PAR ARRACHEMENT
Dans la luxation en arrière, causée par une chute sur la pointe du pied; le pied paraît raccourci, le talon est saillant, un large espace existe entre le tendon d’Achille et les os de la jambe. Cette luxation existe avec une diastasis de l’articulation péronéo-tibiale inférieure.
Dans la luxation en avant, causée par un renversement des jambes en arrière, les pieds étant retenus (A. Cooper), le pied est allongé, le talon est effacé et les malléoles sont reportées, en arrière, on sent l’astragale en avant.
Dans la luxation en haut, causée par le même mécanisme que la luxation en avant, il y a écartement des os de la jambe ; les malléoles semblent plus écartées et presque au niveau de la plante du pied; on sent l’astragale sous la peau.
Dans la luxation par rotation (Huguier), causée par rotation du pied en dehors, le pied forme un angle droit avec sa direction normale par rapport à l’axe de la jambe ; la malléole interne est derrière par rapport au pied.
Presque toutes les luxations du pied sont accompagnées de fractures ou de plaie des téguments (A. Cooper), quelques-unes sont compliquées d’écartement de l’articulation péronéotibiale, plusieurs sont accompagnées de luxation de l’astragale.
Thérapeutique. — Toutes les liuxations du pied se réduisent facilement, même dans le cas de plaies des téguments. S’il y avait quelque résistance, on tirerait sur le pied avec une cravate passée en huit de chiffre sur le pied, et l’on exercerait des tractions dans le sens opposé à la déviation. Un tire-botte, bien garni de linge, passé dans le pied, est un excellent levier entre les mains d’im chirurgien pour réduire ces luxations.
La luxation est toujours plus difficile à contenir qu’à réduire. Pour les luxations en dehors et en arrière et par rotation, l’appareil Dupuytren pour
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les fractures du péroné par divulsion est le meilleur
appareil.
Pour les luxations en haut et en avant^ le bandage du talon (V. ce mot) et le séjour du pied daus une gouttière latérale de gutta-percha ou dans l’appareil de plâtre sont suffisants.
Pour la luxation en dedans, ou applique une attelle et l’on fixe le pied comme dans l’appareil de Dupuytren.
S’il y a une plaie, on réduit (A. Gooper), quitte à amputer consécutivement; on referme la plaie avec des bandelettes de diachylon disposées en cuirasse, ou bien on place le membre dans une’ gouttière latérale et l’on fait l’irrigation continue.
Une luxation avec fracture comminutive exige toujours l’amputation.
L’issue du péroné et du tibia dénudés par la plaie autorise une résection des os sortis, la réduction et le pansement à l’eau froide.
i^axation dn poignet. La luxation da poignet, toujours incomplète, a lieu par des chocs directs, par une chute sur la paume et sur le dos de la main (Thomassin, Marjolin, Woilleraier, Chassaignac).
Dans la luxation du poignet, le diamètre antéro-postérieur du poignet est augmenté, l’avant-bras paraît raccourci, la main et les doigts sont dans la flexion, il y a déformation en S du dos ou de la paume de la main, et les extrémités osseuses du radius et du cubitus sont saillantes au niveau du pli articulaire ‘du poignet, à la face palmaire ou à la face dorsale de la main.
Les luxations du poignet sont passagères, car dès que des mouvements se produisent, les tendons fléchisseurs et extenseurs replacent les surfaces articulaires en rapport, le déplacement n’est permanent que quand les tendons sont déchirés, ou quand les muscles sont paralysés.
On ne confondra pas la luxation avec les décollements épiphysaires , parce que dans ceux-ci le déplacement est en général peu marqué, et est permanent.
Le gonflement général du poignet, l’absence de saillie des extrémités osseuses du radius et du cubitus, le défaut de saillie des tendons des radiaux externes, empêchent de confondre les luxations du poignet en arrière avec la fracture de l’extrémité inférieure du radius.
Les luxations du poignet peuvent être accompagnées de plaie (Thomassin).
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En général, elles se reproduisent facilement et il y a une sorte de diastasis consécutive.
Thérapeutique. — Pour réduire, faire maintenir l’avant-bras par un aide, faire tirer la main saisie au niveau du métacarpe, presser sur le carpe d’arrière en avant ou d’avant en arrière, et fléchir le poignet. Pour contenir : placer la main sur une palette couverte d’ouate et serrer avec une bande par des huit de chiffre le poignet et la palette.
