REC

environ au-dessus de l'ouverture ordinaire de l’anus. Tantôt l’intestin 11e descend pas plus bas que la partie supérieure du sacrum ; d’autres fois, i! s’ouvre dans la vessie ou dans le vagin. Le docteur Palmer, dans une de ses dissections , a vu le colon parvenu auprès du rein gauche , former une courbure sigmoïde , et avant de pénétrer dans la concavité qui forme le flanc du même côté , se diriger brusquement à droite , croiser la direction du muscle psoas, et se terminer à la saillie du sacrum sans entrer aucunement dans le bassin... Chez certains sujets, le colon se termine en cul-de-sac et le rectum manque entièrement. On cite encore des exemples dans lesquels le rectum allait s’ouvrir dans l’urètre. » (Sam. Cooper, loco cit .)

Ruysch rapporte avoir vu deux enfans qui , nés sans aucune trace d’anus , n’avaient absolument point d’intestin rectum. Binninger a vu un enfant sans anus, on lui fit l’opération usitée en pareille circonstance ; cet enfant mourut le deuxième jour de sa naissance. A l’ouverture du corps , on trouva que l’intestin rectum n’existait point ; la fin du colon était rétrécie et serrée comme si on l’eût lié avec line corde , et dégénérait en une substance ligamenteuse très courte. Un enfant vint au inonde sans aucune trace d’anus; les parties présentaient une égale résistance au toucher depuis le coccyx jusqu’au scrotum. Jemieson, à qui cet enfant fut présenté , pratiqua l’opération; pas d’intestin; à l’autopsie, on a trouvé que le rectum manquait complètement, le colon, bouché et rempli de méconium, flottait dans la cavité du bas- ventre. Wagner a disséqué un enfant dont l’anus admettait un stylet jusqu'à la profondeur d'un pouce et demi ; il a offert deux rectums, dont l’un, fort court, était bouché et répondait à l’anus ; l’autre , qui formait la continuité du canal intestinal, était extrêmement rempli de matières fécales et de vents , et se réfléchissait sur la partie supérieure du sacrum auquel il était fortement adhérent. (Boyer.)

U résulte de ces faits , que lorsque le rectum est dévié de sa direction normale, il peut s’ouvrir soit dans la vessie , soit dans le vagin, soit sur un autre point,

TtJM. 7

comme au sacrum , ou même sur un.

point quelconque de la circonférence du ventre.

Dans la vessie , chez quelques individus du sexe masculin , le rectum se dévie de sa direction normale et s’abouche dans la vessie par un petit orifice ou par utr canal étroit analogue à l’appendice vermiforme du cæcum. Le lieu de cet abouchement est ordinairement vers le bas-fond de la vessie , près du col , entre les uretères , ou même dans la partie membraneuse de Burètre. Dans un cas disséqué par Flajani , le rectum avait trois pouces de longueur et se terminait par un canal long de quatre, qui , passant sous la prostate, s’ouvrait dans la partie membraneuse de l’urètre : l’enfant avait vécu dix-huit mois en rendant avec de grandes souffrances les excrémens avec les urines. Il n’offrait aucune trace d’anus naturel* l’ouverture de communication avec l’urètre était bouchée par un noyau de cerise que l’enfant avait avalé. (Obs. de chir., t. îv, obs. 59.) Le diagnostic est facile dans cette espèce de déviation ; d’une part * existence des symptômes ci-devant indiqués de rétention de matière stercorale ; de l’autre , écoulement d’une urine mêlée de méconium. Les enfans meurent ordinairement dans la première quin aine, rarement plus tard.

Dans le vagin , cette déviation , plus fréquente, n’est pas aussi grave. I a matière excrémentitielle peut s’écouler par le vagin si l’ouverture est assez large , et l’enfant vivre avec cette infirmité ; si i anus naturel existe et que le rectum ne soit bouché de ce côté que par une membrane , on peut même espérer de rétablir cette voie naturelle. Il existe une foule de faits qui prouvent que la déviation du rectum dans le vagin n’empêche pas de vivre longtemps* si la communication des deux conduits a lieu par une large ouverture; Morgagni cite le cas d’une femme qui se trouvait dans ces conditions et qui a vécu cent ans.

Dans tout autre point de l'abdomen.

Dans un cas le rectum s’ouvrait aux lombes (Fristo) , dans deux autres à la base du sacrum (Palmer , Lieulaud) , dans un troisième à l’hypogastre (Litlre), dans un quatrième à l’ombilic (Mery), dans un

cinquième sur le flanc gauche (Petit) , etc. Quelquefois le rectum manque tout-à-fait dans ces cas , et c’est le colon ou même le cæcum qui forme l’anus accidentel.

Traitement. Lorsque le rectum manque tout-à-fait et qu'il ne s’abouche pas à l’extériêur , le cas est des plus fâcheux. La seule ressource est d’ouvrir un anus artificiel après que l’opération par le périnée aura été infructueuse.

Dans le cas où le rectum est dévie sur un point accessible aux instrumens du chirurgien , comme dans le vagin , à l'hypogastre , sur le flanc , aux lombes , etc. , il est question cle savoir s’il y a plus d’avantage à conserver la même infirmité que de pratiquer une opération. Si l’anus acciacntel est assez large pour donner une issue libre aux matières fécales, il est préfet able de conserva’ l’état des choses. Boyer est d’avis, dans ces cas, d’élargir l’ouverture accidentelle à Laide du bistouri et des tentes dilatant es. Lorsque le rectum s’abouche dans la vessie, la même ressource ne peut, être employée, et il ne reste alors d’autre moyen que l’une ou l'autre des opérations suivantes :

{o Replacement artificiel du rectum dans ta i oie 'périnéale. Dans un cas de déviation du rectum dans le vagin, sur une petite fille âgée de deux jours , M. Arnussat a eu l’idée d’inciser le périnée au-devant du coccyx , de détacher avec le doigt et le bistouri la paroi postérieure du vagin, de remonter jusqu’au cul-desac du gros intestin qui était reconnaissable par l’ouverture vaginale et par la voie nouvelle , de l’accrocher avec des érignes, de le dégager tout autour, plus avec le doigt qu’avec le bistouri , de l’attirer jusqu’à l’ouverture de la peau, de l’ouvrir assez largement et de l’y fixer convenablement par la suture entrecoupée , en renversant la muqueuse circulai— rement contre la peau, comme M. Dieffenbach Lavait pratiqué aux lèvres pour combattre la coarctation de l’ouverture buccale. Chez cette petite fille, l’anus naturel existait ; il conduisait dans un canal de deux pouces de long qui se terminait. d’une part en cul-de-sac, de l’autre dans la cavité du vagin ; de sorte que le doigt pouvait pénétrer de l’un de ces canaux dans l’autre. « Il fut dès lors éta-

bli qu’il existait un vagin dans lequel s’ouvrait l’anus sans rectum , et que l’anus et la vulve communiquaient dans le vagin ; il y avait ainsi , par une étrange anomalie, deux ouvertures au périnée , au lieu d'une, et toutes les deux aboutissaient au vagin.» A gauche de l’angle sacro-vertébral , se trouvait l’extrémité du rectum imperforé qu’on a pu sentir par le vagin.

Manuel opératoire. « L’enfant, étant placé sur une table comme pour être taillé , je fis avec un bistouri à lame très courte et convexe sur le tranchant une incision transversale de six à huit lignes d’étendue derrière l’anus vaginal ; une autre incision, dirigée vers le coccyx, donna la forme d’un T à l’ouverture par laquelle j'introduisis mon doigt pour me frayer un passage entre le vagin, le coccyx et le sacrum. Je coupai et déchirai le tissu cellulaire qui unit ces parties ; une sonde placée dans l’anus vaginal me mit en garde contre la perforation de la paroi postérieure du vagin ; c’est ainsi que je pénétrai à deux pouces au moins, et que je trouvai l’extrémité de l’intestin. Dès ce moment, l’enfant poussa instinctivement et me donna le moyen de reconnaître beaucoup mieux que par le vagin la terminaison du rectum, qui formait une espèce de poche. Je me décidai dès lors à accrocher cette poche avec une double érigne ; en tirant à moi, je dégageai l’intestin des adhérences faibles qui l’environnaient, excepté du côté du vagin, où je fus forcé de me servir du bistouri.avec beaucoup de circonspection.

Cette manœuvre facilita tellement les mouvemens de traction, que bientôt nous aperçûmes au fond de la plaie la poche intestinale, et, à notre grande satisfaction, nous reconnûmes que le méconium se faisait jour sur les côtés des crochets de l’érigne. Alors je transperçai le cul-de-sac de l’intestin avec une aiguille garnie d’un fil double, et à l’aide de ce moyen et de l’érigne , l’intestin fut amené au niveau de la peau. Une ouverture assez large ayant été pratiquée entre le fil et l'érigne, il en sortit aussitôt une grande quantité de méconium et de gaz. Le temps de l’opération fut très rapide et très satisfaisant pour nous. Après avoir nettoyé l’enfant, qui se trouva fort soulagé par cette excrétion, je terminai l’opération de la manière sui-

vante : ayant acquis la certitude que l’ouverture intestinale était suffisante, je saisis avec des pinces à torsion les bords de cette ouverture. Je confiai ces pinces à des aides qui devaient exercer sur cet intestin des tractions prolongées jusqu’à ce que la partie saisie dépassât l’ouverture faite à la peau. Je pratiquai d’abord trois points de suture à chacun des angles de la plaie; mais je remarquai que la rétraction exercée par l’intestin la faisait rentrer en dedans, et que dès lors elle n’était plus au niveau de la peau. Mes expériences sur les animaux vivans m’ont en effet appris que la condition essentielle pour l'établissement des anus artificiels est de faire dépasser le niveau de la peau par la membrane muqueuse de l’intestin , afin d’empêcher les matières de filtrer entre cet organe et l’ouverture faite aux tégumens. Je fis donc avec plus de soin six ou huit points de suture dans la circonférence de rintestin,'dont je fis épanouir la muqueuse en dehors en forme de pavillon. Pendant toute l’opération il coula peu de sang. Immédiatement après , on fit des injections dans le nouveau rectum, et l’enfant fut placé dans un bain de siège. » (Amussat, Gazette mèd ., 1835.)

Deux mois après , l’enfant paraissait jouir de la meilleure santé; l’anus s’était beaucoup rétréci ; on le tenait dilaté avec une tente. Les évacuations alvines avaient lieu librement, la fistule vaginale est restée dans l’état primitif. L’auteur n’a pas donné de nouveaux détails sur les conséquences ultérieures de cette opération.

On sait que des enfans ont vécu plusieurs mois, plusieurs armées même avec un anus artificiel, puis ils sont morts. Cette remarque n’ôte rien au mérite de l’ingénieuse opération de M. Amussat.

Nous devons ajouter que cette opération est restée jusqu’à ce jour comme un fait isolé, et qu’on ne peut rien dire sur ses destinées futures.

2° Anus artificiel. Premier procède (Littré). « On a eu l’idée de venir au secours des enfans malheureusement conformés par des opérations graves et. incertaines, mais dont le danger n’a pas paru aussi évident que celui des incisions pratiquées dans la vue d’atteindre l’intestin par l’endroit où il a coutume d’aboutir.

Quelques-uns ont pensé avec Littré qu’on pourrait faire une ouverture au ventre, près d’une des aines, aller chercher une portion intestinale, l’ouvrir, la fixer à l’incision par quelques points de suture, établir enfin un anus contre nature à l’endroit de la plaie. » (Sabatier, loc.cit.)

Ce projet de Littré remonte à 1710; il a été mis à exécution sur le vivant , en 1776, par Pillore de Rouen. Les détails de cette observation n’avaient pas été publiés jusqu’à ces derniers temps, où le fils de Pillore l’a consignée en entier dans la Gazette des hôpitaux , 1840, 2e série, t. ii, n° 6. Ce fait historique mérite d’étre reproduit en entier.

Observation. « Le sieur Morel, marchand de vin et maître de poste du Vert-Galant, route du pays de Brai , fut attaqué, dans le courant, de l’année 1776, de difficulté d’aller à la garde-robe. Il ressentit d’abord quelques légères douleurs dans le fondement; elles devinrent un peu plus considérables, sans être insupportables; mais la difficulté de cette déjection augmenta à tel point, qu’il en eut des inquiétudes qui le déterminèrent à venir à Rouen pour consulter et faire les remèdes nécessaires. Tl s’adressa à M. Delaroche, médecin habile, qui lui conseilla des laxatifs ou purgatifs doux, qui, en liquéfiant les excréinens , en favorisèrent et en entretinrent l’issue pendant quelque temps; mais la difficulté augmentant toujours, il fut d’avis de lui faire avaler du mercure ou vif argent en assez forte dose, afin que par sa masse il pût entraîner avec lui l’obstacle qui s’opposait à leur déjection. Le malade , en effet, eu avala deux livres; on’jl’attendait tous les jours, mais il ne parut pas : la déjection alors était totalement supprimée; le ventre grossissait de jour en jour sans être douloureux et sans aucune inflammation. Dans cet état de cause, je fus consulté. (Il y avait déjà un mois que le malade avait pris le mercure sans en avoir aucune révélation.)

» Je visitai d’abord l’intestin rectum, pensant bien que c’était de ce côté-là que devait être l’obstacle qui s’opposait à l’issue des excréinens, croyant même qu’il pouvait être formé par les excréinens euxmêmes durcis et rassemblés dans cet intestin, comme je l’ai vu plusieurs fois arri-

lfl RECTUM.

ver. Mais au milieu de cette espèce de bouchon, je trouvai la partie supérieure de l'intestin dure et squirrheuse, formant un très gros bourrelet qui l’obstruait totalement. J’essayai des sondes et des canules de toute espèce et de tout calibre ; je continuai ces essais pendant plusieurs jours , mais inutilement. Dans cet état , c’est-à-dire le malade n’ayant rien rendu par cette voie depuis plus d’un mois, et le ventre grossissant toujours malgré la diète austère qu’il observait, je lui proposai de lui faire un anus artificiel. Il fut de mon avis, et rapporta à cet effet l’exemple d’un homme de son voisinage, qui depuis plusieurs années en avait un que la nature lui avait fait à la suite de l’étranglement d’une hernie inguinale. J’avais comme lui connaissance de ce fait, ainsique de celui d’une femme en pareil cas et par la même cause.

