ATAX

avec précision, lorsque les yeux sont fermés.

Un bomme qui, les yeux fermés, ne distingue plus sa gauche de sa droite, qui ne peut porter un objet dans sa poche et qui ne sait plus trouver son nez, est atteint d’ataxie locomotrice.

L’incoordination des membres de l’ataxie locomotrice gagne des parties inférieures aux supérieures et elle s’accompagne ordinairement d’horribles douleurs augmentées par les changements atmosphériques.

La chorée, qui a des mouvements musculaires non coordonnés, se distingue de l’ataxie locomotrice, parce que ses mouvements ont lieu au repos malgré les malades, tandis qu’ici ce n’est qu’au moment où la volonté d’agir déplace un membre que se montre la fohe musculaire.

L’ataxie locomotrice laisse habituellement intactes les fonctions nutritives et intellectuelles, mais au bout de dix à quinze ans la maladie entraîne l’amaigrissement, l’incontinence des matières fécales, l’ulcération des fesses, des eschares au sacrum et la mort.

Il est rare de voir guérir un malade atteint d’ataxie locomotrice.

L’ataxie locomotrice, presque exclusive à l’homme adulte, dépend ordinairement de l’atrophie des cordons postérieurs de la moelle qui sont jaunâtres, transparents, vitreux, mais, dans quelques cas, elle a une origine syphilitique, rhumatismale, alcoolique ou nicotianique.

Thérapeutique. — L’iodure de potassium guérit l’ataxie locomotrice d’origine syphilitique.

On se trouve généralement très-bien de l’hydrothérapie dans l’ataxie locomotrice, et si elle ne guérit pas, du moins elle arrête les progrès du mal.

Vunderlich a très-notablement amélioré l’ataxie locomotrice par le nitrate d’argent, et, sous l’influence de ce remède, cessent les douleurs intolérables des malades en même temps que reviennent en partie le mouvement régulier des membres.

Nitrate d’argent . 5 centigrammes.

Mucilage de gomme adragante . q. s.

Pour 10 pilules. De une à trois pilules par jour pendant un à deux mois l -t-

Les douches de vapeur; les fumigations mercurielles et résineuses; les bains sulfureux; les eaux minérales sulfureuses; les eaux de Bourbonne et d’Aix en Savoie ; les préparations martiales peuvent être employées avec avantage dans l’ataxie locomotrice.

Les pilules d’opium, de morphine ou de belladone, ainsi que la morphine sur de petits vésicatoires volants par la méthode endermique sont chose trèsutile contre la douleur de l’ataxie locomotrice.

L’électricité employée pour guérir l’ataxie locomotrice a toujours fait plus de mal que de bien aux malades.

ATAXIQEE (Fiètre). Nom donné par Pinel à une classe de fièvres dans laquelle existait le délire, les soubresauts de tendons, les mouvements irréguliers, le tremblement mus-

1S2 ÀTMI

culaire et tout ce qui indique un grand désordre des fonctions. Ce n’est qu’une forme de la fièvre typhoïde.

ATÉLECTASIE PELMOXAIRE. L’incomplète extension des vésicules pulmonaires, avec affaissement et cyanose de leurs parois, constitue l’atélectasie des poumons (Jorg). Cet affaissement s’observe surtout chez les nouveau-nés qui ne peuvent pas se mettre à respirer, ou chez les sujets de la première enfance affectés de bronchite, et chez lesquels la congestion inflammatoire produit l’affaissement et la congestion des vésicules du poumon. On l’observe à l’état miliaire et lobulaire dans une plus ou moins grande étendue du parenchyme des poumons. C’est ce que Legendre et Bailly ont appelé Yétat fœtal.

Il n’y a de véritable atélectasie que chez les liouveau-nés trop faibles pour respirer, mais dans la première enfance l’affaissement des vésicules du poumon qui succède à la bronchite capillaire n’est pas me simple atélectasie ni un état fœtal y c’est de la congestion lobulaire à différents degrés, produisant la paralysie des vésicules pulmonaires.

ATÎIÉEOS2E. V. Kystes sébacés.

