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sion du nerf sous-orbitaire (Malgaigne). II fut impossible d’obtenir la réduction.

Thérapeutique. — Tl faut traiter seulement la contusion par les moyens ordinaires. L’enfoncement de l’os assure sa prompte consolidation. La difformité consécutive, du reste, n’est pas grande.

TII. Fracture du nez. — Un coup porté directement sur le visage ou une chute, déterminent la fracture des os propres du nez, ou de ses cartilages et des apophyses montantes du maxillaire supérieur. Il y a un ou plusieurs fragments.

En règle générale, lorsqu’on soupçonne une fracture du nez, il ne faut pas prolonger l’examen. La fracture du nez qui ne se traduit pas par un déplacement évident et une crépitation franche, est une fracture avec conservation du périoste, peu grave, guérissant en peu de jours et qu’on risque de rendre complète par un examen prolongé.

La fracture du nez donne lieu quelquefois à un emphysème sous-cutané, limité, lorsqu’il y a plaie de la muqueuse des fosses nasales blessée par les fragments.

Thérapeutique. — Si la fracture du nez est simple ou multiple, et sans déplacement, on appliquera sur la partie contuse des compresses d’eau froide ou des compresses d’eau blanche.

Si la fracture est multiple avec déplacement des fragments en arrière dans les fosses nasales, on emploiera les canules métalliques garnies de linge (Marchettis, A. Dubois), modifiées suivant les circonstances. Cet appareil sera appliqué le plus tôt possible. En même temps on emploiera les compresses d’eau blanche ou Tes cataplasmes à l’extérieur.

Si les fragments sont déplacés transversalement une gouttière de cuivre, de plomb ou de guttapercha, rétablira facilement la rectitude du nez.

Contre l’épistaxis on emploiera les compresses d’eau glacée, etc. V. Epistaxis.

S’il y a complication de plaie, panser à l’eau fraîche puis appliquer quatre jours après le pansement simple.

Les esquilles ne seront extraites au début que si elles sont libres.

Un abcès développé autour de la fracture doit être ouvert du côté de la muqueuse (J. L. Petit), cependant cette règle n’a rien d’absolu.

On pourra, si les cartilages sont déviés par la suite, les redresser par une incision sous-cutanée (Dieffenbach).

IV. Fracture du maxillaire supérieur. — Il y a deux sortes de fractures du maxillaire supérieur qui sont des plus faciles à reconnaître. Les premières sont des fractures de V arcade alvéolaire, elles sont produites par des causes directes, des coups, des pressions exercées par une roue de voiture, par exemple. Elles ne sont compliquées d’aucun accident et se consolident très-vite. Les secondes ne diffèrent pas des fractures de la face. Seules, les fractures de la voûte palatine présentent une exception. A moins de grands délabrements, il n’y a pas de déplace-

ment à cause de l’épaisseur de la muqueuse et

du périoste de la voûte palatine.

Thérapeutique. — Les chirurgiens ont employé pour les guérir des fils métalliques qui attachent aux dents de la portion intacte du maxillaire les dents de la partie fracturée. D’autres appareils ont été proposés, ils ne sont pas beaucoup plus efficaces, mieux vaut employer une voûte palatine artificielle.

Les fractvres comminutives multiples de la voûte palatine et des maxillaires, produites par les projectiles des armes de guerre ou des balles de pistolet entrées par labouche, s’accompagnent de grands délabrements des parties molles. V. Bouche.

Thérapeutique. — Au moment de l’accident il faut rapprocher les parties molles, et avec elles les os; ne point toucher aux esquilles, car elles peuvent reprendre alors même qu’il semble qu’on doit en désespérer (Larrey, Baudens, Malgaigne).

La consolidation se fait rapidemnt. Quelques portions d’os tombent, des déformations consécutives s’établissent, et il en ressort des indications de prothèse buccale pendant la cicatrisation de la fracture et après sa guérison.

Il faut soutenir un fragment qui s’abaisse, maintenir les arcades dentaires inférieures et supérieures en rapport à l’aide d’une voûte palatine artificielle, celle-ci sert à empêcher le rapprochement des dents, et leur inclinaison inévitable en dedans (Larrey).

Après la guérison, les opérations tentées pour fermer le voile du palais divisé sont impraticables, mieux vaut employer les appareils prothétiques (ceux tout modernes de Préterre) . Ce sont des plaques métalliques formant voûte palatine auxquelles est annexé une plaque de caoutchouc qui simule un voile du palais.

