IL — EXPOSÉ DES FAITS

Il) GREFFES DE CELLULES. — L'ovule détaché de l'ovaire et fécondé dans la trompe, arrive dans la matrice. ]1 pénètre par effraction dans la muqueuse du corps utérin, comme l'ont établi les travaux les plus récents: il s’y greffe, pour employer l'expression classique, et s’y développe. Sa circulation sanguine reste, sans doute,

indépendante de la circulation maternelie, mais il n’en subit pas moins l'influence incessante du milieu où il se développe. Les états pathologiques de l’organisme maternel ont leur contre-coup sur l’organisme fœtal, et l’embryon, de son côté, peut transmettre à la mère les maladies dont il est atteint.

A côté de cette greffe de l’ovule, il en est d’autres plus simples. En semant, à la surface des bourgeons charnus, les produits de raclure de l’épiderme ou des poils, nombre d'auteurs ont cru pouvoir ainsi déterminer l’épidermisation des tissus de granulation. Or l’épiderme comprend deux couches; l’une, profonde et molle; l’autre, superficielle et dure. La première n’est autre chose que le corps muqueux de Mazricui, la seconde porte le nom de couche cornée. Les semis pratiqués avec la couche cornée ne sauraient se greffer : la couche cornée n’est constituée que de cellules mortes. Les succès obtenus par Marc Sfe, par Finpes, par HonGen ne sauraient être mis à l’actif de la greffe cornée: ils prouvent simplement que ces auteurs ont, sans le savoir, opéré comme Maxcozpr. Ils ont transplanté, en même temps que la couche cornée, des éléments bien vivants qui faisaient partie du corps muqueux de Mazricut. « Une cellule épidermique, pigmentée, transplantée sur un territoire non pigmenté, donne naissance à des cellules-filles faisant du pigment. Une cellule mésodermique pigmentée (cellule choroïdienne) transplantée de la même manière donne naissance à des cellules mésodermiques également pigmentées. Si l’on suit l’évolution de la greffe, on voit que la pigmentation, d’abord épidermique, devient, à un certain moment, uniquement dermique (P. CARNOT). »

Somme toute, la greffe de cellules isolées est encore mal prouvée. L’ovule qui se greffe sur la muqueuse utérine est un ovule fécondé, c'est-à-dire un complexus de cellules épithéliales, comme l’ont montré les belles recherches de SPxe.

Les semis d’épiderme sont constitués par des groupes de cellules.

Tous ces faits rentrent donc dans ceux dont nous allons aborder l’étude.

Il) GREFFES DE TISSUS. — Quand des cellules de même espèce sont réunies en tissu, leur transplantation s'effectue aisément. C’est aux greffes de tissu qu'ont eu surtout recours les expérimentateurs; voilà pourquoi nous passerons longuement en revue la greffe des divers tissus de l’organisme.

À) Greffe du sang. — La transfusion du sang est une greffe véritable, comme l’ont dit autrefois Prévost et Dumas. C’est la greffe d’un tissu liquide dont les éléments sont appelés à vivre dans le plasma d'un autre individu.

La transfusion du sang était connue, parait-1l, et pratiquée dans l'antiquité. Kixc (1667) transfusa du sang de mouton chez un renard. Le renard fut pris de frissons, mourut vingt-quatre heures après l'expérience. À son autopsie, on trouva des hémorrhagies profuses dans les séreuses.

MAGNANI, à peu près à la même époque, répéta la transfusion.

Les insuccès de ces auteurs s'expliquent aisément. La transfusion est une opération dangereuse : à moins de disposer d’une instrumentation spéciale (transfuseur de CoLLin par exemple) qui permette d’éviter l'introduction de l'air dans les veines, à moins d’injecter du sang maintenu stérile à la température du corps et préalablement défibriné, on s'expose à mettre en danger les jours du transfusé. Ajoutons à cela qu’il est nécessaire de trouver un sujet qui consente à laisser prendre sur lui la quantité de sang nécessaire à l'intervention. C’est assez dire que la transfusion ne saurait entrer dans la pratique courante.

