III. Résections totales des os. Extir

patîons des os. Les extirpations des os se fout pour des tumeurs des os, pour des nécroses, pour des plaies avec dénudation des os, pour des luxations complètes d’un os. V. Luxation ! DE l’astragale, LUXATION DES OS DU CARPE.

Toutes les fois qu’il est possible de laisser l’extrémité articulaire d’un os, cela vaut mieux qu’une extirpation totale, car c’est toujours une chose grave que d’ouvrir une articulation saine.

Pour les os courts l’extirpation comporte toujours l’ouverture de plusieurs articulations, ainsi que l’extirpation de l’astragale (V. Fracture ET luxation). Cette opération n’est pas tout à fait aussi grave qu’on peut le supposer à priori.

Les extirpations du maxillaire supérieur articulé par des sutures ne sont pas plus graves que les résections simples de la diaphyse des os.

I. Extirpation totale du maxillaire supérieur (Gensoul) . — Pour faire cette opération, on incise depuis l'angle interne de l’œil jusqu'au bord libre de la lèvre en suivant le sillon de la base du nez, des narines, et le sillon géno-labial, en allant du premier coup Jusqu’aux os. Le lambeau est relevé en dehors. Si l’incision est insuffisante, on agrandit la conunis-

RÉSE

surè èn remontant vers l’os malaire (Velpeàu). Cela fait, on met à nu les os en laissant le plus de périoste possible avec les chairs du lambeau, mais s’il y a une tumeur maligne de l’bs, oh ne dissèque que la peau. On coupe d’un trait de scie à chaîne l’apophyse montante et l’os malaire.

Pour cela, on passe une aiguille courbe par la cavité orbitaire, par la fente zygomatique, et on la fait ressortir par-dessous l’os malaire. La scie à chaîne est conduite par le moyen d’uii fil double enfilé dans l’aiguille.

On passe de même une aiguille dans la fosse nasale et on la fait traverser les os au niveau de l’os unguis; une scie à chaîne est passée et l’on scie.

Oh passe enfin une scie à chaîne à travers une perforation qu’on fait au voile du palais, au moyeu d’une aiguille courbe enfilée d’uu fil.

C’est toujours un temps difficile que celui du passage des aiguilles. Lorsque les trois points sont coupés, l’os est saisi par un fort davier, et le chirurgien, par des mouvements de va-et-vient, luxe le maxillaire en brisant l’apophyse ptérygoïde ou l’os palatin. Lorsque les os cèdent, le chirurgien tourne sur luimême le maxillaire et l’arrache.

Au lieu de couper avec une scie à chaîne les os, on peut se servir de cisailles ou pinces de Liston, droites et courbes (Lisfranc), et avec cet instrument on n’est pas obligé de couper préalablement avec le bistouri les parties molles de la voûte palatine.

L’extirpation avec la gouge et le maillet (Gensoul) n’est plus employée. La gouge et le maillet sont assez forts pour dmser l’articulation par suture des deux moitiés de la voûte palatine.

Quoique graves, les hémorrhagies consécutives à l’ablation d’un maxillaire supérieur peuvent êtrè arrêtées par le fer rouge et le tamponnement. On réunit par suture les lambeaux Cutanés.

II. Extirpation totale des deux maxillaires supérieurs (J. F. Heyfelder, Maisonneuve, Jüngken, Langenbecb, Esmarch). — Cette opération est faite au moyen d’une incision médiane sur la lèvre supérieure et de deux incisions latérales à la racine du nez ; on dissèque, on incise s’il est nécessaire les deux commissures jusqu’à la région malaire. L’opération se fait ensuite comme l’extirpation d’un seul maxillaire supérieur. On enlève un maxillaire, puis l’autre ; ou bien on coupe avec une cisaille les tubérosités malaires, et avec une scie à chaîne passée d’une cloison interne d’une orbite à la cloison interne de l’autre ; on sépare les apophyses montantes du frontal et de l’ethmoïde et l’on ne sectionne pas la voûte palatine (Maisonneuve).

