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exceptionnellement, par l’accumulation incessante de couches fibrineuses, la tumeur cesse de battre et diminue subitement. L’artère reste quelquefois perméable après la résorption des couches fibrineuses de la tumeur, mais le plus souvent elle s’oblitère.

L’inflammation survenant dans un sac anévrysmal y coagule le sang qui se prend eu caillots passifs, elle ramollit les dépôts fibrineux, et la suppuration , la gangrène peuvent être suivies de guérison, mais au prix d’accidents redoutables d’hémorrhagie et d’infection purulente qui sont toujours imminents.

La résolution de l’inflammation est suivie de la persistance de caillots passifs qui peuvent se résorber, et la guérison survient alors par rétraction de la poche et oblitération de l’artère, mais dans quelques cas il se forme du pus qui se réunit en abcès, et l’ouverture du foyer amène une hémorrhagie ou l’infection purulente avec ou sans abcès métastatique.

Il se forme quelquefois des abcès autour des anévrysmes et même dans l’épaisseur de leurs parois; mais ces deux cas ne sont pas également graves, car un vaste abcès qui a dénudé l’anévrysme, sera suivi tôt ou tard de la rupture du sac, tandis qu’un petit abcès entre la poche primitive et les caillots fibrineux n’offre pas d’aussi grands dangers. On observe assez souvent ces abcès dans les anévrysmes traités et guéris par la ligature ou la compression de l’artère.

Les anévrysmes récidivent assez souvent.

Toutes les fois que la ligature des deux bouts de l’artère a été faite, et que le sac a suppuré, les malades sont radicalement guéris, mais on expose la vie du malade en pratiquant cette opération.

Méthode directe, — 1. L’ouverture du sac avec ligature des deux bouts de l’artère est applicable pour les artères des membres, toutes les fois que l’artère peut être exactement comprimée au-dessus de l’anévrysme (Antyllus).

Un aide exerçant une compression sur l’artère, le chirurgien ouvre largement la tumeur, s’il ne reconnaît pas tout de suite l’orifice dubout supérieur, l’aide cesse de comprimer, le sang qui sort indique le siège de cet oi’ifice. Une sonde ou un stylet y est introduit et sert de guide pour disséquer l’artère et la lier; le bout inférieur est cherché et lié de la même façon. Des bourdonnets de charpie sont placés dans la plaie, qui n’est pas réunie par première intention. Peu à peu éliminées par la suppuration, leS ligatures tombent vers le vingtième jour.

S’il survenait une hémorrhagie, on différerait le pansement pour vérifier si la ligature du bout supérieur tient solidement; dans le cas où la ligature aurait manqué, on agrandirait la plaie poiu aller lier l’artère un peu au-dessus de l’anévrysme. Si le sang provenait d’autres artéiûoles développées autour du sac, on les liei'ait.

Dans l’opération de l’anévTysme par l’ouverture du sac, il faut faire bien attention à ne lier que l’ar-

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tère ; si le nerf était compris dans la ligature, le téta- souvent dans les anévrysmes récidivés ou incomplétenos serait à redouter. ment guéris par les autres méthodes. Il est dange-

Lorsqu’un anévrysme est constaté, si vous vous dé- reux de faire ces injections pour les anévrysmes de cidez à faire la méthode directe, par l’ouverture du l’artère principale du membre, sac, opérez tout de suite sans recourir auparavant tà Lorsqu’on pratique ces injections, ime compression

aucun autre moyen.

II. Une double ligature peut être faite sans ouverture du sac (Pasquier). Extirper l’anévrysme après l’avoir isolé, et après avoir lié les deux bouts de l’artère, est, comme l’opération de la double ligature, sans ouverture du sac, une dérivation de la méthode d’Antyllus, applicable aux anévrysmes bien limités.

III. Le cautère actuel peut être employé pour détruire un anévrysme (M. A. Severin). On a mis en usage les caustiques (Girouard, Bonnet de Lyon). Après dénudation de l’épiderme et ouverture du sac par une incision de l’eschare produite, des hâtons de pâte au chlorure de zinc sont plantés dans l’anévrysme. Si une hémorrhagie survient, une compression énergique est pratiquée sur la tumeur ou sur l’artère, au-dessus de la tumeur, puis une rondelle de pâte au chlorure de zinc est appliquée sur l’ouverture du vaisseau.

IV. Malaxer un anévrysme, avec ou sans introduction préalable d’un instrument propre à détacher quelques caillots (Fergusson, Broca), est une dangereuse pratique; les caillots détachés peuvent, au lieu de boucher l’orifice de l’anévrysme ou le bout inférieur de l’artère, former

im embolus avec toùt son cortège de gravité accoutumé. Faire coaguler le sang dans un anévrysme, et empêcher ainsi l’arrivée du sang, déterminer une sorte d'inflammation exsudative

i'ig. 20: — Seringue Pravaz, pour faire des injections de perehlorure de fer. — Ç. Canule trocart de Wood (peu employée). — D. Canule munie d’un poinçon E. — B. Canule qui se fixe à la seringue et est introduite à la place du poinçon, après que trois tours de piston ont été exécutés. .

dans le sac anévrysmal, constitue un ordre de moyens thérapeutiques moins sûr que la destruction de l’anévrysme, mais aussi moins dangereux. Il ne met jamais sûrement à l’abri de récidives.

A . Une aiguille traversant un anévrysme (Velpeau), et embrassée ou non par une suture entortillée ; une aiguille chauffée à blanc ou la galvano-puncture (Pravaz, Guérard, Pétrequin), déterminent la coagulation du sang par la même action, la présence d’un corps étranger dans l’anévrysme.

La galvano-puncture se ^pratique avec six, huit ou dix aiguilles de fer doux, vernies dans la partie qui traverse les tissus sains, elles pénètrent dans le sac ci servent à faire passer un courant électrique dynamique fourni par une pile de 2 ou 3 éléments de Bunsen. Pendant que le courant agit, une compression absolue doit être faite entre l-’anévrysme et le cœur.

B. L’emploi des styptiques, des moxas, des cautérisations superficielles, de la réfrigération, n’agit que pour ralentir la circulation et favoriser la coagulation du sang et même l’inflammation de l’anévrysme.

La compression directe sm* l’anévi-ysme n’a pas un autre effet.

C. Les injections de liquides coagulants (Monteggia. Leroy d’Étiolles, Bouchut), surtout les injections de perchlorm’e de fer de 15° à 45° (Pravaz), avec Bue sonde graduée à vis de Charrière (fig. 20), sont les meilleurs agents coagulateurs pour les ané- ^smes. Applicables, avec le plus grand succès, aux anévrysmes des petites artères, elles réussissent assez

est faite d’abord au-dessus et au-dessous de l’anévrysme, puis ou ponctionne la tumeur, et un jet de sang artériel indique que l’on est dans l’anévrysme. On injecte alors le liquide coagulant. Chaque demitour de piston de la seringue faisant couler une goutte de liquide, et la canule qui a servi à la ponction ayant une capacité de trois gouttes, on fera trois demi-tours de plus que le nombre de demitours correspondant au nombre de 10 à 15, si le perchlorure est à 40°, et si l’on se sert de la canule trocart, fig. 2 ; du reste, le nombre de gouttes variera avec la grosseur de l’anévrysme.

On malaxe la tumeur pour mélanger les caillots qui commencent à se former avec le liquide coagulant. La compression exercée sur le vaisseau au-dessus de l’anévrysme doit être maintenue pendant une demiheure après l’opération.

Méthode indirecte. — I. I.a compression digitale de l’artère au-dessus d’un anévrysme (Vanzetti de Padoue) fait coaguler le sang dans son intérieur, par le simple fait de la cessation de l’entrée du sang dans le sac. Elle doit être exercée sur le tronc de l’artère pi-incipale, au-dessus de l’anévrysme, par des aides qui se relaient constamment. Une compression permanente pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures est suffisante ; les battements artériels disparaissant dans la tumeur guident le chirurgien pour désigner le moment où la compression peut être cessée , un bandage ou un appareil compressif soutient les parties. Si quelques battements reparaissaient , ce serait le cas de recourir immédiatement aux injections coagiüantes.

La compression digitale intermittente est moins efficace que la compression digitale permanente. Cependant Vanzetti dit qull n’est pas nécessaire de la faire pendant la nuit, et qu’il faut laisser les malades se reposer.

II. Laligature du vaisseau au-dessus de l’ané^TYsme (Anel etHunter), au-dessous (Brasdor etWardrop) , interrompt le cours du sang dans l’artère, le sang se coagule dans le sac, et la formation de caillots est favorisée.

De ces méthodes, l’une est plus sûre, mais n’est pas toujours applicable. II faut, pour que la méthode d’Anel réussisse, que la ligature soit faite au moins 2 centimètres au delà de la première collatérale de l’artère afin que le caillot obturateur de l’artère puisse se produire. Lorsqu’on lie une artère pour un anévrysme, on doit éviter de blesser le sac, il surviendrait dans ce cas une hémorrhagie très-difficile à arrêter^ et extrêmement gênante pour l’opérateur. V. Ligatures.

La méthode de Brasdor n’a réussi qu’une fois,-elle ne doit être employée qu’à défaut de tout autre moyen.

Ces ligatures ne mettent pas à l’abri d’une récidive de l’anévrysme.

III. Gomme la ligature par la méthode d’Anel a donné de bons résultats, et comme une ligature est une opération grave, la compression à l aide d’appa- j refis produisant le même effet que la ligature sur l’anévrysme, ou doit préférer à la ligature la compression indirecte (Desault), c’est-à-dire la compression sur le vaisseau principal au-dessus de l’anévrysme.

La compression se fait en un seul temps, grâce à un appareil muni d’une pelote à pression continue, à ressort ; on la laisse en place jusqu’à la cessation des battements artériels.

Fig. 21.— Gompresseur de J. L. Petit, modifié par Dnpuytren. — A. Pelote à pression. — B. Pelote à contre-pression. — C. Courroie qui entoure les membres. — D. Vis de pression.

On comprime en deux temps de manière à diminuer d’abord les battements de l’artère dans la tumeur, puis ensuite à les faire cesser complètement

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(Broca) ; on arrive à ce résultat avec un appareil à pelote unique et un appareil à double pelote.

Pour les anévrysmes des petites artères, on peut comprimer au-dessus et au-dessous de la tumeur alternativement (Belmas), en comprimant néanmoins sur la tumeur. ' On peut exercer une double compression au-dessus de la tumeur (Bruckuer).

Pour comprimer les artères, on se sert du compresseur de J. L. Petit, ou Dupuytren (fig. 21), ou du compresseur à pression continue de Duval (de Toulon), qui est bon surtout pour les petites artères (fig. 22).