ATMÏATiîIE (de «Tfioç, vapeur, et laniîa, médecine). Méthode thérapeutique dans laquelle on fait absorber par la bouche et par la peau des vapeurs médicamenteuses ou des gaz dans le double but de modifier la surface pulmonaire ou de faire absorber un remède. C’est quelque chose d’analogue à la pulvérisation des liquides employée dans le même but, et ces deux moyens sont également bons à mettre en usage.

On a ainsi fait respirer de V oxygène dans l’asphyxie et dans la scrofule'S ; de Y acide carbonique pour assoupir la douleur et produire l’anesthésie 1+ -H: de Y éther ou du chloroforme dans le même but l-j- +i ; de Yiode et du brome contre la phthisie H ; des vapeurs arsenicales contre les névroses □ : du chlore, comme prophyiacli€{ue du choléra; de la vapeur d'eau aromatisée dans l’asthme ; des vapeurs de goudron et éY acide phénique dans la phthisie [±] ; de la fumée de datura stramonium, de belladone,

papier nitré Ylsms, l’asthme Œ3, etc. Quant aux fumigations sur la peau, elles se préparent avec la vajoeur d’eau, la vapeur de cinnabre et les douches d’acide carbonique.

L’atmiatrie se pratique, soit au moyen d’appareils spéciaux qui conduisent dans la bouche ou sur la peau les vapeurs qu’on veut faire absorber, soit en mettant les malades au milieu de salles remplies de la vapeur médicamenteuse. Ou l’emploie aussi au moyen de cigarettes qu’on allume pour en respirer la fumée, ou à l’aide de fumigations sur le corps renfermé dans une

boîte. C’est une méthode appelée à rendre de véritables services.

ATOAIE. Les tissus et les organes ont dans l’état naturel une force de contractilité organique insensible ou tonicité (V. ce mot) qni assure l’exercice régulier des fonctions, en même temps que la santé de l’individu; mais quand la tonicité diminue il en résulte un état morbide désigné par le mot d'atonie.

\* La faiblesse naturelle de l’organisation qui n’est qu’un vice de naissance ; la misère et la pauvreté ; le défaut d’alimentation ; l’absence d’exercice; les excès de travail intellectuel; les maladies générales ou locales ayant appauvri le sang, en un mot toutes les causes débilitantes produisent un état de faiblesse qui est Y atonie générale ou l’asthénie. V. ce mot.

La fatigue d’un organe et les maladies d’un tissu, particulièrement l’inflammation chronique, produisent toujours dans ses fonctions et dans la nutrition moléculaire un trouble qui s’accompagne de faiblesse ou d’atonie loales.

V' L’atonie est un élément morbide général ou partiel. Le médecin doit tenir compte, pour varier sa thérapeutique, de la tonicité de l’organisation malade ou de l’organe affecté.

Thérapeutique. — A moins d’indications formelle! et rares, on ne saigne pas aussi abondamment les femmes ou les natures lymphatiques que les sujets vigoureux et pléthoriques dans la même maladie.

Les flux et les ulcérations atoniques des muqueuses ou de la peau guérissent mieux par les moyens généraux réconfortants que par les antiphlogistiques et les applications locales.

Dès qu’on peut croire à l’existence d’une atonie générale ou partielle, primitive et simple ou compliquant un nouvel état morbide, il faut être circonspect dans l’emploi des moyens débilitants, et, au contraire, prescrire l’alimentation, les boissons vineuses ou aromatiques, les applications d’eau froide, le séjour dans une campagne bien aérée et l’usage des amers, du quinquina et des préparations ferrugineuses. V. Asthénie.

ATRÉSIE. Imperforations.

Atrésie de l’anus et du rectum.

1° Atrésie complète de l’anus sans absence du rectum. — Au moment de la naissance, la peau, la muqueuse ou même le sphincter anal n’étant pas ouverts au niveau de l’anus, il y a atrésie anale. Ce vice de conformation est assez fréquent. Lorsque la peau seule ferme l’orifice anal on aperçoit par transparence la couleur du méconium dans le rectum distendu.

Lorsque la muqueuse du rectum forme un diaphragme au-dessus de l’anus on sent, en introduisant le doigt dans l’ouverture anale, une poche fluctuante formée par le méconium.

