DE LA FACE ET DE LA TÊTE

Ligature de l'artère linguale. Pour lier l'artère linguale, incision de 5 centimètres à un travers de doigt au-dessous du rebord de la mâchoire inférieure et parallèle à la grande corne de l'os thyroïde sentie sous la peau; section couche par couche de la peau du muscle peaucier, de l'aponévrose. Lorsqu'on est arrivé sur la glande sous-maxillaire, on la relève et l'on aperçoit alors le tendon du muscle digastrique ; on incise avec précaïuion l'aponévrose et l'on trouve en arrière le nerf grand hypoglosse, en avant le muscle mylo-hyoïdien. On incise les fibres les plus postérieures du muscle et l'on trouve au-dessous d'elles l'artère linguale, qu'on lie au moyen de l'aiguille de Deschamps.

Fig. 393. — Ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes. — A. S. C. Artère sous-clavière. — A. C. S. Artère cervicale superficielle et capsulaire communes. — V. .1. Veine jugulaire. — N. C. S. Nerfs cervicaux superficiels. — P. C. Plexus cervical.

Ligature de l'artère sous-clavière. a. Pour lier l'artère sous-clavière entre les scalènes, incision allant du bord

antérieur du slerno-mastoïdieu jusqu'à 1 centimètre eu avant du bord antérieur du muscle trapèze, couper le faisceau claviculaire du muscle slerno-mastoïdien, puis le scalène antérieur, et éviter, en sectionnant ce dernier muscle, de couper le nerf phrénique. Chercher l'artère sur la côte.

h. Pour lier l'artère sous-clavière en dehors des scalènes, incision parallèle à la clavicule et 1 centimètre audessus d'elle, allant du bord postérieur du sterno-cléidomasloïdien au boid antérieur du trapèze ; éviter d'ouvrir la veine jugulaire, et, s'il se peut, éviter de couper les branches supei'ficielles émanant du plexus cervical. Chercher le tubercule de la première côte, déchirer à ce niveau les aponévroses sujierlicielles avec la sonde cannelée ; chercher l'artère sur la première côte et sous les nerfs (fig. 393).

Fig. 394. — Ligature de l'artère axiUaire dans l'aisselle. — M, N. M, N. Racines du nerf médian, — V. Veine.

Ligature de V artère axillaire. — a. Pour lier l'artère axillaire dans l'ais.selle, écarter le bras à angle droit avec le tronc ; incision parallèle au bord du tendon du muscle grand pectoral, incision de l'aponévrose sur la sonde cannelée, chercher les deux racines du nerf médian, l'artère est au milieu un peu plus profonde ; charger l'artère de dedans en dehors pour éviter de toucher la veine qui est en dedans.

b. Pour lier l'artère axillaire sous la clavicule (procédé peu employé), incision de 8 centimètres, à 1 centimètre au-dessous de la clavicule et parallèle à cet os ; incision du muscle grand pectoral dans la direction des fibres du muscle, incision de l'aponévrose sur la sonde cannelée, déchirer avec cet instrument le tissu cellulaire, lier les artères divisées, chercher l'artère axillaire sous les nerfs en écartant la veine en bas et en faisant élever l'articulation de l'épaule par un aide qui pousse le bras de bas en haut et relève ainsi le moignon de l'épaule.

Ligature de l'artère humérale. — a. Pour lier l'artère humérale, incision sur le trajet du bord interne du muscle biceps, chercher le nerf médian ; l'artère, entourée de ses veines satelhtes, se trouve au-dessous ; éviter de dénuder l'artère et le nerf dans une trop grande étendue.

b. Pour lier l'artère humérale au pli du coude, placer l'avant-bras en demi-flexion sur le bras, inciser suivant une ligne parallèle à la veine médiane basilique, éviter de blesser cette veine dans l'incision de la peau, repousser la veine en dehors, chercher le bord de l'expansion aponévrotique du biceps, inciser l'aponévrose et le tissu cellulaire sur la sonde cannelée et charger l'artère. Quelquefois on trouve une artère très-petite ; dans ces cas, cela tient à ce que l'on rencontre l'artère radiale, l'humérale étant divisée prématurément au niveau du tiers inférieur du bras.