Les malades boivent et parlent avec facilité aussi bien qu’avant l’accident, sans exercice. V. Naso- PHARYXG1E.VS (POLYPEs).

Pour les plaies avec perte d'une partie de l’os de la face, la prothèse doit encore être mise à contribution.

Fractnre du fémur. Le fémur peut être fracturé sur plusieurs points de son étendue.

1. Fracture intra-capsulaire du col du fémur. — Le col du fémur se fracture complètement ou en partie (Colles), avec ou sans conservation du périoste.

La fracture du col du fémur peut être à la fois intra et extracapsulaire. Dans la grande majoriîé des cas les fractures sont comminutives, il y a écrasement du col. Cette fracture semble être le privilège de la vieillesse. Elle se produit par un faux pas (A. Cooper), par une chute sur les pieds (Bonnet, A. Bérard, Rodet), une chute sur la hanche, ou dans un faux mouvement (Nélaton).

Les fractures intracapsulaires ne se consolident que par un cal fibreux, parce que les fragments de l’os s’écartent, parce que la synovie baigne les fragments, parce qu’avec l’âge le col du fémur a perdu sa vitalité (A. Cooper), enfin

parce que la fracture est toujours plus ou moins comminutive (A. Després).

%* A la longue une arthrite sèche suit dans la grande majorité des cas la production d’une fracture intracapsulaire du col du fémur.

La fracture intracapsulaire se reconnaît à une douleur au pli de l’aine et augmentant dans l’adduction (Louis) et dans l’abduction (A. Cooper), à des sortes de crampes dans le membre, au gonflement, au raccourcissement du membre, à la rotation du pied en dehors. On sent rarement une crépitation ; — il n’y a pas d’ecchymose, à moins de chute sur la hanche, — le grand trochanter est remonté (A. Cooper). rejeté en arrière (Desault). Il est exceptionnel que le pied soit incliné dans l’adduction, mais le fait existe; il indique ou une fracture comminutive ayant intéressé toute la partie antérieure du col, ou bien une contraction musculaire énergique, ou bien encore une conservation du périoste à la partie antérieure (Stanley). Le raccourcissement est nul quand le périoste est conservé.

La conservation du périoste du col ne change rien à ces manifestations, elle limite seulement le raccourcissement, et a quelquefois permis aux malades de marcher quelques pas. Lorsque le périoste qst détruit, h mesure que la fracture se consolide par un cal fibreux, le fémur remonte jusqu’à ce que la tête soit au contact du petit trochanter [Y. pour le diagnostic différentiel, la fracture intracapsulaire du col et la luxation du fémur).

Les anciennes fractures intracapsulaires se distinguent des anciennes fractures extracapsulaires par le rétablissement lent des fonctions de l’articulation. Un cal osseux existe d’ailleurs s’il y a fracture extracapsulaire et se traduit à l’extérieur par une augmentation de volume du trochanter, et ces particularités manquent dans la fracture intracapsulaire.

Les inflammations phlegmoneuses, les ostéites, les périostites sont des complications graves de la fracture intracapsulaire, mais elles sont rares.

Thérapeutique. — Le membre atteiul de fracture extracapsulaire doit être immobilisé. Pour cela, on fera une extension permanente avec des lacs fixés à la jambe au-dessus des malléoles et attachés au pied du lit (Heister), ou bien tirés par un poids; on fera encore l’extension en unissant la cuisse et la Jambe du côté malade au membre sain (Bruningbausen), ou à l’aide d’uue attelle externe semblable à celle du bandage de Desault (Hagedom), enfin on se servira de l’appareil de Desault, modifié par Boyer, et do l’appareil américain qui réunit les avantages du bandage de Boyer à ceux de la longue attelle à extension de Dzoudi, ou l’on aura recours au bandage simple des fractures de cuisse; tous ces moyens sont bons, en ce sens qu’ils immobilisent le membre. V. Fracture du corps du fémur.

PooT tenir le pied dans la rectitude, il est trèsivantageux de placer le malade dans la double gouttière employée pour les coxalgies (Bonnet, de Lyon). Cet appareil est bon en ce qu’il permet de bien contenir le membre et de faire une extension à l aide de lacs fixés au pied et d’un sous -cuisse rembourré, sans qu’on soit autrement obligé d’envelopper le membre. Un double plan incliné à semelle et suspendu n’est pas préférable. V. Fracture ‘.tPPARntS a).

Placer une courroie bouclée autour du bassin (A. Cooper), mettre un coussin entre les cuisses (Guyot), ne bâte pas la consolidation des fragments.

