AIRE

après plusieurs tentatives d’opération ; mais il n'est pas prudent de compter sur l’heureuse terminaison d’une rupture extérieure.

Dans le cours de l’opération^ deux écueils doivent être évités, l’ouverture de la vessie et celle du rectum. Les précautions indiquées ci-dessus serviront à les prévenir. L’hémorrhagie est rare dans l’opération en plusieurs temps, elle n’est pas redoutable, elle sert de guide pour s’arrêter.

A la suite de l’opération il peut survenir une infection putride une péritonite ou une métrite. Les lavages fréquents, la précaution de ne point vider complètement la tumeur du premier coup (Velpeau), les émollients et le repos permettent d’éviter ces redoutables complications. Lorsque les accidents , tiennent à une rupture de la poche dans l’abdomen, on ne saurait accuser l’opération. Seulement, on peut s’ en prendre à ce que l’opération a été trop retardée.

Les complications peuvent occasionner une récidive.

Si la distension de l’utérus n’est pas extrême, on pourra faire l’opération en plusieurs temps (Alp. Guérin). On pourra aussi creuser dans les adhérences vaginales accidentelles ou le tissu cellulaire rectovaginal, dans le cas d’absence de vagin, en plusieurs temps, et à des époques assez éloignées; on se met ainsi à l’abri d’hémorrhagies qui gênent le chirurgien qui fait l’opération en un seul temps. .

En aucun cas ne pratiquez l’opération par la méthode dite indirecte ; la ponction de l’utérus distendu par le rectum ou la vessie. Dans les cas d’absence de vagin, ou après des adhérences accidentelles, il est impossible de savoir jusqu’où descendent les culs-desac péritonéaux; si une péritonite survenait après une semblable opération, c’est que le chirurgien aurait blessé le péritoine.

Pour les oblitérations vaginales accidentelles, les difficultés sont plus grandes que pour les absences congénitales de vagin, les lésions des parois de ce conduit rendent la dissection plus difficile.

La dilatation du vagin créé sera faite avec les”sondes de gomme élastique ou de caoutchouc. La sonde en sablier de Wattmann, maintenue avec des bourdonnets de charpie et un bandage en T, des injections détersives, des cataplasmes sur le ventre et le repos absolu seraient prescrits. On pourra utiliser divers moyens dilatateurs , tels que les sondes entourées de bourdonnets de charpie, la baudruche emplie de charpie. Les injections seront faites chaque fois que l’on changera le corps dilatant. Il est préférable, en général, d’employer des instruments dilatateurs qui permettent l’écoulement des liquides.

La récidive des oblitérations vaginales, l’ insuccès des opérations, tiennent : 1° à ce que les incisions ont été trop petites ; 2° à ce que le chirurgien n’a pas maintenu la plaie dilatée pendant assez de temps.

Atrésie du col de l’utérus {imperforation et ohlitération du col utérin). Habituellement acquise, elle coïncide quelquefois avec une absence congénitale du vagin. Il n’est pas démontré que l’atrésie du col seule soit en relation avec un arrêt de développement, elle serait plutôt la conséquence de leucorrhées antérieures.

Elle ne se manifeste que par l’absence des règles, au début ; plus tard, elle entraîne la foi--

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matioii d’une collection sanguine dans l’utérus et les trompes. Le col peut s’ouvrir spontanément, et le conduit utéro-vaginal peut devenir libre ; mais ces faits sont rares.

Thérapeutique. — La facilité des explorations permet d’opérer à un moment convenable, alors que l’utérus n’a pas acquis un volume énorme. Mais on se gardera bien d’attaquer avec l’instrument tranchant un col imperforé, alors qu’il n’y a pas tumeur utérine. Cette opération est cependant acceptable pour les oblitérations accidentelles récentes.

Dans les cas où le vagin manque et où l’utérus est imperforé, il faut traiter l’atrésie vaginale comme il a été dit précédemment. Il n’y a pas d’indications tirées de l’état du col dans les atrésies congénitales du vagin et du col de l’utérus. Dans les oblitérations accidentelles, au contraire, il reste des vestiges du col et c’est à leur niveau qu’il faut ponctionner.

Pour l’atrésie simple du col utérin, un grand nombre d’instruments ont été proposés pour ponctionner l’utérus distendu par les menstrues ou pour rétablir la cavité du col oblitérée. Les trocarts spéciaux, le lithotome du frère Gôme et le bistouri conviennent; mais un simple trocart et un bistouri boutonné suffisent.

Si vous avez à traiter une atrésie récente et qu’il reste des traces du col où pénètre la sonde utérine, bien qu’il n’y ait pas tumeur utérine, un débridement et la dilatation avec l’éponge préparée, ou les cônes d’ivoire flexible de Charrière constituent tout le traitement.

Si vous avez à traiter une atrésie avec disparition de la trace du col et compliquée de tumeur utérine, ponctionnez avec le trocart ou le bistouri; placez une sonde, faites des injections détersives, et attendez quelques jours avant de procéder à la dilatation.

Pour procéder à ces opérations, on se servira du spéculum plein, qui embrassera et fixera le col de l’utérus {A. Puech). Après avoir piqué à l’endroit où l’on suppose que doit être la cavité du col, la sensation d’une résistance vaincue indique que l’on est parvenu dans l’organe et que l’opération est terminée. Cela fait, si l’ouverture est trop étroite, on débridera avec un bistouri boutonné.

La dilatation sera faite dans les premières heures, avec une sonde en gomme élastique, qu’il est trèsfacile de maintenir en place. Il ne faut se servir des dilatateurs mécaniques, tels que celui de Jobert (de Lamballe), et de l’éponge préparée, que dans les rétrécissements consécutifs à l’opération. Les injections ne doivent pas être faites régulièrement dans l’utérus même, au contraire, les injections vaginales, deux fois par jour, sont d’excellents moyens topiques. Les cataplasmes sur le ventre, les bains de siège, les demi-lavements, comme dans toutes les affections utérines inflammatoires, sont indiqués dans les atrésies des voies génitales eu général.

Le praticien qui portera un pronostic sur les suites des opérations faites pour les atrésies saura que la grossesse et l’accouchement sont possibles; l’avortement n’est pas fatal, et les accouchements ne sont pas forcément dangereux après les atrésies accidentelles. La grossesse est rare après les atrésies congénitales, excepté toutefois les atrésies vulvaires, qui n’ont aucune conséquence sur la gestation. Les réh-écissements qui se produisent quelquefois après ces