V. HÉPATITE

On rencontre souvent les abcès du foie comme complication des plaies de tête ou des grandes opérations chirurgicales, mais la lésion n'est alors qu'une des conséquences de Vinfection purulente (V. ce mot), et elle constitue ce qu'on appelle des abcès métastatiques.

Des douleurs dans la région du foie, accompagnées ou non d'hypertrophie de cette glande, avec amaigrissement, faiblesse, inappétence et quelquefois de la stupeur, des sueurs nocturnes, des frissons erratiques ou de la fièvre rémittente, annoncent l'abcès phlegmoneux du foie.

Il est difficile de sentir la tumeur formée par un abcès du foie, mais dans quelques circonstances cela est possible, lorsque la suppuration cheniine vers l'extérieur au niveau des fausses côtes, ou en arrière, entre les dernières côtes et le rein droit.

Les abcès du foie peuvent se résorber progressivement (Cambay, Dutroulau), mais dans la majorité des cas ils se vident à l'extérieur et ils guérissent en perforant les tissus voisins : soit la peau de l'hypochondre droit, de l'ombilic ou des lombes, soit les conduits biUaires, soit la seconde courbure du duodénum, soit le diaphragme, le poumon et les bronches, soit l'estomac, soit enfin le péritoine, mais dans ce dernier cas il résulte une péritonite promptement mortelle.

Si graves que soient les abcès phlegmoneux du foie, ils peuvent guérir après plusieurs mois de souffrance, et après avoir mis l'existence des malades en péril, tandis que

les abcès métastatiques de cette glande sont inévitablement mortels.

Thérapeutique. — Tant qu'un abcès du foie ne fait pas saillie à la peau en formant une tumeur fluctuante , il est inutile de songer à l'ouvrir.

Quand, après des symptômes d'hépatite, une tumeur fluctuante apparaît sur un point de la peau du ventre ou de la poitrine, et qu'on reconnaît un abcès du foie, il faut l'ouvrir avec le bistouri, et mieux au moyen d'applications succesHves de potasse et de pâte au chlorure de zinc, dans le but d'établir des adhérences entre le foyer purulent et la paroi abdominale. On fait des injections détersives d'eau tiède simple ou légèrement alcoolisée ; on place un tube de caoutchouc dans l'ouverture de l'abcès afin de maintenir un écoulement régulier du pus V. Kystes iiydatiques du foie.

Aheès de la fosse iliaque. V. MAL DE POTT et

Phlegmon de la fosse iliaque.

Abcès hématiques. Si un individu en ayant un abcès des membres inférieurs marche, ou si une violence est exercée sur un abcès, il n'est pas rare que le chirurgien trouve le pus mélangé de sang.

Après une contusion du deuxième et troisième degré, si les malades ne se soignent pas ou se soignent mal, une inflammation survient dans les parties blessées, et du pus se mêle aux caillots sanguins qu'il dissocie.

Dans ces deux conditions, il y a ce que l'on a appelé «6cés hématique, c'est-à'dire abcès chaud ou froid, avec présence de sang dans le pus.

Les abcès hématiques ont une gravité un peu plus grande que celle des abcès chauds, ou phlegmoneux francs, parce qu'ils arrivent presque toujours chez des individus débilités (Velpeau), et qu'ils ont élé primitivement le résultat d'un défaut de soin. On les reconnaît généralement aux caractères des abcès chauds, mais quelques-uns d'entre eux se manifestent comme des abcès chroniques.

Thérapeutique. — Il convient d'appliquer aux abcès hématiques le traitement des abcès cliauds et des abcès chroniques; suivant la durée de l'abcès les injections détersives, les lavages, doivent être employés régulièremeni, et un traitement général tonique est nécessaire ; la plupart des abcès scorbutiques sont des al)cès hématiques.

AI»ct\s des os. Y. OsTÉITE.

Ahei'S périncphrclîques. V. PHLEGMONS PÉR (NÉ- PHRÉTIQUES.

Abcès sous-pèriostiques. V. PÉRIOSTITE.

Abcès du poumon. C'est une chose assez rare que de rencontrer les abcès du poumon, cependant ils s'observent quelquefois à la suite de la pneumonie aiguë, dans la gangrène pulmonaire, dansla diphtliérite, etdansl'infccliou purulente produite par les grandes opérations.

Aucun symptôme ne permet de reconnaître les abcès enfermés dans le poumon, et l'on ne peut affirmer leur présence que lorsqu'ils s'ouvrent dans les bronches pour être rejetés par l'expectoration (V. Vomique), ou lorsqu'ils se vident dans. la plèvre eu formant un hydro-pneumo- Ihorax. V. ce mot.

Les abcès inflammatoires ou gangréneux du poumon sont ordinairement solitaires, superliciels ou profonds, inodores ou fétides, du volume d'un pois ou d'un œuf, tandis que les abcès produits par la résoi'ption purulente, ou abcès métastatiques, sont toujours inodores, plus nombreux •et plus petits.

