OPÉRATOIRES
Les accidents immédiats des résections sont les mêmes que ceux des plaies. Le principal accident est l'hémorrhagie fournie par les os ; elle nécessite une pratique spéciale. Si une artère un peu volumineuse donne du sang, on l'oblitérera avec une boule de cire. S'il y a des hémorrhagies capillaires, on tamponnera ou bien on placera sur les os pendant une ou deux minutes une rondelle de pâte au chlorure de zinc (A. Richardj.
1. Résections artîoulaîiN's. Dans les résections articulaires, on enlève toutes les surfaces osseuses qui composent une articulation ou une seule de ces surfaces.
Résection de lu hanche (Filkin, Vigarous, While). La résection de la hanche pratiquée pour des coxalgies anciennes et des plaies par armes à feu, plus de 97 fois, adonné les résultats suivants: pour 11 résections faites pour des plaies par armes à feu il y a eu 10 morts. Sur les S,') observations publiées jusqu'en 1868, il y a eu 72 observations authentiques de résection pour de véritables coxalgies qui ont donné l\1 guérisons dites complètes, 29 morts, et une récidive; sur les 29 morts, 21 peuvent être allribuécs à l'opération, 2 érysipèles et 5 infections purulentes ont été observées (slatistique de L. Le Fort). Ces statistiques viennent de l'étranger.
La résection de la hanche est toujours parlielle, quoique l'on ait réséqué les bords de la cavité cotyloïde, la résection de la hanche est presque toujours bornée à la section du grand trochanter, du col du fémur et de la têle du fémur. Pour exécuter cette opération on fait une incision droite (White), allant de la crête iliaque au grand trochanter, et mieux un lambeau semilunaire, à base supérieure et à convexité regardant en bas et en arrière (Velpeau), étendu seulement à la largeur de la main (Sédillot). Si l'on fait une incision seulement sur le grand trochanter, on se fera du jour par une incision transversale (Fergusson). S'il y a luxation consécutive de la hanche, on doit faire correspondre l'incision et le lambeau à la partie la plus saillante de la tumeur formée par la tête, et l'on incisera couche par couche afin de ne point léser ni le nerf crural, ni le nerf sciatique.
Après avoir mis à nu l'articulation, on coupe avec un couteau court la capsule comme pour la désarticulation, on croise la jambe malade sur la jambe saine, on luxe puis on coupe le ligament rond et la tête fémorale vient faire saillie dans la plaie.
On résèque toute l'extrémité supérieure du fémur, s'il y a lieu, avec la scie à chaîne montée ou avec la scie à main, en protégeant les parties molles avec une planchette de bois. Chez les enfants on peut réséquer la tête fémorale, lorsqu'elle est seule malade, avec une cisaille.
La section préalable de l'os et la désarticulation ensuite (Chassaignac) est plus difficile à faire que la première opération.
Si la cavité cotyloïde est malade dans toute son étendue, réséquer des portions de l'os est une opération inutile, si au contraire les lésions sont limitées au bord libre de la cavité on réséquera, avec la pince coupe-net, les points altérés, ou l'on ruginera les os (Erichsen, Bovvman); l'ischion même a pu être réséqué (Erichsen).
On place les malades dans un hamac (hôpitaux anglais), ou sur un cadre muni de sangles des hôpitaux fi-ançais, ou mieux dans une gouttière de Bonnet, munie d'une fenêtre au niveau de la plaie ; on fixe le malade par le bassin et par les membres inférieurs, l^'altelle de Boyer(V. Fractures DE LA cuisse) modifiée par Liston est un bon ap-
pareil conlentif, elle prend point d'appui sur le thorax et sert de point d'appui à la jambe.
Lorsqu'on juge convenable de faire l'extension, alors que l'inflammation est calmée, on se sert de l'appareil à extension continue pour les fractures de cuisse (V. Fractures DE LA cuisse). Le meilleur appareil est celui qui laisse l'articulation à découvert, des lacs ou une alèze passés dans l'aine, attachés à la têle du lit et un étrier fixé au pied du lit par deux lacs extenseurs suffisent.
On traite la plaie comme les plaies contuses, on peut réunir avec des sutures la partie la plus élevée de la plaie, en laissant ouverte la partie la plus déclive; on fera des injections légèrement iodées pour éviter le croupissement et l'altération du pus.
Pour réséquer l'extrémité d'un os, ou un os long, ou une portion d'un os long, Cliassaignac a généralisé la pratique conseillée pour l'extrémité inférieure du radius, de sectionner l'os avant de désarticuler.
On traitera l'état général comme il est indiqué. V. Coxalgie et Plaies par armes a feu.
La résection de la hanche est indiquée seulement quand le mal a débuté par les os, quand il y a ostéite périarticulaire primitive, et l'on n'attendra pas qu'il y ait luxation consécutive complète ; dès qu'un abcès froid s'est formé et que l'on sent l'os à nu, on peut opérer (V. Coxalgie), toutefois nous ne conseillons pas cette opération.
La résection est indiquée pour les plaies par armes à feu du grand trochanter, avec fracture comminutive. Cette opération n'est en réalité qu'une extraction d'esquille.
La résection est contre-indiquée quand il y a des lésions du bassin que l'on peut constater par le toucher rectal, des lésions du fémur s'étendant loin de l'articulation et que l'on reconnaît à des fistules multiples et surtout à une tuméfaction de l'os malade comparé à celui du côté sain.
Ih'section du genou (Filkin, 1 762; Park , 1789; Moreau, 1792). La résection du genou pour les tumeurs blanches et les ankyloses doit toujours porter sur les deux os, à moins qu'il ne soit évident qu'une seule extrémité articulaire est malade.