Les appareils resteront en place quarante-cinq jours.

Lorsque les malades ne peuvent supporter les appareils, et ce sont surtout les vieillards âgés qui sont dans ce cas, on les couchera sur un lit dur, eu empêchant le membre de se renverser en dehors, au moyen d’un coussin placé en dehors contre la cuisse.

II. Fracture extra-capsulaire du col du fémur. — Il existe trois espèces distinctes de fractures extra-capsulaires, les fractures extracapsulaires, avec pénétration du col dans le grand trochanter (W. Smith, Robert) (fig. 218),

Fig. 218. — Fracture extra-capsulaire. Pénétration du col dans le grand trochanter. On voit un fragment de cette tubérosité écarté du reste de l’os. (Anger.)

les fractures sous-trockantériennes (Guthrie , Velpeau), les fractures à l’union du col avec le corps. Celles-ci sont souvent à la fois intra et extra-capsulaires; dans la plupart des cas le trochanter est divisé eu plusieurs fragments, tenant tons aux parties molles. On connaît uii exemple de fracture incomplète de l’extrémité supérieure du fémur dans lequel le grand trochanter n’était que fendu (Tournel) .

%*L’ne chute sur la hanche, un coup violent porté sur lé trochanter, causent la fracture extra-capsulaire du col du fémur; l’actiou musculaire l’a causée une fois (Po’n’ell).

Une douleur peut être plus xive que dans la fracture intra- capsulaire (A. Cooper), un gonflement quelquefois énorme et une ecchymose appartiennent à tous les genres de fracture extra-capsulaire du col du fémur ; le raccourcissement est peu marqué dans la fracture par pénétration (W. Smith, Robert) et la crépitation fait défaut, tandis que dans les fractures sous-trochantériennes, il y a une crépitation franche. La rotation du membre en dehors est surtout évidente dans les fractures multiples et dans les fractures sous-trochantérienues, mais ou rencontre dans ces fractures assez souvent la rotation en dedans et même la position droite du pied.

L’absence d’ecchymose et l’âge du malade sont presque les seuls éléments de diagnostic entre la fracture intra-capsulaire et la fracture extra-capsulaire du col du fémur ; la douleur à la pression sur le grand trochanter, un fragment osseux, mobile et simulant la tête du fémur, et raugmentatioii de volume de la saillie du grand trochanter, lorsque le gonflement des parties molles commence à disparaître, sont encore de bons signes de fracture extra-capsulaire ; — l’arc décrit par le trochanter, très-diminué dans la fracture extra-capsulaire {A. Cooper), est un signe d’une valeur peu pratique.

L’absence d’élévation de l’épine iliaque antérieure et supérieure empêchera de confondre la fracture extra-capsulaire du col du fémur avec la fracture double verticale du bassin.

L’étendue des mouvements, si douloureux qu'ils soient, ne permettra pas de confondre la fracture extra -capsulaire du col du fémur avec une luxation. V. Luxation de la cuisse.

La fracture extra-capsulaire se complique rarement d’arthrite et d’ostéite.

Thérapeutique. — On calmera la tension inflammatoire avec des cataplasmes an*osés d’eau blanche.

On placera le malade sur un double plan incliné avec une semelle pour tenir le pied dans la rectitude (Malgaigne).

Le bandage de Desault ou le bandage américain qui eu est une modification (V. Fracture du corps DU fémur), n’est pas indispensable. Mieux vaut employer une poulie qui exerce une traction continue sur le membre inférieur, un sous-cuisse retenant le bassin du malade. — On peut encore appliquer le bandage des fractures de cuisse : une alèze passée comme sous-cuisse, un étrier et deux chefs de bande attachés au pied du lit, une alèze en cravate, tenant le genou fixé sur un coussin sur lequel la jambe est placée dans la demi-flexion (Velpeau).

Les appareils doivent être conservés de quarantecinq à cinquante-cinq jours. On traitera les arthrites et les ostéites par les moyens appropriés.

Le repos seul et la marche prématurée avec des . béquilles (A. Cooper) ne doivent pas être admis dans la pratique, parce qu’il faut toujours tâcher d’obtenir le moindre raccourcissement possible.

On emploiera de préférence, pom' les fraetm-es sous-

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trochaatériennesj le bandage des fractures de cuisse. | dant tout le cours du traitement doit être tr • - Pour les fractures à fragmeuts multiples iutra et maintenu dans la verticale. (Velpeau.)

extra-capsulaires à la fois, la gouttière Bonnet ou l’appareil américain seront employés.