Fig. 22. — Compresseur à pression continue de Duval (de Toulon). La spirale B forme ressort. En vissant la elef H, on augmente la force du ressort en spirale-, et réciproquement.

Le compresseur de Broca, à deux pelotes, est le meilleur compresseur pour les artères des membres (fig. 23).

Règlegénérale, les compresseurs mécaniques doivent être appliqués jusqu’à ce que les battements aient disparu dans l’artère, mais comme certains malades éprouvent des douleurs, comme la peau devient rouge

Fig. 23. Compresseur de Broca. — B, B. Pelotes à compression continue en H et à vis. — I. Clef pour donner l'inclinaison voulue au.v pelotes E, E, au moyen de l’artic-ulation D, D. — B, B. Courroies pour fixer la gouttière .A snr le membre.

et douloureuse, on est obligé de cesser momentanément la compression. La compression est dès lors intermittente, et elle n’agit pas beaucoup moins efficacement que la compression permanente.

La solidification complète d 'une tumeur anévrysmale sous l’influence de la compression, exige un temps variable mais moins long qu’après la ligature (Broca).

IV. L’amputation ne convient que quand l’anévTVsme a produit de grands délabrements, quand U

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s'oU'Te et donne lieu à de vastes épanchements sanguins qui décollent les tissus et y déterminent la gangrène.

y. Le traitement général débilitant de Valsava et Albertini ne convient pas aux ané^Tysmes sur lesquels la chirurgie peut appliquer un des moyens qu’elle possède pour détruire l’anévrysme ou oblitérer sa cavité en y prodxiisant des caillots. Voy., pour ce traitement, Axévrysme de la crosse de l’aorte.

Les malades atteints d’anévrysmes profonds devront éviter les excès, les émotions vives et les efforts énergiques.

Les malades atteints d’anévrysmes superficiels devront se garder, par-dessus tout, des exercices violents, et ils porteront sans cesse un bandage compressif sur la tumeur anévrysmale.

Indications générales. — Si vous songez à ouvrir le sac par la méthode ancienne, ne recourez auparavant à aucun autre moyen à titre d’essai.

On employera, avec espoir de succès, la compression indirecte ou la ligature dans les anévrysmes anciens, à développement lent et qui sont devenus irréductibles. Ils sont dans de bonnes conditions pour la coagulation du sang et la rétraction consécutive de la poche.

Là où il ii’y a pas de caillots formés, et où la compression peut être rigoureusement appliquée sur l’artère au-dessus de la tumeur, les injections coagulantes sont d’un heureux emploi.

Quand un anévrysme est près de s’ouvrir, si vous pouvez appliquer la méthode d’Antyllus, faites-le. Si les ligatures des bouts divisés est impossible, la cautérisation avec les flèches de chlorure de zinc unie à la compression directe, est une dernière ressource. La ligature par la méthode d’Anel est encore applicable.

Un anévrysme artériel qui croît avec lenteur, ne doit pas être opéré immédiatement, attendez et surveillez. Si le sac menace de s’ouvrir et que l’anévrysme soit dans une région où la méthode ancienne puisse être appliquée, n’hésitez pas à opérer immédiatement avant que l’inflammation ne survienne. Si l’anévrysme ne peut être opéré par la méthode d’Antyllus, comprimez directement ou cautérisez avec les flèches de chlorure de zinc et comprimez.

Dans le courant du traitement des anévrysmes, si la suppuration” apparaît, elle peut activer la guérison ; mais elle entraîne souvent la mort.

Si un abcès se forme, ne l’ouvrez qu’avec les plus grandes précautions. Mais gardez-vous d’ouvrir lorsque vous aurez de la fluctuatiou sans rougeur ni douleur, il y a, dans ces cas, des décollements, des caillots, et un épanchement de sang fluide entre le sac et les caillots. Le sang se résorbera, il est inutile d’agir autrement que par la compression avec une bande roulée.

Que l’on ait fait une ligature loin ou près de l’anévrysme, ou que l’on ait ouvert le sac, on ne réunira pas par première intention, on pansera simplement ; chaque jom* la plaie sera nettoyée, et le pus sera enlevé avec soin ; dans un sac anévrysmal ouvert, on laissera des boulettes de charpie et on ne les enlèvera qu’au fur et à mesure qu’elles se détacheront.

Les anévi-ysmes artériels traumatiques, lorsqu’ils sont primitifs, c’est-à-dire lorsqu’ils sont formés par un épanchement de sang artériel, restant eu communication avec une artère par une plaie béante,

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réclament, quelle que soit la date de leur début, le traitement par l’ouverture du sac et la ligature des deux bouts divisés de l’artère, au-dessus et au-dessous de la blessure. Pour arriver sur l’artère blessée, on suit les caillots sanguins (Amussat) logés dans une espèce de cratère qui s’étend de la plaie cutanée jusque sur l’artère ; un stylet introduit par la plaie extérieure, ou engagé à travers ime petite incision, est un guide sûr. Ce traitement réussit toujours dans les anévTysmes récents.

Lorsque l’on a affaire à un anévrysme par dilatation de la tunique celluleuse cicatrisée, après une plaie pénétrante d’une artère, le même traitement que pour les anévrysmes spontanés sera employé : la compression digitale, la ligature, ont produit des guérisons ; la méthode par l’ouverture du sac n’est pas inférieure à ces deux procédés. Pour les anévrysmes traumatiques consécutifs des petites artères, les injections coagulantes sont préférables. La compression directe est le moins efficace des moyens à employer.

La compression digitale guérit rarement les anévi’ysmes traumatiques primitifs.

Anévrysme artérioso-veînenx. Lorsqu’une plaie ou une contusion intéressent à la fais une artère et une veine, ou lorsqu’un anévrysme artériel voisin d’une veine s’ouvre dans celte veine, il en résulte un anévrysme artérioso-veineux, caractérisé par la communication du sang artériel et veineux.

Si l’artère et la veine ont été coupées totalement, il y a un sac intermédiaire entre les quatre bouts de l’artère et de la veine divisés (Larrey, Amussat). Ce cas est très-rare.

Si l’artère et la veine ont été blessées, il y a une pblébartérie (anévrysme variqueux simple), c’est-à-dire une communication latérale entre la veine et l’artère avec ou sans communication par l’intermédiaire d’mi sac anévrysmal (anévrysme enkysté intermédiaire).

Il y a parfois une dilatation de la veine au niveau de la blessure, du côté opposé à la communication de l’artère avec la veine. C’est là un anévrysme artérioso-veineux, dit par dilatation (Bérard, Broca).

Lorsque l’artère a été divisée de part en part, il y a parfois un anévrysme artériel sur l’artère du côté opi>osé à la communication de l’artère et de la veine (Rodrigues).

D’autres fois l’artère ayant été traversée de part en part, une seconde veine est atteinte, et il y a une double phlébarlérie ou anévrysme artérioso-veineux (Parck).

Toutes ces variétés peuvent présenter des modifications, la veine peut être dilatée outre qu’il y a un anévrysme enkysté intermédiaire.

Les caillots actifs n’exislent dans les anévrysmes artérioso-veineux que sur la tumeur formée aux dépens de l’artère.

Quelle que soit l’espèce de l’anévrysme, le sang veineux s’introduit dans l’artère à chaque diastole de l’artère; le sang artériel pénètre dans

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la veine à chaque systole. La veine au-dessous de l’anévn sme se dilate et prend les caractères d’une artère (Hunter).

Dans les anévrysmes enkystés ou par dilatation, comme dans la phlébartéiie simple, les veines superficielles atteintes présentent des battements.

Le ihrill (frémissement vibratoire) existe sur le trajet de ces vaisseaux. On y entend un bruit de souffle à double courant. La présence d’une tumeur annonce qu’il y a une dilatation ou un sac anévrysmal, mais on ne peut préciser son siège; le pouls est diminué comme dans les anévrysmes artériels et rien de plus.

Le pouls de l’anévrysme artérioso -veineux est un peu moins ample que celui de l’anévrysme artériel.

L’artère étant comprimée au-dessus d’un anévrysme artérioso- veineux, on fait disparaître les battements de la tumeur, tandis que la compression de la veine au-dessous les augmente.

Le thrill n’est pas le signe univoque de l’anévrysme artériosO' veineux, car il existe dans la varice artérielle et les tumeurs érectiles vei neuses, mais d’autres caractères distinguent les deux lésions.

Le thrill est néanmoins un caractère diagnostique tranché entre l’anévrysme artériel et l’anévrysme veineux.

Les varices capillaires ou les varices simples sont la conséquence de la pblébartérie. Celles qui sont dues à un anévrysme ne disparaissent pas quand on comprime la veine au-dessous de la varice, et cessent quand on comprime l’artère (Briquet).

Un membre atteint d’anévrysme artériosoveineux est hypertrophié, œdématié, moins chaud que le membre sain, perd ses forces, et le malade y ressent des engourdissements ou des douleurs pénibles.

. %* Abandonné à lui-même, l’anévrysme artérioso- veineux reste plus longtemps stationnaire que l’anévrysme artériel, mais quelquefois il se rompt, produit des hémorrhagies sous-cutanées suivies de phlegmon et de gangrène. D’autres fois la veine s’oblitère, il reste un anévrysme artériel qui se reconnaît à l’absence de thrill, et au bruit de souffle qui cesse d’être continu et double (Nélaton).

La guérison spontanée d’uu anévrysme variqueux est rare, à cause de l’absence ordinaire de caillots fibrineux dans les sacs ou les dilatations veineuses.

Thérapeutique. — Si l’on a affaire à une communication simple d’une artère et d’une veine, on se bornera, dans le cas où la maladie ne ferait pas de progrès, à exercer une compression sur l’anévrysme et sur le membre avec mie bande élastique.

S’il y a une tumeur qui tende à s’accroître indéfiniment, et si la compression est impuissante, si l’anévrysme a contracté des adhérences avec la peau

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et menace de s’omTir, le ti’aitement doit être fait d’après une méthode directe. On ouvrira le sac, et on liera les deux bouts supérieurs de l'artère, mais il vaudra beaucoup mieux, si on le peut, lier les deux bouts de l’artère sans ouvrir le sac (Nélaton, Malgaigne). Les méthodes par la ligature et par les injections coagulantes sont peu rationnelles parce qu’on ne saurait, sans inconvénient, faire coaguler le sang dans une cavité communiquant avec une veine. On pourrait créer des embolies veineuses ; d’un autre côté, la coagulation dans les anévrysmes artériosoveineux est difficile à obtenir.

La compression digitale a guéri deux fois des anévrysmes artérioso-veineux, mais on a dû comprimer la veine au-dessous et l’artère au-dessus de la tumeur ("Vanzetti).