Les résections pour les tumeurs des os, pour les plaies par armes à feu, poui' les luxations avec plaie et issue d'une extrémité articulaire ne réclament pas la section des deux os.
La mortalité dans les résections du genou est, dit- on, moindre que pour les amputations de la cuisse. Donc la résection du genou est indiquée quand il est évident que les os sont malades, c'est-à-dire quand on sent le frottement sec des surfaces articulaires l'une contre l'autre, et quand on peut supposer que le malade peut résister à l'épuisement dû à une longue suppuration. La résection pour les ankyloses (V. ce mot) n'est pas admise dans la pratique française.
Pour réséquer totalement le genou, on fait une incision en H (Ried, Moreau), dont la barre passe au-dessous ou au-dessus de la rotule ; on écarte les lambeaux et l'on désarticule (V. Désarticulation), on scie les os que l'on fait basculer dans la plaie, avec la scie h chaîne ou à main, mais si l'on se sert du dernier de ces instruments, quand on est arrivé à la face postérieure de l'os, on s'arrête pour éviter de toucher les vaisseaux, et l'on achève de séparer le coin osseux en le brisant.
Après l'opération on place le membre dans l'extension dans une gouttière métallique. On ne redressera pas le membre si l'on a réséqué pour une ankylose du genou. On panse comme les plaies contuses. Quelques jours après le membre se place de lui-même dans l'extension ; on appli-
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que alors le membre dans une gouttière et l'on serre avec des liens élastiques. La gouttière d'Esmarch, c'est-à-dire une gouttière formée de plusieurs plaques supportées par des liges métalliques fixées sur un support de bois, est un appareil auquel les gouttières métalliques de Mayor peuvent suppléer.
On panse tous les jours et l'on donne le traitement général des plaies par armes à feu et des arthrites et ostéites périarticulaires.
Les incisions longitudinales (Park), l'incision transversale (Samson et Bégin), l'incision courbe transversale, à convexité inférieure (Textor), ne sont pas préférables aux incisions en H.
Lorsque la rotule est malade, on peut faire deux incisions elliptiques comprenant un lambeau de peau qu'on enlève avec la rotule (Syme) ; deux incisions longitudinales sur le côté interne et externe du genou (.leffroy) sont bonnes lorsqu'on veut respecter la rotule et le tendon du triceps; l'opération avec cette incision est laborieuse et il faut couper les os avec la scie à chaîne.
Outre les accidents communs à toutes les plaies, l'accident particulier de la résection du genou est la saillie d'un fragment par la plaie. Pour parer à cet inconvénient, on applique la pointe de Malgaigne. Le membre étant placé sur un plan incliné de bois, la gi'itfe est placée comme pour les fractures de jambe avec saillie des fragments. V. Fracture de jambe.
Le résultat le meilleur de la résection du genou est une ankylose. Cependant on peut essayer d'obtenir une fausse articulation en faisant marcher les malades vers la dixième semaine. Lorsque le tendon rotulien est conservé cette tentative est quelquefois suivie de succès.
Les resections pariielles du gvnoa (Jauson, Textor père) se font par les mêmes procédés que la résection totale ; seulement, au lieu de faire deux lambeaux par l'incision en H, on n'en fait qu'un seul, le supérieur ou l'inférieur. L'incision courbe de Textor est assez bonne.
Lorsqu'il y a plaie par armes à feu, on agrandit la plaie par une incision longitudinale.
Lorsqu'il y a issue d'une extrémité articulaire, on re sèque l'os sorti par la plaie. Cette opération, il faut le dire ici, n'est pas moins grave que l'amputation de la cuisse. On sectionne les os avec la scie à chaîne ou la scie à main, on panse comme pour la résection totale du genou. Le pan- .sement à l'eau froide par l'irrigalion continue est d'un bon usage.
En général les résections partielles du genou sont peu avantageuses, et s'il était possible de formuler une proposition légitimée par les faits connus, on devrait établir que même dans les cas où une seule extrémité osseuse a été blessée, la résection totale du genou est préférable à la résection partielle (0. Heyfelder). •
'Résection du cou-de-pied (Uumsey, Moreau père, 1792). La résection totale du cou-de-pied a été faite pour un traumatisme et pour une lésion chronique du tibia et du péroné.
En principe, cette désarticulation ne doit pas être recommandée dans les affections chroniques des os du tarse.
On fait une incision verticale (Chassaignac) ou deux incisions latérales droites ou convexes (Guépratle), ou une incision postérieure divisant le tendon d'Achille (Wakley, Textor fils).
On désarticule dans l'articulation tibio-péronière, après avoir scié le péroné dans la diaphyse, puis on fait saillir le tibia dans la plaie, on désarticule, on dénude l'os et on le
BOUCHUT ET DESPRÉS. 2^ édit.
résèque avec la scie k chaîne, un aide immobilisant la jambe, ou avec la scie à main à lame peu large.
Le membre étant fixé avec des attelles de carton, et mieux dans une gouttière, la plaie est pansée comme une plaie contuse; les bains permanents c'est-à-dire prolongés, sont d'un bon emploi.
Lorsque l'on commence une résection du cou-de-pied, on peut avoir affaire à des lésions des os du pied, et celles-ci nécessitent une amputation tibio-tarsienne. Daus le cas où l'on soupçonne cette éventualité il faut faire l'incision à la partie antérieure ou sur un seul côté, de façon à pouvoir faire séance tenante la désarticulation du pied au lieu de la résection.
La résection du cou-de-pied a donné 3 morts sur 22 opérés ; c'est beaucoup de guérisons, mais il faut songer aussi de quelle utilité peut être le pied après la résection, et à cet égard les observations laissent à désirer.
