V. Antispasmodiques, Contusions

Topiques agglutinatifs et cicatrisants.

Sparadrap commun.

Emplâtre diacliylon gommé q. s.

Faites fondre. Étendez sur du calicot écru ou sur de la toile. C'est le sparadrap des hôpitaux de Paris.

Ce sparadrap est très-bon, c'est un produit employé chaque jour de plus en plus pour réunir les plaies et pour les panser.

Sparadrap agglutinatif.

llésine élémi 1

Terébentbine de Venise / "'^ grammes.

Liquéfiez sur un feu doux, passez et ajoutez :

cire blanche I ,

Cire laime ] grammes.

Empbltre simple 5U id.

Faites fondre sur un feu doux, et étendez sur des bandes de calicot écru.

Baume samaritain.

UoilL- d'ulive I

Vin rouge j na 100 grammes.

Mélangez, et faites évaporer jusqu'à réduction de moitié. Employé dans les plaies et brûlures.

(Tornamira.)

Collodion et baumes.

On se sert quelquefois aussi du collodion et des baumes. V. ces mots.

Topiques désinfectants. V. DÉSINFECTANTS.

Topiques divers.

Pansement au camphre. On saupoudre les plaies avec du camphre en poudre.

Décoction de cerfeuil □. (Empiriques.)

Pour les plaies fongueuses et blafardes, à cicatrisation lente, appliquer sur la plaie une ou plusieurs feuilles de laurier-cerise entre deux linges fins, et au bout de cinq ou six jours la cicatrisation est presque faite.

(Julia.) □.

Les douches d'acide carboniciue cicatrisent bien les plaies. (Demarquay.) □.

Eau végéto-minérale.

Sous-acétate de plomb liquide 5 graumies.

Eau commune 1000 id.

Mêlez. (F. 11. P.) S.

Eau téréhenthinée.

Térébenthine de Venise 1 j^ranime.

Eau <j kI.

Jeter l'eau bouillante sur la térébenthine, agiter, laisser refroidir, filtrer.

Employée à l'extérieur, comme agent hémostatique et comme topique modificateur des plaies □.

(Hôpitaux anglais.)

Pansement avec baume du Pérou. V. Ulcères.

Plaies soKs-cMtanécs. Les plaies sons-cutanées sont les contusions : mais en chirurgie on fait des plaies sous cutanées qu'il faut savoir diriger. Un peu de compression, le repos alDsolu de la partie blessée et un pansement avec des compresses mouillées renouvelées souvent, tel est le secret pour obtenir une prompte guérison et prévenir les accidents.

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Plaies (Accidents des). Les accidents primitifs des plaies, sont les hémorrhagies primitives, le délire nerveux, les spasmes traumatiques ; — les accidents successifs sont: l'emphysème traumatique, le tétanos, le délire nerveux, l'inflammation, les infections putrides ou purulentes; la pourriture d'hôpital, l'inflammation des cicatrices. V. Emphysème TRAUMATiQUE, Tétanos, Phlegmons, Phlébite, Angioleucite, Érysipèle, Pourriture d'hôpital. Tétanos, Cicatrices [Maladies des). Infections purulente.

I. Hémoirhagies primitives. — Les hémorrhagies primitives sont liées aune blessure d'artère, de veines ou de capillaires.

L'hémorrhagie artérielle est caractérisée par un jet de sang vermeil, saccadé, isochrone aux pulsations cardiaques et cessant par la compression des artères entre la blessure et le cœur. V. Artères [Plaies des).

L'hémorrhagie veineuse et caractérisée par un écoulement de sang plus foncé que le sang artériel, par jet continu ou en nappe, cessant par la compression des veines entre la blessure et les capillaires.

L'hémorrhagie capillaire est caractérisée par un écoulement de sang rouge, en nappe, ne cessant pas immédiatement après la compression des artères et augmentant parfois par la compression des veines. V. Hémorrhagies.

Thérapeutique. — Les hémorrhagies artérielles doivent être arrêtées par la ligature des bouts divisés de l'artère, ou par la compression, ou par la cautérisation au fer rouge, ou par la compression avec une boulette de charpie imbibée légèrement de perchlorure de fer, ou par la cautérisation avec une rondelle de pâte au chlorure de zinc [V. Artères (Plaies des)]. La compression digitale dans la plaie, à l'exemple de Gooch, est encore un moyen à employer pour arrêter les hémorrhagies dues à l'ouverture de plusieurs vaisseaux qu'on ne peut lier, et, à défaut de pouvoir arrêter l'hémorrhagie dans la plaie on peut faire la ligature ou la compression de l'artère au-dessus de la plaie.

