacuera le sang épam lié et l'on relèvera les esquilles enfoncées. Lorsqu'il y a plaie du cerveau et fracture avec perte

de substance, s'il n'y a pas de signes de compression, on pansera à l'eau froide ou avec des cataplasmes, et l'on attendra. La suppuration éliminera les esquilles et les corps étrangers.

Ouelle que soit la fracture ou plaie de la voûte du crâne, on ne réunira pas la plaie des parties molles par première intention, car il y a trop de probabilités pour qu'un abcès se forme au-dessous de la suture. On pansera plutôt avec des compresses fraîches, et l'on maintiendra une vessie de glace sur la tête.

Le traitement général sera dirigé en vue des lésions traumatiques de l'encéphale qui pourraient se produire; si celles-ci manquent, on attendra. Les malades seront tenus à la diète, aux bouillons et au repos absolu.

II. Écartement des sutures, — Les écartements des salures, même chez les sujets jeunes, sont presque toujours accompagnés de fracture (Denonvilliers) ; les vieillards (Morgagni) peuvent présenter cette lésion, mais elle existe généralement chez les sujets dont les sutures ne sont pas ossifiées. Les sutures sagittale et lambdoïde en sont le siège ordinaire.

Une saillie anormale au niveau d'une suture, un épaiichenient de sang formant une tumeur molle, caractérisenl l'écartement des sutures ; — les signes d'une fracture du crâne ou ceux d'une commotion ou d'une compression cérébrale confirment ce diagnostic. V. Cérébroscopie.

Thérapeutique. — Lorsqu'il n'y a pas de symptômes de compression cérébrale, rien à faire. Dans le cas où ceux-ci existent, incision des téguments, évacuer l'épanchemcnl sanguin par des lavages. Si le sang ne sort point, appliquer une ou deux couronnes de trépan près des sutures.

III. Fracture du crâne. — Un coup, une chute sur la tête, le choc d'une bouteille, d'une baïonnette, d'une épée, ou une chute sur les pieds ou sur le siège, causent les fractures du crâne aussi bien à la voûte qu'à la base. La cause agit directement ou indirectement. Lorsqu'un ciioc a eu lieu sur le crâne, la fracture peut avoir lieu encore par cause indirecte; le crâne se brise du côté opposé où la violence a porté (A. Paré).

Les fractures produites jiar une chu le sur les pieds occupent toute la base du crâne. Des fractures causées par un choc sur la voûte produisent une fracture qui s'étend en suivant le chemin le plus court jusqu'à la base du crâne, en traversant même les sutures (Aran).

Une fracture de' la voûte et s'étendant à la base du crâne ; une fente partant de cette base pour s'arrêter à quelques-uns des orifices de ce plan osseux ; une division cuniplète de toutes les parties (jui unissent les os de la face à ceux de la tète ; une division verticale ou horizonlalc du crâne, une division transversale; enfin, une fracture de la voûte et une fracture de la base isolément, telles sent les variétés que présentent les fractures du crâne.

Les épauchements de sang entre la dure-mère et les os. des lésions traumatiques de l'cncépliale, des déchirures de l'arachnoïde et de la pie-inèrc, coniplicjuent les fractures du crâne et leur donnent plus de gravité. Les nerfs sont comprimés ou déchirés, (juelquefois des vaisseaux importants de la convexité des hémisphères sont ouverts, et il se forme des épancbemcnls de sang: ceux (|ui sont peu abondants restent à la circonférence des hémisphères; ceux qui sont a!)ondauts se répandent à la base.

Dans le cas où il y a une jjlaie de tète avec dénuJalioU de l'os, on peut sentir la fractuie, et l'on voit la solution

le continuité. On ne pourrait se tromper qu'en prenant ine suture ou un os wormien pour une fracture (Hipporate, Saucerolte). L'adhérence normale du périoste aux utures (Pott) et sa mobilité au niveau d'une fracture éclai- •eront le diagnostic.