Pour les fractures avec pénétration du col mi double plan incliné avec des coussins (Pott) ou un double plan incliné (Malgaigne) sont suffisants.

ni. Fracture du grand trochanter (Key, B. Cooper, Brodie). — Chez les vieillards comme chez les jeunes sujets, un éclat du grand trochanter causé par un choc direct est rare, et il est difficilement reconnu. La crépitation et le déplacement du grand trochanter sont les signes de cette fracture.

Thérapeutique. — Placer le membre inférieur dans l’abduction et la rotation en dehors sur des coussins formant plan incliné. — Un bandage sur la fesse (A. Cooper) est inutile (Malgaigne).

IV. Fracture du tiers supérieur du fémur. \ Fracture sous-trochantérienne (Fabrice de Hilden, A. Cooper). — Une chute sur les pieds, des contractures musculaires violentes pendant un tétanos (Poupée-Desportes), un effort pour éviter une chute (Beauchêne) , causent cette fracture. Les symptômes sont les mêmes que ceux de la fracture du tiers moyen du fémur, sauf que le déplacement, le chevauchement, sont toujours très-considérables, à moins d’engrènement des fragments ; la pointe du fragment supérieur est portée très en dehors, les muscles abducteurs attirent fortement en dedans le fragment inférieur.

Thérapeutique. — En cas de déplacement étendu, une attelle externe et une antérieure immédiate et un bandage de Scultet rempliront toutes les indications et ne seront pas moins avantageuses qu’une gouttière (Fabrice de Hilden). On peut appliquer le bandage à extension continue des fractures de cuisse dans les cas de déplacement. V. Fracture du corps du féhur.

V. Fracture du corps du fémur. — En général il faut une violence ou une pression portée sur la cuisse pour déterminer la fracture du corps du fémur. Les contre-coups ne produisent jamais ce résultat. La solution de l’os est dentelée , jamais en rave , à moins que la fracture n’ait lieu chez un enfant.

Un déplacement toujours considérable, et un raccourcissement variant de 3 à 6 centimètres, tels sont, avec la déformation, la mobilité et la crépitation au niveau de la partie brisée, les signes de la fracture du corps du fémur.

Le raccourcissement après la guérison de ces fractures n’entraîne pas la claudication (-Velpeau), même s’il atteint 5 centimètres.

Thérapeutique. — Appareil simple, — ■ extension avec une alèze embrassant la racine de la cuisse, eontre-extension au moyen d’une bande maintenue autour du pied par un bandage de l’étfier et fixée au pied du lit, coaptation sur un plan incliné formé par un coussin, placé sous le jarret -, une alèze applique le genou sur le plan incliné. L’ave du pied peu-

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Cft appareil doit être sarveilié, il sera employé pendant trois semaines^ au moinSj après quoi le feandaze inamoTible sera appliqué.

Appareil a extension continue. — Le bandage de Dfsanlt. modifié par Eoyerj où l’extension et la contre extension sont faites à la fois au moyen d’une attelle kîérale (fig. 22 1.)^ a été remis en honneur sous le nom d'appareil américain.

Cet appareil se co’mpose d’une attelle de 2 centimètres d’épaisseur^ large de 10 centimètres^ et allant de l’aisselle jusqu’à 30 centimètres au delà du pied. Les coussins sont fixés à cette attelle du côté qui porte sur le membre, deux ceintures bouclées attachent l’attelle en haut, au thorax et au bassin. Un sous-cuisse au besoin retient le bassin en haut. Le moyen de traction est une pièce de bois munie, d’un crochet, et qui, grâce à une vis, se meut à frottement dans une fenêtre de l’attelle en bas ; des bandes de diachylon sont placées parallèlement à l’axe du membre et contournées en spirale, elles sont roulées en corde -et attachées au crochet de la pièce de bois mobile qui les tire, de façon à produire une extension continue.

Du quarante au quarante-cinquième jour les fractures du corps du fémur se consolident, — Au trentième jour on applique un appareil inamovible.

Chez les enfants la consolidation s’obtient plus rapidement; si l’on emploie pour ces malades l’appareil de Boyer, il faut renouveler l’appareil tous les iiiurs.

En général les appareils autre que l’appareil américain, ne doivent pas être trop serrés ; il arrive smvent qu’ils déterminent de la gangrène, si l’on exercer une compression efficace.

Position, — Attacher le pied du malade avec le pied du Ht, incHner le lit de façon que la tête soit plus basse que les pieds, appliquer le bandage Je Scultet et ne rien changer pendant vingt jours, sera un bon moyen de faire l’extension (Sonrier, d'après la méthode de Ravaton); si ce traitement peut être supporté il est capable de rendre des sei’- ^ices.