L'appareil prothétique qui convient dans le cas de résection du cou-de-pied est une bottine à tiges latérales fortement unies par un demi-anneau métallique au niveau de la cheville.
La résection partielle du cou-de-pied a été faite pour une luxation avec issue du tibia (Hippocrate, Hey), pour une carie du péroné (Moreau fils, 1823, J Heyfelder). Quoiqu'il semble que le péroné seul ne puisse soutenir la jambe (Lienhard), la résection de l'extrémité inférieure du tibia a pu être faite sans fractures consécutives du péroné. Ces résections se font au moyen d'une seide incision sur le trajet de l'os. La dénudation de l'os et la section avec la scie à chaîne doivent être ensuite faites ; l'extrémité inférieure de l'os mobilisée ainsi est désarticulée.
Ou bien on fait simplement la section des portions d'os sorties. On panse comme pour les résections totales du cou-de-pied. Sur 16 résections partielles du cou-de-pied, il y a eu 3 morts.
Résectioji dans les articulations de la clavicule.
Pour réséquer l'extrémité interne de la clavicule (Velpeau) : Incision cruciale, dissection des quatre lambeaux, ou incision parallèle à la clavicule ; section des ligaments acromio-claviculaires et des fibres du trapèze et du deltoïde,-écarter à l'aide d'une plaque de bois les surfaces articulaires de l'articulation acromio-claviculaire et section de l'os, avec une scie à main, une sonde cannelée de Blandin étant passée sous la clavicule (A'^elpeau, Malgaigne), ou avec la scie à chaîne.
11 est préférable pour la désarticulation partielle de la clavicule, de scier d'abord l'os et de le désarticuler ensuite (Chassaignac).
Pour réséquer l'extrémité interne de la clavicule (Davie) : Incision longitudinale suivant l'axe de la clavicule, diviser les parties molles en rasant la clavicule, écarter les lèvres de la plaie avec desténaculums mousses, glisser sous la clavicule un morceau de cuir ou une plaque qlgulta-percha, scier l'os avec une scie de Heine ou la scie à molette, ou mieux avec la scie à chaîne, un aide maintenant l'extrémité dénudée de la clavicule avec un davier.
Résection de Vépaule. La résection de l'épaule a été faite pour des traumatismes (Larrey),pour des blessures de l'épaule, des ostéites périarticulaires et des synovites compliquées d'ostéite (White, 1761)), pour une nécrose de la tête de l'humérus.
On fait sur le moignon de l'épaule une incision droite, longue de 8 centimètres, parallèle à l'humérus et commençant au niveau de l'acromion (White), ou un peu
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en avant (Malgaigne), ou une incision transversale un peu convexe du côté du bras, à 1 centimètre et demi audessous de l'acromion, et ayant une longueur de 6 à 9 centimètres (Nélaton), une incision oblique (Siromeyer), un lambeau triangulaire, à base poslérieure (Champion). L'incision en T renversé, le lambeau quadrilatère (Moreau père), à base supérieure, le lambeau en V droit (Sabatier, Sym), le lambeau arrondi, à base supérieure, ne sont pas des procédés meilleurs que l'incision simple. Si le jour obtenu avec l'une de ces incisions était insuilisant, on combinerait les deux incisions de façon à obtenir un T, et c'est le procédé de Bent.
Résection du coude. Pour réséquer totalement le coude (Moreau, 1794), on fait sur le bord externe de l'articulation une incision longue de 10 centimètres, puis à partir du milieu de cette incision, une incision transversale allant jusqu'à Folécràne (Nélaton); on coupe jusqu'aux os, on dénude le radius, on le désarticule et on le résèque avec la scie à chaîne [l'incision postérieure un peu en dehors (Park, Chassaignac) est moins avantageuse] ; on luxe l'avant-bras en dehors pendant que l'on coupole tendon du brachial antérieur ; on dissèque l'olécràne, on coupe le tendon du triceps et l'on continue de luxer le cubitus ; on scie l'olécràne et l'on détache les insei'tions
Fig. 620. — Réscctiun du coude. — A. Premier temijs de l'opération u intére montrant les lignes de section des couches sous-jacentes. — B. Second tem
ssant que la peau et les parties molles superficielles, et
,, . ,, « . j„^^...^„. - temps. Sépai'ation des muscles et du périoste qui recouvrent
olecrane, 1 extrémité supérieure du radius et l'extrémité inférieure de l'humérus. ■■ -- • - ■
(Nélation, édition de M. Péan.1
■ C. Troisième temps. Excision des e.xtrémités osseuses.
Après avoir mis l'os à nu on désarticule (V. Dësahticu- I.ATION DE l'épaule), OU scie l'extrémité supérieure de rhumérus avec la scie à chaîne; si la cavité glénoide est saine l'opération est terminée, on fait rentrer l'humérus dans la cavité articulaire et l'on pnnse.
Si la cavité glénoide est malade, la cautérisation de l'os malade (Lafaye) est insuffisante, la résection est meilleure. Pour cela on saisit le col de la cavité glénoide avec la pince tricoise de Nélaton etl'on sectionne, puis on réduit l'humérus et l'on panse comme les plaies contuses ; la réunion par première intention doit être proscrite. Le membre est placé dans une gouttière attachée au thorax.
Les accidents de la résection de l'épaule sont les mêmes que ceux des autres résections.
du muscle cubital. On résèque l'humérus avec la scie à chaîne ou la scie à main sans se préoccuper autrement du nerf cubital qui a été évité quand on a rasé le cubitus et l'humérus.