Lorsque le sphincter est la cause de l’imperforation, ou bien le rectum est étranglé à sa partie inférieure, ou bien les fibres musculaire; sont seulement rapprochés et il y a un cul-desac à la place de l’anus.

Eu même temps qu’il y a imperforation de l’anus, il peut y avoir des brides valvulaires en nn point quelconque du tube digestif, et l’on voit un anus accidentel s’ouvrir sur le tégument on dans les cavités muqueuses. La thérapeutique n’a pas encore de ressources contre cet arrêt de développement, et les moyens palliatifs ne prolongent guère la vie. Dans les cas où il y a imperforation de l’anus sans absence partielle do rectum, les anus accidentels doivent être considérés comme des anus contre nature produits au moment de la naissance ou même pendant la vie intra-utérine, et sont dus à une rupture de l’intestin. C’est ce que l’on voit dans l’anus accidentel au périnée, ou lorsqu’il existe une perforation du rectum dans la vessie.

Quand l’anus est oblitéré par une membrane muqueuse, ou quand il est remplacé par une prolongation du raphé médian du périnée, on y sent une fluctuation évidente.

Une tension sans fluctuation et une tuméfaction du périnée indiquent que c’est derrière le sphincter que le rectum est distendu. Si le coccyx n’est point saillant (Amussat), il est presque certain que l’on n’a affaire qu’à une oblitération de l’anus par le sphincter.

Il est rare que l’on sente la fluctuation à travers le plancher musculaire ; mais si on fait une ponction exploratrice sur les replis de la peau qui simulent un anus, on tombe sur une poche contenant du liquide.

L’oblitération de l’anus s’annonce par des coliques, des vomissements de glaires, puis de matière bilieuse et méconiale, par le ballonne-* ment du ventre et la matité dans la fosse iliaque gauche. Elle fait mourir les enfants par épuisement, ou par épanchement abdominal suivi de péritonite.

Quelquefois l’anus imperforé s’ouvre spontanément à l’extérieur sous l’influence de la distension du rectum, mais, plus souvent, le rectum se perfore dans le petit bassin, et engendre une péritonite ou l’infection putride.

Thérapeutique. — Si une simple membrane peu épaisse sépare la cavité du rectum de l’extérieur on fera une incision cruciale avec résection des angles des lambeaux formés. On répétera des lavements d’eau tiède. Une incision simple avec une lancette suffit pour les diaphragmes formés par la muqueuse.

Quand il y a lieu de supposer que la peau et le sphincter ferment l’anus, on fait une incision sur le trajet du raphé. On coupe couche par couche jusque sur le rectum, où l’on arrive par tâtonnements, puis on fixe l’intestin par deux points de suture à la plaie cutanée, en avant et en arrière (Malgaigne). Des lavements d’eau tiède seront administrés chaque jour ; on dilatera avec l’éponge préparée, la racine de gentiane, des sondes un peu grosses. On fera bien d’introduire pendant longtemps, tous les jours, une sonde ou le petit doigt dans l’ouverture anale.

L’accident principal du traitement de l’imperfora-

tiou anale est un rétrécissement consécutif. Donc, la dilatation après l’incision ne doit jamais être négligée.

T Atrésie de Vanus par arrêt de développement du rectum. — Des arrêts de développement du rectum, du gros et du petit intestin donnent lieu à des ouvertures du tube intestinal, à l’ombilic, à la région sus-pubienne, à la région inguinale ou à la région lombaire. Dans ces cas, la chirurgie n’a rien à faire, car il n’y a pas de côlon, ni de rectum.

Mais quand le rectum s’ouvre dans la vessie, dans l’urèthre ou dans le vagin, une portion seulement du rectum manque; puis, l’ouverture .anormale étant petite, il reste du méconium dans le rectum, une tumeur occupe le petit bassin et peut être atteinte par le chirurgien.