Les hémorrhagies veineuses seront arrêtées par la compression dans la plaie, par la compression des veines entre les capillaires et la plaie. Les veines, excepté les grosses, ne seront jamais liées ; les caustiques sont inutiles et même dangereux. V. Veines [Plaies des) et Embolie,

Les hémorrhagies capillaires seront arrêtés par la compression dans la plaie avec des rondelles d'amadou serrées ou un tampon de charpie imbibé de perchlorure de fer bien exprimé, afin de ne pas cautériser les parties. Les tampons de charpie roulés dans la poudre de colophane et serrés dans la plaie sont les meilleurs moyens, même chez les individus qui ont le sang peu plastique ou ont une hémophilie. V. ce mot et Formulaire de l'hémorrhagie.

La glace, la solution d'alun, sont suffisantes pour les hémorrhagies des conduits muqueux. L'eau de Rabel, la solution de sulfate de fer et de sulfate de cuivre sont inusitées. V., pour les hémorrhagies, après les plaies des viscères, Poumon [Plaies du), Abdomen [Plaies de V), etc.

n. Hémorrhagies primitives retardées et consécutives. — Les hémorrhagies primitives retardées sont dues à ce que les vaisseaux se contractent dans les plaies sous l'influence de l'air et donnent ensuite dès que la plaie est refermée. Ces hémorrhagies se produisent dans les vingtquatre heures qui suivent la production d'une plaie.

Les hémorrhagies consécutives sont dues à ce qu'une artère a été momentanément oblitérée par un caillot qui se ramollit sans que la plaie du vaisseau se cicatrise. Ces

hémorrhagies se montrent du neuvième au quinzième jour après les plaies.

Dans les contusions et les plaies par armes à feu, les hémorrhagies consécutives sont dues à la chute de l'eschare d'une plaie confuse des artères, elles ont lieu du septième au douzième jour. V. Artères, Plaies par armes A feu.

Les hémorrhagies consécutives sont la plupart du temps des hémorrhagies artérielles; seules les très-grosses veines donnent lieu à des hémorrhagies graves.

Les seules hémorrhagies capillaires secondaires s'ont celles qui sont fournies par les bourgeons charnus.

Thérapeutique. — On prévient les hémorrhagies primitives retardées en laissant les plaies à l'air pendant une heure avant de les panser pour faciliter la coagulation du sang, et l'on réunira par première intention, ou bien on lave la plaie avec de l'eau tiède, et alors si le sang est fourni par une grosse artère, l'écoulement sanguin reparaît et l'on peut lier. Chez les individus qui sont soumis à l'usage du chloroforme, il faut attendre que les malades soient bien réveillés avant de refermer la plaie (Chassaignac, Nélaton, École anglaise).

Les hémorrhagies artérielles consécutives seront arrêtées par la ligature des artères dans la plaie (Nélaton, Courtin). V. Artères [Plaies des).

Les hémorrhagies veineuses consécutives seront traitées par la compression ou même la ligature.

Les hémorrhagies capillaires s'arrêtent seules ; les compresses froides et la compression sont les meilleurs moyens à employer. La compression digitale est un bon moyen à employer pour arrêter ces hémorrhagies, on comprime l'artère principale qui alimente les capillaires d'une région où siège l'hémorrhagie.

m. Douleur. — La douleur est la règle dans les plaies lorsqu'un nerf a été blessé [V. Nerfs [Lésions traumatiques des)] ; la douleur peut être excessive sur les personnes nerveuses ; elle est accrue par la présence d'un corps étranger dans la plaie (V. plus loin Corps étrangers des plaies). L'inflammation au début est encore une cause de la douleur.

Thérapeutique. — Attaquer la cause de la douleur [V. Nerfs [Plaies des), Coups étrangers des plaies. Phlegmon]. . — Administrer de l'opium à la dose de 10 centigrammes d'extrait, le sirop de morphine et de codéine, 30 grammes dans une potion ; appliquez localement des cataplasmes arrosés de dix à vingt gouttes de laudanum. L'administration à l'intérieur et l'application locale de l'éther (J. Roux) est une bonne pratique pour les douleurs persistantes dans les plaies.

