IZ1O
nient de l'utérus en dehors de tout examen. Le loucher rectal indiquera à lui seul le degré de l'abaissement.
Lorsque l'utérus sort entre les grandes lèvres, la muqueuse vaginale qui recouvre l'utérus s'épaissit, se ride et s'ulcère même, les lèvres du col sont entr'ouverles, quelquefois elles se renversent (Scanzoni), le col s'ulcère et il y a une leucorrhée abondante.
La vessie et le rectum descendent avec l'utérus. Il y a dans quelques cas cystocèle et rectocèle en même temps que chute de l'utérus.
Les femmes qui, trop tôt après une couche, se lèvent, marchent et se livrent à des efforts musculaires, sont exposées à l'abaissement de l'utérus. Les efforts pour aller à la selle chez les femmes constipées amènent souvent le même résultat.
Lorsque l'abaissement de l'utérus commence à se montrer, il tend sans cesse à s'accroître, et il devient peu à peu irréductible.
On ne confondra pas un corps fibreux de l'utérus avec un abaissement de cet organe, parce que le toucher fait reconnaître que l'utérus n'est plus à sa place normale, et parce que le corps fibreux de l'utérus ne présente rien qui ressemble au col utérin. Si une ulcération existait sur un polype fibreux de l'utérus, l'impossibilité de faire pénétrer une sonde utérine dans l'ulcération indiquerait qu'il ne s'agit pas de l'orifice de l'utérus.
On ne confondra pas une chute de l'ulérus avec un allongement du col, parce que le toucher rectal indiquera que le corps de l'utérus est resté à sa place, et parce que dans l'allongement hypertrophique du col la longueur de la cavité utérine dépasse 9 centimètres, chiffre que n'atteint jamais la longueur normale d'une cavité d'un utérus normal.
L'utérus renversé ne présente pas d'ouverture, et, au moment des règles, s'il s'agit d'une femme encore réglée, la tumeur devient fongueuse ; rien de cela ne s'observe dans l'abaissement simple de l'utérus.
Thérapeutique. — Aucun des hystéropliorcs de Grandcollot, de Schilling, de Scanzoni et de Becquerel, ne valent les pessaires.
Fig. 721. — Pessairo de Zwanck et de Schilling, modification de Per tusio. Variété de possaire élytroUle. — A. Pessaire iernié. — B, Le même ouvert.
On emploie aujourd'hui exclusivement les pessaires à air de Gariel, et le meilleur pessaire est le pessaire perforé (V. Pessaires) ; celui que les anciens fabriquaient avec de l'étoupade et de l'huile de lin, le pessaire à tige utérine, ne doivent pas être préférés à ces pessaires. BOUcnuT ET DESPRÉS. — 2' édit.
Dans certains cas on fixe le pessaire à l'aide d'un appareil. Les tubes de caoutchouc sont fixés sur une ceinture de toile lacée.
Lorsque l'abaissement débute, on fera rester les femmes le plus longtemps possible au lit ou sur une chaise longue et elles porteront un pessaire.
Fî^'. 722. — Pessaire ti tiî^e, de Grandcollot, serrant pour redresser l'ulénis et pour remédier à l'abaissement de l'utérus. ;Jamain,j
Lorsque l'utérus est descendu et dépasse la vulve de plusieurs centimètres, on aura recours à des procédés chirurgicaux et non plus à la prothèse.
On a employé la cautérisation du vagin dans le but de produire du tissu cicatriciel (Gérardin) qui soit capable de retenir l'utérus en place. Les caustiques (Laugier) et mieux le fer rouge (Velpeau) ont été employés à cet effet.
Fig. 723. — Pessaire ù «ir en gimbletle.
On a fait des cautérisations avec le nitrate d'argent pour aviver des plaies qu'on réunit par suture (Jobert). La simple cautérisation profonde vaut mieux que ce procédé.
Fig. 72i. — Pessaires a nir en bondon.
On a excisé la muqueuse (Meyer) ; ce procédé a donné lieu à des hèmorrhagies abondantes, qui ont nécessité la cautérisation au fer rouge pour arrêter le sang.
On a excisé un lambeau vertical (Marshall-Hall), ou un lambeau circulaire transversal (R. Gérardin), ou deux lambeaux sur les côtés de la muqueuse vaginale qui recouvre l'utérus abaissé (DieCfenbach), et l'on réunit les plaies par suture.
On a fait une série de points de suture en faux-fil, sui-
UTÉR
UTÉR
vant une ligne représentant la lettre U ; on serre comme pour la suture en bourse, et l'on force ainsi la muqueuse à se gangrener (Bellini). Ce procédé ne vaut pas mieux que les excisions.
Toutes les opérations, cautérisations, excisions et sutures, n'ont pas produit de guérisons radicales ; ce sont des opérations palliatives tout au plus.