« Je me déterminai donc à faire l’opération ; mais, comme le cas était fort délicat, je fis prier cinq ou six de mes confrères de venir voir le malade pour en conférer avec eux. Aucun ne fut de mon avis ; mais le malade, homme de bon sens, présent à notre conférence, les pria de lui indiquer un autre moyen qui put le sauver. Ils lui répondirent tous qu’ils n’en connaissaient aucun. « Eh bien ! leur répondit-il, il faut donc avoir recours à l’opération , puisqu’elle seule peut me sauver, vous en convenez , et qu’il est de fait que ma maladie est mortelle. »

» Encouragé par des raisons aussi fortes, je fis l’opération en présence de mes confrères et de six élèves pensionnaires que j’avais alors. J’avais choisi le cæcum comme celui des intestins qui était le plus propre à remplir nos vues, tant par sa situation que parce qu’il nous fournissait un réservoir, et nous évitions par là l’écoulement continuel et involontaire des excrémens. E^ne plaque garnie d’une éponge en forme de pelote, soutenue par une ceinture élastique, devait faire l’office de sphyncter, que le malade aurait ouvert à volonté toutes les fois qu’il en aurait senti le besoin ; et au moyen d’un petit clystère de temps en temps, il aurait détergé ce réservoir. Nous avions conféré ensemble, le malade et moi, et nous étions convenus de toutes ces choses avant l’opé*

ration. Je la fis donc. Je commençai par une incision transversale des tégumcns un peu au-dessus du pli de l’aine; je la continuai obliquement de bas en haut, à la faveur du tissu cellulaire en sous- œuvre; j’arrivai à l’aponévrose du muscle grand-oblique du bas-ventre ; j’incisai un peu au-dessus du ligament de Fallope dans la même proportion, pour avoir au moins un bon pouce de canal depuis le réservoir jusqu’à l’ouverture des tégumens. Je fis aux muscles et au péritoine une ouverture transversale à peu près de la même étendue ; le fond du cæcum, facile à reconnaître par son appendice , se présenta ; je n’eus pas la peine de le chercher, je l’amenai sans effort le plus en. avant possible ; là, soutenu par un aide et par moi, je l’ouvris transversalement et l’assujettis aux deux lèvres de la plaie par le moyen d’un point de suture que je fis à l’une et à l’autre avec deux aiguilles enfil ées de menu fil. Je les passai de dedans en dehors, et coupai le fil par le milieu pour obtenir deux anses que je nouai , tant supérieurement qu’inférieurement , sur deux compresses , pour empêcher le froncement des lèvres. Les matières sortirent abondamment.

» Pour tout appareil , j’appliquai de la charpie brute et des serviettes ; je ne comprimai pas, afin que l’issue des matières ne fût point interrompue ; en effet, elles coulèrent avec abondance pendant plusieurs jours ; le ventre diminua considérablement de volume; mais comme le vifargent nous donnait de l’inquiétude, et comme nous n’en avions vu paraître aucune parcelle, nous fîmes prendre au malade toutes les positions possibles pour procurer une pente aisée au mercure. Cependant nous n’en eûmes aucune révélation. Depuis l’opération, il s'était déjà écoulé quatorze ou quinze jours, pendant lesquels la plaie avait suppuré; l'intestin s’était agglutiné avec les lèvres; j'avais retiré les fils qui l’avaient assujetti; tout, en apparence, était dans le meilleur état possible, lorsque le malade ressentit quelques douleurs vagues dans les différentes régions de l’abdomen : nous les attribuâmes d’abord à de l’air renfermé dans le canal intestinal; mais le malade, inquiet, disait toujours qu’elles dépendaient du

mercure, et en conséquence continuait à prendre les positions propres à le faire sortir.

«Nous étions au vingtième jour lorsque le ventre, qui était fort aplati, se tuméfia et devint très douloureux; nous appliquâmes des fomentations émollientes, et, à la faveur de notre anus artificiel, nous fîmes des injections dans l’intestin colon ; deux saignées furent pratiquées; mais, malgré tout, les symptômes allèrent en augmentant, et le malade mourut le vingthuitième jour après son opération. J’en fis l’ouverture en présence des mêmes chirurgiens, tant confrères qu’élèves, et je trouvai ce qui suit :

«L’intestin cæcum, le commencementclu colon jusqu’à la fin de son arc, étaient sains et en bon état. L’intestin cæcum était agglutiné avec les lèvres de la plaie, excepté dans un de ses angles, où s’était formée une fusée de suppuration dans le tissu cellulaire voisin, fusée qui n’avait aucune communication au-dedans. L’intestin colon, ouvert dans toute son étendue, ne contenait que des glaires couenneuses; le bourrelet squirrheux qui formait la maladie première avait huit ou neuf pouces d’étendue et occupait la fin du colon et le commencement du rectum.

« Dans toute cette étendue le calibre intestinal était totalement obstrué; le tissu cellulaire environnant était également dur et squirrheux ; du côté du rectum était une ouverture de quinze lignes de diamètre, dont les bords calleux annonçaient une espèce d’ulcère chancreux qui fournissait des matières purulentes et fétides; le tissu cellulaire du péritoine, dans le voisinage des reins et des attaches du mésentère, était suppuré, sans collection de matières purulentes ; sa portion membraneuse était enflammée et adhérente avec les replis des intestins qui l’avoisinent.

»> Le vif-argent que’lc maladeavait pris fut trouvé dans une des dernières circonvolutions de l’intestin jéjunum, qu’il avait entraîné par sa masse dans l’hypogastre derrière la vessie ; il avait fait faire poche à la portion du calibre intestinal qui le contenait. Cette portion était parsemée d’espace en espace de taches gangréneuses; enfin le mercure s’y trouva en tota-

lité: il n’avait rien perdu de son poids »

En 1783, A. Dubois répéta la même opération sur un enfant né depuis trois jours sans apparence d’anus. Mort dix jours après. Dix années plus tard (1793), Duret , chirurgien à Brest, a été plus heureux ; il opéra un enfant nouveau -né d’après le procédé de Littré avec le plus grand succès ; ce sujet a vécu jusqu’audelà de cinquante ans. Le rectum manquait complètement , on l’avait en vain cherché dans une première opération par la voie périnéale. «J’ouvris le ventre du petit malade au-dessus de la région iliaque , dans l’endroit où l’S du colon formait une tumeur , à la vérité peu apparente , et où le méconium semblait imprimer une couleur plus foncée à la peau ; je donnai à cette ouverture à peu près un pouce et demi d’étendue : elle servit à introduire mon doigt dans l’abdomen , avec lequel j’attirai au dehors l’S du colon ; et dans la crainte qu’il ne rentrât par la suite dans le ventre , je passai dans le méso-colon deux fils cirés ; ensuite j’incisai l’intestin en long ; l’air et le méconium sortirent en abondance par cette ouverture ; quand il s’en fut écoulé une certaine quantité, j’appliquai l’appareil.» ( Recueil périodique de la Société de mèdec. de Paris , t. iv, p. 4 o.)

Deuxième procédé. (Callisen.) « Callisen a apporté à cette opération une modification importante. Il pense qu’il vaudrait mieux ouvrir la portion lombaire gauche du colon , dans le point où elle est en quelque sorte hors la cavité du péritoine. L’émission serait faite entre les bords des fausses côtes et la crête de l’os des îles , parallèlement au bord externe du muscle carré des lombes. Il en résulterait de même un anus contre nature , mais qui serait moins défavorable , en ce qu’il serait moins gênant et plus éloigné des organes de la génération. Mais le procédé de Callisen offre beaucoup plus de difficultés que celui de Littré , et ces difficultés ne sont pas compensées par les faibles avantages qu’il présente. Le colon chez les enfans du premier âge est le plus souvent retenu par une espèce de mésentère qui lui permet en quelque sorte de flotter dans le ventre ; de manière que l’ouverture du péritoine est presque inévi-

table , comme elle a en lien dans un essai que Callisen lui-même a fait sur le cadavre d’un enfant qui avait le rectum imperforé , sans apparence d’anus. Au reste , quelque soit le procédé que Ton adopte, le succès de l’opération est fort incertain. Cependant , comme elle est d’une exécution facile , et qu’elle n’est point dangereuse par elle-même , il faut la faire ou être spectateur inutile de la mort de l’enfant. » (Boyer , lococit.)

Modification de M. Amussat. En 1859, M. Amussat ayant eu à traiter une femme âgée de quarante-huit ans , qui se mourait d’une constipation chronique occasionnée par un rétrécissement squirrheux du rectum , a eu l’idée d’ouvrir le colon lombaire gauche sans pénétrer dans le péritoine. « La malade fut couchée sur le ventre , inclinée à droite, et on plaça sous l’abdomen deux coussins liés ensemble. A l’instant , le côté gauche de la région lombaire devint saillant en arrière , ou plutôt il parut dans ce point une ronde-bosse , indiquant que c’était là que l’opération devait être pratiquée, préférablement à tout autre endroit. Une incision en travers fut faite à la peau , à deux doigts au-dessus de la crête de l’os des îles ; puis je coupai , toujours en travers , et de plus verticalement , toutes les parties situées profondément. Une artère fut tordue, et après avoir incisé l’aponévrose du transverse et réséqué largement, de la graisse épaisse , je reconnus parfaitement l’intestin , qui était très distendu et dépourvu de péritoine. Étant sur le point de le perforer avec un trois-quarts , je pensai qu’il s’affaisserait peut-être , et alors je me suis décidé à passer dans ses parois deux fils à un pouce l’un de l’autre. L’intestin maintenu à l’aide de ces fils par un des assistons , j’y fis d’abord une ponction dans l’intervalle des deux fils. Des gaz et même des matières fécales délayées s’échappèrent par le canal du trois-quarts ; aussitôt après, je passai à côté de cette canule un bistouri herniaire, qui me servit à agrandir en haut, en bas et crucialement , l’ouverture que je venais de faire au colon par la ponction. Cette ouverture, devenue large, donna issue à beaucoup de gaz, et , à un jet de matières fécales délayées. Deux inj cotions faites par l’anus artificiel , l’une

dirigée vers le bout inférieur de l’intestin, et l’autre vers le bout supérieur , provoquèrent encore la sortie de matières fécales délayées, dont la quantité était tellement grande, que trois cuvettes en furent remplies.... L’ouverture de l’intestin fut ensuite attirée fortement en avant, à l’aide de trois pinces à torsion, et fixée à la peau par quatre points de suture entrecoupée, en renversant en dehors la membrane muqueuse. Le premier point de suture fut fait avec l’aiguille courbe ordinaire'; elle causa beaucoup de douleur, tandis que les autres, faits avec les aiguilles à acupuncture, dont je me sers habituellement, furent au contraire à peine sentis. L’angle postérieur de la plaie des tégumens divisés fut rapproché par un point de suture entrecoupé.«(Amussat, Mèm. surlapossibilité d'établir un anus artificiel dan s la région lombaire , 1859, p. 41.) Nous avons vu cette malade plusieurs semaines après l’opération, elle allait parfaitement , et plus tard , elle a été envoyée à la campagne dans un état satisfaisant; la constipation avait cessé et les évacuations alvines se faisaient si bien par 1 anus lombaire, et à des époques si régulières , que, malgré l’absence de spby noter, la femme pouvait fort bien les maîtriser. Une seconde opération pareille a été pratiquée par M. Amussat, avec succès, sur un homme de soixantesept ans.

Ces faits ont donné à l’opération de Callisen une importance toute nouvelle, et telle qu’en 1820 et 1824, cette opération avait été répétée avec succès en Angleterre, par Pring et Martland sur des personnes adultes.

Lésions traumatiques. A. Plaies.

« Le rectum peut être blessé soit par derrière , après une lésion primitive du sacrum, soit sur les côtés ou en avant. Il peut l’être seul ou avec la vessie, et une communication être établie entre les deux réservoirs. Dans ces cas, les matières stercorales, retenues parles sphyncters dans le rectum , refluent nécessairement cle manière à passer continuellement par les ouvertures des plaies , ce qui les entretient pendant un temps fort long. Je pense que le meilleur moyen à employer dans ces circonstances serait de fendre largement et profondément les spbyncters,

de manière à donner un très libre et très facile écoulement aux matières stercorales à mesure qu’elles arrivent dans le rectum; alors les ouvertures accidentelles, faites aux autres points du rectum, se cicatriseraient bien plus promptement, puisque les matières stercorales ne s’y présenteraient plus. Ces plaies du rectum par des balles peuvent souvent être faites sans que celles-ci pénètrent dans la cavité péritonéale. J’ai vu, en 1814-, un individu qui avait reçu une balle immédiatement au-dessus du pubis ; la vessie avait été traversée de part en part , et le rectum ouvert. Nous avons eu, en 1850, l’occasion d’observer à l’Hôtel-Dieu, une blessure simultanée du rectum et de la vessie, sans que la balle ait pénétré dans le péritoine. » (Dupuytren, Blessures par armes de guerre , t. n, p. 47 1.)

B . Déchirures. ( V . Périnée.)

C. Corps étrangers. Des corps étrangers ont été introduits dans le rectum, dans des intentions diverses, et ont donné lieu à des accidens plus ou moins sérieux. On en connaît un très grand nombre d’exemples. La nature, la forme , le volume des corps étrangers arrêtés ou portés dans la partie inférieure du rectum offrent tant de nuances diverses, qu’aucune opération réglée, qu’aucun procédé fixe ne leur convient, que leur extraction a, pour ainsi dire, besoin d’être modifiée pour chaque cas particulier. Les doigts, des pinces à pansement , des tenettes à lithotomie, la main toute entière, quand on peut l’introduire, sont les premiers moyens qui se présentent. La main d’un enfant adroit, comme on le fit chez ce malade qui s’était fourré une fiole d’eau de Cologne au-dessus des sphyncters , ou d’une sage-femme intelligente , devrait être préférée , si celle du chirurgien offrait trop de volume. Un malade s’étant enfoncé dans le rectum un pot à confitures, sa petite extrémité défoncée la première ; une violente irritation fut la suite de cette singulière manœuvre , et l’intestin ne tarda pas à se renverser de haut en bas dans le vase, sous la forme d’une tumeur rouge, qui en remplissait la cavité. Desault ne parvint à le retirer qu’en appliquant l’une après l’autre aux deux points opposés d’un de ses diamètres, deux for-

tes pinces. Au lieu de deux, on pourrait même en employer quatre , soit pour tirer avec plus de force s’il le fallait, soit pour écarter à la fois un plus grand nombre de points du contour anal. Un large anneau , une virole , un gobelet métallique ne résisteraient sans doute pas à ce moyen. Si c’était un verre, du cristal, de la porcelaine , un corps fragile quelconque , les pinces permettraient en même temps de le briser, s’il ne paraissait pas possible de l’enlever d’une seule pièce. M. Manunta se servit d’un lithotriteur pour broyer une tasse à café qu’un jeune étudiant s’était introduite dans le rectum. Une scie étroite, protégée par un gorgeret et par l’indicateur, serait à essayer dans le cas de tige de bois, de corne, d’ivoire , fixée en travers sur chaque paroi du rectum; de même que des corps en acier, en fer, en argent réclament quelquefois le secours des tenailles incisives, de véritables cisailles. (Velpeau.)

