LES TROUBLES TROPHIQUES DANS L'HYSTÉRIE

Nous abordons ici un des chapitres les plus curieux etles moins bien connus de l'hystérie. Il y a vingt ou trente ans, on a décrit des troubles trophiques des plus variés au cours de l’hystérie et ces désordres conduisaient évidemment aux hypothèses les plus intéressantes.

Pour certains auteurs, ces troubles trophiques étaient consécutifs à des processus psychiques et il fallait admettre que la volonté consciente ou subconsciente pénétrait assez profondément dans l'organisme pour en modifier la nutrition. Pour d’autres auteurs, il s'agissait d’un trouble dans les échanges chimiques caractérisant le terrain sur lequel évolue l’hystérie. Nous aurons à discuter ces questions. Mais notre premier soin sera de déterminer tout d’abord quels sont les troubles trophiques que l’on peut observer dans l’hystérie d’une facon certaine, car sur bien des points, comine nous le verrons, il faudra faire de sérieuses réserves. Dans bien des cas, ce n’est pas seulement Ja nature du trouble trophique qui est inconnue, mais sa réalité même est difticile à établir. On comprend donc que nous ne pouvons apporter ici que des données provisoires; nos conclusions, loin d’être définitives, seront plutôt des hypothèses destinées à indiquer dans quelle voie doivent s'orienter les recherches ultérieures. Dans cette description des troubles trophiques, nous suivrons surtoutles études de GILLES DE LA TourETTE et CATHELINEAU!, qui ont résumé d’une facon très complète presque tout ce que l’on peut connaître sur.ce point. Mais nous insisterons aussi sur un certain nombre de faits qu’ils passent sous silence et sur quelques travaux postérieurs à la publication de leur mémoire qui nous paraissent avoir une importance prépondérante.

Par elle-même, l'hystérie n’entraîne aucun trouble nutritif. Chez la grande majorité des malades en puissance d’hystérie, présentant les stigmates ou même des accidents tels que contracture, paralysie, etc., la nutrition paraît normale. GILLES DE LA TOURETTE n’a noté chez la plus grande partie des malades de Caarcor aucun trouble appréciable, « Pendant les deux années qu'ont duré mes recherches, vivant pour ainsi dire continuellement au milieu des malades, nous avons tenu à connaître exactement comment vivaient et s’alimentaient les hystériques. Ce que nous avons noté, ce qu'avaient d’ailleurs parfaitement constaté les surveillantes de nos salles chargées de distrivutions journalières, c'estque la quantité d'aliments ingérés par les hystériques su!firait à entretenir en parfaite santé une personne saine ayant le même train de vie. Elles mangent très substantiellement et à-de nombreuses reprises dans la journée: c’est même pour certaines d’entre elles une véritable occupalion. »

Des nombreux hystériques anorexiques que j'ai pu suivre dans le service de DÉJERINE à la Salpêtrière se comportent comme des individus normaux. Dès qu’on commençait à alimenter ces malades, leur poids se relevait et augmentait au prorata de la quantité d’aliments ingérés. Les urines renfermaient une quantité d’urée proportionnelle à:la qüantité d’albumine contenue dans la ration alimentaire.

REGNARD avait aussi noté que le taux des excreta urinaires rapporté au kilogramme est égal chez l’hystérique et chez l'individu sain dans des conditions d’alimentation et de vie équivalentes ?.

La nutrition n’est donc pas constamment modifiée chez les hystériques.

Les troubles de la nutrition que l’on a décrits ne peuvent représenter que des accidents apparaissant parfois chez certaines malades hystériques et dont la nature doit être discutée,

Nous rangerons ces accidents sous quatre chefs ::

1° Les troubles de la nutrition dans les paroxysmes hystériques décrits par GILLES DE LA TOURETTE et CATHELINEAU.

1. GILLES DE LA Tourerre et CarneLINEAU, La nutrition dans l'hystérie. Paris, 1890.

2. ReGNarp. Recherches expérimentales sur les variations pathologiques de combustions respiratoires. Paris, 1878. /Libr. du Progrès médical. Paris.

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2 L'ischurie hystérique et la polyurie hystérique.

3° Le ralentissement de la nutrition chez certaines hystériques, en particulier dans le sommeil prolongé, dans l’anorexie et dans la léthargie.

4° La fièvre hystérique.