Lorsque la chute de l'utérus commence, on peut placer six à neuf pinces à pression continue ou serres-fines sur un pli de la muqueuse, au-dessous du col, et l'on en applique d'autres à mesure que les premières tombent ; toutes les parties saisies par les griffes se gangrènent et tombent; de petites cicatrices rétrécissent le vagin (Desgranges, de Lyon). Ce procédé a une utilité.
On applique le spéculum et l'on place les serres-fines à l'aide d'une pince à anneau.
Enlever l'utérus ou une portion de l'utérus abaissé est toujours une opération dangereuse, qui n'est acceptable que quand il y a à la fois abaissement et allongement hypertrophique du col.
Dans ces cas il faut alors avoir recours à l'écraseur liuéaire de préférence au galvano-cautère.
Épisiorrhaphie. On est en droit de tenter l'occlusion incomplète du vagin au niveau de la vulve, lorsque l'utérus sorti est atteint d'ulcérations rebelles et lorsque l'utérus tend toujours à tomber davantage.
L'épisiorrhaphie est une opération d'infibulation qui a pour effet de réunir les grandes lèvres.
On avive le bord libre des grandes lèvres et l'on réunit la partie antérieure par des points de suture entortillés ou enchevillés (Fricke). Cette opération a été suivie de succès; en faisant une suture profonde et une suture superficielle (Kuchler, Fricke, Loscher, Knorre), la réunion est plus solide et la réussite plus siire. Aviver de larges surfaces et réunir le vagin et le périnée séparément est également un très-bon moyen.
Réunir la partie postérieure des grandes lèvres par un large avivement en fer à cheval comprenant la peau du périnée en arrière de la fourchette (Stoltz, Baker-Brown), ou en enlevant un lambeau au niveau de la fourchette (Gelding, Savage), est une bonne opération ; on réunit par suture les bords de la plaie vaginale et ensuite le périnée.
Au lieu d'enlever un lambeau qui est perdu, Breslau a taillé deux lambeaux sur le vagin : il les a renversés et réunis par leurs faces saignantes au-dessous de l'utérus abaissé. Cette opération ne vaut pas mieux que l'avivement et la suture de Stoltz et Baker-Brown. Pour faciliter la réunion des parties, on a quelque avantage en coupant les insertions antérieures du sphincter anal avec le constricteur du vagin par une incision transversale après l'avivement de la fourchette (Oldham).
En Angleterre, on lie l'utérus et l'on excise avec le bistouri ce qu'ily a en deçà. de laligature. En 1868,-Barnes, de Londres, a fait trois incisions longitudinales sur l'utérus abaissé pour diminuer la résistance de brides circulaires qui, suivant lui, s'opposaient à la réduction, puis il a tenté le taxis et il a réussi.
Extirper l'utérus irréductible (Smellie, F. Edwards) est une opération très-grave, pour ne pas dire mortelle, qui ne doit pas être tentée.
On a encore proposé contre le prolapsus utérin les moyens suivants :
Réduire l'utérus et le maintenir réduit en fermant l'orifice du vagin au moyen d'un fil de plomb flexible, d'une ligne de diamètre, passé au tiers inférieur des grandes lèvres au moyen d'un trocart. Le fil de plomb est noué au
dehors et fait un anneau comme une. boucle d'oreille (Schieffer).
Réduire l'utérus, et placer dans le vagin, sur le museau de tanche, un cône de charpie imbibé d'une solution de tannin et renouvelé toutes les vingt-quatre heures pendant un mois (Barker).
Tous les soirs, ergot de seigle, 15 centigrammes, avec galbanurn, 5 centigrammes, et deux fois par jour frictions sur le mont de Vénus et la racine des cuisses avec un liniment oléo-balsamique □ (Bonorden).
Les douleurs lombaires et inguinales du prolapsus se calment très-bien avec des applications de teinture d'iode morphinée.
Utérus (DÉVIATIONS OU VERSIONS DE l'). Les inclinaisons en avant, en arrière ou sur le côté, constituent les déviations de l'utérus.
Les caractères communs aux déviations de l'utérus sont des troubles fonctionnels, tels que des douleurs au moment des règles, des douleurs utérines réagissant sur la santé générale, augmentant après la marche et le coït. Mais ces symptômes sont loin d'exister dans tous les cas; il y a des déplacements étendus qui ne causent aucune douleur.
La sensibilité individuelle (Aran), les inflammations concomitantes (Scanzoni, Becquerel), senties causes probables des douleurs causées par les déviations de l'utérus.
La stérilité est souvent la conséquence des déviations utérines, et en particulier de l'antéversion ; s'il y a grossesse, on est exposé à rencontrer au moment de l'accouchement une dystocie par obliquité de l'utérus.
La fréquence du coït, des accouchements et des avortements, sont les causes prédisposantes des déviations utérines. Les excès de coït produisent surtout l'antéversion, cependant quelquefois, s'il y a déjà rétroversion, le coït produit une exagération du cul-de-sac postérieur du vagin ou une exagération d'un des culs-de-sac latéraux (Becquerel). La constipation cause l'anléversion, quelquefois les déplacements latéraux de l'utérus accompagnent l'abaissement de l'utérus.