Dans le cas où il y a conservation du périoste, on peut ;ncore sentir une fissure au niveau de la fracture ; mais

g. 202. — Fracture du crJne avec déeliirnre de l'artère niéDlngée moyenne. — A. Fracture. — C. Cavité du crâne. — D. Épancliemcnt de sang placé entre le pariétal et la dure-mère.

insécutivement le périoste s'altère (Fabrice d'Acquapeninte), et la fracture peut être sentie. S'il y a enfoncement is os, il n'y a pas de doute possible. Dans le cas où il a contusion sans plaie, il est rare que l'on sente une nple fissure, surtout s'il y a un épanchement sanguin, i bosse sanguine ; mais un enfoncement des os peut, à la jueur, être encore reconnu.

Dans le cas où il n'y a ni contusion ni plaie, les fracres du crâne sont reconnues par des symptômes céré- •aux, c'est-à-dire par des complications de la fracture.

I Trois signes ont été donnés comme indiquant avec cer-

Iude une fracture du crâne. Ce sont ; le bruit dépôt cassé tendu par les malades (Ouesnay, Aran), et le son de pot lé perçu à la percussion de la tête avec le doigt (D. Desés), une douleur à la 2wession, suivant une direction 'égulière et excitant des mouvements automatiques (Dulytren). Mais ces signes ne sont pas constants, et ne sont is plus fréquents que les symptômes tirés des complicatos, qui sont : un épandiement sanguin qui suit les nerfs se rend, travers une fente, du crâne aux yeux ou sort [f l'oreille ; la déchirure de VoreilL moi/ennc et de la uqueuse de Sclineider ; Vécoulement du liquide céphalo' Ichidien, et Vecclii/mose de la paupière inférieure (Vel- |au), précédée de l'ecchymose sous-conjonctivale (Maslurat-Lagémard).

Les hémorrhagies par le nez et l'oreille, leur continuité leur durée (Aran), l'écoulement par roreillc ou le nez un liquide séreux (Langelotlus, Stalpart van der Wiel, lugicr, Robert, Nélaton), de saveur salée, ne se coaguat pas par la chaleur et l'acide nitrique, et tel enfin que

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l'on connaît le liquide céphalo-rachidien, sont des signes assez communs des fractures du crâne ; mais cette lésion peut exister, quoiqu'ils fassent défaut. — La paralysie faciale, la perte de sentiment dans les points où se distribue la cinquième paire, indiquent que la fracture siéj^e, ou sur le rocher, ou à la base du crâne sur le sphénoïde. 11 n'est pas possible de donner une précision plus grande au diagnostic.

Outre les signes rationnels d'une fracture du crâne, une paralysie faciale qui suit un écoulement de sang p:\r l'oreille, et la surdité, indiquent une fracture du rocher.

Dans les fractures du crâne, on ne sent de crépitation que dans les cas où une calotte osseuse a été taillée pour ainsi dire par la fracture, ou chez les blessés, lorsque les os de la face ont été séparés du crâne par une grande fracture (Bérard).

Quand les fractures du crâne sont compliquées de compression et de contusion du cerveau, elles sont accompagnées d'infiltration séreuse de la papille, de flexuosités et de dilatation des vaisseaux veineux et de la rétine (Bou-

chut). Voy. CÉRÉBROSCOPIE.

Les fractures du crâne ne sont graves que par les complications, surtout l'inflammation des méninges et les lésions traumatiques de l'encéphale avec toutes leurs conséquences.

Une fracture exempte de complications peut guérir sans accident; mais, jusqu'au vingt-cinquième jour, le malade reste sous l'imminence d'une méningite.