On a songé, sans doute, à transfuser à l’homme le sang emprunté à un animal. Mais onu se heurte à une difficulté nouvelle. La transfusion pratiquée de cette manière n’est d’aucune utilité, sans compter qu’elle provoque des troubles parfois mortels (coagulations sanguines, embolies). Les globules sanguins de la greffe ne peuvent continuer à vivre sur le porte-greffe. Comme l'ont établi Lanpois (4875), Havem, BuUcHNER, etc., le plasma sanguin d’un animal donné est toxique pour les hématies d’un animal d’une autre espèce. Il contient en effet une substance qui détruit (hémolysine) les globules rouges de cet animal. Tout récemment, Eric et MorGENROTH ont pu même obtenir un sérum hémolytique pour les hématies d’un animal de même espèce,

En raison de ces considérations de divers ordres, la transfusion du sang, pratiquée

même dans les meilleures conditions, se montre d’une efficacité douteuse. Elle est tombée en désuétude. Elle a été détrônée par les injections de sérum artificiel qui remplissent les mêmes indications. Cette méthode thérapeutique a fait ses preuves. Son étude sortirait d’ailleurs du sujet qui nous occupe. Il nous suffit d’avoir constaté que la transfusion du sang est pratiquement inutilisable. En admettant qu’elle puisse réussir entre animaux de même espèce, il est certain qu’elle est inefficace entre animaux d’espèce différentes Mozescaorr et MarreLs l’avaient constaté : en transfusant du sang de brebis sur une grenouille, ces auteurs ont pu indiquer de quelle survie pouvaient jouir les hématies d’un mammifère transplantées sur la grenouille.

L'expérience inverse a été tentée. En transfusant du sang de grenouille ou d'oiseau chez un mammifèré, on constate au bout de trois ou quatre heures que les globules du mammifère sont décolorés; les hématies nucléées de la grenouille sont creusées de vacuoles et ne tardent pas à disparaître. La transfusion aboutit donc à un double résultat. Elle altère les globules sanguins des deux animaux en expérience.

B) Greffes de tissu épithélial. — 1° Histoire de la greffe épidermique. — Les vastes pertes de substance consécutives aux brûlures, aux ulcères, se cicatrisent souvent avec une extrème lenteur, de leur périphérie vers leur centre. Le processus de leur réparation est plus rapide quand il existe, sur la plaie bourgeonuante, quelques îlots épidermiques, échappés à la destruction. De cette remarque de Bizrrorn, REVERDIN s’efforça de tirer parti quand il proposa (1865) de pratiquer des greffes épidermiques pour abréger la durée de la réparation des tissus, pour diminuer la rétractilité des cicatrices, pour s’opposer à la soudure des surfaces bourgeonnantes, pour pratiquer « la maturation artificielle des cicatrices ».

A la suite de REVERDIN, GOSSELIN, GUYON, GUÉRIN, DupLay, HERGOTT mirent en œuvre la nouvelle méthode, qui de France passa en Angleterre, puis en Allemagne, en Autriche, en Russie, eu Amérique : l’usage des greffes s’est aujourd’hui généralisé,

Les greffes de Revennin sont, histologiquement parlant, des greffes dermo-épider- .miques : Le rasoir qui les détache enlève, avec l’épiderme, le sommet des papilles dermiques. Ce sont, cependant, en fait, des greffes épidermiques. «Si, nous dit REVERDIN, j'ai conservé le titre de greffe épidermique, qui... n’est pas parfaitement exact, c’est que tout démontre que dans le lambeau transplanté, composé de tout l’épiderme et d’un peu de derme, ce n’est pas ce dernier qui est actif, mais l’épiderme seul; c’est l’épiderme qui se soude, c’est lui qui détermine la formation d’ilots cicatriciels, et dans les îlots on ne voit se produire qu’une seule chose : de l’épiderme. Il est même presque prouvé que, si pratiquement on pouvait facilement transplanter de l’épiderme seul, cela n’empêcherait pas d’obtenir les mêmes résultats. »

2 Évolution morphologique de la greffe épidermique. — Au bout de vingt-quatre heures, la greffe est déjà effectuée, c'est-à-dire que le lambeau transplanté est adhérent: «on peut avec une épingle le pousser doucement sans le déplacer ». (Revernin.) Cependant l’aspect de la greffe elle-même ne présente rien qui indique sa vitalité. Elle conserve pendant les 24 premières heures une pâleur considérable; puis son épiderme se flétrit et se plisse; il a un aspect presque cadavéreux.

Mais bientôt à cette pâleur livide fait place une teinte rosée; la partie superficielle, la couche cornée de la greffe, se déplace et tombe, en laissant une surface très rouge, analogue à celle d’un vésicatoire. Hâtons-nous de dire que eette surface recupère bientôt son aspect épidermique et sa couche cornée, exactement comme la surface d’un vésicatoire très léger. Mais pendant ce temps il se produit, au pourtour même de la greffe, une série de phénomènes bien plus importants. Nous pouvons donc en résumer la description empruntée à REVERDIN.

Au bout de quarante-huit heures, le lambeau est déjà bordé d’une petite zone d’un gris pâle, très étroite.