Lorsque le rectum manque et lorsqu’il n'y a pas d’ouverture dans une cavité voisine, l’anus peut être bien conformé et se terminer par un cul-de-sac au sommet duquel on ne sent pas de fluctuation ; mais on trouve de la matité dans la fosse iliaque gauche, l’S iliaque est située verticalement ou transversalement et plus généralement portée du côté gauche que du côté droit (Bourcart).

Il est assez rare que l’anus manque quand une portion du rectum fait défaut; et l’on admet cette proposition, paradoxale en apparence, que l’anus bien conformé est fréquent avec l’absence du rectum, tandis que le défaut d’anus coïncide plus rarement avec cette anomalie (Trélat). La conservation du sphincter anal sans qu’il y ait un anus bien conformé, est un fait assez ordinaire (Bouisson).

Le défaut de toute fluctuation au périnée, malgré les pressions exercées dans la fosse iliaque, doit faire craindre que le rectum soit réduit à un cordon fibreux. Si le cathétérisme permet à la sonde d’arriver à toucher le sacrum, il n’y a pas de rectum (Bouisson).

Un bruit de gargouillement intestinal à l’auscultation (Miriel) est un moyen douteux de diagnostic.

L’absence de rectum, comme l’imperforation de l’anus, s’accompagne des signes de l’obstruction intestinale : vomissement, hoquet, ballonnement du ventre, et l’étendue du ballonnement indique que l’obstruction siège à la partie inférieure du tube digestif plutôt que sur l’intestin grêle ou le cæcum (Depaul).

Lorsque le rectum manque, et quand l’S iliaque est verticale ou transversale, la percussion mettra à même de reconnaître cos positions.

Thérapeutique. — On doit donner issue au méconium, en créant un anus au périnée, on en pratiquant un anus contre nature par la méthode de Littré.

Pour arriver sur la fin de l’intestin à travers le j périnée : incision de la peau au point on l’anus devait se trouver, ou sur le cul-de-sac anal s’il existe. Dé- I hrider jusqu’au coccyx. Inciser couche par couche.

en tâtonnant et en se rapprochant du coccyx et du sacrum (Shenck Ruysh).

Si l’on ne trouve point l’intestin, on attendra un peu dans l’espoir que l’ampoule rectale viendra se montrer à la plaie, et une ponction avec le bistouri ou le trocart sera faite sur la partie saillante (J. L. Petit, Chassaignac). Mais si l’ampoule est formée, au moment où l’on opère, et si ce n’était l’avantage que l’on a de laisser former des adhérences, attendre serait une faute. Quoi qu’il en soit, pour temporiser, il faut que l’on ait senti le cul-de-sac de l’intestin.

Si l’on n’a pas trouvé l’intestin la temporisation est mauvaise (Boyer), mieux vaut recourir tout de suite à la création d’un anus artificiel.

Autant que possible, il faut faire la ponction à rS iliaque, à la partie la plus déclive (Sabatier). .

Une incision en T largement faite, une dissection minutieuse, l’accrochement de la poche intestinale, sa descente forcée et sa fixation à la peau (Amussat) ne sont pas applicables à tous les cas. Et si l’on s’engage dans cette opération, il faut avoir un guide, comme dans les cas d’ouverture du rectum dans le vagin, ou une sonde introduite dans l’anus vaginal sert de point de repère.

En tout cas; on fera sur la poche une ponction avec un trocart 14 de la filière Charrière; si le méconium vient, on laissera le trocart en place, à moins que l’on ne préfère agrandir immédiatement l’ouverture pour y placer un corps dilatant, l’éponge préparée, par exemple.

Eu cas de communication du rectum avec le vagin, on introduira une sonde cannelée à travers l’orifice, et on l’amènera aussi bas que possible vers le coccyx. On incisera sur la sonde et on régularisera l’ouverture nouvelle de l’anus ainsi obtenu (Martin, Dieffenbach et Goyrand) ; on fait plus tard un avivement, puis une suture de la fistule recto-vaginale. On pourra pratiquer un anus de dedans en dehors avec une sonde cannelée qu’on fera saillir au périnée, on pourra inciser sans diviser la fourchette, et on traitera plus tard la fistule recto-vaginale.