Si l'incision simple est insuffisante, on ferales incisions doubles eu H, ce qui donne deux lambeaux (procédé ancien) ; on peut faire l'incision droite sur le côté interne de l'olécràne, avec une incision transversale partant du milieu de la première jusque sur la tète du cubitus (Maisonneuve, J. F. Heyfelder).
Pour conserver quelques mouvements au membre lorsque le radius est scié assez haut pour que l'insertion du biceps soit conservée, on laissera une portion de l'olécràne attachée au triceps (Burns). Cet os contractera des
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adhérences avec les parties molles, el peut-être avec les os de l'avant-bras La plaie sera pansée comme une plaie contuse, le coude sera placé dans une gouttière coudée à angle droit ; on fera exécuter de légers mouvements au membre àpartir du huitième ou du douzième jour(Stubbs, Bickersteth).
•'ig. 6S1. — KL'seftiijii ilu ./uiule. — A. Ilimiuius. — C. Kadiii!;. — E, ■i G, H. F. Résettioii tle l'exli'fmité du radius. (Gué.rin-.)
■ La résection du coude a donné les cinq sixièmes de fuérisons avec conservation des fonctions du membre. Il y avait eu quatre résections par ankyloses, trente et une pour blessures par armes à feu et fractures compliquées, cent soixante-quatre pour caries et tumeurs blanches. Il y a cinquante et une observations non détaillées de résection ((ui ont été négligées et qui comptent des succès et des revers.
Outre les accidents généraux des plaies, les accidents de larésection du coude sont : l'ankylose, ce qui n'est rien si'le membre est ankylosé dans la flexion, et cela peut ■'toujours être obtenu; un endolorissement du membre consécutif à une résection a été tel que l'amputation a dû être pratiquée (Tiersh).
On a réséqué partiellement un ou plusieurs des os qui concourent à former l'articulation du coude : l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras, l'extrémité supérieure du radius, l'olécràne, l'extrémité supérieure du cubitus, l'extrémité inférieure de l'humérus seul, ou de rhumérus avec le radius, ou avec l'olécràne, ou avec le cubitus.
Sauf pour l'extirpation de l'olécràne seul et pour les cas de, plaies par armes à feu oii il suflit de faire des déèridements en haut et en bas, on doit pratiquer l'incision sur le bord externe du bras, si l'on veut enlever le bord supérieur du radius; l'incision postérieure, si l'on veut enlever l'extrémité supérieure du cubitus, comme pour la résection totale du coude.
On coupe les os avec la scie à chaîne.
La résection d'uii condyle de l'humérus peut être faite avec une cisaille. Cette résection est une des plus défavorables au point de vue du résultat. Dans presque tous les cas où elle a été faite, il y a eu ankylose consécutive de l'articulation du coude.
Résection du poignet (Bilguer, 1762). Cette résection a été faite pour des traurnatismes, pour des caries et des nécroses.
On la pratique ainsi : Une incision latérale est faite sur le côté radial ou cubital de l'avant-bras; une incision double est encore un procédé des plus simples et l'on peut débrider transversalement au niveau du poignet dans une étendue de 1 centimètre. Si l'on taille un lambeau, il ne doit intéresser que la peau ; on écarte les tendons, on scie un seul ou les deux os avec la scie à chaîne, à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'articulation, et l'on désarticule ensuite .
Si les os du carpe sont malades ou les extraira avec les pinces, et les ciseaux détacheront les hgaments qui les retiennent.
On a réséqué seulement les os du carpe à travers des fistules agrandies (Cock et Stanley).
Si la résection est faite pour une plaie par arme à feu, on agrandira les ouvertures du tégument, on extraira les séquestres et l'on régularisera la plaie de l'os avec une scie à main ou la scie à chaîne.
On panse la plaie comme une plaie contuse. Le bras est placé sur une attelle, on fléchit les doigts sur une pelote de charpie, on ne fait exécuter quelques mouvements passifs que quand la consolidation commence.
S'il y avait plus tard une trop grande laxité de l'articulation nouvelle, on soutiendrait la main par une attelle d'acier flexible ou deux demi-gouttières de gutta-percha serrées avec des lacs élastiques.
La résection d'un seul des deux os de l'avant-bras est plus grave que la résection des deux os.
L'amputation de l'avant-bras donne une mortalité de un quart, tandis que la résection n'est mortelle que pour un cinquième des cas.
Résection des métacarpiens et des phalanges. On résèque les extrémités articulaires de ces os pour des luxations avec issue des fragments, pour des caries, pour des fractures compliquées.
En cas d'issue de l'os à travers une plaie, on agrandit la plaie s'il est nécessaire, et l'on coupe les os avec la cisaille de Liston, on réduit les restes de l'os dont on a réséqué une extrémité et Ton panse avec les cataplasmes.
Les résections des métacarpiens et des premiers métatarsiens ont été faites pour des lésions des os, ostéite chronique, nécrose, etc. Pour cela on fait une incision droite sur la saillie de l'os, ou un lambeau triangulaire ou arrondi, puis on dénude l'os ; on le scie avec une scie à chaîne, on saisit l'extrémité que l'on veut réséquer avec un davier et l'on désarticule.
Lorsqu'on résèque une articulation tout entière, on fait une incision sur un des côtés du tendon principal qui passe au-dessus de l'os; on met à nu les os, on désarticule, puis on résèque avec une pince de Liston chacune des deux extrémités articulaires.
Enfin, après une désarticulation dans les règles, si la tête de l'os restant est malade, ou l'excise avec une pince^ci-^ saille. Y. Amputation.
II. Héscctîon (le la diuptiyse des os et résection pas-tieHc des os. La résection de la diaphyse des os est une opération indiquée pour les tumeurs des os ; la résection pour les nécroses n'est pas indispensable : il vaut
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mieux extraire le séquestre. Mais, dans celle manœuvre, on coupe presque toujours une portion d'os sain, lorsque le séquestre estinvaginé, par exemple, el c'est là une variété de résection qu'on a appelée résection superficielle.