Le toucher rectal et vaginal font aisément reconnaître les déviations de l'utérus. Le cathétérisme de cet organe indique s'il y a flexion en même temps que déplacement.
Les déplacements de l'utérus qui occasionnent des douleurs deviennent généralement indolents après l'âge critique, lorsque les femmes cessent d'être réglées.
L'antéversion de l'utérus est caractérisée par un déplacement et une position de l'utérus tels que le corps est en avant et le col en arrière. Le déplacement, plus ou moins prononcé, est reconnu par le toucher rectal et vaginal, qui fait sentir le col eu arrière. Par le toucher rectal on sent le col à travers le rectum. Il est quelquefois impossible de découvrir le col avec le spéculum, quoiqu'on dirige foi'tement le spéculum en arrière. Les envies fréquentes d'uriner, le ténesme vésical, sont les douleurs prédominantes lorsqu'il y a des congestions utérines. La constipation est habituelle chez les femmes atteintes d'antéversion. L'antéversion tend sans cesse à faire des progrès.
La rétroversion est l'état opposé à l'antéversion : le col est dirigé en avant, tandis que le corps de l'utérus et son fond sont en travers dans le vagin ; on sent le col sous le pubis. Le toucher rectal donne la sensation d'un corps arrondi, saillant dans le rectum. A l'aide du spéculum dont Jes manches sont fortement abaissés en bas pour arriver
UTÉR
sur l'utérus, on n'aperroil que la lèvre postérieure du col. Les accidents de la rétroversion sont : le ténesme anal, la sensation d'un corps pesant dans le rectum, des tiraillements dans les aines à la suite de fatigues. Lorsqu'il y a métrite, les douleurs utérines se joignent à ces douleurs et les exaspèrent.
Les latévovemons sont en général moins étendues que les déplacements en avant et en arrière, elles compliquent quelquefois les flexions et les rétroversions. On les reconnaît à la position du col par rapport cà l'axe du vagin, et k la du-cction qu'd faut donner au spéculum pour découvrir le col en entier.
Thn-apeutique. — Les douches vaginales froides et as- Inngentes avecl'alun, grammespour 250 grammes d'eau, sont d'un bon usage (Becquerel). Si elles ne rétablissent pas la du-eclion de l'ulérus, elles préviennent les congestions du col. Mais en même temps les malades doivent porter une ceinture qui a pour effet d'empêcher les inles- Ims de presser sur l'utérus. Les ceintures de coutil lacées embrassant le bas-ventre sont préférables aux ceintures à ressort. Si les malades ont toujours la sensation d'un poids sur le périnée, on peut ajouter à la ceinture des souscuisses et une pelote périnéale. — Les malades suivent le traitement de la méirite, si cette comphcatlou existe. V. Métrite, Phlegmon péri-utérin.
Fis. '25. — Redresseur utérin île SimpFon. — A. ïise pénétiMut dans l'ulérus. — D, F. Méoimisiue ,le~tiiié' a hùvc mouvoir le redr. sseur ou avnnt et en arriére, suivant l. s l,r,,,;ns. — E. Support métallique i|ue Ion fixe sur laliilonien a\ ec nui- eeinluLe. En II, se trouve un inécanisme pour rapproclier ou éloi-ner le redresseni- \,R. — Tji tige A, R peut s'ineliner en avant et en arrière.
Pour guérir les déviations utérines, on s'est servi de pessaires en gimblette, allongés, et représentant un cône tronqué, mais ils n'offrent pas d'avantage sérieux (Becquerel).
Par la sonde utérine passée chaque jour dans l'utérus, le redressement peut êire obtenu (Valleix), mais il y a eu des cas où des inflammations vives, des hémorrhagies, ont été la con.séquence de ces leniatives. Hiiguier et Araiï ont dit cependant que des malades qui éprouvaient des douleurs vives avaient été soulagées par le caihétérisme utérin.
Des redresseurs ont élé imaginés : le redresseur de Simpson (lig. 725) a été modifié par Vtlpeau et Valleixle redresseur Velpeau est un pessaire à fige. Dans lé
UTÉR m\
redresseur de Valleix, le pessaire B est remplacé par un pessaire à air.
Un chirurgien sage qui ne veut pas faire d'opérations qui peuvent être mortelles sans profit certain pour les malades, ne doit faire aucune tentative pour redresser l'utérus avec les appareils mécaniques de Scanzoni, Simpson et auti'es.
Faire garder le repos sur une chaise longue, prévenir la constipation, redresser tous les jours l'utérus avec la sonde ulérine, sont les seuls moyens palliatifs à employer.
lUériBs (Flexion de l'). Chez l'enfant, l'utérus présente un certain degré de flexion, la pariie supérieure de l'utérus étant rudimentaire peut prendre toutes les directions possibles et cela sans inconvénient. iMais après l'âge de la puberté, le corps de l'utérus se développe, se redresse, et les flexions qui apparaissent à ce moment sont des états pathologiques.