Après avoir fait un anus artificiel dans le flanc gauche par la méthode de Littré, une sonde de gomme élastique introduite dans le bout inférieur servira à reconnaître le point où se termine le rectum et guidera pour rétablir un anus au périnée. Une sonde à dard servirait à ponctionner de haut en bas et à guider les recherches du chirurgien pour réunir le culde-sac anal avec la fin de i’S iliaque (Martin, Demarquay).

Lorsque l’anus manque, le sphincter fait assez généralement défaut ; mais quand même il existerait, il est difficile de le faire servir à l’anus nouveau. L’anus artificiel suivant la méthode de Littré n’est pas moins avantageux que le nouvel anus. Jusqu’ici il a rendu plus de service que les anus artificiels au périnée et à la région lombaire.

En règle générale, si l’on sent de la fluctuation au périnée, on tentera de rétablir l’anus naturel. Mais si la matité de la fosse iliaque s’étend transversalement, si le coccyx est saillant et le périnée déprimé, il faut se garder de tenter une opération ayant pour but. de rétablir un anus naturel, à moins que l’on n’ait affaire à une imperforation de l’anus avec un anus vaginal, et l’on doit recourir immédiatement à la création d'un anus artificiel, par la méthode de Littré.

Atrésie de la bouche. L’imperforation de la bouche par suite d’uii arrêt de développement est rare chez les enfants viables. Cette atrésie peut être compliquée d’adhérence des lèvres avec les arcades alvéolaires.

Thérapeutique. — On devra opérer immédiatement au niveau du pli qui représente la bouche. On sectionnera la peau jusqu’à la muqueuse, puis on coupera celle-ci, et l’on fera sur chaque lèvre une suture métallique ou avec des fils de soie entre|le bord cutané de la plaie et le bord de la muqueuse (Diffenbacb, Velpeau). Ce procédé ne présente d’obstacle que s’il y a des adhérences étendues avec les gencives. Alors on pourra faire l’opération en plusieurs temps : ouvrir d’abord la bouche, puis quelque temps après détruire les adhérences. Si la nutrition ne pouvait avoir lieu par la bouché, on aurait la ressource d’introduirè les aliments par une sonde de gomme passée à travers les narines jusque dans le pharynx.

L’atrésie complète accidentelle de la bouche est extrêmement rare après une cicatrice vicieuse ; elle réclamerait des procédés autoplastiques semblables à ceux employés pour l’atrésie congénitale.

Airésie des narines [oblitération des narines). Une seule ou les deux narines iraperforées à la naissance ou fermées par une cicatrice vicieuse constituent l’atrésie des narines.

Thérapeutique. — Les narines seront incisées dans le sens antéro-posterieur. Une mèche d’éponge préparée sera placée dans l’ouverture pratiquée et sera renouvelée toutes les vingt-quatre heures, On fera des injections émollientes à l’eau de guimauve tous les matins pour laver les fosses nasales, engorgées pendant le séjour de l’éponge préparée. Il sera préférable de placer à la fois nn bout de sonde de gomme élastique et un morceau d’éponge préparée, la dilatation de la narine.se produira sans que le passage do l'air soit intercepté.

Atrésie du prépuce. L’oblitération congénitale de prépuce est un arrêt de développement plus complet que le phimosis, qui n’en est que le premier degré ; elle se révèle par une tumeur molle, fluctuante, transparente à l’ev trémité de la verge, sans traces d’ouverture à la peau.

Thérapeutique. — Faites une incision avec le bistouri, et mieux, pour prévenir un phimosis presque inévitable, excisez un lambeau circulaire on ovalaire du prépuce oblitéré. On examinera si le freüi est assez long ; dans le cas où il y aurait une déviation du gland, on fera une section. Ce sera une opération évitée pour l’avenir de l’enfant.

Atrésie de l’urèthre [imperforations congénitales, atrésie du gland, oblitération è Vur'ethre). Les téguments muqueux du gland et de l’urèthre peuvent rester accolés ensemble au moment de la naissance, ou bien l’adhérence congénitale peut s’être rompue quelques instants avant l’accouchement (Sabatier), et l’im perfora lion devient un rétrécissement.

