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ractérisé par la fréquence et la faiblesse du pouls, la gêne de la respiration ,1a soif, des nausées, des envies de vomir, le ballonnement du ventre, la fétidité des excrétions, la teinte jaunâtre de la peau et des conjonctives, des sueurs froides et visqueuses, la couleur noirâtre de l'urine, des soubresauts dans les tendons, la carphologie, des lipothymies, l'abattement, le délire. Nous devons ajouter que les pliénomènes locaux et généraux qui accompagnent la gangrène présentent de nombreuses modifications suivant les tissus qu'elle affecte, suivant que tous les élémens organiques d'une partie meurent simultanément ou successivement, suivant que les parties qu'elle envahit sont plus ou moins pénétrées de fluides. Ces phénomènes sont aussi modifiés par le contact ou par l'absence du contact de l'air, et par la nature des causes qui donnent lieu à la mortification.

La couleur des parties gangrenées est très-variable. La plupart des escarres sont noires, grisâtres, livides; c'est ce qu'on observe le plus communément dans les gangrènes humides de la peau; dans les gangrènes sèches elles ont une teinte plus foncée, charbonnée. Dans d'autres cas, à la suite de certaines contusions, de brûlure, les escarres du derme sont d'abord blanches ou jaunes, avant de prendre une couleur plus foncée. Dans quelques gangrènes de cause interne de la peau on a aussi observé le même phénomène. Le tissu cellulaire gangrené dans le furoncle, dans l'anthrax bénin , dans la plupart des érysipèles phlegmoneux conserve une couleur blanche ou jaunâtre. Les muscles gangrenés, qui n'ont pas été en contact avec l'air, conservent quelquefois une teinte ronge, foncée, livide; dans d'autres cas, ils sont jaunâtres ou grisâtres ; ils deviennent noirs et atrophiés dans les gangrènes sèches. Les tissus fibreux gangrenés prennent une teinte grise ou jaune-sale. Les escarres des membranes muqueuses sont souvent, dans leur origine, blanches, puis elles deviennent grises et prennent enfin une couleur noire. Les membranes séreuses gangrenées sont ordinairement épaisses et noires. Les portions de cerveau gangrenées que l'on a eu occasion d'observer étaient grises ou noires, très-molles et très-fétides. Les régions des poumons affectées de gangrène sont noires, fétides, tantôt très-molles et d'autres fois assez dures. Les escarres que l'on a vues sur le cœur étaient grises ou noires. Les intestins affectés de gangrène sont couleur d'ardoise; l'épiploon présente quelquefois la même nuance, d'autres fois sa couleur est peu

cliangce. mais il esl extrêmement mou. Dans les gangrènes du foie, des reins, on a rencontré la substance de ces viscères tantôt convertie en une sorte de putrilage fétide , d'autres fois présentant des escarres noires et dures. Hébréard dit avoir vu le tissu d'une rate, suivant lui, affectée de gangrène, aplati, desséché comme de l'éponge préparée, n'ayant pas plus de volume qu'une pièce de cinq francs. Était-ce là une véritable gangrène, ou bien une atrophie ?

Les tissus affectés de gangrène sont presque constamment gonflés, ramollis, très-faciles à écraser entre les doigts ou à déchirer, et infiltrés de gaz et de liquides putrides, troubles, brunâtres. Cependant dans la gangrène sèche on remarque des phénomènes très -différens. Les parties mortifiées sont racornies, resserrées sur elles-mêmes, dures, coriaces, en quelque sorte momifiées, et beaucoup moins fétides que dans la gangrène humide. Quand celle-ci affecte la peau , l'épiderme est souvent séparé du derme , et forme des iihlictènes remplies d'un liquide brunâtre , trouble , fétide, facile à distinguer de celui que l'on trouve dans les phlyctènes occasionées par une vive inflammation. Morgagni rapporte d'après Valsalva, qui l'avait éprouvé lui-même, que le fluide contenu dans ces phlyctènes est quelquefois si acre, qu'appliqué sur la langue, il produit sur les papilles une sensation d'àprelé mordicante qui se prolonge pendant près d'un jour entier.

La diminution quelquefois lente et progressive , d'autres fois très- rapide delà sensibilité, est souvent un signe précurseur de la gangrène, cependant dans quelques cas, et surtout dans les gangrènes séniles, des douleurs atroces précèdent parfois cette affection , et se font même sentir lorsque la surface extérieure de Li partie malade est déjà convertie en escarre. Les nerfs conservent alors leur intégrité pendant un temps plus ou moins long , environnés de parties déjà sphacélées.

Il semblerait, d'après cet exposé général des signes de la gangrène, qu'il doit toujours être facile d'en établir le diagnostic, surtout lorsqu'elle affecte les parties extérieures. 11 n'en est cependant pas ainsi : nous avons déjà vu qu'il est possible de s'en laisser imposer par la suspension temporaire de tous les mouvemens organiques d'une partie; ajoutons que l'on peut prendre pour des escarres des portions de fausses membranes, des productions couenneuses adhérentes à des membranes muqueuses, ou déjà détachées de leur surface , et réciproquement. Rappe-

Ions aussi que des praticiens habiles ont été plus d'une fois induits momentanément en erreur par des ecchymoses profondes, noires, molles, accompagnées d'infiltration gazeuse dans le lissu cellulaire.

Il arrive quelquefois que la gangrène, respectant la peau, détruit sourdement le tissu cellulaire sous-cutané, et même le tissu cellulaire inter-musculaire. C'est ce qui arrive fréquemment dans l'érysipèle phlegmoneux, dans le phlegmon profond des membres enveloppés d'épaisses aponévroses; quelquefois dans le voisinage des grandes plaies accidentelles, ou résultant d'opérations chirurgicales, et plus souvent encore dans le voisinage des plaies ou des ulcères infectés de pouriture d'hôpital. On doit, dans ces cas, être averti. de son imminence, ou reconnaître qu'elle existe par le gonflement pâteux et emphysémateux de la partie affectée, par son peu de sensibilité, par l'odeur fétide et la couleur brunâtre des liquides qui peuvent s'en échapper, et enfin par la nature et la gravité des symptômes généraux. La profondeur à laquelle la gangrène pénètre lorsqu'elle occupe les membres ou les parois du tronc est souvent difficile à juger avant la séparation des escarres ; on ne peut guère l'apprécier qù'approximativement, en tenant compte des causes qui l'ont déterminée, et des symptômes qui l'ont précédée. Dans quelques cas on est obligé, pour reconnaître exactement sa profondeur, de pratiquer avec prudence des scarifications profondes dans les parties mortifiées. Lorsque la grangrène survient, tantôt elle est promptement bornée dans le lieu qu'elle a d'abord occupé, d'autre fois elle s'étend aux parties voisines, et finit cependant par s'arrêter, soit spontanément, soit sous l'influence des moyens thérapeutiques; dans quelques cas enfin, on ne peut obtenir aucuncréaction salutaire, et la mortification ne cesse de faire des progrès que quand le malade cesse de vivre. On juge que la gangrène est arrêtée ou sur le point de l'être lorqu'on voit se former à la circonférence des escarres un cercle inflammatoire phlegmoneux, d'un beau rouge, médiocrement douloureux et tendu, accompagné d'un sentiment de chaleur halitueuse ; peu de temps après une bonne suppuration s'établit , le pouls et les forces générales se relèvent. On doit craindre au contraire qu'elle ne continue à se propager, lorsqu'autour des parties mortifiées on voit se former de nouvelles phlycfènes brunâtres; quand autour de ces mêmes parties on observe un