La compression directe sur un anévrysme artériosoveineux peut oblitérer la veine et il reste alors un ané vrysme artériel, dans ce cas, on traitera l’anévrysme artériel qui succède quelquefois à l’anévrysme artérioso-veiuejix, d’après les règles qui conviennent aux anévrysmes artériels. V. Akévrysmes artériels.

Al^ÉWRYSMES DES DIFFÉREIKTES AR¬ TÈRES. Les artères volumineuses du tronc sont, comme les petites artères des membres, susceptibles de former des anévrysmes , c’est-à-dire des dilatations générales ou partielles, et des ruptures latérales dans une poche accidentellement développée sur les côtés du vaisseau sous l’influence d’un traumatisme.

En cas d’anévrysme spontané, les parois artérielles sont toujours altérées antérieurement et incrustées de plaques calcaires ou de foyers graisseux.

AMévrysnae de Taorte. Il y a des anévrysmes de l’aorte abdominale et pectorale descendante, mais ceux de la portion ascendante ou de la crosse de cette artère sont de beaucoup les plus fréquents.

La crosse de l’aorte dilatée dans toutes les parties, et notamment à sa convexité, vers l’origine des artères de la tête, constitue l'anévrysme vrai de V aorte.

La perforation des parois artérielles interne et moyenne qui met en communication l’intérieur de l’aorte avec une poche sanguine formée sous la tunique externe, celluleuse, constitue l'anévrysme faux de Vojorte.

Les anévrysmes faux de l’aorte forment des tumeurs ordinairement très-volumineuses, dont les parois sont composées de couches fibrineuses stratifiées, et dont la masse s’agrandit chaque jour un peu aux dépens des tissus voisins, surtout des côtes et des vertèbres cpi disparaissent par degrés, des nerfs phréniques et pneumogastriques qui ne peuvent plus fonctionner régulièrement, des viscères thoraciques qui sont comprimés et refoulés jusqu’au jour d’une syncope ou d’une rupture de la tumeur amenant la mort foudroyante et instantanée.

Les anévrysmes de l’aorte ne se révèlent que très-longtemps après le commencement de

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leur formation, et lorsqu’ils ont déjà pris des dimensions assez considérables pour gêner mécaniquement la circulation ou les fonctions des oi^ancs voisins.

L’exploration physique est toute dans le diagnostic des anévrysmes de l’aorte, car ces tumeurs ne sont jamais accompagnées de troubles dynamiques spéciaux particulièrement significatifs.

Apparentes ou encore cachées dans la poitrine, la palpation, la percussion et l’auscultation vous feront reconnaître les tumeurs anévrysmales de l’aorte, par l’existence de battements sous la partie supérieure du sternum et les cartilages costaux correspondants, par la matité plus ou moins étendue de cette région, et par la présence de bruits simples ou doubles, naturels ou râpeux, entendus dans ce point, indépendamment des bruits du cœur constatés 'a leur place ordinaire.

Une petite ou grosse tumeur, frémissante et pulsative de la paroi antérieure et supérieure du thorax, aux environs du sternum, sous la clavicule ou au-dessus d’elle, avec ou sans destruction des os, ne peut être qu’un anévrysme de la crosse de l’aorte.

Lorsque dans un anévrysme de la crosse de l’aorte vous rencontrerez une grande inégalité des pulsations de l’artère radiale droite et gauche, vous pourrez dire que la lésion s’étend au tronc innominé ou à la sous-clavière gauche.

%* Le sifflement bronchique continu dans un anévrysme de l’aorte annonce toujours la compression des bronches par la tumeur anévrysmale.

%* Si vous voyez un malade atteint d’anévrysme de l’aorte perdre la voix et devenir aphone, dites que chez lui la tumeur comprime le nerf récurrent.

Vous verrez quelquefois l’anévrysme de l’aorte comprimer l’œsophage et déterminer une dysphagie plus ou moins complète.

Les anévrysmes de l’aorte sont comme les plantes vivaces que rien n’arrête; ils se développent toujours, tantôt lentement, tantôt plus vite, jusqu’au jour de l’asphyxie, de la syncope ou de la rupture, c’est-à-dire de la mort.

Les anévrysmes du cœur offrent toujours, avec les signes physiques de la tumeur, des phénomènes généraux de toutes les maladies organiques du cœur, depuis l’intermittence et l’irrégularité du pouls, jusqu’à la dyspnée, l’étouffement, les palpitations, la toux, les congestions sanguines du visage, des mains et des viscères, l’œdème et l’hydropisie générale.

Quand vous verrez que l’anévrysme de l’aorte est accompagné d’hydropisie générale, dites que la mort est prochaine.

L’anévrysme de l’aorte est une maladie trfe^rdinairement mortelle.

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Rien n’est commun comme la mort subite dans les anévrysmes de l’aorte.

Les malades atteints d’anévrysme de l’aorte meurent asphyxiés par l’œdème des poumons, ou par syncope, ou enfin par hémorrhagie, dans le cas d’une déchirure spontanée •de la tumeur.

Thérapeutique. — Tout malade atteint d’ancvrysmc de l’aorte supérieure qui ne se retire pas de la société pour -viwe en repos, dans un calme parfait d’esprit, en évitant la chaleur, en mangeant peu, en se tenant le ventre libre, et en se faisant saigner tous les huit jours, est voué à une mort foudroyante très-prochaine.

Le régime lacté et les émissions sanguines doivent faire la base du traitement des anévrysmes de l’aorte, moins pour en obtenir la guérison que pour prolonger la vie (Valsai va).

Pilules digitaline, scille et scamrnonée.

Digitaline d’Homolle et Quevenne. 5 centigrammes.

Poudre de scille . 5 grammes.

Poudre de seammonée d’Alep grise, légère, friable, lactescente, odorante . 5 id.

Mêlez intimement par une longue trituration, puis ajoutez sirop de gomme, quantité suffisante. Faites 100 pilules égales et argentées.

On en donnera deux, puis quatre, puis six, puis huit chaque jour (Bouchardat) [+].

Potion sédative.

Poudre de digitale . 2 déeigrammes.

Sous-acétate de plomb liquide. . . 5 gouttes.

Sirop de fleur d’oranger. ..... 40 gi’ammes. Triturez le tout ensemble dans un mortier de

verre; ajoutez peu à peu infusion de coquelicot, 200 grammes.

Par cuillerées dans. la journée (agitez la bouteille chaque fois) (Fouquier) f+l.

Pilules de digitale.

Poudre de digitale .

Poudre d’asa fœtida.

Faites avec sirop des cinq racines, quantité suffisante, 100 pilules. Une d’abord, puis deux. On élève la dose successivement (Withering) [Tl.

Pilules sédatives.

Digitale . 5 grammes.

Hydroeblorate de morpbine .... 3 déeigi’ammes.

Conserve de roses . q. s.

Faites selon l’art AO pilules. On en prendra d’abord deux par jour. On élèvera successivement la dose.

V acétate de plomb à la dose de 10 à 50 centigrammes par jour, en pilules, est un excellent remède pour modérer la marche des anévTysmes de l'aorte. Chuckerbutty a donné dans le même but Yiodure de potassium, de 25 à 75 centigrammes, trois fois par jour □.

La digitale en poudre, à la dose de 5 à 50 centigrammes par jour, diminue beaucoup l’intensité des palpitations de l’anévrysme aortique, mais s’il n’y a pas d’exagération des mouvements du cœur , le remède est inutile.

Des compresses d’eau froide ou glacée et des applications de glace dans une vessie sont quelquefois très-utiles pom* éviter la rupture d’un anévrysme aortique.

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Mélange frigorifique.

Sulfate de soude . 300 grammes.

Acide nitrique étendu d'eau . . 200 id.

Mêlez. Ce mélange fait baisser le thermomètre de 26®, et permet d’obtenir de la glace artificielle pendant les chaleurs de Tété (Bouchardat).

Anévrysmes artériels dn trône braehlocrphaiique. Des phénomènes de compression de la trachée, du nerf récurrent droit en particulier, du tronc veineux brachio-céphalique, et l’établissement d’une circulation complémentaire sur la veine azygos, la voussure de la première côte, l’usure de l’os, et une tumeur qui apparaît en arrièredu sternum, puis entrelesscalènes, et qui a été précédée d’un affaiblissement du pouls radial du côté droit, font diagnostiquer l’anévrysme du tronc brachio-céphalique à l’exclusion de l’anévrysme de la crosse de l’aorte qui cause comme lui des accès de suffocation, de l’aphonie, des douleurs vives, et perfore aussi la paroi thoracique.

Certaines tumeurs du sternum et des ganglions bronchiques soulevées par les battements des gros vaisseaux pourraient être prises pour un anévrysme du tronc brachio-céphalique, mais il n’y a pas de mouvement d’expansion, de frémissement ni de bruit de souffle.

La guérison spontanée des anévrysmes artériels du tronc brachio-céphalique est problématique. Abandonnés à eux-mêmes, ces anévrysmes s’ouvrent dans l’œsophage, la trachée ou les plèvres ; ou bien ils tuent les malades par asphyxie ou par un spasme du larynx (Erichsen).

Thérapeutique. — Lier l’artère carotide et l’artère sous-claxière, soit en même temps, soit à un intervalle de quelques semaines, soumettre le malade au régime débilitant de Valsai va, sont les seuls moyens à employer ; on pourra y joindre des injections coagulantes à faible dose, lagalvaiio-puncture, et l’on pourrait alors ne lier que la carotide ou axillaire, méthode Brasdor et Wardrop.

La compression digitale ou la compression à l’aide d’un compresseur mécanique sur la sous-clavière pourra être tentée.

11 ne faut pas s’engager dans la ligature du tronc brachio-céphalique (V. Mott), pour les anévrysmes de cette artère, à moins que l’on ne soit certain que l’anévrysme ne descende pas jusqu’à l’aorte.

Comme on a lié le tronc brachio-céphalique sur le vivant, le procédé qui a été employé est indiqué, sauf à modifier quelques points suivant les circonstances.

Incision en L, tournée en dehors descendant jusqu’au niveau de l’articulation sterno-claviculaire, section de l’attache sternale du sterno-mastoïdien ; section du muscle stemo-hyoïdien. — On suit l’artère carotide primitive en écai-tant les veines en dehors. Lorsque l’on aperçoit la bifurcation du tronc brachiocéphalique, on lie aussi bas que possible. Comme la région sera déformée, la tmneur refoulant les organes, on se guidera pour faire l’incision sur une ligue étendue de l’apophyse mastoïde, à l’articulation sterno-claviculaii-e, ou disséquera la tumem* et l’on ai-rivera sur l’artère. V. Ligatures.