Pour réséquer la diaphyse d'un os long, on dissèque jusqu'à l'os, on passe, à l'aide de l'aiguille courbe, la scie à chaîne sous l'une des exlrémilés de l'os, et l'on scie l'os; puis on passe la scie à chaîne à l'autre extrémité, et l'on scie en ayant soin de faire immobiliser l'os au moyen d'un davier tenu par un aide.
On résèque les extrémités des os qui sont réunis par une pseudarthrose, en incisant les tissus d'im seul coup jusqu'à l'os, s'il est superficiel, ou en disséquant si l'os est situé profondément. On détache le périoste avec une rugine et l'on scie avec la scie à chaîne, passée avec l'aiguille courbe ou la scie à main, si l'on peut écarter les chairs ouïes éloigner suffisamment afin de placer une planchette ou la sonde cannelée de Blandin entre l'os et les tissus.
On résèque un cal difforme parle même procédé, sauf que l'emploi de la gouge, du- maillet el de la cisaille est quelquefois nécessaire pour tailler l'os et l'approprier à une consolidation réguHère (V. Cals difformes). Néanmoins la scie à main a pu être employée, mais après une section préalable de l'os avec la scie à chaîne.
Pour réséquer un fragment d'os sorti, dénudé ou non, et irréductible, par une plaie, tel qu'une portion d'os fracturé, ou un décollement épiphysaire du radius ou du fénmr (Maisonneuve, J. Heyfelder), on détache le périoste de l'os avec une rugine et on le repousse vers la partie saine de l'os el l'on sectionne l'os, soit avec une scie à main, pendant qu'une planchette protège les parties molles et qu'un aide maintient la pointe du fragment avec un davier, soit avec une cisaille de Liston.
Pour les résections des extrémités osseuses qui blessent la peau par suite de cals difformes, les pointes osseuses seront mis à nu par une incision en croix ou en T et réséqués de môme.
Les plaies des résections partielles seront pansées comme les plaies contuses ; on ne les réunira pas; des compresses d'eau froide ou un cataplasme recouvriront la plaie.
La partie où a porté une résection doit être tenue dans une immobilité absolue. Ainsi on placera les membres dans un bandage plâtré muni d'une fenêtre.
Résection des côtes (Celse). On résèque une portion de côte pour une carie, pour une nécrose, pour une fracture compliquée. Lorsqu'il y a une plaie, il suffit de l'agrandir; lorsqu'un fragment fait saillie sous la peau, on incise la peau au niveau de ce fragment. Lorsqu'on veut enlever tout une fausse côte à travers une fistule ou une plaie, on agrandit l'ouverture et l'on dissèque la côte.
Mais si, pour enlever une côte, on coupe sur des parties saines, on incisera le périoste sur la côte el on le décollera. Le doigt passera en arrière de la côte, décollera la plèvre avec précaution, et la côte sera coupée avec une scie à chaîne. Chez les jeunes sujets on pourra se servir de la cisaille.
Les résections des côtes sont relativement graves, elles causent des pleurésies et des péritonites. On ne doit faire cette opération que quand les fistules osseuses sont intarissables (V. Ostéite chronique. Nécrose). Lorsque la plèvre est indurée au niveau d'une lésion osseuse, la résection n'est pas aussi dangereuse que quand la plèvre est à peu près saine.
L'extraction des séquestres, l'ablation de l'os malade.
P.ÉSE
portion par portion, est beaucouji moins grave que les résections dans la plupart des cas.
Résection partielle de l'omoplate (Walther, Liston, Haymann). Cette résection a été faite pour des cancers, des caries, des nécroses, on se sert du même procédé que pour l'extirpation de l'omoplaie, et l'on fait des incisions moins grandes. On résèque l'os avec la scie à chaîne ou même une cisaille.
On a désigné sous le nom de résection partielle de l'omoplate les ablations d'exostoses (Dupuytren, Lobstein).
Résection des os courts. La résection partielle du calcanéum se fait au moyen d'incisions comme pour la résection totale, et l'on enlève les portions d'os avec une gouge et un maillet ou la scie à main. V. PiÉsections totales.
Les résections des os du carpe et du tarse se font par des procédés du même genre, seulement on se sert avec plus d'avantage de la gouge, de la pince à mors coupants ou pinces grugeoires, des cisailles dites coupe-net ou des cisailles de Liston courbes.
Toutes ces opérations ont été faites pour des caries el des nécroses ; c'est dans ce cas qu'on peut pratiquer l'évidement des os.
Résection, partielle des mâchoires.
1° Résection ixirtielk du muxilluire supérieur. — Oi résèque une partie du maxillaire supérieur pour des tu meurs du sinus maxillaire, des cancers et des caries.
A. Pour extraire une portion du maxillaire supérieur l'arcade alvéolaire seulement, on fait relever la lèvre su périeure par un aide. Puis, s'il s'agitd'une épulis, on sec tienne d'un seul coup ou en plusieurs fois l'alvéole ave une pince coupe-net à mors larges (Velpeau). On ne faÉ aucun pansement ; le malade se gargarise deux ou troJB fois par jour avec un gargarisme :
£i,ii ■' 2U0 giamiiies.
Almi 2 " id.
et garde le repos.