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Le pus des abcès pulmonaires, jaunâtre ou rougcâtre, inodore ou int'eci, est toujours environné d'une petite fausse membrane, au-dessous de laquelle se trouve le tissu pulmonaire plus ou moins malade, déchiqueté et infiltré de sang ou de pus.

Quand un malade atteint de pneumonie aiguë ou chronique,expectore tout à coup ime certaine quantité de pus en laissant entendre, par l'auscullation sur un point des parois thoraciques, du gargouillement, du souille caverneux et de la pectoriloquio, on peut affirmer qu'il existe un abcès du poumon ouvert dans les bronches.

Dans le cours de la pneumonie aiguë ou chronique, la réapparition d'un point de côté avec hydropneumothorax annonce un abcès des poumons ouvert dans la plèvre.

Les abcès inflammatoires ou gangréneux du poumon qui se vident par les bronches peuvent guérir, mais ceux qui s'ouvrent dans la plèvre guérissent moins aisément et sont beaucoup plus graves, sans être inévitablement mortels.

On guérit habituellement en quelques semaines d'un abcès des poumons ouvert dans les bronches.

Certains abcès du foie ayant perforé le diaphragme et le poumon droit se vident par les bronches comme les abcès du poumon, et ils pourraiet être confondus les uns avec les autres, mais la nature du pus et les symptômes antérieurs permettent toujours de distinguer l'origine de la suppuralion. V. Abcès du foie.

Tliffapeiitique. — Dans les abcès du poumon ouvei ts dans les bronches, il n'y a d'autre traitement à faire que celui de la bronchite et de la pneumonie chroniques. V. ces mots.

Les abcès du poumon ouverts dans la plèvre, et ayant donné lieu à l'hydropneumothorax, doivent être traités comme la pleurésie aiguë (V. ce mot), et si la maladie se prolonge il faut recourir à la thoracocentèse. V. Piituisie et Thoracocentèse.

Abcès lie la prostate. V. ProSTATITE.

Xhci's i-ôtro-pliai-;>-ngien<«. V. Cou {MnlacJies (lu).

Abeès du sein. V. MamMIÎLLE.

Aheès stri-forniix. Lorsqu'un intestin bleui, sorti par une plaie de l'alxlornen, a été réduit et que la plaie inlestinale réunie par la suture s'est ouverte seule, un abcès stercoral se forme.

Des vers inteslinaux, un corps étranger, des fèces endurcies, une gangrène des intestins, un abcès tuberculeux, développés dans les tuniques d'un intestin, peuvent ulcérer la paroi intestinale et produire un épanchement qui s'enkyste entre les anses intestinales et la paroi abdominale en formant un abcès. Alors la peau de l'abdomen rougit, se perfore, et un trajet iistuleux donne issue à des gaz et à des matières intestinales.

Un anus contre nature s'établit, ou bien la cicatrisalion s'opère, suivant l'étendue de la destruction de l'intestin par l'ulcération. V. Stercoraire (TMmeîfr).

Thérapeutique. — La temporisation est obligatoire dans les abcès stercoraux ; on n'ouvrira l'abcès? que lorsqu'il y aura rougeur du tégument, et après on traitera l'anus contre nature

Abcès iirineux. Après une plaie de l'urèthre, après une rupture de ce conduit en arrière d'un rétrécissement, dans une caverne de la prostate ouverte dans l'ui'èthre et dans le tissu cellulaire, l'urine, introduite en petite (jnanlilé.

dans les parties voisines de l'urèthre, engendre une inflammation rapidement terminée par la formation d'un abcès chaud.

Les abcès urineux ne tendent pas à s'accroître indéfiniment comme les suppurations vastes qui sont le résultat d'une infiltration d'urine. Ils sont assez nettement circonscrits, fluctuants, peu douloureux au toucher; abandonnés à eux-mêmes, ils s'ouvrent seuls et donnent naissance à une fistule urinaire ou guérissent seuls. V. Infiltration urineuse.

Thérapeutique. — Lorsque les abcès urineux arrivent à la suite d'une plaie, une sonde à demeure doit être placée dans la vessie, et l'abcès est ensuite ouvert et traité comme les abcès chauds phlegmoneux. On traitera de même les abcès déjà ouverts dans l'urèthre.

Si l'abcès est la conséquence d'une rupture de l'urèthre en arrière d'un rétrécissement, vous pourrez utiliser l'ouverture de l'abcès pour faire le cathétérisme rétrograde ; | l'abcès sera traité par les cataplasmes, et une sonde sera i mise à demeure pour prévenir la formation d'une fistule. I Dans le cas où la sonde ne serait pas supportée et produi- ' rait une fièvre uréthi ale, il n'est pas nécessaire de s' ente- ' ter à maintenir une sonde à demeure, on pourrait se borner à l'introduire au moment des envies d'uriner, ou inême l'introduire seulement une fois par jour, en ajournant le traitement de la fistule. Dans le cas oii plusieurs abcès exis- j tent à la fois, il faut les trailer chacun de la même ma- [ nière ; ils donneront naissance à des fistules multiples s'ils s'ouvrent seuls, et ces fistules seront très-difficiles à guérir. ; Quand un de ces abcès s'est formé une fois, il peut s'en former successivement d'autres ; le traitement du rétrécissement, d'une part, l'établissement spontané d'une fis tule, de l'autre, préviennent cependant les récidives.