Au 3° ou 4° jour, cette zone, plus ou moins large, présente des caractères particuliers. Elle est d’un rouge plus foncé que les bourgeons. Elle est lisse et devient plus

apparente en se desséchant à l’air, tandis que les granulations voisines restent plus

humides. Dès que cette zone rouge commence à se former, parfois avec des stries rouges, fines, indice d’une vascularisation de nouvelle formation, on voit que le lambeau et la partie la plus interne de cette zone se trouvent situés au-dessous du niveau de Îa plaie

ce qui est dû évidemment à l’arrêt de la végétation granuleuse dans la bande qui avoisine immédiatement le lambeau (Laura).

Le lendemain, la zone rouge de la veille a pris une coloration grise, nacrée, et une nouvelle auréole lisse et rouge s’est formée tout autour, et ainsi de suite uu îlot cicatriciel est ainsi formé, et peu à peu les parties centrales deviennent graduellement blanckes.

Lorsque la greffe n’est point placée au milieu même de la plaie, mais qu’elle est excentrique et plus rapprochée d’un des bords, la zone d’extension de la greffe « s’accroit surtout du côté qui est plus voisin du bord de la plaie, et tend ainsi à rejoindre ce bord. Celui-ci, de son côté, végète plus rapidement, et bientôt il se forme entre lui et la greffe une véritable jetée d’épiderme ». (M. Duvar.)

39 Évolution histologique de la greffe épidermique. — On à beaucoup discuté sur le processus histologique de la greffe. VircHow pensait qu’il se produit une prolifération des éléments cellulaires préexistants, RoBin soutient la genèse d'éléments anatomiques dans un blastème, et cette hypothèse parut, un moment, confirmée par les recherches de Juuius Arno. CoLrAT nie la division des cellules épidermiques et pense que l’épiderme néoformé résulte d’une transformation du tissu conjonctif. PonceT consacre cette erreur et pense que la greffe intervient dans la cicatrisation par « une simple action de présence ». REVERDIN ne croit pas non plus que la division cellulaire soit un des facteurs de l’extension de la greffe. -

Nous savons aujourd’hui que les phénomènes observés sur la greffe en voie d’extension sont identiques à ceux qui se passent sur le bord d’une plaie en voie d’épidermisation.

L’épiderme se propage à la surface de la perte de substance; il la revêt d’un vernis mince formé d’un corps muqueux et d’une couche cornée; très souvent, la couche cornée déborde le corps muqueux (Læ&B, Branca), et sa face profonde entre en rapport avec le - tissu de granulation.

C’est là un processus de glissement; Læ8 le considère comme une véritable migration de cellules épidermiques. Au cours de cette migration, les éléments ne cessent de prendre contact avec les corps solides qu'ils rencontrent (stéréotropisme de LœB), que ces corps soient représentés par du tissu conjonctif ou par une escarre.

En même temps qu'il s’étend, l’épiderme cicatriciel s’épaissit. Pareil épaississement résulte en partie de phénomènes de division qui sont souvent très précoces.

J'ai eu l’occasion de montrer aussi que, dans les cellules épidermiques, la direction du plan de segmentation n’est soumise à aucune règle fixe. Aussi les cellules-filles issues de la mitose sont-elles superposées, jJuxtaposées ou obliques par rapport à la surface de la peau, et j'ai également insisté sur ce fait que les mitoses ne siègent pas seulement dans la couche basilaire : la couche basilaire est génératrice au même titre que la plupart des assises malphigiennes qui s’étagent au-dessus d'elle.

Quel sort est réservé à la greffe épidermique?

En 10 semaines, une greffe épidermique peut couvrir un territoire 20 fois supérieur à celui qu’elle occupait primitivement (Bryanr). Elle ne récupère pas sans doute tous les caractères du tégument normal (épaisseur, disposition des papilles, etc.). On ne trouve à son niveau ni poils, ni glandes cutanées. Mais la greffe s’épaissit peu à peu; peu à peu elle est abordée par des filets nerveux. Elle contribue efficacement au rôle de protection, dévolu au tégument externe et à ses dérivés.

L. Læg a suivi l’évolution ultérieure du transplant. Une fois fixé sur le porte-greffe, l’épiderme continue à proliférer. Il émet des bourgeons qui s’enfoncent dans le derme. Les cellules basilaires de l’épiderme subissent des modifications profondes, dans tous les points où doit se développer une papille dermique. Elles s’étirent en fuseau; elles prennent les.caractères morphologiques et les réactions chimiques des cellules conjonctives. Ce sont de véritables cellules conjonctives, concluent Retrerer et Læs, et le tissu conjonctif du derme serait un dérivé de l’épiderme sous-jacent.

A côté des greffes épidermiques, pratiquées par le chirurgien, il se produit parfois des greffes spontanées, sur les larges pertes de substance du tégument externe.