IV. Inflammation. — L'inflammation des plaies est un phlegmon, une cutite,iin érésipèle ou une phlébite capillaire (V. ces mots). Ce peut être une périostite, une ostéite ou une ostéomyéhle, ou une inflammation d'un viscère voisin de la plaie.

V. Corps étrangers des plaies. — Des pointes d'instrument, des aiguilles, des morceaux de verre, de porcelaine, des éclats de capsule ou de bois, se rencontrent dans les plaies.

On reconnaît un corps étranger dans une plaie à une douleur plus vive que ne l'est généralement celle d'une plaie simple. Lorsqu'on presse sur la plaie on détermine une douleur vive, semblable à celle d'une piqûre ou d'une coupure ; ce signe est caractéristique, même lorsque la plaie est cicatrisée.

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Lorsque le chirurgien sent sous une cicatrice un corps dur, il n'y a pas d'erreur possible, cependant dans les régions où il y a eu une inflammation, où il y a des tissus fibreux, certaines indurations linéaires simulent des corps étrangers. Si l'on n'a pas provoqué de douleurs à la pression, il est presque certain qu'il ne s'agit pas d'un corps étranger.

On reconnaît encore les débris d'armes dans les plaies, en se faisant représenter l'arme qui a produit la blessure.

Dans une plaie récente, si la plaie repose sur un plan osseux, il est inutile de sonder pour reconnaître le corps étranger, on le sent sous le doigt. Dans les plaies de parties molles on sondera avec une sonde de femme.

Les graviers, les grains de sable, la terre dans une plaie, sont les seuls corps étrangers qui puissent être éliminés avec le sang ou chassés par la suppuration.

Abandonnés à eux-mêmes, les corps étrangers peuvent s'enkyster dans les plaies et séjourner longtemps dans les tissus. Il arrive souvent qu'à la longue le corps étranger détermine une inflammation et est éliminé avec la suppuration.

Thérapeutique, — Tout corps étranger mobile dans une plaie doit être extrait.

Lorsque le corps est implanté dans un os, ou cherchera à l'extraire en débridant la plaie, en saisissant le corps étranger avec des daviers, des pinces ou des élévatoires appropriés, fondés sur le principe d'une pince, serrant le corps étranger et s'élevant au moyen d'un pas de vis monté sur un point d'appui à trois branches posé sur les parties saines. Au besoin on ruginera l'os, on appliquera des couronnes de trépan autour du point où le corps étranger est implanté dans l'os. V. Plaie par armes a feu.

Les corps peu volumineux, les fragments d'étoffe, seront retirés avec des pinces à pansement.

On débridera, s'il est nécessaire, pour extraire les corps étrangers, surtout s'il y a menace d'inflammation, et l'on pansera les plaies compliquées comme les plaies contuses.

Les aiguilles introduites sous la peau se déplacent toujours ; il est rare qu'on puisse les avoir par leur ouverture d'entrée. On fera sur la partie saillante de l'aiguille une incision allant jusqu'à l'aiguille; si celle-ci s'est déplacée pendant l'incision, on introduit une pince dans l'incision et l'on saisira l'aiguille, et alors on agrandira l'incision en se guidant sur la saillie de l'aiguille. Là plaie sera pansée avec des bandelettes de diachylon ou mieux un cataplasme.

Lorsqu'on est consulté pour un corps étranger dans une plaie après cicatrisation de la plaie, on débridera et l'on extraira les corps par dissection ou énucléation. Les aiguilles, les morceaux de verre, ne nécessitent qu'une incision ; on extrait les corps avec des pinces. On panse à l'eau froide ou avec un cataplasme, comme les plaies contuses.

VL Spasmes traumatiques. — Les spasmes primitifs existent après les plaies et après les fracturés avec plaies ; ils se développent spontanément ou pendant les explorations que pratique le chirurgien. Ces spasmes cessent seuls.