Thérapeutique. — Lorsqu'une plaie existe et communique avec le foyer de la fracture, on se bornera à appliquer un cataplasme froid sur la plaie ou des compresses froides renouvelées sans cesse, et l'on attendra. S'il y a des signes de compression cérébrale, on trépanera, mais seulement dans le cas où la paralysie indiquera nettement le siège de l'épanchement, et dans le cas de fracture avec enfoncement des os du crâne et de perforation avec esquilles. Lorsque de la suppuration se sera formée entre la dure-mère et les os, et lorsqu'il y aura signe de compression, de l'assoupissement et une paralysie croisée, on aura recours à l'application d'une couronne de trépan. La nécrose d'une portion des os du crâne, l'issue de pus un peu abondant à travers une perforation ou à travers la fracture, indiquent de trépaner, à moins que l'ouverlurc des os du crâne ne paraisse suffisante pour l'évacuation du pus ou des esquilles.

Lorsqu'il n'y a pas de plaie du tégument, c'est toujours une opération incertaine que d'aller mettre à nu la fracliu'e, et, dans ces cas, le trépan doit être rejeté en principe (Desault, Bichat, Malgaigne). — Si un épanchement sanguin existe au point frajipé, et s'il y a plus tard apparence d'inflammation, on incisera sur la bosse sanguine, et les os du crâne étant mis à nu, on retombera dans le cas d'une fracture du crâne avec plaie extérieure. V. TRÉr.\N.

Tout le traitement général des fractures du crâne est celui des lésions traumatiques de l'encéphale [V. Encéphale {Lésions traumatiques de /')]. Il est toujouis bon cependant de donner aux malades un éméto-calharlique ou l'émétique en lavage (Desault) ; — la diète et le repos absolus sont observés rigoureusement; les pédiluves sinapisés seront mis en usage, et l'on évitera les émotions, la fatigue d'esprit pendant vingt jours au moins. — lue petite plaie du cuir chevelu doit toujours être très-soigneusement pansée, car les èrysipèles sont très -fréquents autour de ces lésions abandonnées à elles-mêmes, sans doute en vertu

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d'un c'Iat inflammatoire toujours imminent et entretenu par le voisinage de la fracture.

IV. Fracture de Vapophyse masMcle. — Que la fracture de l'apophyse mastoïde soit une extension de la fracture de la base du crâne, ou qu'il y ait fracture par une cause directe, lorsqu'il n'y a pas de plaie extérieure, la solution de continuité de l'os intéressant les cellules mastoïdiennes s'accompagne d'un épanclienient de sang abondant et d'un emphysème limité, la suppuration s'établit facilement autour de la fracture, et un abcès se forme et s'ouvre, soit à l'extérieur, soit dans l'oreille moyenne et le conduit auditif.

Lorsqu'il y a une plaie extérieure avec une fracture de l'apophyse mastoïde, il y a exaltation ou affaiblissement de l'ouïe, puis la suppuration élimine les esquilles, et la guérison se fait comme celle des plaies simples, et l'ouïe peut ôtre recouvrée.

Pour les fractures de l'apophyse mastoïde qui sont une prolongation d'une fracture de la base ou de la voûte du crâne, et i\u\ n'atteignent point les cellules mastoïdiennes, il n'y a pas d'autres signes que ceux d'une fracture du crâne, sauf qu'il y a une hémorrhagie abondante du conduit auditif, lorsque le sinus latéral est ouvert.

Thérapeutique. — En cas de plaie extérieure, panser avec des cataplasmes, — inject ons d'eau tiède dans la plaie ; — extraire les esquilles à mesure qu'elles se présenteront ; — repos au lit.

En cas de fracture sans plaie, avec épanchement de sang et emphysème, il faut appliquer des cataplasmes et attendre. — Dès que les symptômes inflammatoires se présentent, ne pas hésiter à ouvrir la tumeur et donner issue au sang et au pus; panser avec les cataplasmes, puis faire un pansement simple.