B. S'il s'agit d'une tumeur qui remonte plus haut, o fait, à partir de l'aile du nez jusqu'à la connnissure de lèvres, une incision, en suivant le sillon naso-labiî (A. Guérin), ou bien on débride la commi.ssure jusqu'à! bas de l'os malaire. On dissèque jusqu'aux os, on coup avec une cisaille la voûte palatine, la partie sous-nasal du maxillaire, et l'on sectionne avec la cisaille la paroi ir lërieure des sinus maxillaires et l'on coupe l'attache de Uc malaire avec l'os maxillaire à l'aide d'une scie à mai mise en mouvement par le chirurgien qui se place de rière la tête du malade, ou bien on coupe l'os avec ui cisaille ; on mobilise l'os avec un davier et on l'arrach* Cette opération laisse intact le plancher de l'orbite.
S'il s'agit d'une tumeur volumineuse, on fait l'incisic comme pour l'extirpation totale du maxillaire.
La résection des autres parties du maxillaire sont di opérations non réglées que l'on fait à l'aide d'incisions ( croissant, en V ou en Y, pour mettre les os à nu, et l'c résèque avec une pince coupante, une gouge maniée à main, ou avec le maillet. C'est ainsi que l'on a extrait ui portion du bord alvéolaire (Dupuytren), le bord orbitai (Dietz).
2° Résection partielle du maxillaire inférieur. — ( résèque la partie moyenne ou corps de l'os, le tout ou m portion, on résèque une partie de la mâchoire, enfin ( résèque une portion du bord alvéolaire.
A. Pour réséquer la partie moyenne de l'os (Dupuytre
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on fait une incision correspondant au bord inférieur de la j mâchoire (J. Heyfelder) et dépassant les limites de la partie que l'on veut enlever; on passe le bistouri en rasant j ]'os entre la mâchoire et la peau, puis on rase la face pos- ' térieure de l'os avec le bistouri pour sectionner les muscles^ du plancher de la bouche ; on scie l'os avec la scie à chaîne à droite et à gauche, après avoir arraché la dent qui correspond au point que l'on veut scier. On peut encore inciser au fond du pli géno-iabial, renverser la peau du menton, mettre à nu l'os, et le réséquer comme précédemment (Malgaigne, J. Heyfelder); ou bien on taille deux lambeaux horizontaux sur la ligne médiane, ou bien on taille un lambeau inférieur de la îargeur de la bouche, par deux incisions descendant des commissures (J. Glo- Quet) ; ou bien on taille un lambeau à base supérieure, en joignant à l'incision sous le menton deux incisions verticales ou obliques (Molt, Lisfranc) et en relevant le lambeau sur la face.
Lorsqu'on a enlevé une portion du maxillaire inférieur, la langue retombe sur le larynx, parce qu'on a rapproché les fragments de l'os (Soc. 'de rhimryie, '1863, Bœckel).
On évitera les accidents : d'une part, en faisant placer une gouttière de gutta-percha qui conserve aux deux parties de la mâchoire inférieure leur position, et l'on ne cherchera pas à rapprocher les os; de l'autre, en maintenant au dehors la langue au moyen d'un fd passé dans sa pointe.
B. Pour réséquer toute la portion horizontale du maxillaire inférieur, on fait l'incision sous le menton, on relève la peau de la face, on dénude l'os et l'on scie avec la scie à chaîne en avant de l'apophyse coronoïde.
3° Résection iVuiie moitié du maxillaire inférieur (Desault, Palm, Graefe, Langenbeck). — On fait une incision suivant le bord inférieur de l'os de la mâchoire ou ime incision partant de l'apophyse zygomatique jusqu'à la symphyse du menton; on incise sur la ligne médiane à partir de ce point toute la lèvre inférieure, on arrache une incisive ou la canine, on scie l'os avec la scie à chaîne, on détache avec un bistouri la joue de l'os, puis avec un bistouri boutonné on rase l'os pour couper les muscles du plancher de la bouche; on coupe l'insertion du muscle masséter sur l'arcade zygomatique, l'insertion du temporal sur l'apophyse coronoïde.
On attire ensuite au dehors la moitié de la mâchoire, on coupe les parties molles, les gencives, en rasant l'os, jusqu'au niveau de l'orifice postérieur du canal dentaire^ on sectionne le nerf et l'artère; arrivé au condyle de là mâchoire, on rase l'os en disséquant les parties molles. Lorsque l'os ainsi disséqué est mobilisé, quoique tous les ligaments de l'articulation ne soient pas coupés, on tordra l'os sur lui-même, et en l'arrachant ainsi par torsion on prévient les hémorrhagies (Nélaton, Maisonneuve). On réunit la plaie cutanée par suture, et l'on fait gargariser les malades quatre à six fois par jour avec l'eau de guimauve.
Ces opérations ont été suivies de succès pour un grand nombre de cas de tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur ; pour les cas de cancers, la récidive est venue compromettre le succès de l'opération. On compte quatre-vingtquatre guérisons sur cent trente-trois résections d'une moitié de la mâchoire; les guérisons pour des ablations de tumeurs fibreuses sont les plus nombreuses.
IIL Résection totales des os. Extirpation des os.
Les extirpations des os se font pour des tumeurs des os pour des nécroses, pour des plaies avec dénudationdes os'.
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pour des luxations complètes d'un os. V. Luxation de l'astragale. Luxation des os du carpe.
Toutes les fois qu'il est possible dé laisser l'extrémité articulaire d'un os, cela vaut mieux qu'une extirpation totale, car c'est toujours une chose grave que d'ouvrir une articulation saine.
Pour les os couris l'extirpation compoi te toujours l'ouverture de plusieurs articulations, ainsi que dans l'extirpation de l'astragale (V. Fracture et Luxation). Cette opération n'est pas tout à fait aussi grave qu'on peut le supposer à priori.
Les extirpations du maxillaire supérieur articulé par des sutures ne sont pas plus graves que les résections simples de la diaphyse des os.
