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RECTUM (maladies du). Vices de conformation. Les vices de conformation du rectum sont fréquens et de la plus haute importance. On peut les diviser en deux catégories très distinctes : dans l’une le rectum existe à sa place naturelle , seulement il est oblitéré soit à son ouverture périnéale , soit cà une hauteur quelconque; dans l’autre, il y a absence du rectum, cet organe ne se rencontre pas à sa place naturelle et le gros intestin peut s’ouvrir ailleurs et former un anus contre nature. Ces deux genres de difformité exigent une étude attentive et des secours différens.

§ Ier Imperforation avec existence normale du rectum. Ce cas est le plus fréquent et le moins grave. Le rectum existe, il offre toutes les conditions normales, excepté l’ouverture anale. Cette ouverture peut être simplement rétrécie ou incomplète, ou bien entièrement oblitérée.

Imperforation incomplète. « Dans ce vice organique l’anus est ouvert, mais il l’est beaucoup moins que dans l’état naturel. Le rétrécissement peut exister à différens degrés. Scultet a vu un enfant nouveau-né dont l’anus était si étroit qu’on pouvait à peine y introduire la pointe d’une épingle. Roonhuysen rapporte l’observation d’une petite fille âgée de quatre mois, dont l’anus était très étroit ; la mère de cette enfant était obligée d’employer beaucoup d’efforts avec ses mains pour en faire tome vir.

sortir les matières fécales; à la fin, cet orifice s’était rétréci à un tel point, qu’il ne passait plus aucune matière. Lorsque le rétrécissement est porté à un degré aussi considérable , l’enfant est en danger de périr par l'accumulation des excrémens dans le canal intestinal, s’il n'est secouru promptement et convenablement. L’absence du méconium dans les linges dont l’enfant est enveloppé , ou la petite quantité dont ils sont tachés , le gonflement progressif du ventre , sa tension douloureuse , les vomissemens, et en général tous les accidens qui résultent de l’accumulation et de la rétention des excrémens dans les intestins, ne laissent aucun doute sur la congestion fécale. L’inspection de l’anus fait connaître la nature de la cause qui s’oppose à la sortie des matières. » (Boyer, Mal. chir., t. x , p. 2.)

Pour bien explorer les parîies, il faut bien écarter les cuisses et les fesses, et si cela ne suffit pas , introduire le petit doigt jusqu’à l’endroit rétréci , mais le plus souvent la lésion est externe. Si l’ouverture n’est pas extrêmement étroite, les matières sont expulsées peu à peu , mais avec des souffrances considérables , et cet état se continue jusqu’à un âge avancé , si on n’y remédie point; il devient même de plus en plus prononcé, par la consistance que les matières acquièrent après la première enfance.

L’indication que présente cette première espèce d’imperforation est bien manifeste; il s’agit de dilater l’ouverture anale , soit à l’aide de corps dilatans, tels que des mèches, des suppositoires, d’éponge préparée , de racine de gentiane , etc. , soit à l’aide du bistouri , ce qui vaut toujours mieux. Les corps dilatans agissent , en général, lentement; or, ici l’indication est pressante ; en conséquence ils ne conviennent que dans les seuls cas où la coarctation est peu prononcée. En général, le bistouri est préférable , non seulement parce qu’il fait évacuer de suite la matière retenue , mais encore parce qu’il permet de faire une large incision et d’élargir d’une manière permanente l’ouverture anale , tandis que l’effet des suppositoires et des mèches n’est que temporaire. On incise, à S’aide d’un bistouri droit et d’une sonde cannelée , soit un seul côté , soit les deux côtés de l’anus , selon le degré de coarctation; on injecte ensuite un liquide émollient dans le rectum ; l’on fait évacuer la matière excrémentitielle,et l’on panse ensuite avec une mèche , comme après l’opération de la fistule à l’anus. Ce pansement doit être renouvelé après chaque selle, et continué pendant long-temps afin de prévenir le rétrécissement consécutif.

Imperforàtion complète. Deux variétés principales se présentent , suivant que l’obstacle est tout-à-fait externe , ou bien à une certaine hauteur dans le rectum. Dans l’un ou dans l’autre cas , l’oblitération résulte, soit de la présence d’une membrane qui bouche le canal , soit de Lun ion organique des deux faces de l’intestin. Extérieurement la membrane peut être aussi constituée par le derme qui se continue au-devant de l’ouverture anale , au lieu de se réfléchir dans cette ouverture pour se convertir en une membrane muqueuse.