5° Les troubles trophiques cutanés.

|. — Les troubles de la nutrition dans ies paroxysmes hystériques. — GILLES DE LA TOURETTE et CATHELINEAU ont décrit avec un grand soin les modifications que l'attaque d’hystérie détermine dans la composition des urines, et attribuent à la formule qu’ils en ont dégagée une valeur indiscutable pour reconnaitre la nature de l’attaque. Les crises épileptiques en particulier se traduisent par une formule exactement inverse, de sorte que la séméiologie urinaire peut trancher ce diagnostic parfois si difficile. Quels sont donc ces caractères dans la sécrétion de l’urine, qui viennent révéler le trouble profond que le paroxysme convulsif provoque dans la nutrition de l’hystérique ?

Les modifications portent à la fois sur la quantité de l’urine, sur sa teneur en résidu fixe et en phosphates, et enfin sur la proportion relative des phosphates alcalins et des phosphates terreux.

En ce qui concerne la quantité des urines, l'attaque convulsive est suivie d’une miction abondante d'urine claire, de faible densité. Briquer avait noté déjà ces caractères, et il comparait ces urines, abondantes après la crise, aux urines nerveuses qui suivent les émotions morales, Il est donc bien certain que l'attaque s'accompagne d’une polyurie immédiate. L’urine totale de 24 heures est au contraire diminuée le jour de l’attaque; dans une faible proportion, il est vrai.

La composition de l’urine de 24 heures, recueillie à partir de l'attaque, indique aussi des modifications profondes. Le poids du résidu fixe diminue d’un tiers en moyenne. Alors qu’à l’état normal, le jour où il n’y avait pas d'attaque, GILLES DE LA TOURETTE et CATHELINEAU ont trouvé en moyenne 46 grammes de résidu fixe pour 1000 centimètres cubes, le jour de l'attaque le résidu fixe n’était que de 35 grammes.

La même diminution s’observe en ce qui concerne l’urée et les phosphates. On ne trouve en moyenne que 13 grammes d’urée par 24 heures, alors que les mêmes malades, en dehors des périodes des paroxysmes convulsifs, ont en moyenne 20 grammes d’urée.

De même pour l'acide phosphorique total dont la moyenne n’atteignait le jour du paroxysme que 1 gr. 24 alors que la moyenne -normale était de 2 gr. 19. Mais ici on trouve un autre caractère qui aurait une haute importance. Tandis qu’à l’état normal il y a dans l'urine de 24 heures trois fois plus de phosphates alcalins que de phosphates Lerreux, dans la période d'attaque les quantités respectives de ces phosphates deviennent égales : il y à presque autant de phosphates terreux que de phosphates alcalins.

Cet abaissement du résidu fixe et de l’urée ne provient pas d’une modification dans l'alimentation habituelle : GILLES DE LA TOURETTE, qui avait prévu cette objection, maintenait ses malades au même régime le jour de l'attaque et les jours intermédiaires.

Une objection plus sérieuse a porté sur la méthode du dosage. Ocrviero ! (B. B., 22 avril 1902) a soutenu que la méthode de séparation des phosphates alcalins et terreux par l’ammoniaque,leur dissolution par l'acide acétique et leur dosage par l’acétate d’urane, était imparfaite et ne donnait pas la quantité totale de phosphate terreux. Mais, d'après Gizces pe LA TouretTe et Marrer, les erreurs possibles sont minimes, toujours de même sens, et n’altèrent pas sensiblement les conclusions, très importantes, que l’on peut tirer de ces dosages.

En effet, d’après GiLLes DE LA TOURETTE, la formule urinaire de l'attaque dater s’opposerait presque point pour point à la formule que l’on trouve dans l'attaque d’épilepsie. La quantité totale d’urine augmente lors d’une attaque dans l’épilepsie et tous les excreta, résidu fixe, urée, phosphate, s'élèvent également par rapport à l’état normal. Enfin l’inversion de la formule des phoôsphates n’existerait pas dans l’épilepsie. Il est vrai que ces conclusions ont été en partie réfutées par Fér£ (B. B., 1892) et par RoGEr (B., B., 1893), ces deux auteurs ayant trouvé dans l’épilepsie la formule urinaire soi-disant caractéristique de l’hystérie. Quelle que soit la valeur séméiologique de cette donnée, il n’en est pas moins vrai qu’un état émotif aussi violent que la cerise

d’hystérie peut retentir d’une façon momentanée sur la nutrition et se traduire par une modification appréciable dans la composition des urines. Comme nous le verrons, parmi les troubles nutritifs décrits chez les hystériques, c’est peut-être le seul qui résiste à la critique.