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cercle l.irge, d'un rouge livide ou jaunâtre , peu sensible, ou lorsque ce cercle est le siège d'une douleur acre et d'une chaleur cuisante. I^es progrès de la gangrène sont aussi assez souvent annoncés par un engorgement celluleux qui paraît tenir de l'œdème et de l'emphysème, et se propage au loin , ainsi que par le développement successif des symptômes généraux dont nous avons parlé.

Le temps nécessaire pour la séparation des escarres est trèsvariable : il est d'autant plus court que V inflammation éliminatoire peut survenir plus promptement , et qu'elle marche avec plus de régularité : huit à dix jours suffisent quelquefois pour leur isolement dans les gangrènes humides, chez les sujets jeunes et d'une bonne constitution, tandis que dans des gangrènes sèches et chez des sujets affaiblis on a vu les membres sphacélés ne se séparer des parties vivantes qu'au bout de trois à six mois.

Le pronostic de la gangrène est en général fâcheux, parce qu'elle occasione toujours la perte des parties qu'elle a envahies, et quelquefois la mort des malades. Celte proposition générale a cependant ses exceptions : ainsi la gangrène devient avantageuse lorsqu'elle détruit entièrement un organe affecté d'une maladie qu'on peut considérer elle-même comme un foyer d'infection générale, et que la gangrène se déclare avant que cette infection ait lieu. Bayle et d'autres praticiens ont vu la mamelle cancéreuse entière tomber en gangrène , et la plaie résultant de sa séparation , guérir radicalement. La gangrène est encore utile lorsqu'elle a peu d'étendue, et qu'elle devient critique dans une maladie dangereuse, comme cela a lieu quelquefois dans la peste. Tuîpius et Van Swieten rapportent plusieurs observations de crise ou de métastase heureuses par la gangrène des membres. Un passage d'Hippocrate indique qu'il avait observé des faits analogues. En général le danger qui résulte de la gangrène est en rapport avec l'intensité et la malignité de sa cause ; avec l'étendue en surface et en profondeur des parties qu'elle intéresse; avec l'importance et les connexions des organes qu'elle envahit. Nous ferons cependant observer ici que dans des plaies de tête, et dans quelques cas de hernies et d'étranglement intestinal interne, des malades ont perdu, par la gangrène, des portions assez considérables du cerveau et du canal intestinal , et ont cependant recouvré la sauté. Lorsque la gangrène cesse de faire des progrès, les malades ne sont pas

encore entièieinent hors de péril : quelques-uns succombent a des hémorrhagies qui surviennent brusquement au moment de la séparation des escarres; d'autres, en plus grand nombre^ meurent épuisés par la suppuration qui accompagne et suit leur chute ; et , parmi ceux qui guérissent , on en rencontre qui restent affectés de difformités, de fistules, ou de mutilations plus ou moins fâcheuses.

Le traitement de la gangrène considéré en général présente trois ordres d'indic.itions à remplir : i° prévenir sa formation; %^ arrêter ses progrès et combattre les symptômes locaux et généraux qui l'accompagnent; 3° favoriser la séparation spontanée des parties mortifiées, lorsque les efforts de la nature paraissent suffir pour l'opérer ; ou bien pratiquer cette séparation par une opération chirurgicale, lorsqu'elle ne paraît pas susceptible de se faire avantageusement pour le malade sans le secours de l'art.

S'il est vrai que la gangrène peut, comme nous l'avons avancé précédemment, être produite par plusieurs causes dont la manière d'agir est très-différente, si dans plusieurs cas elle survient sans inflammation préalable, si dans quelques circonstances, où elle est pi'écédée par l'inflammation, on doit l'attribuer plutôt au caractère délétère de la cause de l'inflammation qu'à la violence de l'inflammation elle-même, il doit être également incontestable que, pour la prévenir, on ne peut employer méthodiquement dans tous les cas un seul et même mode de traitement consistant dans l'emploi plus ou moins actif des antiphlogistiques locaux et généraux, unis quelquefois à de légers slimulans diffusibles. En nous élevant ici contre ce mode de traitement, que l'on a voulu trop généraliser, nous sommes loin de prétendre qu'il faille exclusivement accorder la préférence à une méthode opposée, et que pour prévenir la gangrène, ou pour arrêter ses progrès, il soit rationel d'avoir constamment recours aux topiques et aux médicamens internes amers, astringens, résineux, balsamiques, aromatiques, spiritueux, simples ou composés, que tant d'auteurs ont préconisés. Nous sommes au contraire bien convaincus que l'on en a trop souvent abusé , que quelques praticiens en abusent encore, et que leur emploi exclusif serait encore plus funeste que celui de la méthode antiphlogislique appliquée à tous les cas.

l'assons d'abord en revue les cas où la méthode antiphlogis-

tique, consistant dans l'emploi des saignées générales et locales, des boissons rafraîchissantes, de la diète, des topiques émoiliens, anodins, etc., doit spécialement convenir. Ici viendront se ranger les engorgemens inflammatoires provenant de piqûres, de déchirure, de brûlure, de contusion (pourvu qu'elle n'ait produit ni attrition , ni stupeur), et même les engorgemens inflammatoires produits par des causes internes non délétères, accompagnée de symptômes qui annoncent une turgescence sanguine très -active dans la partie enflammée, et une excitation vive et sympathique dans toute l'économie. L'expérience a démontré que quand cette méthode est indiquée, elle réussit d'autant mieux, jiour prévenir la gangrène, qu'on y a recours plus énergiquement dès le début de la maladie. Elle cesse d'être convenable lorsque la gangrène est imminente, et que les parties qui en sont menacées ont déjà perdu leur rénltence, leur chaleur, leur sensibilité, et qu'elles ont pris une couleur terne, obscure.

