COUI-VS DU FÉMUR

Pour tenir le pied dans la rectitude, il est très-avantageux de placer le malade dans la double gouttière employée pour les coxalgies (Bonnet, de Lyon). Cet appareil est bon en ce qu'il permet de bien contenir le membre et de faire une extension à l'aide de lacs fixés au pied el d'un sous-cuisse rembourré, sans qu'on soit autrement obligé d'envelopper le membre. Un double plan incliné à semelle et suspendu n'est pas préférable. V. Fractuiii; {Appareils à) .

Placer une courroie bouclée autour du bassin (A. Cooper), mettre un coussin entre les cuisses (Guyot), ne hâl^ pas la consolidation des fragmenis.

Les appareils resteront en place quarante - cinq à soixante jours.

Lorsque les malades ne peuvent supporter li s appareils, et ce sont surtout les vieillards âgés qui sont dans ce cas, on les couchera sur un lit dur, en empCclianlle membre de se renverser en dehors, au moyen d'un coussin placé en dehors contre la cuisse.

II. Friictiin', extracapsidairc du cul du fcmiir. — Il existe trois espèces distinctes de fractures extraca)isulaires : les fractures extracupsulaires, avec pénétration du col dans le grand trochanler (W. Smith, lîobei l) (fig. 266); les fractures sniis-trocluiutcrieiines (Gulhrie, Yelpeau); les fractures à r union du col avec le corps. Celles-ci sont souvent à la fois intra- et extracapsulaires ; dans la phijiarl des cas le trochanler est divisé en plusieurs fragmenis, louant tous aux parties molles. On connatt un oxem)ile de fraclure incomjilèl.e do l'exlrémilé supérieure du fémur tiaiis le(}uel le grand IrocliantiM' n'était que fendu (Touriiel).

U'ue chute sur la hanche, un coup violent jioih' sur le Iroclianter, causent la fracture extracapsulaire du eiil du IV'inur; l'action musculaire l'a causée une fois (Powell).

l ue ddiili ur ])out être phi:' vi\e que diuis la l'raeUue intracapsulaire (A. Cuoper); un gonllemeiit (|uelqiieliiis énorme el une ecchymose apparliemienl à tuu^ li > geni'cs

FRAC

fraclui e exlracapsulairo du col du féaiui' ; lo raccuiu'seiiienl csl peu marqué dans la fracture par péuélratiou Smith, Robert) et la crépilatioii fait défaut, tandis (jue tis les fractures sous-trocliaiitériennes il v a une cré-

S2G '. — Fi'urLiirt' extt'ii(?a|)Siilalr(.'. Péiicti-LUioii du col daus le i^raiid jcliaiitcr. Ou voit un Iragmeut de cette tubérosité écarté du icste l'os. (Auger.)

ition franche. La rotation du membre en dehors est tout évidente dans les fractures multiples et dans les lures squs-trocbantériennes, mais on rencontre dans fractures assez souvent la rotation en dedans et même liosition droite du pied.

L'absence d'ecchymose et l'âge du malade sont presque Il seuls éléments de diagnostic entre la fracture intrajsulaire et lu fracture exiracapsulaire du col du fénnu- ; 1 louleur à la pression sur le grand trochanter, un frag- :U osseux, mobile et simulant la ièle du fénuu', el I Igmenlalion de volume de la saillie du grand trochanter, I k]ue le gonflement des parlies molles commence à disaîlre, sont encore de bous signes de fractiu'e extriisidaire ; — l'arc décrit par le trochanter, très diminué s la fracture exiracapsulaire (A. Cooper), est un signe t 'ne valeur peu pratique.

'absence d'élévation de l'épine iliaque antérieure el érieure empêchera de confondre la fracture extrasulaire du col dit fémur avec la fracture double verticale bassin.

étendue des mouvements, si douloureux qu'ils soient, permettra pas de confondre la fracture exiracapsulaire col du fémur avec une luxation. V. Lux.iTiON DE la SSE.

fracture exiracapsulaire se complique rarement rlhrile et d'ostéite.

Thérapeutique. — On calmera la tension inflammatoire c des cataplasmes arrosés d'eau blanche. 3n placera le malade sur un double plan incliné avec î semelle pour tenir le pied dans la reclilude (Malgne) .

,e bandage de Desault, ou le bandage américain qui en une modification (V. FuACTuniî du coni'S DU l'Éiwun), st pas indispensable. Mieux vaut employer une poulie exerce une traction continue sur le meudn'e inférieur, sous-cuisse retenant le bassin du malade. — On peut ore appliiiuer le bandage des fractures de cuisse : une ïo passée comme sous cuisse, un élrier et deux chels

de bande attachés au pied du lit, une alèze eu cravate, tenant le genou lixé sur un coussin sur lequel la jambe est placée dans la demi-flexion (Velpeau).

Les appareils doivent être conservés cle quarante-cinq à ( inquanle-cinq jours. On traitera les arthrites et les osléiles par les moyens appropriés.

Le repos seul et la marche i)rémalur(''c avec des hétjiiilles (A. Cooi)er) ne doivent pas être admis dans la pratique, ])arce qu'il faut toujours lâcher d'obtenir le moindre raccourcissement possible.

On emploiera de préférence, pour les fractures sous- Irocliantériennes, le bandage des fractures de cuisse.

Pour les fractures à fragments nudiiples inlra et exlrarapsulaires à la fois, la gouttière Ronnel ou l'appareil américain seront employés.

Pour les fractures avec pénélralion du col, un double plan incliné avec des coussins (Poil) ou un double plan incliné (Malgaigne) sont suffisants.

III. Fracture du grand trochanter (Key, lî. Coo})er, Rrodie). — Chez les vieillards comme chez les jeunes sujets, un éclat du grand trochanter causé par un choc direct est rare, et il est difficilement reconnu. La crépilalion et le déplacement apparent du grand trochanter sont les signes de celte fracture.

Thérapeutique. — Placer le membre inféiieur dans l'abduction et la rotation en dehors sur des coussins formant plan incliné. — Un bandage sur la fesse (A. Coojier) est inutile (Malgaigne).

IV. Fracture du tiers supérieur du fémur, fracture sous-trochantérienne (Fabrice de Hilden, A. Cooper). — Une chute sur les pieds, des contractures musculaires violentes, pendant un tétanos (Poupée-Desporles), un effort pour éviter une chute (Reaucbêne), causent celte fracture. Les symptômes sont les mêmes que ceux de la fraclure du liei's moyen du fémur, sauf que le déplacement, le clievauchement, sont toujours très-considérables, à moins d'engrènemenl des fragments; la pointe du fragment supérieur est portée très eu dehors, les muscles abducteurs attirent fortement en dedans le fragment inférieur.

Thérapeutique. — En cas de déplacement étendu, une attelle externe et une antérieure immédiate et un bandage de Scultet rempliront toules les indications et ne seront pas moins avantageux qu'une gouttière (Fabrice de Hilden). On peut appliquer le bandage à extension continue des fractures de cuisse dans les cas de déplacement. V. Fracture du cori's du fémur.

V. Fracture du curps du fémur, — En général il faut une violence ou une pression portée sur la cuisse pour déterminer la fracture du corps du fémur. Les contre-coups ne produisent jamais ce résultat. La solution de l'os est dentelée, jamais en rave, à moins que la fraclure n'ait lieu chez un enfant.

Un déplacement toujours considérable, el un raccourcissement variant de 3 à 6 centimètres, tels sont, avec la déformation, la mobilité et la crépitation au niveau de la partie brisée, les signes de la fracture du corps du fémur.

Le l'accourcissement après la guérison de ces fractures n'enlraîne pas la claudicalion (Velpeau), même s'il atteint 'i centimètres.

Les fractures du fénuu' avec esquilles pur balle sont mortelles à cause de la suppuration abondante qui suit.

Tliérapeutiquc. — Apiiareil stiir[)lc ; — v.cteusiun avec une alèze embrassant la racine de la cuisse, cvutre-extension

FRAC

au moyen d'iinu bande niainlenue autour du pied par un bandage de l'clrier et fixée au pied du lit ; coaptatioii sur

Fjy. 207, — Fracture du curps du leiuiir (irL-siiiie Cii rave.

un jilan incliné formé par un coussin placé sous lejarrcl ; une alèze applique le genou sur le plan incliné. L'axe du

FUAC

Cet appareil doit être surveillé, il sera employé pendant trois semaines, au moins, après quoi le bandage inamovible sera appliqué.

Appareil à extension continue. — Le bandage de DesauU, modifié par Boyer, où l'extension et la contreextension sont faites à la fois au moyen d'une attelle latérale, a été remis en honneur sous le nom d'appareil américain.

Cet appareil se compose d'une attelle de 2 ceutiniètres d'épaisseur, large de 10 centimètres, et allant de l'aisselle jusqu'à 30 centimètres au delà du pied. Les coussins sont fixés à cette attelle du côté qui jwrte sur le membre; deux ceintures bouclées altaclient l'attelle en haut, au thorax et au bassin. Un sous-cuisse au besoin retient le bassin en haut. Le moyen de traction est une pièce de bois munie d'un crochet, et qui, grâce à une vis, se meut à frottement dans une fenêtre de l'attelle en bas; des bandes de ûiachylon sont placées les chefs en haut, sur le membre depuis la fracture jusqu'en bas, parallèlement à l'axe du membre et contournées en spirale ; les anses formées par les bandes de diacbylon qui sont libres sous le pied sont ramassées en cordes et attachées au crochet de la pièce de bois mobile, qui les lire de façon à produire une extension continue (fig. 270).

Du quarante au quarante-cinquième jour les fractures du corps du fénair se consolident. — - Au trentième jour on applique un appareil inamovible.

Chez les enfants la consolidation s'obtient plus rapidement; si l'on emploie pour ces malades l'appareil dej Boyer, il faut renouveler l'appareil tous les jours.

En général les appareils autres que l'appareil américaiij ne doivent pas être trop serrés; il arrive souvent qu'ild déterminent de la gangrène, si l'on veut exercer una compression efficace.

L'appareil de Garriel est dans ce cas, quoique la trao4 tion soit faite à l'aide de boudins de caoutchouc. Cet appareil (fig. 269) est l'idéal des appareils à extension continue, mais il ne maintient pas assez le membre.