Il importe que l’extraction en soit promptement faite , la phlogose réactionnelle pouvant entraîner des conséquences graves. On a vu des redites occasionnées par la présence d’un corps étranger, se terminer par la mort. Il est rare que les moyens que nous venons d’indiquer soient insuffisans pour l’extraction, et qu’il soit besoin d’en venir à des débridemens, à la division de l’anus avec le bistouri pour l’effectuer.

Disons enfin que les corps étrangers qu’on rencontre dans le rectum ont été formés dans le tube intestinal lui même, ou bien introduits par la bouche ; nous avons parlé ailleurs de cette double catégorie de corps étrangers. [F. Calculs , Hernie, Intestin.)

A. Abcès. Le pourtour du rectum, surtout de sa partie inférieure, est largement pourvu de tissu cellulaire graisseux.il en résulte des abcès de dimensions quelquefois considérables, qui viennent s’ouvrir au périnée, à la marge de l'anus. Un caractère commun à tous ces abcès , c’est que la matière offre une odeur stercorale , quoiqu’ils ne communiquent pas avec la cavité du rectum. Les abcès phlegmoneux peuvent être bornés au dehors du rectum, et pourtant comprimer, aplatir celui-ci mécaniquement, de manière à empêcher

ou rendre difficile la défécation pendant quelque temps, ainsi que nous en avons vu un exemple, ou bien percer cet intestin; mais cela est rare. Ces mêmes abcès peuvent devenir gangréneux par la seule violence de l’inflammation ou bien par la communication de leur foyer avec l’intestin ou avec la vessie ; le mal prend alors le nom d "abcès stcrcoral ou urineux. On a vu enfin des abcès par congestion se former dans cette partie, par carie des vertèbres ; M. Ribes en a publié un exemple remarquable. Il est enfin des abcès dont le point de départ est dans l’épaisseur des parois mêmes de l’intestin , et qui, quoique peu volumineux , laissent à leur suite une fistule communiquant avec le rectum.

Les abcès idiopathiques peuvent naître sous l’influence de plusieurs causes.

« L’exercice du cheval , une chute sur le périnée, un corps étranger enfoncé dans cette partie , sont autant de causes qui peuvent y donner lieu. Dans ce cas, un point de la marge de l’anus s’enflamme , une tumeur, accompagnée de douleur, de rougeur et de fièvre, se manifeste et se développe avec assez de promptitude, et le moindre mouvement cause de grandes souffrances. Le repos, un cataplasme émollient appliqué sur la partie, la diète, les boissons rafraîchissantes et les saignées diminuent l’intensité du mal, et favorisent la suppuration. Il faut ouvrir ce dépôt aussitôt que la fluctuation se manifeste, afin de prévenir la fonte d’une trop grande quantité de tissu cellulaire graisseux ; non que je croie qu’une fistule borgne externe puisse être la suite de cette fonte, mais c’est qu’il est nécessaire, pour abréger les souffrances , d’empêcher que le foyer n’étende trop loin ses limites. » (Ribes , Mèm. de chir., t. il, p. 25.)

Les abcès gangréneux sont bien autrement importans. « Leur développement est quelquefois spontané ; d’autres fois, ils ont pour cause une contusion, une perforation du rectum par un corps étranger qui , après avoir parcouru toute la longueur du conduit intestinal et être parvenu dans le rectum , s’est engagé dans les tuniques de cet intestin. Ces abcès occupent rarement tout le pourtour de l’a-

nus ; dans presque tous les cas , ils sont bornés à l’un des côtés , mais ils s’étendent au loin dans le tissu cellulaire de la fesse; le gonflement considérable, la rougeur livide de la peau , la flaccidité des chairs sous le doigt caractérisent ces vastes dépôts, sur lesquels on voit presque toujours se former une ou plusieurs eschares dans lesquelles un stylet pénètre sans résistance. L’ouverture de ces abcès doit être faite aussitôt que la tumeur commence à s’amollir, et présente de la fluctuation à sa partie moyenne. C’est le seul moyen d’en arrêter les progrès ; les anti-phlogisfiques les plus énergiques seraient insuffisans pour enrayer leur marche rapide. » (Boyer, t. x, p. 100.) On a vu de ces abcès se terminer promptement par la mort.

« Les abcès stercoraux, essentiellement liés à la fistule de l’anus, demandent à être considérés dans leurs rapports avec cette maladie, et même avec les autres abcès du fondement. On divise les abcès stercoraux en abcès tuberculeux , phlegmoneux , et en abcès gangréneux. Je pourrais rapporter plusieurs exemples qui confirment en partie cette division. En effet, j’ai vu un malade qui portait, tout près de la marge de l’anus , une petite tumeur qui avait ordinairement le volume d’une forte noisette, qui quelquefois diminuait, et d’autres fois augmentait de grosseur ; tandis qu’elle était dure, quelques jours après elle devenait molle ; elle était indolente et toujours sans changement de couleur à la peau. Les gens de l’art que le malade avait consultés , regardèrent ce tubercule comme un reste d'bémorrhoïdes.Tt portait depuis plusieurs années cette tumeur, lorsqu’un jour il s’aperçut qu’un petit bouton s’y était formé ; il écorcha accidentellement ce bouton. Dès ce moment , il s’en écoula tous les jours un peu de suppuration , le tubercule diminua de volume , et disparut en partie; mais le malade, incommodé par le petit écoulement qui subsistait toujours , se détermina à faire sonder le petit ulcère. La sonde ne fut pas plutôt introduite, qu’elle pénétra dans le rectum; aussitôt la fistule reconnue, le malade se décida à l’opération et fut guéri en peu de temps. Ainsi, dans ce cas, le tubercule a existé seul et indépendant

ment des autres abcès. J’ai aussi vu des abcès phlegmoneux qui n’ont rien présenté de l’état tuberculeux, et qui n’ont pas eu la moindre apparence de gangrène, pas plus que dans un phlegmon des autres parties du corps. Ces petits phlegmons étaient circonscrits, accompagnés de chaleur, de douleur , de rougeur et de fièvre. La terminaison de ces tumeurs par suppuration a fait en même temps découvrir une ouverture au rectum , et l’existence de la fistule. L’incision des parties placées entre les deux ouvertures a mis fin à la maladie. Les abcès gangréneux , qu’on nomme aussi grands abcès du fondement, n’ont que très peu de la forme et de la marche des abcès phlegmoneux, et n’ont presque jamais rien des abcès tuberculeux. En effet , tantôt ils commencent par un engorgement patent , indolent , et qui dure quelquefois assez long-temps; tantôt, et c’est le plus souvent , leur marche est plus rapide. Ces abcès sont accompagnés de fièvre , d’une douleur profonde au périnée , d’une chaleur brûlante à la peau , de sécheresse à la bouche , d’insomnie , quelquefois de difficulté d’uriner, et surtout d’aller à la garde-robe. Mais lorsque le mal commence à se faire apercevoir, on sent, plus ou moins profondément, un point dur qui augmente d’étendue et de grosseur assez rapidement , et envahit bientôt une grande partie de la fesse ; ensuite, lorsque la maladie est très avancée, la tumeur devient pâteuse , molle , fluctuante vers le centre ; la peau devient livide, et si l’on ne donne pas promptement issue au pus que ce dépôt renferme , la gangrène s’en empare bientôt. D’après cet exposé, tous les abcès stercoraux peuvent être compris dans ces trois espèces. Cependant, je crois avec M. le professeur Richerand, qui a éclairé tant de points obscurs de la pathologie chirurgicale, que le plus souvent, ce sont trois états différens d’une même maladie, plutôt que trois espèces différentes d’abcès. « (Ribes, loco cit ., p. 26.)

« La strangurie , la dysurie et même la rétention totale de l’urine ne sont pas des accidens très rares dans les abcès qui environnent le rectum ou la vessie, surtout lorsqu’ils affectent les parties voisines du col de ce dernier organe. Quelquefois ces

symptômes persistent depuis le début de l’inflammation , jusqu’à ce que le pus soit formé et qu’on lui ait donné issue , d’autres fois ils ne durent que quelques heures. » (Sam. Cooper, Dictionnaire de chirurgie.)

On conçoit qu’après l’ouverture d’un abcès au fondement, il peut rester une fistule, même lorsque le foyer ne communique pas avec la cavité du rectum. Cet organe , en effet , peut rester dénudé sur un point de la surface externe , il ne se recolle pas aux parties adjacentes ; il y a alors fistule borgne externe. La fistule est inévitable , surtout si le foyer communique avec l’intestin.

On a agité la question de savoir si, lorsque la fistule paraissait certaine , il fallait fendre de suite l’intestin au moment de l’ouverture de l’abcès. Faget l’aîné , dans un mémoire inséré parmi ceux de l’Académie de chirurgie , a soutenu l’affirmative ; il prétend qu’on prévient ainsi une seconde opération, celle de la fistule.

Nous avons vu M. Roux se conduire de la sorte chez un jeune homme dont l’abcès était simple , non communiquant avec le rectum , et avait été occasionné par la pédérastie ; la réaction phlogisfique a été excessivement violente dans l’intestin déjà enflammé, et le mal s’est terminé par la mort. A l’autopsie on a trouvé toutes les parties énormément boursouflées, suppurées, et un abcès dans la substance du foie. Boyer citait un cas pareil , il pensait avec raison qu’il fallait se borner à l’ouverture de l’abcès , attendre son dégorgement, l’affaissement de ses parois , la diminution de son foyer et la dissipation de la phlogose pour opérer la fistule. Alors les parties à diviser sont moins étendues , moins irritables, et par conséquent moins prédisposées aux réactions graves. Cette pratique est celle qu’on suit généralement aujourd’hui.

Un précepte important dans le traitement de ces abcès, c’est que leur ouverture soit faite le plus tôt possible, afin de prévenir les dccoilemens de la peau. « Voici de quelle manière l'incision doit être faite dans les abcès phlegmoneux comme dans les abcès gangréneux : on fait coucher le malade sur le côté de la maladie , la cuisse correspondante étendue et l’autre cuisse

fléchie. On plonge obliquement un bistouri pointu dans l’une des extrémités de la tumeur, et le poussant vers l’autre extrémité, on fait une incision d’une étendne suffisante pour que le pus s’écoule librement. Cette incision doit être parallèle à l’anus , c’est-à-dire dirigée de derrière en devant , parce que c’est presque toujours dans ce sens que la tumeur présente son plus grand diamètre. Quand l’incision est faite, on porte le doigt indicateur de la main gauche dans le foyer, afin de s’assurer de l’état de l’intestin, et de l’étendue de l’abcès ; on juge par là , s’il convient de pousser l’incision jusqu’aux extrémités du dépôt , ou même de lui donner la forme d’un T , en fendant sa lèvre externe dans une étendue proportionnée au décollement de la peau. L’opération achevée , on remplit mollement la plaie avec de la charpie sur laquelle on place des compresses , que l’on soutient avec un bandage en T double. Les pansemens subséquens se font à plat, avec un plumasseau enduit de cérat. » (Boyer, loco citato.)

Il est des cas , enfin, dans lesquels les abcès du rectum, stercoraux ou non, aboutissent dans la grande lèvre ou dans la partie inférieure du vagin ; nous en parlerons ailleurs. ( V . Vagin , Vulve.)

B. Fistules. Il existe deux catégories bien distinctes de fistules à l’anus, les unes communiquant avec la cavité du rectum , par une ou plusieurs ouvertures, les autres ne communiquant pas. Dans le premier cas, la fistule se compose d’une ouverture extérieure , plus ou moins voisine de l’anus , d’un trajet plus ou moins oblique , plus ou moins long ; et d’une , deux , rarement trois ouvertures supérieures sur la paroi correspondante du rectum. Dans le second, la disposition est la meme, moins l’ouverture intestinale. Le trajet est composé d’une part par la paroi du rectum, de l’autre par la paroi pelvienne correspondante, et se termine en haut par un cul desac. La fistule qui ne communique pas avec le rectum a été appelée borgne externe; son existence avait été niée , elle est parfaitement établie aujourd’hui par des recherches anatomiques positives. La fistule communiquant avec le rectum a été appelée parfaite ou complété . On avait pré-

sumé que l'ouverture du rectum pouvait exister sans une ouverlure externe, et l’on avait donné le nom de fistule borgne interne à une pareille condition ; mais on ne comprend pas comment les humidités stercorales qui parcourraient ce trajet ne viendraient pas aboutir au dehors , former un abcès à la marge de l’anus et compléter la fistule. Aussi la fistule borgne interne est elle niée de nos jours; du moins, si elle existe, elle n’est que temporaire , car bientôt le trajet doit être complété. M. Velpeau cependant parait adopter l’opinion ancienne.

« Mes propres observations doivent , dit-il , porter à croire que les fistules borgnes internes sont une maladie assez commune. Elles se réduisent, il est vrai, à un ulcère caverneux dont le pus est versé dans le rectum par suite de la pression des parties voisines , mais qui peut persister des mois sans s’étendre manifestement vers la peau. J’en ai observé maintenant au moins douze exemples. Si l’orifice n’est pas très large, et qu’il ait son siège au-dessous de la portion dilatée du rectum, il peut n’être que très légèrement excité par les fèces , car les garde-robes tendent plutôt à le fermer qu’à s’y introduire en sortant. » ( Médec , opérât. , t. iv, p. 784.)

Il est une troisième espèce de fistule rectale qui a été signalée par M. Boyer et qui est propre à la femme. Elle consiste dans un trajet qui va de la partie interne de la grande lèvre à la cavité du rectum.

Fistule ano-vulvaire. Disons enfin que l’ouverture extérieure de la fistule peut être unique ou multiple , avec ou sans décollement, etc. [V. Vagin.)

« Si l’on demandait par quelle cause les abcès de la marge de l’anus, sans perforation de l’intestin , dégénèrent si souvent en fistule, pendant que les abcès des autres parties ne se terminent pas ainsi , je répondrais qu’on peut trouver la raison de cette différence dans la disposition anatomique des parties. Ici, en effet, les parois de l’abcès sont formées en dehors par le bassin qui ne peut se rapprocher du rectum , et en dedans par le rectum qui tend sans cesse à s’éloigner du bassin par l’effet de la contraction de ses fibres musculaires. » (Boyer, lococit.)

L’anatomie pathologique des fistules a été parfaitement éclaircie parM.Ribes.