Lorsqu'il y a un écoulement de sang par l'oreille, il peut tenir à une fente du conduit auditif aussi bien qu'à une fracture de l'apophyse mastoïde. Trépaner l'apophyse pour évacuer le sang est une opération qui n'est jamais complètement indiquée : s'il y a fracture, le sang ne lardera pas à se faire jour sous la peau; s'il n'y a pas de fracture, l'opération est inutile; s'il y a du sang accumulé dans les cellules et s'il devient l'origine d'une inflammation de la muqueuse et des os, il sera toujoui's temps plus lard de trépaner, mais alors on aura observé des symptômes de troubles gradués de l'ouïe qui seront une indication.

Fracdii-c de la face. Les fractures de la face sont toutes produites par des causes directes, excepté certaines fractures des bords alvéolaires des mâchoires pendant l'avulsion des dents, et certaines fractures de l'arcade zygomatique. Souvent comminutives, elles se traduisent par un enfoncement à leur niveau (Malgaigne), et sont toujours compliquées à un plus ou moins haut degré de commotion cérébrale, ou plus tard d'inflammation, d'érysipèle, de plilegmon, surtout s'il y a j)laie des téguments, et si l'on en tente la réunion par première intention.

Les fractures de la face guérissent vite parce que le périoste adhérent aux parties molles n'est pas toujours détruit, ne s'altère pas aisément, et qu'il facilite proniptement la formation du cal.

f. Vr.irtiirr de rapophijse zi/ijnmKtôjn.r. ■ — Il est rare que la fracture de l'apophyse zygoniali(pie soituniijue; elle est ordimiimmenl muliiplo, et alors on sent la crépitation. Deux cas oiUété observés où l'on a essayé de relever les fragments en introduisant un bâton entre lu face

interne de la joue et l'arcade dentaire. Duverney a pu relever ainsi les parties enfoncées. Dans un autre cas. Terrier a fait une incision de trois lignes au tégument et à l'aponévrose, et a relevé avec une spatule les fragments enfoncés ; mais une inflammation Irès-vive est survenue, néanmoins le malade a guéri.

Thérapeutique. — On peut se borner à appliquer des cataplasmes sur la lésion, au niveau du gonflement. Les os se consolideront, et il n'y a qu'un seul inconvénient à redouter, c'est la gène du muscle temporal. Toutefois on peut supposer que les contractions du muscle, produisant à la longue une usure ducal, feront disparaître cet accident.

H. Fracture de Vos malaire. — L'os malaire peut être enfoncé ou luxé incomplètement sous l'influence d'un clioc direct. On a vu dans un cas une paralysie du sentimentdiic à la contusion du nerf sous-orbitaire (Malgaigne). Il fut impossible d'obtenir la réduction.

Thérapeutique. — 11 faut traiter seulement la contusion par les moyens ordinaires. L'enfoncement de l'os assure sa prompte consolidation. La difformité consécutive, du reste, n'est pas grande.

III. Fracture du nez. — Un coup porté directement sur le visage ou une chute déterminent la fracture des os propres du nez, ou de ses cartilages et des apophyses montantes du maxillaire supérieur. Il y a un ou plusieurs fragments.

En règle générale, lorsqu'on soupçonne une fracture du nez, il ne faut pas prolonger l'examen. La fracture du nez qui ne se traduit pas par un déplacement évident et une crépitation franche, est une fracture avec conservation du périoste, peu grave, guérissant en peu de jours et qu'on risque de rendre complète par un examen prolongé.

La fracture du nez donne lieu quelquefois à un emphysème sous-cutané, limité, lorsqu'il y a plaie de la muqueuse des fosses nasales blessée par les fragments.

Thérapeutique. — Si la fracture du nez est sinq)le ou multiple, et sans déplacement, on appliquera sur la parlie contuse des compresses d'eau froide ou des compresses d'eau blanche.

Si la fracture est multiide avec déplacement des fragments en arrière dans les fosses nasales, on emploiera les canules métalliques garnies de linge (Marchetlis, A. Du bois), modifiées suivant h s circonstances. Cet appareil sera appliqué le plus tôt possible. En môme temps ou emploiera les compresses d'eau blanche ou les cataplasmes à l'extérieur.