Les abcès de la prostate ou de la portion prostatique de l'urèthre qui tendent à se faire jour par le périnée don- j nent lieu à des tumeurs plus profondes dont il est difficile ' de préciser le siège avant d'en faire l'ouverture. L'œdème du périnée guidera le chirurgien : il fera une incision ver- j ticale sur le côté du raphé et enfoncera son bistouri progressivement jusqu'à ce qu'il voie un peu de jius sur le côté de la lame. Ici, les mèches sont de rigueur, et les cataplasmes seront maintenus en permanence pendant six jours, y . Infiltration crineuse.

Abcès -vermî lieux. Les vers inteslinaux, tels què les j ascarides, peuvent exister dans un abcès stercoral; on en

a vu à la région lombaire et dans la fosse iliaque. V. ASCA- |

RIDES et Phlegmon de la fosse iliaque. \

Abcès de la -vessie. V. Cystite. ,

ABDOMEiv (Maladies chirurgicales de l').

Abdomen (CONTUSION DE l').

1° Contusion des "parois . Autour des plaies pénétrantes ; de l'abdomen par des corps contondants, il y a toujours de la contusion dans les parois ; les balles déterminent, en ! frôlant le tissu, des ecchymoses ; les coups ont le même [ effet.

Les ecchymoses et les épanchements sanguins interstitiels dans les parois abdominales se résorbent ou devien- i nent le point de départ d'une phlegmasie, mais rarement \ ils occasionnent la péritonite. jl

Thérapeutique. — Les antiphlogistiques, savoir, les j sangsues au nombre de dix ou quinze, les ventouses sca- j rificesau nombre de huit ou dix, conviennent lorsque l'accident vient d'arriver, plus tard, il- suffit d'appliquer des |

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ataplasmes arrosés d'eau l)lanche, et les malades gardc- ■ont repos absolu en évitant tout effort.

2° Contusion profonde. — Bien qu'on ne puisse toujours 'xpliquer par une lésion matérielle certains cas de mort à a .-■uite de frôlement du ventre par un boulet ou tout autre >.orps contondant mû avec rapidité, il n'est pas moins ccrain que dans ces cas on trouve souvent des épanchements le sang dans l'abdomen et des ruptures des viscères.

Le foie, la rate, le mésentère, les intestins déchirés par jne contusion profonde de l'abdomen, fournissent un épanîhement de sang dans le péritoine, qui se traduit par des iouleurs abdominales vagues et souvent par une difficulté J'uriner.

La déchirure du foie cl celle de la rate sont très-diffiîiles à diagnostiquer, car les signes de l'hémorrhagie lente, à laquelle ils donnent lieu, sont généralement très-peu marqués.

Thérapeutique. — Lorsqu'une personne a reçu un coup sur l'abdomen ou sur la partie inférieure du thorax, qu'il y ait ou non fracture de côtes, vous prescrirez l'application de sangsues, de ventouses, sur le point douloureux. Si vous constatez des douleurs abdominales et une légère dysurie , des cataplasmes arrosés d'eau blanclie seront maintenus en permanence sm-l'abdomen pendant trois jours ; un lavement laxatif, avec kO grammes de miel de mercuriale, entretiendra dès le premier jour la liberté du ventre, les lavements émollients seront ensuite suffisants ; si les selles n'avaient point lieu, vous purgeriez avec 30 grammes d'huile de ricin.

.tiHioiiioii (Pla]es de l').

1" Plaies non pénétrantes produites par des instruments 'piquants ou tranchants et contondants. Les plaies non pénétrantes de l'abdomen intéressent la peau seule, la couche musculaire ouïes aponévroses. Dans les plaies un peu profondes, il se produit souvent une hémorriiagie facile à ari'êter, due à la section de l'une des trois artères de la paroi abdominale (la sous-cutanée abdominale, l'épigastrique et une branche de la circonflexe iliaque). V. Plaies.

Jamais une plaie de l'abdomen ne doit être sondée, l'exploration avec le doigt est la seule qu'il faille se permettre.

Thérapeutique. — Lesplaies par instrument piquantet les plaies par instrument tranchant peu étendues doivent être pansées avec un cataplasme dès le premier jour, puis par des agglutinatifs à partir du quatrième jour.

Les plaies par instrument tranchant, et qui sont nettes, sans contusions, seront réunies par des bandelettes agglutinatives, ou par une suture métallique ou entortillée. Si les muscles ont été coupés, on les comprendra dans la suture; dans ce cas la suture enchevillée est plus avantageuse.

La position donnée au malade sera telle, que la peau et les muscles soient dans le relâchement, les cuisses fléchies et soutenues par un coussin, et la tête relevée par un oreiller.

Lesplaies par instrument contondant seront bien lavées avec de l'eau tiède, on pourra les panser à l'eau froide, mais mieux avec un cataplasme. Dès que les parties mortifiées seront éliminées et que la plaie bourgeonnera, on pansera simplement avec le linge troué enduit de cérat et la charpie; en cas de besoin, la plaie sera nettoyée avec de la glycérine ou de l'eau tiède.