« Après avoir examiné l’état clés parties sur un très grand nombre de cadavres qui ont été soumis à mes recherches depuis vingt-six ou vingt sept ans , j’en ai trouvé plus de 80 ayant des fistules à l’anus et qui étaient morts d’autres maladies. Voici dans quel endroit j’ai constamment trouvé l’orifice interne de cet ulcère fistuleux, et dans quel endroit on le trouvera , lorsqu’on voudra se donner la peine de le chercher , quand on le recherchera sans prévention. J’ai premièrement cherché à m’assurer du lieu où se trouve l’orifice interne ; secondement à connaître quel trajet suivaient le plus ordinairement ces fistules , et quelles étaient les parties à travers lesquelles ces ulcères étaient pratiqués. Dans le plus grand nombre des sujets, je n’ai trouvé qu’une ouverture interne; j’ai rencontré quelques sujets phthisiques ayant deux orifices, et un seul qui en avait trois. Quant à la situation de l’orifice interne , le plus souvent je l’ai trouvé immédiatement au-dessus de l’endroit où la membrane interne du rectum s’unit avec la peau , et quelquefois un peu plus haut ; mais cette ouverture ne s’ouvre jamais à plus de cinq ou six lignes audessus ; du moins chez aucun des 80 cadavres sur lesquels j’ai rencontré des fistules , l’ouverture interne ne dépassait cette hauteur , et chez un certain nombre elle était tout au plus à trois ou quatre lignes au-dessus. Cette ouverture était comme déchirée ; elle était molle chez la plupart des sujets , dure et calleuse chez quelques-uns , et particulièrement chez les phthisiques. Le trajet que parcourait la fistule s’est trouvé un peu variable. Dans plusieurs cas j’ai vu que la fistule, après avoir pris son origine dans l’intérieur du rectum , descendait entre la membrane muqueuse de cet intestin et le muscle sphyncter interne. Parvenue à la partie inférieure de ce dernier , elle se détournait et se portait entre le muscle sphyncter externe et la peau , puis allait s’ouvrir dans le voisinage de la marge de l’anus. Dans plusieurs autres cas la fistule passait à travers les fibres du muscle sphyncter interne, descendait ensuite entre ce muscle et les fibres charnues longi- TOME VH.

tudinales du rectum, se portait à la face supérieure du muscle sphyncter externe, traversait les fibres de ce muscle, et allait également ulcérer la peau plus ou moins loin de l’extrémité inférieure du rectum. Mais , sur un assez grand nombre de sujets, les parties à travers lesquelles les fistules se trouvaient pratiquées , étaient tellement confondues ou désorganisées , qu’il a été impossible de déterminer positivement la marche de ces ulcères. Chez tous ces sujets aussi, le trajet de la fistule était tapissé par une membrane accidentellement formée , très mince, lisse, unie, et ne paraissant pas avoir de villosités. Il résulte de ces recherches que j’ai été convaincu que , dans presque tous les cas , la fistule se trouve pratiquée dans une hémorrhoïde, et quelquefois dans une partie du trajet d’une des veines du plexus hémorrhoïdal devenu variqueux. D’après ces données j’affirme que l’on peut voir à l’œil simple , dans la plupart des cas , l’orifice interne de la fistule. Pour cela, il faut engager le malade à faire un léger effort , comme pour aller à la garde-robe , et eu même temps on écarte avec les doigts les bords de l’anus. » (Ribes, Mém. de chir. , t. h, p. 57.)

Pour faire parvenir sûrement le stylet dans l’ouverture rectale de la fistule , il faut, selon M. Ribes, procéder de la manière suivante. « J’ai vu, dit l’auteur, que les fistules ont leur orifice interne à quatre ou cinq lignes au plus de la partie inférieure de l’intestin, elle plus souvent audessous. Elles marchent ensuite dans une étendue plus ou moins grande , entre le muscle sphyncter externe et la peau. Ainsi en dirigeant en haut l’extrémité du stylet introduit dans la fistule , on est sûr de ne jamais arriver dans le rectum, il faut donc, pour y parvenir, porter le stylet ou la sonde horizontalement et presque parallèlement au périnée, du moins chez les femmes; mais chez les hommes il faut le dirigerun peu en haut, par les raisons qui ont été indiquées précédemment. Quand on est parvenu dans la fistule il faut faire glisser le bouton du stylet sur la face interne de la peau sans l’abandonner, puis le diriger du côté de la partie la plus inférieure du rectum , et , de cette manière , on est sur de rencontrer bientôt l’ouver-

is RECTUM.

ture interne de la fistule , et le doigt qui est introduit dans l’intestin. » ( Loco cit.)

Des recherches récentes cependant ont prouvé que souvent l’ouverture rectale était bien au-dessus du niveau observé par M. Ribes; on l’a rencontrée à un pouce, à un pouce et demi, à deux pouces et même à trois pouces de l’anus, de manière a pouvoir à peine l’atteindre avec le doigt. Une circonstance importante signalée par M.

Ribes et vérifiée par les recherches ultérieures, c’est que le trajet marche sous la muqueuse du rectum, laquelle est décollée dans une grande étendue par suite de la destruction de son tissu cellulaire.

Le diagnostic des fistules en question est très facile. Qu’elles soient complètes ou incomplètes, pourvu quelles aient une ouverture externe, il existe un ulcère à la marge de l’anus. Cet ulcère a été précédé d’un abcès ou d’hémorrhoïdes enflammées chez le plus grand nombre des malades, et date déjà de plusieurs mois. Quelques sujets cependant en ignorent l’origine , et l’ont porté long-temps sans le savoir , ne se croyant atteints que d’hémorrhoïdes fluentes, soit internes, soit externes. Une petite saillie ou tubercule , de volume variable, en recèle assez souvent l’orifice qui , dans d’autres cas , est caché au fond d’une sorte de lacune. La pression en fait ordinairement sorlir une petite quantité de pus. La matière qui s’en échappe, et qui salit la chemise du malade, est tantôt rougeâtre et comme sanguinolente , tantôt roussàtre et fort liquide , tantôt analogue à du pus grisâtre et séreux. Cet ensemble de caractères appartient du reste aussi bien à l’orifice fistuleux, à la fistule borgne externe qu’à la fistule complète. L’odeur des fèces répandue par la matière ou par les linges qui s’en chargent, se rencontre également dans l’une et dans l’autre. La sortie des gaz serait un signe plus concluant , si l’air introduit dans le foyer pendant que le rectum est vide et que la pression de dehors en dedans ou de dedans en dehors peut en expulser, n’était pas de nature à tromper souvent sur ce point. Pour donner la certitude qu’il y a une véritable fistule , il faut que quelques parcelles de substances qui traversent le tube digestif, aient été rendues par l'ulcère ; qu’on ait vu des

vers ou autres corps étrangers , des matières stercorales, une partie des liquides administrés en lavemens s’en échapper ; que la personne sente, au moment des gardes-robes , que des vents , des humidités le traversent en s’y portant du rectum. Le signe le plus positif cependant est fourni par l’exploration avec la sonde. Le malade est placé comme pour recevoir un lavement; le doigt indicateur gauche porté dans l’anus procède d’abord à la recherche de l’ulcère interne qu’on reconnaît sans difficulté s’il est large, et qu’une douleur un peu plus vive ou un petit renflement en cul de poule indique assez souvent , mais non toujours comme le veut Pelletan , quand il est étroit. La main droite introduit ensuite le stylet qui doit être émoussé , boutonné , fin et flexible , à moins que l’entrée du trajet ne soit assez grande pour n’exiger que peu de précaution. Le vide qu’il rencontre montre dans quel sens il faut le pousser , etc. (Velpeau.)

Quant au diagnostic delà fistule borgne externe, il idofîre aucune difficulté et rentre dans les principes généraux exposés ailleurs. (U. Fistule.) Le traitement des fistules à l’anus a donné lieu à un grand nombre d’inventions. On a agité la question de savoir si toutes ces fistules pouvaient être guéries sans inconvénient.

« D’après l’opinion de Sabatier, et d’après l’expérience, les fistules très anciennes, celles qui ont un grand nombre d’ouvertures, de clapiers et de callosités , celles où il faudrait emporter beaucoup trop de chairs pour les détruire , et celles enfin dont l’ouverture intérieure se trouverait au delà de la portée du doigt , n’exigent que des soins cle propreté. La phthisie offre contre la guérison de la fistule à l’anus , une exception particulière. » ( Ribes , loco cit., p. 59.)

1° Expectation. On assure que beaucoup de fistules à l’anus peuvent guérir par les seuls soins de propreté , le repos et des lotions avec des substances détersives , telles que l’eau de chaux , etc. M. Ribes cite des exemples de ce cas constatés par lui avant et après la guérison; il parle même de fistules complètes guéries sans opération , et , dans quelques cas , il a pu s’assurer sur le cadavre que

la région de la fistule était couverte de cicatrices anciennes qui oblitéraient le trajet solidement. Au temps de Louis XV, la fistule à l’anus était la maladie à la mode, ce roi ayant été lui- même affecté de cette infirmité ; on a imaginé une foule de moyens pour en obtenir la guérison sans opération , mais on ne croit pas trop aujourd'hui à l’efficacité de ces moyens ; ce monarque lui-même a dû être opéré dans le temps pour guérir. Il faut néanmoins convenir qu’il est des fistules si peu incommodes , qu’on peut les abandonner long-temps à la nature sans inconvénient et essayer même de les guérir par les moyens résolu tifs, les suppositoires, la compression excentrique à l’aide d’une mèche dans le rectum ou de tout autre moyen qui en bouche l’ouverture interne.

2° Caustiques. Les caustiques ont été très anciennement employés. Hippocrate les a recommandés et a décrit la manière de s’en servir , à l’aide de trochisques, etc. On y a renoncé depuis long-temps; MM.

Dieffenbach et Fingerhunt , cependant , ont essayé de les faire revivre dans ces derniers temps.

3° Ligature. Depuis la plus haute antiquité, on a prescrit de diviser le trajet de la fistule à l’aide d’un fil de chanvre ou de soie qu’on devait introduire par l’ouverture externe dans le rectum, et dont les chefs étaient noués contre un tampon de charpie appliqué à l’anus ; l’anse de ce fil était serrée tous les jours et finissait par couper tout le trajet. A une époque rapprochée de nous , on a substitué un fil métallique au fil végétal. Foubert , qui a été grand partisan de la ligature par le fil de plomb , opérait de la manière suivante :

Le malade étant couché sur le bord d’une table , les jambes en haut et un peu écartées , un aide maintient les fesses ouvertes ; le chirurgien introduit , par son extrémité la plus petite , la sonde garnie de son fil de plomb dans l’orifice externe de la fistule ; il porte alors le doigt dans le rectum et continue à pousser la sonde dans l’orifice fistuleux. L’extrémité de la sonde est courbée et ramenée vers l’anus où elle entraîne le fil de plomb. Après avoir dégagé celui-ci , on rapproche ses deux bouts, et les tordant

ensemble , ils produisent un certain degré de constriction qu’on augmente progressivement. Le fil doit être enveloppé à l’extérieur de coton cardé ou de charpie, surtout chez les personnes grasses. A mesure que l’anse se rapproche des tégumens , le fond de la fistule se cicatrise, en sorte que la cure est complète lorsque le fil a achevé la section.

Desault a été grand partisan de ce mode opératoire , et plusieurs de ses disciples n’en ont pas employé d’autre. Il l’avait en quelque sorte perfectionné en le rendant plus facile et moins douloureux; il commençait par introduire un stylet dans le trajet qu’il poussait jusque dans le rectum comme Foubert ; il glissait ensuite une petite canule à travers ce stylet qui servait de conducteur ; le stylet était alors retiré , et l’on glissait dans la canule qui abouchait dans le rectum le fil de plomb ; le doigt placé dans le rectum servait à entraîner le fil par l’anus ? au besoin , ce doigt était remplacé par des pinces; enfin, les deux chefs étaient fixés dehors sur une petite tige métallique crochue. Lorsque la fistule était borgne externe , Desault voulait qu’on perçât la paroi correspondante du rectum à l’aide d’un trois-quarts et qu’oa la rendît complète. (Desault, OEuv. chir t. il, p. 384.)

Yoici dans quels cas Desault préférait la ligature à l’incision : « 1° chez les sujets habituellement exposés au dévoiement ; 2° chez ceux qui sont faibles, cacochymes, qu’une longue suppuration épuiserait, suppuration qu’on évite toujours ici , parce qu’à mesure que le plomb coupe les parties du côté de l’anus, la cicatrice se fait du côté opposé , en sorte qu’après la chute de la ligature, il ne reste qu’un suintement peu abondant; 3° chez ceux qui se trouvent dans des endroits humides , malsains , où les plaies prennent souvent un mauvais caractère : tels sont , par exemple , les grands hôpitaux aux époques où la gangrène humide y exerce ses ravages, affection d’autant plus dangereuse ici, que détruit par elle, le sphyncter laisse une incontinence ; 4° chez ceux que leurs affaires empêchent de disposer de leur temps, qui , ne pouvant souvent être visités par leur chirurgien, sont

obligés de se panser eux- mêmes ; 5° seule, la ligature doit être employée quand une horreur invincible éloigne de l’instrument tranchant. « {Ibid.) Ces raisons ont encore aujourd’hui une certaine valeur. En Angleterre surtout , la médication dont il s’agit est, en grande vigueur. C'est déjà faire comprendre (pie, dans l'état actuel de l’art, elle doit encore rester en chirurgie. « Cette méthode, dit Sabatier, a cela d’avantageux qu’elle n’assujettit pas à des pansemens réguliers , que la douleur qu'elle cause est médiocre, lorsqu’on ne se presse pas trop et qu’on y inet le temps nécessaire, et surtout que le malade n’est pas obligé d’observer un régime bien exact, et de rester chez lui tout le temps de la cure, pendant lequel il peut vaquer à ses affaires ordinaires ; mais elle ne convient que dans ie cas où la fistule est simple et n’est pas trop éloignée du fondement, car si elle était compliquée de beaucoup de sinus et de callosités, et que son orifice externe fût à une trop grande distance de l’anus, il y aurait trop de parties à couper, et la ligature serait plus douloureuse et demanderait plus de temps. » {Med. opèr. , t. n, p. 552 , 1822.)

<4° Excision. On ébarbait autrefois toutes les parties molles dans lesquelles la fistule était organisée; il en résultait une plaie énorme dont les conséquences étaient souvent graves. « Que l’origine de l’excision ou de l’extirpation de la fistule soit ancienne ou qu’elle soit moderne, c’est une méthode qui doit être bannie du domaine de l’art , comme étant une des opérations les plus cruelles de la chirurgie. Elle occasionne toujours une grande perte de substance aux muscles sphyncters, à la partie inférieure du rectum; elle est suivie de grandes hémorrhagies qui exposent la vie du malade par la difficulté et souvent par l’impossibilité où l’on est d’arrêter le sang. » (Ribes, loco cit.)