C'est pour les fractures de cuisse qu’il est surtout ioipertant d’avoir un lit dur et parfaitement liorizoatal: une planche sera placée sous le premier ma-

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telas. --- Lorsque la fracture est compliquée on modifiera le traitement. V. FnACTünES compliquées.

VI. Fracture sus-condylienne du fémur. — Une cause directe, comme un coup, et une cause indirecte, telle qu’une chute sur les pieds ou sur les genoux produisent la fracture sus-condylienne du fémur.

En même temps qu’il y a fracture l’articulation du genou est quelquefois ouverte et contient un épanchement de sang.

En dehors de toute complication le fragment supérieur d’une fracture suscondylienne du fémur fait saillie en avant, la surface de section du fragment coudylien regarde en arrière, mais le sens de l’obliquité de la fracture fait varier cette disposition.

,%*Les signes caractéristifpies de la fracture sus-condylienne, ecchymose, crépitation mobilité, saillie des fragments, sont quelquefois masqués par un épanchement articulaire.

La conservation des mouvements empêchera de diagnostiquer une luxation du genou, lésion qui, du reste, par son excessive rareté, doit être éliminée à priori des diagnostics différentiels. . . -

Il existe deux cas de disjonction épiphysàire (Gourai, Ghassaiiiol) chez de jeunes sujets par suite d’un de ces accidents, qui, chez les adultes, cause la fracture sus-condylieune.

Thérapeutique. Réduire la fracture, lé genou étant légèrement fléchi (A. Cooper).

Màmtcnir Tes fragments avec uu bandage de Scultet et une attelle immédiate, placée sur une compresse graduée, puis un coussin sous le genou pour tenir l’articulation un peu fléchie (Malgaigne), constitue le traitement ; — l’extension continue n’est pas nécessaire. — S’il y a plaie extérieure on placera le membre dans une gouttière. Le fragment supérieur faisant issue au dehors et étant dénude de son périoste, sera réséqué. V. Résection.

L’articulation ouverte ne nécessite pas quand même l’amputation ; on peut tenter la conservation du membre par le traitement des plaies des articulations [V. Articulations (Plaies des)']. L’étendue des désordres des parties molles guidera le chirurgien pour le décider à l’amputation.

Si la fracture est comminutive et compliquée de plaie et d’ouverture de l’article, on amputera.

Les décollements des épiphyses seront traités comme les fractures.

VII. Fracture d'un des condytes du fémur (Bichat). — Uue chute sur les genoux, une pression violente, comme le passage d’une roue de voiture .sur le genou, causent celte fracture, le condyle brisé remonte et entraîne le tibia qui

est porté dans l’adduction ou l’abduction, suivant le condyle qui est détaché de l’os.

Le déplacement, la crépitation, l’ecchymose, la semi-luxation de la jambe, la saillie d’une tubérosité mobile, caractérisent la fracture d’un des condyles du fémur.

Thérapeutique. — Tenir la jambe demi-fléchie sur un coussin (A. Cooper, Gerdy) ou dans une gouttière courbe de carton, et mieux de gutta-percha, serrée par une bande roulée. S’il y a luxation incomplète, une attelle corrigera la déviation de la jambe, un coussin étant placé sous le j^ret. On fera exécuter des mouvements au membre au bout de trente-cinq jours.

On préviendra Tarthrite par l’emploie des sangsues et des cataplasmes. Une compression modérée au début a quelques avantages; la jambe elle genou seront tenus élevés sur un coussin.

S’il n’y a pas -grand déplacement au moment de l’accident, un bandage inamovible peut être placé et maintenu pendant vingt jours, après lesquels on fera exécuter des mouvements à l’articulation pour prévenir T ankylosé.

VIII. Fracture des deux condyles (Desault). — Un coup, une chute sur le genou, le choc d’une balle, produisent la fracture des deux condyles. La diaphyse du fémur descend entre | les deux fragments, surtout si la fracture est très-oblique. Les deux condyles basculent en arrière, attirés par le soléaire et les jumeaux.

*„.* On reconnaît la fracture des condyles du fémur à leur mobilité anormale et à la crépitation unie à une douleur et à un épanchement de sang considérable dans l’articulation du genou.

Les fractures des deux condyles s’accompagnent souvent d’ arthrite.

Lorsque le fragment supérieur fait saillie au dehors à travers une plaie, l’articulation est presque toujours ouverte.