Diverses altérations de l'utérus existent au point où la flexion a lieu ; elles sont primitives ou consécutives ; on a cru qu'il y avait atrophie (Virchow), dégénérescences graisseuses (Scanzoni), au point où l'utérus se fléchit. Quelquefois la cavité utérine peut être oblitérée au niveau di' la flexion, mais elle conserve plus souvent sa perméabililé (Legendre).
Les flexions utérines causent la même gêne et les mômes accidents que les déplacements de l'utérus, seulement il y a des troubles de la menstruation, et la complication de méirite est plus fréquente dans les flexions. En général, les flexions de la matrice ne sont suivies de dangers sérieux que quand elles se compliquent d'une autre altération dans la texture de cet organe (Scanzoni).
11 y a des combinaisons de flexion utérine avec les antéversions et les rétroversions (Nonat, Aran).
Le cathétérisme utérin est le meilleur moyen de diagnostiquer le.; flexions utérines. Mais pour que ce signe ait de la valeur, il faut établir qu'il n'y a aucun signe de tumeur intra-utérine, et qu'il n'y a pas airésie de la cavité ulérine (Huguier). V. Utérus [Corps fibreux de V), Atrésir DE l'utérus.
Viinté flexion porte sur le corps ou sur le col, l'un restant en place, l'autre se dirigeant en avant. La définition de ces états imlique quels sont les symptômes que fournira le toucher. On sent un angle rentrant entre le col et le corps de l'utérus en avant ; et en arrière, soit par le toucher vaginal, soit par le toucher rectal, on sentie coude formé par les deux portions de l'utérus. La sonde ulérine est arrêtée lorsqu'on la pousse dans l'axe du col. Elle pénètre si l'on incline fortement le manche de la sonde vers la fourchette vulvaire, de façon à diriger la tige de bas en haut et d'arrière en avant.
La rc'troflexion offre trois degrés (Valleix). Dans le premier, le corps se replie en arrière et vient faire saillie derrière le col ; les caractères de cet état sont l'opposé de ce qu'on observe dans l'antéflexion.
Dans le deuxième degré, le col est porté eu haut et en avant, et le fond de l'utérus est venu se placer à la place du col. On sent alors une tumeur en arrière du col ; le loucher rectal permet de passer le doigt au-dessus de cette tumeur, et ce signe est de la plus grande importance, car il empêche de confondre la tumeur avec un corps fibreux de l'utérus et avec une hématocèle rétro- •utérine.
Dans le troisième degré, l'utérus est plié en deux, le
1412 ITÉR
col et le corps appuyés l'un sur l'autre sont tournés du côté du rectum ; on sent alors le col à travers le rectum, et l'on constate au-dessus de lui une tumeur arrondie que l'on circonscrit très-bien. Mais en combinant le palper abdominal avec le touclier rectal on parvient à bien limiter la tumeur et à voir qu'elle n'est autre chose que l'utérus.
Le cathélérisme de l'utérus atteint de rétroflexion est toujours très- difficile si l'utérus est peu mobile, mais il n'est pas absolument nécessaire de l'employer pour reconnaître la rétroflexion.
Les latéroflextuns existent rarement isolées, elle offrent, comme les laléroversions, un symptôme presque patliognomonique, un tiraillement persistant dans l'aine d'un seul côté ; l'inclinaison et la flexion de l'utérus à gauche sont quelquefois de petites causes qui entretiennent chez les femmes la constipation.
Thérapeutique. ■ — Le même traitement qui convient pour les déplacements de l'utérus est applicable pour le traitement des flexions utérines, la ceinture surtout. Ici, les tentatives de redressementde l'utérus sont formellement contre-indiquées. Il n'y a pas un seul exemple authentique de redressement d'une flexion utérine.
Utérus (Dilatation de l'). — On dilate le corps de l'utérus pour provoquer l'accouchement prématuré (V. ce mot), pour extraire des polypes, enfin pour provoquer le rétablissement des règles, à la suite d'obhtération du col de l'utérus, V. Atresie.
La dilatation du col se fait avec des substances hygrométriques, ainsi un cône d'éponge préparé ou les cônes d'ivoire flexibles (Aussandon).
On se sert aussi de dilatateurs mécaniques, mais on doit y regarder à deux fois avant de s'en servir ; il y a des cas de mort après dilatation forcée du col de l'utérus. V. Dilatateur (fig. ilk).
Utérus (Exri-OP.ATION DE l'). — L'utérus est exploré; 1" par le palper abdominal; 2° par le toucher vaginal; 3° parle loucher rectal ; Zj° par l'application du spéculum et par le cathétérisme avec la sonde utérine.
Le toucher indique quel est le volume et la consistance du col de l'utérus.
Le toucher rectal donne des notions sur l'état du corps de l'utérus.
Le palper abdominal donne des notions sur le même sujet.
Le spéculum permet de reconnaître l'état de la muqueuse utérine sur le col et de l'orifice du col.