II. — L’ischurie et la polyurie hystérique. — Signalée par quelques anciens auteurs, l’ischurie hystérique fut décrite à nouveau par Nysrens en 1811, qui fut d’ailleurs victime de la supercherie d’une malade comme il dut le reconnaître lui-même. L’ischurie hystérique ne reprit droit de cité que par le travail de Lavcock en 1839 et surtout

par les recherches de Caarcor en 1873. A la suite des publications de CHarcor paraissaient sur-ce même sujet plusieurs mémoires de FerNer, Boucaarp, EMPEREUR, dont nous

devrons discuter la valeur.

D'après Caarcor, l’ischurie hystérique peut se présenter sous deux formes.

Passagère, elle se traduit par l’absence d’urine pendant 24 ou 48 heures, après une attaque convulsive, à l'approche des règles, etc., mais la sécrétion se rétablit rapidement et tout rentre dans l’ordre.

Permanente, l’ischurie est beaucoup plus rare, mais c’est d’elle seule que nous nous occuperons dans cette étude : elle peut constituer à elle seule toute la maladie : plus souvent elle s'associe à des vomissements incoercibles.

Nous pouvons citer comme ischurie sans vomissements l’observation d’une malade suivie dans le service de CHARCOT par GREBART et REGNARD. Cette hystérique était atteinte de contracture des jambes et de contracture du col de la vessie. Immobilisée au lit, la malade était d’une surveillance facile; ne pouvant uriner seule, on était sür de recueillir par la sonde la totalité de ses urines. Enfin l’alimentation introduite par la sonde gastrique était toujours identique. Pendant plus de six mois, dit REGnarn, la malade fut soumise au régime suivant, qui ne changea que le Jour de sa guérison

subite :

« Bouillon au vin. . . ... 18 centilitres RES Re re LA EE — Eau-de-vie.. . . . . . . 100 grammes CAL NPA ÉTAPE T0 — Un œuf,

Pendant loute la période où ReGnaxp l’observa, de mars en mai, cette malade n'eut pas de vomissements. Elle n’eut pas non plus de selle pendant deux mois.

L’excrétion d'urine était presque supprimée; en général, on trouvait 12 à 15 grammes d'urine par jour. Pendant une première période de 24 jours, la malade émit 498 cc. d'urine et 8 gr. 29 d’urée, soit de 0 gr. 3 à 0 gr. 4 d’urée par jour.

Le 22 mai, la malade guérit bitement de sa contracture, de son 2DHOMEE. de son amblyopie, de son ischurie.

Le plus souvent, l’ischurie est associée à des vomissements incoercibles. Cxarcor ayant constaté la présence d’urée dans les vomissements, pensait qu'il s'agissait d’une évacuation supplémentaire d’urée par les vomissements; mais, comme l’a montré Boucaarp, tous les vomissements contenant de l’urée, il paraît plus probable, d’après les observations, qu’il s'agissait de malades atteintes de vomissements incoercibles et que l’ischurie tenait à la petite quantité de liquide ingérée. C'est ce que l’on voit bien dans une observation de Ferner, citée par Empereur dans sa thèse : le volume des aliments ingérés et celui des vomissements était exactement noté, et la quantité d'urine était proportionnelle à la quantité de liquide qui n’était pas rejetée par les vomissements.

Chez des malades avec ischurie et vomissements incoercibles le chiffre de l’urée est également très peu élevé, et Empereur! n’a trouvé par exemple sur une de ses malades que 17 gr. d’urée pour une période de 25 jours.

Ces faits sont certainement des plus curieux; malheureusement on doit raisonner sur des observations bien rares, et devenues encore plus exceptionnelles ces temps derniers. .