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La compression des artères carotides et sous-clavière faisant disparaître les battements, on liera la sous-clavière (Brasdor), la carotide primitive (Evans), ou la carotide primitive et la sous-clavière (Fearn, Liston), avec quelque espoir de guérison momentanée ; la tumeur pourra rester stationnaire, mais ce moyen n’assure pas ordinairement un succès.

L’opération faite, le malade doit tenir la tête un peu fléchie du côté malade pour que l’artère ne soit pas tendue.

Anévrysmes de la carotide primitive.

L’anévrysme artériel de la carotide primitive se forme à l’origine de cette artère (Robert) ou à sa bifurcation (Hodgson) ; il occupe un seul côté du cou ou il se développe en hauteur.

Quand l’anévrysme de la carotide primitive existe à droite, le tronc brachio-céphalique est presque toujours plus ou moins dilaté.

L’anévrysme artériel de la carotide primitive, ordinairement spontané, suit toujours une marche lente.

Un rétrécissement de la pupille causé par la compression du grand sympathique du cou (Ogle), l’affaiblissement des battements dans les artères de la moitié de la tête correspondant à l’artère où siège l’anévrysme, la circulation veineuse supplémentaire au cou, la difficulté de la respiration, sont, avec les signes propres à la tumeur anévrysmale, battements, expansion et bruit de souffle, les caractères de l’anévrysme de l’artère carotide primitive.

Les caillots formés dans l’anévrysme et portés par le sang dans les branches terminales de la carotide primitive, engendrent une embolie cérébrale avec ramollissement consécutif et paralysie.

On ne confondra pas un anévrysme de l’artère carotide primitive avec une tumeur pulsatile du corps thyroïde, parce que les tumeurs de cet organe se soulèvent avec la trachée pendant les mouvements de déglutition.

Les tumeurs cancéreuses, les kystes, les ganglions tuméfiés du cou sont souvent soulevés par des battements, mais ils n’offrent ni les mouvements d’expansion ni le tracé sphygmographique des anévrysmes, ni l’affaiblissement du pouls temporal.

En présence d’un cas de tumeur du cou où il y a doute pour savoir s’il s’agit d’un anévrysme , répétez les explorations avec soin, mais n’ayez point la coquetterie de poser un diagnostic au premier examen.

Pour reconnaître l’anévrysme de la carotide de l’anévrysme de là sous-clavière, dans les cas rares où la tumeur de la carotide primitive s’allonge vers le creux sous- claviculaire, on consultera les battements à la tempe et au poignet. Suivant le point où ils seront affaiblis, on diagnostiquera un anévrysme de la carotide ou (le la sous-clavière. Il faut ausculter les malades dans tous les cas, parce qu’il est possible que, au lieu d’avou' affaire à un anévrysme de la

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carotide primitive, on ait devant soi un anévrysme de la crosse de l’aorte étranglé au niveau du sommet de la poitrine (Velpeau).

Thérapeutique. — Dans les anévrysmes de la carotide primitive , il faut employer la compression digitale ou mécanique, si l’on peut appliquer les doigts ou une pelote sur l’artère entre la tumeur et le cœur ; à cela est impossible, on liera par la méthode d’Anel.

Si l’on est sûr de pouvoir lier l’artère 1 centimètre au-dessus de la bifurcatiou du tronc brachio-céphalique, à droite, on fera la ligature; à gauche, on n a pas à se préoccuper de la longueur d’artère saine entre l’anévi’ysme et le cœur.

La ligature de la carotide primitive entraîne des troubles cérébraux analogues à l’apoplexie ; elle cause des ramollissements du côté de la ligature (Bouchut) (V. Gaxgrèxe du cerveau), des hémorrhagies de l’autre côté du cerveau, dues à la dilatation subite de ses capillaires pendant le rétablissement de la circulation, et, même sans occasionner ces accidents, elle plonge les malades dans un coma quelquefois mortel. Une perte de connaissance, l’hémiplégie du côté de la ligature, les vertiges, la syncope, sont des phénomènes ordinaires après la ligature de la carotide primitive (Ogle). Contre ces accidents, il n’y a qu’à attendre en employant les traitements palliatifs. V. Hémorrhagie cérébrale. Syncope.

Pour lier la carotide primitive, on incisera la peau en se guidant sur le bord interne du sterno-mastoïdien, depuis la fourchette sternale jusqu’à la partie moyenne du muscle ; après avoir attiré le muscle en dehors ou avoir séparé son attache sternale de son attache claviculaire, si l’on veut lier la carotide primitive au tiers inférieur (Sédillot), on découvre le muscle omoplat-hyoïdien au-dessous ou au-dessus duquel on lie l’artère suivant la hauteur de l’anévrjsme. La veine doit être écartée en dehors.

Pour l’anévrysme de la carotide primitive, la ligature, par la méthode de Brasdor, est moins grave mais aussi moins sûre que la méthode d’Anel.

Ici, les injections coagulantes sont dangereuses, il vaut mieux employer la compression digitale, ou comprimer avec le compresseur de Henry, si on le peut.

34. — Compresseur des cai-otldes, de Heui-y. — D, D, D, D." Doubles pelotes à coiapressiou. — E, E, vis de rappel pour exercer la compression.

Dans les anévrysmes traumatiques peu développés de la carotide primitive au cou, alors que l’on est en droit de supposer qu’il y a seulement une plaie de Lartère, on peut, en introduisant le doigt dans

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la plaie, après avoir ouvert le sac, aller lier l artère (Syme a réussi ime fois par ce moyen). ^

Anévrjsmeartérioso-Teineiix delà carotide. Cet anévrysme est en général peu volumineux, il s’accroît avec une grande lenteur et ne s’accompagne pas de troubles généraux plus graves que la persistance du trou de Botal et du canal artériel.

Thérapeutique. — Contre les congestions' cérébrales assez fréquentes, observées dans l’anévrysme artérioso-veineux de la carotide,des saignées répétées seront faites pour diminuer la tension artérielle. Le chirurgien surveillera les accidents qui pourraient se produire, mais il n’est pas nécessaire d’agir tant que la maladie croît avec lenteur.

La ligature de la carotide ou sa compression sont des ressources sur lesquelles il ne faut pas compter, parce que l’on ne doit les employer que quand la maladie fait de grands progrès, et alors les opérations sont difficiles. Si on opère au moment où l’anévrysme est peu développé, on risque d’occasionner la mort d’un individu qui eût pu vivre longtemps avec son anévrysme.

AnéTrysmes de la carotide interne En

dehors du crâne, les anévrysmes artériels de la carotide interne font généralement saillie dans la pharynx, ils compriment le pneumogastrique et gênent la déglutition. On les reconnaît facilement aux caractères des tumeurs anévrysmales; ils sont fluctuants, offrent des battements et des mouvements d’expansion dans le pharynx.

Thérapeutique. — La compression intermittente est meilleure que la ligature, et la ligature de la carotide interne vaudrait mieux que la ligature de la carotide primitive.

Pour lier la carotide interne, on suit les mêmes règles que pour lier la carotide externe.

Anévrysmes artérioso-veinenx de la carotide interne'. Les anévrysmes artériosoveineux sont pi oduits par des plaies ou des contusions de l’artère et de la veine jugulaires par une balle. La compression des parties voisines, le siège de la plaie antérieure permettent d’établir le diagnostic des anévrysmes artérioso-veineux du cou. A priori, on peut diagnostiquer que cet anévrysme est sur la carotide interne, parce que la carotide externe n’a pas de veines satellites.

Thérapeutique. — Il faut se conduire ici comme pour les anévrysmes artérioso-veineux de la carotide primitive.

Anévrysme de l’artère carotide interne dans le crâne. L’auévrv sme artériel de la carotide primitive dans le crâne est toujours méconnu, cependant, si en auscultant le crâne au voisinage du rocher on entendait un bruit de souffle évident, ou qu’il y eut exophthalmie et que l’œil fut soulevé par des battements, il y aurait des soupçons à avoir sur cette maladie, mais non une certitude.

Thérapeutique. — Lier la carotide interne (Col).

Anévrysme artérioso-veînenx de la ca-

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rolide interne dans le crâne» L’anévrysme artérioso-Teineux de la carotide interne dans le CTàne et les sinus caverneux est traumatique ou spontané, et il proémine assez généralement vers la cavité orbitaire, et les fosses nasales.

L’anévrysme artérioso- veineux pousse l’œil en avant et lui imprime des battements ; on entend autour de cet organo un bruit de souffle double et le thrill se fait sentir au pourtour de l’œil.

La blépharoptose, la paralysie du moteur oculaire commun, l’amaurose et la presbytie sont des symptômes pathologiques dus à la compression exercée par l’anévrysme.

L’anévrysme peut se rompre du côté des fosses nasales, et alors il n’y a aucune chance de salut pour les malades.

Thérapeutique. — Compression et mieux ligature de la carotide interne.

Anévrysmes de l’artère oplithalmiqiue.

Les anévrysmes de l’artère ophthalmique sont artériels (Guthrie), et artérioso-veineux (Legouest). Ils se manifestent par une exophthalmie, avec battements et bruit de souffle, simple ou à double courant. On peut confondre les anévrysmes avec une tumeur érectile, un anévrysme de la portion intra-crânienne de la carotide primitive; mais il n’est pas absolument nécessaire de préciser le diagnostic, le traitement étant le même ; les troubles cérébraux indiquent quelquefois que la tumeur fait saillie dans le crâne, mais ce signe n’est pas toujours absolu.

Thérapeutique, — Lier la carotide primitive après que la compression a été ou non employée. Cette ] opération, malgré ses dangers, a été suivie de guérison.

Lorsque l’anévrysme est situé sur une branche de l’artère et est bien limité, on peut avoir recours aux injections coagulantes.

Anévrysmes de la carotide externe. LèS

anévrysmes artériels de la carotide externe ne sont pas ordinairement volumineux.

Les caractères propres aux anévrysmes les distinguent, leur siège superficiel permet de les explorer, et leur diagnostic est facile.

Thérapeutique. — Si l’anévrysme de la carotide est peu volumineux, si on peut aisément comprimer l'artère entre l’anévrysme et le cœur, on aura recours à la compression digitale ou mécanique. La ligature est proposablc pour lier la carotide externe : incision de 6 centimètres parallèle au bord antérieur du sterno-mastoïdien, et dont la partie moyenne correspond au bord supérieur du caiülage thyroïde, incision, couche par couche, de l’aponévrose cervicale profonde et de la gaine des vaisseaux; écarter la veine en dehors^ chercher celle des deux branches qui fournit des collatérales , lier au-dessous ou audessus de la thyroïdienne supérieure.

On a lié involontairement la carotide interne pour la carotide externe : c’est dire que le même procédé opératoire convient pour lier la carotide externe et jnternoi

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La tête sera tenue légèrement fléchie après l'opération, on ne tirera pas sur la ligature pour la mobiliser, il vaut mieux qu’elle tombe tard.