Sur onze opérations de résections totales des deux maxillaires supérieurs, il y a eu deux morts dans le cours de l’opération; les récidives du cancer pour lequel l’opération avait été faite ont emporté les trois malades qui n’ont point succombé pendant l’opération et à la suite des opéi-ations.

Les accidents de cette opération sont les hémorrhagies vemeuses et artérielles dont l’abondance est si considérable qu’il faut avoir recours au fer rouge, aux tamponnements répétés avec les bourdonnets de charpie imbibés de perchlorure de fer, mais le meilleur est de placer des tampons de charpie sèche et de comprimer avec les doigts une heure s’il le faut.

III. Extirpation totale du maxillaire inférieur. — Faite pour une nécrose totale d’uu os, pour des tumeurs des os, l’extirpation totale du maxillaire

inférieur peut être pratiquée en deux fois, à plusieurs | jours d’intervalle (Pitha) ou mieux en une seule fois et en deux temps (Blandin).

Pour extirper le maxillaire inférieur en entier, on fait une incision qui suit le bord inférieur du corps de la mâchoire, on coupe jusqu’à l’os, on dissèque les gencives en raclant l’os, puis on scie le maxillaire à la partie moyenne et l’on désarticule séparément (V. Extirpation partielle du maxillaire) chacun des côtés de la mâchoire.

Pour prévenir la chute de la langue sur le larynx, on passera un fil dans l’épaisseur de la langue, qui permet de retirer l’organe en avant et de le maintenir en attachant le fil, soit aux dents de la mâchoire supérieure, soit à un bandage de la tête.

Après l’ablation du maxillaire inférieur, il est difficile de placer une pièce de prothèse. A moins donc de lésion totale de l’os, plutôt que d’extirper l’os en entier, il vaut mieux n’enlever qu’une moitié du maxillaire ou n’enlever que tout le corps. Avec les deux apophyses montantes conservées, il est possible d’appliquer un appareil prothétique utile (Préterre).

IV. Extirpation d’une phalange. — Pour les pieds, la désarticulation des phalanges vaut mieux que la résection j mais pour la main, où tout est utile, la résection est proposable.

On fait une incision sur un des côtés du tendon extenseur, on dépasse les limites du segment du doigt, on met l’os à nu, on désarticule deux articulations, d’ahord l’articulation qui unit la phalange malade à la phalange la plus rapprochée du tronc.

V. Extirpation totale du métacarpien du pouce (Froccon, Roux). — Cette opération sera pratiquée au moyen d une incision correspondant du bord interne du métacarpien, s’étendant de 1 centimètre au delà de chaque extrémité du métacarpien. On écarte les bords de l’incision, le chirurgien en rasant la face interne de l’os détache les muscles de l’éminence thénar; arrivé au niveau de l’articulation, il pénètre en tenant son couteau perpendiculairement et désarticule, puis il détache les parties molles du hord interne du métacarpien. A droite, on commence par le côté interne de l’os. L’articulation ouverte, on saisit l’os avec un davier, on le luxe, et l’on achève de le détacher en ouvrant l’articulation métacarpo-phalangienne. On peut faire l’incision sur la face dorsale du métacarpien. On doit alors écarter les tendons court et long extenseurs du pouce, un eu dedans et l’autre en dehors. Ce qu’il faut éviter dans l’extirpation des métacarpiens, c’est la section des tendons extenseurs.

VI. Extirpation du radius (Butt. Carnochan). — Pour faire cette opération, on incise sur le côté externe de l’avant-bras dans rme étendue correspondant au radius, on va jusqu’à l’os que l’on dénude, on scie le radius à sa partie moyenne avec la scie à chaîne] et l’on extirpe chacune de ses moitiés en la luxant, après avoir mis les articulations à découvert; ou bien, on désarticule d’abord l’extrémité supérieure en coupant le ligament annulaire et le ligament latéral externe de l’articulation du coude, on dissèque l’os et Fon désarticule ensuite en bas.