La sonde utérine permet de reconnaître l'état de la cavité de l'utérus, et la présence de tumeurs dans cet organe.
Pour savoir quelles lésions existent dans l'utérus, on est parfois obligé d'avoir recours à tous ces moyens à la fois.
Vaîper abdominal. Pour pratiquer le palper abdominal, on fait coucher la malade sur un plan incliné ; le tronc est fléchi en avant, les jambes sont fléchies sur le bassin. Le médecin presse doucement en descendant de l'ombilic vers le pubis, en ne mettant de la force que progressivement ; un examen brusque provoque des contractions abdominales et l'on ne sent rien. Lorsqu'on pratique le palper abdominal, il faut auparavant faire uriner les malades. On se rappellera que 1 S iliaque contenant quelquefois des matières, on sent souvent une tumeur à gauche de l'utérus, mais en déprimant la tumeur, on sent qu'elle cède sous le doigt, et l'on reconnaîtra sa nature. L'utérus est sensible à la
UTÉR
pression, on le reconnaîtra par conséquent en pressant un peu fortement sur l'organe dès que l'on se croira dessus. L'apparition de la douleur sera un signe certain que l'on presse l'utérus.
En combinant le toucher avec le palper on arrive à sentir entre les doigts les tumeurs situées sur les côtés de l'utérus.
Touclier vaginal. Le toucher vaginal est fait avec la main droite ou la main gauche. On introduit l'indicateur (il n'est pas nécessaire de l'enduire d'un corps gras), le pouce étant fortement relevé. Lorsque l'indicaleiu' est placé profondément, le pouce doit être placé dans le pli génito -crural et non sur la ligne médiane ; cette règle est destinée à ménager la pudeur des femmes. Le doigt sentira le col, explorera les culs-de-sac vaginaux dans tous les sens. Si l'on ne se rend pas bien compte de l'état des choses, il faut toucher alternativement avec la main droite ou la main gauche, et l'on combinera le toucher vagial avec le palper abdominal. V. Accouchement.
Touclier rectal. Le toucher rectal se fait avec l'indicateur graissé préalablement. On se sert du doigt indicateur de la main gauche et de la main droite, et le pouce est placé comme dans le toucher vaginal. On sent ainsi à travers le rectum le col, puis le corps de l'utérus lorsque le doigt du chirurgien est long, et l'on peut apprécier les tumeurs pér-iutérines.
Examen au spéculum. On peut examiner les malades placées en travers sur leur lit, le siège étant soutenu par un coussin ou un oreiller ; sur une chaise longue et mieux sur un lit muni de pédales forçant les jambes à rester fléchies. La vulve doit être placée au grand jour et le chirurgien doit se placer le dos tourné à la fenêtre d'où vient le jour. Les miroirs et la lumière artificielle sont inutiles, à moins qu'on ne soit obligé d'examiner une malade couchée et qu'on ne peut remuer.
Les spéculums employés se rapportent à trois type : le spéculum bivalve (Ricord), le spéculum plein (Récamier) et le spéculum plein à développement (Ségalas). Ils sont tous bons, mais le spéculum bivalve est le plus commode pour la majorité des cas. Lorsque la muqueuse vaginale est lâche, chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, et dans les cas de déviation utérine, le spéculum plein est plus avantageux ; le spéculum plein k développement n'est pas meilleur que le précédent.
Cusco a imaginé un spéculum aplati s' ouvrant de haut en bas, à l'inverse du spéculum de Ricord qui s'ouvre transversalement. Cet instrument n'a pas d'avantages réels sur le spéculum ordinaire (fig. 726).
Avant de placer le spéculum, il faut toujours toucher la malade pour s'assurer de la position du col.
Pour se servir du spéculum bivalve, il n'est pas nécessaire d'employer un embout. On graisse le spéculum; delà main gauche on écarte les grandes lèvres avec les doigts et l'on place à l'orifice vulvaire le spéculum tenu à pleine main par la main droite, les manches étant tournés en haut, on l'introduit dans une étendue de 1 centimètre environ, puis la main gauche saisissant la partie terminale des manches, on pousse le spéculum pendant que la main droite presse sur les valves du spéculum et les abaisse un peu. Lorsque l'instrument est introduit ainsi dans la direction du col déterminée par le toucher préalable, la main gauche fait tourner le spéculum par un mouvement de vrille et amène les manches sur le côté, puis les valves du spéculum sont écartées par la pression sur les branches. On retire un peu le spéculum, et si l'instrumenta été bien
LTÉR UTÉR l/tl3
conduit dans la direction de l'utérus, celui-ci tombe de lui- dant qu'on écarte avec l'autre main les g randes lèvres. On
même entre les valves écartées. Il faut procéder avec len- fait tourner le spéculum sur son axe pendant qu'on le fait
teur ; on arrive toujours sûrement ainsi à bien placer le spé- pénétrer ; puis, avec la main libre", on pousse les valves et
(^^u'"™- ' on 'es maintient pendant que la main qui tenait les man-
Fi;,'. 7-0. — Spùculmii bivulve, Je Ricoi-il. Fig. 'il. — Spéculum à quati'i; valve.i (modilieatiim Fi^-. liH. — Spécnlum plein, de Récamier. Ou peut
— C. Embout. — A, B. Double vis pour d-i Charriére). — C, D. Embout. — Ce spéculum le faire de bois, de verre ou d'ivoire, et ajouter
arrêter le.développement du spéculum. est le spéc\>lum bivalve, avec deux valves supplé- une cuvette ù la partie terminale au lieu de
mentaires. ' manche,
ches les abandonne pour les reprendre à leur partie terminale avec les doigts. On presse sur les manches et l'on recherche l'utéi'us comme il a été dit.
