SAFRAN

La sabinc se donne sous les formes suivantes :

1° Pondre. A l’intérieur, à la dose de 3 à 10 décigram. en pilules ou délayée dans un liquide approprié. On s’en sert assez souvent à l’extérieur comme d’un cathérétique, pour détruire les excroissances vénériennes; on l’a aussi appliquée sur les ulcères de mauvaise nature, sur les os cariés , et sur les dents gâtées, pour calmer l’odontalgie. ( Dict . des sc. méd., t. xlix, p. 276.)

On a conseillé, vu son énergie, de l’associer, pour l’usage interne, à du sucre , à de la gomme, à des substances mucilagineuses, afin d’adoucir et de modérer son action.

2° Infusion. On la prépare avec 2 à 8 grammes de feuilles pour 1 litre d’eau. Elle a été vantée par Rau, dans les inflammations dites asthéniques de la matrice et. de la vessie, à la dose d’une cuillerée à bouche toutes les deux heures. Si l’on recourt à la décoction au lieu de l’infusion , on obtient le produit qui a été usité en lotions contre la gale.

3° Eau distillée. On l’a prescrite de 45 à 50 grammes et même plus dans une potion.

4° Huile volatile. Cette essence se donne à la dose de 4 à 6 ou 40 gouttes, en potion, en pilules ou mieux en oléo-saccharum. Quelquefois, on la prescrit en frictions, amenée à l’état de liniment, dans les cas de douleurs arthritiques, rhumatismales, etc.

5° Teinture. A l’intérieur, à la dose de 40 à 50 ou 60 goultes, dans une mixture ou une potion, comme stimulant énergique. A l’extérieur, en frictions, de la même manière et dans les mêmes cas que l’huile volatile.

6° Pommade. Elle résulte du mélange exact de 4 partie en poids de poudre de sabine avec 5 ou 6 parties d’axonge ou de cérat. Elle est employée surtout comme épispastique.

SACRUM. Os du bassin. Le sacrum est exposé aux fractures et à quelques déplacemens partiels, qui offrent beaucoup d’analogie avec les lésions du même ordre que l’on observe dans les autres points de la colonne vertébrale. Nous étudierons aux mots Vertébrale (colonne) et Vertèbres, ces diverses lésions.

Les fractures des os des îles n’ayant pas été traitées aux mots Bassin et Iltaque, nous les décrirons dans le même article.

SAFRAN. Le safran cultivé ( crocus sati vus , L.), de la famille des i ridées, triandrie inonogynie, Lin.). Les stigmates sont la seule partie usitée , et ce sont eux qui sont désignés dans les oflicines sous le nom de safran. Il contient de l'huile volatile , une matière colorante , beaucoup de mucilage et <de l’albumine végétale : c’est au premier de ccs principes organiques qu’on rapporte ses propriétés physiologiques.

A la dose de 2 à 3 gram. , il excite les organes gastriques , augmente l’appétit , et favorise la digestion. Lorsqu’on en prend 12 décigr, et plus, on éprouve du malaise,

de la chaleur à l’épigastre , des nausées , puis des coliques , mais ces effets ne durent que quelques instans ; du reste , il ne survient point de vomissement, et si des évacuations alvines ont lieu , les selles restent solides. Pendant la durée de cette action, il survient des hémorrhagies ; les règles paraissent , il en est résulté parfois de véritables métrorrhagies. A fortes doses, le safran porte à la tête ; il cause une perturbation dans les facultés morales (ivresse).\\ produit la gaieté, le développement des forces, des facultés morales , etc.; il peut même causer du délire, des vertiges , et amener un embarras du cerveau avec pesanteur de tête , faiblesse musculaire , somnolence, pâleur de la face, etc. Une dose élevée, comme 24 décigr. , a occasionné parfois le ralentissement du pouls.

Les principes volatils aromatiques du safran agissent avec force sur les nerfs lorsqu'ils sont très abondons et comme concentrés dans l’air que l’on respire. Ainsi , un court séjour dans un lieu qui renferme beaucoup de cette substance cause de la pesanteur de tête, des vertiges, de l’accablement ; on assure même que des individus ont été pris, dans de telles circonstances, d’un sommeil léthargique auquel ils ont succombé. Aussi, quelques médecins ont-ils rangé le safran parmi les poisons narcotiques ; cependant M. O rfila a fait des expériences qui prouvent qu’il n’est point délétère pour les chiens , on du moins qu’il ne l’est qu’à un degré très faible. (Traité des poisons, 3e éd., t. ii, p. 195.)