L’anévrysme artérioso-veineux de l’artère et de la veine temporales, doit être traité par la temporisation ; si le mal fait des progrès, la compression peut être employée, mais il vaut mieux avoir recours à la méthode ancienne, c’est-à-dire, à la double ligatm-e, avec ou sans l’ouverture du sac.

Anévrysmes artériels et artérîoso-veineux die la faee et de la tête. Les anévrysmes des artères temporale et occipitale sont petits, ils reconnaissent presque toujours une cause traumatique.

Les anévrysmes artérioso-veineux des petites artères du péricrâne sont petits, ils s’accompagnent de dilatations veineuses étendues; c’est leur caractère distinctif avec varices artérielles.

Thérapeutique. — Toutes les méthodes applicables aux anévTysmes en général, conviennent dans les anévrysmes des artères du péricrâne, les injections coagulantes, l’ouverture du sac et la ligature des deux bouts de l’artère sout les deux meilleures méthodes. Pour les artères temporales (A. Bérard) et pour celles où la compression est difficile à bien faire au-dessous de la tumeur, l’ouverture du sac est préférable. La compressoin sur la tumeur a quelquefois réussi, il n'est pas nécessaire d’employer la galvano-puncture.

Lorsque l’anévrysme est très-petit, la section pure et simple du vaisseau, et le tamponnement avec un bourdonnet de charpie trempé dans le perchlorure de fer, et bien exprimé, sont un moyen efficace.

Les petits anévrysmes des branches fie l'artère faciale peuvent être extirpés; les deux bouts des i vaisseaux sont ensuite liés (Hoefnagels).

La compression digitale, la ligature de la faciale tout près de la tumeur, ont réussi à guérir des anévrysmes de l’artère faciale. Les injections coagulantes sont néanmoins préférables.

Pour lier la faciale : incision de 2 centimètres uu devant du bord inférieur du corps de la inâchoire, incision du peaucier du tissu cellulaii*e, on trouve l’artère en avant de la première veine que l’on rencontre, on ne réunira pas cette plaie par la première intention. Si l’anévrysme est voisin, ou incisera, au niveau de l’anévrysme et on arrivera en disséquant jusque sur l’artère ; il n’y a qu’à opérer comme si l’on recherchait le pédicule d’une tumeur quelconque.

Anévrysmes de l’arlère sous-clavière.

Les anévrysmes artériels de l’artère sous-clavière prennent des directions variables, mais se portent de préférence dans le creux sus-claviculaire en s’éloignant de leur point d’origine c’est-à-dire de la plaie des vaisseaux.

Lorsque l’anévrysme occupe l’origine de la sous-clavière, il s’étend d’abord dans le thorax et s’arrête au niveau des scalènes quant il sort au dehors. Dans les premiers temps les malades accusent de la dyspnée, des accès de suffocation qui sont quelquefois très-légers, au point qu’on a vu de ces anévrysmes, sur le point de se rompre, qui n’avaient pas été remarqués par les malades. L’affaiblissement du pouls radial, rm-

VNEÂ

dème du membre, rengourdissenieut, les fourmillements, (fuelcpiefois de la dyspepsie due à la compression du nerf pneumogastrique (Vidal), s’ajoutent aux signes généraux anatomiques et physiologiques des anévrysmes.

Lorsque l’anévrysme est en dedans desscalènes, il est fort difficile de dire s’il appartient à l’aorte ou au tronc brachio-céphalique. La force des battements dans les artères permet seule d’apprécier à peu près le siège de la tumeur.

Une tumeur allongée transversalement, où le bruit de souffle ne se propage que dans l’artère humérale, est un anévrysme de l’artère sousclavière. V. Anévrysme de l’aorte.

L’anévrj'sme de l’artère sous-clavière refoule le poumon, use les côtes s’il est à l’origine de l’artère et il peut se rompre dans les plèvres, ou au dehors en perforant la peau.

Les anévrysmes artériels de l’artère sousclavière peuvent guérir spontanément, mais cela est rare.

Thérapeutique, — Pour traiter les anévrysmes de l’artère sous-clavière, on se rappellera qu’il y a: une guérison par le traitement débilitant de Valsalva (Jeatman), nne par la galvano-puncture (Abeille), une guérison incomplète par la méthode de Brasdor (Wardrop), une guérison d’un anévrysme traumatique par la cautérisation avec les flèches de chlorure de zinc (Bonnet, de Lyon), mais, dans ce cas, il s’agissait d’anévrysmes développés hors du thorax.

La ligature par la méthode d’Anel peut être tentée alors que tout espoir est perdu; on liera par la méthode de Brasdor, si l’anévrysme est en partie dans le thorax.

Enfin, on pourrait mettre en pratique la ligature, suivie de l’amputation du hras (Fergusson), procédé hardi et qui n’a pas encore été appliqué.

Comme les rapports des muscles avec les artères changent, on lie difficilement la sous-clavière . A droite, il vaudraitmieux alors lier le tronc brachio-céphaUque.

Pour lier la sous-clavière entre les scalènes, incision allant du bord antérieur du stemo-mastoïdien, jusqu’à 1 centimètre en avant du bord antérieur du muscle trapèze. Couper le faisceau claviculaire du sterno-mastoidien, le scalène antérieur, et sectionner le muscle en évitant le nerf phrénique qui sera porté en dedans. L’artère est reconnue par l’anévrysme : on cherchera en suivant le contour de la tumeur jusqu’à ce que l’on soit arrivé sur l’artère ; chemin faisant, on liera les collatérales qui sont situées au-dessous du point où la ligature sera posée.

Pour Uer la sous-clavière en dehors des scalènes, abaisser le bras, incision allant du bord antérieur du sterno-mastoidien au trapèze, et parallèle à la clavicule, 1 centimètre au-dessus d’elle; éviter, pendant cette première incision, d’ouvrir la jugulaire externe qui sera portée en arrière. Chercher le tubercule de la première côte (Chassaignac), déchirer les aponévroses superficielles et profondes avec la sonde cannelée, chercher l’artère sous les nerfs et sur la première côte, charger l’artère sur l’aiguille de Deschamps, de haut en baSi

Les ligatures de la sous-clavière peuvent entraîner nne pleurésie et des abcès des médiastins, mais elles ne sont pas souvent suivies de gangrène du bras.

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Comme mi anévrysme artériel traumatique a été guéri par la cautérisation en flèche, on est autorisé à tenter de nouveau les chances de cette méthode.

Les anévTvsmes artérioso-veineux de l’artère sousclavière, n’étant pas aussi prompts dans leur développement que les anévrysmes artériels, on temporisera pour- les opérer. Puis comme en raison des rapports anatomiques de l’artère et de la veine sousclavière, l’anévrysme artérioso-veineux n’existe qu’en dehors des scalènes, on préférera la méthode par ligature au-dessus et au-dessous de l’anévrysme (Norris). Autant cette méthode serait applicable dans l’anévrysme artérioso-veineux, autant elle serait dangereuse et impossible pour les anévrysmes artériels situés entre les scalènes.

Anévrysmes de l’artère axillaire. L’anéwysme de l’artère axillaire se produit le plus souvent après des efforts violents. Une tumeur croît dans le creux axillaire qu’elle remplit en écartant le bras, en déprimant et même en perforant les côtes. L’articulation scapulo-humérale même peut /être ouverte par ces anéviTsmes.

L’anévrysme de l’artère axillaire produit un œdème du bras, de la douleur, des fourmillements, il peut occasionner des phlegmons et une gangrène du bras.

On ne confondra pas les anévrysmes de l’artère axillaire avec les varices de l’aisselle (Récamier, Nélaton), car il n’y a pas de battements dans ces tumeurs, et elles sont toujours réductibles.

Les tumeurs pulsatiles vasculaires ou cancéreuses de l’humérus présenteront un tracé sphygmographique différent du tracé fourni par l’anévrysme, tandis que celui du pouls sera normal.

La suppuration d’un sac anévrysmal volumineux de l’artère axillaire entraîne toujours une rupture sous-cutanée et la mort. Il y a cependant un cas de guérison à la suite de la suppuration du sac après la ligature de la sous-clavière, le pus s’étant fait jour à travers le poumon.

thérapeutique. — Compression indirecte sur l’artère axillaire, avec le compresseur de Bourgery.

Ligature de l’artère sous-clavière en dehors des scalènes comme pom- l’anévrysme de l’artère sousclavière existant en dehors des scalènes. Pour l’anévrysme artériel traumatique récent, si l’on veu employer la méthode par l’ouverture du sac, on fera ime incision à la peau au niveau du bord externe du sterno-mastoidien pour introduire le doigt et aller comprimer efficacement la sous-clavière sur la première côte (Syme).

Si l’anévrysme est ancien, volumineux, et que la rupture et l’inflammation soient à craindi-e, il n’y a pas d’autres ressources que la ligature de l’artère sous-clavière entre les scalènes.

L’anévrysme artérioso-veineux doit être traité par la compression dh-ecte qui peut transformer l’anévrysme artérioso-veineux en un anévrysme artérieh

Une simple varice anévrysmale ou phlébartérie ne faisant pas de progrès sera maintenue par un bandage compressif.

Pour her l’artère axillaire sous la clavicule, incision

longue de 8 centimètres^ à 1 centimètre au-dessous de la clavicule; incision du muscle grand pectoral, dans la direction des fibres du muscle ; incision de l aponévrose sur la sonde cannelée. Déchirer le tissu cellulaire; lier les artères divisées à mesure qu'eUes se présentent.

Chercher l'artère sous les nerfs du plexus brachial en écartant la veine en bas.

Si l’anévrysme existait sur l’artère axillaire, au point où elle devient artère humérale, on pourrait lier dans l’aisseUe en se guidant sur la tumeur dont on suivrait la surface.

Pour lier l’artère axillaire dans Faisselle, le bras étant écarté du tronc, à angle droit; incision parallèle au bord du muscle pectoral ; incision de l’aponévrose sur la sonde cannelée, chercher, les deux racines du nerf médian, l’artère est au milieu ; charger l’artère de dedans en dehors pour éviter de toucher à la veine qui est en dedans.

AnéTrjsmes artériels «Iç l’artère humérale. Les anévrysmes artériels de l’artère humérale existent le plus souvent au pli du coude. Ils sont presque toujours traumatiques et sont la suite de coups ou d’une saignée. On leur trouve outre les caractères des anévrysmes, quelquefois la forme d’un bissac, parce qu’ils sont étranglés sous l’expansion aponévrotique du biceps.

Pour reconnaître l’anévrysme de l’artère brachiale au début, ou placera le bras dans la flexion, ce qui rend l’exploration plus facile.