Lorsque l'utérus est difficile à trouver, on pousse le spéculum jusqu'à ce qu'il soit arrêté, on écarte les valves cl le col apparaît. Ou relire alors un peu le spéculum et on le laisse se refermer un peu.
Pour se servir du spéculum plein à développement, lo mécanisme de l'inlroduclion est le même.
Pour appliquer le spéculum plein ou à développement plein, on se sert de l'embout, on écarte les grandes et les petites lèvres, on pousse le spéculum aussi profondément que iiossible, jusqu'à ce que l'on soit arrêté, on retire l'embout et l'utérus tombe dans la cavité du spéculum.
Le spéculum bivalve est le meilleur spéculum explorateur, mais si l'on croit avoir à faire une cautérisation immédiate de l'utérus, on se servira du spéculum plein de verre, d'ivoire, de fer étamé ou de buis.
De nombi'eux spéculums ont été inventés ; le spéculum plein troué, le spéculum formé d'anneaux métalliques, le spéculum à trois branches, mais ils n'ont aucune iililité pour l'exploration de l'utérus (V. V-iiGiN), Le spéculum nnivalve sert surtout pour aider les opérations dans le vagin.
Afin de ménager la pudeur des femmes, les Américains se servent du spéculum de Sims pour les explorations, la malade est alors couchée sur le côté. On peut appliquer ' aussi bien le spéculum bivalve dans celle posilion, maie quand on soupçonne des maladies vénériennes il vaut mieux voir la vulve à découvert, afin de ne rien laisser échapper. La position classique vaut mieux dans ces cas.
Ou peut aussi introduire le spéculum bivalve de la manière suivante:
On itfcnd à pleine main un manche du spécidum et l'on
Fig. "'20. — Spéculiun plein, a développement, à liois valves.
maintient l'autre manche écarté à l'aide du pouce. On introduit le spéculum ainsi tenu en pressant surla fourchette vulvaire afin d'éviter de pincer le bulbe de l'urèthre pen-
[li\U UTÉR
Cathétérmne utérin. — Le cathélcrisnie ulcrin se fuit avec une sonde tle femme courbée ou un stylet, mais mieux avec la sonde utérine.
^"ig. 730. — Soiii!e intra-iiléiiiie avec ciu sciu-, de N alleix et 11 iimiii'i'. La snnde de Valleix est munie d'un ciuseni- mil (lac une vis. Dans la soude de Huguier, le curseur se meut ii frottement sur la tige.
Pour savoir quelle est l'étendue de la cavité utérine, on introduit l'index gauche dans l'utérus jusqu'à ce qu'il soit arrivé sur le col : on sent l'orifice du col, on glisse sur le doigt la sonde utérine, on l'introduit dans le col et on la pousse doucement en inclinant le manche dans un sens ou dans un autre, mais toujours avec douceur. Lorsque la sonde e^t arrêtée, on fait glisser le curseur sur l'utérus, on le maintient bien appliqué sur la tige avec le doigt de la main gauche et l'on retire l'instrument.
Le point de la lige graduée de la sonde où est arrêté le curseur donne en centimètres la longueur de la cavité de l'utérus.
Lorsqu'on veut explorer l'utérus pour s'avoir s'il renferme une tumeur, on peut se servir du spéculum. Dans ce cas, la sonde est introduite comme un stylet dans un trajet iistuleux. On doit procéder dans ce cas avec la plus grande lenteur. Un stylet long à olive est peut-être préférable à la sonde utérine pour cette exploration (Huguier).
Utcrus (Hypertrophie ou Allongement hypertro- PHIQUE DU COL DE l') (Hiiguier). L'hypertrophie de l'utérus porte spécialement sur le col qui est allongé et dur. On reconnaît cet étal par le toucher vaginal : on sent au col une longueur anormale entre son orifice vaginal et les culs-de-sac vaginaux. On constate avec la sonde utérine que la cavité de l'utérus a 9, 10 ou 12 centimètres, tandis que, normalement, la cavité utérine ne mesure que de 7 à 9. Ce signe est univoque et empêche de confondre l'allongement du col avec le renversement et le prolapsus utérin. Les kystes du col seront reconnus à ce qu'ils
t'TÉR
présentent de la tluctualion et à ce que l'une des lèvres du col seule est saillante.