Les malades doivent observer le repos, ne pas fléchir le tronc ; un régime végétal, des boissons délayantes seront prescrits.

Les plaies non pénétrantes de l'abdomen, après leur cicatrisation, constituent un point faible delà paroi abdominale, ovi il peut naître une hernie. 11 sera bon pour prévenir ce résultat de faire porter un bandage de corps ou une ceinture pendant un certain temps, afin de laisser la cicatrice acquérir une force de résistance suffisante. Ces précautions seront d'autant plus importantes à observer que la plaie aura plus d'étendue.

Les plaies par instrument piquant peuvent être suivies de phlegmon diffus et circonscrit, d'érysipèle, non pas tant à cause de la piqûre des aponévroses qu'en raison du manque de soin. Un traitement antiphlogistique dès le début doit être rigoureusement établi dès que paraissent des complications inflammatoires.

Les plaies par instrument tranchant sont souvent compliquées d'issue de pelotons graisseux qui quelquefois font croire à une plaie pénétrante de l'abdomen avec issue de l'épiploon, mais le doigt, introduit dans la plaie, dissipe toute incertitude. .Ces pelotons graisseux seront réséqués s'ils s'opposent à la réunion des bords de la plaie.

Les plaies par instrument contondant et par armes à feu sont quelquefois compliquées d'inflammation des bords contus de la plaie, de la présence de corps étrangers : tels qu'une balle qui peut s'être creusé un canal ou une gouttièi'e dans la paroi abdominale.

Si une ])alle est logée sous la peau et facile à sentir, le corps étranger sera extrait par la plaie ou par une contreouverture.

Les plaies où il y a une contusion avec épanchement et qui renferment un corps étranger, ne doivent pas être réunies par première intention, même après l'ablation du corps étranger, et il faiTt y maintenir en pei'manence des cataplasmes.

Si une inflammation siu vient après une plaie non pénétrante de l'abdomen, on aura recours airx applications de quarante à cinquante sangsues, et l'on ouvrira de bonne heure les abcès qui pourraient se former.

La péritonite survient quelquefois après une plaie non pénétrante de l'abdomen, soit parce que les tissus ont été coupés jusqu'au péritoine, soit parce que la cause qui a déterminé la plaie a en même temps agi sur les viscères contenus dans cette cavité séreuse. On la traitera par les m.oyens appropriés.

2" Plaies pénétrantes de l'abdomen. Les plaies pénétrantes de l'abdomen sont produites par des instruments fiiquants, tranchants et contondants, ou par des projectiles lancés par la poudre.

L'ouverture du ventre par les cornes des ruminants est une espèce de plaie pénétrante de l'abdomen qui se comporte presque comme les plaies par instrument tranchant.

Si la plaie est petite et s'il n'y a pas de hernie des viscères, le diagnostic ne peut être porté que grâce à la connaissance de l'instrument qui a fait la blessure, de la profondeur à laquelle il est entré, de la quantité de sang perdu, et en faisant attention si dans les liquides versés par la plaie, il n'y a pas de matières alimentaires à moitié digérées, du chyme, de la bile, des matières fécales ou de l'urine. Ce n'est qu'avec la plus grande prudence que la supposition d'une plaie pénétrante étant admise, on devra recourir à l'exploration avec une sonde de femme, les stylets et sondes cannelées étant sévèrement proscrits. Dans tous les cas où le doigt peut être introduit dans la plaie, ce procédé d'exploration devra être préféré, et l'on devra toujours placer le malade dans la position où il était lorsqu'il a été blessé, afin de pouvoir plus facilement

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sentir la surface péritonéale et les anses de l'intestin qui ont pu être atteintes.

An moment on est faite une plaie pénétrante de l'abdomen, il s'écoule du sang qui provient, soit de l'artère épigastrique lorsque la plaie est située au niveau et à la partie inférieure et moyenne des muscles droits, soit des aulres artères si la plaie est sur les côtés de la paroi abdominale. S'il coule du sang, en grande abondance, c'est qu'un des vaisseaux principaux de l'abdomen a été ouvert; mais lors même qu'il ne coulerait pas de sang, ce n'est pas une raison pour croire qu'il n'y a pas de gros vaisseaux blessés.

Dans une plaie pénétrante de l'abdomen produite par un instrument contondant ou par une balle, il n'y a jamais d'hémorrbagie immédiate, à moins que l'aorte ou les veines porte et cave ou leurs branches d'origine principales n'aient été atteintes, et dans ce cas il se forme une hémorrhagie intei'ne que révèlent la pâleur, les syncopes, les sueurs froides, la petitesse du pouls et la mort.

Les plaies de l'abdomen ont en général une grande gravité, mais si aucun viscère n'a été atteint, et si la péritonite a pu être évitée, des plaies mêmes qui ont pénétré l'abdomen de part en part peuvent guérir (.1. Bell).