Un abcès, un engorgement ganglionnaire, un névrome, simulent l’anévrysme, mais celui-ci est caractérisé par les battements et par l’expansion de la tumeur. Un abcès formé autour d’un anévrysme et une inflammation de l’anévrysme se reconnaissent parce qu’ils ont été précédés par l’existence d’une tumeur où il a été constaté des battements.

Un anévrysme artérioso -veineux existant après une saignée, la cicatrice de la peau ainsi que le souffle à double courant du thrill et le pouls veineux sur le bras le caractérisent.

Thérapeutique. — Un anévrysme récent peut être guéri par la compression directe ; le bras étant maintenu dans la flexion forcée (Malgaigne). Si l’anévrysme est plus gros, la compression digitale, la compression indirecte et la ligature sont indiquées suivant que les caiUots formés sont plus ou moins abondants. Seulement, lorsqu’on emploiera successivement ces méthodes, il faudra laisser écouler un certain temps entre les tentatives. Si le sac menaçait de s’ouviûr, il faudrait recourir d’emblée à la méthode ancienne par l’ouverture du sac.

Pour lier l’artère humérale à la partie moyenne du bras : incision de 6 centimètres parallèle au bord interne du biceps ; étendre le bras pour faire saillir le nerf médian, incision de l’aponévrose sur la sonde cannelée, écarter en avant le nerf médian, charger l’artère d’arrière en avant.

Pom’ lier l’artère humérale au pli du coude : incision de 5 centimètres parallèle au tendon du biceps, écarter la veine médiane basilique en dehors ; inciser l’aponévrose sur la sonde cannelée en se guidant toujours sur le tendon du biceps, chercher

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l'artère qui est au milieu de deux veines satellites.

Ces règles seront suivies, autant que possible, dans les ligatures pour l’anévrysme du pli du coude, mais on arrivera sûrement sur l’artère en suivant le contour de la tumeur mise à nu par l’incision de l’aponévrose.

Anévrysme artérîoso-veînenx de l’artérc linmérale. L’anévrvsme artérioso-veineux du pli du coude est la conséquence habituelle d’uiie saignée nialheureuse.

II est impossible de diagnostiquer le siège précis de la tumeur dans les anévrysmes enkystés, mais on peut savoir seulement si l’anévrysme fait communiquer l’artère avec les veines profondes. Si le frottement du thrill est absent dans les veines superficielles, il y a communication de l’artère avec uné de ses veines satellites.

Thérapeutique. — Pour la phlébartérie simple, compression palliative du membre : la compression, ainsi appliquée au moment où l’artère a été blessée dans une saignée, peut empêcher la formation d’une tumeur anévrysmale.

Les injections coagulantes peuvent, être tentées, mais elles ne peuvent agir que sur le kyste anévrysmal artériel, le sang se coagule bien dans le kyste veineux, mais il se dissout plus tard.

La ligature de l’artère par la méthode d’Anel ne doit être employée qu’en dernier lieu, dans les anévrysmes artérioso-veineux anciens, volumineux, dont on ne peut préciser le siège. On aura recours de préférence à la ligature par la méthode ancienne, l’ouverture du sac et la ligature des deux bouts de l’artère, au-dessus et au-dessous de la plaie : on ne liera point les veines ; si la tumeur était bien circonscrite, et qu’il fût possible de lier les deux bouts de l’artère sans ouvrir le sac, cette opération serait préférable. La compression digitale sur l’artère audessus de la tumeur et sur la veine au-dessous de celle-ci a réussi (Vanzetti).

Anévrysmes des artères de l’avant-bras et de la main, de la jambe et du pied. Les

anévrysmes des petites artères du bras, de l’avant-bras et de la main, de la jambe et du pied, se reconnaissent aux signes caractéristiques de l’anévrysme : battements, expansion, réductibilité.

Presque tous les anévrysmes des petites artères sent traumatiques, l’existence d’une blessure dans les antécédents du malade, une cicatrice dans le voisinage de la tumeur, éclairent encore le chirurgien.

Aux doigts, à la main, les anévrysmes cirsoïdes, ou varices artérielles (V. ce mot), sont constitués par des nodosités qui gagnent la main sans produire de tumeurs, ce qui les distingue des anévrysmes. A l’avant-bras et à la jambe, les anévrysmés profonds sont, au début, difficiles à reconnaître autrement que par un antécédent traumatique.

Thérapeutique. — Conti*c les anévrysmes des petitei artères, on emploiera, au début, ime compression

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ffiéthodique locale et exactemeut faite. SiTanévrysme existe depuis quelque temps, et s’il commence à n être plus réductible, il faut agir : la galvano-puncture, et mieux, les injections coagulantes, sont bonnes, la compression digitale indirecte sur l’bumérale ou sur la fémorale réussira sur les anévrysmes ne datant pas depuis trop longtemps, et lorsque l’anévrysme contient des caillots.

Lorsque l’anévrysme d’une petite artère est trèsancien, la ligature de l’artère, immédiatement audessus de l’aiiévrysme, en suivant le contour de la tumeur, est meilleure que la ligature des troncs artériels principaux; la méthode par l’ouverture du sac est très-facile à appliquer et serait préférable surtout pour les anévrysmes artériels traumatiques primitifs.

Dans un anévrysme artériel primitif des petites artères, faites toujours la ligature dans l’anévrysme même, car il est facile d’arrêter l’hémorrhagie, et l’on opère sûrement.

Pour les anévrysmes artérioso-veineux qui doivent être enkystés, on opérera par la méthode de l’ouverture du sac.

Pour lier l’artère radiale au tiers supérieur, incision de 6 centimètres au tiers supérieur du hras, suivant une ligne étendue de la pai’tie moyenne du pli du coude, au sommet de l’apophyse styloïde du radius. Inciser avec la sonde cannelée l’interstice qui sépare le grand palmaire du long supinateur, audessous duquel se trouve l’artère ; quelquefois l’artère est située plus profondément : le nerf découvert étant médian, on cherche en dedans de lui.

Pour lier l’artère radiale aux deux tiers inférieurs, incision à 4 centimètres en dehors du tendon du grand palmaire, en évitant de couper l’artère dans la première incision ; faire pour plus de sûreté un pli à la peau, et inciser par transfixion, couper le tissu cellulaire et l’aponévrose sur la sonde cannelée, charger l’artère avec im stylet.

Pour lier l’artère radiale au niveau du carpe, après avoir fléchi fortement le pouce et le métacarpien, incision de 3 centimètres, parallèle au tendon du court extenseur du pouce. Incision du plan celluleux superficiel, et l’on écarte les nerfs et les veines jusqu’à ce que l’on soit venu sur l’artère.

Pour lier la cubitale au tiers moyen, incision de 6 centimètres commençant à trois travers de doigt au-dessous du coude, suivant uue ligne étendue de l’épitrochlée à l’apophyse styloïde du cubitus. Chercher l’interstice du fléchisseur sublime et du cubital antérieur ; décoller les deux muscles avec le doigt, chercher le nerf cubital, l’artère cubitale est eu dedans; chaîner l’artère avec un stylet cannelé courbé.

Pour lier la cubitale au-dessus du poignet, incision de 5 centimètres suivant le trajet du muscle cubital antérieur; inciser les feuillets aponévrotiques sur la sonde cannelée, l’artère est au-dessous.

Pour lier la cubitale en dehors du pisiforme , incision de 4 centimètres dans la déviation du quatrième espace interosseux, et ayant sa partie supérieure sur le pli articulaire inférieur du poignet, la peau est divisée, puis le ligament annulaire antérieur du carpe, l’artère est au-dessous et plus rapprochée de l’axe de la main que le nei*f cubital.

Pour lier l’artère tibiale antérieure à la partie moyenne de la jambe ou au tiers inférieur, la jambe étant étendue, incision de 6 à 10 centimètres de la peau et de l’aponévrose, à un travers de doigt de la

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crête du tibia; chercher à préciser l’interstice musculaire, à partir de l’os, en faisant au besoin étendre le pied par le malade, les musclef font saillie, et on voit mieux l’interstice ; débrider transversalement l’aponévrose, écarter les muscles avec le doigt, chercher l’artère entre les deux veines satellites croisées par le nerf tibial antérieur.

Pour lier l’artère tibiale postérieure à la partie supérieure de la jambe , la jambe étant fléchie, incision de 10 centimètres parallèle au bord du tibia, éviter la saphène interne ; incision cruciale à l’aponévrose, porter le jumeau interne en dehors, inciser avec lenteur le soléaire découvert jusqu’à l'aponévrose profonde, lier les artères jumelles si elles sont ouvertes pendant l’incision; inciser sur la sonde cannelée l’aponévrose profonde, charger l’artère avec une aiguille de Deschamps.

Pour lier l’artère tibiale postérieure à la partie moyenne de la jambe, incision de 8 centimètres à un travers de doigt du bord interne du tibia; incision de l’aponévrose du jumeau et du muscle soléaire ; couper sur la sonde cannelée l’aponévrose profonde, loin de l’insertion osseuse, pour ne pas ouvrir la gaine du fléchisseur des orteils; chercher les vaisseaux en se rappelant que le nerf est plus profond, et qu’on ne doit pas le rencontrer.

Pour lier l’artère tibiale postérieure derrière la malléole interne , incision de 5 centimètres, à égale distance dé la malléole interne et du tendon d’Achille, et parallèle à l’axe de la jambe ; incision de l’aponévrose et du tissu cellulaire sur la sonde cannelée, chercher l'artère en écartant le tissu cellulo-graisseux ; le nerf est en arrière, et si on le met à nu, on cherchera l’artère en avant.

Pour lier l’artère péronière qui n’a été liée qu’une fois sur le vivant, incision de 10 centimètres le long du bord du péroné, au tiers supérieur, couper entièrement le soléaire; inciser sur la sonde cannelée l’aponévrose profonde, chercher l'artère entre les deux veines satellites; si l’on découvre le nerf tibial postérieur, on a été trop loin, l’artère péronière est 2 centimètres au moins en dehors.

Pour lier l’artère pédieuse, incision de 6 centimètres dirigée suivant une ligne partant du milieu de l’espace intermalléollaire, et passant par le milieu du premier espace intermétacarpien, au sommet duquel l’incision doit être terminée ; inciser une première aponévrose sur la sonde cannelée, éviter de couper le nerf tibial antérieur; inciser une seconde aponévrose en se guidant sur le bord interne du muscle pédieux; isoler l’artère avec un stylet cannelé.

Ces ligatures sont faites sur les artères, soit un peu loin du point où siège l’anévrysme, soit immédiatement au-dessus de la tumeur; dans le premier cas, il faut observer strictement toutes les règles; dans le second, il est nécessaire que le chirurgien, obéissant à l’impréxTi, se guide surtout surle contour de la tumeur qui le mènera sûrement à l’artère, mais il ne doit pas oublier les règles pour l’incision de la peau et les points de repère avec les nerfs.