« Ce processus est très net, nous dit P. Carxor..… J'ai pu le noter de façon précise sur une très large plaie cutanée occasionnée chez un enfant par un vésicatoire, et qui

mettait à nu la couche musculaire. On décalquait tous les deux jours les contours de La plaie, et l’on notait très exactement l’apparition des taches épidermiques centrales. Celles-ci ne pouvaient s'expliquer que par un processus de greffe spontanée... On en suivait, jour par jour, l'accroissement ultérieur; finalement les îlots cutanés ainsi développés se réunissaient les uns aux autres et aux bords proliférés de la plaie. Les greftés artificielles que l’on fait souvent sur ces larges plaies ne sont donc que la copie d’un processus naturel et spontané de la réparation. Nous en avons pratiqué, dans le cas auquel nous faisions allusion, et ne pouvions les distinguer des greffes artificielles que par leur emplacement très différent et par le repère établi sur le décalque. Ce processus de greffe peut s’observer aussi à la surface des bourgeons charnus, surface recouverte de fibrine parfois stratifiée, dans laquelle pénètrent des cellules conjonctives et sur Hagens se déposent, puis s’étendent des greffes épithéliales. »

C) Greffes de tissu conjonctif. — Tandis que le corps vitré et le cordon ombilical, greffés sous la peau, ne tardent pas à disparaître, le périchondre et le périoste sont susceptibles de s’accroître (ZAHN).

Greffe du tissu tendineux. — C’est à la pratique des chirurgiens que sont dues nos connaissances sur la greffe des tendons. Mais sous le nom de greffe tendineuse on'a coutume de ranger des faits disparates.

Un tendon est coupé; sa suture peut être impossible pour deux raisons : l’écartement de ses deux bouts est trop considérable, ou bien le chirurgien ne trouve que l’un des bouts du tendon; en pareil cas, la conduite à tenir est indiquée par Missa (1770), qui, après une section de l’extenseur du médius, sutura le bout supérieur au tendon de l'index et le bout inférieur au tendon de l’annulaire. En un mot, Missa pra- {qua une greffe par anastomose.

On peut fixer le bout périphérique du tendon soit aux lèvres d’une boutonnière pratiquée dans le tendon voisin (TLLaux, 1869; DuPray, 1876), soit au tendon voisin dédoublé sur une partie de sa longueur. Parfois la greffe par anastomose est impossible. La greffe par interposition (greffe tendineuse proprement dite, ténoplastie) trouve alors son application. On a surtout pratiqué jusqu'ici l’auto-greffe et l’hétérogreffe.

Dans une observation de CzErny, cet auteur « dédoubla en long le bout périphérique jusqu’à une certaine distance de la surface de rupture; puis un trait transversal lui permit de détacher Le segment et de suturer son extrémité au bout supérieur, en le faisant pivoter. Mais dans ce mouvement, la bandelette se détacha tout à fait et il fallut la suturer aussi au bout périphérique : c'était une greffe complète. »

L'hétérogreffe est « encore à peine sortie de la méthode expérimentale. GLuck (1881) avait pratiqué des transplantations musculo-tendineuses qui avaient réussi chez le lapin et le poulet... Assary et FarGix ont repris le problème pour les tendons. Ils ont fait la greffe tendineuse sur des animaux de même espèce (de lapin à lapin, de cobayé à cobaye) puis sur des animaux d'espèce différente et même très éloignés dans la série (d'oiseaux à mammifères). Le segment transplanté se soudait aux deux bouts du tendon réséqué et faisait corps avec lui... 11 fallait appliquer à l’homme ces résultats expérimentaux. La tentative a été faite dans un cas par P£yror (1886). Une portion de tendon, prise sur un chien, fut interposée entre les bouts du fléchisseur du médius gauche, sectionné au niveau de la première phalange. Il n’y eut pas de suppuration. La greffe ne fut pas éliminée; et le résultat fonctionnel, encore qu'imparfait, se traduisit pourtant par une amélioration. » (LEJARS.)

Depuis quelques années, la greffe tendineuse à pris en orthopédie une irmportaise que certains auteurs qualifient d’exceptionnelle, et que d’autres déclarent encore injustifiée. Je dois à l’obligeance de M. Basserrales renseignements qui suivent.

Ce fut Nicozapont qui émit l’idée (17 déc. 1880) de pratiquer des greffes tendineuses dans la cure des difformités paralytiques. Le 18 avril 1881, il régla la technique de cette méthode qu'il considère comme la partie essentielle du traitement orthopédique.

La greffe tendineuse n’eut pas d’abord le succès qu’escomptait son auteur : les résultats obtenus n'étaient ni constarts, ni durables. Aussi nombre de chirurgiens modifièrent-ils la technique de Nicozaboni, de facon à substituer à un muscle inactif un muscle sain; l’articulation qui n’était plus mise en mouvement par le muscle PE se trouvait dotée de ce fait d’un organe moteur, plus ou moins puissant.