Thérapeutique. — On enlèvera le col de l'utérus hypertrophié (Huguier), et l'écrasement linéaire est le meilleur procédé; pour cela, on attirera le col avec une pince à griffes et l'on passera une chaîne portée par un écraseur courbe aussi loin que possible ; la section sera faite en dix à vingt minutes. On peut aussi employer l'anse métallique du galvanocaulère. (Quatre injections par jour seront faites, avec de l'eau de guimauve ou de l'eau additionnée de deux centièmes d'alun, s'il y a qnehiuc écoulement sanguin.
iJjcrus (Kystes de l') (Huguier).
I. Kystes muqueiix. — Dans l'utérus il y a des kystes muqueux, desœufs de Naboth développés outre mesure, qui occupent le col et semblent dus à une hypertrophie des glandes du col de l'utérus : ils sont uniques ou multiples.
l'ig. 731. — Jv\ ste du col de I nlérns l'<u-iué [lar une glande li\ [lortrojiiiiée. A.* Després.
Lorsque les kystes de l'utérus se développent, on ne les reconnaît que par des signes rationnels : des douleurs utérines, se propageant aux lombes, à l'hypogastre, dans les aines, à la partie supérieure des cuisses. Ces douleurs, comme toutes les douleurs dues aux inflammations utérines, ont pour caractère d'être continues avec des exacerbations par la moindre fatigue, par le coït et par les excès. H y a quelquefois des hémorrhagies ou des règles abondantes. Le col de l'utérus devient doidoureux, il est mou ou dur, suivant qu'il y a ou non une mélrite du col. Il y'a quelquefois des hémorrhagies au moment Où l'on touche les malades.
Lorsque les tumeurs sont volumineuses et saillantes dans le col, on les reconnaît à une tumeur dure, saillante, quelquefois fluctuante, présentant une coloration rose, si la tumeur est environnée par un tissu utérin sain, blanchâtre ou grisâtre, si la muqueuse seule la recouvre.
Lorsque les kystes sont enfermés dans le col, on peut dilater le col (Huguier) avec les dilatateurs mécaniques ou les substances hygrométriques. V. Utérus (Dilatation deV).
Si la sonde utérine est déviée pendant son passage dans ' le col, on peut avoir queliiues présomptions, mais aucune ' certitude de la présence de kystes.
Il est aussi fort difficile de diagnostiquer un corps fibreu.s du col d un kyste du col, mais on aura égard à la fluctuation évidente quelquefois dans les kystes, tandis que les corps fibreux ont une dureté ligneuse.
Thérapeutique. — On incisera le kyste avec un long bistouri, et l'on cautérisera la cavité du kyste avec un crayon de nitrate d'argent ; si la tumeur est volumineuse, on en excisera une portion avec de longs ciseaux courbes. Des injections seront faites deux fois par jour dans le vagin; les malades observeront le repos absolu; on placera des caplasmes sur le ventre, et l'on donnera des grands bains
UTÉR
UTÉR
aux malades ; on évitera les refroidissements et les excès de coït.
II. Kystes séreux. — Les kystes séreux de l'utérus sont des kystes accidentels provenant peut-être d'un épanchement sanguin ou peui-être d'une inflammation de l'utérus. Ils se développent sous le péritoine ou dans la paroi utérine, et font saillie, tantôt du côté de la cavité péritonéale, tantôt dans l'utérus (l.augier).
On ne reconnaît pas facilement les kystes de l'utérus. On les a pris pour des kystes de l'ovaire lorsqu'ils étaient développés sous le péritoine, et l'on est d'accord sur ce caractère, que la situation du kyste sur la ligne médiane doit indiquer un kyste de l'utérus plutôt qu'un kyste de l'ovaire. Lorsque le kyste fait saillie dans l'utérus, on peut le prendre pour un corps fibreux ou un polype. Cependant, si le kyste se rompait, s'il s'écoulait des mucosités par le col après qu'on aurait constaté, par le moyen de la sonde utérine, une tumeur de l'utérus, si la tumeur reparaissait, le diagnostic de kyste muqueux devrait être fait.
Les kystes séreux de l'utérus sortis par le col sont fluctuants, et peuvent être pris pour des kystes muqueux, mais cela n'a pas d'importance, car le traitement est le même.
Thérapeutique. — Si le kyste est enfermé dans l'utérus, il peut à la longue s'ouvrir seul. S'il proémine à travers le col, on le traitera comme le kyste muqueux de l'utérus. Il y a des kystes de la face postérieure de l'utérus qui font saillie dans le vagin, et qu'on peut sentir par le toucher rectal. Ces kystes peuvent n'être autre chose qu'un kyste formé aux dépens du péritoine ; on les traite par les moyens, les plus convenables pour les kystes du vagin. Les kystes de l'utérus, très-développés dans l'abdomen, seront traités par les mêmes moyens que les kystes uniloculaires de l'ovaire.