Anévrismes iliaques et inguinaux.

Les anévrysmes iliaques et inguinaux sont rarement spontanés et ils sont toujours la conséquence d’une plaie, d’un violent effort, ou d’une luxation de la cuisse.

Les anévrysmes de l’artère iliaque et fémo-

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raie à l’aine se développent tantôt dans l’abdomen, tantôt à la racine de la cuisse. Ils gênent les mouvements de la cuisse , finissent même dans certains cas par user les pubis. Ils entraînent à la longue la gangrène du membre inférieur après y avoir occasionné des dilatations veineuses et de Tœdème.

Irréductibles dès leur début, à cause de la formation des caillots dans leur intérieur, les anévrv'smes des artères iliaque externe et fémorale à l’aine, s’enflamment facilement.

Lorsque l’anévrysme iliaque est développé dans le ventre, les "pulsations et l’expansion sont très-difficiles à percevoir nettement, et le diagnostic est souvent obscur. Le toucher rectal ne fournit d’indication que quand la tumeur est descendue dans le petit bassin.

L’anévrysme artérioso-veineux des artères iliaques est rare, il est spontané et traumatique; on l’a vu succéder à la compression indirecte faite pour guérir un anévrysme poplité.

Thérapeutique. — Si l’anévrysme est peu volumineux, la compression directe est applicable, mais il vaut mieux avoir recours à la ligature de l’artère par la méthode d’Anel, immédiatement au-dessus de la tumeur. La compression de l’aorte pouvant être faite avec un compresseur mécanique de Nélaton, avec une pelote en croissant, l’ouverture du sac est préférable (Syme). En effet, la ligature de l’iliaque interne expose à la suppuration du sac avant l’oblitération des artères, la méthode par l’ouverture du sac prévient donc la rupture d’une poche supérieure dans l’abdomen et l’hémorrhagie consécutive. La ligature par la méthode de Brasdor, doit être rejetée. |

La compression digitale intermittente ou continue n’est applicable que si l’ané’STysme est en entier audessous du ligament de Poupart.

La ligature de l’iliaque externe est proposable lorsque l’anévrysme de l’iliaque externe peut être senti en entier, et qu’il ne remonte pas jusqu’à l’origine de l’iliaque interne. On aura recours à cette ligature ■ quand, à cause du volume de la tumeur, l’ouverture du sac aura été jugée impossible.

Lorsqu’on liera les artères iliaques, on ne doit pas chercher à ménager les artères de la paroi abdominale, on les liera à mesure qu’elles se présenteront.

Si l’on pouvait craindre que les branches de l’iliaque interne ramenassent le sang dans un anévrysme de l’artère iliaque, après la ligature de ce vaisseau, on poserait une ligature sur l’iliaque interne.

La ligature de l’aorte est un procédé de désespoir qui n’a pas encore réussi, et la péritonite, la gangrène des membres, l’inflammation du sac sont les accidents inévitables de cette opération.

La ligature de l’iliaque interne n’a été employée que pour des anévrysmes qui am'aient pu guérir par d’autres méthodes, mais, comme eUe a réussi, on est autorisé à la tenter pour les anévrysmes volumineux de l’artère iliaque interne.

Pour lier l’aorte, incision de 10 centimètres snr la ligne blanche uyant sa partie moyenne sur l’ombilic; ouverture du péritoine, déchirure du mésentère après avoir écarté les intestins. Déchirer avec la sonde cannelée le mésentère au-dessus de l’artère, passer une

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aiguille de Deschamps, de droite à gauche (A. Coq. per). Décoller le péritoine en opérant par le flanc est une méthode rationnelle, qui n’a pas été appliquée (Mm-ray), et à laquelle on devrait donner la préférence.

Pour lier l’iliaque primitive, incision courbe de 20 centimètres partant du niveau de l’anneau externe du canal inguinal, et allant jusqu’au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Incision couche par couche ; si les artères de la paroi abdominale sont ouvertes, on les liera à mesure qu’elles se présenteront ; décoller le péritoine avec le doigt, et suivre la tumeur en remontant dans la fosse iliaque; éviter d’ouvrir le péritoine et de blesser l’uretère; découvrir largement l’artère, lier 2 centimètres audessous de la bifurcation de l’aorte, en chargeant l’artère de dedans en dehors (Valentin Mott).

Pour lier l’iliaque interne (Stevens), et l’iliaque externe (Abernethy), incision courbe de 8 centimètres, partant de. l’anneau inguinal intei'ne, et remontant jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure. Lier les artérioles à mesure qu’elles seront ouvertes, inciser lentement couché par couche, suivre les contours de la tumeur, si elle est près du point où porte la ligature ; décoller le péritoine avec le doigt, découvrir l’artère, passer le fil de dedans en dehors.

Quelle que soit la ligature faite, éviter par-dessus tout de blesser une veine volumineuse.

On ne réunira pas la plaie, des cataplasmes en permanence seront appliqués sur le ventre, le malade prendra des demi-lavements trois fois par jour et sera mis à la diète absolue.

Les anévTysmes variqueux iliaques n’ont été traités jusqu’ici que par la méthode de la ligature de l’artère au-dessus et au-dessous du sac, dans ce cas il faut faire une compression de l’aorte très-efficace, par le compresseur mécanique à double pelote, ou à pelote en croissant.

Anévrysmes de l’artère fessîére et de l’ischiatique. Les anévrysmes qui existent sur l’artère fessière et sur l’ischiatique sont traumatiques ou spontanés. Ils sont plus ou moins volumineux et ils se développent dans l’échancrure sciatique, ou pénètrent dans le petit bassin. Le toucher rectal doit toujours être fait dans ces sortes d’anévrysmes, car il indique si la tumeur s’est développée sur le commencement des artères ischiatique ou fessière, et dans ce cas contre-indique la ligature de ces vaisseaux.

L’anévrysme de l’artère ischiatique jouit d’une certaine mobilité (Sappey) ; il descend en général au-dessous du ligament sacro-sciatique.

L’anévrysme de l’artère fessière est fixe et bombé sous les muscles fessiers un peu en arrière du grand trochanter.

Les anévrysmes des artères fessière et ischiatique ne peuvent pas être aisément reconnus au début, et les anévrysmes des branches collatérales de l’iliaque interne leur ressemblent d’une façon telle qu’il est difficile d’éviter l’erreur.

Une tumeur érectile de la fesse peut simuler les anévrysmes de cette région, mais elle est

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plus superficielle et n’offre pas de mouvements d'expansion évidents.

Un abcès froid n’est simulé par un anévrysme des artères fessière et ischiatique que si la tumeur anévrysmale est dépourvue de battements, mais le toucher rectal, les antécédents fournis par le malade, une ponction exploratrice avec une aiguille à acupuncture, éclairciront les doutes.

Dans l’anévrysme artérioso-veineux de la fesse, qui est très-rare, le thrill est remplacé par un frémissement différent du mouvement d’expansion de l’anévrysme artériel simple.

Thérapeutique. — S’il n’y a pas possibilité de préciser le siégé de l’anévrysme, si, par le toucher rectal, on sent une tumeur dans le petit bassin qui offre des battements et de l’expansion, ne liez pas les artères fessière ou ischiatique, mieux vaut comprimer l’aorte avec le compresseur mécanique, et faire des injections coagulantes dans la tumeur par l’extérieur (Nélaton). Ce n’est que dans les cas rebelles à ce moyen qu’on liera l’iliaque interne. Si la tumeur est en entier à l’extérieur, on essaiera la ligature de l’artère au niveau de la tumeur (J. Bell, Sappey, Campbell). Pour un anévrysme traumatique, ce traitement est, avec l’ouverture du sac et la ligature des deux bouts du vaisseau, la meilleure opéx’ation à mettre en xisage. Lorsqu’un accident survient dans la ligature des artères fessière et ischiatique, lorsqu’une artère étant ouverte et ne pouvant être liée dans la plaie, on liera l’iliaque interne, un doigt placé dans la plaie comprimera l’artère pendant qu’on s’assurera de la compression de l’aorte ; puis on fera la ligature de l’iliaque ; si l’on trouvait un sac dans le bassin, après avoir ouvert le sac extérieur, la ligature de l’iliaque interne est encore indiquée. Pour les anévrysmes artérioso-veineux, on aura recours à la compression directe avec un brayer à ressort puissant et approprié à la région.

Pour lier l’artère fessière, incision de 12 centimètres entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique : inciser entre les faisceaux du fessier, écarter les faisceaux musculaires, chercher l’échancrure avec le doigt et, quand on sent l’artère fessière, on .l’entoure d’une ligature.

Pour lier l’artère ischiatique, incision de la peau et du muscle fessier comme pour l’artère fessière ; chercher le muscle pyramidal, l’artère est au-dessous, il n’y apaj à se tromper, car l’artère fèssière est audessus du même muscle. En faisant la ligature il ne faut pas hésiter à faire de grandes incisions ; la tumeur, du reste, guide le couteau du chirurgien.

Anévrismes fémoraux. Les anévrysmes fémoraux sont traumatiques spontanés, et ils existent sur l’artère fémorale superficielle et sur la fémorale profonde; on y rencontre aussi quelquefois des anévrysmes artérioso-veineux.

Un abcès par congestion sorti par l’anneau crural peut être pris pour un anévry’sme, mais comme la tumeur est extérieure, l’exploration avec le sphygmographe est facile ; elle démontrera que, dans le premier cas, il y a soulèvement, et que, dans le second, il y a expansion.

Une varice delà veine saphène est réductible.

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mais n’a pas de battements, puis elle s’accompagne de varices sur le membre. La compression de l’artère faisant cesser les battements dans la tumem’ est un signe univoque de l’anévrysme.

Dans les anévrysmes artérioso-veineux, on constate tous les signes caractéristiques de cette lésion ( V. plus haut) ; les veines sont variqueuses quand la communication existe avec les veines superficielles, mais elles sont saines, au contraire, si la communication a lieu entre l’artère et une veine profonde.

Thérapeutique. — Pour les auévrj-smes artériels traxxmatiques primitifs, datant de un cm ou plus, ouvrez le sac et liez le vaisseau.

Pour les anévrysmes plus récents et ayant subi un commencement d’oblitération évidente, faites la compression digitale, ou indirecte avec le compresseur, ou la ligature par la méthode d’Anel; mais si la tumeur est peu volumineuse, il est préférable de lier l’artère immédiatement au-dessus du sac, et même en ouvrant le sac.

Lorsque l’anévrysme est un peu bas, faites de préférence l’ouverture du sac.

L’anévrysme artérioso-veineux sera traité par la ligature des deux bouts du vaisseau, au-dessus et audessous de l’anévrysme.

