PÉRITONITE

2° Amiputation du col de l'utérus (Lisfranc, Récamier). L'amputation du col a été faite avec les couteaux courbes sur le plat et les ciseaux courbes, le col étant attiré en bas avec des pinces à griff'es. Mais ce procédé expose à des hémorrhagies et à l'ouverture du cul-de -sac péritonéal utéro-rectal (Robert).

L'écrasement linéaire avec un écraseur courbe est bien préférable, quoique l'on soit exposé, si le mal est un peu étendu dans le canal du col, à laisser une partie du cancer. Mais dans ce cas on a la ressource de cautériser les restes de la tumeur avec le fer rouge ou la flamme.

Pour appliquer l'écraseur sur le col de l'utérus, on passe en croix des aiguilles courbes dans le col de l'utérus, puis on engage la chaîne au-dessus d'elle.

La ligature du col de l'utérus (Mayor), les ablations d'une partie ou de la totalité de l'utérus par le vagin (Sauter, Blundell, Récamier), sont des opérations qui ont été suivies de mort par hémorrhagie et par péritonite. Quelques opérations d'ablation de l'utérus ont réussi. Langenbeck a fait l'ablation par la région hypogastrique. Ces opérations ne doivent pas être tentées par un chirurgien prudent (Malgaigne), et à coup sûr si elles sont faites pour un cancer un peu développé elles sont au moins inutiles.

Utérus (Corps fibreux de l') (Bichat, Roux, Bayle, Dupuytren). Les corps fibreux de l'utérus sont des hypertrophies partielles de l'utérus formées aux dépens de la couche fibro-musculaire de l'organe, seulement l'hypertrophie n'est constituée que par une multiplication des éléments fibreux. Quelquefois ces corps fibreux renferment des fibres lisses; c'est pour cela qu'on les a appelés des myomes.

Le célibat est peut-être pour une bonne part dans la cause des corps fibreux de l'utérus (M"'' Boivin).

Uniques ou multiples, les corps fibreux de l'utérus sont situés : 1° sous le péritoine, corps fibreux, sous-péritonéaux ; 2° dans l'épaisseur de l'utérus, corps fibreux interstitiels ; 3° sous la muqueuse, corps fibi'eux, sousmuqueux, ou polypes (Ibreux, mais ces produits prennent

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toujours naissance dans la couche musculaire de l'utérus. Ils occupent le corps ou le col de l'organe.

Lorsqu'une tumeur fibreuse est située sous le péritoine, c'est le palper hypogastrique ou abdominal qui en indiquera la présence. Mais dans ce cas on n'aura pas toujours pour éclairer son diagnostic les pertes et les irrégularités menstruelles; on pourra d'ailleurs, par le toucher rectal, reconnaître en partie le siège des tumeurs extra-péritonéales et interstitielles.

Les corps fibreux situés dans la couche musculeuse ou corps fibreux interstitiels ne sont révélés que par une irrégularité dans la menstruation, des pertes et de la leucorrhée, mais ces signes ne sont pas constants ; quelquefois il y a des douleurs utérines, et c'est lorsqu'il y a de la congestion utérine ou une métrite chronique. Les malades deviennent gastralgiques et une anémie plus ou moins profonde se manifeste suivant la durée et la quantité des pertes. Lorsque la tumeur est développée dans une des lèvres du col, on sent et l'on voit celle-ci tuméfiée ; elle a une dureté ligneuse.

Les tumeurs fibreuses saillantes dans l'utérus distendent cet organe et feraient croire à une grossesse, s'il n'y avait pas de pertes abondantes et des douleurs caractéristiques comparables aux douleurs de l'accouchement. Dans ces cas, il n'est pas rare que le col soit dilaté.

Les tumeurs fibreuses situées sous la muqueuse constituent les polypes fibreux de l'utérus. V. Polypes de l'utérus.

Lorsque les cbrps fibreux durent depuis longtemps, ils acquièrent un volume quelquefois énorme; l'utérus est alors remonté et immobilisé dans le petit bassin par le fait de l'enclavement d'un corps fibreux au détroit supérieur, et distend l'hypogastre. On reconnaît cet état à une énorme tumeur située dans le bas-ventre. On reconnaît qu'il s'agit d'un vaste corps fibreux et non d'un kyste de l'ovaire, parce qu'il y a eu dans les antécédents des malades des troubles de la menstruation, quelquefois parce que le col est dilaté ; ailleurs parce que les malades sont anémiques par suite de pertes abondantes.

Il y a des corps fibreux volumineux qui se pédiculisent dans le péritoine où ils jouissent d'une certaine mobihlé : on les reconnaît à leur régularité, ainsi qu'à leur dureté, et la mobilité même de la tumeur devient un élément de diagnostic .