Les spasmes secondaires sont une espèce de tétanos local ; ils ont avec lui les rapports qu'ont les lésions des nerfs avec lésions de la moelle. Ce sont des secousses brusques et subites qui existent sur difl'érents points du corps, le plus souvent au niveau de la partie blessée ; ils se renou-

vellent par accès , se propagent rarement à tous les muscles du corps ; les malades éprouvent des douleurs extrêmement vives, le pouls est accéléré, la peau se couvre de sueurs froides et visqueuses, et la mort survient, si les contractures ne cessent pas, du sixième au huitième jour après l'accident.

Le tétanos débute toujours par la contracture de la mâchoire, les spasmes secondaires débutent par la plaie, le diagnostic différentiel entre les deux affections repose sur cette différence. 'V. Tétanos.

Thérapeutique. — Les médications dirigées contre le tétanos réussisent quelquefois à arrêter les spasmes multiples. La guérison qu'a obtenue Larrey en amputant un individu atteint de tétanos est sans doute un cas de guérison des spasmes multiples. Le curare, l'opium et la belladone à hautes doses sont des remèdes efficaces, mais, s'il s'agit d'un membre écrasé, l'amputation semble plus puissante (Colles).

VIL Bélire nerveux traumatique (Dupuytrcn). — Lorsqu'un blessé qui n'a pas de fièvre devient loquace, a du délire gai et semble ne pas ressentir de douleur; lorsqu'il se livre à des mouvements qui sont impossibles chez d'autres malades atteints de blessure semblable, il y a délire nerveux.

Le délire nerveux traumatique est un degré d'alcoolisme et quelquefois un véritable delirium tremeiis (Lind) . Chez les individus qui ont tenté de se suicider, c'est une prolongation de l'excitation, pendant laquelle les malades se sont déterminés au suicide. Jamais le délire n'attaque un homme qui, avant son accident, jouissait de l'intégrité absolue de sa volonté et de ses facultés intellectuelles. Il existe toujours chez des individus qui boivent beaucoup, même sans faire d'excès.

Les faits prouvent que le délire nerveux traumatique n'existe pas chez les enfants non disposés aux convulsions, et qu'il est extrêmement rare chez la femme, et c'est là une preuve que le genre de vie est quelque chose pour la production du délire traumatique.

Thérapeutique. — On administrera l'opium à haute dose, dix à vingt gouttes de laudanum dans un verre d'eau sucrée ; les lavements opiacés, avec dix à vingt gouttes de laudanum, ont été recommandés (Dupuytren). Chez les ivrognes de profession on donnera du vin (V. Alcoolisme). La digitale à haute dose, 10 à 15 grammes de teinture, comme dans le délirium tremens (école anglaise), est quelquefois d'une bonne application.

Plaies par armes à feu. — (J. de Vigo, A. Paré, Richter). Les projecliles lancés par les armes à feu produisent des plaies contuses simples, des plaies contuses compliquées de la présence d'un corps étranger. La déflagration de la poudre produit des brûlures, et la force d'explosion de la poudre produit des déchirures.

Les corps lancés par la poudre, en frappant sur des murailles de pierres ou des murailles de bois, lancent des éclats qui produisent des plaies contuses et restent implantés dans les tissus.

Les clous, tiges de fer, morceaux de fer irréguliers, éclats de fusil, baguettes de fusil lancés par la poudre, donnent lieu à des plaies contuses offrant les caractères des plaies produites par des balles ; presque toujours ces corps restent dans les plaies et produisent des déchirures du tégument.

Les balles de plomb, de fer, de pierre, cylindro-coni-

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ques, coniques ou sphériques, produisent des plaies contiises qui offrent des caractères un peu variables. Les balles cylindro-coniques sont celles qui produisent les désordres les plus graves.

Si les projectiles ont traversé de part en part les tissus, l'ouverture d'entrée est plus grande que l'ouverture de sortie, si la balle a porté à une courte distance (Devergie) ; l'ouverture de sortie est la plus grande si la balle a porté à une longue distance (Devergie).

C'est être trop excessif que de dire que l'ouverture d'entrée d'une balle est toujours la plus petite (Dupuytren), car il est des chirurgiens qui soutiennent au contraire que c'est l'ouverture de sortie (Begin) ; tout dépend de la direction et de la portée de la balle.

Lorsque la balle traverse la main ou le crâne, les deux ouvertures sont égales (Ledran).

Dans les os; c'est l'ouverture d'entrée qui est la plus grande, mais l'ouverture de sortie est plus irrégulière.