208. — I riulMie de I exlreimté ndérieure du fémur. Ici en yéuéral la fracture est très-oUiijue. (Auger.)

jiied pendant tout le coui> du lrail(Miient doit elle toujours maintenu dans la verticale (Veipeau).

:2(t9. — Appai'ei

L'appareil de Ilenncquin, qui n'est autre que l'apparei de Martin, de fer, où la traction prend point d'appui aul dessus du genou et où la contre-extension est faite pal une ceinture qui serre le bassin, est un assez bon api pareil. (V. CoxAU'.iK.)

Cet appareil prend point d'appui sur l'ischion, genou peut être maintenu dans la demi-llexion, et alors le membre doit être placé hors du lit, ajjpuyé sur une chaise.

Position. — Attacher le pied du malade avec le (liod

FRAC

lu li( ; iiifliner le lit (li> façon rpio la lêtfi soit plus Lnssf 11.^ les iiif>ds; nppliffiier le bantlage de Scullet, et ne rien lianger pemlanl vino| jonrs, sera un bon moyen de faire

Les signes cararlérisliques de la fracture sus-condylienne, ecchymose, crépilalion, mobilité, saillie des fragments, sont quelquefois masqués par im épancliement

Fig. 5J70. — Appaieil dit

uinvncam.

1 tension (Sonrier, d'après la méthode de Ravalon). Si ( fraitement peut èire supporté, il est capable de rendre services.

'est pour les fractures de cuisse qu'il est surtout imtant d'avoir un lit dur et parfaitement horizontal; une iche sera placée sous le premier matelas. — Lorsque fracture est compliquée, on modifiera le traitement. Fractures coMPLiQrÉES.

>n peut employer pour les fractures de la cuisse 1 elle à suspension de Smitii et Shrimpton. C'est un I fen à essayer pour les fractures compliquées de plaies, s cette attelle n'immobilise pas assez le membre.

'1. Fracture sm^-condijUemie du fémur. — Une cause cte, comme un coup, et une cause indirecte, telle me chute sur les pieds ou sur les genoux, produiscuit 1 raclure sus-condylienne du fémur.

n même temps qu'il y a fracture, l'arliculation du { bu est quelquefois ouverte et contient un épancliement iang.

In dehors de toute complication, le fragment supérieur (fjie fracture sus-condylienne du fémur fait saillie en aMt; la surface de section du fragment condylicn rele en arrière, mais le sens de l'obliquité de la fracture varier cette disposition.

r'ig. 271. — Attelle métallique (le Smitli yiniir fractures de cuisse, et litspéeial pour tenir le membre suspendu. — B, B. Bandes fixant le membre (i l'attelle. — A, A. Parties terminales do l'attelle. (Slirimpton.)

articulaire. La conservation des mouvements empêchera de diagnostiquer une luxation du genou, lésion qui, du reste, par son excessive rareté, doit être éliminée <à priori des diagnostics différentiels.

Il existe deux cas de disjonction épipbysaire (Coural, Chassaniol) chez de jeunes sujets, par suite d'un de ces accidents qui, chez les adultes, causent la fracture suscondylienne.

Thérapeutique. — Réduire la fracture, le genou étant légèrement iléchi (.\. Cooper).

Maintenir les fragments avec un bandage de Scultet et une attelle immédiate placée sur une compresse graduée, puis placer un coussin sous le genou pour tenir l'articulation un peu fléchie (Malgaigne) ; — l'extension continue n'est pas nécessaire. — S'il y a plaie extérieure, on placera le membre daivs une gouttière. Le fragment supérieur faisant issue au dehors et étant dénudé de son périoste, sera réséqué. V. Résection.

L'articulation ouverte ne nécessite pas quand même l'amputation; on peut tenter la conservation du membre parle traitement des plaies des articulations [V. Articulations {Plaies des)]. L'étendue des désordres des parties molles guidera le chirurgien pour le décider à l'amputation.

Si la fracture est comminutive et compliquée de plaie et d'ouverture de l'article, on amputera.

Les décollements des épipliyses seront traités comme les fractures.

VIL Fracture d'un des condyles du fémur (Richat). — Une chute sur les genoux, une pression violente, comme le passage d'une roue de voiture sur le genou, causent cette fracture ; le condylo brisé remonte et entraîne le tibia, qui est porté dans l'adduction ou l'abduction, suivant le condyle qui est détaché de l'os.

Le déplacement, la crépitation, l'ecchymose, la semiluxation de la jambe, la saillie d'une tubérosité mobile, caractérisent la fracture d'un des condyles du fémur.

Thérapeutique. — Tenir la jambe demi-fléchie sur un coussin (A. Cooper, Gerdy) ou dans une gouttière courbe de carton, et mieux de gutta-percha, serrée par ime bande roulée. S'il y a luxation incomplète, une attelle

conio-era la déviation de la jambe,- un coussin élanl placé sous le jarret. On fera exécuter des mouvements au membre au bout de (reiite-cinq jours.

On pr(''vieiidra rarllirile par remploi des sani^snes et (les cataplasmes. Une compression modérée au début a ((uclques avantages ; la jambe et le genou seront tenus élevés sur un coussin.

S'il n'y a pas grand déplacement au moment de l'accident, un bandage inamovilde peut èire placé et maintenu pi'udanl vingt jours, a]irés lesquels on l'era exécuter des mouvements à l'articulalion pour prévenir l'ankylose.

VIII. Fracture des deux rondyles (Desault). — Un coup, une chute sur le genou, le choc d'une balle, produisent la Iracture des deux condyles. La diapbyse du fémur descend entre les deux fragments, surtout si la fracture est trésohliqne. Les deux condyles basculent en arrière, attirés par le soléaire et les jumeaux.

On reconnaît la fracture des condyles du fénuu' à leur mobilité anormale et à la crépitation unie à une douleui' l'I à un épanclieinent de sang considérable dans Farlicul.ilirni du genou.

Les Iraclurcs des deux condyles s'accompagnent souvent d'arihrilc.

Lorsque le IVagmcnt supérieur fait saiHi(> au delioi's à li'.avcrs une plaii', l'arlindalion est presque Uuijours niivcrlc.

Tlii-r(ipi'u.ti:jii:'. — Si l'arliculalion est largement ouverte, si les os sont à nu au milieu de lissus profondémeni

FRAC

altérés par une contusion au troisième degré, si la plaie a été faite par un projectile de guerre, on amputera.

Si le fragment supérieur fait issue et est dénudé, on le réséquera.

Si la fracture ne se compose que de trois fragments, ni si le déplacement n'est pas considérable, une gouttière de gulta-percba, serrée par une bande, est indiquée; lorsque le déplacement est plus considérable, le mendire sera environné par un bandage de Scultet et soutenu par deux attelles latérales supportées par des coussins. L'appareil sera remplacé par un appareil dextriiié le quinzième jour.

Un double plan incliné (Malgaigne) est d'un meilleiu usage; en effet, la position demi-fléchie du genou porriqv le déplacement.

Lorsqu'on se sert d'attelles, un petit coussin sous jarret est un excellent moyen d'empêcher le mmivemeni de bascule en arriére des condyles.

Le raccourcissement dans les fractures des deux condyles est inévitable, et l'extension continue, si bien faiic qu'elle soit, avec l'appareil de Desault ou l'appareil aim'ricain, peut empêcher que le raccourcissement ne soi/ considérable, mais ne peut pas le prévenir tout à fait.

IX. Fracture du fémur par des balles ou des projedàs de guerre. — Elles sont simples ou comminutives. L'ostéite, la nécrose, en sont les conséquences fréquentes, cl elles entraînent, comme les autres fractures par dos balles, l'issue d'esquilles pendant de longues années.

Les fractures comminutives du fémur sont mortelles. La suppuration trop abondante fait mourir les malades, quand ils échappent à l'hifection purulente immédiate,

Les signes des fractures par plaies d'armes à feu w diffèrent pas de ceux des autres fractures.

TliérapeiUique. — Amputer quand même les membres atteints de fractures, après une plaie par une balle ou nii projectile de guerre (Larrey, Ribes) est une loi trop ahsoltie (Jobert, Malgaigne). — Lorsque la fracture es! simple, on doit attendre. — Les fractures comminutives sans attrition considérable des parties molles, et surloiii les fractures de la diapbyse, ne nécessitent pas toujouil'amputatiou. On peut, lorsque les parties molles ne soiii pas très-contusionnées, enlever les esquilles et panser ;i l'eau froide. — Les fractures aviic esquille des extréniilé* articulaires des os indiquent l'amputation.

Les amputations de cuisse par fracture donnent derésultats désastreux, parce que l'on est jamais .•^ûr iV couper au-dessus des parties contuses. Depuis l'usage drnouvelles armes, les fractures sont ]ilus élendues et li> |iarlies molles sont plus contuses.

Fracdirc «le l'huiuéi-us. L'humérus est fraelmv sons l'influence de causes directes, surtout chez les in dividus adultes et âgés ; chez les enfants cette fracture peu' n'être simjdemeut qu'une disjonction des épiphyses {Ciw rétin).

1. Fracture i/ifrarapsuhtire du col de riunix'rus. — I fracture qui siège au col analomique (lioyer, .L r.ioqui peut avoir séparé seulement le col de l'cxtrémiti' sii|' rieure, ou bien elle peut avoir divisé la tète en }iUisiL'ur fragments. Elle est caractérisée: par vme déformation d' l'épaule avec saillie de la tête humérale en avant, et nn^' dépression sons-acromiale ; par un raccourcissement il" bras et Irès-rarenuml par une ecchymose.

Ou ne confondra pas la fracture exti'acapsulaire avn une Inxalimi, parce (ju'il y a du raccourcissement de I

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ot des moiivomeiil? (louloiiroiix, il est vrai, mais ('(eiuUis, [ui manquent toujours dans la luxation. !1 n'y aurait de [loule que si, avec une luxation, il y avait fracture de la Icavité glénoïde ; mais encore dans ce cas on pourra arriver au diagnostic en appuyant les doigts sur la saillie formée par la tête de Fhumérus. Si celle-ci remue pendant les mouvements de rotation imprimés au bras, c'est une jluxation; si elle reste immobile, c'est une fracture.

Dans la fracture iniracapsulaire du col de rbuméras, l'issue du fragment inférieur par une plaie (Guérétin) est extrêmement rare.

