MODÈLE I

DÉCLARATION d'aCCIDKNT DU TRAVAIL (a)

(Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902).

(1) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse soit du cher d'entreprise s'il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé en mentionnant son emploi dans l'entreprise, soit des représentants de la victime en mentionnant à quel titre ils la représentent (père, mère, conjoint,enfant, mandataire.etc.)

Si la déclaration est faite par la victime elle-même indiquer ici les renseignements prévus ci-après sous le n« 3.

(2) Indiquer la nature de l'établissement et son adresse ainsi que le lieu précis où l'accident s est produit.

(3) Indiquer les nom, prénoms, âjg:e, sexe, profession et adresse die la victime.

(4) Spécifier l'engin, le travail, le fait qui a occasionné l'accident.

Le soussigné (1) . . .

déclare à M. le maire de la

commune d

canton d

arrondissement d, , , ,

département d

conformément à l'article 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902, qu'un accident ayant occasionné une incapacité de travail est survenu le. .

à. . . heure

dans (2)

L'accident a été occasionné par la cause matérielle (4) ci-après dans les circonstances suivantes:

(a) Cette déclaration doit être remise à la mairie par le chef d'entreprise ou son préposé dans les quarante-huit heures de Taccident, non compris les dimanches et jours fériés. Dans les quatre jours qui suivent l'accident, si la victime n'a pas repris son travail, le chef d'entreprise ou son préposé doit, en outre, déposer un certificat de médecin indiquant l'état de la victime, les suites probables de l'accident et l'éjpoque à laauelle il sera possible d'en connaître le résultat définitif (modèle IV).

Si la déclaration est faite par la victime ou ses ayants droit, le certificat médical doit être joint à la déclaration.

(5) Préciser la nature des blessures : fracture de la jambe, contusions, lésions internes^ asphyxie, etc.

épécifier s'il y a eu décès.

(6) Indiquer les noms, professions et adresses.

(7) Titre et siège du syndicat de Garantie, de la société mutuelle ou de la compagnie à

Sri mes fixes qui assure le chef 'entreprise. S'il n'y a pas d'assureur le déclarer expressément.

L'accident a produit les blessures suivantes (5) : .

Les témoins de Taccideat sont (6) : . V . . • •

Je déclare être assuré contre les accidents du travail par la société ci-après (7) :.

Fait à. . ,1e. . 19..

Signature du déclarant.

MOBELBB DE FORMULES