Ligature de l'artère radiale. — a. Pour lier l'artère ra-

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diale au tiers supérieur, incision de 6 centimètres au tiers supérieur de l'avant bras suivant une ligne étendue du milieu du pli du bras au sommet de l'apophyse styloïde du radius.

Inciser avec la sonde cannelée l'aponévrose qui sépare le grand palmaire du long supinateur, au-dessous duquel se trouve l'artère. Quelquefois l'artère est plus profondément située. On arrive alors au niveau du nerf médian que l'on aperçoit; et l'on cherche en dedans de lui.

6. Pour lier au-dessous du tiers moyen, on doit inciser la peau avec la plus grande précaution. L'artère radiale devient superficielle. Il ne faut pas inciser la peau par transfixion et ne rien couper sans la sonde cannelée.

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Fig. 395. — Ligature des artères tle l'avant-bi as. — 1. LigaUir>! de l'artère radicale au tiers supérieur. — A. Artère. — B. Gaîne ouverte.

— C. Grand palmaire. — .2. Ligature de l'artère radiale au poignet.

— D. Artère. — 3. Ligature de l'artère euhitale au tiers supérieur.

— H Nerf. — l. Artère. — 4. Ligature de l'artère cubitale au poignet. L. Artère. — K. Nerl cubital (Aljdi. Guérin).

r. Pour lier l'artère radiale au niveau du poignet, ou fait fléchir fortement le pouce et le métacarpien, puis on pratique une incision de 3 centimètres parallèle au court extenseur du pouce. On incise sur la sonde cannelée le pian celluleux superficiel et l'on écarte les nerfs et les veines pour arriver jusque sur l'artère. Un des écueils de cette ligature est de blesser l'artère en incisant la peau.

Ligature de l'artère cubitale. — a. Pour lier l'artère cubitale au tiers moyen, incision de 5 centimètres, commençant à trois travers de doigt au-dessous du coude, suivant une ligne étendue de l'épitrochlée à l'apophyse styloïde du cubitus ; chercher l'interstice du fléchisseur sublime et du cubital antérieur, décoller les deux muscles avec le doigt ; chercher le nerf cubital, l'artère est en dedans près de la ligne médiane de l'avant-bras au milieu de ses veines satellites.

6. Pour lier l'artère cuhita,h au-dessus du poignet, incision de 5 centimètres suivant le trajet du muscle cubital antérieur ; inciser les feuiUets aponévrotiques sur la sonde cannelée, l'artère est au-dessous.

c. Pour lier l'artère cubitale en dehors du pisi forme, incision de h centimètres dans la direction du quatrième espace interosseux et ayant sa partie supérieure sur le pli articulaire du poignet ; la peau est divisée, puis le ligament annulaire antérieur du carpe -, l'artère est au-dessous et plus rapprochée de l'axe de la main que le nerf cubital.

Ligature de taoiie (A. Gooper). l'our lier l'aorte, incision de 10 centimètres sur la ligne Idanche, ayant sa partie moyenne sur l'ombilic, ouverture du péritoine, écarter les intestins, déchirer avec la sonde cannelée le feuillet du mésentère qui passe au devant de l'artère, passer sous l'artère une aiguille de Deschamps de droite à gauche. Lier.

On peut aussi ouvrir l'abdomen en incisant sur le flanc gauche, décoller le péritoine jusque sur l'aorte (Murray). Ce procédé semble préférable ; il n'a pas été toutefois appliqué sur le vivant.

Ligature de ï artère iliaque primitive (V. Mott, Crompton). Pour lier l'artère iliaque primitive, incision courbe de 20 centimètres partant du niveau de l'anneau interne du canal inguinal et allant jusqu'au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure, incision des muscles et des aponévroses couche par couche ; on liera les artères à mesure qu'elles seront ouvertes ; décoller le péritoine avec le doigt et suivre l'artère iliaque externe. Lorsqu'on rencontre l'ur'etère, éviter de froisser ce conduit ; découvrir l'artère ; charger l'artère de dedans en dehors et lier 2 centimètres au-dessous de la bifurcation de l'aorte.