Thérapeutique. — Si l’articulation est largement ouverte, si les os sont à nu au milieu de tissus profondément altérés par une contusion au troisième degré, si la plaie a été faite par un projectile de guerre, on amputera.

Si le fragment supérieur fait issue et est dénudé, on le réséquera.

Si la fracture ne se compose que de trois fragments, et si le déplacement n’est pas considérable, une gouttière de gutta-percha, serrée par une bande, est indiquée; lorsque le déplacement est plus considérable, le membre sera environné par un bandage de Scultet et soutenu par deux attelles latérales supportées par des coussins. L’appareil sera remplacé par un appareil dextriné le quinzième jour.

Un double plan incliné (Malgaigne) est d’un meilleur usage ; en effet la position demi-fléchie du genou corrige le déplacement.

Lorsqu’on se sert d’attelles, un petit coussin sous le jarret est un excellent moyen d’empêcher le mouvement de bascule en arrière des condyles.

Le raccourcissement dans les fractures des deux condyles est inévitable, et l’extension continue, si bien faite qu’elle soit, avec l’appareil de Desault ou l’appareil américain, peut empêcher que le raccoui’-

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cissement ne soit considérable' mais ne peut pas p prévenir tout à fait.

IX. Fracture du fémur jnr des balles oa des projectiles de guerre. — Elles sont simples ou comminutives. L’ostéite, la uécrose, en sont les conséquences fréquentes, et elles entraînent, comme les autres fractures par des balles, l’issue d’esquilles pendant de longues années.

Les signes des fractures par plaies d’armes h feii, lie diffèrent pas de ceux des autres fractures.

Thérapeutique. — Amputer quand même les membres atteints de fractures, après une plaie par une balle ou un projectile de guerre (Larrey, Ribes) est une loi trop absolue (Jobert, Malgaigne). — Lorsque la fracture est simple, on doit attendre. — Les fractures comminutives sans attrition considérable des parties molles, et surtout les fractures de la diaphyse ne nécessitent pas toujours l’amputation. On peut, lorscpe les parties molles ne sont pas très-contusionnées, enlever les esquilles et panser à l’eau froide. — Les fractures avec esquille des extrémités articulaires des os indiquent l’amputation.

Fracture de l’humérus. — L’humérusse fracture sous l’influence de causes directes, surtout chez les individus adultes et âgés; chez les enfants cette fracture peut n’être simplement qu’une disjonction des épiphyses (Guérétin).

I. Fracture intra-capsulaire du col à V humérus. — La fracture qui siège au col anatomique (Boyer, J. Cloquet), peut avoir séparé seulement ^le col de l’extrémité supérieure, ou bien elle peut avoir divisé la tête en plusieurs fragments. Elle est caractérisée : par une déformation de l’épaule avec saillie de la tête en avant, et une dépression sous-acromiale ; par un raccourcissement du bras et très-rarement parune ecchymose.

On ne confondra pas la fracture extracapsulaire avec une luxation, parce qu’il y a du raccourcissement de l’os et des mouvements douloureux, il est vrai, mais étendus, qui manquent toujours dans la luxation. Il n’y aurait de doute que si, avec une luxation, il y avait fracture de la cavité glénoïde, mais encore dans ce cas on pourra arriver au diagnostic en appuyant les doigts sur la saillie formée par la tête de l’humérus. Si celle-ci remue pendant les mouvements de rotation imprimés au bras, c’est une luxation ; si elle reste immobile c’est une fracture.

Dans la fracture intra-capsulaire du col de l’humérus, l’issue du fragment inférieur par une plaie (Guérétin) est extrêmement rare.

Thérapeutique. — Après avoir repoussé la tête de l’humérus en arrière on maintient eu écharpe le brs contre le corps, et l’on applique des compresses résolutives sur l'épaule.

Un coussin sous l’aisselle, l’appareil à tractiofl (Caillot) et à bascule (Gcly), ne sont pas plus efficace^ qu'une écharpe bien placée. V. Fr.a.ctcre EXTRA-a^

SULAIRE.

n. Fracture extra-capsulaire. — L’humém? peat se fracturer au niveau du col chirurgical, ou dans l’épaisseur des tubérosités. La fi^cture peut intéresser en même temps la tête humérale.

Les fragments restent au contact, ou bien un déplacement a lieu ; le 0017)8 de l’humérus se porte généralement en avant et vient même faire (juelquefois saillie sous la peau.