Les balles qui ne traversent pas le corps, la tête ou un membre , prennent des directions variables ; elles se creusent un canal ou une gouttière dans les tissus ; elles suivent le trajet d'un os, elles se logent dans une cavité osseuse (A. Paré), elles fracturent un os simplement ou comminutivement; tout dépend de la force du projectile lorsqu'il vient frapper les tissus.

Les balles sphériques s'aplatissent quelquefois sur les os ; les balles cylindro-coniques se contournent quelquefois en spirale en frappant les os ; elles ne se divisent pas comme les balles sphériques. Le plomb de chasse pénétrant à courte portée fait balle ; à une plus longue portée il prend des directions variables.

Les vaiseaux sont ouverts par les balles ou bien ils sont contusionnés, et il y a au point frappé une eschare qui tondre du treizième au vingtième jour. On a vu des artères totalement coupées et sans hémorrhagies ni primitives ni consécutives. V. Artères. Contusion.

Les boulets et les éclats d'obus emportent les parties qu'ils touchent et les entaillent quelquefois comme à l'emporte-pièce ; en frôlant les tissus, ils produisent des contusions profondes, des fractures, des ruptures de viscères. Les prétendues lésions par le vent des boulets (Plenck) ne sont pas autre chose que des contusions viscérales (Levacher).

Les plaies produites par des éclats de bois projetés par les balles ou de pierre, ou les petits éclats d'obus qui ont frappé des murailles sont des plaies contuses.

Les blessés atteints de plaie d'arme à feu éprouvent des symptômes généraux, de la stupeur, de l'anxiété, surtout lorsque les plaies ont porté sur le crâne, la poitrine et l'abdomen; le visage est pâle et il y a des horripilations, des convulsions et des syncopes, bien que le cerveau ne soit pas lésé ou qu'il n'y ait pas eu d'hémorrhagies immédiates. (V. Fractures du crâne.)

Les plaies par armes à feu sont ecchymosées et infiltrées de sérosité, la peau est mortifiée, la plaie est sèche; la plaie d'entrée et la plaie de sortie, dans le cas où la balle a traversé les tissus de part en part, sont différentes : la contusion de l'ouverture d'entrée est peu marquée si la balle a été lancée d'une courte distance ; elle est trèsforte si la balle a été lancée d'une longue distance.

Le point de sortie d'une balle est toujours plus boursouflé que le point d'entrée, il y a des décollements de la peau auprès du point de sortie.

Les membres atteints de plaie par arme à feu sont parfois œdématiés.

Les balles qui frappent un os le fracturent, si la balle est morte ou a une force d'impulsion affaiblie ; elles traversent les os si elles jouissent de leur vitesse acquise au maximum. Entre les deux modes d'action il en est un troisième intermédiaire, les balles à portée moyenne fracturent les os comminutivement ; les os courts, les extrémités des os, sont les parties qui sont le plus souvent divisées comminutivement, et les os ainsi fracturés présentent des esquilles libres et des esquilles adhérentes; la balle reste quelquefois logée dans l'os.

Fig. 560. — Pl.iie par arme à l'eu des us.

Les os frappés par des balles et fracturés offrent ceci de particulier que le périoste est décollé loin au-dessus de la fracture (A. Després), et que la moelle est fortement contusionnée et remplie d'ecchymoses en ces mêmes points (Maron), de là l'indication de réséquer très-loin de la fracture les os dénudés quand on veut conserver des membres qu'on amputait autrefois, et surtout d'enlever toutes les esquilles.

Les balles qui restent dans les tissus pénètrent entre les muscles, dans les viscères, dans les organes des sens; elles y cheminent au moment où la plaie s'est produite.

Les blessures par armes à feu à bout portant causent f des brûlures aux deuxième, troisième et quatrième degrés même, qui ne diffèrent des autres brûlures que parce qu'il y a à la fois plaie et brûlure, parce que les parties sont colorées en noir par la poudre, parce que les grains de poudre pénètrent dans les tissus et forment autant de corps étrangers.

Les plaies par armes à feu intéressant seulement les parties molles se réunissent quelquefois par première intention (Hunter), lorsque la balle a été envoyée à petite portée et lorsque la plaie est faite comme à l'emportepièce. Cette assertion a été quelquefois vérifiée.