Lorsqu'une cause physique ou un agent chimique a produit et concourt encore à entretenir une violente inflammation, ou lorsque par le fait même de l'inflammation il est survenu un étranglement consécutif qui a résisté aux saignées générales et locales, des opérations chirurgicales variées et indiquées par chaque cas particulier, et consistant dans la réduction des fractures, dans l'extraction des corps étrangers, tels que des esquilles, des fragmens d'armes, etc., dans des incisions propres à donner issue aux gaz et fluides épanchés , des débridemens plus ou moins étendus deviennent nécessaires , et l'on assure encore leur succès en y associant la méthode antiphlogistique.

Lorsque l'inflammation, qui menace de se terminer par gangrène , affecte des parties déjà atteintes de maladies asthéniques telles que l'œdème sympfomatiquè, les engelures, les ecchymoses profondes, molles, peu douloureuses, cette méthode cesse d'dtre convenable, ou au moins elle doit être modifiée. Il convient alors d'employer pour topiques les infusions légèrement aromatiques, d'y associer, dans des proportions variables, suivant le degré de chaleur , de douleur, de rougeur , de tension de la partie enflammée, les astrlngens sédatifs tels que l'eau végéto-mlnérale, et d'autres fois l'alcohol camphré , ou d'autres spiritueux. Une compression circulaire modérée sur toute l'étendue du membre tuméfié favorise puissamment l'action de ces moyens. Des raédi-

caniens internes, Ioniques, persistans ou diffusibles , appropriés à l'état des organes de la circulation et de la digestion, deviennent assez souvent nécessaires, et il est fort rare que dans ces circonstances les émissions sanguines, même locales, puissent être utilement conseillées. C'est ici le lieu de faire observer que les mouchetures multipliées et rapprochées , que les incisions ,' les scarifications pratiquées dans des parties affectées d'œdème, dans l'intention de procurer l'écoulement de la sérosité , ont presque toujours pour résultat le développement très-prompt d'une gangrène , dont il est très-difficile et souvent impossible d'arrêter les progrès.

Les inflammations produites par un principe délétère, autrement dites les inflammations gangreneuses essentielles, diffèrent tellement, par leur nature, par leur marche, par leur mode constant de terminaison, des inflammations de cause externe, que les partisans exclusifs de la méthode antiphlogistique sont obligés ou de nier l'existence de ces inflammations, ou d'en omettre l'histoire en traitant de la gangrène. On range dans ce genre d'affections la pustule maligne , le charbon, l'angine gangreneuse, une gangrène particulière de l'intérieur de la bouche des enfans des deux sexes , et des organes sexuels des jeunes filles,.

On doit encore y rapporter la pouriture d'hôpital , la gangrène qui résulte de l'usage du seigle ergoté, et même quelques-unes de celles qui proviennent de l'inoculation de certains venins.

L'histoire particulière de la plupart des phlegmasies gangreneuses (-yojez angine GANGRENEUSE, CHA-RBON, POURITTÎRE d'hÔ- PiTAL, PUSTULE MALIGNE, VENIN, et la description de quelques espèces de gangrènes dans la seconde section de cet article), prouve que, pour prévenir et pour arrêter la mortification à laquelle elles donnent lieu, il faut d'abord en attaquer immédiatement et localement la cause par des moyens dont l'action doit être prompte et énergique : telle est la cautérisation ; qu'il convient souvent en outre d'administrer des médicamens internes propres à éliminer par différens émonctoires les principes délétères déjà mêlés aux fluides circulatoires, ou amassés dans les premières voies; enfin , qu'il est fréquemment nécessaire, surtout quand l'affection devient très-grave et qu'elle est accompa"née d'une grande prostration des forces, d'administrer à l'intérieur les amers, les aromatiques, les spiritueux, les acides minéraux j en un mot, les médicamens propres à relever les forces et à cor- X. .i

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riger la disposition scplique des liuraeurs. Cependant nous devons ajouter que l'on rencontre quelquefois de ces affections gangreneuses essentielles, qui ne sont accompagnées que de symptômes qui annoncent une vive réaction locale, et une forte irritation sympathique dans plusieurs organes. Dans ces cas, il peut encore être nécessaire de concentrer par la cautérisation le principe du mal dans la partie affectée ; mais il serait ensuite éminemment nuisible d'insister sur l'emploi des topiques stimulans, des médicamons internes toniques; le traitement antiphlogistique devient alors rationnel.

Les gangrènes qui reconnaissent pour cause l'interruption accidentelle de la circulation du sang et de l'influx nerveux , peuvent survenir dans des circonstances très-nombreuses et très-différentes les unes des autres, et il suffit en quelque sorte d'énumérer ces circonstances pour faire connaître les précautions principales à prendre , soit pour éviter d'y donner lieu , soit pour s'opposer à leur développement, soit enfin pour modifier leur influence lorsqu'elles existent. Nous rangeons d'abord parmi ces circonstances l'action intense et prolongée du froid, surtout lorsqu'elle s'exerce sur les parties les plus éloignées du cœur. ( Voyez la deuxième partie. ) Nous noterons ensuite la ligature de l'artère principale d'un membre, lorsque ce vaisseau ne peut être sTipi)léé par des artères collatérales, ou lorsque ces artères collatérales existant, le mode de pansement auquel on a recours après l'opération doit y gêner la circulation; la ligature d'un tronc veineux unique vers la partie supérieure d'un membre; la ligature simultanée d'une grosse artère et d'une grosse veine; la ligature simultanée d'une grosse artère et d'un tronc nerveux. ( Voyez ANÉVRYSME. ) Une expérience rapportée par Haller lend même à prouver que la ligature ou la destruction de tous les nerfs d'un membre peut quelquefois suffire pour produire la gangrène. C'est encore par suite de l'affaiblissement ou de l'interruption de la circulation, que la gangrène survient dans les parties comprimées par le poids du corps dans les longues maladies; dans les parties comprimées par des machines d'extension, de pression ; à la surface des tumeurs qui ont acquis un trèsgrand volume , et qui ont donné lieu à une distension excessive de la peau sans qu'elle ait été fortement enflammée; enfin, c'est encore à la même cause qu'il faut attribuer ces gangrènes quelquefois très-étendues de la peau des membres, à la suite du phleg-

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mon érysipélateux qui s'est terminé par la fonte purulente du tissu cellulaire sous-cutané, et la destruction des vaisseaux qu'il transmettait aux tégumens. Une remarque encore importante à faire ici, c'est que les escarres gangreneuses qui se forment vers la base du sacrum sont particulièrement à redouter, et surviennent très-rapidement chez les sujets affectés de commotion ou de compression de la moelle épinière; chez les individus atteints de fièvres d'hôpital, et surtout lorsqu'on néglige pour les uns ou pour les autres les soins de propreté qu'exige impérieusement leur état.