1° Extirpation totale du maxillaire supérieur (Gensoul). — Pour faire cette opération, on incise depuis l'angle interne de l'œil jusqu'au bord libre de la lèvre en suivant le sillon de la base du nez, des narines, et le sillon géno-labial, en allant du premier coup jusqu'aux os. Le lambeau est relevé en dehors. Si l'incision est insuffisante, on agrandit la commissure en remontant vers l'os malaire (Velpeau) . On peut faire un lambeau triangulaire à sommet situé à la racine du nez pour ménager le nerf facial (école allemande), ou faire une incision en V à ouverture supérieure sans toucher au bord libre des lèvres (Lisfranc, Langenbeck) . Cela fait, on met à nu les os en laissant le plus de périoste possible avec les chairs du lambeau, mais s'il y a une tumeur maligne de l'os, on ne dissèque que la peau.
On coupe d'un trait de scie à chaîne l'apophyse montante et l'os malaire.
Pour cela, on passe une aiguille courbe par la cavité orbitaire, par la fente zygomatique, et on la fait ressortir par-dessous l'os malaire. La scie à chaîne est conduite par le moyen d'un fil double enfilé dans l'aiguille. On passe de même une aiguille dans la fosse nasale et on la fait traverser les os au niveau de l'os unguis ; une scie à chaîne est passée et l'on scie. On passe enfin une scie à chaîne à travers une perforation qu'on fait au voile du palais, au moyen d'une aiguille courbe enfilée d'un fil. C'est toujours un tem[is difficile que celui du passage des aiguilles.
Lorsque les trois points sont coupés, l'os est saisi par un fort davier, et le chirurgien, par des mouvements de va-et-vient, luxe le maxillaire en brisant l'apophyse ptérygoïde ou l'os palatin. Lorsque les os cèdent, le chirurgien tourne sur lui-même le maxillaire et l'arrache.
Au lieu de couper les os avec une scie à chaîne, on peut se servir de cisailles ou pinces de Liston, droites et courbes (Lisfranc), et avec cet instrument on n'est pas obligé de couper préalablement avec le bistouri les parties molles de la voûte palatine. On arrache une dent s'il le faut, on coupe ensuite le voile du palais avec des ciseaux courbes.
L'extirpation avec la gouge et le maillet (Gensoul) n'est plus employée. La gouge et le maillet sont- assez forts néanmoins pour diviser l'articulation par suture des deux moitiés de la voûte palatine.
Quoique graves, les hémorrhagies consécutives à l'ablation d'un maxillaire supérieur peuvent être arrêtées par le fer rouge et le tamponnement. On réunit par suture les lambeaux cutanés.
2° Extirpation totale des deux maxillaires supérieurs (J. F. Heyfelder, Maisonneuve, J'ingken, Langenbeck, Esmarch). — Celte opération est faite au moyen d'une incision médiane sur le nez et la lèvre supérieure et de deux
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incisions latérales à la racine du nez, allant d'une aile à l'autre ; on dissèque, on incise s'il est nécessaire les deux commissures jusqu'à la région malaire. L'opéralion se fait ensuite comme l'extirpation d'un seul maxillaire supérieur. On enlève un maxillaire, puis l'autre; ou bien l'on coupe avec une cisaille les tubérosités malaires, et avec une scie à chaîne passée d'une cloison interne d'une orbite à la cloison interne de l'autre, on sépare les apophyses montantes du frontal et de l'ethmoïde et l'on ne sectionne pas la voiite palatine (Maisonneuve) ; on arrache les os.
Sur onze opérations de résections totales des deux maxillaires supérieurs, il y a eu deux morts dans le cours de l'opération; les récidives du cancer pour lequel l'opération avait été faite ont emporté les trois malades qui n'ont point succombé pendant l'opération et à la suite des opérations.
Les accidents de cette opération sont les hémorrhagies veineuses et artérielles dont l'abondance est si considérable qu'il faut avoir recours au fer rouge, aux tamponnements répétés avec les bourdonnets de charpie imbibés de perchloi'ure de fer ; mais le meilleur est de placer des tampons de charpie sèche et de comprimer avec les doigts une heure s'il le faut.
3° Extirpation totale du maxillaire inférieur. — Faite pour une nécrose totale d'un os, pour des tumeurs des os, l'extirpation totale du maxillaire inférieur peut être pratiquée en deux fois, à plusieurs jours d'intervalle (Pitha) ou mieux en une seule fois et en deux temps (Blandin).
Pour extirper le maxillaire inférieur en entier, on fait une incision qui suit le bord inférieur du corps de la mâchoire, on coupe jusqu'à l'os, on dissèque les gencives en raclant l'os, puis on scie le maxillaire à la partie moyenne et l'on désarticule séparément (V. Extirpation partielle du maxillaire) chacun des côtés de la mâchoire.
Pour prévenir la chute de la langue sur le larynx, on passera un lil dans l'épaisseur de la langue, qui permet de retirer l'organe en avant et de le maintenir en attachant le fil, soit aux dents de la mâchoire supérieure, soit à un bandage de la tête.
Après l'ablation du maxillaire inférieur, il est difficile de placer une pièce de prothèse. A moins donc de lésion totale de l'os, plutôt que d'extirper l'os en entier, il vaut mieux n'enlever qu'une moitié du maxillaire ou n'enlever que tout le corps. Avec les deux apophyses montantes conservées, il est possible d'appliquer un appareil prothétique utile (Préterre).
h° Extirpation d'une phalan^je. — Pour les pieds, la désarticulation des phalanges vaut mieux que la résection ; mais pour la main, où tout est utile, la résection est proposable.