Tlirrapeutiquc. — Après avoir repoussé la tète de 'humérus en arrière, on maintient en écharpe le bras entre le corps, et l'on applique des compresses résoluives sur l'épaule.

Un coussin sous Faisselle, Fappareil à traction (Caillot) t à bascule (Gely), ne sont pas plus efficaces qu'une ■cliarpe bien placée. V. Fracture extracapsulaire.

II. Fracture extranipsulnirc. — l.'liumérus peut se 'racturer au niveau du col chiriu'gical, ou dans l'épaisseur 'es tubérosilés. La fracture peut intéresser en môme temps a tête humérale.

Les fragments restent au contact, ou bien un déplacenent a lieu; le corps de Fhumérus se porte généralement m avant et vient même faire quelquefois saillie sous la )eau.

Une douleur vive au moignon de l'épaule, un gonfleneut de Fépaule et du bras, une ecchymose, de la crépialion, Fimpossibilité des mouvements volontaires, des nouvements communiqués possibl(?s, caractérisent la fracure extracapsulaire ; la possibilité de sentir les fragments ;ous la peau lève toute incertitude. Le l accourcissement lu bras est un signe presque certain qu'il y a une fracture. Ml l'absence de déplacement évident des fragments.

La fracture extracapsulaire de Fhumérus se consolide lénéralement assez vite. Elle est quelquefois suivie d'ar- (hrite.

Thérapeutique. — Pour réduire la fracture lorsqu'il n'y pas de déplacement, il faut Ih'er sur le bras écarté à jmgle droit avec le tronc (Duverney). Pour contenir lafracure, il faut tenir le malade au lit, placer dans l'aisselle in coussin maintenu par deux lacs prenant point d'appui ur Féjiaule, et tenir le bras serré contre le tronc avec un )andage roulé ou avec un bandage de corps.

Puis, au bout de dix jours, on fera lever le malade en outenant le bras par une écharpe.

Dans les cas où il y a un très-grand déplacement, on leut appliquer Fappareil suivant, si les malades peuvent le tipporter.

Une tige de bois plus longue que le bras est placée au levant de Fépaule ; on place dans Faisselle un coussin, aux >xtrémités duquel sont fixés deux lacs qui s'attachent au laut de la tige pour faire la contre-extension. Un coussin naintenu par une bande enroulée autour du coude en huit le chiffre, muni de deux lacs attachés à l'autre extrémité le la tige, fait la contre-extension (Caillot); un lacs de ■appel tire sur la partie moyenne du coussin axillaire pour 'empêcher de comprimer les vaisseaux. Cet ajipareil est îiès douloureux pour les malades.

Ou se servira encore d'un système d'appareil dit à bascule : trois attelles clouées à plat à leurs extrémités forment un triangle dont Fangle du sommet a plus de 90 deerés. La base du triangle est appliquée sur le tronc et ■Supportée par un coussin, le bras et l'avant-bras reposent

sur chacun des autres côtés du triangle. Un coussin est placé dans l'aisselle ; la longueur de l'attelle humérale est le moyen d'extension et de contre- extension ; le bras s'allonge sur cette attelle, où il est fixé par des tours de bande, et les surfaces fracturées s'écartent de deux points fixes. Faisselle et le coude (Gely).

Une attelle rectangulaire tenant le liras écarté du tronc à Fangle droit, et sur la branche supérieure de laquelle on étend le bras (Tyrrel), produit le même résultat que l'appareil k bascule.

Une fracture comminulive avec plaie et ouverture de l'articulation est un cas d'amputation ou de résection ; un(i hémorrhagie concomitante exige une désarticulation immédiate. — l'ne fracture par jilaie d'arme à feu. n'oblige pas à cette opération diins tous li's cas ; sauf celui de fracture comminutive et d'iiémorrhagie, on peut attendre en maintenant la plaie extérieure ouverte en débridant et eu extrayant les esquilles ou en réséquant.

III. Fracture du corps de Vlaimérm. — Presque toutes liées à l'action d'une violence portée sur Fhumérus, ces fractures reconnaissent quelquefois pour cause une chute sur le poignet ou sur le coude, et exceptionnellement un effort dans une lutte, ou Faction de lancer une pierre. Pans ce dernier cas c'est presque toujours au-dessous de l'insertion du deltoïde que la fracture a lieu (Debeaumarchef, Dupuytren, Gutlirie), et celle-ci ne s'accompagne pas d'ordinaire de déplacement comme les fractures par causes directes, qui présentent régulièrement un chevauchement caractérisé par un déplacement angulaire en avant ou en dehors.

La douleur, la déformation, une ecchymose plus ou moins prononcée ; de la mobilité anormale ; de la crépitation, à moins que la fracture ne soit dentelée et que les fragments ne soient engrenés l'un dans l'autre ; des saillies osseuses chevauchant l'une en arrière de l'autre, tantôt en dedans, tantôt en dehors, caractérisent la fracture de l'humérus.

L'inflammation du tissu cellulaire, ou même de Fos, ainsi que l'issue des fragments, les fractures multiples, sont des complications assez peu fréquentes de la fracture de l'humérus.

Thérapeutique. — Dans la fracture du corps de Fhumérus, la réduction se fait par des tractions, dont la direction est indiquée, en plaçant l'épicondyle sur une même ligne que l'insertion humérale du deltoïde, ou au moins que la partie la plus saillante de Fépaule ; la coaptation se fait à l'aide de la main, qui repousse en dedans ou en dehors le fragment inférieur.

Lorsque la fracture est réduite, on faitmaintenir le membre par des aides, puis on applique quatre attelles de bois ou de carton, supportées par des compresses graduées placées par-dessus un bandage roulé qui enveloppe l'avantbras et le bras (Boyer), et l'on recouvre le tout par une bande roulée, ou mieux par de longues bandelettes de diachylon et même par cinq courroies bouclées (Amesbury). L'avant bras est soutenu par une écharpe, et il y a avantage à Finimobiliser avec un bandage de corps au moins pendant les quinze premiers jours. — Un appareil inamovible dès le début (Velpeau) est lion lorsqu'il n'y a pas de déplacement et quand on a afl'aire à une fracture simple, sans épancliement sanguin abondant.

Une fracture comminutive avec plaie extérieure sera traitée à l'aide d'une gouttière de lil de fer, rembourrée, courbée de façon que l'avant-bras soit dans la demi-flexion. On placera une toile cirée entre le bras et la gouttière, et

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les pansements dp la plaie spronl renouvelrs deux fois par jour. V. Fractures {Appareils ii).

Une double gouttière rembourrée em])rassant d'une part le thorax, de l'autre le bras seulement et permettant de serrer celui-ci dans sa gouttière avec des lacs (Bonnet, de Lyon), est d'un bon usage lors(|u'il y a une vaste plaie ; elle a un autre avantage, celui de ne point retenir les liquides produits par la plaie, et la contention est suftisante.

La résection des fragments dénudés dans une fracture par plaie d'arme à feu peut épargner une amputation.

Dans les déplacements extrêmes, la gouttière peut permettre une bonne contre-extension en l'attacbant par en bas avec un sous-cuisse.

En cas d'inflammation, la gouttière ordinaire est préférable; elle sera maintenue élevée par un coussin. On apphquera des sangsues et des cataplasmes. — Lorsque I inflammation sera passée, on appliquera un appareil inamovible ou bien la double gouttière de Bonnet.

Si une pscudartlirose existe, on aura recours au traitement approprié. L'application continue d'un appareil à compression et à contention de Blandin a réussi dans trois cas de ce genre. V. Pseudartiirose.

IV. Fracture sus-condylienne de Vhumérus, fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus (Dupuytren). — Une chute sur le coude, la pression dans un engrenage, chez les enfants et les jeunes adultes plus que chez les individus plus âgés, déterminent la fracture de l'humérus audessus des condyles sans intéresser l'articulation ; — la fracture peut s'accompagner d'une fracture d'un des conilyles; — l'épitrochlée peut être détachée sans toutefois former une véritable esquille.

La saillie antérieure des fragments au-dessus du coude, la saillie de l'olécràne en arrière, le raccourcissement du bras avec les signes généraux des fractures ; la crépitation appréciable, surtout pendant les mouvements de rotation du bras, la tuméfaction, la mobilité anormale, révèlent la iracture de l'exlrémilé inférieure de l'humérus.

Ficf. 273. — Fi'.niitiiie do ri'xlréniili' iiiférlnuro ilc ri)nni(''rM.i;.

La fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus a plusieurs points de contact avec la luxation du coude, mais la luxation ne permet pas de mouvements de flexion ; et si les mouvements de latéralité existent dans les deux cas, il n'y a de crépitation que quand il y a fracture. De plus, dans ce dernier cas, le rapport de l'olécràne avec les tubérosités humérales n'a pas changé (Malgaignc).

Line arthrite et toutes les complications des fractures peuvent survenir à la suite de la fracture sus-condylienne de l'humérus.

Thérapeutique. — On réduit par traction sur l'avanl-

bras demi-fléclii (llippocrate), puis on place un bandage roulé, et au-dessus deux attelles de carton mouillé, une dans le sens de la flexion, l'autre dans le sens de l'extension (Royer). — Lorsqu'il y a un déplacement angulaire marqué, des attelles de bois valent mieux. Une "attelle coudée maintient le bras en arrière, et une conlro-attelle antérieure, reposant seulement sur le bras, est placée pardessus le bandage roulé (A. Cooper); on serrera les attelles avec des bandelettes de sparadrap. — Les attelles coudées latérales (Henkel) ne sont bonnes que quand il y a plaie des tégum.ents à la partie antérieure.

L'appareil sera laissé en place chez les enfants peiidani trois semaines ; chez les adultes, pendant un mois (Dupuytren). Mais au (piinzième jour il convient en tout cas de faire exécuter des mouvements à l'articulation (A. Cooper]. — Contre l'aokylose consécutive, on aura recours aux machines à mouvements gradués. V. Machines a mouvements.

V. Fracture de féintrorhléc (Oranger). — Les jeunes sujets, après une chute sur le coude écarté du tronc (i'ezerat, Malgaigne), sont quelquefois atteints d'une fracture qui sépare l'épitrochlée de l'extrémité inférieure l'humérus, et alors il n'est pas rare qu'il y ait en même temps une fracture sus-condylienne.