VU. Extirpation totale du cubitus (Jones Camochan). — Cette opération, quoique peu rationnelle, a été suivie de succès. On la pratique comme la résection du radius, en ayant soin d’éviter le nerf cubital lorsqu’on ouvre l’articulation du coude.

VIII. Extirpation totale de la clavicule (Meyer, 1823). — Pour faire cette opération, une incision parallèle à l’os et une petite incision transversale aux extrémités de la première étant pratiquées, on dissèque la clavicule, on tâche de conserver le périoste en ruginant l’os ; on désarticule d’abord du côté de l’acromion, puis du côté du sternum. On peut scier l’os en deux et réséquer séparément chacune de ses extrémités.

Sur neuf opérations de résection totale de la clavicule, trois malades ont succombé. Les quatre opérés qui sont comptés comme ayant eu une régénération osseuse avaient subi des résections pour des caries et des nécroses, et il est probable que la clavicule enlevée était un séquestre étendu à tout l’os dont le périoste avait été séparé naturellement de la portion enlevée.

IX. Extirpation totale de l’omoplate (Langenbeck, Syme, Jones). — On a enlevé l’omoplate entièrement, en plusieurs opérations ; on a enlevé cet os d’un seul coup avec une portion de la clavicule.

Après avoir mis à nu l’omoplate siège d’une tumeur, par une incision en T dont la branche horizontale correspond à l’épine de l’omoplate, ou deux incisions perpendiculaires formant un lambeau triangulaire à sommet supérieur et interne, on dissèque l’os jusqu’à l’articulation de l’épaule, on ouvre l’articulation et l’on scie l’extrémité externe de la clavicule, si l’on ne veut pas désarticuler. Ce procédé a l’avantage d’être plus expéditif et n’est pas plus grave. Sur huit opérés, un seul a guéri.

X. Extirpation totale de la rotule. — Cette, opération n’a été faite jusqu’ici que pour des plaies d’armes à feu, pour des nécroses consécutives avec plaies et dénudation de l’os. Il s’agit d’esquilles, de séquestres ou de nécrose superficielle pour lesquels on a fait des incisions en T et en croix. Vigarous a réséqué des couches superficielles de la rotule pour un ostéosarcome.

XL Extirpation totale du péroné. — A priori, l’extirpation du péroné est contre-indiquée parce qu’il est possible que les articulations du péroné communiquent avec les articulations tibio-tarsiennes et fémoro-tibiale. Pourtant on a fait une fois cette opération et le malade a guéri (Percy). Une incision longitudinale de l’os a mis a nu le péroné. Le chirurgien a désarticulé en haut et en bas.

XII. Extirpation totale du calcanéum (Atkinson). — Pour extirper le calcanéum, on fait un lambeau plantaire à base tournée vers les orteils, ou ime incision en Y, on dénude l’os et l’on désarticule d’arrière en avant. On coupe le ligament interosseux ou ealcanéo-astragalien par le côté externe.

Les amputations tibio-tarsiennes donnent de meilleurs résultats que la résection du calcanéum, au point de vue de la marche, et les guérisons sont souvent obtenues après cette amputation.

Xin. Extirpation de l’astragale (V. Fractckes et LtxATioxs DE l’asteagale) et extirpation des os du carpe et du tat'se. — On enlève les os du carpe et du tarse après des plaies par armes à feu, après des fractures, après des caries. S’il y a une plaie et sil’on sent l’os, on le saisit avec une pince et l’on détache ses adhérences comme une esquüle.

Pour enlever les os nécrosés et cariés, on fait une incision droite ou cruciale, en évitant de couper les

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tàndous ; on débride en divers sens et Ton extrait les os. On pause avec Feau froide ou les cataplasmes.