Les caractères généraux des corps fibreux de l'utérus sont une dureté égale à celle du bois et la régularité de la tumeur. Ils sont en général situés sur la ligne médiane, et quand on leur imprime des mouvements, l'utérus est plus ou moins mobile avec eux.

Les gros corps fibreux de l'utérus peuvent être pris pour des tumeurs de l'ovaire; mais on sait que les kystes multiloculaires de l'ovaire ne s'accompagnent pas de métrorrhagies, qu'ils offrent à leur début une mollesse qui les distingue des corps fibreux, que plus tard, en se développant, ils s'élèvent dans le ventre sans déplacer l'utérus. 11 y a peu de signes distinctifs entre le corps fibreux et le kyste muUiloculaire de l'ovaire, si ce n'est la dureté etl'irrégularilé de la tumeur ovarique qui présente des bosselures. Lorsqu'il y a uneascite et une tumeur du bas-ventre, il y a des probabilités pour que la tumeur soit un kyste muUiloculaire de l'ovaire. Les kystes multiloculaires de l'ovaire fixent l'utérus, mais ils ne sont que très-rarement accompagnés de pertes, et il est a,~sez fréquent au con-

traire que les kystes de l'ovaire causent des irrégularités et des suppressions passagères de la menstruation.

On ne saurait confondre les corps fibreux avec le cancer à cause de l'absence de tumeur, dans cette lésion, et à cause de la mauvaise odeur causée par les liquides qui sortent de l'utérus à l'époque où l'utérus commence à augmenter notablement de volume. V. Utérus {Cancer de ï).

Les corps fibreux du col de l'utérus peuvent être confondus avec des hypertrophies du col, mais la dureté de la tumeur, la déviation du canal du col de l'utérus, exploré avec la sonde utérine, éclaireront le diagnostic.

Les corps fibreux sous-péritonéaux et intra-utérins ou interstitiels peuvent être éliminés tout k fait exceptionnellement par la paroi abdominale (Pineau), par un abcès qui s'ouvre dans l'utérus (Dance) au moment de la grossesse et de l'accouchement; on a vu des corps fibreux s'échapper de la paroi utérine et sortir avec le fœtus, des corps fibreux du col être chassés par la tête du fœtus {Gazette des hôpitaux, 1864).

Les corps fibreux qui constituent les polypes fibreux se distinguent par les pertes répétées et les douleurs expultrices ; il est des cas où le col se dilate comme pour un accouchement, le polype sort en partie, puis les contractions cessent : il rentre dans l'utérus (Bernaudeaux). Dans ces cas le cathétérisme de l'utérus peut faire reconnaître le point d'implantation du polype (Huguier).

Les corps fibreux de l'utérus sont des causes de dystocie. V. Dystocie par tumeurs de l'utérus.

Il y a des corps fibreux qui entraînent un renversement partiel ou total de l'utérus. V. Utérus, Renversement et Polypes DE l'utérus.

Les corps (ibreux peuvent rester longtemps station naires ou causer des désordres plus ou moins graves. Ce sont les polypes fibreux de l'utérus qui causent le plus d'accidents. Avec l'âge, toutes les autres variétés des corps fibreux peuvent devenir moins nuisibles à la santé. Les hémorrhagies s'arrêtent avec la ménopause (Velpeau, Nélaton), et les malades peuventvivre longtemps et plus tranquilles. La gravité du pronostic des tumeurs tibreuses dépend de l'âge où les corps fibreux ont apparu. Chez les jeunes femmes les corps fibreux sont souvent mortels et les malades meurent épuisées par les pertes ou succombent à une péritonite intercurrente.

Thérapeutique. ■ — Les corps fibreux interstitiels et souspéritonéaux ne doivent pas être touchés. Cependant dans un cas où le corps fibreux jouissait d'une certaine mobilité, on l'a enlevé par l'opération de l'ovariotomie (Kœberlé) .

Un corps fibreux interstitiel du col de l'utérus a été enlevé avec une portion du col (Huguier) ; lorsque le corps est dilaté ou dilatable, il est possible d'aller fendre le tissu de l'utérus au niveau de la tumeur au moyen d'une incision cruciale et attirer le corps fibreux avec une pince à griffes (Âinussat, Maisonneuve).

Les corps fibreux pédiculés formant un polype fibreux sont extirpés d'après les règles qui conviennent pour le.s polypes. V. Polypes fibreux de l'utérus.

Les corps fibreux inopérables seront traités par les vésicatoires volants appliqués à l'hypogastre (Velpeau) pour prévenir les douleurs utérines dues souvent à une inflamtion de l'utérus. On entretiendra la liberté du ventre par les lavements ; on sondera les malades s'il y a rétention d'urine.

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Contre les hémorrhagies, on administrera les pilules :

Ergotine. 5 grammes.

Poudi'e de réglisse q. s.