Vimper foration externe s’offre avec les caractères suivans : « L’enfant ne rend point de méconium; il fait de fréquens efforts qui , dans un état plus avancé, se terminent par des mouvemens convulsifs.

Son visage est très haut en couleur ; ses yeux sont rouges et saillans, les veines de son cou sont gonflées. Ces symptômes indiquent un genre quelconque d’imperfora-

tion de l’anus. Celui qui a lieu fait voir , à l’endroit où cette ouverture devrait être placée , une membrane un peu transparente , à travers laquelle on distingue la couleur du méconium. Dans les efforts que l’enfant fait pour se vider, cette membrane s’élève et forme une tumeur plus ou moins saillante. Le doigt que l’on pose dessus fait sentir le flot obscure de la matière retenue. Lorsque les contractions du ventre se renouvellent , ce flot est plus marqué. » (Sabatier, Mèd. op t. îv, p. 423 ; édit, de 1824.) Il serait à désirer que cet examen fût fait avant la manifestation des symptômes produits par la rétention et l’accumulation des matières fécales dans le conduit intestinal ; mais , malheureusement , la plupart des accoucheurs et des sages-femmes négligent d’examiner l’anus des enfans nouveau-nés , en sorte que, s’il y a imperforation de cette partie, souvent on ne s’en aperçoit que lorsqu’il est déjà survenu des accidens fâcheux, qui rendent inutile l’opération par laquelle on aurait pu sauver la vie de l’enfant.

Lorsque la membrane qui bouche l’ouverture anale est épaisse comme lorsqu’elle est formée par la continuation du derme , la fluctuation est difficile à constater. Fabrice de Iiilden parle d’un enfant dont l’anus était fermé par une membrane fort dure , dans laquelle on ne distinguait aucune trace de l’anus , si ce n’est une tache un peu livide. ( Observ . chir. , cent, i, obs. 75.) L’épaisseur de l’obstacle formé par la continuation du derme est plus ou moins grande, suivant que celui-ci est ou non accompagné de son tissu cellulaire au-devant de l’anus.

Il est des circonstances cependant , dans lesquelles non seulement la peau passe au-devant de l’anus et efface toute trace de l’ouverture , mais encore le rectum est lui-même oblitéré derrière elle par une véritable coarctation de son sphyncter. J.-L. Petit nous a laissé un exemple de ce cas. « J’examinai ce pauvre petit moribond, dit-il ; il n'y avait aucune marque ni vestige dans le lieu où doit être l’anus ; cependant, je m’orientai de façon que je crus pouvoir introduire utilement une lancette au lieu que je choisis dans l’espace qui se trouve entre l’extrémité du coccyx et le commencement du raphé, les

tranchans de la lancette étant tournés vers l’un et l’autre , je l’enfonçai un peu obliquement de devant en arrière ; je trouvai beaucoup de résistance , je veux dire que je n’apercevais point cette obéissance que l’on trouve au bout de la lancette et du bistouri , lorsqu’en perçant un abcès on arrive au foyer du pus; et comme je sentais toujours que malancette entrait dans le solide, j’inclinai davantage la pointe et je la dirigeai du côté du coccyx pour m’approcher du rectum, et alors je sentis moins de résistance, parce que ma lancette entra dans le lieu où était la matière fécale , qui partit en abondance , précédée de beaucoup de vents. L’enfant fut soulagé , mais il mourut dans les convulsions qui le reprirent le lendemain , quoiqu’il eût évacué et les urines et le méconium. Comme je n’étais pas tout-à-fait content de mon opération, je fis l’ouverture du cadavre, et j’observai d’abord que ce qui avait fait tant de résistance à l’introduction de la lancette était la partie du boyau que le sphyncter enveloppe; elle était fermée de manière qu’elle formait avec le sphyncter contracté un corps rond et solide de la longueur de sept à huit lignes. Comme je l’avais coupé assez irrégulièrement, malgré l’attention que j’avais eue de suivre la direction naturelle , j’attribuai cette coupure irrégulière à ce que la partie large du boyau, qui était considérablement dilatée dans le temps de l’opération , avait poussé cette partie de l’anus sur le côté , et en avait changé la direction. Je ne trouvai cependant , dans le voisinage , aucun désordre auquel je pusse attribuer la mort de l’enfant ; de sorte que je suis sûr qu’il n’est point mort de l’opération ; cependant de tous les cas que j’ai allégués celuici est le plus fâcheux , soit pour le malade, soit pour l’opérateur , comme je l’ai reconnu en différentes occasions dans lesquelles je n’ai pas été heureux. » (J.-L. Petit, Remarques sur différons vices de conformation de l'anus ; Mémoires de l’Académie de chirurgie , t. i, p. 265; édition de VEncycl. des sciences médic 1856.)