Dans la fracture de l'épitrochlée, la mobilité et la crépitation sont toujours douteuses. Le gonflement, l'abaissement de la saillie de l'épitrochlée existent quelquefois à un degré assez prononcé ; la douleur pendant la supination est un signe d'une assez grande valeur. C'est dans ce mouvement que la main, appliquée sur la partie externe do l'articulation, perçoit le mieux la crépitation.

L'arthrite et l'ankylose sont les complications à craindre après une fracture de l'épitrochlée.

La paralysie des doigts annulaire et auriculaire est quelquefois la conséquence de la fracture de l'épitrochlie ((n-anger), quand le nerf cubital a été blessé.

Les signes négatifs de fracture sus-condylienne, les mouvements conservés dans l'articulation du coude, foiil reconnaître la fracture de l'épitrochlée de la fracture suscondylienne et de la luxation du coude.

Thérapeutique. — Tenir l'avant-bras dans la demiflexion (Oranger), puis un bandage roulé et dextriné (Malgaigne) sera appliqué pendant dix jours. A partir de ce moment, on devra faire exécuter de légers mouvements à l'articulation.

Traiter l'arthrite par les moyens appropriés (V. Arthrite), le membre étant placé dans une gouttière.

VL Fracture des deux condyles de riiumérus. — Des violences extérieures considérables, la compression dans les rouages d'une mécanique, déterminent la fracture des deux condyles avec ou sans plaie extérieure ; dans ces cas, les deux condyles séparés l'un de l'autre par une fracture vei'iicale, puis séparés du corps de l'os par une frac lin e transversale, s'écartent et le bi'as se trouve raccourci.

L'apparence d'une luxation, l'élargissement de l'extrémité inférieure de l'humérus, une crépitation franche, la saillie en avant du fragment supérieur avec les signes des fractures en général, révèlent la fracture des condyles.

Dans la fracture des deux condyles de l'humérus, les arthrites et l'ankylose sont tout aussi à craindre que dans les fractures de l'épitrocidée.

On ne confondra pas une fracture des deux condyles de riiumérus avec une simple luxation, à cause de la crépi-

FRAC

Inlion ol do la mol)ilit('' trrs-grande, quoique donlonroiisp, lie l'arliculalion.

Thénipeutique. — Employer les mêmes appareils que pour la fracture de l'extrémilé inférieure de l'humérus, sauf peut-être que les attelles latérales de Henkel peuveuL être plus utiles. Pour pouvoir faire exécuter des mouvements au coude, on fixera lo bras et l'avant-bras cliacuu sur une attelle allant jusqu'au pli du coude et réunies ensemble par une lige d'acier flexible (Mayo) ; on arrivera au même résultat avec les cuirasses articulées (Morel- Lavallée). V. Bandages.

S'il y aune plaie, il vaut mieux placer le membre recouvert de cataplasmes dans une gouttière que de se servir de tout autre appareil.

VII. Fracture du condyle externe. — Chez les jeunes sujets, une chute sur le coude rapproché du tronc peut déterminer une fracture du condyle externe dans un point plus ou moins rapproché du centre delà poulie, mais toujours dans l'articulation (Malgaigne}, et avec ou sans destruction du périoste.

Une luxation incomplète existe quelquefois avec la fracture du condyle externe de l'humérus, et il n'est pas rare que cette fracture soit méconnue.

A la suite des fractures du condyle de l'humérus, une hypertrophie de l'os est assez fréquente.

L'arthrite sèche se montre parfois longtemps après la ^uérison de la fracture des condyles de l'humérus.

Il est rare que l'on diagnostique une fracture des conlyles de l'humérus sans déplacement, car la crépitation est toujours difficile à sentir. Le changement dans les rapports de la saillie de l'épicondyle est le signe le plus marqué de celte fracture ; la persistance du phénomène douleui' H l'hypertrophie de l'os sont ensuite les signes les plus capables de faire reconnaître la lésion, mais on les observe seulement plusieurs jours après l'accident.

Thérapeutique. — Appliquer des cataplasmes sur le ;oude pendant vingt-quatre heures, tenir le coude immojile et demi-fléchi dans une gouttière, et lui imprimer des uouvements au vingtième jour, tel est le meilleur trailcïient des fractures du condyle externe de l'humérus.

On placera au début une gouttière de carton maintenue lar une bande (A. Cooper), ou mieux une gouttière de ^,utla-percha, s'il n'y a pas de gonflement; — au contraire, on placera un bandage amidonné, dextriné ou plâtré, parlossus une compresse graduée, dextrinée, pour maintenir m avant les fragments en rapport lorsqu'il y a du déplaement (Malgaigne).

VIII. Fracture de la trochiée ou du condyle interiie Desault, Ch. Bell, Cooper). — De même que la fracture le l'épitrochlée, la fracture de la trochiée se produit dans es chutes lorsque le coude est écarté du tronc ; alors le éplacement est tel, dans l'extension, que l'on croit avoir ffaire à une luxation du coude ; mais il suffit de fléchir le

liras pour reconnaître la lésion de l'os, et c'est en preslant à pleine main le coude pendant ce mouvement que Il crépitation est le mieux perçue. La mobilité du condyle

■ aterne de l'humérus est avec la crépitation le meilleur ligne diagnostique.

I Tliéra-peutique. — Appliquer le même traitement que Il lour les fractures du condyle externe, — prévenir l'arthrite flar l'immobilité dans une gouttière et l'application de

■ ataplasmes. (V. Fracture de l'épitrochlée.)

m IX. Fracture comminutive de r extrémité inférieure de ! f 'hurnérux. — Toutes les variétés de fractures de Textré- 1

mité inférieure de l'humérus peuvent exister à la fois, avec ou sans fracture de l'olécràne et avec ou sans fracture des os de l'avant-bras. Une plaie extérieure est généralement produite en même temps que la fracture.

La compression du coude dans un engrenage, une morsure de cheval, la compression sous une roue de voilure, une balle ou un éclat d'obus, sont la cause habiluelie des fractures comminutives de l'exlrémilé inférieure de l'humérus.

Lorsqu'il n'y a pas de plaie, le diagnostic est toujours difficile ; quelquefois les signes d'une fracture des condyles prédominent, et l'on ne reconnaît qu'une seule fracture, quoiqu'il y en ait plusieurs.

Thérapeutique. — Lorsque l'artère humérale est ouverte dans une plaie avec fracture comminutive de l'extrémité inférieure de l'humérus, l'amputation ou mieux la résection immédiate doit être faite.

Lorsque l'artère est intacte, lorsque les fragments tiennent encore, on placera le membre dans une gouttière coudée à angle droit; on fera l'irrigation continue et l'on pansera ensuite avec des cataplasmes ; — on évitera la stagnation du pus par la position du membre et par des lavages à l'eau tiède ; — les esquilles mobilisées seront extraites; — l'arliculalion suppurant, on n'hésitera pas à faire des contre-ouvertures et à passer des tubes à drainage. V. ARTHRrrE.

Si une portion de l'humérus fracturé est dénudée, on l'extraira, et au besoin on réséquera l'extrémité inférieure du fragment de l'os. V. Résection.

Frjioiurc de l'os hjoïdc. Un coup, une chute sur le cou, l'action musculaire (Olivier, d'Angers) et la suspension parle cou dans la pendaison, peuvent produire celle fracture.

Elle est difficile à reconnaître, et caractérisée par la gêne de la respiration, la douleur et un léger gonflement du cou; les mouvemenis pour pai'ler et avaler sont difficiles ; quelqi]efois on sent de la crépitation, et les malades disent avoir entendu un craquement au moment de la fracture.

La suffocation qui a été quelquefois observée après une fracture de l'os hyoïde est produite par le gonflement de la glotte au voisinage de la lésion.

L'inflammation et la nécrose de l'os hyoïde fracturé ne sont pas rares.

TJiérapeutique. — Prévenir l'inflammation parle silence et par le repos, éviter les mouvemenis de déglutition.

La réduction de la fracture a été proposée au moyen de l'extension du cou, conservée pendant longtemps. — On place une sonde œsophagienne pour nourrir le mal :.de, sans l'obliger à des mouvements de déglutition. Ce trailemi^nt est pénible, nmis il a réussi une fois.

Malgaigne propose, pour maintenir la réduction, de relâcher les muscles et de faire fléchir la lêle en avant au lieu de l'étendre.

S'il y a comjilicalion d'asphyxie, il faudra faire la tra chéotomie.

Frat'liirc de la jaiititc.

1. Fracture de la partie moyenne de la jambe. ■ — La fracture de la jambe est due à un choc direct, à une chute d'un lieu élevé sur le sol, à un faux pas, ou enfin à une pression violente, la jambe étant dans une fausse ]iosition.

Le péroné et le tibia peuvent être fracturés à la même

FRAC

, y a pen de drplacoi^ameut inlerossoux

hauleiir ou à clos liauknivs inégales, ment dans ce dei'nier cas, quand le est intact.

Les fractures de jambe sont dentelées, obliques, co.iiminutives, multiples, et s'accompagnent souvent de plaies produites par un fragment du tibia enpoiule, quel quefois d'un empliysème traumatique (V. Ewpiiysi-.me

TRAUMATIQUE DES MEMlUtES) .

La fracture simple se reconnaît à une déformation variable, à la mobilité, à la crépitation et à Feccbymose ou au gonflement; la fracture multiple se reconnaît à la mobilité des esquilles et à leur saillie sous la peau; la fracture comminulive, à la crépitation, au raccourcissement et à la contusion des parties molles. Quelle que soit la fracture, le fragment supérieur tend toujours à faire saillie en avant et le pied tourne dans le sens de l'obliquité de la fi'acture.

Il n'est pas rare de voir la consolidation des fractures de jambe suivie d'un raccourcissement étendu et d'iuie disparition de l'espace interosseux comblé par des jetées osseuses. INi l'une ni l'autre de ces éventualités n'entraînent une véritable difformité.

Thérapeutique. — La réduction de la fracture de la jambe se fait en tirant avec les mains sur le dos du pied et le talon, pendant qu'un aide fixe le genou sur le lit ou que le malade est retenu par une alèze passée comme sous-cuisse. — 11 est imprudent de tirer avec une alèze passée en huit de ciiiffre autour du pied.