Ordinairement les plaies par armes à feu sont recouvertes par une couche de tissu mortifié, destiné à être éliminée.

Les balles enfermées dans les tissus, avec ou sans fragments d'étoffe, sont éliminés par la suppuration, ou s'enkystent et peuvent demeurer dans le tissu pendant de nombreuses années sans causer d'accidents.

En dehors de toute complication les plaies par armes à feu suppurent, les parties mortifiées, peau, muscles, esquilles osseuses, libres ou adhérentes, sont éliminées

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avec les portions d'étoffes qui peuvent être restées dans les plaies et sortent avec le pus.

Les complications générales consécutives aux plaies par armes à feu sont, outre les complications générales, des plaies par instruments piquants, tranchants ou contondants, [des maladies inflammatoires du poumon et du foie (Guthrie), peut-être des abcès métastatiques, ou une infection [purulente ; des hémorrhagies consécutives dans une plaie par arme à feu en voie de cicatrisation indiquent presque toujours une infection purulente (Legouest, Verneuil, :A. Després, Société de chirurgie).

Les complications locales des plaies d'armes à feu sont, outre l'inflammation, la pénétration de la balle dans une cavité viscérale ou une articulation, les fractures, et plus fard les nécroses ou esquilles successives (Dupuytren) et

[diverses complications à la région où la blessure a été faite; enfin les hémorrhagies consécutives dues à une

[gangrène par contusion des parois, des artères. V. Plaies {Accidents des), Artères [Plaies des). Articulations [Plaies des), Cerveau [Plaie du), Anéyrysmes.

On reconnaît une plaie par arme à feu par les antécédents des malades et par l'aspect de la plaie contuse.

On ne doit sonder les plaies d'armes à feu pour savoir 's'il y a une balle enfermée dans les tissus que lorsqu'il s'agit d'une plaie des membres ou de la tête ; toutes les fois qu'on soupçonne qu'il y a ouverture d'une cavité séreuse ou d'un gros vaisseau, on ne sondera pas, de peur |de compléter une plaie pénétrante ou de déchirer un caillot qui oblitère un vaisseau. Dans le cas où l'on sonde une plaie par arme à feu, c'est avec une sonde de femme que l'on doit explorer la plaie. Lorsqu'on sentira un corps dur, on se servira du stylet à boule de porcelaine de Nélalon pour préciser s'il s'agit d'une esquille ou d'une balle ; la sphère de porcelaine ramènera une empreinte noire s'il s'agit d'une balle. Les balles libres dans les parties molles ressemblent à un noyau d'induration ; ce caractère, dans le voisinage d'une plaie fraîche, est le signe univoque de la présence d'une balle dans les tissus. Toutes les fois qu'il s'agit d'une plaie récente, il n'y a pas de meilleur moyen de reconnaître la présence d'une balle que d'explorer la plaie \avec le doigt ; au toucher, on reconnaît toujours une balle.

Lorsque les plaies par armes à feu sont déjà anciennes et que le danger des accidents inflammatoires ou des hémorrhagies est passé, il reste quelquefois des nécroses, des fistules interminables qui sont dues à une lésion du squelette ou à la migration d'une balle. Quand l'orifice d'une plaie par arme à feu ne se ferme pas, devient saillante, suppure, il y a un corps étranger à extraire : balle, éclat d'obus, étoffe ou séquestre.

Une nécrose est caractérisée par des abcès et par l'élimination de séquestres ; mais une balle entretenant une fistule cause une suppuration interminable et des abcès successifs après la guérison successive des fistules.

On reconnaît les fistules consécutives à des balles logées dans les chairs par l'antécédent ; on est autorisé à supposer Ique la balle est restée dans les chairs lorsqu'il n'y a qu'une ouverture, lorsque les vêtements retirés de la plaie au moment de la blessure et examinés avec soin ne contenaient pas la balle, lorsque les os ne sont point tuméfiés, enfin par l'exploration avec le stylet à boule de porcelaine. La tuméfaction de l'os et l'absence de toute marque sur la boule du stylet de porcelaine, quoique celui-ci choque contre une surlace dure, indique une nécrose.

Thérapeutique. — Les plaies par armes à feu sans com-

plication seront traitées par les moyens appropriés aux plaies contuses, c'est-à-dire par les compresses froides (Guthrie), la charpie mouillée, le lint mouillé, la charpie imbibée d'alcool camphré, et beaucoup mieux des cataplasmes arrosés d'eau blanche.