On parvient quelquefois à prévenir la formation de ces escarres en plaçant sous les parties qui en sont menacées des coussins de balle d'avoine, ou bien des coussins en crin , circulaires et perforés à leur centre. On emploie aussi avec avantage les lotions avec les décoctions astringentes alcoholisées , l'application des sparadraps dessiccatifs, et enfin les poudres de lycopodium, de bois pouris, etc., avec lesquelles on saupoudre les parties souffrantes déjà excoriées. L'usage des lits mécaniques de Daujon, adopté déjà dans plusieurs hôpitaux de Paris, est aussi très -avantageux pour prévenir ces gangrènes.

Il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, d'établir des préceptes généraux relatifs au traitement prophylactique des gangrènes que l'on nomme séniles? Nous ne pensons pas que l'on ait des données assez positives pour pouvoir le faire, nous aimons mieux convenir que les causes de ces gangrènes sont encore p'eu connues; peut être même a-t-on désigné sous la même dénomination plusieurs affections différentes. ( Foyez la deuxième partie de cet article. )

Les gangrènes occasionées par des maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux, qui empêchent le sang de parvenir jusqu'aux extrémités des membres, sont heureusement fort rares. ( Corvisart. ) On ne peut les prévenir qu'en opposant de bonne lieure un traitement méthodique aux affections qui peuvent les produire. Quand elles ont lieu, elles sont ordinairement mortelles; quelquefois cependant elles n'affectent que des parties peu importantes, et d'un petit volume, telles que les orteils, une portion des tégumens des pieds; les malades peuvent alois y survivre. Le traitement local est dans ces cas subordonné au degré d'inflammation ou d'atonie des parties voisines des escarres g'ingréneuses.

Les indiratinns propliylactiques et curatives de la gangrène scorbutique seront exposées en traitant du scorbut; et en nous occupant des gangrènes considérées en particulier, nous rapporterons quelques faits propres à servir à l'histoire du traitement des gangrènes que nous nommons idiosyncrasiques, dans l'ignorance de la cause qui y donne lieu.

Les moyens auxquels on peut avoir recours pour borner les progrès de la gangrène lorsqu'elle s'est déclarée, sont, en général , les mêmes que ceux que l'on prescrit pour la prévenir , tant que les circonstances locrles et générales de la maladie restent les mêmes. Mais il arrive souvent que les parties voisines des escarres gangreneuses deviennent le siège d'un gonflement mou, pâteux, peu douloureux, d'un rouge terne, qui dénote en elles un défaut manifeste de réaction; en même temps les forces générales s'épuisent. Il est de toute évidence qu'alors, quand même la gangrène aurait été primiiivement produite par un excès d'inflammation, la méthode antiplilogistique ne peut plus convenir, et qu'il devient nécessaire d'appliquer sur les parties malades des fomentations aromatiques, amères, spiritueuses ; d'administrer intérieurement des médicamens toniques, plus ou moins énergiques , pourvu que l'estomac ne soit pas le siège d'une irritation qui en contre-indique l'emploi.

Ce mode de traitement est aussi celui qui convient dans la plupart des cas pour borner les progrès des gangrènes produites par des principes délétères , par le froid, par l'interception de la circulation, en un mot, par des causes affaiblissantes, ou qui continuent à faire des progrès sous l'influence de circonstances morales ou physiques propres à diminuer l'énergie vitale. C'est ici le lieu de rapporter que l'on trouve dans les auteurs, et notamment dans le Mémoire d'Hébréard , que nous avons déjà cité , des exemples de gangrènes déterminées ou rendues très-fâcheuses par la nostalgie ou par d'autres affections tristes. Nous ajouterons que nous avons vu , sur un homme adulte très-robuste , la gangrène d'une portion des tégumens d'une jambe, précédée d'une inflammation très-faible, se manifester pendant un accès de fièvre intermittente; que cette gangrène fit des progrès trèsétendus pendant l'accès suivant, et que ce fut seulement alors que sa véritable cause fut reconnue. L'administration du quinquinaà haute dose, à l'intérieur et à l'extérieur, rendit le troisième :iccès beaucoup plus faible ; son emploi continué arrêta complé-

tement la gangrène, et fit cesser la fièvre pernicieuse, dont elle était un des symptômes les plus graves.

Les scarifications que l'on a conseillé de faire dans les parties menacées ou affectées de gangrène sont- elles avantageuses, ou bien sont -elles nuisibles? La plupart des praticiens modernes portent le même jugement sur ces scarifications. Elles ne peuvent être d'aucune utilité pour prévenir la gangrène, à moins qu'elles ne soient faites dans un membre très-engorgé et étranglé par son aponévrose d'enveloppe. Hors les cas d'étranglement et d'infiltration gazeuse , elles sont plus nuisibles q;i'utiles , parce qu'elles ne peuvent que contribuer à affaiblir la vie dans les parties où elle est sur le point de s'éteindre, qu'elles peuvent donner lieu à des hémorrhagies difficiles à arrêter, et fâcheuses surtout chez les sujets faibles ou cacochymes. Si les scarifications sont rarement indiquées pour prévenir la gangrène , elles peuvent être d'une grande utilité pour remédier à quelques-unes de ses suites : aussi recommande- ton , avec raison, d'y avoir recours dans les gangrènes humides, lorsque les escarres sont molles, infiltrées de fluides putrides , ou lorsque les escarres recouvrent des foyers remplis de ces mêmes fluides. 11 importe, dans les deux cas, de leur donner promptement et largement issue; mais en pratiquant les scarifications, on doit avoir l'attention de ne pas fiire pénétrer le bistouri dans les parties encore vivantes.

On a beaucoup préconisé l'usage des substances réputées antiseptiques , employées comme topiques pour borner les progrès de la gangrène et retarder ceux de la pulréftjction. Parmi ces substances , nous nous bornerons à indiquer le quinquina , le camphre , le styrax, les poudres aromatiques, le charbon pulvérisé, les acides végétaux et minéraux, l'alcohol et plusieurs substances salines. Il n'en est cependant aucune qui soit spécifique pour prévenir la gangrène ; mais celles qui sont excitantes peuvent convenir lorsque les parties qui ne sont pas encore gangrenées pèchent par défaut d'action, (les mêmes substances appliquées sur les parties déjà frappées de gangrène et putréfiées, absorbent les liquides qui pénètrent ces parties, masquent ou détruisent plus ou moins complètement leur odeur infecte, et, sous ces rapports, elles sont d'une bien grande utilité. Mais de tous les moyens que l'on a proposés jusqu'à ce jour pour détruire l'odeur des parties gangrenées, le plus efficace est, sans contredit, celui qu'a découvert M. Labarraquc, pharmacien, membre de l'Aca-

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demie roy.ile de Médecine : c'est une solution aqueuse plus ou moins concentrée de chlorure de soude. Ce médicament ne m'a pas paru d'ailleurs avoir de propriété plus active que les autres antiseptiques, pour arrêter la gangrène ou pour accélérer la séparation des escarres.