Une fracture simple sera traitée par l'appareil de Scullct. L'appareil inamovible, au début, est applicable seulement quand il n'y a pas de gonflement.

Un appareil moulé, et mieux une bande trempée dans le mélange plâtré, passant sous le pied et formant deux attelles latérales (Maisonneuve), ou plutôt deux demi-gouttières, et serrée par des bandes de diacbylon, sont de bons -moyens, après qu'on aura diminué la tension des parties par des cataplasmes, le membre étant placé dans une gouttière.

Lorsqu'il y a un déplacement marqué en avant ou une plaie, un coussin sous le talon, dans le cas où l'on se sert de la gouttière, ou une attelle immédiate, si l'on se sert de l'appareil de Scultet, sont debons moyens. — On peut encore, dans le cas de déjilacement très-étendu, mettre le membre sur un plan incliné où le genou est demi-fléclii, puis une pointe (Malgaigne) presse sur le fragment déplacé. — L'extension permanente, à l'aide d'un bourrelet placé au-dessus des malléoles et d'un bourrelet placé au-dessous du genou écarté par deux tiges flexibles (Hippocrate) , doit être rejetéc à cause de la compression exercée par les bourrelets. Il vaudiait mieux, dans le cas où l'on voudrait recourir ;i l'extension continue, se servir de l'appareil suivant :

Deux attelles munies de trous, à leurs extrémités et susceptibles d'être allongées au moyen de deux vis, sont fixées en haut à deux lacs unis à une genouillère de coutil lacée, en bas à une guêtre de coutil lacée ; le membre, entouré préalablement de compresses résolutives et garni de cous-

FRAC

sins, est étendu à l'aide de l'élongation des attelles (de Saint-Martin).

On peut encore se servir de la boîte de Baudens. A défaut de gouttières, qui sont toujours préférables, on peut se servir pour les fractures de jambe de l'appareil

Fif;. 27i. — Appareil ilo Gaillard (ilc Poilici's),

de Gaillard (de Poitiers). Il se compose d'une plaque de bois percée de trous sur les côtés, de quatre chevilles et de deux planchettes en place; un coussin peu épais est placé sous la jambe sur le milieu de la plaque, puis de chaque côté du membre un coussin est placé ; les deux

ri;'. 27Ô. — A[>pai'L'il polydiiclyb: de J. Roux. On voit une pointe en place.

planchettes sont mises comme des attelles, et les quatre chevilles, passées dans les trous, serrent les planchettes sur les coussins et ceux-ci sur le membre. Une corde maintient les chevilles ; un piton k vis vissé sur le bas de l'appareil sert de point d'appui à une compresse pliée en cravate, qui maintient le pied (fig. 27/i).

L'apjiai'cil jiolydaclyle de .Iules Roux (fig. 27.5), où l'on

Fig. â7Ci. — Apfiaveil do M. I.aiv^ier

apjHU'ei! est du mi>me g'e

(pu-

pour combatti'e le déplneement du fragment supérionr. Cet li d'Anger; c'est une modification de la pointe de Malsjaigne.

voit la pointe de Malgaigne appli(|uéo, agit d'après le mêiiic principe que la boite de tiaillard.

line gouttière rembourrée, munie de liges, où glissent à frottement des tiges terminées par un compresseur et qu'on )ieut arrêter par une vis (Anger), forme un appareil qui maintient la fracture comme avec les doigts.

Si le fragmeni du tibia sort par une jilaie, on le réduira;

FRAC

FHAC

si celle leiUalivo est impossible, on réséquera. S'il y a des esquilles démulées, on les extraira. — Une plaie petite au niveau de la fracture sera pansée avec une plarjue de diachylon ; une plaie étendue sera pansée avec un cataplasme, ou Ton placera le membre da;is une gouttière métallique rembouri ée, où il sera serré par des lacs élastiques.

11. Fracture sus-maJléolairc. — Les chutes d'un lieu élevé, la pression sous un éhoulement de terre et les mèmiîs causes d'ailleurs qui déterminent les fractures de la jambe produisent les fractures sus-malléolaires. — Des solutions de continuité transversales, obliques, comminutives en V, ont été observées et s'annoncent par un faible déplacement ou par u» déplacement angulaire en avant. — I.orsque les malléoles sont séparées totalement ou en partie, le pied se dirige en divers sens.

La déformation, l'ecchymose, la crépitation, sont les signes principaux de la fracture sus-malléolaire. Le diagnostic n'est difficile que quand il y a un gonflement énorme, ou quand le périoste est conservé ; mais comme on peut toujours sentir la malléole interne, on mesurera le tibia comparé avec le tibia sain, et un raccourcissement (le cel os indiquera la fracture.

Fis'. 277. — Froftiii'i' (le l'oxlrémité inférieure du lil)i,i. — D. Fraetiire.

Décollement épi[ih\saire. — A, Ligne (l'union de la diaplivse et de ré|iip!ivse. — Ci(i'. n(''enllempjit (''pipliysaire du |H'ron(\ (An^ei'.)

Il est une variété de fracture sus-malléolaire que l'on méconnaît souvent, parce qu'il y a conservation du périoste et une sorte de tassement de l'os. Cet état se reconnîiit à une augmentation de volume de rextréniilé inférieure du tibia.

Chez les sujets encore jeunes, on rencontre des fractures mi.xtes qui sont des décollements épiphysaires et des fractures (fig. 277).

L'arthrite, les suppurations dans les gaines des tendons, compliquent les fractures sus-malléolaires, surtout celles qui sont en V (Béranger-Féraud) .

Thérapeutique. — En cas de tension inflammatoire, appliquer des sangsues, puis des cataplasmes arrosés d'eau blanche ; — réduire la fracture en employant au besoin le chloroforme ; placer le membre dans une goutlière ou

sur un doubli' jilan incliné, avec la pointe à pression (Miilgaigne) , pour maintenir le fragment supérieur.

S'il y a plaie extérieure, panser comme les fractures de jambe compliquées. Les fractures sus-malléolaires comminutives, par écrasement, par coup de feu, exigent l'amputation lorsque l'articulation est ouverte.

IIL Fracture de l'extrémité inférieure de la jambe, fracture des malléoles. — Après une chute d'un lieu élevé, on observe quelquefois une fracture du péroné audessus de l'articulation et un écrasement du tibia.

Quand une fracture du péroné a lieu par divulsion, la malléole interne peut être arrachée.

Après une fracture du péroné par arrachement, on observe parfois un écrasement du tibia.

La fracture de l'extrémité inférieure du tibia se com plique quelquefois de plaie extérieure et de luxation de 1 astragale. V. Luxation du pied.

La crépitation, les signes d'une fracture du péroné et le gonflement de l'extrémité inférieure du tibia, révèlent la fracture de l'extrémité inférieure de la jambe; — la conservation du périoste se traduit par l'absence de crépitation .

Une arthrite est toujours à craindre après les fractures des malléoles.

Thérapeutique. — Des compresses résolutives, des cataplasmes, des sangsues même autour des malléoles, et un appareil inamovible aussitôt que l'on peut, sont le meilleur traitement des fractures des malléoles.

Fis. 278. — Fracture de jambe avec plaie et luxation du pied.

Lorsque la malléole externe est brisée, et lorsque le pied est luxé incomplètement en dehors, on place une attelle dépassant le pied à la partie interne de la jambe, par- dessus un coussin replié, sur lequel on fait basculer le pied en dedans (Dupuylren). Au quinzième jour, on a recoiu-s à un apfiareil inamovible, à un appareil dexiriné nu à la bande plâtrée.

FRAC

S'il Y il l'ii*^ pliiio, on plafp if mrmlirp dans une e;-ou(tii'ro ei l'on jinnso à l'eau fi'oide. V. Luxation de l'as-

rilAGALE.

Si lafractare Oal comminiitive el prodiiile par une balle o!i par un écrasement,, on fera l'irrigalion continue avec lie la charpie mouillée, on enlèvera les esquilles mobiles ; on amputera lorsque, outre celte fracture, les tissus auront été déchirés dans une grande étendue et lorsque l'articulation du cou-de-pied sera ouverte.

IV. Fracture du tibia. — Les fractures du tibia seul sont rares ; car, ordinairement, quand cet os est brisé, le péroné ne tarde pas à céder; — on a vu cependant une IVacture au-dessus de l'articulation péronéo-tibiale sujié-

I ieiire (A. Cowper, Syme). Dans les cas de ce genre, l'articulation est quoli{uefois ouverte, et elle est au moins le siège d'un épancliement séreux.

Les signes de la fracture du tiliia sont les mi^mes que ceux de la fracture de jambe ; mais le déplacement est à peine marqué ; il y a peu de crépitation et l'espace iulero-seux est rétréci. Il n'y a de déplacement que quand le péroné se courbe, chez les jeunes sujets par exemple ((lampaignac), ou quand il y a une diastase de l'articulalion péronéo-tibiale inférieure ; — la fracture de l'extrémité supérieure du tibia est quelquefois une disjonction épipliysaire chez les jeunes sujets.

Tliérapeutique. — Ne faites pas do tentatives de réduction, car elles seraient nuisibles. Bandage de Scullet ou bandage inamovible pour les fractiu'es du corps du tibia. — Pour la fractui'e de l'extrémité supérieure, placer la jambe sur un di)uble plan incliné et dans une demi-flexion. i/ext(Misiou continue (Syme) est difficile à bien faire et n'est pas plus avantageuse que le double plan incliné.

.l'ai fait pendant la campagne de 187() un appareil qui me paraît très-commode pour les fractures du tibia. On place un coussin et une attelle sur le côté externe de la jambe, dépassant le genou et le pied ; celte attelle est fixée au pied et au genou. Un grand coussin est placé sous le membre ainsi pansé demi-fléclii et qui repose par le côté externe sur le coussin ; on attache le membre sur le coussin, le malade se couche sur le côté et la position n'est pas fatigante. Il est une bonne précaution à prendre, c'est de placer une plaque de taffelas gommé entre l'attelle et le membre, de façon à pouvoir nettoyer le membre sans changer l'attelle ; l'appareil peut rester quinze jours en place, quoique le pansement de la plaie soit fait chaque jour.