On fait ime incision sur un des côtés du tendon extenseur, on dépasse les limites du segment du doigt, on met l'os à nu, on désarticule les deux articulations, d'abord l'articulation qui unit la phalange malade à la phalange la plus rapprochée du tronc.
5" Extirpation totale dumélamrpien du poi/ce (Froccon, Roux). — Cette opération sera pratiquée par une incision correspondant au bord dorsal et interne du métacarpien, s'étendanl de 1 centimètre au delà de chaque extrémité du métacarpien. On écarte les bords de l'incision; le chirurgien en rasant la face interne de l'os détache les muscles de l'éminence thénar ; arrivé au niveau de l'articulation, il pénètre en tenant son couteau perpendiculairement et désarticule, puis il détache les parties molles du bord interne du métacarpien. A droite, on commence par le côté interne dé l'os. ï/articulatioTi ouverte, on saisit i/os avec
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un davier, on le luxe, et l'on achève de le détacher en ouvrant l'articulation mélarcapo-phalangienne. On peut faire l'incision sur la face dorsale du métacarpien. On doit alors écarter les tendons court et long extenseurs du pouce, un en dedans et l'autre en dehors. Ce qu'il faut éviter dans l'extirpation des métacarpiens, c'est la section des tendons extenseurs du pouce.
6" Extirpation du radius (Butt, Carnochan). — Pour faire cette opération, on incise sur le côté externe de l'avant-bras dans une étendue correspondant au radius, on va jusqu'à l'os que l'on dénude, on scie le radius à sa partie moyenne avec la scie à chaîne et l'on extirpe chacune de ses moitiés en la luxant, après avoir mis les articula tiens à découvert ; ou bien, on désarticule d'abord l'ex trémité supérieure en coupant le ligament annulaire et le ligalement latéral externe de l'articulation du coude; on dfssèque l'os et l'on désarticule ensuite en bas.
7° Extirpation totale du cubitus (.lones Carnochan)
Cette opération, quoique peu rationnelle, a été sut
vie de succès. On la pratique comme la résection du ra dius, en ayant soin d'éviter le nerf cubital lorsqu'on ouvr l'articulation du coude.
8" Extirpation totale de la clavicule (Meyer 1823)
Pour faire cette opération, une incision pai'allèle à l'os
et une petite incision transversale aux extrémités de la pre^ mière étant pratiquées, on dissèque la clavicule, on lâche de conserver le périoste en ruginant l'os ; on désarticuU d'abord du côté de l'acromion, puis du côté du sternum On peut scier l'os en deux et réséquer séparément cha cune de ses extrémités (Chassaignac).
Sur neuf opérations de résection totale de la clavicuL trois malades ont succombé. Les quatre opérés qui son comptés comme ayant eu une régénération osseuse avaieni subi des résections pour des caries et des nécroses, et i est probable que la clavicule enlevée était un séquestrétendu à tout l'os dont le périoste avait été séparé natu rellement de la portion enlevée.
9». Extirpation totale de l'omoplate (Langenbeck Syme, Jones). — On a enlevé l'omoplate entièrement ei plusieurs opérations ; on a enlevé cet os d'un seul cou) avec une portion delà clavicule.
Après avoir mis à nu l'omoplate, siège d'une tumeur par une incision en T dont la branche horizontale corres pond à l'épine de l'omoplate, ou deux incisions perpendi culaires formant un lambeau triangulaire à sommet supé rieur et interne, on dissèque l'os jusqu'à l'articulation d l'épaule, on ouvre l'articulation et l'on scie l'extrémit externe de la clavicule, si l'on ne veut pas désarticuler. G' procédé a l'avantage d'être plus expéditif et n'est pas plu grave. Sur huit opérés, un seul a guéri.
Des résections pour plaies par armes à feu en laissan la cavité gléno'ide ont été suivies de succès (Chipault).
lOo Extirpation totale de la rotule. — Cette opératio n'a été faite jusqu'ici que pour des plaies d'armes à feu pour des nécroses consécutives avec plaies et dénudatio de l'os 11 s'agit d'esquilles, de séquestres ou de nécros superficielle pour lesquels on a fait des incisions en T ( en croix. Vigarous a réséqué des couches superficielles d la rotule pour un ostéosarcome.
Il" Extirpationtotuk du péroné. — A priori, l'extirpii tion du péroné est contre-indiquée parce qu'il est possibl que les articulations du péroné communiquent avec les ai ticulations tibio-tarsiennes et fémoro-tibiale. Pourtant o a fait une fois cette opération et le malade a guéri (Perov
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Une incision longitudinale de l'os a mis à nu le péroné ; h chirurgien a désarticulé en haut et en bas.
12" Extirpati07i totale du calcanéum (Atkinson). ■ — Pour extirper le calcanéum, on fait un lambeau plantaire à base tournée vers les orteils, ou une incision en V, on dénude l'os et l'on désarticule d'arrière en avant. On coupe le ligament interosseux ou calcanéo-astragalien par le côté externe.
Les amputations tibio-tarsiennes donnent de meilleurs résultats que la résection du calcanéum, au point de vue de vue de la marche, et les guérisons sont souvent obtenues après cette amputation.
13° Extirpation de Vastragale (V. Fractures et Luxations DE l'astragale) et extirpation des os du carpe et du, tarse. — On enlève les os du carpe et du tarse après des plaies par armes à feu, après des fractures, après des caries. S'il y a une plaie et si l'on sent l'os, ou le saisit avec une pince et l'on détache ses adhérences comme une esquille.
Pour enlever les os nécrosés et cariés, on fait une incision droite ou cruciale, en évitant de couper les tendons ; on débride en divers sens et l'on extrait les os. On panse avec l'eau froide ou les cataplasmes.