TliérapeuHque. — Si la plaie est grande, si les intestins tendent à s'échapper au dehors, faites une suture enchevillée ou entortillée, bien qu'elle puisse faire naître des accidents inflammatoires du cô'é de la peau (Pibrac) et parfois, dit-on, la péritonite, ce qui est très-rare.

Si la plaie est petite, la suture n'est pas nécessaire ; les agglutinatifs et la position donnée au malade peuvent suffire, cependant un point de suture métallique a son utilité.

Si la plaie est contuse, mais qu'elle soit régulière, comme l'est une ouverture du ventre par une corne, on peut avoir recours à la suture : entre deux inconvénients il faut choisir le moindre, la suppuration fournie par la plaie détermine certainement une péritonite, tandis que la suture ne la produit que dans certains cas. Dans les plaies par armes à feu, qui ont une ouverture abdominale trèspetite, et oîi se produit un gonflement des bords susceptible d'en amener l'occlusion, vous pourrez dans certains cas régulariser la plaie et faire une suture, mais il faut appliquer des bandelettes aggiutinatives dans la généralité du cas.

Un corps étranger qui est senti au fond d'une plaie de l'abdomen et dont on peut déterminer approximativement le siège sera retiré, mais si une balle est entrée dans l'abdomen et que vous ne sachiez pas où elle est, ne la cherdiez pas quand môme, elle pourra s'enkyster, pénétrer dans le tube digestif et être rejetée parfois par les selles sans danger pour les malades.

Quelle que soit la nature de la plaie, des compresses d'eau à la température ordinaire seront maintenues rigoureusement sur la suture. Dans une plaie pénétrante de l'abdomen sans lésion ni hernie des viscères, on tiendra le malade au repos, et l'on prescrira une saignée en même temps qu'un régime sévère. Des bouillons, des potages, un peu de vin (seulement chez les hommes qui ont l'habitude des excès de boisson) seront permis ; les lavements émollients et oléagineux tiendront le ventre libre (Hennen), un purgatif doux (oO grammes d'huile de ricin) est bon le premier jour, et convient mieux que tout autre purgatif, parce qu'il agit sur l'intestin seul.

Quand au bout de quelques heures, ou même d'un jour après le coup reçu, les malades ont des frissons, de la

fièvre, des vomissements verdâtres, de la rétention d'urine, de la dyspnée, et de la douleur généralisée à tout l'abdomen, sachez qu'il y a péritonite générale et que la mort est presque certaine. Un grand vésicatoire couvrant tout l'abdomen (Velpeau) est une suprême ressource, qui réussit peut-être plus qu'un traitement antiphlogistique énergique.

Quand les symptômes généraux moins graves et une douleur plus limitée annoncent que la péritonite est circonscrite, les antiphlogistiques, cinquante à soixante sangsues, les frictions avec l'onguent mercuriel, l'opium à la dosede 10 ou 15 centigrammes en extrait dans une potion, un ou deux jours, sont quelquefois d'un heureux emploi.

Quand la douleur est limitée à la plaie, quand les symptômes sont bénins, gardez-vous d'agir, il se forme au niveau de la plaie des adhérences salutaires qui constituent un des éléments de la guérison.

La paroi abdominale participe souvent à l'inflammation produite par les plaies de l'abdomen, et il se fait, soit un décollement du péritoine qui peut donner lieu à la formation d'un abcès chaud, soit un abcès enkysté du péritoine, soit enfin une inflammation phlegmoneuse autour de la suture, qui peut se terminer par un abcès; dans ces cas une incision sera faite dès le troisième jour, aussitôt qu'il y aura une apparence de fluctuation si minime qu'elle soit.

Complications des plaies i)énétra7ites de l'abdomen. Outre les complications primitives et consécutives des plaies en général (V. Plaies), les complications primitives des plaies pénétrantes de l'abdomen sont les hernies des viscères et leurs lésions. V. EsTOMAc, FoiE, Intestins, Rate, Rein, Vessie, etc.

Thérapeutique. — Quand l'intestin sort par une plaie de l'abdomen, qu'il soit desséché ou non, du moment où il n'est pas blessé, il faut le réduire. Pour cela, après avoir chloroformisé le malade et donné un lavement, on procède avec douceur en faisant rentrer peu à peu les parties sorties les dernières, et pour facihter ce taxis, on placera les muscles de l'abdomen dans le relâchement par une flexion du tronc en avant. Inutile de laver les intestins, à moins qu'ils ne soient couverts de poussière ou de terre, etc., alors vous les laverez avec de l'eau tiède. Ne redoutez pas l'entrée de l'air dans l'abdomen,' il n'y pénètre pas aisément, car les parois de l'abdomen reviennent sur elles-mêmes à mesure que l'intestin sort (J. Bell).