V. Fracture du péroné (David, Pouteaii, P>oyer, Dupuytren, Maisonneuve). — Le péroné peut être fracturé directement par un coup, mais cela est rare ; ordinairement, quand il se brise, c'est parce qu'il porte seul le poids du corps dans une chute sur les pieds. — Lorsqu'il se fracture seul, c'est par une cause indirecte : la torsion du pied porté dans l'abduction ou dans Padduction (Boycr).

II y a fracture par divulsion dans le premier cas, et par '/rmc/(emr;/<ê (Maisonneuve) dans le second. — L'écarteinent de l'articulation péronéo-tibiale inférieure serait encore une condition favorable à une fracture du péroné beaucoup au-dessus do l'articulation (fracture par diasfiisi^ il'après Maisonneuve), mais ce mécanisme n'est pas (h'niuiitré.

Il est souvent difficile de savoir comment le pied s'est tourné dans une chute sur les pieds ou pendant un faux pas, el, quoi qu'on ail dit, il n'y a pas, dans les détails de l'accident, un élément de diagnostic certain.

Dans la fracture du péroné par divulsion, il existe une

dépression et une ecchymose sur le trajet de Pos, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'arlicnlalion : connue nn (■'iiip de hache (Dupuytren).

En pressant sur l'extrémité inférieure du péroné fracturé, on constate de la mobilité, et, en cherchant bien, on perçoit de la crépitation.

Dans les fractures du péroné, les tendons des péroniers font saillie en arrière ou sur les côtés, et le pied est dans une abduction légère.

Dans la fracture par arrachement située ordinairement à un centimètre ou deux du sommet de la malléole, il y a une ecchymose, du gonflement, une mobilité peu marquée, et une douleur vive au niveau delà fracture; on mouvant le pied à droite et à gauche, on arrive quelquefois à produire la crépitation (Robert).

Imi;. 279. — Appnn'il fioiu' la fraotnrp du jM-roiiH par diviilsinn. (Dnpnyln-n.

Les fractures du péroné sont souvent prises pour des entorses, surtout la fracture par arrachement ; mais on se rappellera ((ue dans l'entorse la douleur est au-dessous des malléoles, quelquefois à leur sommet, quand il y a eu des ligaments arrachés à ce niveau, tandis que dans la fractui'e la douleur maximum est sur les os. Lorsque deux ou trois jours après un faux mouvement de pied la douleur n'a pas cédé par le repos, et lors([ue les os semblent augmentés de volume, il y a fracture du péroné.

Thérapeutique. — Un cataplasme arrosé d'eau blanche sur l'extrémité inférieure de la jambe et le repos suffisent pour les fractures par arrachement; mais (dutôt que de laisser les malades longtemps au lit, il vaut mieux placer

FUAC

une biuidu ilexli'inée ou amidonnée, ou un Ijaudage stuqué ou plâtré. On ne recourra aux appareils avec les attelles que si le pied est dévié. On se servira de deux attelles, une interne ou externe, dépassant le pied suivant la déviation, et une autre interne ou externe, de l'autre côté (Boyer).

Dans la fracture par abduction ou divulsion, on lixe en dedans de la jand)e une attelle dépassant le pied, supportée par un coussin replié au niveau de la malléole ; le pied est alors attiré en dedans pendant que le tibia se trouve porté en dehors par le coussin (fig. 279) (Dul)uytren). Appliquer un appareil dextriné ou plàlré, et maintenir le pied dans l'adduction par le même moyen pendant la dessiccation du bandage (Maisonneuve), est un bandage très -suffisant.

Règle générale, dans toute fracture simple du péioné, on fera coucher le malade sur le côté; le pied reposera sur un coussin par son côté externe et des cataplasmes le recouvriront; une alèze pliée en cravate, attachée au lit et passant sur le genou, maintiendra la position (Robert).

Les appareils doivent être tenus en place pendant trente-cinq à quai ante jours pour la fracture par divulsion, pendant trente jours pour la fracture par arrachement.

[,es arrachements des ligaments avec une petite portion 'os réclament le traitement de l'entorse.

FracliH'c du maxillaire inicrîcur. — La fiaclure

Fia. 280. — Frauture du cuqib de la .iià^lmire avec deidacuncnt.

le l'os maxillaire inférieur peut exister sous les lormes es plus variables, depuis la fracture de la branche monanle jusqu'à des fractures nuiltiples. La fi'aclure est impie, double ou comminutive.

Lors(iu'un coup est apiilii[ué directement sur 1 os, la

Fi^. 281. — Fiacluro ilc la iiiàL-hoirc iiiiV-raMiru^ liacLuic et [l'actuio des liuu.x cuui.Ulea.

luudiaiic

làchoire se brise au jioiut frappé. L'arraclaniLUt ile,s ents qui est suivi de fracture produit une fracture uni([ue

au niveau des petites molaires ou de la canine. — l u coup de pistolet (iré dans la bouche écarte les os et produit quelquefois une fracture luiique. Enfin, une i)ressioii siu' les deux branches montantes fait rompre l'os à la partie moyenne de son corps.

C'est généralement dans une chute sur le menton (pae l'os maxillaire inférieur se fracture sur plusieurs points.

Le gonllenient, la douleur, le déplacement de la ligne des dents, l'ébranlement de ces os, des douleurs dues à la lésion du nerf dentaire, la salivation, caractérisent les fractures du maxillaire inférieur; la crépitation n'existe guère que quand il y a trois fragments, ou quand le périoste et les gencives sont déchirés.

Tlicnqieutique. — Si la fracture du nuixillaire inféricui' est unique, employez la fronde simple ou les bandages compliqués qui en dérivent, tels que la fronde de Rouisson (lig. 282) ; — si le périoste n'est pas déchiré, une simple uienlonnièi'e sulfit.

V'i'^, — Fruiide du IJuuibSuu,

l'endant seize à vingt jours, ne donnez pas d'aliments qui doivent être broyés avec les dents, nourrissez les malades avec des soupes, des purées et des hachis de viande. Celte alimentation doit être prescrite même quand on a recours aux appareils.

S'il y a de la mobilité, fixez les dents situées à l'extrémité de chacun des deux fragments avec un iil d'or ou d'argent. La ligature des dents de sagesse passant audessus de la langue est mauvaise, elle peut ulcérer cet organe. Des gouttières métalliques embrassant les dents des deux fragments ne sont pas des moyens de contention suffisants, la suture du maxillaire inférieur est acceplable.

Chopart, Desault, avaient imaginé un appareil composé de crochets prenant leur point d'appui sur les dents et sur une goutlièrc placée sous la mâchoire; c'est le principe de l'appareil de Ilouzelot.

Dans un cas de fracture très-oblique, compliquée de jilaie et d'esquilles, Baudens a lié l'os et réuni ensuite la plaie par suture.

Si la fracture est double, les meilleurs moyens de conlenlion sont, par ordre d'efficacité : l'appareil de Ilouzelot el celui de Morel-Lavalléc, c'est-à-dire les gouttières mainlenaul les dents; et dans le cas où le périoste est conservé, la lixalion des dents voisines de la solution de continuité avec uu lil d'argent.

FlUC

FBAG

Des comin es^es résolulives doivent èlre iippliquécs sur le gonlluiiR-nt de la joue au niveau de la fracture.

Les cliii'urgiens sont généralement d'avis de ne iioiiU ari acher les dénis ébranlées par une fracture du niaxillaii e inférieur; car elles peuvent se consolider, cl il n'y a aucun risque à altendre cette éventualité. On pourra toujours enlever plus tard les dents ébranlées et nécrosées.

l' ii^. iB3. — Appareil de Morcl-Lavallée. — A. Plaque sous-mciitnnniure. — n, E. Goutlièi'es de guttn-perclia moulées sur les dents et destinées ù être serrées sur celles-ci avec la plmpie G.

A la suite de la fracture du maxillaire inférieur, on a vu les dents loinbcr par suite de la déchirure des nerfs dentaires.

Contre la fracture de la branche inontaule du maxillaire, il n'y a rien à faire qu'à tenir les mâchoires aussi immobiles que possible et à nourrir les malades avec des substances liquides.

Fracture du eondijlc di; la niàdujùv inférieure. — Les fractures du condylc de la mâchoire inférieure sont très rares, et il n'y en a dans la science qu'un petit nombre d'exemples connus. Parmi les observations citées par Malgaigne, il y a des exemples de fractures multiples de la mâchoire, au nombre desquelles se trouvait une fracture du condyle. Dans tous les cas où la cause a été nienlionnée, il y avait eu un choc porté sur le menton ou sur un point quelconque du maxillaire.

11 peut arriver qu'à la suite d'une chute sur le menton, la partie interne du condyle se fracture des deux côtés à la fois (Société unatomiqui;, 1865).

La diftlculté de mouvoir le maxillaire, une crépitation perçue par le chirurgien et le malade, une dépression de la fosse zygomaliquo, une déviation du menton, sont les signes de la fracture du condyle de la mâchoire. Lorsqu'il existe une fracture mulliple, ces signes sont moins évidents ; alors le chirurgien cherchera à reconnaître l'état des mouvenienis de l'arliculalion lemporo-maxillaire, et leur absence ou leur régularité pourra éclairer le diagnostic.

TlirnipoUique. — Si la fracture du condyle est accoiup;ignée d'une autre fracture du corps de l'os ou de la branche montanle du maxillaire, il faut immobiliser la mâchoire et appliquer les moyens contenlifs énuinérés plus haut. V. Fiuctuhe nu maxillaiue ini-éhieuis.

Si la fracture u'cxisie (pie sur la braïu'hc moulante et qu'd y ail déplacement, il faut réduire en portant les doigts dans la bouche et niainicnir les fragments rap[nochés ou engrenés au moyen de la Irunde du menton.

Celle espèce de fracture est quelquefois la conséquence d'une plaie par arme à feu; dans ce cas, Ribes a fait la coaptation en portant le doigt sur la fracture même, en jtressant par la cavité buccale, et il a pu réduire ainsi sans difficulté.

Fracture du métacarpe.

I. Fracture du corps des métacarpiens. — En dehors des écrasements par des roues de voiture et par des machines, les os métacarpiens peuvent se briser sous l'inlluence d'une chute ou d'un choc violent. Dans le premier cas la cause est indirecte, dans le second elle est directe.

— Une chute sur le doigt correspondant au métacarpien, pendant l'extension, est une cause rare de fraclurc (Lonsdale) .