Si les fragments sont déplacés transversalement, une gouttière de cuivre, de j)lonib ou de gutta-perclia, rétablira facilement la rectitude du nez.

Contre l'épistaxis ou emploiera les compresses d'eau glacée, etc. V. Eimstaxis.

S'il y a complication de plaie, panser à l'eau fraiclic, puis aj)pli(pii'r quatre jours après le [lansement simple.

Les esquilles ne seront extraites au début que si elles sont libres.

Un abcès développé autour de la fractiu-e doit être ouvert du côté de la muqueuse (.1. L. Petit) ; cependant cette règle n'a rien d'absolu.

(In pourra, si les cartilages sont déviés par la suite, los redresseï' par une incision sous-cutanée (Uiefl'enbacli).

IV. Fracture du maxillaire supérieur. — Il y a deux sortes de fractures du maxillaire supérieur qui sont des plus faciles à reconnaître. Les premières sont des fruc-

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ires de l'amuk alvéolaire, elles sont produites par des iuses directes, des coups, des pressions exercées par ne roue de voiture, par exemple. Elles ne sont conipliuées d'aucun accident et se consolident très- vite. Les îcondes ne diffèrent pas des fractures de la face. Seules, :s fractures de la voûte palatine présentent une exception, moins de grands délabrements, il n'y a pas de déplacelent à cause de l'épaisseur de la nuiqueuse et du périoste } la voûte palatine.

Tliérapeutiqae. — Les chirurgiens ont employé pour s guérir des fds métalliques qui attachent aux dents de

portion intacte du maxillaire les dents de la partie fracrée. D'autres appareils ont été proposés, ils ne sont pas îaucoup plus efficaces; mieux vaut employer une voûte datine artificielle.

Les fractures comminutives multiples de la voûte pala-

10 et des maxillaires produites par les projectiles des mes de guerre ou des halles de pistolet entrées par la )uche, s'accompagnent de grands délal)rements des irlies molles. V. Bouche (Plaies de la).

I Thérapeutique. — Au moment de l'accidenl, il faut rapoclier les parties molles, et avec elles les os; ne point ucher aux esquilles, car elles peuvent reprendre, alors âme qu'il semble qu'on doit en désespérer (Larrey, ludens, iMalgaigne).

La consolidation se fait rapidement. Quelques portions )s tombent, des déformations consécutives s'établissent,

11 en ressort des indications de prothèse buccale pennt la cicatrisation de la fracture et après sa guérison.

Il faut soutenir un fragment qui s'abaisse, maintenii' 1 arcades dentaires inférieures et supérieures en raprt à l'aide d'une voûte palatine artificielle; celle-ci sert empêcher le rapprochement des dents et leur iucliison inévitable en dedans (Larrey).

Après la guérison, les opérations tentées pour fermer voile du palais divisé sont impraticables, mieux vaut jqiloyer les appareils prothétiques (ceux tout modernes Préterre). Ce sont des plaques métalliques formant iâte palatine, auxquelles est annexée une plaque de caoutbuc qui simule un voile du palais.

Les malades boivent et parlent avec facilité aussi bien 'avant l'accident, sans exercice. V. Nasoi'IIARyngiens olypes).

Pour les plaies avec perte d'une partie de l'os de la face, prothèse doit encore être mise à contribution.

Fracture du îomur. Le fémur peut être fracturé sur isieurs points de son étendue.

L Fracture iutracnpsulaire du col du fémur. — Le du fémur se fracture complètement ou en partie (Colles), !c ou sans conservation du périoste.

La fracture du col du fémur peut être à la fois intra- et racapsulaire. Dans la grande majorité des cas les fracas, sont comminutives, il y a écrasement du col. Cette cture semble êtie le privilège de la vieillesse. Elle se iduit par un faux pas (A. Cooper), par une chute sur "pieds (Bonnet, A. liérard, Rodet), une chute sur la iche, ou dans un faux mouvement (Nélaton).