Le troisième ordre d'indications que l'on ait à remplir dans le traitement de la gangrène consiste, avons nous dit, à favoriser la séparation spontanée des parties gangrenées, ou à pratiquer cette séparation lorsqu'elle ne peut avoir lieu avantageusement pour le malade , par les seuls efforts de la nature.

La séparation des escarres gangreneuses, et même celle des membres spliacélés abandonnés à eux-mêmes, est constamment le résultat d'une inflammation que l'on a nommée éliminatoire, à cause de ses résultats. Quelquefois elle est vive et aiguë, d'autres fois elle est faible et en quelque sorte chronique; elle survient au bout d'un temps plus ou moins long dans les parties qui sont en contact avec les tissus mortifiés. Ceux-ci sont devenus de véritables corps étrangers dont la nature tend à se débarrasser, mais elle reste quelquefois impuissante dans ses efforts. Lorsque le travail inflammatoire s'établit avec facilité et se soutient régulièrement , que les forces générales semblent renaître , que la suppuration d'abord sanieuse devient louable , que les bourgeons charnus déjà apparens sont rouges, grenus, fermes , que la fièvre est peu intense ou n'existe pas , il ne s'agit que de seconder ces heureuses dispositions par des pansemens fréouens et simples, faits avec de la charpie sèche. L'inflammatiou est -elle trop vive, douloureuse, accompagnée de tension, on emploie les digestifs relâchans, les fomentations, les cataplasmes émolliens ; si , au contraire, cette inflammation parait trop ])eu énergique, s'il reste autour des escarres un gonflement pâteux d'un rouge pâle ou livide, et que la suppuration reste abondante * et fétide, on doit avoir recours aux digestifs animés, aux fomentations aromatiques et spiritueuses, au quin([uina en poudre ou en cataplasme. Les indications rektivtsà l'administration des médicameus internes seront déduites de l'état des parties qui fournissent la suppuration, et de l'ensemble des phénomènes présentés par les divers organes plus ou moins affectes dans leurs forces ou dans l'exercice de leurs fonctions. Dans cette période de la gangrène , les boissons végétales acidulés pures ou aiguisées avec luî peu de vin, les eaux gazeuses acidulés, le petit-lait, les

décoctions d'orge, de chiendent, acidulées, la bière conpée avec de l'eau, sont les boisssons qui conviennent particulièrement quand il n'est pas nécessaire d'augmenter la réaction. Les infusions desauge, de mélisse, de scordium , la limonade vineuse, le vin étendu d'eau, les infusions ou la décoction de quinqvùna , conviennent dans le cas contraire. Lorsque la suppuration trop abondante affaiblit les malades, ou quand le dévoiement survient , on peut, souvent avec .siircès, administrer l'opium à petite dose, et le donner toutes les quatre heures, soit pur, soit associé au camphre et au quinquina. Dès que l'état des voies dlgestives le permet, on doit accoKler aux malades, pendant le temps de la séparation des parties gangrenées , quehjues alimens faciles à digérer et non putrescibles, tels que les crèmes de riz, de gruau, d'orge, d'avoine, le lait, les gelées de fruits, et plus tard les bouillons préparés avec des viandes et des végétaux, des gelées de viande, des viandes déjeunes animaux.

A chaque pansement il faut soulever doucement avec des pinces les lambeaux d'escarres «léjà détachés, et les réséquer avec des ciseaux sans les tirailler; et si on sent des foyers remplis de sanie ou de pus sous les portions d'escarre non encore détachées, on doit les fendre pour donner issue à ces liquides.

Dans la plupart des cas de gangrène, on doit chercher à favoriser et à accélérer la chute des escarres; il existe cependant des circonstances dans lesquelles il est avantageux de la retarder : par exemple , quand leur chute trop prompte peut donner lieu à une héraorrhagie; loi'sque les malades sont encore trop faibles pour pouvoir supporter la suppuration qui précède et accompagne leur séparation; quand on a produit à dessein une escarre l)our oblitérer un orifice fistuleux extérieur. Il faut alors tâcher de dessécher les escarres , s'abstenir de l'emploi des topiques gras ou mucilagineux , et préférer ceux qui sont propres à relarder la fomentation du pus, tels que les poudres astringentes , les dissolutions de substances salines, telles que l'alun, l'acétate de plomb, le sulfate de fer, le sulfate de zinc, la pierre médicamenteuse de CroUius. C'est en agissant ainsi (|ue l'on est parvenu, chez des sujets très-faibles, à retarder, pendant plusieurs mois, la séparation de Tuembres affectés de gangrène sèche, et à employer utilement ce temps à la réparation des forces.

On ne peut jias confier à la nature, dans tous les cas, l'éllminatiou des parties gangrenées, soit parce ({ue co travail serait

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trop long à se terminer à cause de la profondeur du mal et de la différence d'organisation, de vitalité des tissus frappés de mortification , soit parce que les limites de la gangrène étant trèsirrégulières , la plaie résultant de la chute des parties sphacélées présenterait autant d'irrégularité, beaucoup d'étendue, et souvent des portions d'os dénudées, nécrosées, saillantes : il faut alors avoir recours à l'amputation. Cette opération devient même quelquefois nécessaire à la suite d'une gangrène qui n'a pas une très-grande étendue, mais parce qu'elle a pénétré dans une articulation, ou bien parce qu'elle a érodé un vaisseau principal dont la ligature ne pourrait être faite avec l'espoir fondé de conserver la circulation dans la partie inférieure du membre. L'amputation doit aussi être pratiquée quoiqu'un membre ne soit pas sphacélé dans toute son épaisseur, lorsque ses tégumens sont convertis en escarres gangreneuses sur la totalité ou la presque totalité de sa surface.

On a établi en principe général qu'il faut attendre que la gangrène soit bornée avant de pratiquer l'amputation, parce qu'en opérant plus tôt et près des parties déjà sphacélées, on court souvent le risque de voir la gangrène s'emparer du moignon. Des praticiens très-recommandables admettent des exceptions à cette règle. Hébréard dit avoir vu plusieurs fois l'amputation réussir .parfaitement bien sur des vieillards faibles ((ue l'on avait opérés quoique la gangrène ne fût pas encore bornée. MM. Larrey et Gallée ont également amputé avec succès dans des circonstances où la gangrène faisait encore des progrès, avait été produite par des blessures très-graves; mais alors il faut, à leur exemple, opérer à une distance considérable de la partie blessée, pour être sûr de ne trouver que des tissus sains.