Si les os étaient à nu à travers une plaie, on débriderait au besoin dans un sens parallèle aux tendons (Thomassin).
Si une inflammation survient, appliquer le traitement de l’arthrite traumatique.
Lnxation dn ponce OU métacarpo-phalangienne dn pouce.
I. Il y a une luxation en arriéré du pouce., complète et incomplète (Pailloux), le plus souvent elle est due à une chute sur la face antérieure du pouce.
Dans la luxation complète du pouce en arrière on trouve une saillie à la face palmaire de l’articûlation métacarpo-phalangienne, c’est la saillie du métacarpien ; à la face dorsale la phalange fait une saillie, quoique le pouce reste parallèle à l’axe du métacarpien ; le pouce est raccourci et l’articulation de la deuxième phalange avec la première est fléchie. Il y a une douleur vive.
L’accident immédiat le plus grave de la luxation du pouce est l’ouverture de l’article, et le plus redoutable accident consécutif est un phlegmon de la main (Dupuytren).
La rotation du pouce en dedans ou la rotation en dehors sont des variétés de luxations latérales qui se rattachent à la luxation en arrière.
La luxation incomplète du pouce se réduit sans difficultés, c’est une luxation que certains individus produisent à volonté, et dans laquelle le pouce prend la forme d’un S. Sous l’influence d’une violence cette lésion peut se produire : elle cède en général aux premières tractions ou à la flexion forcée.
Thérapeutique. — Pour réduire : eontre-extension sur le poignet, pendant que le chirurgien, avec la pince (fig. 355), tire sur le pouce dans l’extension.
Fig. 335. — Pince à traction ponr réduire les luxations du pouce.
La réduction s’obtient en aidant la traction par un léger mouvement de bascule ; la rétraction mus-
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ciliaire énergique exige remploi du cliioroforme. Si l’on ne réussit pas, c’est que le fibro-cartilage glénoïdien est interposé entre les surfaces articulaires, et alors il est inutile de persister.
On réussit quelquefois en massant d’abord l’articulation et en pressant avec les deux pouces sur la saillie formée par la phalange luxée (G. Ballingall), puis on bascule un peu en arrière la phalange, et lorsqu’elle est arrivée à peu près à sa place, on fléchit brusquement le pouce (Gerdy).
Après réduction, on applique le spica du pouce. V. Bandages.
On imbibe le bandage avec des compresses résolutives.
Une clef, dont l’anneau est passé dans le pouce et servant de levier (Vidal, de Cassis), le nœud coulant pressant sur la partie luxée de la phalange (pratique italienne), la flexion forcée (Ch. Bell), sont des procédés abandonnés. Quoiqu’il y ait des cas de réduction en leur faveur. Us ne valent pas les deux premiers procédés.
S’il y a une plaie articulaire, on peut débrider pour favoriser la réduction (Malgaigne).
La résection de la partie supérieure de la phalange et de la tête du métacarpien sera pratiquée, lorsque, faisant saillie dans la plaie, les extrémités osseuses s’opposeront à toute réduction.
Débrider les ligaments sans qu’il y ait de plaie est une opération qui met souvent la vie des malades en danger.
IL La luxation en avant (Dupuytren, Velpeau, Nélaton) est causée en général par une chute sur le pouce. Le pouce est dans l’extension et ne peut être fléchi, il est raccourci; on sent à la face dorsale la saillie du métacarpien que l’on peut suivre dans toute son étendue. Quelquefois le pouce est dévié et a subi un mouvement de rotation sur son axe (Nélaton).
Thérapeutique. — La réduction est facile; le chirurgien tire sur le pouce avec la main, en même temps qu’avec son propre pouce il fait la contreextension, pour ainsi dire, en pressant sur la tête du métacarpien. Au besoin, on se servira de la pince à traction et l’on fera basculer le pouce dans la flexion.
La contre-extension est faite par un aide qui tire sur le poignet.
Même pansement que pour la luxation en arrière.
I.axatioii du scaphoïde (Piedaguel, Walker, L. W. Smith), des pressions sur le pied et un écrasement de la face dorsale du pied, avec ou sans plaie, causent la luxation du scaphoïde.
*** Une dépression à la place normale du scaphoïde, une saillie osseuse mobile dans le voisinage, indépendamment des signes de contusion et de fracture des os du tarse, révèlent la luxation.
