LIGAHEIKTS LARGE!^ (TUMEURS DES

V. Varicocèle ovarienne, Hématocèle rétro-utérine, Ovaire (Kyste de l’).

Phlegmon des ligaments larges, phlegmon péri-utérin (Récamier, Nonat). — Ordinairement causé par hé à une inflammation de l’utérus et de ses annexes, soit après une couche, soit après une ou plusieurs époques menstruelles irrégulières, soit après une ovarite, le phlegmon péri-utérin aussi quelquefois à la suite d’une vaginite et d’une métrite ; il n’est pas rare à la suite des avortements, et les accouchements prématurés qui ont nécessité des manœuvres obstétricales longues et pénibles.

Lorsque le phlegmon des ligaments larges se montre à la suite des couches, des phénomènes fébriles, des frissons et des douleurs abdominales apparaissent comme s’il s’agissait d’un phlegmon de la fosse iliaque (V. ce mot). Lorsque le phlegmon se développe en dehors de l’état puerpéral, il a quelquefois une marche aiguë comme dans le cas précédent, mais souvent il débute par des douleurs sourdes, irradiées dans tout le pourtour de Tutérus, dans les aines et dans les reins; il y a du ténesme anal et vésical, de la fièvre, avec frisson et les tumeurs dans la fosse ihaque n’apparaLssent que plus tard. Tous les phlegmons péri- utérins sont sujets à rechute et à récidive.

A la suite des couches, on reconnaît un phlegmon des ligaments larges à une tumeur développée autour de l’utérns, dure, tendue, chaude et douloureuse au toucher vaginal, et , dont on apprécie le volmne à la fois par le loucher et le palper hxpogaslrique. Dans les neuf 5ô

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jours qui suivent la coiistalaliou de la tumeur, un point fluctuant se fait sentir par le vagin, ou bien la tumeur s’étend dans la fosse iliaque, la peau rougit et l’on voit se former une tumeur phlegmoneuse au niveau de la partie moyenne de la région inguinale, au-dessus du ligament de Fallope, comme dans les cas de phlegmon de la fosse iliaque. Mais lorsque le pus s’est frayé une voie à travers les organes voisins, on constate un écoulement de pus par la vessie, le vagin ou le rectum. Pendant ce temps, la fièvre, les frissons erratiques et quelquefois des symptômes d’infection purulente se montrent. — Une péritonite du petit bassin termine souvent la maladie.

Le phlegmon qui se développe en dehors des couches est caractérisé par des douleurs plus ou moins vives, qui s’irradient dans toutes les parties voisines ; il y a de la fièvre et des malaises, mais qui ne paraissent pas graves au premier abord. Au toucher, on sent l’utérus immobile, entouré de parties plus dures qu’à l’état normal, chaudes, et sur lesquelles des battements artériels sont appréciables (Nonat) ; des douleurs lancinantes, des frissons erratiques se montrent, puis on sent une tumeur fluctuante en arrière ou sur les côtés de l’utérus. Lorsque le phlegmon ne suppure pas, et cela arrive h peu près dans les trois quarts des cas , les choses restent dans le même état qu’au début du phlegmon, avec des exagérations et des rémissions dans les douleurs. Plus tard, lorsque le phlegmon se termine par résolution, on sent des indurations isolées (Gosselin), etquineseront pasconfondues avec un phlegmon au début, à cause de l’absence de chaleur et de douleur à la pression.

Les écoulements par le col utérin, les douleurs et les métrorrhagies feront distinguer la métrite du phlegmon péri-utérin. — Il n’est pas possible de diagnostiquer au début une ovarite et une inflammation d’une varicocèle ovarienne plutôt qu’un phlegmon péri-utérin; peutêtre pourtant il faut soupçonner l’ovarite, lorsque les accidents succèdent à une vaginite. On soupçonne une varicocèle enflammée chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfants et qui portent des varices aux grandes lèvres (Devalz), enfin quand les signes de phlegmon sont moins de quinze jours à s’établir (V. Varicocèle), du reste le traitement est à peu près le même ; une péritonite circonscrite marche plus vite qu’un phlegmon péri-utérin.