Si l’anévrysme date de longtemps, s’il ne s’accompagne d’aucun accident, et ne s’accroît pas, il faut attendre, car l’opération elle-même peut entraîner la gangrène du membre et la mort du malade.

Pour lier l’artère fémorale au tiers supérieur de la cuisse, incision de 6 à 8 centimètres suivant la bissectrice de l’angle inférieur du triangle de Scarpa, incision couche par couche du fascia cribriformis, éviter de couper des ganglions et d’intéresser la veine saphène, charger l’artère de dedans en dehors. Cette opération ne doit être faite que si l’on y est forcé par les circonstances ; le voisinage de l’artère fémorale profonde empêche la formation d’un caillot, ou, si on lie au-dessus de l’origine de cette artère on est exposé à voir la circulation très-difficile à rétablir.

Pour lier l’artère fémorale au tiers moyen, le membre étant dans la demi-flexion, incision de 7 centimètres, suivant une ligne étendue du milieu du ligament de Poupart, à la partie saillante en dedans du condyle interne du fémur; découvrir le muscle couturier, inciser son aponévTose sur la sonde cannelée, porter le muscle en dedans ou en de dehors ; chercher l’artère en évitant de couper le nerf saphène interne, charger l’artère de dedans en dehors.

Pour lier l’artère fémorale au niveau de l’anneau du troisième adducteur, incision dirigée comme pour la ligature au tiers moyen, et finissant à trois travers de doigt au-dessus de l’articulation du genou; inciser l’aponévrose qui unit le couturier au vaste interne, écarter en dedans le couturier; chercher le tendon du troisième adducteur et le nerf saphène à la sortie du troisieuie adducteur ; introduire la sonde cannelée par le trou de sortie du nerf, inciser l’anneau sur la sonde cannelée ; l’artère découverte sera chargée de dedans en dehors.

L’existence de la tumeur anévrysmale, immédiatement au-dessous du point où on lie, modifie le mode

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opératoire, mais nu a la tumeur elle*même qui sert de guide.

Anévrysmes de l’artère poplitée. Quelle que soit la raison qui prédispose aux anévrysmes poplités, qu’ils soient le fait d’une ossification et d’une ulcération de la paroi artérielle, qu’ils résultent de la constriction de l’anneau du soléaire (Broca) sur l’artère, les anévrysmes spontanés, comme les anévrysmes traumatiques, produisent des tumeurs qui envahissent le creux poplité, entraînent un œdème de la jambe, produisent des douleurs vives, pénètrent dans l’articulation, luxent quelquefois les os et se terminent par une rupture à l’extérieur, un phlegmon gangréneux, et même la gangrène du membre.

Rien n’est plus facile à diagnostiquer que l'anévrysme du creux poplité, il faut seulement être prévenu qu’il peut, par exception, présenter un double bruit de souffle comme l’anévrysme artérioso-veineux.

%* Une tumeur anévrysmale du creux poplité dépourvue de battements peut être prise pour un abcès froid, mais les antécédents seront ici l’élément de diagnostic, car un abcès froid ne produit pas de douleurs dans le membre.

Les kystes du creux poplité sont petits, mobiles pendant la flexion de la jambe, ce qui n’existe pas dans les anévrysmes.

Les kystes, les lipomes, les tumeurs fibro-plastiques, les encéphaloïdes du jarret sont lobulés et inégalement durs, Y. Creux poplité.

%* Lorsque des battements existent dans une tumeur du creux poplité, on ne saurait confondre l’anévrysme avec les kystes, les abcès froids et les tumeurs, mais on pourrait la prendi’e pour un anévrysme du tibia. On se rappellera que les tumeurs pulsatiles du tibia sont toujours saillantes en avant, et qu’elles laissent longtemps, et malgré leur volume, l’articulation du genou libre.

L’anévrysme poplité variquenx est assez rare, il a toujours été traumatique, dans les observations connues jusqu’ici. Une blessure antérieure , la connaissance de la direction de l’instrument et la cicatrice, comparés avec les symptômes habituels des anévrysmes artérioso-veineux, établiront le diagnostic.

Thérapeutique. — Contre l’anévrysme de l’artère poplitée la compression digitale ou mécanique de la fémorale et la ligature au niveau de l’anneau du troisième adducteur, peuvent être employés, mais sans espoir de succès constant : la flexion forcée de la jambe sur la cuisse vaut mieux (Maunoir).

La gangrène de la jambe arrive souvent malgré les opérations et peut-être à cause du traitement, car les moyens de l’établissement de la circulation dans la jambe ne sont pas nombreux après la ligature de l’artère crurale, au-dessus de l’artère grande anastomotique.

La ligature par la méthode de Brasdor ne vaut rien.

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La ligature des deux bouts après l’ouverture du sac n’est pas plus grave que la ligature, seulement il ne faut pas attendre que l’anévrysme ait atteint un grand volume (Desault). Dans les cas où l’aiiévxjsme date de longtemps, elle peut cependant être encore appliquée et elle semble préférable aux autres moyens.

Les injections coagulantes, l’électro-puncture, ne seront pas employées dans les anévrysmes volumineux du creux poplité ; la cautérisation en flèche peut être mise en usage pour les anévrysmes prêts à s’ouvrir, mais ce moyen exigera une attention et une surveillance de tous les instants.

L’anévrysme artérioso-veineux sera traité par la ligature des deux bouts du vaisseau, avec ou sans ouverture du sac (Pasquier) : si l’anévrysme reste stationnaire, la compression directe seule de^Ta être mise en pratique ; la flexion forcée de la jambe est applicable.

Les anévrysmes compliqués de gangrène de la jambe réclament l’amputation.

Pour lier l’artère poplitée à la partie supérieure, la jambe étant étendue , incision partant du milieu du creux poplité jusque vers la saillie des muscles droit interne et demi-tendineux au haut du jarret. On découvre le troisième adducteur, on cherche au milieu du tissu adipeux de dehors en dedans, le nerf, la veine, puis l’artère qui est au-dessus de la veine ; charger l’artère de dehors en dedans.

Pour lier l’artère poplitée à la partie inférieure, incision de 8 centimètres un peu en dehors de la ligne médiane, commençant en bas à 1 centimètre audessous de l’interligne articulaire; éviter de couper la veine saphène externe dans l’incision de la peau; fléchir un peu la jambe ; chercher dans le tissu adipeux là où l’on sent un cordon dùr, le nerf, puis la veine, puis l’artère ; charger l’artère de dehors en dedans.

Anévrysmes dans les artères des os.

Anécrysmes de V artère maxillaire inférieure. On connaît des anévrysmes développés dans le maxillaire inférieur, faisant saillie dans une alvéole et pris pour une fongosité (Rufe, J. Heyfelder). Ils s’étaient creusé une loge dans le canal dentaire. Ces anévrysmes fournissent des battements isochrones à ceux du pouls, et un degré d’expansion beaucoup plus marqué que les tumeurs érectiles. Ils donnent lieu à des hémorrhagies redoutables.

Thérapeutique. — Contre les hémorrhagies, il faut cautériser profondément dans l’alvéole avec le fer rouge; pour guérir radicalement les malades, on trépanera l’os au niveau de la tumeur, et on remplira la cavité osseuse de bourdonnets de charpie imbibée de perchlorure de fer. Mais si l’inflammation apparaît, on est exposé à voir une nécrose partielle du maxillaire et des abcès sous-périostiques se développer. La ligature de la carotide externe peut être tentée, mais la résection partielle du maxillaii-e ne sera indiquée que quand l’anévrysme aura détruit une portion du corps de l’os.

Anévrysme de l’artère palatine. A la suite de la pression d’un dentier artificiel, l’artère palatine peut|être altérée de façon qu’il se développe un petit anévrysme ressemblant à une fongosité. Et, chose curieuse, les battements

ü'existeüt pas toujours dans les anévrysmes de cette artère.

Thérapeutique. — Si Ton ouvre un anévi*ysme de. Tartère palatine par mégarde^ en croyant traiter une fongosité^ une hémorrhagie apparaît et il faut alors comprimer dans la plaie avec un morceau de liège (Castle) ou un bouchon de cire. Le fer rouge pourra être employé, mais la cautérisation ne mettra pas à Tabri d’une récidive, parce que l’anévrysme existe au niveau de l’orifice inférieur du canal palatin antérieur. Dans ce cas il faudra maintenir une compression avec un coin de liège maintenu avec un dentier.

Anévrismes du (issu spongieux des os

(Scarpa, Breschet, Lallemand). L’extrémité supérieure du tibia, le condyle interne du fémur, le tissu du diploé, des os du crâne, sont quelquefois le siège d’une variété d’anévrysme. La substance compacte qui environne le tissu spongieux est réduite à une coque. Les vaisseaux du périoste sont dilatés, ainsique les branches qui leur font suite , dans l’intérieur de la cavité osseuse; ils se multiplient à l’infini et irrégulièrement ou ils se détruisent en formant une poche où le sang s’accumule ; ce sont plutôt des tumeurs érectiles spéciales des os que des anévrysmes (Breschet). Il estrareque les dilatations vasculaires existent seules, le plus souvent ces vaisseaux rampent dans du tissu encéphaloideou du tissu à myéloplaxe. Après ejue l’anévrysme des os a duré un certain temps, et que la coque osseuse est rompue, on sentdes battements isochrones à ceux du pouls, et un soulèvement tout à fait analogue à l’expansion des tumeurs anévrysmales, surtout lorsque l’os a été perforé. Maisil n’y a pas de bruit de souffle, et l’examen sphygmographique donne un tracé beaucoup moins fort que celui d’un anévrysme, car il n’y a que de simples ondulations.

Au sternum (Reich), au crâne, dans le diploé, les anévrysmes des os sont quelqnefois de véritables tumeurs érectiles, mais plus souvent des cancers. Au tibia ou au fémur, les anévrysmes des os semblent n’être autre chose que des tumeurs à myéloplaxes ou des cancers encéphaloïdes. Quel que soit leur siège, les tumeurs pulsatiles des os se développent lentement tant qu’elles sont enfermées dans l’os; après qu’elles en sont sorties elles croissent rapidement.

On ne confondra pas les anévrysmes de l’artère poplitée avec les tumeurs pulsatiles du tibia et du fémur; quand on sentira l’artère poplitée battre avec la même force que l’artère du côté opposé, dans le jarret, et quand on verra une tumeur se porter en avant de l’articulation qui conserve l’intégrité de ses mouvements (V. Myéloplaxe). Cela n’existe pas pour les anévrysmes poplités volumineux, les seuls cpje l’on puisse confondre avec les tumeurs pulsatiles du tibia et du fémur.

Thérapeutique. — La ligature fait disparaître les