La greffe est dite musculo-tendineuse lorsqu'elle est réalisée entre un muscle et un tendon; elle est dite tendo-tendineuse quand elle est établie entre deux tendons. Dans les deux ordres de greffe on peut :

a) Sectionner complètement ou incomplètement le muscle sain à son insertion périphérique et le greffer sur le tendon paralysé.

6) Sectionner complètement ou incomplètement le tendon du muscle paralysé et le greffer sur le tendon du muscle sain.

y) Sectionner partiellement le tendon du muscle sain et celui du muscle paralysé, et greffer l’un sur l’autre les deux lambeaux ainsi formés.

Lorsque le tendon d’un muscle sain est fixé, en totalité ou en partie, sur un muscle paralysé, on a la transplantation descendante, active ou intraparalytique.

Dans le cas contraire (tendôn du muscle paralysé suturé sur le muscle sain) la transplantation est dite ascendante, passive, ou intrafonctionnelle.

Quand la greffe est effectuée entre deux lambeaux prélevés, l’un sur le musele sain, l’autre sur le muscle paralysé, la transplantation est dite bilatérale ou active-passive.

Les greffes tendo-tendineuses et musculo-tendineuses n’ont pas toujours fourni des résultats éloignés aussi satisfaisants qu’on était en droit de l’espérer.

Le muscle qui doit être transplanté « en tension » ne trouve pas toujours dans son insertion nouvelle un point d'appui suffisant.

Il s’allonge ultérieurement soit au niveau de la suture, soit au niveau du tendon paralysé : d’où retour de la difformité.

Pour obvier à cet inconvénient, Lance (1899) a proposé de greffer le tendon sain sur le périoste, soit directement, soit par l'intermédiaire de fils de soie dont la longueur peut atteindre plusieurs centimètres. On a constaté qu'autour de ces fils de soie se développe un tractus fibreux qui a la valeur physiologique d’un véritable tendon.

La greffe au périoste présente deux grands avantages. Elle fournit au tendon sain un point d'appui solide et presque inextensible; elle permet de choisir, pour fixer le tendon, le point du squelette le plus propice aux mouvements qu’on attend du muscle transplanté.

La nécessité d'assurer mieux encore la fixation de la greffe tendineuse a conduit Wozrr (1902) à modifier la méthode de Lance. Cet auteur creuse un tunnel dans l’os, et il y introduit le tendon; à sa sortie du tunnel, il suture le tendon au périoste; on peut aussi glisser le tendon sous le périoste, et le suturer plus loin à ce même périoste: on

peut encore dédoubler le tendon. L'un de ses chefs passe dans un canal osseux; et l’on

suture son extrémité libre au chef resté en dehors de l'os sangle tendineuse qu’embrasse un pont ostéo-périostique.

Il va de soi que la méthode varie dans son application, et avec le muscle et avec le résulat qu’on veut obtenir ; le muscle greffé doit être tendu pour que l’articulation soit maintenue en position aussi parfaite que possible et pour que le muscle puisse reprendre.

Enfin l’opération doit être conduite avec une asepsie rigoureuse : la moindre suppuration peut compromettre le résultat aux points de vue morphologique et fonctionnel.

D. Greffes de tissu cartilagineux. -— PRUDDEN (1881) a eu l’idée de greffer du cartilage dans le tissu conjonctif. Quand le cartilage transplanté est vivant, il peut subir une évolution variable. Tantôt il demeure sans subir de modifications, tantôt au contraire il change de forme et de volume; il'est le siège d’une néoformation se transformer en tissu conjonctif.

Quelques années plus tard, ZAHN (1884) a complété et expliqué les résultats variables observés par Prunnen. La greffe cartilagineuse provient-elle d’un animal adulte? elle subit la dégénérescence graisseuse et disparait. Est-elle prélevée au contraire sur un fœtus ou sur un jeune animal? elle peut se charger de sels caicaires ou dégénérer, mais on la voit parfois s’accroître, et cet accroissement est surtout manifeste quand la greffe est pratiquée sur une région très vasculaire.

On sait encore (Saccnr, Ercozani) que la greffe des cartilages en voie d’ossification donne naissance à des pièces osseuses.

Ces résultats expérimentaux n’ont pas tardé à entrer dans la pratique chirurgicale, et KœniG s’est servi d’une greffe cartilagineuse pour oblitérer une fistule de la trachée.