Que la muqueuse du gland soit fermée ou

qu’il y ait un ou plusieurs diaphragmes nmqueox dans l’urèthre des enfants, on voit la verge tuméfiée, dans une semi-érection. Si le méat seul est oblitéré, on voit une petite tumeur qui fait saillie à son niveau; si l’urèthre est cloisonné, il y a un cordon fluctuant au-dessous de l’obstacle. Il y a en tout cas une rétention d’urine et une distension de la vessie. Celle-ci poussée à l’extrême a pu avoir été une cause de distocie (Depaul).

Il est rare que l’atrésie de l’urèthre par accolement des membranes soit accompagnée de l’existence d’une ouverture anormale de l’urèthre, dans une cavité naturelle, ou d’un canal de dérivation ; il n’est pas exceptionnel qu’il y ait en même temps imperforation de l’anus : un arrêt de développement de ce côté doit éveiller l’attention sur l’urèthre.

Thérapeutique. — Si la muqueuse du gland seule fait obstacle à l’excrétion urinaire, et s’il y a une petite tumeur, il faut inciser avec la pointe d’un bistouri ou même l’exciser avec des ciseaux courbes ; on dilatera ensuite avec des bougies progressivement plus grosses.

Lorsqu’il n’y a pas de tumeur on incise à la place du méat, et ou ponctionne avec un petit trocart.

Si les obstacles sont constitués par des diaphragmes de l’urèthre , on incise sur le lieu où existe des traces de méat, et l’on introduit dans l’urèthre une sonde métallique que l’on pousse avec force ; la violence de la pression , unie à l’action du courant de l'urine, rétablira le canal. On laissera ensuite une sonde à demeure. Lorsque plusieurs diaphragmes existent, on a de la difficulté à introduire la sonde en une seule séance, mais on répétera ces manœuvres sans danger pour le malade.

Quand les obstacles siègent à la portion membraneuse de l’urèthre et au col de la vessie, si l’opération est impraticable, on essayera de ponctionner avec un bistouri courbe mousse ; mais il ne faudrait pas persister indéfiniment, car une hémorrhagie forcerait à laisser l’opération inachevée (Ghopart). Mieux vaudrait faire la ponction de la vessie par le rectum, ce qui est toujours possible vu la petitesse de la prostate.

Contre les hémorrhagies survenant dans le cours de ces opérations, on emploiera l’eau froide.

Atrésie par absence d’uréthre. L’urèthre peut être réduit a un cordon fibreux, il peut I manquer eu totalité ou en partie, il peut être divisé en deux par une fistule congénitale ou hypospadias, la portion antérieure demeurant fermée au niveau du méat. V. Hypospadias.

Les signes de l’absence de l’urèthre sont la rétention d’urine ou un hypospadias.

Thérapeutique. — Creuser un canal dans les tissus fibreux est une opération impossible ; la seule opération proposable est vme ponction périnéale de la vessie avec mi trocart (Heister); l’on cherchera à rendre la plaie fistuleuse j mais on n’aura recours à ce traitement que dans les cas où il n’y a pas d’ouverture anormale, dans le rectum, et même de persistance de l’ouraque ou d’exstropbie de la vessie.

Si la portion pénienne de Turèthre seule manque

et s'il y a un canal distendu appréciable au périnée ou à la région pénienne, on pratiquera une fistule pénienne. Alors on pourra, comme pour un hypospadias avec absence du canal en avant, pratiquer une ponction d’arrière en avant dans l’urèthre jusqu’au gland, on cautérisera avec un stylet rougi à blanc le trajet ainsi formé (Amatus Lusitanus, Dupujdren), ou bien on y placera une sonde à demeure (Ripoll). Pour maintenir le canal formé on peut agrandir le trajet obtenu avec un uréthrotomc caché, ou on dissèque un lambeau linéaire sur la peau de la face inférieure de la verge, parallèlement à son axe, et on laisse le pédicule au niveau de l’ouverture que l’on a pratiquée ; puis, à l’aide d’un fil attaché à la partie libre du lambeau, on engage celui-ci dans la fistule, et dans la portion d’urèthre formée ; le lambeau suit etse trouve alors fixé à la muqueuse du gland. On a ainsi une surface cutanée, qui forme la face inférieure du canal (Maisonneuve). Les traitements appliqués dans des cas d’hypospadias peuvent être mis en usage pour les absences d’urèthre dans la portion pénienne ; car en général il y a hypospadias lorsque l’urèthre est absent dans une certaine étendue.