Htèi'us (Plaies de l'). Les plaies de l'utérus par accident sont rares. Les plaies chirurgicales ne le sont pas autant, ainsi Récamier a traversé l'utérus avec sa curette. Les forceps appliqués par des mains inhabiles, des tentatives de réduction de prolapsus utérin, les tentatives d'avorlement avec des sondes, des aiguilles, sont les causes fréquentes de plaie de l'utérus. Des plaies de l'utérus pendant la grossesse ont été produites par des balles et par les cornes d'un ruminant.
Les accidents des plaies de l'utérus sont une métrite, une péritonite suraiguë hors l'état de grossesse, et, pendant cet état, l'avortement et la péritonite suraiguë avec ou sans hémorrhagies graves. V. Utérus {Rupture de V).
Thérapeutique. — Pour les plaies de l'utérus vide ou d'un utérus chez une femme avortée à moins de trois mois, les antiphlogistiques énergiques, la saignée, vingt à trente sangsues sur le ventre, seront mis en usage. Si l'utérus a été blessé à travers la plaie de l'abdomen, on réunira la plaie abdominale par suture, et l'on pansera à l'eau froide.
Pendant l'état de grossesse, si le fœtus fait hernie à travers une plaie de l'utérus (Haller) et de l'abdomen, on réduira et l'on réunira la plaie de l'abdomen, sinon on extraira le fœtus. On se comportera comme pour les ruptures de l'utérus, si la femme est en travail et si le col est dilaté. V. Grossesse.
Utérus (Ponction de l'). 'V. Grossesse {Accidents de la), Dystocie, Accouchement prématuré artificiel.
Utérus (Renversement de l'). Le renversement de l'utérus se montre dans l'état puerpéral, après la délivrance
[V. ce mot, et Délivrance {Accidents de la)\, et hors l'état puerpéral.
Renversement de l'utérus hors Vétat puerpéral. — Le renversement de l'utérus se produit quelque temps après l'accouchement, par le même mécanisme que le renversement après la délivrance, ou à cause d'une tumeurfibreuse qui entraîne le fond de l'utérus avec elle à travers le col entr'ouvert.
Le fond de l'utérus se déprime d'abord et prend la forme d'un fond de bouteille (Mauriceau, puis l'utérus s'invagine dans le col; enfin, il ne reste plus qu'un bourrelet saillant qui représente le col; le dernier degré du renversement est celui où l'utérus est retourné comme un doigt de gant.
Le renversement hors l'état puerpéral est toujours lent. Les malades n'éprouvent que des douleurs passagères vagues et les symptômes d'un corps fibreux ou d'un polype fibreux de l'utérus.
Lorsque le chirurgien se trouve en face d'un renversement de l'utérus, il reconnaît la tumeur à ce qu'elle est comme fongueuse, qu'elle saigne facilement et qu'elle se cono-estionne au moment des règles. Le toucher rectal et le palper abdominal donnent la sensation d'un vide à la place de l'utérus. La tumeur est pédiculée,mais il est impossible de passer un stylet entre le pédicule et ce que l'on suppose être l'utérus. Au contraire, lorsqu'il s'agit d'un polype fibreux sorti par le col, on parvient à introduire un stylet autour de la tumeur.
Dans l'abaissement de l'utérus et dans l'allongement hypertrophique du col, on peut retrouver l'orifice du col sur la tumeur.
11 est des cas où l'utérus est à peine renversé derrière un polype engagé dans le col ; ces déplacements sont méconnaissables. Quand un polype est sorti de l'utérus avec une portion de l'organe, on reconnaît l'utérus à une coloration violacée et un peu villeuse, tandis que le polype est lisse et a une coloration jaunâtre ou rougeâtre ou est ramifié. Mais chez les vieilles femmes la différence de coloration est peu marquée, et il est nécessaire de recourir au toucher rectal et au calhétérisme.
Thérapeutique. — Dans le renversement produit après la délivrance, l'utérus renversé sera réduit par les règles données. V. Délivrance {Accidents de la].
Lorsqu'il y a un polype fibreux qui a fait renverser en partie ou totalement l'utérus, on enlèvera le polype. Si l'utérus est seulement à moitié renversé, il n'y a rien à faire il se réduira grâce au simple repos ; si le renversement est plus consid'^érable, on tentera de réduire par des pressions méthodiques.
Barrier a pu réduire un renversement datant de quatorze mois par les pressions avec les doigts ; ces tentatives sont autorisées. On fera prendre des bains répétés aux malades , et l'on renouvellera les tentatives plusieurs jours de suite ; cela vaut mieux que de mettre beaucoup de force à un moment donné, parce que l'utérus peut se
rompre. ,
Extirper l'organe renversé est une mauvaise opération, que l'on ne doit pas faire. V. Délivrance {Accidents de la).
Utérus (Rhumatisme de l') (Dezeimeris, Stoltz). Le rhumatisme de l'utérus se montre pendant la grossesse et hors l'état de grossesse.
I L'exposition au froid humide chez les femmes qui ont le tempérament rhumatismal fait naître quelquefois un en-