Le chevauchement est d'autant plus étendu que la fracture du corps du métacarpien est plus oblique.

On reconnaît la fracture des métacarpiens par l'ecdijmose, le gonflement, la douleur et la crépitation que l'on sent en faisant mouvoir les fragments en sens opposés, en tirant sur le doigt fléchi d'une part et en maintenant de l'autre l'extrémité supérieure du métacarpien. — Lorsque la fracture date de quelque temps, une saillie du métacarpien correspondant à un cal est un indice tardif de fracture.

Vingt-cinq ou trente jours suflisent à la consolidation d'une fracture de métacarpien, et, malgré une saillie assez forte du cal, il n'y a pas de dilformité réellemeni gènanle.

Therapeulique. — Ouand il n'y a pas ou lorsqu'il y a peu de déplacement, on place des compresses et une bande ou une pelote dans le creux de la main et l'on lléchit les doigts; l'appareil est maintenu par une bande (Ilipiiocrale, Albucasis, A, Goopcr'. On peut renforcer l'ajjpareil par une attelle dorsale. — (Juand le déplacement est très-marqué, une attelle dorsale et une palmaire sont appliquées par-dessus des compresses graduées; l'attelle dorsale doit être de la largeur du dos de la main.

— Attacher le doigt correspondant au mélacarpien blesse au doigt voisin et les étendre sur une attelle (Sabalier) esl Irès-pénible pour le malade. — Un étau (Lisfranc) pressant les attelles dorsale et palmaire est un appareil peu maniable et douloureux pour le malade.

Une déformation avec chevauchement du côté de lu paume delà main sera traitée par la pelote palmaire et la flexion des doigts maintenue par un bandage ; — le déplacement sur la face dorsale doit être traité par rallellc dorsale et palmaire et l'extension des doigts (Albucasis). La fracture du (jualrième et du cinquième métacarpien, ou du métacarpien du pouce, doit être traitée de préférence par les attelles dorsales et palmaires.

II. Fracture du col des métacarpiens et disjonction épiphysaire (A. Gooper, Malgaigne). — Un coup sur la tête (lu métacarpien, une traction sur le doigt étendu et dévié produisent quelquefois la fracture du col du métacarpe et la disjonction épiphysaire chez les enfants.

La liberté conservée des mouvements du doigt, la créj)ilalion, la diflérencc de saillie des têtes des mélacar- )iiens, l'ont reconnaître la fracture du col du niétacarpiea l'I la disjonction épiphysaire.

Thérapeu.liiju.e. — Le traitement consiste à flécliii' les doigts sur une pelole palmaire (A. Gooper) ou à recourir aux attelles palmaires et dorsales, le doigt étant étendu (Malgaigni;); — on devi a faire exécuter au doigt des uiouvenienls au vingliome joui'.

FRAC

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Fracture de ToU-cràne. KuACTUiib: DU C'JbiTUS. Fracture «le l'omoplate.

I. Fracture du corps. — Une cause direclc, quelquefois kl suspension par le bras (Ileylen), produisent presque toujours les fraclures du corps de l'omoplate.

Les fractures du corps de l'omoplate siègent le plus souvent au-dessous de l'épine de l'os et leur déplacement est généralement peu marqué.

1 ne douleur à la pression pendant les efforts de la toux ol les mouvements du bras, jointe à de la crépitation, à la mobilité d'un fragment osseux et quelquefois une ecchymose, caractérisent la fracture du corps de l'omoplate.

Thérapeutique. — Tous les traitements variés de Paul pEgine, de Pierre d'Argelata, de Desault et de Boyer, lyant tous pour principe celui des bandages des fractures Ue la clavicule, ne valent pas un bandage roulé compressif pivironnant le thorax, le bras du côté malade étant plié en 'iivant, la main répondant à l'aisselle du cùlé sain, de façon ;|ue l'omoplate soit serrée entre le thorax et le bandage •oulé. — Pour empêcher le bandage de tomber, on en uiit les tours avec des épingles et l'on place deux breelles.

Lorsqu'il n'y a pas de déplacement appréciable, uin' impie écharpe et des compresses résolutives sur la région e l'omoplate suffisent.

II. Fracture de ï'acrornion. — Un coup, une chute sur épaule, causent la fracture de l'acromion.

Une ecchymose, du gonflement, de la douleur et de la lobilité, quelquefois de la crépitation, révèlent la fracture e l'acromion.

Dans les fraclures de l'acromion, l'épaule est un peu jaissée et rapprochée du tronc. Au premier abord, on jui'rait croire à une fracture de l'extrémité externe d(; (i clavicule ; mais on pourra toujours suivre cet os pour

palper et pour reconnaître qu'il est intact.

La fracture de l'acromion peut être confondue avec une xation, mais celle-ci est réductible et est moins doulouuse qu'une fracture. Du reste, en explorant l'épine de )moplate, si l'on détermine une douleur sur l'acromion, n'y a pas de doute qu'il y ait une fracture.

11 n'est pas très-rare que les fractures de l'acromion ient suivies de pseudarthrose.

Thérapeutique. — Lorsque le déplacement de l'acromion icturé n'est pas considérable, on tiendra le bras dans une harpe et l'on appliquera des compresses résolutives

L. Petit); — une pelote sous l'aisselle et un spica de paule (Ileisler) conviennent lorsqu'il y a un grand déplament. — Une compresse sur la fracture et une bande à ucle pour maintenir la coaptation, en prenant point ippui sur le coude et l'épaule (Malgaigne) suffisent dans

fractures les plus difficiles à maintenir. Les bandages doivent être laissés de trente jours (Maligne) à quarante-cinq jours (Boyer) en place.

III. Fracture de Vapophyse coracoide. — Les fractures l'apophyse coracoide seule sont extrêmement rares, en a vu pourtant, et dans ces cas l'apophyse était

Ikée en avant et eu bas (Boyer). On ne les diagnostique > facilement. La crépilation au niveau de l'apophyse acoïde et la possibilité d'exclure toute autre fracture it les seuls signes qui aient de la valeur. Thérapeutique. — Des conqu-esses résolutives, une uu'iie (jui fixe le bras, et un bandage de corps qm im-

mobilise le muscle petit pectoral, sont des moyens rationnels à employer contre la fracture de l'apophyse coracoide.

IV. Fracture de la cavité cjlénoïde. — Quelquefois une fracture de la cavité glénoïde existe en même temps que la luxation de l'humérus. Elle existe encore avec d'autres fractures de l'omoplate; mais elle est beaucoup plus rare, isolée de ces deux lésions. V. Luxation de l'ei'AUle.

Une douleur vive pendant les mouvemcnls du bras, jointe à une crépitation dans certaines positions variables du membre et à une tuméfaclion de l'articulation; une douleur pendant les mouvements commimiqués à l'omoplate, et l'absence des signes d'une fracture du corps de l'omoplate et d'une luxation de l'épaule, complèlent le diagnostic.

Il n'est pas extraordinaire que les fractures de la cavité glénoïde deviennent le point de départ d'une arthrite sèche.

Thérapeutique. — Inmiobiliser l'articulation à l'aide d'une écharpe ; — six à dix ventouses scarifiées sur l'épaule, compresses résolutives.

On traitera les fractures et les luxations concomilantes par les moyens appropriés.

Fraetures des phalanges des doigts.

I. Fracture du corps des plialunges. — Une cause directe, comme un choc ou une pression violente, un coup, la main étant fermée (Delamotte), peuvent causer la fracture des doigts, et le déplacement a lieu du côté de la face dorsale ou du côté de la face palmaire.

La crépitation, la douleui', la mobilité anoruiale, caiaclérisent la fracture des phalanges, et, lorsqu'il y a plaie extérieure, le diagnostic n'est jamais douteux.

J'hérapeutique. — Réduire par traction légère sur le doigt étendu, appliquer un bandage roulé avec attelle palmaire; puis, un bandage inamovible après six ou huit jours, ou même immédiatement; — lier le doigt blessé aux doigts voisins (Paul d'Egiiie) est un bon moyen, mais il est un peu douloureux.

En cas de déplacement considérable, appliquer une attelle dorsale et une attelle palmaire. — - Si plusieurs phalanges sont fracturées, on place la main sur une palette, le creux de la main étant soutenu par une pelote de charpie.

Autant que possible, il faut fléchir un peu les doigts sur les métatarsiens (A. Paré), pour prévenir les roideurs aiMiculaires.

II. Fracture des extrémités de la phalange et décollement de l'épiphyse supérieure. — Un renversement de la phalange, une traction violente, ou un coup, produisent la fracture.

Dans la fracture des extrémités de la phalange, la ci'épilalion est obscure, et elle ne se perçoit facilement que dans la flexion et l'extension du doigt; elle s'accompagne d'une douleur limitée à la pression, de gonflement, et souvent d'une ecchymose. L'absence de déformation et la mobilité de l'articidation doivent faire repousser l'idée d'une luxation.

Thérapeutique. — humobiliser le doigt à l'aide d'une petite gouttière de gutta-percha, ou avec des attelles de carton nnuiillè maintenues pai' des bandelettes de dia- (■li\ liin.

Plusicui's tours de biuuleleltes de dui(li\loii ,-ufjisent pour la fraciure de la phalangette. Ou aura recours aux

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atlL'Iles Joràulus et paliaaires en cas de grand Uepiacenicnl.

Jll. Fraduvss cuin.ninulwss des doiijts. — Une contusion au troisième degré des doigts avec désorganisation (l;js tissus et une fracture comminulive peuvent quelquefois guérir sans accidents, à l'index, au médius et à Tannu- ];iire; mais au pouce et à l'auriculaire, les chances d'un phlegmon consécutif de la main sont beaucoup plus grandes.

La dénudation des os, et des esquilles libres, permettent de reconnaître la fracture comminulive des doigts.

TkcrapetUvjac. — Lorsque la phalangette est fracluréi; comminutivenient, on régularisera la plaie par une amputation (Boyer). Mais, à moins de désordres considérables, en général on peut tenter la conservation du doigt ; on panse à l'eau froide pendant cinq jours ; on applique des cataplasmes jusqu'à ce que les esquilles et les escliares soient tombées. Uu quinzième au vingtième jour on panse simplement. Les doigts, à parlir de ce moment, doivent être exercés et baignés dans des liquides toniques, tels que l'eau alcoolisée, l'eau-de-vie camplu'ée,. le vin aromatique, et l'on se rappellera que la cicatrisation est toujours longue.