Les fractures intracapsulaires ne se consolident qiw ' un cal fibreux, parce que les fragments de l'os s'écarit, parce que \\ synovie baigne les fragments, parce avec l'âge le col du fémur a perdu sa vitalité (A. Coo- '), enfin parce que la fracture est toujours plus ou ins comminutive (A. Després).

A la longue une arthrite sèche suit, dans la grande ma- BoucHur lii Diisi'uÉs. — 2^^ édit.

jorité des cas, la production d'une fracture intracapsulaire du col du fémur.

La fracture intracapsulaire se reconnaît à une douleur au pli de l'aine et augmentant dans l'adduction (Louis) et dans l'abduction (A. Cooper), à des sortes de crampes dans le membre, au gontlement, au raccourcissement du membre, à la rotation du pied en dehors. On sent rarement une crépitation; — il n'y a pas d'ecchymose, à

Fig. 2(j3. — FraiHiu-e oxU'acapsulaire du col du fémui'. Position du jiitd dans les fracluies du col du fémur intra- ou extracapsulaire.

moins de chute sur la hanche ; — le grand troclianter est remonté (A. Cooper), rejeté en arrière (Desault). Il est exceptionnel que le pied soit incliné dans l'adduction, mais le fait existe ; il indique ou une fracture comminutive ayant intéressé toute la partie antérieure du col, ou bien une contraction musculaire énergique, ou bien encore une conservation du périoste à la partie antérieure (Stanley).

La conservation du périoste du col ne change rien à ces manifestations ; elle limite seulement le raccourcissement, et a quelquefois permis aux malades de marcher

Kig. ^lii, — Fracturu iiiti'in-aiisiilaii'u du roi du Icuiui' cnusuliili/L' [lai' lin cul fibi'LMix.

l-r^. JUi. — l'iiu-tui-i; inliUi'ui.Miluirc tirs-aueituiie du n.l Ju li iiiui aveu ailhnte tiùche et consolidation libicutu.

i[w 1,1 Iraclui'c fun^oHar |ii(r ,,1, cal libicux, le Icimii'

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lemoiiLu jusqu'à ce ([uu la lèle soil au conlacl ilu jielil trochanler. (Voyez, pour le diagnostic différenliel, la Fracture intrucapsuîaire da col et la Luxation du fcmiif.)

Les anciennes fractures intracapsulaires se distinsuenl des anciennes fractures extracajisulaires par le rétaltlissemcnt lent des fonctions de l'articulation. Un cal osseux existe d'ailleurs s'il y a fracture extracapsulaire et se traduit à l'extérieur par une augmentation de volume du Iroclianter, et ces particularités manquent dans la fracturc iatracapsulaire.

Los inflammations plilegmoneuses, les osléiles, les péiiostites, sont des complications graves de la fracture intracapsulaire, mais elles sont rares lorsqu'il n'y a pus de plaie du tégument.

Tlieni'pcutiquc. — Le membre atteint de fracture exli'acapsulaire doit être immobilisé. Pour cela, on fera une extension permanente avec des lacs llxés à la jambe audessus des malléoles et attachés au jiied du lit (Heister), ou bien tirés par un poids; on fera encore l'extension en unissant la cuisse et la jambe du côté malade au membre sain (Bruningliausen), ou à l'aide d'une attelle externe semblable à celle du bandage de Desault (Hagedom) ; enfin on se servira de l'appareil Desault, modifié par Boyer, et de l'appareil américain qui réunit les avantages du bandage de Boyer à ceux de la longue attelle à extension de Dzondi, ou l'on aura recours au bandage simple des fractures de cuisse : tous ces moyens sont bons, en ce sens qu'ils immobilisent le membre. V. Fracture do