Thérapeutique. — Si l’os est très-mobile, qu’il y ait ou non une plaie, il vaudra mieux l’extraire que de tenter la réduction. V. Luxation de l’astsagale.
Linxations sons-astragalîennes (Malgaigne, Broca). Luxations partielles de V astragale (Nélaton). Le pied se luxe avec l’astra-
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gale, quelquefois il y a saillie de l’astragale par une plaie (Nélaton, Hancock, Malgaigne), la luxation du pied est en arrière, en dehors ou en dedans. La situation du pied reporté en arrière, l’abaissement des malléoles, la saillie de l’une ou l’autre de ces tubérosités, indiquent la luxation en arrière, et les luxations latérales ; on les distingue aussi par la saillie de la tête de l’astragale sous la peau ou à travers une plaie des téguments. La luxation latérale en dehors est la plus fréquente, la luxation latérale en dedans n’est guère représentée que par trois observations (Leteiieur, Malgaigne).
Toutes les luxations sous-astragaliennes supposent de grands , délabrements ou au moins quelques fractures; elles sont ordinairement accompagnées de ruptures et de déchirures des parties voisines. Y. Luxation du pied.
Thérapeutique. — On tentera de réduire par les procédés de réduction employés pour les luxations du pied. Si l’astragale est très-mobile et s’il y a des lésions concomitantes de voisinage, comme dans la luxation double de l’astragale, on se comportera ainsi qu’il est indiqué pour ces luxations.
Laxation dn sternnm (Aiiran, Maisonneuve). Dans la jeunesse et l’âge adulte seulement la luxation du sternum peut exister en vertu de pression ou de chute ayant pour elîet, directement ou indirectement, d’augmenter la courbure du sternum.
Une douleur vive au moment de l’accident, le raccourcissement du sternum, une saillie osseuse au niveau de l’attache du cartilage de la deuxième coteau sternum, une dépression transversale un peu au-dessus, la saillie anormale de la troisième et de la quatrième côte et de leur cartilage révèlent la luxation. Les fractures du sternum siègent toujours plus bas que la luxation du sternum.
Thérapeutique. — Pour réduire la luxatiou, on place un oreiller roulé sous les épaules et l’ou appuie d’une main sur le pubis, de l’autre sur le menton (Maisonneuve) et l’on fait faire de fortes inspirations aux malades.
Pour maintenir la réduction, on place des compresses graduées sur la deuxième pièce du sternum et on les maintiendra par un bandage de corps trèsserré.
lioxation des Terfèfores cervicales (Pâlelta, Desault, Malgaigne, Richet). Une chute sur la tête, les effets de la pendaison, de brusques mouvements spontanés ou la torsion du cou produisent ces luxations. Tantôt une seule apophyse articulaire est luxée, tantôt toutes les deux sont portées en avant ou au-dessus de l’apophyse articulaire de la vertèbre inférieure.
Si une seule apophyse articulaire est luxée, la tête est portée du côté opposé à la luxation, rarement du côté correspon^t (Michon), lorsque la luxation est double la tête est fléchie
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en avant Dans le premier cas, les apophyses épineuses ne sont pas sur le même niveau, dans le second cas il y a une gibbosité ; en explorant le pharynx, où la déglutition est toujours un peu gênée, ou sent parfois une déformation de la colonne cervicale (Malgaigue), les malades souffrent peu (J. L. Petit), le redressement de la tête les soulage.
Les nerfs rachidiens sont quelquefois déchirés, contusionnés, et il y a des paralysies et des engourdissements des bras, la moelle peut être contusionnée et enflammée, ce qui donne lieu à des hémiplégies et des paralysies.
Thérapeutique. — Pour réduire la luxation, les épaules étant fixées par les mains d’un aide, on fait éprouver à la tête des mouvements de rotation en tirant la tête en haut avec les mains appuyées sous le menton et l’occiput. Mais auparavant, il faudrait être sûr qu’il u ’y a point de fracture. Ces manœuvres auraient dans ce cas des dangers , le déplacement pourrait être augmenté et il y aurait à craindre une contusion nouvelle de la moelle.
LiJX4Tio\s VISCÉRALES. Oii Connaît des luxations du cristallin, du rein et de la rate.