Voyez, pour le traitement des plaies par armes à feu de la bouche, du cou et du cerveau, Bouche, 'Cerveau (Plaie du). Fracture du crâne, Anévrysme.

Traitement des plaies par armes à feu des membres. — - Réunir par première intention les plaies par armes à feu même simples (A. Gooper) est une mauvaise pratique. Si Desault a rafraîchi et réuni des plaies par armes à feu de la face, c'était seulement pour prévenir une difformité.

En principe, on ne débridera pas les plaies par armes à feu.

Les plaies simples non compliquées de la présence d'un corps étranger n'intéressant que la peau et le tissu cellulaire, qu'il y ait on non un canal creusé dans le tissu cellulaire, et les plaies larges à ouverture béante, sans complication de fracture, ne seront pas débridées.

Les plaies sous-aponévrotiques à ouverture étroite peuvent être débridées (Boyer), et toutes les fois qu'il y a fracture avec issue de fragments, hernie musculaire, le débridement est autorisé (Begin, Lustreman, Legouest). Autant il ne faut pas se presser de débrider dans les premiers jours d'une plaie par arme à feu, autant il est indiqué de débrider lorsque les premiers phénomènes d'inflammation apparaissent.

On débridera avec le bistouri boutonné guidé par le doigt introduit dans la plaie.

Dans les plaies en gouttière, on placera une mèche enduite de cérat et de charpie imbibée d'eau et d'eau-de-vie camphrée. Le séton qu'on plaçait au siècle dernier dans les plaies traversant de part en part un membre peut être avantageusement remplacé par un tube perforé. .J'en ai retiré de bons avantages dans les plaies sinueuses.

Lorsqu'il y a une hémorrhagie primitive, elle est due en général à un gros vaisseau ; on se trouve alors entre l'alternative d'une amputation ou d'une ligature.

Si la plaie est étendue, s'il y a de grands délabrements, s'il y a beaucoup de parties mortifiées et si la gangrène peut être un objet de crainte sérieuse, ou amputera. Si l'on pense pouvoir faire une ligature sans gangrène consécutive probable, on liera l'artère principale du membre (Dupuytren). (V. Anévrysme dans les régions). Mais il vaut mieux débrider et lier l'artère dans la plaie (Gulhrie).

Les corps étrangers seront extraits lorsqu'on les trouvera libres dans les plaies ou même lorsqu'ils seront implantés dans les os longs ou courts. Bien que les balles puissent séjourner impunément dans les tissus, et qu'il ait été recommandé de ne pas toucher immédiatement aux balles et esquilles (Jobert), l'extraction immédiate des corps étrangers qui sont libres (Baudens, Begin), est une meilleure pratique. Les esquilles encore adhérentes seront enlevées, même si elles tiennent encore par un pédicule assez fort (Guthrie). On les enlèvera après débridement s'il est nécessaire ; pour cela, l'esquille saisie avec une pince, sera tournée plusieurs fois sur elle-même, de façon à toi'dre le pédicule en l'arrachant. — Les balles logées dans les os et les esquilles peuvent être extraites immédiatement (Guthrie).

Si la balle est enclavée, il est inutile de chercher à l'extraire par des apphcations de couronne de trépan, à moins que la balle ne soit très-nettement sentie. Lorsque la balle est dans l'extrémité spongieuse d'ua os on doit toujours

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tenter de l'extraire ; une pince à anneau à point d'arrêt suffit le plus souvent pour arriver à ce résultat.

Les balles senties avec les doigts introduits dans la plaie seront extraites avec une pince à pansement à point d'arrêt de Charrière guidée par le doigt, ou le tribulcon de Percy, qui est une pince à mors plats. On introduit les branches séparément ou ensemble. — Le tire-balle à canule peut être employé pour extraire les balles plantées dans les os. On introduit la canule guidée par le doigt jusque sur la balle et l'on engage ensuite le tire-balle dans la canule, on visse et l'on tire. — Un élévatoire simple, une spatule, suffisent quelquefois pour extraire les balles des os superficiels.