5° Incision. « L’incision est, dans tous les cas, préférable aux autres méthodes. Cette opération consiste à fendre toutes les parties comprises entre le trajet fisluleux, l'intestin et l’anus inclusivement. On y prépare le malade en diminuant , pendant les deux ou trois jours qui la précédent, la quantité de ses alimens, en lui faisant prendre dans la matinée quelques

tasses de bouillon de poulet ou de veau,, un lavement la veille du jour où il doit être opéré, un autre quelques jours avant l’opération.

» On a inventé un grand nombre d’ins trumens pour pratiquer cette opération ; ceux dont on se sert généralement aujourd’hui sont : 1° un bistouri droit, dont la pointe doit avoir de la solidité, sans quoi elle pourrait se casser dans la gouttière du gorgeret où elle s’implante toujours un peu. Il est bon d’avoir des bistouris de différentes longueurs destinés à cette opération, parce qu’il est des cas où un bistouri plus long que ceux dont on se sert ordinairement est indispensable ; 2° une sonde cannelée d’argent ou d’acier, sans cul-de-sac, une autre sonde cannelée d’argent , mince et flexible ; 5° un gorgeret d’ébène ou de buis, pour servir de point d’appui au bistouri, et garantir les parties voisines. Ce gorgeret, concave d’un côlé, convexe de l’autre, a sept pouces de long, et sept à huit lignes de large. Sa gouttière a trois lignes de profondeur.

L’une de ses extrémités est arrondie , et forme un cul-de-sac semblable à celui d’une sonde cannelée ; la gouttière ne se continue point jusqu’à l’autre extrémité qui est plane du côté de la gouttière dans l’étendue d’environ un pouce et demi, ce qui rend l’instrument plus facile à tenir. Outre ces instrumens, il faut une pince à dissection, des fils cirés, un porte-mèche, du cérat, une mèche de charpie, des bourdonnets, des plumasseaux, plusieurs compresses longues et un bandage en T double.

» Le malade doit être couché sur le bord de son lit, et maintenu par des aides, comme pour l’ouverture d’un abcès au fondement ou pour l’excision des tumeurs hémorrhoïdales. Lorsque l’orifice interne de la fistule est très voisin de l’anus, on peut employer le procédé suivant: on introduit la sonde cannelée mince et flexible dans l’orifice externe de la fistule, et on porte en même temps le doigt indicateur de la main gauche dans le rectum. Lorsque le bout de la sonde est arrivé près des tuniques de cet intestin, on cherche l’orifice interne de la fistule , on le traverse, et on ramène la sonde par l’anus ; après quoi, on fait glisser la pointe

du bistouri le long de la cannelure, et on coupe toutes les parties qui se trouvent devant cette cannelure , c’est-à-dire la peau, l’intestin et l’anus. Mais lorsque l’orilice interne de la fistule est placé à une certaine hauteur, on ne pourrait ramener la sonde par l’anus sans produire des divulsions, des dilacérations plus ou moins grandes et très douloureuses; il faut alors se servir du gorgeret. On introduit dans la fistule la sonde cannelée sans cul-desac , et on s’assure que son extrémité a franchi l’orifice interne, avec le doigt indicateur de la main gauche porté dans l’intestin ; on retire ce doigt pour mettre à sa place le gorgeret enduit de cérat sur sa convexité, la gouttière tournée du côté de la fistule. On engage l’extrémité de la sonde dans cette gouttière, et après avoir fait jouer les deux instrumens l’un sur l’autre , pour bien s’assurer qu’ils se touchent immédiatement, on confie le gorgeret à un aide , qui doit le tenir solidement en l’inclinant du côté de la fesse. Alors, le chirurgien conduit dans la cannelure de la sonde, qu’il tient lui-même, la lame du bistouri, et l’enfonce jusqu’au gorgeret. Lorsqu’elle y est parvenue , les parties qui doivent être coupées se trouvent comprises entre ces deux instrumens.

Pour inciser ces parties, le chirurgien incline d’abord un peu le bistouri vers le gorgeret , afin de couper autant du tranchant que de la pointe, et de faire agir l’instrument plutôt en sciant qu’en pressant. Il tire le bistouri à soi, sans abandonner le gorgeret, et il divise ainsi de la manière la plus régulière toutes les parties qui s’offrent au tranchant du bistouri. Quand ces parties sont coupées, la cavité fistuleuse et celle du rectum n’en forment plus qu’une seule. Le chirurgien s’assure que l’incision a été complète en retirant ensemble la sonde et le gorgeret, c’est-àdire sans qu’ils cessent de se toucher. Si quelque portion n’a pas été incisée, et les arrête, il porte encore le bistouri dans la cannelure de la sonde , l’enfonce jusqu’au gorgeret, et en la ramenant en dehors sans quitter cet instrument et dans la direction de la première incision , il coupe ce qui a échappé dans celle-ci.

» Si la fistule est simple , il suffit de fendre le trajet fistuleux, et d’étendre un

peu l’incision vers la fesse. Si la peau est décollée dans une plus ou moins grande étendue, il faut non seulement la fendre, mais encore l’exciser, afin de rendre la plaie plate. La conservation de la peau décollée, lors même qu’elle n’est pas amincie, rendrait la guérison de la plaie longue, difficile et peut-êire impossible, en sorie qu’on serait obligé de l'enlever consécutivement, ce qui pourrait faire croire que l’opération a été manquée. »

(Boyer, loco cit.)

Nous devons ajouter que Boyer avait adopté cette dernière pratique pour tous les cas, même les plus simples, et que M. Roux ne fait pas autrement même aujourd’hui.

Il s’agit maintenant de savoir si l’excision des bords de la division du trajet est en général nécessaire , si la guérison ne pourrait avoir lieu sans cela. Cette question ne peut être résolue qu’expérimentaiement. L’expérience de Dupuytren, et d’un grand nombre d’autres praticiens, a prouvé que l’iucision seule du trajet fistuleux et des pansemens méthodiques suffisent pour la guérison dans un grand nombre de cas; de sorte que la pratique de l’excision ne doit être admise que comme exceptionnelle, c’est-à-dire pour les cas accompagnés de décollement et d’amincissement de la peau.

Le mode opératoire précédent est applicable aux fistules complètes comme aux fistules borgnes externes. L’important , dans les deux cas, est de bien fendre tout le trajet et l’intestin jusqu’au cul-de-sac ; la guérison a ordinairement lieu, que l’ouverture rectale ait été ou non comprise dans la division , elle s’oblitère du moment qu’elle n’est plus traversée par les liquides stercoraux. On conçoit que le gorgeret de bois n’est pas indispensable „ une sonde cannelée pouvant remplir le même but. Des instrumens divers, des sondes spéciales , des bistouris particuliers ont été inventés pour fendre le trajet de la fistule à l’anus ; on n’y attache pas une grande importance aujourd’hui , les iustrumens ordinaires des trousses pouvant suffire.

Le pansement consiste à introduire une mèche de charpie enduite de cérat, qu’on pousse dans le rectum avec un porte-mè-

che; elle doit être conduite le long du doigt indicateur de la main gauche placée dans le rectum , et introduite jusqu’audessus de l’angle supérieur de la plaie, entre les lèvres de laquelle on l’engage ensuite, afin de prévenir leur agglutination, qui laisserait subsister leur trajet fisluleux. Après la mèche, ou applique de la charpie brute à plat, des compresses longuettes et un bandage en T double. Les pansemens subséquens doivent être faits de la même manière.

C. Fissure. On appelle ainsi un petit ulcère étroit, superficiel, allongé dans les plis rayonnés de la muqueuse du fondement, et qui offre une ressemblance parfaite avec les crevasses du mamelon chez les nourrices , avec les gerçures des lèvres.

Cette maladie n’a été bien décrite que par Boyer ; elle est parfaitement connue depuis. On ne l’a jamais rencontrée chez des enfans ou des adolescens ; elle se voit plus souvent chez la femme que chez l’homme. « Le signe caractéristique de la fissure est une douleur fixe dans un point du contour de l’anus. Cette douleur est toujours plus vive pendant les évacuations alvines ; elle se calme peu à peu dans l’intervalle des évacuations. Le sphyncter de l’anus est tellement contracté que l’introduction du doigt, d’une mèche ou d’une canule, est très difficile et excessivement douloureuse. » (Boyer.)

Le mal commence ordinairement par un sentiment de chaleur et de cuisson au fondement pendant et après la défécation ; cette chaleur et cette cuisson se répètent à chaque défécation, mais ne durent que quelques heures chaque fois.

Cet état va en empirant et finit par devenir insupportable ; le malade redoute l’approche de l’heure de la garde-robe , surtout s’il ne s’est pas préparé par un laxatif; la santé générale finit à la longue par s’en ressentir. Le mal est confondu généralement avec les hémorrhoïdes ; le caractère cependant que nous venons d’indiquer garantit de cette erreur. L’inspection oculaire permet d’ailleurs de voir définitivement la gerçure à l’entrée de l’anus ; pour cela, il faut bien déployer les plis rayonnes de la partie et examiner la région à un grand jour ; le, spbyucter est contracté

spasmodiquement. Des boutons hémorrhoïdaux cachent quelquefois la fissure, et elle échappe aux recherches si on ne déploie convenablement les plis. Dans quelques cas, la fissure est en avant, à une certaine hauteur, et est difficile à constater. Nous avons vu des malades traités par Boyer à la Charité présenter tous les symptômes rationnels de la fissure , et chez lesquels on n’a pu découvrir cette maladie , être opérés pourtant et guérir parfaitement. On essaierait en vain de porter le doigt dans le rectum ; le sphyncter est si contracté et si douloureux que l’exploration digitale est presque impossible ; d’ailleurs elle n’apprend pas grand’chose dans le plus grand nombre des cas ; de sorte que le diagnostic est posé en entier dans les phrases de Boyer que nous venons de reproduire.

L’étiologie de cette maladie est inconnue.

Le pronostic n’offre rien de fâcheux sous le rapport de la vie ; cependant il ne faut pas oublier qu’à la longue les souffrances qui accompagnent la fissure deviennent intolérables, et que la santé générale finit par s’altérer sérieusement.

Le traitement de cette maladie offre plusieurs ressources.

Des moyens résolutifs divers , principalement la pommade de belladone , ont été quelquefois employés avec succès.

Après chaque garde-robe, on lave les parties à l’eau fraîche ou à l’eau blanche ; on essuie exactement ; on tâche de découvrir la fissure et d’y porter avec le bout du petit doigt un peu de pommade de belladone.

Les bains éinolliens , les lavemens , les purgatifs, agissent aussi avantageusement, mais sont insuffisans pour la guérison complète.

La cautérisation avec le nitrate d’argent dans tout le trajet de la fissure a donné de meilleurs résultats. On place le malade comme pour lui donner un lavement; on déplisse le sphyncter; on découvre la fissure et l’on y passe délicatement la pointe d’un crayon de nitrate d’argent , ou mieux encore un petit pinceau trempé dans une solution concentrée de ce sel.

V incision du sphyncter est le remède le plus efficace et le plus sfir que Boyer

a trouvé et que tous les chirurgiens ont adopté. C’est à cette opération qu’il faut recourir si les autres remèdes ont été employés sans succès.

« Yoici de quelle manière je pratique cette opération : Le malade a pris , trois jours avant, un purgatif doux, et le jour même un lavement laxatif afin de débarrasser le conduit intestinal, et pour quele besoin d’aller à la selle ne se fasse pas sentir pendant plusieurs jours. Je le fais coucher sur le côté, comme pour l’opération de la fistule à l’anus; je porte le doigt indicateur de la main gauche , enduit de cérat, dans le rectum , et sur ce doigt je fais glisser à plat un bistouri dont la lame très étroite est coupée carrément et arrondie à son extrémité. Le tranchant de ce bistouri est alors dirigé vers le côté droit ou gauche, selon le lieu qu’occupe la gerçure, et je divise d’un seul coup les membranes intestinales, les sphyncters, le tissu cellulaire et les tégumens. Je forme ainsi une plaie triangulaire dont le sommet répond à l’intestin et la base à la peau ; il est quelquefois nécessaire d’allonger celle-ci ; je le fais d’un second coup de bistouri. Dans quelques cas , l’intestin fuit devant l’instrument tranchant, et la plaie du tissu cellulaire s’étend plus haut que celle de l’intestin; il faut alors introduire de nouveau le bistouri dans le rectum pour prolonger l’incision de l’intestin. Lorsque la constriction est extrême, je fais deux incisions semblables, l’une à droite, l’autre à gauche, et lorsque la gerçure est située en avant et en arrière, je ne la comprends pas dans l’incision. On introduit ensuite dans la plaie ou dans les plaies une grosse mèche qui empêche que les bords de la division ne se réunissent d’une manière irrégulière; on tamponne légèrement avec de la charpie , on applique plusieurs compresses longuettes,et le tout est maintenu par un bandage semblable à celui dont on fait usage dans l’opération de la fistule à l’anus. » (Boyer, toc. cit.)

Dans ces derniers temps, on a pratiqué l’incision sous-cutanée du sphyncter. [F. Ténotomie.)

L 'excision de la portion de la muqueuse fissurée a été aussi employée avec succès ; mais on conçoit qu’elle n’est pas toujours praticable, puisque la lésion n’est

pas toujours visible ni à la portée des instrumens. On accroche la crevasse avec une érigne ; on l’isole à droite, à gauche d’un coup de bistouri, ou bien on l’extirpe d’un coup de ciseaux; on respecte ainsi le tissu musculaire de l’intestin. Nous devons cependant faire remarquer que cette opération est tout aussi douloureuse que l’incision et pas aussi sûre dans ses résultats que cette dernière.

D. Rétrécissemens. Il ne faut pas confondre le resserrement, soit congénital, soit accidentel de l’anus, avec le rétrécissement de l’intestin rectum ; le premier est toujours guérissable à l’aide du bistouri ; le second constitue une maladie fâcheuse, toujours difficile à guérir, souvent même mortelle.

L’intestin rectum peut être rétréci à des hauteurs différentes, sur un ou plusieurs points à la fois, et à des degrés plus ou moins considérables. Ces rétrécissemens peuvent différer entre eux par leur nature ou par leur cause. Des inflammations de la muqueuse rectale, des abcès, des ulcé rations cicatrisées formant des brides , des excroissances syphilitiques intra-rectales, des dégénérescences cancéreuses , telles sont les causes les plus ordinaires de cette maladie.