Luxation du cristallin. Le Cristallin peut être luxé spontanément à la naissance et cet état est caractérisé par le déplacement du cristallin qui ne correspond plus à l’axe de l’œil CWecker). Le cristallin se luxe sous l’influence d’un effort inappréciable (Hogg, Comperat, Recordon); il se luxe sous l’influence d’un traumatisme violent qui a porté sur l’œil. L’ascension d’un cristallin abaissé et son passage dans la chambre antérieure de l’œil (Maître Jean, Saint- Yves) constituent une luxation. Un état inflammatoire chronique antérieur de l’œil est presque toujours la cause prédisposante de la luxation du cristallin (Fischer).
Les deux cristallins ont été vus se luxant successivement en dehors de toute violence (Lorch).
Le cristallin luxé passe sous la conjonctive à travers une éraillure de la sclérotique, ou il se place dans la pupille, passe dans la chambre antérieure, ou reste en arrière de l’iris.
Le cristallin luxé devient ordinairement très-vite opaque.
Lorsque le cristallin est luxé sous la conjonctive, et lorsqu’il a traversé la sclérotique, la pupille est contractée ou non ; l’iris n’est plus bombé et est flottant, on sent sous la conjonctive un corps dur formant une tumeur du volume d’un gros pois. La chambre antérieure est quelquefois le siège d’un épanchement de sang.
Lorsque le cristallin est luxé en arrière de la pupille, les signes fournis par l’examen sont aux d’une cataracte partielle, mais on voit le bord arrondi du cristallin, ce qui établit le diagnostic, confirmé d’ailleurs par la diminution j
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du champ visuel et par une hypermétropie considérable. V. Réfraction, Altération.
Le cristallin luxé dans la chambre antérieure, à moins d’un épanchement de sang concomitant, se reconnaît par la simple inspection, un corps lenticulaire plus ou moins opaque occupe la pupille ou la chambre antérieure, l’iris n’est plus bombé. Quelquefois et en particulier dans le cas de luxation spontanée, l’iris est tremblotant. La vue est toujours affaiblie. Lorsque le cristallin tient encore au corps ciliaire, c’està-dire quand la luxation est incomplète, on voit le cristallin se luxer et se réduire dans diverses positions (Richet).
Il est rare qu’une luxation du cristallin sans complication d’irido-choroïdite soit douloureuse ; les douleurs n’existent guère que quand il y a excès de pression intra-oculaire.
Les luxations du cristallin compromettent toujours la vue, même lorsqu’elles ne sont pas un épiphénomène d’une lésion grave de l’œil, tels qu’une iritis, un ramollissement du corps vitré ou un glaucome.
Thérapeutique. — Contre la luxation congénitale du cristallin dans le champ pupillaire ou en arrière de l’iris, alors que la vision conservée est assez bonne, le meilleur traitement est le déplacement de la pupille (Richet, Wecker) (V. Iridectomie). Ce procédé a réussi sur une luxation double congénitale du cristallin (Wecker).
Contre la luxation incomplète dans la chambre antérieure, par la simple position (le décubitus dorsal, la tête étant un peu basse) on peut favoriser la réduction du cristallin, et pour aider cette réduction, on dilatera la pupille avec un collyre mydriatique très-fort (V. Iritis plastique). Si le cristallin est libre dans la chambre antérieure, aucune réduction n’est possible ; on doit alors extraire la lentille cristalline, qui est devenue un corps étranger (Saint -Yves, Hogg, Mackensie, Laugier). Pour cela, à l’aide du couteau lancéolaire, on fait une ponction à la cornée et l’on extrait le cristallin avec un crochet mousse. Tailler un lambeau sur la cornée, comme pour l’opération de l’extraction de la cataracte, n’est utile que quand le cristallin s’est gonflé. Le volume de ce corps, sa situation, les adhérences plastiques qui pouvaient exister, guideront le chirurgien.
On comprimera légèrement l’œil après l’opération, et l’on instillera quelques gouttes d’un collyre niydriatique :
Sulfate ueutre d’atropine . tO centigrammes.
Les complications d’irido -choroïditc et d’iritis . seront traitées par les moyens appliqués dans ces lésions, quelles que soient leurs causes. La vision, presque toujours affaiblie, sera protégée par l’application de lunettes colorées ; s’il reste de l’hypermétropie, on emploiera les verres appropriés.
Si le cristallin tend à se résorber, si aucune complication ne menace, il est inutile d’extraire le cristallin; mais, en principe, il vaut mieux enlever le cristallin que de faire le déplacement pupillaire pour une luxation accidentelle, coïncidant avec un affaij bbssement de la vue.