Dans le plus grand nombre des cas on pratique l'amputation circulairement et immédiatement au - dessus des limites de la mortification : si on amputait au-dessous, comme le faisaient les anciens pour éviter les bémorrhagies , on laisserait encore à la nature le travail pénible de la séparation d'une escr.rre large et irrégulière. IVous devons faire observer ici que quand la spharèle occupe la partie inférieure de la jambe, il vaut beaucoup mieux, pour les malailes, à moins qu'ils ne soient très-faibles, amputer au-dessous des condyles du tibia qu'immédiatement aiidessus des escarres ; et, lorsque la gangrène s'étend à des hauteurs différentes sur les côtés d'un membre , il convient quel-

tfiiéfois de préférer l'amputation à lambeaux à l'amputation circulaire. Lorsque l'excessive faiblesse contre - indique toute opération qui pourrait donner lieu à la moindre perte de sang, et qu'un membre est frappé de sphacèle , il est prudent de retrancher seulement les parties gangrenées sans couper dans le vif; si les forces se rétablissent, on peut ensuite, suivant les circonstances , faire une amputation régulière, ou bien se borner à procurer l'exfoliation des portions d'os saillantes , et la cicatrisation de la plaie résultant de la chute des escarres.

En terminant ces considérations générales sur les gangrènes externes , nous croyons devoir rapporter une remarque importante de M. le professeur Delpech. «Lorsque la gangrène a fait cesser la vie dans, toute l'épaisseur d'un tendon , sa continuité est bientôt détruite par le travail de la séparation de l'escarre. Constamment alors il existe une ouverture aux tégumens, plus ou moins parallèle au siège de la mortification , et communiquant librement avec la cavité suppurante qui entoure l'escarre. Si la séparation de cette dernière s'opère d'abord vers le point correspondant au muscle duquel dépend le tendon mortifié, il n'y a point de changement important dans les rapports : l'escarre est encore à portée de l'ouverture extérieixre, et son expulsion sera facile , lorsque la séparation sera complète. Mais si ce dernier phénomène s'établit d'abord dans le sens opposé , le muscle auquel appartient le tendon gangrené cessant d'être assujéti, sa rétraction entraîne l'escarre dans l'épaisseur des parties «aines, et plus ou moins loin de l'ouverture extérieure. Ce changement de situation détermine un nouveau travail inflammatoire, et des abcès plus ou moins vastes selon l'étendue du déplacement et celle de l'escarre à détacher. Cet accident n'a pas été assez observé pour que l'expérience ait appris à l'éviter : peut-être réussirait-on en coupant un tendon isolé et mortifié, au delà de la mortification, et du côté du muscle correspondant, afin de prévenir le déplacement de l'escarre. L'incertitude où l'on peut être si la gangrène comprend toute l'épaisseur du tendon peut seule contre- indiquer cette section. »

Les gangrènes internes sont le plus souvent occasionées par des inflammations violentes, par des contusions profondes, par desétranglemens , par des poisons, par des substances délétères, par des métastases On doit soupçonner leur existence lorsque la douleur qui les précède ordinairement cesse tout à coup, que

le pouls devient très-fréquent et très-faible, que la peau se couvre d'une sueur froide et visqueuse , prend une teinte livide , que les traits du visage s'affaissent rapidement, se décomposent, et quand en même temps les excrétions répandent une odeur putride, cadavéreuse. Le traitement préservatif de ces gangrènes, doit nécessairement varier suivant la nature des causes qui peuvent y donner lieu. Nous en avons indiqué les bases principales en traitant en général des gangrènes externes , et nous renvoyons pour des détails plus étendus à l'histoire des maladies dont elle&sont la suite.

De quelques espèces de gangrènes considérées en particulier. — Cette seconde partie de notre article ne renfermera que les descriptions de la gangrène produite par le froid, de la gangrène improprement nommée sénile , de la gangrène de la bouche et des parties génitales des enfans , et quelques observations de gangrènes anomales ou idiosyncrasiqnes. Ce qui se rapporte aux autres gangrènes externes ou internes se trouve plus naturellement exposée dans les articles anéi'rysme , angine, anthrax , brûlure, charbon^ contusion , empoisonnement , ergot , hernie , plaies envenimées , pustule maligne, voh'ulus , et dans l'histoire des diverses phlegmasies.

Gangrène par le froid. — L'économie animale dans son ensemble et dans ses parties est douée de la faculté de résister à un froid très - intense , mais il ne paraît pas que l'homme puisse supporter sans danger un froid de 38 degrés au-dessous de zéro ( thermom. de Reaumur ). Une température beaucoup moins basse peut même , dans certaines circonstances , causer la mort générale, ou si ses effets se bornent à une partie, la frapper de stupeur, y déterminer tous les phénomènes d'une mort apparente, ou bien y éteindre la vie sans retour, la gangrener.

Il résulte des observations de plusieurs auteurs que la gangrène est bien plus commune lors des transitions d'une température basse à une plus élevée , à l'époque du dégel, que pendant la durée d'un froid très -vif. M. Larrey assure même ne l'avoir jamais vue se manifester dans l'armée qu'au moment du dégel. Ainsi dans la campagne de Pologne , les soldats bivouaquant pendant six jours sur la neige, par un froid de i5 degrés, n'en furent pas atteints ; et aussitôt que le dégel fut arrivé, le thermomètre étant à 4 et 5 degrés au-dessus de zéro»

un grand nombre eurent les pieds gelés. Dans l'hiver de 1795, un froid très- âpre, qui dura pendant vingt jours, n'occasiona aucune gangrène ; aux premières heures du dégel , plusieurs sentinelles avancées furent trouvées mortes à leur poste , et beaucoup de soldats eurent les pieds gelés. De ces observations et d'autres qu'il cite encore , il conclut que la gangrène n'est pas produite par le fait même du froid, mais par le passage d'une température basse à une plus élevée; il ajoute que de tous les soldats qui éprouvèrent l'action du froid, ceux qui ne s'approchèrent point du feu et furent traités par les lotions réfrigérantes , ne furent point affectés de gangrène. Quant à cette influence du calorique sur les parties gelées, elle n'est point contestée , et l'on sait avec quelle rapidité elle développe la gangrène. Mais doit-on admettre que jamais le froid seul ne suffise pour produire la gangrène, et que la mort réelle d'une partie ne soit jamais décidée par cela seul qu'elle est congelée? Nous pensons que lorsque la congélation s'étend profondément, qu'elle a lieu pendant un temps très-long, la gangrène a lieu immédiatement, quoiqu'on n'ait la certitude de son existence que quand la putréfaction survient.