Fig. 396. — Ligature de l'iliaque interne et de la fémorale. (Alph. Giiérin.)

Ligature de l'artère iliaque externe (Abernetliy). Pour lier l'artère iliaque externe, incision courbe parallèle au ligament de Poupart, dans une étendue de 8 centimètres (Bogros), ou incision parallèle au trajet de l'artère (Aber-

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nethy, A. Cooper, Malgaigne), disséquer couche par couche, lier les artères à mesui'e qu'elles se présenteront, décoller le péritoine en suivant le psoas, chercher où il y a des battements artériels , dénuder l'artère dans une étendue de 1 centimètre, Her en passant le lil de dedans en dehors.

Ligature de V artère iliaque interne (Stewens). Pour lier l'artère iliaque interne, môme incision que pour lier l'iliaque externe (Andersen), ou mieux incision parallèle à l'artère épigastrique. Il faut chercher plus profondément (juc lorsqu'on cherche l'iliaque externe ; on passe la ligature 1 centimètre au moins au-dessous de l'origine de l'artère, à partir de l'iliaque primitive.

Ligature de V artère fémorale (M. A. Séverin, Bottentuit, Hunter, Scarpa). — a. Pour lier l'artère fémorale à la partie supérieure, incision de 6 à 8 centimètres, suivant la bissectrice de l'angle inférieur du triangle de Scarpa ; incision couche par couche du fascia cribriformis ; éviter de couper les ganglions et d'intéresser la veine saphène, chargerl'artère de dedans en dehors. Cette ligature réussit rarement, le voisinage de l'artère fémorale profonde empêche la formation d'un caillot.

b. Pour lier l'artère fémorale au tiers moyen, on place le membre dans la demi-flexion ; incision au tiers moyen de la jambe dans une étendue de 7 centimètres et dans la direction d'iuie hgne étendue du milieu du ligament de Fallope à la partie saillante, en dedans du genou, du condyle interne du fémur ; découvrir le muscle couturier, inciser son aponévrose sur la sonde cannelée, porter le muscle en dedans ou en dehors, inciser la gaîne du vaisseau, chercher l'artère et charger de dedans en dehors.

c. Pour lier l'artère fémorale au niveau de l'anneau du troisième adducteur, position du membre et incision de la peau dirigée comme pour la ligature au tiers moyen ; incision longue de 7 centimètres et finissant à trois travers de doigt au-dessous du genou ; inciser l'aponévrose passant du couturier au vaste interne, écarter en dedans le couturier, chercher le tendon du troisième adducteur et le nerf saphène à sasqrtie à travers l'anneau du fi'oisième adducteur ; introduire la sonde cannelée par le trou de sortie du nerf, inciser l'anneau sur la sonde cannelée. L'artère découverte sera chargée de dehors en dedans.

Ligature de l'artère poplitée. Pour lier l'artère poplitée à la partie supérieure , le malade étant couché sur le ventre et la jambe étant étendue, incision verticale allant du milieu du creux poplité vers la saillie des muscles droit interne et demi-tendineux. Au haut du jarret on découvre le troisième adducteur, on cherche, au milieu du tissu adipeux de dehors en dedans, le nerf, la veine, puis l'artère, ou bien on cherche, à partir du bord du tendon du demi-tendineux, c'est-à-dire de dedans en dehors, et ce que l'on rencontre en premier lieu c'est l'artère. On incise la gaîne et l'on place une ligature.

Pour lier l'artère poplitée à la partie inférieure, même position que précédemment, incision de 8 centimètres un peu en dehors de la ligne médiane du jarret et commençant en haut, environ à 1 centimètre au-dessus de l'interligne articulaire, afin de ne point couper la veine saphène pendant l'incision de la peau ; fléchir un peu la jambe poui' détendre l'artère ; chercher l'artère dans le tissu adipeux, soit en allant de dedans en dehors, à partir du tendon du demi-tendineux, soit en allant de dehors en dedans et en rencontrant d'abord le nerf, puis la veine et enfin l'artère. Le premier mode opératoire est meilleur.

