MODÈLE II

DiPARTBMBNT

ARRONDISSBMBNT

CANTON

(1) Nom et prénoms.

,) Nom et prénoms du décla* rant.

(3) Nom, prénoms et adresse de la victime.

RipuBUQUK Française

Mairie d

recépissb de déclaration d'accident du travail

(Article 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902).

Nous soussigné (1). . ,• maire de la commune d, • donnons récépissé à M (2) de la déclaration de l'accident survenu le ... ,

qu'il a déposée ce jour à la mairie, à • . heure. . .

Fait à.

le.

Signature.