Une douleur vive au moignon de l’épaule, an gonflement de l’épaule et du bras, une ecchymose, de la crépitation, l’impossibilité des mouvements volontaires, des mouvements communiqués possibles, caractérisent la fracture extra-capsulaire; la possibilité de sentir les fragments sous la peau lève toute incertitude. Le raccourcissement du bras est un signe presque certain qu’il y a une fracture, en l’absence de déplacement évident des fragments.

La fracture extra-capsulaire de l’humérus se consolide généralement assez vite. Elle est quelquefois suivie d’arthrite.

Thérapeutique. — Pour réduire la fracture lorsqu'il n’y a pas de déplacement, il faut tirer sur le bras écarté à angle droit avec le tronc (Duverney). Pour contenir la fracture, il faut tenir le malade au lit, placer dans l’aisselle un coussin, maintenu par (leux lacs prenant point d’appui sur l’épaule, et tenir le bras serré contre le tronc avec un bandage roulé ou avec un bandage de corps.

Puis au bout de dix jours on fera lever le malade en «outenant le bras par une écharpe.

Dans les cas où il y a un très-grand déplacement, on peut appliquer l’appareil suivant si les malades peuvent le supporter.

Une tige de bois plus longue que le bras est placée au devant de l’épaule; on place dans l’aisselle un coussin, aux extrémités duquel sont fixés deux lacs qui s’attachent au haut de la tige pour faire la contreextension. Un coussin maintenu par une bande, enroulé autour du coude en 8 de chiffre, muni de deux lacs attachés à l’autre extrémité de la tige fait la contre-extension (Caillot) ; un lacs de rappel tire sur la partie moyenne du coussin axillaire pour l’empêcher de comprimer les vaisseaux. Cet appareil est très-douloureux pour les malades.

On se servira encore d’un système d’appareil dit à bascule : trois attelles clouées à plat à leurs extrémités forment un triangle dont l’angle du sommet a plus de 90 degrés. La base du triangle est appliquée sur le tronc, et supportée par un coussin, le bras et l’avantbras reposent sur chacun des autres côtés du triangle. Un coussin est placé dans l’aisselle ; la longueur de l’attelle humérale est le moyen d’extension et de contre-extension ; le bras s’allonge sur cette attelle où il est fixé par des tours de bande et les sarfeces fracturées s’écartent de deux points fixes, l’aisselle et le coude (Gely).

Une attelle rectangulaire tenant le bras écarté du tronc à l’angle droit, et sur la branche supérieure de laquelle on étend le bras (Tyrrel), produit le même résultat que l’appareil à bascule.

Une fracture comminutive avec plaie et ouverture de l’articnlation est un cas d’amputation ou de ré-

section, mie hémorrhagie concomitante exige une désarticulation immédiate, — une fracture par plaie d’arme à feu n’oblige pas à cette opération dans tous les cas ; sauf celui de fracture comminutive et d’hémorrhagie, on peut attendre en maintenant la plaie extérieure ouverte.

IIL Fracture du corps de V humérus. —

Presque toutes liées à l’action d’une violence portée sur l’humérus, ces fractures reconnaissent Tpieiquefois pour cause une chute sur le poignet ou sur le coude, et exceptionnellement un effort dans une lutte, ou l’action de lancer une pierre. Dans ce dernier cas c’est presque toujours au-dessous de l’insertion du deltoïde que la fracture a lieu (Debeaumarchef, üupuytren, Guthrie), et celles-ci ne s’accompagnent pas d’ordinaire de déplacement comme les fractures par causes directes qui présentent régulièrement un chevauchement caractérisé par un déplacement angulaire en avant ou en dehors.

La douleur; la déformation; une ecchymose plus ou moins prononcée; de la mobilité anormale; de la crépitation, à moins que la fracture ne soit dentelée et que les fragments ne soient engrenés l’un dans l’autre; des saillies osseuses chevauchant l’une en arrière de l’autre, tantôt en dedans, tantôt en dehors ; caractérisent la fracture de l’humérus.

L’inflammation du tissu cellulaire, ou même de l’os, ainsi que l’issue des fragments, les fractures multiples, sont des complications assez peu fréquentes de la fracture de l’humérus.

Thérapeutique. — Dans la fracture du corps de l’humérus, la réduction se fait par des tractions,- dont la direction est indiquée, en plaçant l’épicondyle sur une même ligne que l’insertion humérale du deltoïde, ou au moins que la partie la plus saillante de l’épaule; la coaptation se fait à l’aide de la main qui repousse en dedans ou en dehors le fragment inférieur.