Plusieurs circonstances favorisent l'action du froid dans la production de la gangrène; toutes les influences débilitantes en accélèrent le développement, telles que les fatigues, la privation d'alimens, l'ivresse, le sommeil. D'autre part, quelques individus, par l'effet de certaines dispositions, y opposent une résistance extraordinaire : ainsi des maniaques exposés sans vêtemens au froid des hivers les plus rigoureux n'en ont éprouvé aucun accident.

La congélation frappe surtout les parties les plus éloignées du cœur : les pieds, les mains, les oreilles, le nez, eu sont le plus souvent affectés.

Suivant l'intensité du froid, la disposition on se trouve l'Individu qui l'éprouve , il se manifeste des phénomènes locaux et généraux variés plus ou moins graves. Lorsqu'il n'agit que faiblement, la peau prend une couleur rouge obscure, devient le siège d'une douleîir cuisante, d'un sentiment d'engourdissement, les mouvemens de la partie sont difficiles ; dans un plus haut degré d'action, il est suivi de la formation de phlyctènes, les mouvemens sont plus difficiles; à un troisième degré, on voit en perçant les phlyctènes des taclies blanches , grisâtres ou livides sur le

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corps papillaire de la peau; ce sont des escarres semblables ù celles d'une brûlure du troisième degré. Au quatrième degré, la peau est gelée dans toute son épaisseur; elle est terne, pâle, décolorée, ou bien elle commence à prendre une teinte grisâtre ou noirâtre. On ne développe pas la moindre sensation de douleur eu pinçant ou en exerçant des tractions sur cette membrane.

Au dernier degré, le membre est gelé dans toute son épaisseur, et privé de tout mouvement , de toute espèce de sensibilité ; mais il n'est aucun signe qui puisse faire distinguer cette mort réelle de l'asphyxie locale; l'existence de plilyctènes ne peut éclaircir le doute oîi l'on se trouve comme dans les autres espèces de gangrène , parce que le second degré de la congélation peut exister seul , et qu'il est suffisant pour les produire. On est obligé d'attendre jusqu'aux phénomènes de la putréfaction pour sortir d'incertitude.

Les effets du froid ne se bornent pas toujours à une partie du corps ; souvent ils s'étendent à tout l'individu; et alors on voit survenir un frisson semblable à celui des fièvres intermittentes, puis des vertiges, un penchant irrésistible au sommeil ; la circulation et la respiration se ralentissent, cessent, la vie s'éteint en réalité ou en apparence. Cette mort apparente ou cette espèce de sommeil léthargique a duré plusieurs jours, au rapport de plusieurs observateurs.

Quelques individus on!: succombé comme frappés d'une attaque d'apoplexie. Ce genre de mort a été très-commun dans l'armée qui revint de Moscou en i8i3.

Traitement. — L'expérience a prouvé combien il était dangereux d'approcher du feu les parties frappées par le froid, ou même de placer dans des appartemens chauds les individus affectés de congélation. L'ex[)érience a fait aussi connaître que ce n'était qu'en l'appelant la chaleur par degrés insensibles dans ces parties qu'on pouvait y ramener sûrement la vie. Pour établir cette gradation, on les plonge d'abord dans un liquide froid, ou mieux encore on les frictionne doucement avec de la neige ou de la glace pilée, qu'an remplace par des lotions d'eau végéto-minérale froide ou d'eaux spiritueuses aromatiques dont on augmente par degrés la température ; on en vient ensuite à des immersions lièdes. On assure le succès de ces moyens par l'usage d'une compression circulaire pour s'opposer à l'afflux des liquides et au gonflement qui doit suivre. On prescrit à l'intc-

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rieur qjiclques boissons analeptiques ou légèiemenl slimulantcs; mais, en général , il ne convient pas de les administrer avant d'avoir employé les moyens locaux propres à rétablir le cours des fluides dans la partie gelée.

S'il existe des pblyctènes, on les ouvre sans enlever l'épiderme; on les couvre de cérat saturné et opiacé, et on enveloppe le membre de compresses imbibées de fomentations aromatiques. Le lendemain ou le surlendemain, si l'épiderme n'est pasrecolé, on l'enlève et on panse avec du cérat opiacé, ou mieux encore avec un mélange de laudanum et d'onguent styrax étendu sur un plumaceau de charpie, ou sur un linge fin criblé de petits trous, qu'il faut recouvrir lui-même avec delà charpie destinée à absorber les fluides fournis parles excoriations. Lorsqu'on reconnaît l'existence d'une gangrène profonde et humide, ou quand il se développe des gaz qui distendent la partie gangrenée, et qui pourraient s'infiltrer dans les parties saines ( ce qui peut avoir lieu dans plusieurs autres espèces de gangrènes), il est utile de pratiquer des scarifications profondes pour donner issue aux fluides extravasés ou à ces gaz, et de panser ensuite avec des digestifs animés.

Lorsque, malgré les premiers soins, le membre ne se ranime pas, on ne doit pas se hâter d'amputer; on doit y exciter des commotions par l'appareil électrique ; on fait des scarifications à une grande profondeur, on enveloppe le membre avec des fomentations aromatiques; on a même employé des irritans, tels que le sel au,moniac. Si le membre est gangrené , on attend les limites de la gangrène, à moins qu'à la hauteur où elle est située le membre ne gène par son poids et par l'odeur qu'il dégage. Dans ce cas, on ampute dans les parties mortes, ne laissant qu'un moignon gangrené; ou bien on embaume, en quelque sorte, le membre. A l'intérieur, on prescrit l'infusion ou une autre préparation de quinquina, on soutient les forces par un régime analeptique. Dans quelques cas, la séparation s'est faite d'elle-même; on a vu le pied, le genou, la cuisie, se séparer, le membre tomber, et les malades recouvrer leurs forces ; alors ou on laisse la plaie telle qu'elle est , on la régularise ou bien on fait l'amputation.

Traitement de la mort générale apparente. — On cherche à exciter la respiration et la circulation par des frictions sur l'épigastre, la région du cœur; on insuffle de l'air chaud dans

les poumons; on irrite la yorge avec la barbe d'une plume; on introduit dans la bouche des liqueurs spiritueuses. La température du lieu où l'on place le malade ne doit pas excéder deux ou trois degrés au-dessus de zéro. Si la respiration se rétablit , on doit concevoir de l'espérance. Si le malade paraît d'une constitution apoplectique, on doit ouvrir la jugulaire ou une veine du bras. La saignée serait fâcheuse si l'individu était faible.