L'imperforation interne offre de plus grandes difficultés sous tous les rapports. « La seconde espèce d’imperforation de l’anus est fort dangereuse à beaucoup d’é-

gards, mais surtout parce qu’étant cachée et les parties se présentant sous l’aspect ordinaire , et comme si elles étaient bien conformées, elle échappe long-temps aux personnes qui prennent soin de l’enfant , et qui ne requièrent le secours des gens de l’art que lorsqu’il est épuisé de forces, et lorsque les engorgemens intérieurs dont il a été parlé plus haut sont déjà formés. » (Sabatier , loco rit., p. 427.) « Je fus appelé pour voir un enfant qui n’avait point encore été à la selle depuis deux jours qu’il était né ; il paraissait souffrir de violentes tranchées ; son ventre était fort tendu, gonflé et très douloureux; on avait essayé de lui donner des lavemens , mais la liqueur sortait à mesure que la seringue se vidait , ce qu’on attribuait à toute autre cause qu’à celle que je reconnus. Lorsque je l’eus examiné , la première chose que je fis , pour connaître l’espèce du mal , fut d’introduire dans l’anus une sonde à bouton et pliante ; elle entra de la longueur d’un pouce avec assez de facilité , mais je ne pus la pousser plus avant; j’introduisis mon petit doigt en suivant la sonde, et je sentis une membrane assez mince , qui bouchait transversalement la cavité du rectum ,' 'au-dessus du muscle sphyncter. » (J.-L. Petit , Mèm. cité.)

On conçoit qu’une pareille membrane peut se trouver à des hauteurs différentes et rendre par là le diagnostic plus ou moins obscur, et qu’au heu d’une membrane il peut se trouver une oblitération par coarctation organique du rectum comme celle de l’extrémité anale que nous venons de mentionner. Un auteur dont parle J.-L. Petit, Engeran , traita, en 1740, un enfant né depuis quatre jours , qui rejetait tout ce qu’on lui faisait avaler, et qui ne rendait aucune matière par la voie des selles; l’orifice du fondement était ouvert, il y introduisit une sonde cannelée qui fut arrêtée, à une certaine hauteur, par une espèce de bourrelet ou corps dur qui la repoussait lorsque l’enfant faisait effort pour aller à la selle ; il l’opéra , mais l’enfant mourut un mois après. A l’autopsie, il trouva à l’extrémité du rectum un nœud semblable à celui de l’ombilic d’un adulte; ce nœud avait résisté au trois-quarts et à la lancette; ces instrumens n’avaient percé que la partie la plus Kiince du rectum au-

dessus du nœud , de sorte que l’opération était imparfaite , parce que l’ouverture n’était pas sufïisante pour laisser passer les matières les plus épaisses, qui , étant retenues, causèrent la mort de l’enfant.

Traitement. Deux indications se présentent naturellement dans le traitement de cette infirmité. « La première est de donner issue aux matières fécales , et cela est possible ; mais la deuxième , qui ne dépend pas du chirurgien , c’est de procurer cette issue de façon que les matières passent dans l’enceinte du muscle sphyncter, s’il y en a , et que dans la suite ce muscle puisse, selon la volonté et le besoin , permettre ou s’opposer à la sortie des excrémens , sans quoi l’enfant guéri aura nécessairement une issue involontaire de matières, ce qui est un mal plus fâcheux que la mort n’est à cet âge. Pour peu que l’on réfléchisse sur l’état dans lequel j’ai dit que se trouve l’endroit du boyau qui doit former l’anus , on s’apercevra facilement de la difficulté, ou plutôt de l’impossibilité qu’il y a d’établir cette partie dans son état naturel , car tout y parait compacte et confondu sous la forme d’une corde dure , ce qui présente au chirurgien deux difficultés insurmontables :