Atrésie des voies génitales de la femme {atrésie de la vulve, imperforation de V hymen, adhérences des petites et des grandes lèvres).

Un hymen imperforé, d’une épaisseur variable ; un accolement des petites lèvres chez les petites filles à la suite d’une inflammation analogue à la balanite des petits garçons, après une brûlure, après une gangrène vulvaire, à la suite d’une inflammation blennorrhagique chez les adultes, ou après un accouchement, déterminent l’atrésie de la vulve.

Vice de conformation ou oblitération accidentelle, l’atrésie de la vulve cause la rétention des règles, l’accumulation du sang menstmel en arrière de l’obstacle, elle empêche le coït et la fécondation.

L’examen des parties, l’absence de tout écoulement menstruel, les signes de l’aménorrhée, révèlent l’atrésie vulvaire, et, lorsque après une série d’époques menstruelles, il ne s’est produit aucune dérivation des règles, le sang accumulé en arrière de l’obstacle forme une tumeur faisant saillie à la vulve. Quelquefois le sang s’accumule dans l’utérus, ou même dans les trompes, et il existe une tumeur abdominale plus ou moins volumineuse.

La fluctuation et l’issue par la ponction exploratrice faite à la vulve ou sm- la membranthymen, d’un liquide brun, visqueux, où le microscope révèle des globules sanguins et des produits de décomposition du sang, précise la nature de la tumeur comme rab.sence de l’écoulement menstruel et les signes de l’aménorrhée.

La rupture spontanée de la membrane oblitérante est un mode rare de guérison ; il en est un autre qui constitue une infirmité fâcheuse, c’est la rupture de la poche sanguine dans la

Tessie et le reaum. Le chirurgieu ne doit jamais compter sur ces éventualités et il doit agir, car l utérus et le vagin distendus peuvent aussi se rompre dans la cavité abdominale et causer une péritonite mortelle. D’autres fois, la malade cesse d’être réglée, il y a ménopause prématurée et guérison.

Thérapeutique. — Si le chirurgien est consulté pour une atrésie congénitale au moment de la naissance, l’opération peut être faite dans le cas où l’on peut préciser qu’il y a seulement imperforation de l’hymen. Si la membrane oblitérante cède sous le doigt, il est probable que le ragin existe en arrière. Si la résistance est plus considérable, après qu’on a vidé le rectum et la vessie, il peut y avoir absence de vagin, et dans de telles conditions une opération serait non -seulement inutile , mais encore dangereuse.

Il est plus sûr d’opérer après l’âge de puberté, parce que les règles s’étant produites, le sang accumulé dans le vagin tend l’hymen et guide le chirurgien. On ne doit opérer dans la jeunesse que quand les mucosités sécrétées par le col distendent l’hymen, et formentunc tumeur appréciable pendant les efforts.

On opère par ponction avec un trocart ; par incision simple, et l’on dilate consécutivement avec une sonde, de la racine de gentiane et de l’éponge préparée. Celse combinait l’incision à l’excision; ce procédé est supérieur à tous les autres.

Il ne faut pas tâcher de vider le vagin en une seule séance ; des injections émollientes doivent être faites, la malade prendra des grands bains ou des bains de siège répétés.

Les accidents de cette opération sont la putridité des liquides et une infection consécutive, la métrite et la péritonite se montrent surtout dans les cas où il y a eu distension de l’utérus par le sang menstruel. Dans les cas non compliqués de la dilatation du vagin et de l’utérus les suites sont généralement heureuses.

Atrésie du vagin. Elle est congénitale ou accidentelle. Dans le premier cas, il y a arrêt de développement de l’ouverture externe des organes génitaux, qui n’ont point été jusqu’à la rencontre de l’utérus; ou bien le vagin manque. Dans le second cas, des vaginites, un accouchement suivi de gangrène du vagin, ont produit des adhérences des parois vaginales entre elles.