Dans l’état puerpéral le diagnostic de la métro-péritonite, de la métrite, de la péritonite du petit bassin, est plus difi&cile, aussi fautil être toujours très-attentif pour surprendre le moment où le pus s’est formé, et pour lui donner issue. Ce point de diagnostic est le plus imporlanL

Thérapeutique. — Toutes les fois qu’il y a des symptômes de phlegmasie aiguë franche, on appü-

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queva de vingt a quarante sangsues sur le bas-ventre, les cuisses et les aines ; — on appliquera des cataplasmes, après avoir fait des frictions mercurielles sur l’hypogastre et sur les flancs. — Un purgatif salin sera administré, puis on donnera dans la journée deux ou trois lavements émollients, et l’on fera des injections émollientes avec l’eau de guimauve tiède dans le vagin ; des sinapismes seront placés aux extrémités.

On sondera les malades si elles n’urinent pas.

Les quarts de lavement avec quatre gouttes de laudanum calment bien les douleurs.

Dès que la fluctuation sera évidente, on fera une ponction avec un trocart et l’on placera une sonde de caoutchouc dans l’ouverture. Si le püs est fétide, les jours suivants on fera des injections dans le foyer avec l’eau tiède ou de l’eau additionnée d’un dixième de teinture d’iode. V. Phlegmons de la fosse iliaque.

Le phlegmon qui a une marche chronique sera traité par les vésicatoires répétés sur l’hypogastre (Velpeau) ou les sangsues sur le col de l’utérus (Aran). Ce dernier moyen est bon, mais il expose quelquefois à une recrudescence de l’inflammation.

Les saignées de 80 à 100 grammes répétées (Nonat), à quatre ou six jours d’intervalle, sont moins avantageuses que les sangsues sur les aines, que les émissions sanguines locales. — Les purgatifs répétés en lavements produisent une révulsion quelquefois utile. Lorsqu’il y a une recrudescence, on peut recourir de nouveau aux antiphlogistiques.

Dans la période d’état et de résolution du phlegmon, les grands bains ou les bains de siège produisent de bons résultats.

Contre les suppurations prolongées, les injections avec l’eau de guimauve, l’eau additionnée d’on dixième de teinture d’iode, sont indiquées. On donnera aux malades un régime tonique, et on ne les laissera pas toujours au lit ; on les fera asseoir quelques heures dans la journée.

LIGATURE. La ligature est un procédé opératoire qui a pour but d’arrêter la circulation dans une tumeur, de sectionner le pédicule d’une tumeur plus ou moins rapidement, ou d’arrêter le cours du sang dans un vaisseau.

On connaît dans la médecine opératoire trois espèces de ligatures, les ligatures des tumeurs [V. Érectiles (Tumeurs), Hémor- RHoïDES, Varices], la ligature extemporanée, dont le meilleur mode est l’écrasement linéaire (V. ce mot), et enfin les ligatures des arthes. Les veines ont été liées aussi à l’imitation de ce qu’on a fait sur les artères. V. Veines (Plaies des).

En thérapeutique médicale on emploie souvent la ligature des membres avec une cravate serrée pour soustraire à un moment donné une certaine quantité de liquide à la masse du sang veineux. Gela est très-utile dans l’épistaxis (V. ce mot), dans l’hématémèse et surtout dans l’hémoptysie. V. ces mots.

LIGATURE DES ARTÈRES. On lie les artères préalablement dénudées dans une certaine étendue, ou avec des parties molles. On plaçait autrefois sur l’artère une plaque solide et

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onliaità la fois l’artère et la plaque (Descliamps). Dans le premier cas on dit tpie la ligature est immédiate, dans le second cas on dit que la ligature est médiate. Ce dernier procédé de ligature, abandonné, a reparu dans ces derniers temps sous le nom d’acupressure, V. ce mol.

Il y a deux indications à rempbr dans l’emploi des ligatures : lier dans une plaie les bouts des artères ouvertes, ou lier le tronc principal d’où émerge le vaisseau blessé. V. Plaies et Artères (Plaies des).