À la lecture des observations publiées, on ne peut se défendre de quelques doutes. On sait combien le mensonge et la simulation sont fréquents chez ces malades. Les

1. Essai sur la nutrilion dans l'hyslérie, — Thèse de Paris, 1816.

observateurs ne paraissent pas s'être mis en garde suffisamment contre une supercherie des plus faciles:

BiNswanGER (Die Hysterie, 1905), qui s’est occupé assez longuement de cette question dans son traité, avoue qu'il croit plutôt à une erreur d'observation qu’à une dérogation aux lois naturelles. Il rapporte deux faits d’anurie hystérique où il fallut longtemps pour reconnaître la simulation. La première malade gardait dans sa poche un petit récipient dans lequel elle urinait et elle jetait ensuite l’urine par la‘ fenêtre. La seconde malade ne put être surprise en flagrant délit, mais au bout de quelque temps on vit sur le mur extérieur du bâtiment, depuis la fenêtre de la chambre d’isolement jusqu’au sol, la trace nette de l’urine que la malade faisait ainsi disparaître.

La supercherie ne pouvant être éliminée dans les observations anciennes, on ne pourra vraiment s'occuper de cette question que si de nouvelles observations, avec contrôle rigoureux, établissent nettement la réalité de l’ischurie hystérique.

Polyurie hystérique. — Cet accident encore mal connu a fait l’objet d’études intéressantes de la part de DeBove, Marmieu, Baginski, DéreriNe. Euranpr lui a consacré sa thèse inaugurale.

La polyurie apparaît souvent chez les hystériques à la suite de libations prolongées, ou après une émotion vive, un choc moral, etc.

Elle s’installe brusquement et persiste; la malade urine chaque jour quinze, vingt, trente litres. Les urines sont à péine colorées, de densité très faible, l’urée n’est pas augmentée et sa quantité est proportionnelle à l'abondance de l’alimentation. Il n’existe ni glycosurie, ni albuminurie, et, malgré la polyurie persistante, la vie n’est pas compromise. |

La polyurie paraît être consécutive à l’ingestion exagérée de liquide, et cette polydipsie morbide est facilement curable par suggestion, comme l'ont noté la plupart des auteurs,

IT. — Du ralentissement de la nutrition dans certains cas d’hystérie, en particulier dans l’anorexie, le sommeil prolongé et la léthargie. — Le plus souvent, comme nous l’indiquions au commencement de cette étude, les hystériques ne se distinguent pas des individus normaux par une nutrition d’un type particulier. Au cours de ses recherches expérimentales sur l’inanition dans l’hystérie, DEBOVE a observé un amaigriesement comparable à celui que l’on observe pendant les périodes de jeûne chez un sujet normal : une malade a perdu 2 k.700 en 6 jours; une seconde malade,4 k. 400 en 6 jours également; une troisième, 3 k. 400 en 15 jours; une quatrième, 5 k. 700 en 15 jours. (Desove, Inanition dans l’hystérie. Société médicale des hôpitaux, 1885.)

GILLES DE LA ToURETTE à toujours trouvé un amaigrissement proportionnel à la restriction de la ration alimentaire dans les états de léthargie. Pendant l’état de mal, l’amaigrissement quotidien est constant et varie de 200 à 500 grammes par jour suivant la durée de l’état de malet suivant la quantité des aliments absorbés lorsque l’anorexie n’est pas absolue.

Plus récemment encore, Ticersrepr! a pu étudier les échanges sur une hystérique àgée de 27 ans et plongée dans le sommeil pendant toute la durée des recherches. Au moment du début de l’examen, la malade dormait depuis 7 jours. Elle dormit dans la chambre de respiration pendant 23 h. 3/4 et se réveilla 1/4 d’heure avant la fin de l'expérience. La malade était restée 5 jours complètement à jeun, ensuite elle reçut pendant 3 jours, sous forme de lait, d’œufs et de vin, 26 grammes d’alburmine, 31 grammes de graisse et 34 grammes d’hydrates de carbone. Pendant les 24 heures d'examen, elle excréta 68°,22 d'azote et 107 grammes de carbone, ce qui correspond à une destruction de 388°,81 d’albumine et de 1138",22 de graisse. L'ensemble des échanges était done de 1221%1,4, ce qui, pour un poids de 45k,5, correspond à 241,69 par kilogramme et par 24 heures.

Or, pendant le sommeil naturel, sur un individu normal, les échanges ont la même intensité. JOHANNSEN a trouvé 24t4l1,48 par kilogramme, el MO PER et SONDERS 263,88.