Si les balles sont senties sous la peau loin du point d'entrée, on fera une contre-ouverture et l'on extraira le corps étranger. Les morceaux d'étoffe seront extraits avec la pince à pansement. Les charges de petit plomb pourront être extraites en partie avec la bourre et l'étoffe des habits ; il n'est pas nécessaire de fout retirer d'un seul coup. Les injections à grande eau tiède sont souvent utiles pour aider à l'expulsion des grains de plomb.

Toutes les fois qu'une plaie par arme à feu a pénétré dans un os, qu'il y ait ou non fracture, toutes les fois qu'il y a de grands désordres, le membre sera placé dans une gouttière et recouvert de cataplasmes froids ou baigné par l'eau d'un appareil à irrigation continue (V. Plaies et Pansement HUMIDE), puis on décidera s'il y a lieu à résection ou amputation. Pour les membres supérieurs, en principe, la résection est préférable (Esmarch). Pour les membres inférieurs, quelle que soit l'étendue de la fracture, pourvu qu'il n'y ait pas d'ouverture des articulations, je conserve les membres ; ma statistique de la campagne de 1870-71 prouve que la mortalité est moindre que pour les amputations faites pour les mêmes cas. Seulement il faut avoir soin de retirer dès le premier jour le plus d'esquilles que l'on peut et bien panser le blessé. L'os se reproduit plus tard même si l'on a enlevé une grande portion d'os.

Il est indispensable de panser les plaies par armes à feu tous les jours.

On administrera des toniques et un régime rafraîchissant. V. Plaies par instruments tranchants et contondants.

Si un phlegmon survient, on le traitera par les moyens appropriés. La nécrose, l'ostéite, Fostéomyélile, seront traitées parles moyens indiqués. V. Phlegmon, Nécrose, Ostéite, Ostéomyélite.

Les corps étrangers, balles ou autres, persistant dans ime plaie et entretenant une fistule, seront extraits par une des fistules dilatée préalablement avec l'éponge préparée , ou après des débridements ; on se servira de la pince à pansement à point d'arrêt ; elle est suffisante dans la grande majorité des cas. Les esquilles secondaires seront enlevées par les procédés usités pour la nécrose.

On appliquera le traitement des ankyloses (V. ce mot) si les membres sont restés roides après l'immobilisation prolongée consécutive à une fracture. V. Fracture.

On traitera les hémorrhagies consécutives par la ligature de l'artère dans la plaie, si cela est posible, ou par la ligature de l'artère principale du membre (Guthrie, Dupuytren) .

Lorsqu'une plaie par arme à feu a pénétré dans une extrémité d'un membre, lorsqu'une articulation est ouverte et quand il y a fracture comminutive, on amputera immédiatement (Joseph Duchesne, 1625, Viseman, Ledran). On n'amputera pas sur la seule indication de l'intensité de la douleur.

Une fracture communiquant avec une articulation, l'ou-

verture de l'artère et des veines principales d'un membre, la section des nerfs, sont encore une indication pour l'amputation.

Différer l'amputation quand même (Bilguer) est une mauvaise pratique. Rien n'est plus dangereux que de temporiser lorsque l'amputation semble inévitable (Larrey).

L'amputation des membres peut être faite immédiatement :

a. Dans les cas de plaie avec fi actures comminutives d'une extrémité articulaire et communication du foyer avec l'extérieur. Cependant, pour les membres supérieurs, la résection des os après l'extraction des esquilles est préférable. — h. Dans le cas où un membre est emporté par un boulet (Schmuker, Ricliter). — c. Dans le cas de fracture comminutive d'un os par un boulet et de contusion et épanchements multiples, avec amincissement et décollements de la peau. — d. Dans le cas où existent un anévrysme faux primitif, croissant rapidement, et une ouverture de la veine principale, avec refroidissement des extrémités, qu'il y ait ou non fracture. — e. Dans le cas où un biscaïen ou un éclat d'obus a traversé un membre, brisé l'os et coupé le nerf et les vaisseaux princi paux du membre. — f. Dans le cas d'une dénudation des os et de dissection des muscles (Larrey).

Les cas d'amputation secondaire sont : a. l'insuccès i d'une résection; — b. une nécrose totale d'un os, unei hémorrhagie et des anévrysmes faux primitifs, développés du dixième au douzième jour après la blessure (Larrey), les spasmes traumatiques irrémédiables eux-mêmes. V. Plaies {Accidents des), Abdomen, Poitrine, Articula-'