Enfin Hecrericn, EUDERLEN, Zoppri ont transplanté le cartilage de conjugaison sur des

: on obtient de la sorte une

: il pourrait même

os qui avaient subi l'ablation de ce même cartilage. En pareil cas la greffe a vécu et s’est mise à élaborer de l'os, toutes les fois qu'il ne s’est pas agi d’une hétérogreffe. — La pratique chirurgicale a tiré parti de ces expériences de laboratoire. « Dans un arrêt de

développement du tibia, consécutif à une ostéo-myélite aiguë, Zopr: à transplanté sur

le tibia, le cartilage de conjugaison du péroné, et cette greffe avait gardé deux mois plus tard son entière vitalité, comme le montra la radiographie. |

E. Greffes de tissu osseux. — Dès le début du siècle dernier, WALrHER (cité par Vezrzau dans sa thèse de concours, 1834) a observé que chez le chien la rondelle cranienne, enlevée par trépanation, est capable de se greffer quand on la réimplante sur l’os récepteur. Wozr (1830) et Wepemeyer (1840) (cités par BuscarLer, Thèse de Paris, 1891) ont fait pareille observation chez l’homme. |

D'autre part, Haine soutient (1850) que le transplant disparaît, envahi par de l’os de nouvelle formation, tandis que FLourens (4859) et Wore (1863) admettent que la greffe continue à vivre et se développer. :

OzuEr a montré que les greffes du tissu osseux peuvent s'effectuer dans trois conditions. Tantôt on se borne à réimplanter la rondelle osseuse enlevée par trépanation (greffes autoplastiques).Tantôt on greffe, sur une perte de substance osseuse, un morceau d'os prélevé sur un animal de même espèce (greffe homoplastique) ou d’espèce différente (greffe hétéroplastique).

Dans onze cas, BuRRELL a pratiqué des greffes autoplastiques. Il a eu neuf succès et deux insuccès.

Mossé, reprenant les expériences d’Apamriewicz, de LEDENTU et de LAURENT, a pratiqué des greffes homo et hétéroplastiques. Sur le crâne d’un singe, il à fixé, à trois centimètres l’une de l’autre, deux greffes qui provenaient l’une d’un chat, l’autre d’un lapin.

Ces greffes ont été examinées sept mois après l’expérience. L'auteur a constaté que

le transplant avait gardé toute sa vitalité; ses vaisseaux communiquaient à plein canal avec les vaisseaux de l’os voisin. Toutefois le transplant s'était atrophié. Sa taille s'était réduite des deux tiers (sur le transplant de lapin). Sa structure n’était plus celle d’un os compact; sa coupe était criblée de larges aréoles.

De pareils résultats n’ont pas été observés par tous les auteurs, et OLLIER, en particulier, soutient que la greffe hétéroplastique est incapable de vivre : elle est appelée à se nécroser tôt ou tard. Bonoue écrit que la nécrose est de règle quand l’os est transplanté sans son périoste, et Barrx va plus loin : la conservation du périoste lui paraît n’avoir d'importance que dans un cas : c’est quand le périoste a gardé ses moyens de nutrition.

En résumé, une perte de substance osseuse peut être comblée à l’aide d’une greffe d’os de diverses provenances. Cette greffe peut s’éliminer par suppuration; chez les animaux âgés, elle se résorbe souvent : une cicatrice fibreuse occupe sa place. La greffe enfin peut vivre, ou tout au moins on trouve, à la place qu’elle occupait, une rondelle osseuse. Cette rondelle n’est autre chose que Le transplant, au dire de Mossé. Pour Barrx tout au contraire, la greffe osseuse n’a qu’un rôle transitoire et tout à fait secondaire. Ses éléments dégénèrent, et leurs produits de désintégration sont utilisés par l’os voisin pour régénérer la perte de substance. Cette régénération se produit très vite chez les animaux jeunes. De là, la méprise des auteurs qui disent que la greffe persiste, alors qu’en réalité elle disparaît devant le travail secondaire qui s’effectue au niveau de la couronne du trépan, avec une rapidité qu'on ne soupçonnerait pas de prime abord. L’os nouveau élaboré de la sorte, se résorbe parfois (Barr). Parfois même il ne se forme pas (ERCOLANI).

Les recherches de RIBBERT, de VALAN, le récent travail de Corniz et Coupray confirment sur nombre de points les recherches de Barru. Les éléments osseux de la greffe dégénèrent et disparaissent, détruits par les myéloplaxes. L’os nouveau se développe aux dépens du tissu conjonctif de la dure-mère et aux dépens du tissu qui remplit les espaces médullaires de l’os récepteur. Il envahit d’abord le sillon qui sépare l’os du transplant, et plus tard le transplant lui-même.

Les résultats obtenus au laboratoire n’ont pas tardé à passer dans la pratique.