1. Ticersrenr. Das Minimum des Stoffwechsels beim Menschen. (Nordisk Med. Archiv. Festband, 1897, n° 31 (résumé dans le Jahresbericht über die Forschritle der Thierchemie, 1897, 653),

L'activité des échanges pendant le sommeil hystérique est donc aussi accentuée que pendant le sommeil naturel, et on ne peut dans ce cas parler d’un ralentissement .de la nutrition.

On à pourtant observé chez certaines hystériques une diminution marquée des échanges. Ca. RicHer a publié sur ce sujet une note intéressante que l’on trouvera citée in extenso dans ce dictionnaire à l’article Faim (vi, 26-27). Sur la première des malades observées par Cn. Ricugr, en tenant compte de l'alimentation très réduite et de la diminution du poids du corps, on voit que la ration quotidienne était de 510 calories, soit 11 calories par kilogramme et par 24 heures. Sur la seconde malade, l’entretien de la vie ne correspondait qu’à une dépense de 9 calories par kilogramme et par 24 heures.

CH. RicnerT à pu constater aussi que, chez certaines malades, cette réduction des échanges s'expliquait en partie par une diminution extrême de la perte de chaleur par évaporation : la perte moyenne de vapeur d’eau par 10 kilogrammes et par heure atteignait sur une malade en moyenne 25",49, soit seulement le quart de la perte survenant chez des individus normaux. |

Cu. Ricuer a pu aussi, en collaboration avec M. Hanrior, étudier la respiration d’une hystéro-épileptique de la Salpêtrière en état de léthargie. La ventilation pulmonaire était réduite à un minimum. Pendant 16 minutes, cette malade n’a introduit dans ses poumons que quatre litres d'air; pendant 36 minutes elle n’a fait que huit inspirations. Dans une autre expérience, la malade n'a donné que 4 lit. 75 d’air pour la ventilation en 30 minutes, soit cinquante fois moins qu’à l’état normal.

Somme toute, si nous embrassons dans une vue d'ensemble les faits que nous venons de rapporter, nous voyons qu'il est difficile d’avoir sur l’état de la nutrition chez les hystériques des données très précises. Dans la majorité des cas, il semble que l’hyslérique du fait de sa maladie n’éprouve aucun trouble nutritif appréciable avec nos moyens d'investigation actuels : elle maigrit si elle ne s’alimente pas, augmente de poids avec une alimentation abondante, enfin excrète avec les urines des résidus normaux qui ne permettent pas de mettre dans un groupe à part au point de vue de la nutrition les malades atteintes d’hystérie. Toutefois il semble que dans certaines conditions mal connues, pendant la léthargie, l’activité des échanges puisse se ralentir considérablement, mais ces faits sont très exceptionnels, et, en dehors de l'observation de Ca. Ricuer et HanNRioT, nous manquons de données précises sur ce point.

Si nous laissons de côlé ces faits, nous constaterons que toutes les hystériques chez lesquelles on a pu observer un ralentissement des échanges étaient très insuffisamment alimentées depuis longtemps, et c’est vraisemblablement à l’inanition et non à l’hystérie qu’il faut attribuer ces modifications dans la nutrition. |

En effet, l'inanition ralentit rapidement les échanges : dans ses expériences si précises, BENEDICT a constaté en employant le calorimètre respiratoire de ATwATER, que trois Jours de jeûne sur un individu normal font baisser la chaleur produite de 2000 à 1500 calories par 24 heures?.

Macnus Lévy a observé que dans l’inanition chronique chez les dyspeptiques, le besoin d'oxygène des tissus, apprécié pour les échanges respiratoires du malade, le matin, à jeun el dans l’immobilité complète, peut tomber très au-dessous de la normale. Sur un malade dont la ration par 24 heures n’était depuis longtemps que de 800 calories, il n’était consommé par minute et par kilogramme que 38",1 à 38,3 d’oxygène, au lieu du chiffre normal 3,7 à 4,1.

Vox NooRpE est revenu sur ces faits à différentes reprises : un individu bien portant, privé d'alimentation brusquement, excrète dans les 24 heures 8 à 10 grammes d’azote correspondant à 50 ou 60 grammes d’albumine. Mais, chez un malade en état d’inanition chronique, il n'est excrété dans les mêmes conditions que 5 à 7 grammes d’azote chez l’homme et 3 à 6 grammos chez la femme. Parfois même, on ne peut constater qu’une