la première est que , ne pouvant percer dans le centre de cette corde qui est très menue , il ne peut en former l’anus ; et la seconde est que, quand même il pourrait la pénétrer exactement , il faudrait pouvoir la dilater , pour mettre le sphyncter dans l’état de dilatation où il doit être. Ces deux choses ne pouvant s’exécuter, on ne peut pas remédier complètement au vice de conformation dont il s’agit ; cependant, pour éviter la mort de l’enfant , le chirurgien doit ouvrir dans le lieu qu’il estime le plus convenable à procurer l’évacuation des matières retenues , et c’est tout ce qu’il peut faire. » (J.-L. Petit, loco cit ., p. 267.)

1° « V imper foration de l'anus par une membrane qui couvre cette ouverture est la moins fâcheuse de toutes. La plupart des enfans qui naissent avec ce vice de conformation peuvent être parfaitement guéris, pourvu que l’opération par laquelle on détruit l’obstacle soit faite à temps. Cette opération n’est ni longue ni difficile. Elle consiste à enlever la mem-

brane toute entière après l’avoir incisée crucialement : l’enfant est ensuite abandonné à la nature , et il n’est pas à craindre que les parties se recollent, parce que le passage continuel des matières s’y oppose. On trouve dans les auteurs un grand nombre d’observations qui montrent que cette opération a toujours réussi lorsqu’elle a été faite à temps , tandis qu’elle a été sans succès quand on l’a pratiquée trop tard. » (Boyer, loco cit.)

2° « Lorsque l'anus n'est recouvert que par la peau , et que sa situation est clairement indiquée par la saillie des matières que contient le rectum, un coup de bistouri suffit pour donner issue au méconium. Levret recommande de faire l’incision circulaire ; une incision transversale suffit; on y introduit une petite tente de linge , afin d’empêcher que l’ouverture se referme. » (Sam. Cooper, Dict. dechir .,

I. 1, p. 175; Paris, 1826.) Rien n’empêche au reste d’opérer comme dans le cas précédent puisque les circonstances sont presque les mêmes.

5° V oblitération sans trace d'ouverture anale et sans fluctuation est embarrassante et grave ; d’abord parce qu’on ne peut savoir si le rectum existe , ensuite parce qu’en supposant qu’il existe , il est difficile de l’atteindre avec les instrumens. Nous avons cité un fait de ce genre de

J. -L. Petit, et qui s’est terminé par la mort, malgré le bonheur que l’opérateur avait eu de rencontrer le rectum et de l’ouvrir. Dansun autre cas pareil rapporté par le même auteur , un chirurgien fit une incision cruciale à la peau et à la graisse à l’endroit où devait se trouver l’ouverture naturelle de l’anus ; puis, avec le doigt, il alla à la recherche du rectum. « Non seulement il ne réussit pas , mais il dilacéra le voisinage du rectum , et le détacha d’avec une partie de l’os sacrum, à force de passer son doigt, entre l’un et l’autre. Le second chirurgien , qui ne vit l’enfant que trois heures après cette première opération, fut fort étonné de ne pas reconnaître la maladie qu’on lui avait annoncée , et de trouver, au lieu d’une plaie , une tumeur delà grosseur d’une prune de Damas, qui passait à travers l’incision qu’on avait faite, et qui la cachait entièrement. L’opérateur trouvant de la mollesse à cette

tumeur y fit une ponction avec la lancette; le méconium sortit , l’enfant fut soulagé , mais il fut languissant sept, ou huit jours et mourut. » A l’autopsie on trouva les intestins dans une disposition presque gangréneuse ; le rectum avait été ouvert à un travers de doigt au-dessus de l’endroit où cet intestin était clos; l’oblitération était tellement solide , qu’elle offrait au stylet une résistance invincible. On reconnut en outre que la tumeur noire avait été formée par une sorte de hernie de la partie postérieure du rectum qui, poussée dans les matières fécales dans le temps des efforts que faisait l’enfant pour les rejeter, s’était introduite avec elles dans l’incision où elle trouvait moins de résistance que partout ailleurs.