« Ou reconnaît cette maladie à la diminution progressive du calibre des matières fécales ; elle est précédée de constipation habituelle , ordinairement interrompue par des coliques passagères et des dérangemens de corps momentanés; elle s’annonce toujours long-temps avant de se déclarer par des garde-robes irrégulières, des borborygmes fréquens et une tension inaccoutumée dans le ventre. Cette tension varie beaucoup: tantôt, dans la même journée, le ventre est plat; tantôt il est dur, gonflé, sensible au toucher et même douloureux ; les matières fécales sortent avec effort et beaucoup de difficulté; elles sont filées et aplaties eomrne des sangsues si elles sont un peu molles , rondes et comme passées à la filière si elles sont dures. Cependant, si le rétrécissement a son siège un peu haut dans le rectum, les matières fécales peuvent encore se mouler et avoir la forme et le volume ordinaires ; alors elles sortent en boulettes ovoïdes plus ou moins allongées. Dans ce dernier

cas, on introduit le doigt dans le rectum ; on ne trouve rien, si ce n’est quelquefois une poche formée par l’intestin replié sur lui-même et distendu par des matières fécales accumulées ; cette poche peut quelquefois gêner la défécation d’une autre manière. Si, au contraire , l’obstacle est à la portée du doigt, il se présente sous la forme d’une cloison plus ou moins élevée au-dessus du sphyncter; il est quelquefois valvulaire ou bien infundibuliforme, et se termine par un anneau qui ne permet pas au chirurgien d’aller plus loin ; tantôt enfin, le doigt est arrêté par un cercle dur qui précède un conduit sinueux , lequel est assez souvent étroit pour qu’on ne puisse pas le traverser. Dans tous les cas, la maladie s’accompagne des symptômes généraux que je vais énumérer Les malades sont ordinairement pâles; ils ont perdu leur embonpoint; la langue chez eux est habituellement sale, blanche, saburrale; ils n’ont point d’appétit; ils n’ont pas encore celte teinte jaune-paille du visage qui annonce une maladie incurable , mais ils ont déjà les yeux bouffis et cet air de souffrance sur lequel un chirurgien un peu exercé ne se méprend pas. Les lavemens, dont les malades sont toujours désireux pour se soulager, pénètrent bien; mais ordinairement ils sortent avec difficulté, par portion quelquefois dans la journée et presque constamment sans résultat. Les efforts que les malades sont toujours disposés à faire sur le vase de nuit n’aboulissent cà rien ; au contraire, les besoins deviennent d’autant plus impérieux que le malade se présente plus souvent pour les satisfaire ; alors ils dégénèrent presque toujours en épreintes qui fatiguent beaucoup et n’amènent que des matières glaireuses , parfois sanguinolentes. Enfin, on reconnaît les rétrécissemens à l’aide de la sonde tà empreintes analogue à celle que j’ai recommandée pour l’urètre : on l’introduit à travers un spéculum. >» (Tanchou, Traite des rèlrécissemens de V urètre et du rectum , p. 1 74.)

« Un fait important à constater, c’est que souvent il existe plusieurs rétrécissemens à dos hauteurs dilférentes , ce qui peut rendre le diagnostic fort obscur. Une dame entra à l’hôpital de la Charité pour

être traitée d’un rétrécissement du rectum ; des mèches lui furent introduites tous les jours : une affection étrangère à son rétrécissement enleva en peu de jours cette malade. L’autopsie montra l’existence d'un double rétrécissement, dans le rectum, dont l’un à un pouce et demi de l’anus, l’autre à un pied et quelques pouces de hauteur. Sur ces endroits rétrécis la muqueuse était évidemment détruite ; on y voyait un épaississement très considérable, circonscrit, lardacé, grisâtre ; le rétrécissement supérieur permettait à peine le passage d’une plume à écrire. Ce fait démontre : 1° qu’il y a des rétrécissemens tellement haut placés dans le rectum qu’il est impossible de les atteindre par les moyens ordinaires ; 2° que l’existence d’un rétrécissement , même médiocre et facile à vaincre , qu’on sent à la portée du doigt dans cet intestin , n’assure pas toujours le chirurgien d’une guérison; car on ne peut s’assurer àpriori de l’état de l’intestin au-dessus de la portée du doigt. Cette femme, en effet, qui semblait avoir une maladie légère d’après le toucher, serait inévitablement morte plus tard des progrès de son rétrécissement supérieur, qui était inaperçu pendant la vie.. En 1855, il existait à la clinique de Dupuytren quatre femmes atteintes de coarctation rectale ; deux sont mortes des progrès de leur mal ou des complications qui se sont jointes avec lui. Toutes présentaient à un degré plus ou moins avancé le ballonnement de ventre, des coliques, de la difficulté d’aller à la selle, des envies de vomir ou des vomissemens et avec cela l 'incontinence ou la sortie involontaire d’une partie des matières fécales. Il paraîtra peut-être étrange qu’un rétrécissement du rectum produise une incontinence plutôt qu’une rétention des matières fécales. Cela se comprend cependant, si l’on réfléchit que l’incontinence est ici une conséquence de la rétention outrée des matières, comme l’incontinence d’urine l’est dans certains rétrécissemens de l’urètre ; une partie de l’urine sort involontairement quelque temps après que l’individu a fini d’uriner ; elle sort par regorgement et sans que la vessie se contracte. De même , la portion de matière stercorale la plus liquide, retenue

derrière l’obstacle, s’écoule de temps en temps par l’ouverture béante et non contractile du rétrécissement sans que la volonté de l’individu puisse s’y opposer.

Aussi ces malades sont-ils, quoi qu’on fasse, presque toujours sales.

«L’autopsie des deux femmes dont nous venons de parlera présenté un rétrécissement fort considérable du rectum , à la hauteur de trois à quatre pouces de l’anus. Dans tout le contour de ce rétrécissement , l’intestin , son tissu cellulaire inter-membraneux étaient fortement infiltrés , boursouflés , épaissis , endurcis ; la muqueuse rectale était grisâtre et presque cartilagineuse , ulcérée dans quelques points et couverte par-ci par-là, de petites végétations polypiformes. Des fistules existaient aussi dans cette partie ; les unes allaient du rétrécissement aux grandes lèvres, les autres étaient borgnes internes. Rien n’est plus commun que les fistules stercorales par suite de rétrécissement du rectum ; la matière retenue, en effet, finit par ulcérer l’intestin , le percer et frayer des routes extraordinaires. » ( Rognetta, Bulletin de thérapeutique, 15 mai 1854.)

Les causes du rétrécissement du rectum sont très diverses; mais on peut à la rigueur les réduire pour la plupart à une inflammation chronique qui épaissit le tissu sous-muqueux et les autres parties constituantes de l’intestin ; il en résulte un bourrelet épais, un cercle lardacé analogue à celui qu’on rencontre dans les rétrécissernens cle l’urètre. Des affections spéciales cependant peuvent aussi amener la coarctation dans le rectum ; telles sont, par exemple, les végétations squirrheuses et cancéreuses , les excroissances polypeuses , certaines tumeurs du bassin, les atfections syphilitiques, etc.

Le pronostic des rétrécissemens du rectum est grave en général ; cependant cette gravité est toujours relative à la nature, au degré, à la hauteur, à la chronicité et aux complications du rétrécissement. Il est évident que si la coarctation est produite par une dégénérescence cancéreuse, le mal est au-dessus des ressources de l’art, et la mort du sujet est inévitable après des soutfrances plus ou moins atroces. Ce cas n’est malheureusement que trop fréquent ; on sait que notre célè-

bre Broussais a succombé à cette cruelle maladie. 11 est d’ailleurs clés rétrécissemens bénins par eux-mêmes et qui se terminent par la mort par suite de leur position très élevée qui les rend inaccessibles aux moyens de l’art.

Le traitement de cette maladie comprend deux ordres de modificateurs , les uns généraux , les autres locaux. Dans la première catégorie se présentent les purgatifs, les bains émolliens, le régime adoucissant ; dans la seconde sont les lavemens , les sangsues au fondement , les cataplasmes au périnée , les ventouses scarifiées , les moxas aux reins , enfin la dilatation, la cautérisation et les scarifications. Parmi les derniers remèdes, la dilatation est celui qui offre les meilleurs résultats.

Lorsque le rétrécissement est simple , qu’il est accessible au doigt, l’usage d’une mèche de charpie en permanence ou la nuit seulement, de volume progressif, soulage promptement et guérit même en peu de temps le rétrécissement; seulement on est obligé d’y revenir de temps en temps vu la tendance du mal à la récidive. On rend l’usage des mèches très efficace en les enduisant d’un mélange de cinq parties de cérat et d’une partie d’extrait de belladone. Il va sans dite qu’on doit joindre à ce moyen les remèdes généraux que nous venons d’indiquer.

L’usage de la mèche exige quelques précautions. Ainsi il ne faut pas s’en servir tant que les parties sont enflammées , douloureuses; son volume doit être plutôt petit que gros d’abord ; on doit en suspendre l’usage ou ne s’en servir que momentanément si sa présence détermine des irritations trop vives. Lorsque cependant la mèche est bien tolérée, on peut en augmenter promptement le volume ; il est même des cas dans lesquels il est permis de faire une dilatation forcée. Sir A. Cooper a, dans plusieurs cas fort graves, dilaté instantanément l’intestin à l’aide d’une tenette à cystotomie et guéri en peu de temps la maladie. (Tanchou, ouv. cit.y p. 202.) Cette pratique n’a pas été suivie par d’autres, à notre connaissance.

On a aussi proposé à la place de la mèche dilatante des bougies , des sondes , des dilatateurs métalliques ou faits en

toile, en baudruche, etc.; mais ces moyens ont rarement été préférés à la mèche ordinaire, qu’on modifie à volonté selon les exigences de la maladie.

« On introduit les mèches à l’aide d’un porte-mèche imaginé par Desault. Trop souvent on tâtonne avant d’enfiler le rétrécissement , à moins qu’il ne soit très bas ; cet inconvénient m’a fait imaginer de faire passer par la canule dont je viens de parler (petite canule qui sert de portemèche , et qu’on laisse en permanence pour l’échappement des gaz) un fil d’argent muni d’une petite boule à son extrémité , qui m’a servi comme d’un stylet pour franchir l’obstacle avant de chercher à y faire pénétrer la mèche. Ce moyen qui m’a constamment réussi , est d’un effet sûr. » (Tanchou.)

Si le rétrécissement était trop considérable , que la mèche , même très petite , ne pût le franchir , il ne faudrait pas s’obstiner à le faire , car toute violence , petite en apparence , pourrait , dans ce cas , exposer le malade à des aceidens fâcheux.

Dupuytren avait pour pratique dans ces circonstances de porter la mèche jusqu’au rétrécissement et de l’y arrêter, sans chercher à le franchir de force. Il se fait un dégorgement des parties , par l’écoulement que la présence de la mèche excite , et le lendemain , ou les jours suivans , la voie se trouve assez large pour donner libre passage à la mèche. Dupuytren suivait ici la même pratique que pour les coarctations insurmontables de l’urètre. Il va sans dire que si le rétrécissement paraissait être déterminé par un principe syphilitique il faudrait joindre à l’usage de la mèche une médical ion générale appropriée à cette circonstance.

On a aussi proposé de cautériser le rétrécissement à l’aide du nitrate d’argent porté avec des instrumens appropriés , comme on le fait pour les rétrécissemens de l’urètre. Ce moyen, appliqué avec intelligence , pourrait modifier heureusement la maladie et rendre plus efficace la dilatation. Jusqu’ici cependant on n’a pas fait assez de tentatives pour apprécier convenablement une pareille ressource.

On a attaqué enfin le rétrécissement par l’incision , surtout en Angleterre , et Ton a à s’en applaudir. M. Stafford de Londres,

entre autres , a publié en 1858 deux cas remarquables de cette opération. Dans le premier cas le rétrécissement existait à 2 pouces Ij2 de l’anus depuis neuf ans ; la coarctation était indurée et admettait à peine le passage d’une bougie n° 12.

M. Stafford l’a incisé d’avant en arrière vers le sacrum à l’aide d’un bistouri particulier ; après l’incision , le doigt médium a pu passer, à peine quelques gouttes de sang se sont écoulées , et le malade a été fort soulagé. Les choses sont bien allées pendant trois semaines , lorsque le malade a été saisi d’érysipèle à la face dont il est mort. A l’autopsie , on a trouvé que tout le tube intestinal était malade par suite du rétrécissement , mais il a été évident que l’incision avait produit une grande amélioration et que le malade aurait guéri complètement sans l’affection étrangère qui l’a enlevé. Dans l’autre cas , le chirurgien a divisé de la même manière deux rétrécissemens dont l’un admettait à peine une bougie n° 10. Une légère hémorrhagie a eu lieu ; deux heures après le malade a rendu une garde-robe copieuse et très fétide ; pendant trois jours il a eu une diarrhée abondante qui l’a grandement soulagé ; il a fini par guérir complètement.

Ces deux faits ayant été présentés à la Société médico-chirurgicale de Londres , M. Hawkins a déclaré que ce mode de traitement est en usage depuis vingt ans à l’hôpital Saint-George: « Nous nous en servons, dit-il, dans les cas exceptionnels qui résistent aux médicamens ordinaires, et surtout lorsque la coarctation présente un bourrelet étroit. Je l'ai moimême employé deux fois. Nous nous servons pour cette opération du bistouri herniaire de sir A. Cooper , que nous employons comme dans le débridement des hernies. Après l’incision nous avons recours à l’usage des sondes dilatantes , et la guérison a presque toujours lieu.» ( The Lancet , 1858.)

E . Prolapsus du rectum. Le prolapsus consiste dans un simple déplacement de la muqueuse abandonnant la musculeuse , en raison de la manière lâche dont elles sont naturellement unies , faisant une saillie de forme et de volume variables , au delà de l’ouverture anale. Quelques chirurgiens ont cru que ce bour-

relet marginal se trouvait formé par toute l’épaisseur de l’intestin , et qu’il existait alors une véritable invagination de sa partie supérieure dans l’inférieure; plusieurs praticiens semblent même encore aujourd’hui partager cette erreur. Sans doute , dans quelques circonstances exceptionnelles , une étendue plus ou moins considérable de la partie supérieure du rectum peut se trouver entraînée dans l’invagination du colon ; mais alors il ne s’agit plus d’un prolapsus ; la maladie bien différente, comme nous le verrons dans les symptômes, est une véritable invagination. Dans le prolapsus , tel qu’on l’observe ordinairement , il n’existe point d’invagination du rectum. On sent en effet les obstacles puissans que la fixité de l’intestin par son mésentère apporte à ce déplacement, tant qu’il n’est pas sollicité par l’entraînement d’une portion intestinale flottante , ou du moins plus libre , faisant effort pour s’introduire dans sa cavité, de manière à surmonter la résistance que nous venons de signaler. D’un autre côté si cette investigation avait lieu dans le prolapsus , en raison des rapports intimes qui lient , chez la femme , le vagin et le rectum, la première de ces cavités devrait être déformée dans tout prolapsus un peu considérable; or, Levret , en touchant plusieurs malades affectés de ce dernier , a toujours trouvé le vagin et l’utérus dans leur situation normale. Nous citerons plusieurs faits qui démontrent la possibilité de confondre ces deux maladies, et la nécessité de les bien distinguer dans le traitement. (Lepelletier de la Sarthe, Des hémorrhagies et de la chute du rectum , p. 129, thèse de concours, 1854.)