Lorsque la fracture est réduite on fait maintenir le membre par des aides, puis on applique quatre attelles de bois ou de carton, supportées par des compresses graduées, placées par dessus un bandage roulé qui enveloppe l’avant-bras et le bras (Boyer), et l’on recouvre le tout par une bande roulée, ou mieux par de longues bandelettes de diachylon et même par cinq courroies bouclées (Ainesbury). L’avant-bras est soutenu par une écharpe, et il y a avantage à l’immobiliser avec un bandage de corps au moins pendant les quinze premiers jours. — Un appareil inamovible dès le début (Velpeau) est bon lorsqu’il n’y a pas de déplacement et quand on a affaire à une fracture simple, sans épanchement sanguin abondant.

Une fracture comminutive avec plaie extérieure sera traitée à l’aide d’ime gouttière de fil de fer, rembourrée , courbée de façon (jue l’avant-bras soit dans la demi-flexion. On placera une toile cirée entre le bras et la gouttière et les pansements de la plaie seront renouvelés deux fois par jour. V. Fractures (Appareils a).

Une double gouttière rembourrée embrassant d’une part le thorax, de l’autre le bras seulement et per-

mettant de serrer celui-ci dans sa gouttière avec des lacs (Bonnet, de Lyon), est d’un bon usage lorsqu’il y a une vaste plaie, elle a un autre avantage, celui de ne point retenir les liquides produits par la plaie, et la contention est suffisante.

La résection des fragments dénudés dans une fracture par plaie d’ai’me à feu peut éviter une amputation.

Dans les déplacements extrêmes, la gouttière peut permettre une bonne contre-extension en l’attachant par en bas avec un sous-cuisse.

En cas d’inflammation la gouttière ordinaire est préférable; elle sera maintenue élevée par un coussin. On appliquera des sangsues et des cataplasmes. — Loi’sque l’inflammation sera passée, on appliquera un appareil inamovible ou bien la double gouttière de Bonnet.

Si une pseudarthrose existe, on aura recours au traitement approprié. L'application continue d’un appareil à compression et à contention de Blandin a réussi, dans trois cas de ce genre. Y. Pseudarthrose. . . . . j

IV. Fracture sus-condylieme de V humérus, \ fracture de V extrémité inférieure de Vhumérus (Dupuytren). — Une chute sur le coude, la pression dans un , engrenage, chez les enfants et les jeunes adultes plus que chez les individus plus âgés, déterminent la fracture de l’humérus au-dessus des condyles sans intéresser l’articulation, — la fracture peut s’accompagner d’une fracture d’un des condyles ; — l’épitrochlée peut être détachée sans toutefois former une véritable esquille.

%* La saillie antérieure des fragments audessus du coude , la saillie de l’olécrâne en arrière, le raccourcissement du bras avec les signes généraux des fractures; la crépitation appréciable, surtout pendant les mouvements de rotation du bras, la tuméfaction, la mobilité anormale, révèlent la fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus.

La fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus a plusieurs points de contact avec la luxation du coude, mais la luxation ne permet pas de mouvements de flexion ; et si les mouvements de latéralité existent dans les deux cas, il n’y a de crépitation que quand il y a fracture. De plus, dans ce dernier cas, le rapport de l’olécrâne avec les tubérosités humérales n’a pas changé. (Malgaigne).

Une arthrite et toutes les complications des fractures peuvent survenir à la suite de la fracture sus-condylienne de l’humérus.

Thérapeutique. — On réduit par traction sur l’a- >ant-bras demi-fléchi (Hippocrate), puis on placé un bandage roulé, et au-dessus deux attelles de cai'ton .monillé, une dans le sens de la flexion, l’autre dans le sens de l’extension (Boyer). — Lorsqu’il y a un déplacement angulaire marqué, des attelles de bois valent mièux. Une attellg coudée maintient le bras en arrière et une contre-attelle antérieure, reposant 5eulement sur le bras, est placée par dessus le bandage roulé (k, Cooper); ôn serrera les attelles avec

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des bandelettes de sparadrap, — Les attelles CMidêe! latérales (Henkel) ne sont bonnes que quand il y t plaie des téguments à la partie antérieure.

L’appareil sera laissé en place chez les enfants peadant trois semaines; Chez les adultes pendant ni mois (Dupuytren), Mais au quinzième jour, il convient eu tous cas de faire exécuter des mouvements à l’articulation (A. Cooper). — Contre l’ankylose consécutive, on aura recours aux machines à mon vements gradués. V. Machixes a mouvemexts,