(Arnal.)

Pour cinquante pilules, dix à quinze par jour. Ou :

Pilules hémostatiques.

Poudre de digitale 1 gramme.

Poudre de seigle ergoté 4 id.

Sirop q. s.

Pour vingt-huit pilules. Six à dix par jour. (Carrière et Aran).

Ou :

Potion d' ergotine.

Ergotine 1 gramme.

.Sirop de fleurs d'oranger 30 id.

Ou simplement 2 grammes de seigle ergoté en quatre doses, ou 2 grammes d'ergotine de Bonjean dans une potion.

Les lotions ou le tamponnement avec la solution :

Eau 400 grammes.

Ergotine ^ iO id.

Ne valent pas les préparations d'ergot administrées à l'intérieur :

Chez les malades qui ont perdu beaucoup de sang et qui ont le sang très-appauvri, le perchlorure de fer est préférable à l'ergot de seigle.

Cependant si le perchlorure de fer n'arrêtait pas l'hémorrhagie , ou aurait recours à l'ergot. On donne le perchlorure de fer à la dose de ii vingt gouttes dans une potion. , >

Contre les hémorrhagies abon- ' dantes, on prescrira la situation il horizontale, les bains de mains sinapisés; le tamponnement \du vagin avec de la charpie enfermée dans un linge maintenu par un bandage de corps et des sous-cuisses est une ressource précieuse. /////

Les malades suivront le régime y:

et le traitement général prescrit dans rané.mie.

On contiendra le ventre avec des ceintures élastiques ou des ceintures ~ de coutil. Les malades feront un exercice modéré, mais ne resteront pas toujours enfermées. Les eaux minérales n'ont pas d'action directe sur les corps fibreux de l'utérus.

Utérus (DÉBRIDEMENT DU COL DE l'). Le débridement du col de l'utérus se fait pour favoriser l'accouchement, pour faciliter l'expulsion d'un polype (Dupuytren), pour extraire des corps étrangers de l'utérus (Louis), enfin pour des névralgies du col (Malgaigne). 11 est quelquefois remplacé par la dilatation du col.

On divise le col avec un bistouri boutonné pour favoriser l'accouchement (V. Accouchement). Hors l'état puerpéral, on peut se servir de ciseaux guidés par le doigt placé sur le col ; une des lames du ciseau est engagée dans le col, l'autre reste dehors et l'on incise d'un seul coup. Ce procédé (Malgaigne) est bon pour tous les cas, hors l'état de grossesse et pendant l'accouchement.

On peut inciser de dehors en dedans. Avec un bistouri droit garni de linge jusqu'à 13 millimètres de la pointe, on incise en sciant jusqu'à ce qu'on arrive à l'ouverture du col utérin. On s'est servi de ciseaux tranchants parleur bord externe (Louis), duHthothome du frère Côme.

On est obligé quelquefois d'inciser le tissu utérin sans toucher au col. Pour cela on se sert d'un bistouri non boutonné, on incise couche par couche ; une fois arrivé dans l'utérus, on agrandit l'ouverture avec un bistouri boutonné (V. Dystocie par obliquité de l'utérus). Cette incision devra être faite d'avant en arrière et sur la lèvre antérieure ou postérieure du col pour éviter les veines (Velpeau). Une incision transversale est moins bonne (Gauthier, Malgaigne). V. Dystocie.

Utérus (Déplacements de l'). Les déplacements de l'utérus sont des déplacements en hauteur {élévation ou abaissement), des déplacements de l'axe de l'utérus {versions ou flexions) .

I. Élévation de Vutérus. — L'élévation de l'utérus est toujours liée à la présence d'une tumeur qui se développe dans le bassin (V. Corps fibreux de l'utérus. Kystes de l'ovaire). Il n'y a rien à faire qu'à traiter les maladies qui causent l'élévation.

II. Abaissement de Vutérus. — Prolapsus utérin. — Cjlaite de l'utérus, — L'abaissement de l'utérus, comme

son nom l'indique, est un état dans lequel l'utérus quitte sa position normale pour descendre dans le vagin, puis entre les grandes lèvres et enfin au dehors ; cet état suppose toujours un relâchement des ligaments de l'utérus.

11 y a trois degrés dans l'abaissement de l'utérus; dans le premier l'utérus est situé à moins de 6 centimètres audessus de l'oi'ifice vulvaire; dans le second le col est aperçu à la vulve pendant l'écartement des grandes lèvres ; dans le troisième l'utérus est sorti de la vulve et recouvert par le vagin retourné comme un doigt de gant.

Dans les deux premiers degrés d'abaissement de l'utérus il n'y a pas de troubles graves ; des pesanteurs, la sensation d'un corps qui tombe entre les grandes lèvres et de la leucorrhée, tels sont les signes qui annoncent l'abaisse-

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