Si malgré une position favorable donnée au malade, la distension des intestins herniés, le volume des portions sorties obligent le chirurgien à débrider, celui-ci fera une incision parallèle aux fibres musculaires plutôt en haut qu'en bas (Sabatier) ; si l'on est gêné pour introduire le bistouri, on fera le débridement de dehors en dedans en incisant couche par couche II n'est pas rationnel de ponctionner l'intestin; sa perforation est toujours une mauvaise chose, quel que soit l'instrument employé ; elle ne remplit pas le but qu'on se propose, puisque la muqueuse entre dans la petite plaie et la bouche. En principe, il faut réduire le plus tôt possible (Callisen). Le traitement général des plaies pénétrantes de l'abdomen ne doit pas être d'ailleurs modifié.

Si l'intestin est perforé, on pratiquera une suture de l'intestin, et l'on réduira ou bien l'on établira un anus artificiel. V. Intestins {Plaies des).

Si l'épiploon est sorti depuis peu de temps et forme une masse libre d'une coloration jaune rougeâtre avec des lobules graisseux multiples, en bon état, la réduction doit être faite et la plaie de l'abdomen refermée. [ Si l'épiploon est dans la plaie depuis plus de six heures.

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et qu'il y ait contracté des adhérences, on excisera la partie exubérante (Richerand) ; on le laissera dans la plaie sans y toucher (Pipelet) et l'on se bornera à surveiller les complications. Dans le cas même où il y aurait constriction au niveau du pédicule, il n'est pas nécessaire de débrider, on doit attendre que toutes les portions sorties de l'épiploon soient entraînées par la suppuration. Pour hâter la chute de l'épiploon ou prévenir les suites de sa section dans le cas où elle serait jugée nécessaire, ce qui est rare, la ligature préalable, la cautérisation par les caustiques, pourront être employées, soit avec la pâte au chlorure de zinc (Bonnet, E. Desgranges, Bouchacourt), soit avec le perchlorure de fer. Dans le cas de constriction, on ne réduit pas ; cependant, après la ligature en masse et l'excisiou ou les ligatures de tous les vaisseaux divisés par l'excision simple, d'une grosse masse d'épiploon, on pourra tenter de réduire, mais cette pratique a des dangers.

Si la portion d'épiploon sortie est petile, s'il n'y a aucun symptôme de tiraillement des viscères, ce qui est à peu près constant, on peut laisser cet organe dans la plaie, où il contractera des adhérences. On peut se borner à prescrire un pansement simple et des cataplasmes tièdes pendant trois jours.

On doit toujours craindre de faire la section de l'épiploon, car il en résulte souvent des hémorrhagies qui réclament la ligature.

Lorsque vous avez réduit un épiploon déjà altéré, et il faut peu de temps pour que ce tissu s'altère, un phlegmon de l'épiploon, ou épiploïte phlegmoneuse (Goyrand d'Aix), et un abcès peuvent se former, et l'on ne larde pas à en constater la présence par une tuméfaction de la paroi abdominale, à travers laquelle le pus tend à se faire jour dans les cas les plus favorables. Dès que vous constaterez de la fluctuation, ouvrez l'abcès, incisez la paroi abdominale couche par couche, car la chance du passage du pus dans l'intestin est trop aléatoire et une péritonite suraiguë est trop certaine si l'on n'ouvre pas l'abcès.

Si une pareille péritonite peut être soupçonnée avant la formation de l'abcès, si un malade, après la réduction d'une hernie traumatique, épiploïque, a de la fièvre, s'il a des frissons irréguliers, le ventre douloureux, s'il y a une rénitence et de la submatité entre l'ombilic et l'hypogastre, alors les antiphlogistiques locaux, quarante à cinquante sangsues, seront appliqués, des cataplasmes en permanence, un vésicatoire au besoin seront prescrits.

Quand l'épiploon et l'intestin font hernie à travers une plaie pénétrante de l'abdomen, on applique les préceptes curatifs qui conviennent à la hernie traumatique de l'intestin et de l'épiploon.

Il peut arriver, mais cela est rare, qu'au fond de la plaie une anse intestinale soit pincée par les parties profondes des lèvres de la plaie, et détermine les symptômes d'un étranglement intestinal franc. Un chirurgien qui s'est assuré par le toucher avec le doigt de l'étendue et de la nature de la plaie n'est pas exposé à méconnaître cette complication. Lorsque cette disposition existe, il faut réduire, débrider au besoin, et faire la suture après, en comprenant toutes les lèvres de la plaie, même le péritoine.

Lorsque le foie fait hernie à travers une plaie de l'abdomen on le réduira. Si la portion sortie paraît altérée on l'excisera (Macpherson).

La rate mobile sortie à travers une plaie de l'abdomen a été excisée (Berthet).

A la suite des plaies pénétrantes de l'abdomen, des hernies se produisent, et il en a été vu qui étaient dépourvues de sac ; cela n'arrive que dans le cas où la plaie n'a pas été

réunie profondément, et où les lèvres de la solution de continuité du péritoine se sont cicatrisées isolément.

Alxlomen (ÉpANCHEMENTS DE l').