La ligature de la fémorale et de la poplité faite au-

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dessus d'un eplaie artérielle, réussit beaucoup moins souvent que la ligature pour un anévrysme, parce que dans ce dernier cas la circulation collatérale existe déjà par le lait de l'anévrysme, tandis que dans le cas de plaie, la brusque suspension de la circulation dans une grosse artère ne permet pas à la circulation de se rétablir.

Ligature de l'artère tibiale antérieure. Pour lier l'artère tibiale antérieure à la partie moyenne, incision de 6 <à 10 centimètres à un travers de doigt de la crête du tibia, chercher à préciser le premier interstice musculaire à partu- de l'os, en faisant au besoin étendre le pied par le malade (les muscles font sadlie et l'on voit mieux l'interstice musculaire) ; débrider, s'il est nécessaire, transversalement l'aponévrose, écarter les muscles avec le doigt, chercher l'artère entre les deux veines satellites croisées par le nerf libial antérieur.

Ligature de Varlère tibiale postérieure. — ((. Pour lier l'artère tibiale à la partie supérieure de la jambe, la jambe est fléchie sur la cuisse, on fait une incision de 10 centinièlres parallèle au bord interne du tibia; on évite la veine saphène interne, on fait une incision cruciale sur l'aponévrose ; on porte le jumeau interne en dehors ; on lie les artères jumelles si elles ont été ouvertes; on incise l'aponévrose profonde sur la sonde cannelée, on cherche audessous d'elle, on charge l'artère avec une aiguille de Descliamps.

Pour lier l'artère tibiale postérieure à la partie moyenne de la jambe, incision de 8 centimètres à un travers de doigt du bord interne du tibia, incision de l'aponévrose du jumeau interne et du muscle soléaire ; couper sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde, loin de l'insertion osseuse. Pour ne pas ouvrir la gaîne du flécliisseur des orteils, chercher l'artère de dedans au dehors, en se rappelant que le nerf est plus en dehors, c'est-à-dire plus profond par rapport à la position dans laquelle le membre est placé pour faire la ligature.

c. Pour lier l'artère libiale posti'rieure derrière la malléole interne, incision de 5 centimètres à égale distance de la malléole interne et du tendon d'Achille et parallèle à l'axe de la jambe, incision de l'aponévrose et du tissu celhdaire sur la sonde cannelée, chercher l'artère en écartant les fibres du tissu cellulo-graisseux, le nerf est en arrière, et si on le met à nu, on cherchera l'artère en avant.

Ligature de V artère péronière. Cette ligature n'a été faite qu'une fois sur le vivant. Voici les règles : incision de 10 centimètres le long du bord postérieur du péroné au tiers supérieur, écarter ou inciser les fibres du jumeau externe, inciser sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde, chercher l'artère entre les deux veines satellites Si l'on découvre le nerf libial postérieur, on a été trop loin, l'artère est au moins 2 centimètres en dehors de lui.

Ligature de V artère pédieuse. Pour lier l'artère pédieuse, incision de 6 centimètres dirigée suivant une ligne partant du milieu de l'espace iutermalléolaire et passant par le milieu du premier espace intermélacarpien au sommet du quel l'incision doit être terminée ; inciser une première aponévrose sur la sonde cannelée, éviter de couper le nerf libial antérieur, inciser une seconde aponévrose en se guidant sur le bord interne du muscle pédieux, isoler l'artère avec un stylet cannelé; lier.

Ligature de l'artère fessière et de Vischiatique. V. Ané-

VRYSMES DES ARTÈRES FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE,

John Bell a lié l'artère fessière dans l'anévrysme après de larges incisions par la méthode ancienne. Muzell (1755) paraît avoir lié le premier l'artère ischiatique.

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