Pxecrs, chez un malade atteint de pseudarthrose de la jambe, tenta la greffe-osseuse. I mit à nu un os de chien, ménagea son artère nourricière et le fixa sur la perte de

substance. Homme et chien furent immobilisés pendant onze jours dans un appareil plâtré. Malgré ce contact forcé de la greffe et du porte-greffe, dans des conditions particulièrement favorables, la greffe, qui s'était fixée, ne donna pas le résultat qu'on était en droit d’espérer : la consolidation ne fut pas obtenue.

D’autres chirurgiens furent plus heureux. Je cite, à titre d'exemple, l'observation de Ricanp : chez un malade atteint d’un lymphadénome du nez, avec récidive dans le frontal droit, cet auteur eut l'idée de pratiquer une restauration à l’aide d’os de chien frais. La guérison du malade fut complète en dix-huit jours. La greffe donna naissance à un plan osseux solide, et ce résultat persistait encore au bout de trois mois.

Il va de soi que ces résultats cliniques confirment la possibilité de la greffe ; ils n'apprennent rien sur le processus histologique et sur la destinée de la creffe osseuse.

Il serait intéressant de préciser les conditions susceptibles d’assurer le suecès de la greffe osseuse. Pareille étude n’est encore qu’ébauchée. On à noté que l’asepsie dans l'acte opératoire (AnamkiEwicz), que la coaptation exacte de la greffe sur la perte de substance, que l’exacte immobilisation des parties comptent parmi les facteurs capables d'assurer la prise de la greffe. L’âge de l’animal qui fournit la greffe intervient aussi : la greffe a d'autant plus de chances de se fixer qu’elle est prélevée (Poxcer) sur un animal plus jeune et dans une région plus vivace (zones juxta-épiphysaires des os longs). En utilisant des os de fœtus, ZAHN a même vu ces os se greffer en donnant naissance à des exostoses. ?

F. Greffes de périoste. — En transplantant du périoste, on peut aisément produire sur un animal une néoformation de substance osseuse. Et ce résultat n’a rien qui doive nous étonner : le périoste n’intervient-il pas, en effet, dans la formation des pièces osseuses du squelette (OLLiEr)? SEYDEL à pu transplanter 20 centimètres carrés de périoste pour combler une perte de substance du tibia.

MarTini, en transplantant du périoste sur la crête d’un coq, a vu les greffes élaborer des nodules cartilagineux susceptibles de s’ossifier, et BonomE a observé des faits plus curieux encore. Il a fixé du périoste dans les interstices musculaires et dans la chambre antérieure de l’œil. Dans les interstices musculaires, la greffe produit de l’os, mais tantôt cet os apparaît d'emblée; tantôt, au contraire, 1l est précédé par le développement d’une masse cartilagineuse. Dans la chambre antérieure de l'œil, la greffe présente une évolution plus rapide : il en est de même quand le périoste transplanté a subi, au préalable, une irritation de quelque durée.

G. Greffe de moelle osseuse. — OLLier, FÉLIZET, BRUHNS, ZAHN, BoNOME, VINCENT, etc., ont pratiqué, dans des conditions différentes, des greffes de moelle osseuse,

Quelques-uns de ces auteurs (OLcrer, Gouson, Barkow), en se plaçant dans des conditions identiques, disent avoir obtenu des résultats variables. La faute en est peut-être à des conditions que ces expérimentateurs n’ont pas suffisamment déterminées.

Tandis que BoNoME n’a jamais obtenu de greffe durable, FéLizer, en greffant un morceau de moelle osseuse, a vu la greffe se transformer en os.

Bruans fracture les os de chiens d’âge différent; il prélève un fragment de moelle osseuse et le greffe sous la peau. Ce fragment s’est transformé en os, selon, le processus indiqué par FéLizer.

Dés résultats analogues ont été obtenus par Gouson, Zaun, VincenrT et RiBBERr.

H. Greffe de tissu musculaire. — IL est possible de transplanter un morceau de muscle. Quand l’opération est pratiquée aseptiquement, le transplant se fusionne avec le reste du muscle : la fonction du muscle se rétablit dans son intégrité (Sarvia). Toutefois, on peut observer la dégénérescence graisseuse (Zann, 1884) ou cireuse (RIBBERT) ou-l’atrophie ultérieure (Hezreric, 1882). Les fibres musculaires diminuent alors de diamètre, perdent leur striation et voient leurs noyaux se multiplier (RiBBerrt). Il peut’ même arriver que la greffe subisse la transformation fibreuse : en pareil cas (GLuck, 1881), la greffe a été infectée el il y a eu suppuration.