Dans un troisième cas , un chirurgien a pratiqué aussi une incision à l’endroit où aurait dù exister l’anus naturel , mais n'ayant pas rencontré le rectum il n’a pas osé enfoncer au hasard des instrumens pointus dans le bassin. L’enfant a été deux jours après présenté à J.-L. Petit, que l’a opéré à son tour avec un trois-quarts.

« Ayant cet instrument dans la main droite , je cherchai l’espèce de corde qui fait le sphyncter , et je la reconnus très facilement lorsque j’eus mis mon doigt indicateur de la main gauche dans l’incision que l’on avait faite ; avec ce même doigt j’assujettis cette espèce de corde autant qu’il est possible de le faire ; alors je plongeai le trois-quarts, et je le dirigeai vers le rectum , tant avec la main qui le poussait qu’avec l’indicateur de l’autre main qui , en le conduisant, tenait assujettie cette partie qui doit faire l’anus, et la présentait plus ou moins à la pointe du troisquarts, pour tacher de la percer dans son centre. Ayant suffisamment enfoncé mon trois-quarts, je retirai le poinçon : aussitôt les vents et la matière fluide sortirent par la canule. » (J.-L. Petit, loco cit .) Le chirurgien élargit ensuite la piqûre à l’aide d’une longue lancette ; mais l’enfant mourut le lendemain.

M. Sam. Cooper conseille beaucoup cette opération. Il veut qu’on pratique une incision d’un pouce de long à l’endroit que doit occuper l’anus , et dans la direction naturelle du rectum. « On ne doit point couper directement en haut , ou

selon l’axe du bassin , parce qu’on pourrait blesser la vessie ou le vagin; au contraire , l’opérateur incisera en arrière le long de la concavité de l’os coccyx , parce qu’il ne court pas le risque de blesser des parties importantes; le doigt est le meilleur des conducteurs dans cette circonstance ; guidé par le doigt index de la main gauche introduit vers le coccyx , l’opérateur disséquera dans la direction ei-dessus recommandée , jusqu’à ce qu’il rencontre des matières fécales ; s’il ne réussissait pas à rencontrer du méconium, comme la mort en ce cas n’est pas douteuse , il doit encore faire une tentative , et plonger un trois-quarts le long de son doigt , dans la direction la plus probable du rectum. Ces divers procédés, employés avec prudence , ont sauvé la vie à des enfans voués à une mort certaine. Hilden, Lamotte, Roonhuysen et quelques autres les ont tous successivement adoptés. »

L’auteur ajoute que B. Bell a parfaitement réussi dans deux cas où l’intestin était très éloigné de la peau ; les deux enfans ont vécu plusieurs années , mais on avait beaucoup de peine à entretenir béante la fente qu’avait pratiquée le chirurgien.

( Ouv . cité, t. r, p. 175.)

Supposons maintenant que le rectum manquât complètement comme dans des cas dont nous parlerons tout à l’heure ; n’est-il pas évident que la ponction de J.-L. Petit aurait été pratiquée eu pure perte? Aussi quelques auteurs modernes la blâment-ils, meme dans le cas où l’intestin put être rencontré par riustrument. « Comment , dit Boyer , le méconium et les matières fécales pourraient-ils sortir librement à travers une si grande épaisseur de parties que leur gonflement rapprocherait les unes des autres ? L’infiltration de ces matières dans le tissu cellulaire du bassin, aurait, lieu infailliblement et aggraverait encore l’état de l’enfant. »

( Loco citaîo.) Cet auteur conclut sur cette question par cette désolante sentence r que « l'imperforation de l’anus sans aucune trace de cette ouverture , ne peut jamais être guérie par une incision pratiquée à Pendroit où l’intestin rectum doit aboutir, et qu’ainsi dans le cas où l’on aurait quelque raison d’entreprendre cette opération , on doit y renoncer , lorsqu’à-

près avoir incisé à une certaine profondeur, on ne voit point sortir le méconium. Il ne reste alors d’autres ressources, pour sauver la vie de l’enfant, que d’établir un anus contre nature, y ( Lococit .)