Cette maladie est fréquente chez les enfans , à cause, peut-être, de la faiblesse du sphyncter, du releveur de l’anus, de la sensibilité du rectum et des efforts très fréquens de la défécation. Chez les vieillards elle est attribuée à la constipation habituelle , à la dureté des matières stercorales et aux efforts que nécessite leur expulsion. Considérées d’une manière générale, les causes de cette affection peuvent être rangées sous trois chefs : 1° celles qui déterminent le relâchement, le gonflement de la muqueuse du rectum , l’affaiblissement, la paralysie du releveur

de l’anus , du sphyncter, telles que la cachexie , le scorbut , la diarrhée , la dysenterie chronique , ou la constipation habituelle y etc. ; 2° celles qui provoquent de grands efforts de défécation ou des impulsions vers l’anus , telles que la pierre , la lithotritie, l’opération de la taille , surtout chez les enfans, les affections vermineuses, l’accouchement , les chutes sur le siège , la toux , les cris prolongés , etc. ; 5° enfin, celles qui produisent l’entrainement mécanique de la muqueuse du rectum, telles que les tumeurs de cet intestin; savoir : les indurations, les excroissances, les polypes , etc. , surtout les bourrelets hémorrhoïdaux internes. Ajoutons que les lavemens, les bains de siège, les fumigations émollientes dont les hémorrhoïdaires font souvent usage, favorisent encore ce relâchement et ce prolapsus. (Lepelletier.)

« La tumeur, qui résulte de la sortie de la membrane muqueuse du rectum par l’anus se développe lentement, ne se montre d’abord que lorsque le malade va à la selle , et s’étend rarement à plus de deux pouces au-delà de l’anus. Cette tumeur, dont l’apparition n’est point précédée de douleurs locales dans le ventre , se présente sous forme d'un bourrelet plus ou moins épais autour du fondement, large et arrondi en bas, borné en haut par le cercle de l’anus , auquel il est continu, et dont l’extrémité libre a , dans le milieu, une ouverture froncée d’où sortent les excrémens. Ce bourrelet est tuberculeux et environné de plis ; il est rougeâtre , mollasse ou tendu , gluant , sanguinolent et peu douloureux. Lorsqu’une hémorrhoïde interne , poussée au dehors entraîne la membrane muqueuse du rectum , ou que cette membrane, relâchée et allongée dans un point de la circonférence de l’intestin, sort de l’anus , la tumeur est pyriforme , unie, dure, soutenue par un pédicule plus ou moins large, adhérent à cet intestin , souvent à peu de distance de l’anus, et libre du côté opposé... Lorsque le renversement de la membrane interne du rectum est récent et peu considérable, c’est une simple incommodité qui ne cause presque point de douleur et qui n’a aucune influence sur la santé. Dans ce degré de la maladie , la membrane sort par l’anus lorsque le malade Ya à la selle ; mais

aussitôt que les efforts nécessaires pour l’expulsion des excrémens cessent, elle rentre spontanément, ou, si elle reste au dehors, la moindre pression avec les doigts suffit pour la faire rentrer, et la plupart des malades sont habitués à faire eux-mêmes cette réduction. Mais si la maladie est abandonnée à elle-même , elle augmente par degrés , la tumeur devient plus grosse , plus difficile à réduire , et lorsqu’on la fait rentrer , si elle n’est pas contenue par un moyen convenable, elle ressort au plus léger effort : dans cet état la maladie est plus incommode ; elle rend l’excrétion des matières stercorales douloureuse , la position assise assez pénible, la démarche embarrassée. Cependant, on peut vivre long-temps avec cette maladie tant qu’il est possible de repousser la tumeur et de la contenir après qu’on a été à la selle. Mais lorsque ia tumeur reste constamment au dehors, la membrane muqueuse, exposée sans cesse à l’action de l’air, aux frottemens, augmente de volume, devient fongueuse , s’ulcère , verse du sang et du pus , et devient irréductible. Peu à peu la santé s’altère , les digestions se font mal, le malade tombe dans la langueur, la perte du sang l’épuise et le fait périr. » (Boyer.) La tumeur peut aussi s’étrangler quelquefois , se gangréner et entraîner des accidens graves. Les données qui précèdent font déjà pressentir que le pronostic peut être fâcheux , si le mal a été abandonné à lui-même pendant longtemps et qu’il se soit compliqué ; en général; cependant , le pronostic n’a rien de grave aujourd’hui , lorsque l’affection est à l’état simple , puisque l'art possède les moyens de la guérir.

Le traitement comprend deux ordres de modificateurs, les uns palliatifs, les autres curatifs : on commence toujours par réduire la tumeur. « On y remédie assez aisément, en faisant coucher la personne incommodée à la renverse , les jambes et les cuisses fléchies et le bassin élevé, et en poussant avec les doigts la portion d’intestin de bas en haut et d’avant en arrière. Il est plus difficile de prévenir le retour du mal. On emploie dans cette vue des lotions d’eau froide, ou des lotions astringentes , dont on proportionne l’activité au besoin ; une compression soutenue sur

le fondement avec une éponge trempée dans une de ces lotions, couverte d’un linge fin pour qu’elle ne blesse pas et soutenue par un bandage en T , ou par un bandage mécanique , dont la pelote soit soutenue par des courroies qui puissent s’allonger ou se raccourcir, pour s’accommoder aux mouvemens de la personne incommodée ; ou par des suppositoires préparés avec le savon , auquel on ajoute quelque substance astringente , telle que l’écorce de chêne , la noix de galle , le sulfate d’alumine et autres. Il est rare qu’on soit obligé d’employer ces moyens ou d’insister sur leur effet sur des enfans encore jeunes. Il suffit de leur recommander de ne pas faire d’efforts quand ils vont à la garde-robe, de leur tenir le ventre libre avec des lavemens , de ne pas permettre à l’intestin déplacé de rester trop long-temps dehors, et d’user de lotions froides. » (Sabatier, Mécl. opér., t. in, p. 681 , 1824.) Ces moyens ne sont à la rigueur que palliatifs , ils peuvent cependant devenir curatifs chez les enfans. On joint dans le même but des remèdes généraux appropriés à i’etat de la constitution ; le régime , les amers, les ferrugineux , les bains froids de rivière ou de mer produisent d’excellens effets. Quelques personnes ont guéri l’infirmité par le seul usage intérieur de la noix vomique.

Si la réduction était absolument impossible par les voies ordinaires , et qu’il y eut du danger, on ne devrait point hésiter à débrider le sphyncter de l’un ou des deux côtés de l’origine du prolapsus. De la main gauche, on écarterait latéralement la tumeur, pendant que de la main droite, armée d’un bistouri droit , on inciserait les tégumens , puis l’anneau charnu , en commençant, par le voisinage de l’intestin, c’est-à-dire de dedans en dehors. Une opération de ce genre, pratiquée par Delpech sur un jeune sujet , a été suivie d’un succès complet. (Velpeau.)

Les moyens chirurgicaux sont les seuls sur l’efficacité desquels on peut sûrement compter.

1° Cautérisation. Cette méthode , employée par les anciens, vantée surtout par Marc-Aurèle Séverin , indiquée par Sabatier, consiste à promener un fer

rouge sur divers points du bourrelet actuellement sorti. Le meilleur moyen nous parait être celui dans lequel , au moyen du cautère cutellaire , on tracerait plusieurs raies de feu dans la direction de l’intestin. Toutefois, ce procédé, en raison des douleurs qu’il occasionne , de la violente inflammation , de la suppuration prolongée dont son emploi se trouve ordinairement suivi, des dégénérescences ultérieures auxquelles il pourrait exposer, surtout chez un sujet vicieusement constitue, nous paraît mériter l’abandon auquel tous les praticiens l’ont condamné dans le traitement curatif de cette maladie , comme dans celui des hémorrhoïdes. Nous pensons qu’il faudrait le resserrer pour les accidens hémorrhagiques , lors des indications positives que nous avons déjà précisées. (Lepelletier.)

Un chirurgien belge, M. Kluyskens , a, dans ces derniers temps, appliqué cette méthode avec succès sur une femme âgée de cinquante ans. « La malade placée à deux genoux sur une table, la tête abaissée et appuyée sur un coussin , les fesses écartées par deux aides , trois cautères de forme olivaire , rougis à blanc , furent portés tour à tour sur la tumeur; et le professeur eut soin d’engager leur pointe dans l’ouverture ovale , afin d’atteindre toutes les parties procidentes et de les réduire en eschares. Il est à noter que la malade, à qui les préparatifs de l’opération avaient fait jeter les hauts cris, n’en laissa point échapper durant l’operation même. Le pansement fut simple ; un gâteau de charpie enduit de cérat, quelques compresses et un bandage en complétèrent l’appareil... Les jours suivans l’eschare continua à présenter un aspect favorable ; on eut soin de tenir les selles faciles ; l’intestin ne montra plus la moindre tendance à se relâcher. » ( L'observateur médical belge , 1854.)

2° Ligature. Nous avons décrit cette pratique à l’article Hémorrhoïde. (F.

Hémorrhoïde.)

3° Excision partielle. Elle consiste à pratiquer, au moyen de ciseaux ou du bistouri , l’ablation d’une grande partie de la muqueuse déplacée , en fixant le bourrelet qu’elle forme, soit avec une pince, une érigne double , ou des anses de fil

passées dans chacun de ses côtés que l’on enlève successivement. Cette excision est surtout indiquée dans les prolapsus volumineux, difficiles à contenir, et surtout dans ceux qui se trouvent compliqués , soit d’altérations organiques de la muqueuse relâchée, soit de bourrelets hémorrhoïdaux; souvent, dans ce dernier cas, l’excision des hémorrhoïdes suffit à la guérison des deux maladies. Dans cette opération , lors même qu’il n’existe que prolapsus de la muqueuse , indépendamment des complications dont nous venons de parler, le malade se trouve encore soumis aux chances d’une hémorrhagie plus ou moins grave , et contre laquelle il faudrait prendre des précautions, employer les moyens que nous avons indiqués en traitant des bourrelets hémorrhoïdaux. Si l’on est obligé d’en venir au tamponnement , il est presque toujours très utile de placer au centre de l’appareil de compression , pour tous les cas de ce genre , une canule , soit en métal , soit en gomme élastique, par laquelle s’échappent facilement les humidités et les gaz intestinaux. (Lepelletier.)

4° Excision rayonnée de la peau .

<( Dupuytren, qui a eu occasion d’observer très souvent la chute du rectum, soit sur des enfans , soit sur des vieillards , et à tous ses degrés de développement , s’est occupé des moyens d’en procurer la cure radicale , et il y est parvenu. Convaincu par l’expérience que l’excision de lambeaux plus ou moins considérables de la membrane interne du rectum, et l’ablation des tumeurs hémorrhoïdales , bien que procurant une guérison certaine, pouvaient donner lieu à une hémorrhagie grave , ou être suivies d’une suppuration opiniâtre , il imagina un procédé qui a beaucoup moins d’inconvéniens , et qui consiste à soulever avec des pinces à disséquer , à mors un peu aplatis , et à exciser, à l’aide de ciseaux courbés sur leur plat, quelques-uns des plis que forme la peau autour de l’orifice inférieur du rectum , et qui se portent en convergeant de la circonférence vers le centre de la marge de l’anus. Pour cela, on saisit ces plis à un pouce et demi de cette ouverture , et on les excise en remontant le plus haut possible du côté du rectum. On en en-

lève un nombre proportionné à la longueur de la portion d’intestin renversée et au relâchement de l’orifice de l’anus.

F. Invagination. Un second mode de déplacement du rectum , plus grave que le précédent , consiste dans le renversement et l’introduction de toute une partie du cylindre intestinal dans la partie qui lui fait suite. Cette invagination peut s'effectuer sur toute la longueur des intestins proprement dits. ( V . Intestin , Hernie.)

Saviard , l’un des premiers , soupçonna la véritable nature de cette maladie, d’après la longueur considérable des parties déplacées , condition qu’il ne pouvait faire coïncider avec l’existence d’un simple prolapsus en donnant à cette expression le sens que nous indiquerons bientôt.

L’observation ne tarda pas à confirmer la justesse et la valeur de cette prévision ; plusieurs pathologistes, et notamment Chaussier , fixèrent l’attention des praticiens sur la nécessité de ne pas confondre deux maladies aussi différentes. (Lepelletier.)

Cette maladie affecte rarement le rectum seul, en raison des dispositions anatomiques déjà indiquées; nous ne savons pas même s’il en existe un seul fait bien constaté ; mais dans cet intestin , peuvent se trouver invaginés toutes les parties du colon et même le cæcum , de manière à produire au dehors des tumeurs de plusieurs pouces de longueur. On en trouve une foule d’exemples dans les auteurs.

Les symptômes sont les mêmes que ceux de l’invagination que nous avons décrits ailleurs. (U. Intestin, Hernie.) Le traitement consiste à réduire la tumeur et à la maintenir réduite si cela se peut, car le plus souvent, lorsqu’elle se montre au dehors, elle a déjà acquis des adhérences supérieurement , elle est étranglée et se termine le plus souvent par la mort. Lorsque la masse est étranglée, elle se gangrène et tombe, l’intestin est réparé supérieurement, le cours des matières peut se rétablir; on connaît quelques exemples de guérison de cette manière.

G. Rectocèle. M. Malgaigne a décrit sous le nom de rectocèle un déplacement particulier d’un point de la paroi antérieure du rectum qui pousse au-devant

d’elle la paroi correspondante de la cavité du vagin; il en résulte une dépression sensible le long de la paroi antérieure du rectum, et une saillie en sens inverse et plus ou moins considérable dans le vagin. Ce genre de tumeur est assez fréquent chez les femmes d’âge mûr, sujettes d’ailleurs à d’autres espèces de relâchement. L’histoire de ce genre de procidence sera plus convenablement placée au chapitre des relâchemens du vagin. (F. ce mot.)

H. Végétations diverses. Il se forme dans l’intérieur du rectum des végétations diverses sur la muqueuse, entre autres de véritables polypes analogues à ceux du vagin, des fosses nasales, de l’arrièregorge. Boyer cite un cas où le polype a repullulé deux fois. M. Macfarlane en a publié un autre exemple, observé sur un enfant de quatre ans; la tumeur sortait à chaque garde-robe et ne rentrait qu’avec difficulté; elle offrait le volume d’un œuf de poule, était pyriforme, solide au toucher, couverte d’une membrane muqueuse, et attachée à la paroi postérieure du rectum à l’aide d’un petit pédicule; on en a fait la ligature et la guérison a eu lieu. M. Meulewaeter, médecin belge, en opéra un autre dont l’origine remontait au colon lombaire gauche ; le malade est mort d’hémorrhagie, et l’on a pu constater à l’autopsie le véritable état des choses. La ligature a paru préférable à l’excision dans ces cas.