La greffe de tissu musculaire peut être obtenue dans des conditions variables; elle réussit chez les animaux de même espèce (homme, poulet) ou d’espèce différente; le bicéps du chien peut être greffé sur le muscle humain, le muscle de lapin sur le muscle

du poulet (GzLucr, 1881).

I. Greffe de tissu nerveux. — «) Ganglions. — Divers auteurs, ManiNesco, et sur-

tout NaGeortE (1907) ont greffé les ganglions rachidiens sous la peau de l'oreille préalablement énervée. NAGEOTTE a vu des capillaires sanguins volumineux envahir le ganglion qui devient turgescent. Puis la greffe s’affaisse et au bout de 2 mois devient difficile à retrouver. Beaucoup de cellules ainsi greffées disparaissent; d’autres persistent; des prolongements nouveaux y apparaissent, qui prennent naissance sur le corps cellulaire (prolongements monstrueux, lobés ou de type sympathique), sur le glomérule ou sur la portion extracapsulaire du cylindre-axe. Les prolongements issus du glomérule tendent toujours à prendre contact avec les cellules satellites voisines; ceux qui proviennent de l’axone se dirigent vers « les cellules de Scawann proliférées, provenant de fibres à myéline dégénérées ».

B) Nerfs. — Les deux tronçons d’un nerf sectionné peuvent-ils être réunis au tronc d’un nerf voisin? Est-il possible d’interposer un fragment de nerf entre les deux bouts d’un nerf préalablement coupé? Si la greffe nerveuse est possible, qu'advient-il, physiologiquement parlant, du nerf sur lequel on a pratiqué pareille transplantation ?

Pour répondre à ces multiples questions, nous interrogerons successivement les faits expérimentaux, et les documents d'ordre clinique.

1° Faits expérimentaux. — GzLucr (1880) sur dix-huit poulets a pratiqué la résection de 3 à 4 centimètres de sciatique. Entre les deux tronçons du nerf, il a transplanté une égale longueur de sciatique de lapin. Onze jours après l'intervention, la grefle était soudée. L’excitation du nerf au-dessus de la greffe détermine une réaction motrice. Il y aurait eu conduction à travers la greñe. Je n’insiste pas sur le processus histologique décrit par GLUCK : personne encore n’a pu le vérifier.

Deux ans plus tard, Jonnson a pratiqué des homogreffes (poulet à poulet) et des hétérogreffes (lapin à poulet). Le transplant se soude parfaitement aux deux surfaces de section du nerf, mais la conductibilité ne se rétablit pas; la greffe dégénère; elle est bientôt représentée par un cordon fibreux, interposé entre les deux bouts du nerf primitivement sectionné.

AssaKy est arrivé à des conclusions analogues.

Enfin Harrison Dauer (1893) a publié ses observations de greffe de sciatique, pratiquées chez le chat. Il a obtenu trois succès, un insuccès et une guérison incomplète.

Pour mettre un peu d'ordre dans tous ces faits, nous distinguerons les sutures

(greffes proprement dites) et les transplantations.

a) Greffes. — Lorsqu'on pratique des greffes nerveuses, on peut ou réunir un bout central avec un bout périphérique ou suturer les 2 bouts de même nom.

a) Dans le premier cas, on a pu réunir des nerfs de même nature ou de nature différente.

a) FLOURENS sectionnait 2 nerfs À et B du plexus brachial chez la poule et greffait le bout périphérique du nerf B sur le bout central du nerf A, et inversement.

Chez les mammifères, on a suturé de même le tibial et le péronier, le Hé et le cubital.

En étudiant physiologiquement de pareilles greffes, PnicrePrAUx, VuLPIAN, Soxirr ont montré que l'excitation du bout central du pneumogastrique greffé sur le bout périphérique de l’hypoglosse déterminait des contractions de la langue.

CALUGAREANU et HENRI, en faisant l'expérience inverse (suture du bout central de l’hypoglosse au bout périphéri ique du PRENONS ont vu l'excitation du Sympathique ralentir le cœur.

b) On a suturé ensemble 2 nerfs de nature différente, l'un moteur, l’autre sensitif.

Binper, PHiciPpEAUx et VuLrran ont réuni le bout central du lingual et le bout périphérique de l’hypoglosse. L’excitation du lingual déterminait les contractions de la langue et des phénomènes douloureux, mais la contraction de la langue était due aux fibres de la corde du tympan.

BETHE à suturé, chez le chien, le bout central de l’hypoglosse et le bout périphérique

du lingual. Au bout de 5 mois, il a sectionné l’hypoglosse au-dessus de la suture qu'il avait pratiquée. Quatre jours plus tard, toutes les fibres du bout périphérique étaient dégénérées. <

6) On a tenté aussi de réunir les 2 bouts de même nom de nerfs différents. La suture