Cette conclusion est assurément la seule adoptable lorsque le rectum n’existe pas dans le bassin , mais s’il y est rencontré , une autre ressource nous est offerte aujourd’hui par la chirurgie , c’est de disséquer cet intestin , de l’attirer au dehors et de l’y fixer à l’aide de points de suture, ainsi que M. Amussat l’a fait avec succès en 1S33, dans le cas où le rectum s’abouchait dans le vagin. Nous décrirons tout à l’heure cette opération.

4° V oblitération interne n’est pas toujours au-dessus des ressources de l’art.

« L’introduction du petit doigt, et en cas d’impossibilité celle d’une sonde, instruisent de la profondeur de l’obstacle qui s’oppose à la sortie des excrémens. Si cette profondeur est médiocre , et que le doigt puisse être introduit dans le cul-desac qui se présente , on peut y porter un bistouri auquel on sera probablement forcé de donner une direction telle, qu’il coupe de derrière en devant , c’est-à-dire de la fin du sacrum vers les bourses ou vers le pudendum. Si la profondeur est plus grande ou que le doigt ne puisse être introduit, il faut se servir d’un troisquarts dont la canule soit canelée sur la longueur pour qu’elle puisse servir de guide au bistouri. Le danger de cette opération résulte de la profondeur à laquelle l’incision doit être faite, et en même temps de l’état de l’intestin à l’endroit où il se termine. Si cet intestin est rempli de méconium et fort distendu, il est possible que la partie qui se présentera à l’instrument ne soit point celle qui doit aboutir au fond du cul-de-sac sur lequel on opère ; de sorte que, se rétrécissant et reprenant sa position après que le méconium est écoulé, la plaie qu’on y a faite ne réponde plus à l’ouverture de la plaie extérieure , et qu’il se fasse des infiltrations mortelles dans le bassin. Un enfant du sexe féminin que j’ai opéré, et qui est mort le lendemain , m’a montré cette disposition. Engerraud l’a aussi rencontrée dans un cas de la môme espèce. J.-L. Petit a été plus heureux : le canal qui répondait à l’extré-

mité du rectum avait 27 millimètres de long ; ce canal était si étroit qu’on ne pouvait y introduire que le petit doigt. Petit eût désiré pouvoir porter le bistouri sur la membrane qui le terminait, à l’aide de ce doigt. Il le dirigea le mieux qu’il lui fut possible , et avec assez de succès pour que les matières sortissent librement pendant deux mois que l’enfant a vécu : cet enfant n’est mort ni de l’imperforalion de l’anus ni de l’opération qui lui a été faite. » (Sabatier, loco cit.)

« Il pourrait être utile d’entourer le bistouri d’une bandelette de linge , si on ne préférait pas le trois-quarts conseillé par J.-L. Petit, ou le pharyngotome comme le veut M. Martin. L’opération réussit ici à Pistor, en 1764, comme elle a réussi avant ou comme elle a réussi depuis à Moncelot, à Loyseau, à Démarqué, àünderwood, à M. Ouvrard. Les exemples de succès rapportés par MM. Phélys, Laracine, Sandras, Duparcque,Forget, Jadin,Salmon, Boyer, appartiennentprobablement encore à cette catégorie. L’enfant opéré par M. Goyrand en est cependant mort au bout de douze jours. MM. Wolff et G. Hutchinson ont réussi chacun une fois chez des nouveau-nés qui avaient l’anus imperforé de la sorte. On ne s’aperçut de la difformité chez l’un d’eux que le douzième jour. Dans un cas d’anus pareil , M. Miller fut obligé de répéter onze fois la même opération avant de réussir. »

(Velpeau, Médec. opèr.,\. iv, p. 743, 2e édit.)

Ces résultats heureux cependant ne se rapportent généralement qu’à l’oblitération produite par une membrane. En cas d’oblitération par coarctation de l’organe, la ponction n’est le plus souvent qu’une ressource temporaire. Ce dernier cas réclame une autre opération, l’anus artificiel, ou la dissection et l’abaissement de l’intestin.

§ IL Imperforation avec absence ou dévjation du rectum. « Dans certains cas , on ne peut rencontrer aucun vestige de l’intestin rectum ; la peau otfre la même couleur dans tout l’espace qui sépare les parties de la génération de l’os coccyx et ne présente nulle part ni saillie ni enfoncement. C’est dans de telles circonstances qu’on voit parfois l’intestin se terminer en un ou deux culs-de-sac, à un pouce