La ligature des troncs artériels a été faite pour les plaies des artères, les anévrysmes, les tumeurs érectiles, les tumeurs cancéreuses. Elle est appliquée au-dessus du point blessé ou de la tumeur (Anel, Hunter), sauf certains cas d’anévrysmes (V. ce mot) (Brasdor, AVardrop).

l/igatarcs des troncs artériels. Pour lier le tronc d’une artère, il faut trois points de repère : un pour inciser la peau dans la direction de l’artère, un autre pour trouver la gaine du vaisseau, et un dernier pour découvrir l’artère ; c’est ordinairement un muscle ou un nerf qui sert à cet effet. Ou se comportera de la manière suivante :

Après avoir fait une incision à la peau parallèlement à un muscle ou aux fibres d’un muscle qui recouvre la gaine des vaisseaux, après avoir fait écarter les lèvres de la plaie par des érignes mousses, on disséquera jusqu’à ce qu’on soit arrivé au voisinage du muscle ou du nerf qui est voisin de l’artère. On ne disséquera pas les parties, on coupera en dédolant; les aponévroses seront incisées sur la sonde cannelée passée parallèlement au vaisseau, dans une piqûre faite sur les aponévroses. On se comportera différemment, suivant que le vaisseau à lier est enfermé dans une gaine ou est seulement entouré de tissu cellulaire.

A. Dans le premier cas, on ouvre la gaine du vaisseau avec le bistouri, qui coupe en dédolant un pli fait à la gaine par la pince à dissection, on agrandit cette ouverture en y passant la sonde cannelée parallèlement à l’artère et en coupant sur la sonde, en haut puis en bas, de façon à découvrir l’artère dans une étendue de 1 centimètre. On dégage l’artère de chaque côté avec la pointe de la sonde cannelée, en évitant d’ouvrir les veines voisines. On passe sous l’artère un stylet aiguillé, enfilé d’un fil s’il s’agit d’une petite artère, une aiguille de Deschamps s’il s’agit d’ime artère grosse un peu profonde.

B. Dans le second cas, on déchire le tissu cellulaire qui environne l’artère, en évitant de déchirei* les artères et les veines. Lorsqu’on a distingué l’artère, on l’isole dans une petite étendue (environ 1 centimètre) ; on passe un fil avec l’aiguille de Deschamps.

Lorsqu’on fait me ligature, on doit observer les règles suivantes :

Sauf nécessité absolue, il faut toujours lier au moins 2 centimètres au-dessous de la première collatérale, en remontant vers le cœur.

On doit se servir, pour lier le vaisseau, d m fil assez fin, de 1 à 2 millimètres (Jones) de diamètre.

L’artère ne doit pas être serrée trop fort, il faut seulement que le cours du sang soit interrompu. Si le fil coupe les tuniques des artères, il est pro-

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bable qu'il y aura une hémorrhagie secondaire.

Quoi qu’en ait dit Delpech, lorsqu’on a pratique la ligature d’me grosse artère, ou qu’me artère a été m peu dénudée, il est prudent de placer me seconde ligature au-dessus de la première, qui sera serrée plus tard si une hémorrhagie secondaire menace (Nélaton, chirurgiens anglais).

Toutes les fois qu’on lie me artère dans un point où il y a un grand nombre de vaisseaux souvent anastomosés ensemble, il est bon de lier les deux bouts de l’artère (Boyer) ; à la main et au cou ce précepte est de rigueur, soit pour les hgatures dans les plaies, soit pour les ligatures des troncs artériels.

Le pansement d’une plaie de ligature doit être m pansement humide, renouvelé tous les jours, plusieurs fois même. L’artère liée doit être mise dans le relâchement par une position appropriée des parties ; les parties auxquelles se distribuent les branches de l’artère liée doivent être maintenues chaudes avec une couche de ouate.

Accidents des ligatures. — Immédiatement après les ligatures des artères, des accidents surviennent dans les parties auxquelles se distribuent les artères dont on a lié le tronc principal. Ce sont la gangrène, les troubles cérébraux et le ramollissement cérébral après les ligatures des carotides; les douleurs du genou après les ligatures de l’artère fémorale (V. Anévrysme DE l’artère carotide PRIMITIVE). Ces premiers accidents sont souvent au-dessus des ressources de l’art ; ils disparaissent seuls ordinairement lorsqu’ils n’entraînent pas la mort. Les douleurs sont calmées par la chaleur et l’immobilité.

Le refroidissement des membres après la ligature sera traité par la chaleur artificielle. Des corps chauds seront placés autour des membres qu’on enveloppera d’ailleurs d’ouate.

La gangrène est un degré plus avancé de refroidissement du membre, et, dans ce cas, on voit les membres devenir d’un jaune livide (Laugier), sans qu’il y ait d’œdème ni de rougeur. Cette gangrène réclame le même traitement que la gangrène par oblitération artérielle. V. Gangrène.