Épuncheinents Je bile. Les épanchements de bile se produisent à la suite des plaies des voies biliaires, de leur ulcération de dedans en dehors par un calcul, ou de leur ulcération après des dégénérescences cancéreuses ou ulcéreuses des viscères voisins. Ils sont caractérisés par une douleur vive de l'Iiypochondre droit, par une rétraction du ventre, par la difficulté d'uriner ot d'aller à la garderohe; enfin, dans quelques cas, par une péritonite suraiguë s' ajoutant aux autres symptômes qui ne sont pas assez marqués pour établir le diagnostic dès le début. L'ictère n'est pas habituel dans ces lésions.

L'épanchement de bile est au-dessus des ressources de l'art.

Épanchements de chyle. Les épanchements de chyle ne peuvent être exactement reconnus sur le vivant, quoiqu'ils aient été constatés sur le cadavre (Morgagni, Saviard, Portai). Toutefois les faits ne sont pas démonstratifs, car une plaie de chyiifère ne pourrait fournir ime certaine quantité de chyle que dans le moment de la digestion, et dans ce cas, elle ne produirait pas un épanchement abondant, en raison même de la densité du chyle plus grande que celle des autres liquides en circulation.

Thérapeutique. — Contre les épanchements de chyle, il n'y a rien à faire qu'à employer des palliatifs en attendant leur résorption.

Épanchements de gaz. Deux ordres d'épanchements gazeux ont lieu dans le péritoine ; l'un est le résultat d'une plaie du poumon et du diaphragme; l'autre est dû à l'épanchement des gaz contenus dans les intestins. La sonorité et le ballonnement du ventre, l'accroissement incessant dans le premier cas, l'état stationnaire dans le second, caractérisent l'épanchement gazeux. Il est souvent méconnu et pris pour une tympanile simple.

Thérapeutique. — La ponction de l'abdomen est le seul traitement à opposer à l'épanchement gazeux ; dans les cas où celui-ci ne se résorbe pas seul, si des matières alimentaires sont sorties de l'intestin avec les gaz, une péritonite est inévitable.

Épanchements de matières alimentaires ou stercorales. Les plaies de l'estomac, du petit et du gros intestin, donnent souvent lieu à l'épanchement des matières alimentaires et stercorales de l'abdomen. Une péritonite suraiguë ne tarde pas à en être la conséquence dans la majorité des cas. Cependant lorsque les matières épanchées dans l'abdomen sont des liquides alimentaires, les accidents ont une marche moins rapide, et si des adhérences limitent l'épanchement, de quelque nature qu'il soit, un abcès peut en être la conséquence (Blandin, Dance, Velpeau), et la guérison peut avoir lieu après l'évacuation du pus.

Thérapeutique. — Contre les épanchements de matières alimentaires et stercorales on tentera le traitement énergique dirigé contre la péritonite suraiguc. S'il y a un abcès, on le reconnaîtra d'abord aux signes énumérés plus haut; on l'ouvrira, soit avec un bistouri, soit avec un caustique. La présomption des adhérences guidera la résolution du chirurgien, qui , dans ce cas, pourra opérer de bonne heure.

Épanchements de pus et de matières putrides. A la suite de rupture d'abcès. viscéraux, d'abcès de la fosse iliaque, de l'utérus ou de ses annexes ; après la rupture d'un utérus ou de ses trompes, rempli par le sang des règles ou

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par de la sérosilo ; npi-ès la ruplure d'un kyste de l'ovaire ou d'un kyste hydatiquc suppures, etc., un épanchement de pus et de matières putrides dans l'abdomen peut exister et eniraîner la mort par péritonite suraiguë.

Dans certains cas d'épanchement de pus dans le péritoine, ce liquide peut être résorbé (cette terminaison est des plus rares), ou bien des adhérences existant avant l'épancliement de pus limitent une cavité, et forment un abcès enkysté qui se comporte comme il a été dit.

Thérapeutique. — Même traitement que pour les autres abcès enkystés du péritoine; il faut faire l'ouverture de bonne heure autant que l'on pourra.

Épanchements de sang. Les plaies pénétrantes de l'abdomen avec ou sans lésion des viscères, et les contusions de cette région avec rupture des organes contenus dans la cavité abdominale, déterminent souvent dans le péritoine des épanchements sanguins.

Les lésions des vaisseaux de la paroi ou des viscères abdominaux donnent lieu à un épanchement rie sang diffus ou circonscrit : diffus, si la lésion est due à l'ouverture d'un gros vaisseau qui verse en un instant une grande quantité de sang; circonscrit, si l'hémorrhagie est due à un petit vaisseau (Velpeau). Le sang ne reste k la surface des circonvolutions intestinales que dans le second cas seulement (Petit le fils, Garengeot) ; mais dans le premier, il s'infiltre partout et se porte vers les parties déclives. Le sang s'amasse jusqu'à ce que la résistance des parois abdominales fasse équilibre à la tension du sang dans les vaisseaux, et alors l'hémorrhagie est arrêtée par une compression mécanique. Ce fait est la règle, à moins que l'aorte ou la veine cave n'aient été ouvertes ; dans ce cas, la mort est presque foudroyante.

Un épancbement sanguin du péritoine se révèle par les symptômes de l'hémorrhagie interne, qui sont ; la pâleur, les syncopes, les sueurs froides, les envies de vomir, la petitesse du pouls, le refroidissement des extrémités, et des douleurs de ventre plus ou moins vives.