Gangrène sénile. — C'est à tort que l'on a Imposé ce nom à cette espèce de mortification , car on l'observe quelquefois sur des sujets peu avancés en âge. Elle est ordinairement sèche ; mais elle ne l'est pas constamment. Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Pour une femme que j'en ai vue attaquée, dit Pott, je crois pouvoir assurer l'avoir observée au moins sur vingt hommes. Il est certain qu'en France , où la manière de vivre des femmes s'éloigne moins de celle des hommes qu'en Angleterre , on observe un nombre presque égal de malades dans les individus des deux sexes. Cette affection, suivant le célèbre chirurgien que nous venons de citer, n'est, en général, précédée ni accompagnée d'aucun vice sensible de la partie ou du tempérament; aucune espèce de constitution n'y dispose particulièrement ; elle paraît toutefois attaquer plus fréquemment ceux qui ont été sujets à des douleurs aux pieds, vagues, incertaines; et plus rarement ceux qui ont eu une goutte régulière. Pott l'a plus souvent rencontrée chez les gens riches voluptueux , grands mangeurs, et chez ceux qui boivent beaucoup, que parmi les pnuvres et ceux qui ti\ivaillent pour vivre. L'espèce de gangrène décrite par Jeanroy, dans les Mémoires de la Société royale de Médecine, sous le nom de gangrène des gens riches, et qui se développe particulièrement aux jambes et aux pieds, n'est probablement qu'une variété de cette affection. Jeanroy conseille contre elle les antiscorbutiques , un régime sobre et délayant , l'habitation à la campagne. Dans les hospices de Paris destinés aux vieillards , on a très-souvent occasion d'observer cette gangrène, soit parmi les individus entrés depuis peu dans ces élablissemens, soit parmi ceux qui y habitent depuis long-temps, et qui , soumis au régime qu'on y suit, sont loin d'être, sous ce rapport, dans les conditions des personnes chez lesquelles Pott et Jeanroy ont vu le plus souvent la maladie.

Les causes de cette gangrène ne sont peut-être pas encore bien

connues, et peut-être a-ton considéré comme une même maladie plusieurs affections différentes qui n'ont de commun que leur mode de terminaison. Pott prétend que c'est à tort qu'on a supposé qu'elle provenait d'une ossification des vaisseaux; mais beaucoup de praticiens pensent cependant qu'elle reconnaît constamment pour cause un empêchement à la circulation. Giraudl'a vue sur deux individus chez lesquels les parois du ventricule gauche du cœur étaient amincies et dilatées. On l'a observée chez d'autres personnes dont les valvules du cœur ossifiées ne laissaient qu'une ouverture étroite pour le passage du sang. Chez d'autres sujets on a trouve des concrétions fibrineuses, dures, anciennement formées, obstruant des artères. Van Swieten rapporte l'histoire d'une gangiène du pied , suite d'une compression de la veine iliaque exercée par le colon distendu par des gaz. Très-souvent on a rencontré les artères des parties gangrenées ossifiées et rétrécies , ou bien encore ces vaisseaux obstrués par une couche de substance noirâtre , épaisse , adhérente à leurs parois. lîébréard rapporte plusieurs faits de ce genre; j'en ai vu aussi plusieurs analogues dans l'hospice de la Salpétrière.

Cette gangrène est quelquefois précédée, pendant un temps assez long, d'un sentiment de froid, d'engourdissement dans les parties qui en sont menacées ; mais il n'existe pas de douleurs. Ces mêmes parties sont ordinairement pâles, quelquefois d'un rouge violet et alors légèrement tuméfiées. Dans d'autres cas, les malades éprouvent de vives douleurs dans toute l'étendue du pied , et de l'articulation du pied avec la jambe , particulièrement pendant la nuit, même avant que ces parties offrent quelque autre signe de maladie , ou avant qu'il y en ait d'autre qu'une petite tache noire ou bleuâtre sur l'un des petites orteils. Au niveau de cette tache , l'épiderme est détaché , et la peau qui est au-dessous a une couleur rouge foncée. J'ai Vsula même affection se développer au-dessus des malléoles et à la peau seulement sans affecter le pied; je l'ai aussi vue à plusieurs reprises- attaquer les tégumens du bout du nez d'une femme cacochyme , retenue par ses infirmités dans l'infirmerie de la Salpétrière.

Les progrès de cette gangrène sont tantôt très -lents ( Morgagni , epist. lv , § 25 , en rapporte un exemple remarquable) ; d'autres fois ils sont très- rapides. Elle se propage successivement .lux différens orteils; quelquefois elle gagne le reste du pied et sa face dorsale , qui paraît la première affectée. Le

pied se gangrc-nc quelquefois en tot;ilité, et même, chez quelques sujets, la morllfication s'étend successivement à la jambe et même quelquefois à la cuisse. Les parties gangrenées sont ordinairement noires , sèches , dures , raccornies ; d'autres fois elles sont tuméfiées, molles, grisâtres et horriblement fétides. Un léger gonflement pâteux, violacé, bleuâtre, le soulèvement de l'épiderme, annoncent, ainsi que la persistance de la douleur ou du sentiment de froid et d'engourdissement, les jirogrès ultérieurs de la mortification. Quand cette gangrène est peu étendue , elle ne trouble point les grandes fonctions ; dans le cas contraire, elle est accompagnée de symptômes généraux plus ou moins graves.

Le pronostic de cette gangrène est en général fâcheux , et on ne peut guère l'établir, avec quelque certitude, que quand la mortification a cessé de faire des progrès.

Le traitement local et général ne doit certainement pas être le même dans tous les cas. Pott, ayant employé sans succès le quinquina sur un grand nombre de malades, fut déterminé, -par la violence des douleurs qu'éprouvait un homme atteint de cette gangrène, et par l'antipathie que cet individu a'ait pour le quinquina, à lui administrer l'opium. Il le lui fit prendre pendant quelques jours , à la dose d'un grain , toutes les quatre heures , et en continua l'usage jusqu'à ce que les parties gangrenées fussent entièrement séparées , variant cependant cette dose suivant que les circonstances l'exigeaient , mais n'en donnant cependant jamais moins de trois ou quatre grains dans l'espace de vingt-quatre heures , et prenant soin de veiller à son effet narcotique, et de tenir le ventre libre par des lavemens. Ce malade recouvra la santé. Pott a essayé sur d'autres malades l'association du quinquina à l'opium , et il a également réussi; enfin , dans beaucoup de cas, il a, depuis, employé heureusement l'opium seul , et il assure qu'il a acquis la conviction que « l'opium possède des vertus et des avantages considérables relativement à la maladie dont il est question, et qu'il a le pouvoir de sauver d-e la mort les personnes qui en sont affectées. Je n'affirmerai pas ( ajoute-t-il ) qu'il n'a jamais manqué de réussir entre mes mains. Il est certain, au contraire, que je l'ai quelquefois employé inutilement ; mais c'était dans des circonstances qui, je crois, excusent bien son défaut de succès. » Le traitement local conseillé par Pott consiste dans des fo-