Outre les accidents généraux et locaux des plaies, les ligatures d’artère offrent des accidents spéciaux graves : les hémorrhagies.

L’hémorrhagie se produit à différentes époques. Au moment de la chute de la ligature, lorsque la constriction a eu lieu sur une portion d’artère malade (Dupuytren) ou à une époque plus éloignée, et dans ce cas, c’est presque toujours le bout inférieur non lié qui donne du sang. Cependant il y a des hémorrhagies tardives dues à l’ulcération du vaisseau lié.

Lorsque la ligature ayant lâché prise il y a hémorrhagie, le parti le plus sage est d’ouvrir la plaie et d’apposer une ligature sur le vaisseau qui donne. La compression digitale du tronc principal de l’artère réussit exceptionnellement.

Lorsque l’hémorrhagie se reproduit par le bout inférieur, ce qui se reconnaît à ce que le sang coule en moins grande abondance et avec un jet moins fort que lorsqu’il s’agit d’une hémorrhagie par le bout supérieur d’une artère, on comprimera. Pour celaj on se servira du compresseur de J. L. Petit (V. Anévrysmes). Les compresses d’amadou, serrées avec une bande roulée, sont contre-indiquées dans les cas où on a lié une grosse artère d’un membre où la circu-i

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Jatiou est leutc à se rétablir, ou serait exposé à voir la gangrène suivre la compression, même peu serrée.

Ligature du tronc brachio-céphalique. Pour lier le tronc brachio-céplialiquc, incision en L tournée en dehors, descendant jusqu’au niveau de l’ai-ticulatioii sterno claviculaire du côté droit, section de l’attacbe sternale du sterno-mastoïdicn, on suit l’artère carotide primitive en écartant les veines en deîiors. Lorsqu’on aperçoit la bifurcation du tronc brachio-cépbalique, on lie aussi bas que possible.

La ligatm-e du tronc brachio-céphalique a été tentée quatoi-ze fois, soit par ligature du tronc innoniiné, soit par la ligature de l’artère carotide primitive et de l’artère sous-clàvière à leur bifurcation. 11 n’y a qu’un cas de guérison (Smith de la Nouvelle- Orléans, 1863). La ligature de la carotide primitive avait été faite outre la ligature du tronc brachio-céphalique suivant le précepte de Rogers. Il s’agissait dans ce cas d’une ligature pour un anévrysme de l’artère sous-clavière.

Fig. 326. —• Ligature du tronc Lrachio-eépbalique. — V. S. C. Veine sous-clavière. — T. Trachée. — N. P. g. Nerf pneumogastrique.— N. Ph. Nerf phrénique.— A. V. Artère vertébrale.

Ligature de V artère carotide primitive. Pour lier l’artère carotide primitive, incision en suivant le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, depuis sa partie moyenne jusqu’à la fourchette sternale.

Si l’on veut lier l’artère à la partie moyenne, on écarte le muscle sterno-mastoïdien en dehors.

Si l’on veut lier l’artère à son tiers inférieur, on sépare les attaches du muscle sterno-mastoïdien (Sédillol).

Ou découvTe l’artère et on lie soit au-dessous, soit au-dessus du muscle omoplat-hyoïdien.

Ligature de l’artère carotide externe et de la carotide interne. Pour lier l’artère carotide externe, incision de 6 à 8 centimètres parallèle au bord ante- rieur du stemo-mastoîdien et dont la partie moyenne correspond au bord supérieur du cartilage thyroïde : incision couche par couche de l'aponévrose

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cervicale et de la gaine du vaisseau ; écarter la veine en dehors en évitant de couper les branches des nerfs cervicaux et hypoglosses qui rampent au voisinage de la gaine. Lorsqu’on est arrivé sur des artères, on trouve deux branches qui sont les artères carotides interne et externe ; ou lie celle des deux branches qui fournit une collatérale qui est la thyroïdienne supérieure ; on peut lier au-dessous ou audessus de cette artère.

Fig. 328. — Ligature de la carotide externe. — A. C. E. Carotide externe. — A. C. I. Carotide internei

Lorsqu’on veut lier la carotide interne, ou suit lé même procédé et l’oii cherche la branche qui ne fournit point de collatérale. Il est plus facile de lier la carotide interne, qui est un peu plus superficielle et plus facilement isolable que l’artère carotide externe.

Ligature de l’artère faciale. V. Axévrysmes des