Les signes anatomiques des épanchements sanguins du péritoine sont le gonflement partiel ou général de l'abdomen apparaissant subitement, la matité à la percussion. Des bosselures peuvent quelquefois être constatées; mais assez souvent, la matité même peut être à peine sensible.

Les signes pathologiques d'une grande hémorrhagie péritonéale sont des symptômes de compression de l'estomac et du diaphragme, du rectum et de la vessie, c'est-à-dire de la dyspnée, et des envies de vomir, de la constipation ou du ténesme et des envies fréquentes d'uriner.

Thérapeutique. — Si les symptômes d'une hémorrhagie péritonéale s'étabhssent avec lenteur, s'ils semblent cesser quelques heures après la blessure, il n'est pas nécessaire d'agir ; attendez : le sang ne coule peut-être plus, et celui qui est déjà épanché peut se résorber par les seuls efforts de la nature. Des compresses d'eau fraîche sur le ventre et un bandage de corps suffisent.

Si, au contraire, le sang continue à s'amasser dans le péritoine, une petite saignée, des ventouses scarifiées sur l'abdomen, pourront arrêter une hémorrhagie ; mais si l'épanchement est considérable, les ressources de l'art sont impuissantes. On n'a même pas à compter sur les bons effets de la compression de l'abdomen. Dans les cas de ce genre, la glace en permanence sur le ventre, les boissons glacées, seront employées à titre de dernier moyen. Une faudra pas songer à pratiquer une ligature, on tentera la compression digitale de l'aorte .sur la colonne vertébrale. La transfusion du sang est complètement contre-indiquée,

elle pourrait tout au plus, dans le cas où elle réussirait, prolonger la vie du malade pour l'exposer au danger d'une péritonite, presque inévitable dans les grands épanchements de l'abdomen.

Quelle que soit l'abondance de l'hémorrhagie, les malades devront observer un repos et une immobilité absolus ; des boissons froides, des bouillons froids, composeront leur régime

Ne débridez jamais une plaie pénétrante de l'abdomen quand il y a im épanchement sanguin, à moins que ce ne soit pour réduire un intestin hernié dans la plaie.

Les épanchements sanguins se résorbent, quelquefois immédiatement ; d'autres fois, après avoir passé par une période de coagulation, et s'étant enkystés par des adhérences du péritoine, ils finissent par disparaître. Ailleurs, ils subissent une décomposition putride, qui provoque une inflammation du péritoine vers le septième ou le douzième jour, et les malades succombent. Quelquefois enfin un abcès hématique enkysté du péritoine se développe. Alors une incision suffisamment étendue doit être faite sur les parties déclives, elle sera dirigée dans un sens variable, suivant ou ne suivant pas la direction des fibres musculaires; et en raison des rapports de voisinage d'organes importants, elle sera modifiée dans sa direction et dans son étendue. Seulement il est bon de savoir que les rapports des parties enflammées ne sont pas ceux de l'état sain, et que le bistouri pouvant agir sur une plus grande étendue que ne le comportent les rapports normaux des organes, l'opérateur a ainsi une certaine latitude. Après l'évacuation du pus, des lavages à l'eau tiède seront faits pour prévenir la stagnation du pus et l'hecticité purulente.

Ordinairement il y a des adhérences entre le foyer de ces abcès et le péritoine de la paroi abdominale, on les reconnaît à la rougeur delà peau et surtout à un empâtement de la région. Si ces symptômes étaient obscurs, on ouvrirait les abcès par les caustiques (méthode de Larrey et Boyer) ou par les incisions couche par couche en plusieurs temps (Graves et Bégin).

Épanchements d'urine. Les épanchements d'urine résultent d'une plaie de la vessie quelle qu'en soit l'origine, d'une rupture de la vessie, ou de son ulcération par le bec d'une sonde à demeure.

L'urine coule dans le péritoine, s'amasse dans les parties déclives et occasionne une péritonite aiguë, mais à marche moins prompte que les autres péritonites consécutives à des épanchements de sang, de chyle ou de bile.

Thérapeutique. — Quand il y a épanchement d'urine, il faut lui donner issue, débrider la plaie au besoin; placer le malade de manière que l'urine coule au dehors; une sonde à demeure sera placée dans la vessie, et lorsque toute l'urine accumulée dans le péritoine aura pu sortir, alors seulement la plaie sera refermée. Pendant le dernier temps de la taille hypogastrique, s'il coule un peu d'urine par une plaie faite au péritoine, ce ne peut pas être en grande quantité, alors il vaudra mieux attendre, car l'urine peut être résorbée. Si la plaie est grande, on introduira une mèche de coton ou mieux un tube de caoutchouc perforé dans la vessie, elle fera l'office d'un siphon et conduira l'urine au dehors.

La paracentèse de l'abdomen et les lavages à grande eau tiède ont été proposés, ce moyen est peut-être une ressource dans des épanchements qui se terminent habituellement par la mort; quelle que soit la hardiesse des procédés, devant une mort certaine on est autorisé à les tenter.