Comme l’atrésie vulvaire, l’atrésie du vagin se traduit par une rétention des règles, et elle entraîne les mêmes conséquences; seulement la rétention des menstrues y produit plus vite des accidents graves, parce que le sang s’accumule immédiatement dans l’utérus.

Il faut distinguer deux cas : ou bien il y a une membrane qui oblitère le vagin à une hauteur variable, ou bien il y a absence de vagin ou adhérence des parois du vagin depuis le haut •jusqu’en bas.

S’il y a une simple membrane qui oblitère le conduit vaginal, il faut se comporter comme dans les imperforations et les oblitérations vulvaires. L’incision, puis les débridements mul-

tiples ou une excision partielle, sont suffisantes. Lorsqu’il y a accumulation du sang dans l'utérus, ou se hâtera d’opérer pour prévenir des accidents qui ont été observés, tels qu’un phlegmon de la fosse iliaque et la rupture des trompes utérines distendues.

Thérapeutique. — Si le vagin est oblitéré entièrement , s’il y a absence de vagin, une première . indication doit être posée, celle de l’opération. Dans le cas où il y a oblitération par inflammation ancienne et si la ménopause est proche, n’opérez pas.

Dans le cas où il y a absence de vagin, s’il n’y a pas tumeur abdominale par distension de l’utérus, il peut se faire qu’il n’y ait pas d’utérus : n’opérez pas davantage. Quelles que soient les exigences sociales, vous feriez une opération sans but, et vous compromettriez certainement la vie de la malade.

Si les règles s’écoulent par la vessie et parle rectum, l’existence de fistules qu’on aurait à traiter après la création d’un vagin contre-indiquent l’opération. Donc, il ne convient d’opérer que si les règles sont retenues dans les organes génitaux internes distendus, si elles s’y accumulent, et s’il y a danger pour les malades.

Platner d’abord, puis Roonhuysen, ont tenté et obtenu la restauration du vagin; mais leurs procédés par incision et par dissection sont depuis longtemps oubliés.

Comme il existe des cas où il y a un cul-de-sac vulvaire malgré l’absence du vagin, on peut déprimer, â l’aide d’un corps mousse, la muqueuse vulvaire dans la fossette (Amussat). Une inflammation ulcérative se développe. Après plusieurs séances, on arrive à l’utérus distendu par le liquide, et l’on peut faire la ponction avec le trocart et le bistouri.

Ce procédé permet d’éviter d’intéresser le rectum et la vessie pendant la formation d’un vagin artificiel ; mais c’est un traitement trop long. L’utérus et les trompes peuvent se rompre pendant le temps employé en opérations successives.

Voici l’opération la plus rationnelle :

La vessie étant vidée, le doigt indicateur gauche étant introduit aussi loin que possible dans le rectmn, le chirurgien fait une incision transversale sur la fossette vulvaire ou le cul-de-sac que présente le périnée et dissèque la face antérieure du rectum.

Si le tissu cellulaire est lâche, l’on décolle le rectum de la vessie, soit avec les doigts, soit avec une sonde cannelée, soit avec le manche du bistouri, et l’on arrive assez facilement sur l’utérus.

Si le tissu cellulaire est dense et résistant, on disséquera à petits coups. Le|doigt introduit dans le rectum sert de guide. Dans ces conditions, on doit procéder avec lenteur et circonspection (Dupuytren).

Pendant que le vagin est ainsi creusé, un aide doit presser sur l’hypogastre, de façon à faire saillir dans le petit bassin l’utérus distendu par le sang menstruel. Lorsque le chirurgien sent une fluctuation manifeste, qu’il perçoit en pressant à la fois sur la tumeur sentie par le vagin artificiel et sur l’abdomen, il fera une ponction avec un trocart ou le bistouri. Celle-ci donnera issue à un liquide visqueux noirâtre ; une sonde sera introduite, et des injections d’eau tiède seront faites avec précaution.

Cette opération est si difficile, que des chiringiens ont dû la laisser inachevée. Dans une oblitération accidenteile, ii se peut que la nature achève la guérison