Dès le d('but, on peut appliquer sur les fraclurcs avec plaie des dernières phalanges une série de bandelettes de diacliylon imbriquées et recouvertes d'un linge troué enduit de cérat. On laisse le pansement jusqu'à ce (]u'il tombe (Cliassaignac) .

Même quand une ai'ticulalion des doigts est ouverte et (piand l'os est brisé conmn'nutivenient, si le bout du doigt est en bon état, il ne faut pas amputer. On extrait les esquilles et l'on panse connue il a été dit.

Fracture» des (klfslstsi^^e.s «les orteils. Lcs fractures des orteils ont }u'es(iue toujours lieu par des pressions violentes, connue le passage d'une roue de voiture, la chute d'une pierre ou d'un corps lourd sur le pied.

Une ecchymose, de la crépitation et souvent la dénudation de la phalange, font reconnaître les fractures des orteils.

Les fraclurcs des phalanges des orteils existent avec des fractures des métatarsiens et des luxations des phalanges.

Thérapeutique. — Une fracture des phalanges des orteils sans plaie guérit par le simple repos et les cataplasmes.

Une fracture avec large jilaie exige l'irrigation continue, l'exlraclion dos jtorlions d'os dénudés; ou bien l'amputation de la phalange dans l'articulation mélacarpo-piialangienne.

S'il n'y a qu'une petite plaie, on enveloppera la piialangc d'une série de bandelettes de diacliylon imbrifjuées et recouvertes par un linge troué enduit de cérat (Cliassaignac) ; on renouvelle cet appareil lors(|ue le paiisemcnl ne tient plus.

l'rîioiiire de 1:» rotule.

L Fracture transversale. ■ — Lcs chocs directs, les chutes sur le genou pendant l'extension ou la demiextensiou de cette articulation, causent la fractui'c de la rotule ; il en est de même de la contraction musculaire dans l'extension complète aussi bien que dans la flexion de la jambe.

Les fractures de l,i rolulc par coniraclion musculaire sont souvent favorisées [kiv une altération de l'os (Sanson, Malgaigue).

Dans les fractures de la rotule, un écartenient de 12 centimètres peut se produire (A. Cooper) entre les fragments, mais il est généralement moindre.

Une douleur vive et subito, un craquement perçu par les malades, une chute immédiate et l'écartement des fragments de la rotule, l'ecchymose, surtout dans les fractures par cause directe, un épanclienient de sang dans l'articulation du genou, l'impossibilité de lever et d'étendre la jambe, et l'écartement des fragments augmentant pendant les elforts pour accomplir le mouvement d'extension, font reconnaître la fracture transversale de la rotule, même s'il y a un gonllenient énorme de l'articulation.

Fig. — FracLuie Je la rotule réunie par uu cal libreuj.

Après une fracture de la rotule, la fluctuation franche iiuli(jue toujours un épancliemciit de sang ou de sérosité dans l'articulation.

La fracture transversale de la rotule s'accompagne (|ueliiuefois d'une ouverture de l'articulation du genou.

Lcs fractures transversales delà rotule se réunisst.uit ordinairement par un cal (ibrcux (lig. 284), et un cal osseux (Camper, Slieldon, Boyer, I\ichet) y est rare.

La roideur articulaire du genou est la conséquence la plus fâcheuse des fractures de la rotule (Paul d'Egine). Avec un cal fibreux les malades peuvent marcher, mais la jambe a un peu moins diî solidité dans son aplomb et les malades éprouvent un peu de gêne pour monter les escaliers.

La fracture transversale de la rotule ne peut être coiil'omlue qu'avec une rupture du ligament du Iriceps, mais l'exploration de la rotule du coté malade avec celle du cêlé sain dissipera toute incertiUule.

Tliérapeutinae. — Lorsque l'articulation aura été forte-

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ment contusionnée on calmera l'inflammation (Bromfielil) en appliquant des cataplasmes arrosés d'eau blanche, et le membre sera tenu dans une gouttière. — Lorsqu'il n'y a pas d'épanchement de sang, on appliquera immédiatement les appareils à fractures.

On emploie l'extension absolue à l'aide d'attelles (F'aul d'Égine), de gouttières (J. L. Petit), de lacs tirant sur le pied, attachés au bassin et tendant la jambe dans l'extension (Valentin). L'extension de la jambe, le malade étant

!>•. 285. — Bandage unissant des plaies en travers. — aa. Compresse à trois l'entes. — bb. Compresse à trois cliefs destinés à passer dans les Jantes de la compresse aa,

îsis (Sheldon), et la gouttière en particulier, suffisent uand il n'y a pas grand écartement, quand les malades e peuvent supporter d'autres appareils, et quand on se isout à obtenir seulement un cal fibreux. — Le bandage nissant des plaies en travers [Ileisler (lig. 285), Larrey, upuylren], combiné avec l'extension, a les mêmes elïet^.

Pour rapprocher les fragments, l'anneau d'Albucasis, iilui de Purmann, le pileolus de Meibomius et la cupule e Kallschmidt ne sont pas efficaces. Tous ces appareils nt été reproduits de nos jours.

Une gouttière munie de deux plaques pour presser sur ! fragment supérieur et sur le fragment inférieur (Musshenbroeck, Arnaud), ou de deux lacs ; embourrés (Boyer), u bien une planche sur laquelle le membre repose par intermédiaire d'un coussin, et deux lacs pourvus de demiupules d'ivoire ou de gulta-percha (Laugier), sont les lioyens les plus rationnels à employer pour obtenir un ial osseux. Au lieu de courroies simples, on se sert avec jvanlage de bourrelets élastiques pour rapprocher les •agments. Une courroie élastique réunissant les deux 'ourrelets et passant au-dessus de la rotule (Morel-

avallée) sert à empêcher les fragments de basculer et BoucauT ET DE3PR(îs. — 2'^ édit.

de s'adosser seulement par le bord inférieur de la surface fracturée. Avec celte modificalion, les appareils à double pression parallèle, sur le modèle de la gouttière de Boyer, sont préférables à tous les autres!

L'usage des griffes réunies par une vis de pression, et plantées dans les deux fragments en formant une suture de l'os brisé (Malgaigne), est un procédé sûr, mais très-douloureux. — Les griff'es rapprochant deux cupules fortement appuyées sur les deux fragments (Trélat'i sont une combinaison des lacs compresseurs des fragments de Morel- Lavallée et de la griffe de Malgaigne. — Quel que soit le procédé employé, on fera exécuter au genou quelques mouvements à partir de la troisième semaine.

Flg. 286. — Grilfe et clef pour suture de la rotule. — C. Griffes. — D. Coulisse unissant les griffes. — A. Vis rapprochant les griffes.

Le bandage roulé, le huit de chiffre dextriné (Velpeau), les gouttières simples et les mouvements de bonne heure imprimés au membre (Warner), sont bons seulement quand il n'y a pas d'écartement étendu ou quand on ne poursuit pas la guérison par un cal osseux.

Dans les cas d'écartement durable des fragments de l'os', lorsqu'il existe un cal fibreux et lorsque la marche est encore possible, on ne tentera rien ; — lorsqu'au contraire l'écartemeiit est tel que le genou ne peut rester étendu, on a proposé d'aviver les surfaces osseuses, mais c'est une opération impraticable. — Le selon passé dans le cal fibreux est dangereux. — La section sous-cutanée du tendon du triceps (Dieffenbach) n'est pas suffisante pour favoriser le rapprochement des fragments. Mieux vaut avoir recours à l'exercice répété des muscles, qui rend leur contraction plus énergique (Hunier et A. Cooper) ; une attelle soutiendra le jarret (Ch. Bell), ou l'on fera porter une genouillère avec un buse placé en arrière du jarret.

Les complications des fractures de rotule par des plaies, par l'hydarllirose et par l'hémo-hydarthrose et l'arthrite, seront traitées par les moyens appropriés. V. Arthrite et

AUTICLILATIONS (PlAIE DES).

IL Fracture verticale de la rotule (Guillaume de Salicet). — Une chute sur le genou, un choc sur la rotule, le passage d'une roue de voiture sur le genou, peuvent déterminer une fracture verlicale ou un peu oblique de la rotule. — Une portion de l'os peut être entièrement détachée (Turner). — Dans celle fracture, les fragments s'écartent toujours pendant la flexion ; niais dans l'extension il y a eu aussi un certain degré d'écarlement, par

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suite de la conti'aclurp des inuscles vaste externe et vaste interne.

Les signes de la fracture verticale de la rotule sont ; l'eccliyniose, le gonflenieut du genou, l'écartement des fragments de l'os, principalement dans les mouvements de flexion, et la crépitation dans l'extension forcée.

Dans les fractures verticales de la rotule, un abcès peut se former et éliminer un des fragments de l'os (Turner),

Thérapeutique. — L'extension de la jambe, deux coussins latéraux et un bandage roulé (A Coojier), — des compresses graduées maintenues par des bandelettes de diachylon (Malgaigne), sont des appareils suffisants pour amener la consolidation des fractures de la rotule ; — on préviendra la roideur de l'articulation du genou par des mouvements à partir du vingtième jour.

On traitera les complications comme pour les fractures transversales.

in. Fracture multiple de la rotule. — Toujours dues à une chute sur le genou ou à un choc direct, les frac tures multiples de la rotule sont régulièrement disposées en croix ou irrégulièrement failes, en trois ou même cinq fragments (B. Bellj. Ces fractures se consolident souvent par un cal osseux (Camper, B. Bell, Gulliver).

On reconnaît les fractures multiples de la rotule à une ecchymose étendue et à un gonflement très-considéi'able. La crépitation se sent assez bien, malgré un écartement, soit dans le sens vertical, soit dans le sens horizontal.

L'augmentation de volume apparent de la rotule est le pieilleur signe de la fracture multiple quand il n'y a pas un grand déplacement.

Thérapeutique. — Après avoir conibattu la tension inflammatoire par les cataplasmes, on se préoccupera surtout de la fracture transversale de la rotule ; — ■ on appliquera la gouttière ou les appareils à double pression parallèle comme pour la fracture transversale. V. Fh.^ctufïe