On a décrit, dans ces derniers temps , de petites végétations sèches de la muqueuse rectale offrant toutes les apparences des verrues. On les guérit en les ébarbant à l’aide de ciseaux courbes, et en en cautérisant la base avec le nitrate d’argent. Ces végétations se reproduisent très facilement, ce qui oblige de revenir à l’opération. Il va sans dire que si elles paraissent se rattacher à un principe syphilitique, il faut en même temps faire usage d’un traitement général approprié.

Le cancer affecte au rectum différentes formes. Plus d’une fois, des hommes fort habiles ont confondu cette affection avec des maladies bien moins graves. Il s’observe plus souvent chez la femme que chez l’homme et avec tout le cortège des symptômes de rétrécissement précédemment décrits, plus les phénomènes propres au

cancer. ( V . Cancer.) C’est à l’aide du toucher avec le doigt qu’on découvre la nature de la maladie et qu’on éclaire le diagnostic ; on y reconnaît tantôt une simple tumeur squirrheuse, tantôt un véritable bourrelet de même nature, ou des fongosités sarcomateuses. Ces ibsus augmentent de volume, rétrécissent de plus en plus le rectum, s’ulcèrent, perforent l’intestin et déterminent des épanchemens graves.

Le seul moyen de salut dans cette terrible maladie, c’est l’extirpation.

Extirpation. « L’extirpation est un dernier refuge vers lequel se reporte naturellement l’esprit. L’idée en est venue à plusieurs personnes qui n’ont pas tardé à reculer devant elle, qui ont été effrayées des difficultés de son application. Desault ne croit l’extirpation proposable que pour les tumeurs de mauvaise nature , bien circonscrites, mobiles, dont il est facile d’atteindre les divers prolongemens ; Boyer est du même avis. Toute l’école de l’ancienne Académie de chirurgie avait adopté ce sentiment qui appartient à Morgagni.

Le chirurgien qui osa la tenter du temps de Morgagni ne put la terminer ; et Bédard qui , au dire de Paris , soutenait , dans ses cours de médecine opératoire à la Pitié, en 1822 et 1825 , qu’au point où est arrivée la chirurgie , les indurations squirrheuses du rectum ne devraient plus être essentiellement mortelles , qu’il fallait enlever les parties altérées en prenant toutes les précautions que doivent exiger le voisinage de la vessie, et les nombreux vaisseaux qui entourent l’extrémité infé rieure de l’intestin , n’eut point occasion de la pratiquer. C’est Faget qui semble l’avoir exécutée le premier avec succès le 9 juin 1739 , en présence de Boudou et de son frère. Il excisa un pouce et demi environ de toute la circonférence du rectum. Ce qui le frappa principalement, fut de voir que la défécation put se faire avec le nouvel anus, comme elle se faisait avant l’opération , quoique presque tout le sphyncter ou le plan de fibres circulaires qui entourent l’ouverture anale eût été amputé. Après s’ètre efforcé d’expliquer la formation d’un nouveau muscle constricteur, et le mécanisme par lequel M. Gelé, son malade, parvenait à retenir ses

matières solides et liquides , et même les vents, Faget conclut que l’extirpation de l’anus, jusqu’à une assez grande hauteur , est exécutable. M. Lisfranc en a donné la preuve. Son premier malade, opéré le 15 février 182S, se trouva, dit-on, complètement rétabli le 15 avril suivant. Il obtint un succès pareil au mois de janvier 1828 chez une femme , puis un troisième sur une autre femme opérée le 15 juillet , et guérie le 28 octobre de la même année. Chez un quatrième malade la cure est restée douteuse, un cinquième mourut le 10 mars 1829, quatre jours après l’opération, d’une suppuration pelvienne, et probablement d’une phlébite; un sixième, homme âgé de soixante-douze ans , succomba le lendemain , et l’ouverture ne put en être faite. Son septième malade mourut au bout de vingt - cinq jours , on trouva également du pus dans le bassin et les veines. La thèse de M. Pinault , qui contient tous ces faits , renferme encore deux exemples de guérison ; d’où il suit qu’au mois d’août 1829 , sur neuf opérations de ce genre , M. Lisfranc aurait compté cinq réussites , un demi-succès et trois morts.

» Le malade préparé , situé , contenu comme pour la fistule , si ce n’est que ses deux cuisses , et non pas une seulement, doivent être séparées par un oreiller , et fléchies à angle droit sur le tronc , pendant qu’un aide écarte les fesses et tend la peau, le chirurgien cerne le mal par en bas, au moyen de deux incisions en demilune qui se réunissent du côté du coccyx et du périnée pour former une ellipse , dissèque cette ellipse par sa face externe, de bas en haut, à droite, puis à gauche ; la détache peu à peu des tissus environnans, en ayant soin de ne rien laisser d’altéré en dehors , s’arrête lorsqu’il arrive au sphyncter, porte l’indicateur gauche dans l’anus , s’en sert comme d’un crochet pour abaisser l’anneau squirrheux qu’il tâche d’amener au dehors, en même temps qu’un aide tire sur l’ellipse disséquée; reprend le bistouri de la main droite , continue de couper circulairement les adhérences de cette portion avec les couches circonvoisines , et termine en détachant le tout à grands coups de ciseaux courbes sur le plat , ou même avec le bistouri dont on

s’est servi jusque-là. » (Velpeau, Mèdec. opèr. , t. iv, p. 809.)

Ce mode opératoire appartient à M.

Lisfranc; il lui fait naturellement subir quelques modifications selon la hauteur, la profondeur, le degré d’adhérence de la maladie; il y met une lenteur étudiée, circonstance de la plus haute importance dans l’exécution du procédé pour la sûreté de l’opération ; les ciseaux courbes sont souvent employés pour atteindre le mal dans ses plus profondes racines. Chez la femme des précautions sont nécessaires pour prévenir la perforation du vagin ; pour cela un aide doit porter le doigt dans le vagin ; une sonde doit être aussi maintenue dans la vessie pour garantir cet organe et l’urètre. Après l’ablation de la tumeur, l’opérateur doit promener doucement le doigt dans le fond de la plaie , et s’assurer qu’aucune portion malade n’a été oubliée. S’il y avait hémorrhagie , il faudrait l’arrêter par des moyens doux, tels que la position élevée du bassin , de petites saignées du bras, des fomentations froides, un très léger tamponnement; le malade sera surveillé avec soin , et ce n’est qu’en cas d’insuffisance qu’on aura recours au cautère actuel. Les pansemens doivent être très simples et très doux; une seule mèche, endnite d’un linge fin, suffit pour tout appareil ; M. Lisfranc se contente quelquefois d’un seul tampon de charpie , il explore la plaie tous les jours en y passant doucement le doigt indicateur. Vers la fin de la cure cependant il est nécessaire de s’opposer à la coarctation à l’aide de grosses mèches.

RÉGLISSE ( glycyrrhiza glabra , Linn.), arbrisseau de la famille des légumineuses, diadelphie décandrie, L.,dumidide l’Europe. Les racines sont seules usitées, elles ont une saveur très sucrée et mucilagineuse , quelquefois mêlée d’un peu d’âcreté.

Robiquet en a retiré de l’amidon, de l’albumine, une huile âcre, etc.; un principe particulier (la glycyrrhizine), qui n’a du sucre que la saveur sucrée, enfin un principe cristal lisabîe, dont on a reconnu l’identité avec l’asparagine.

Tenue dans la bouche, la racine de réglisse apaise la soif, et elle peut être donnée dans ce but comme masticatoire aux hydropiques. Elle sert seule à former la plupart des tisanes adoucissantes, pectorales, etc., surtout parmi les pauvres, auxquels elle tient lieu de sucre, spécialement dans les hôpitaux. On

en prépare une boisson populaire, rafraîchissante, appelée coco.

On emploie la réglisse à la dose de 8 à 15 grammes qui suffisent pour sucrer 1 litre de tisane. L’infusion est préférable à cause de l’âcreté de l’huile que la décoction fait passer dans le liquide. On la conseille dans les toux sèches et la strangurie.

Suivant Goxe, l’addition delà réglisse aux infusions de séné empêche les coliques si fréquentes après l’administration de ce purgatif.

La poudre de racine de réglisse sert à rouler les pilules pour les empêcher d’adhérer les unes aux autres; quelquefois aussi on en fait entrer dans leur masse, pour communiquer plus de consistance. Elle fait, en outre, partie des électuaires catholicon, dia phœnix, diaprun , etc.

On prépare avec cette racine un extrait (suc ou jus de réglisse). Comme il est obtenu par décoction dans des chaudières, il contient tous les principes de la racine, est sujet à retenir des parcelles de cuivre métallique : aussi, les médecins doivent-ils toujours spécifier qu’il doit avoir été purifié, par la macération dans l’eau et l’évaporation convenablement ménagée: alors il est adoucissant. On le donne dans le rhume, le catarrhe, les chaleursde poitrine; on le mêle avec de la gommearabique pour en faire des pâtes pectorales ; on y ajoute de l’anis, suc de réglisse anisé, etc.; on le dissout aussi dans des tisanes pour les édulcorer, etc. Il fait partie de la thériaque et de quelques autres préparations officinales.

REINS (maladies des).

Poids des reins. M. Rayer s’est livré à de minutieuses recherches pour déterminer le poids des reins, il en est résulté : 1° qu’à un même âge , chez différens sujets, les reins n’ont jamais le même poids; 2° que cette inégalité est tellement grande chez l’adulte, qu’à moins d’une différence très grande dans le poids ou le volume, il est impossible d’apprécier si l’on a affaire à l’état normal ou non; 5° que les reins des femmes , surtout dans la vieillesse, sont plus légers que ceux de l’homme; 4° qu’à tous les âges, le rein gauche est généralement plus pesant que le droit (ainsi, toutes les fois que l’on trouve les deux organes du même poids, ou le droit plus pesant que le gauche, l’un des deux n’est pas dans son état normal) ; 5° enfin, le poids n’est pas toujours en rapport avec le volume. (Rayer, Traité des maladies des reins , t. i, p. 5-11.)

Exploration du rein. 1° Inspection.

« L’inspection de la région rénale , dit

M. Piorry, peut être faite en avant, en arrière et sur le côté. C’est seulement lorsque le rein a acquis un grand volume, qu’il fait saillir la région antérieure de l’abdomen correspondante à cet organe...

sur le côté, lorsque le rein est augmenté de volume , on trouve que le flanc est plus saillant que cela n’a lieu sur le point du corps opposé ; en arrière , on observe aussi fréquemment dans les cas d’hypertrophie (augmentation de volume du rein) que du côté malade, latéralement à la colonne vertébrale, il y a une saillie remarquable de la région lombaire. On s’en aperçoit d’autant mieux que l’on se place en face de l’épine dorsale, et qu’en tenant compte des courbures naturelles ou accidentelles qu’elle peut présenter, on examine comparativement les régions lombaires droite et gauche Dans la pyo-

néphrite (néphrite avec suppuration), des abcès comme l’ont vu Chopart, M. Pvayer et plusieurs autres, peuvent se prononcer et y donner lieu à une tumeur remarquable , et à des ouvertures fistuleuses par lesquelles s’échappent du pus et des graviers. » ( Traité de diagn. et de séméiol ., t. ir, p. 526.) Nous y reviendrons à propos des tumeurs du rein, en parlant d’une manière générale des symptômes fournis par les maladies de cet organe.

2° « La palpation de la région rénale exige beaucoup de soins et d’habitude.

D’abord, on la pratique en avant; pour cela , il est plusieurs positions que l’on peut donner au malade. On le fait placer sur le dos, de la môme manière que pour les autres organes abdominaux; d’autres fois, comme l’a proposé M. Cruveilhier, le corps du malade repose sur les genoux et les coudes assez rapprochés les uns des autres, pour que les muscles de l’abdomen soient mis dans le plus grand relâchement possible. Le corps de la personne qu’on examine peut aussi être placé sur le côté opposé à celui qu’on veut explorer. Il est encore utile de plonger le malade dans le bain , ce qui permet quelquefois de mieux palper sous l’eau l’état des parties du ventre profondément placées. »

(Piorry, ouv. cité, p.328.) A. ces conseils, le même auteur en ajoute encore d’autres, dont voici le résumé. Quand on palpe les reins, il faut d'abord s’être assuré par le TOME vu.

toucher et la percussion de la situation et de l’état anatomique des organes situés près de l’organe dont on veut apprécier l’état. Afin de juger le plus exactement possible de Yépaisseur, on appliquera une main sur la région lombaire, tandis que l’autre comprime en avant. Or, à l’aide de ces divers procédés d’investigation, et tantôt en pressant, tantôt en exécutant de légers mouvemens latéraux et en faisant glisser légèrement les mains sur les reins que l’on cherche à explorer, on arrive souvent à déterminer leur degré de mollesse ou de fermeté, leur étendue , l’état lisse ou bosselé de leur surface, leur changement de rapport avec les parties voisines, et enfin, chose fort importante, leur sensibilité. S’il s’est formé un abcès dans la région du rein, c’est à l’aide du palper que l’on pourra constater la fluctuation. Toutes ces données sont, comme on le voit, de la plus haute importance pratique.

5° De la percussion. « Il faut d’abord, lorsqu’on veut y avoir recours, limiter très exactement en avant, sur le côté et s’il se peut en arrière, le foie, la rate, et surtout les points de l’abdomen où ces organes cessent de correspondre. Très souvent, la limitation du foie et même de la rate en arrière et en bas est impossible, parce que ces organes touchent aux reins, circonstances éminemment défavorables pour établir le diagnostic anatomique de ceux-ci.

» On remédie jusqu’à un certain point, dans quelques cas , à cet inconvénient à l’aide du procédé suivant : Dans l’intention d’éloigner du rein le foie à droite et la rate à gauche, les mains d’un aide élèvent les viscères en pressant de bas eu haut sur l’abdomen du sujet de l’expérimentation. Par cette manœuvre, ces organes mobiles sont soulevés ; le rein , au contraire, fixe dans sa position, et circonscrit par des anses d’intestins sonores , peut être reconnu à l’aide du plessimèlre, par le son mat auquel il donne lieu.

» Pour bien percuter le rein, il faut encore avoir soin de soumettre le malade, pendant les vingt-quatre heures qui précéderont l’exploration, à une abstinence assez sévère ; sans cela il v aurait à craindre, au moment de l’examen, que l’estomac ou le duodénum ne renfermassent des alimens dont la ina'ité pourrait en impo*