Le safran est un puissant emménagogue ; il est, sous ce rapport, employé souvent dans la médecine maternelle , sans avis du médecin, ce qui peut avoir plus d’un inconvénient , dont le principal est que l’aménorrhée peut dépendre de causes excitantes, et le safran , dans ce cas , ne ferait qu’accroître le mal, loin d’y remédier. D’après les mêmes erremens , on s’en est servi pour faire couler les lochies , provoquer l’accouchement , et tout aussi inconsidérément dans plus d une circonstance ; car c’est le plus souvent à l’inflammation de l’utérus, par exemple, qu’est due la suppression du flux puerpéral. Comme anti-spasmodique sédatif , le safran a été également fort usité. On le regarde comme propre à provoquer la gaieté , à calmer l’hypochondrie , la mélancolie. Ou le donne dans l’hystérie, dans les spasmes, la coqueluche même, etc. , affections où il n’est toutefois indiqué qu’autant qu’il n’existe aucun phénomène d irritation ou de phlegmasie.

En substance , on donne le safran depuis 6 jusqu’à 24 décigr. Celte dose est à peu près aussi celle que l’on fait infuser dans un litre d’eau. L’extrait de safran se donne à 2 ou 6 décigram. Sa teinture s’administre de 20 à 50 gouttes. Ce médicament perd beaucoup de son activité par la dessiccation. A l’extérieur, il est employé comme réso-

SAIGNEE. us

lutif. On en prépare des cataplasmes pour dissiper des engorgemens froids et pour hâter la disparition des ecchymoses. On le fait entrer aussi dans certains collyres. (Dict. de méd. et de c/tir. prat ., t. xiv, p. 409.)

SAGAPENUM, suc gommo-résineux que Ton croit fourni par le ferulci persica de Willdenow, plante de la famille des ombellileres, pentandrie digynie, Lin.

Le sagapenum est en masse et rarement en larmes ; mou , demi-transparent, sa saveur et son odeur sont alliacées , se rapprochant un peu de celles de l’asa-fœtida , mais moins fortes ; il se ramollit entre les doigts , se dissout dans l’alcool faible. Il contient, d’après l’analyse de Brandes, de la résine , de l’huile volatile, de la gomme, des sels et du mucilage (Bassorine).

Les anciens le donnaient comme fondant, résolutif, pour réveiller l’activité des organes digestifs : il est emménagogue , anti-spasmodique , sudorifique, etc. A l’extérieur, on s’en est servi comme résolutif et maturatif. Ferrein prétend qu’il purge fortement depuis 42 décigram. jusqu a 4 gram. dans les affections soporeuses, la paralysie, l’épilepsie, l’hystérie, etc. : la dose ordinaire , comme fondant , est de 2 à 6 décigram., en poudre, forme sous laquelle on le prend plus volontiers. Il entre dans la thériaque , l’emplâtre diachylon gommé, etc.

SAGOU. ( V. Fécule.)

SAIGNÉE. L’ opération de la saignée remonte aux temps les plus reculés. On Pappelle phlébotomie quand c’est une veine qui est ouverte , artériotomie si c’est une artère, saignée capillaire si ce sont des piqûres ou scarifications qui divisent les dernières ramifications des artères ou des veines. Cette dernière saignée est encore appelée locale par opposition aux deux précédentes, qui ont reçu le nom de générales.

S I. Phlébotomie. « On peut la pratiquer partout où les veines sont d’un volume moyen, placées immédiatement sous la peau ou une membrane muqueuse, pouvant être comprimées suffisamment pour retenir le sang dans leur calibre avant l’opération, et pour arrêter le sang quand la quantité émise est suffisante. » (Vidai , Pathol, externe , t. i, p. 85.) Les anciens pratiquaient la saignée sur la plupart des veines superficielles du corps. Celles que l’on peut ouvrir avec le plus d’avantage sont celles du pli du bras, de l’avantbras, du dos de la main, de la jambe, du dos du pied, du front, du grand angle de l’œil, de la face inférieure de la langue.

de la face dorsale du pénis. De nos jours, ce sont les veines du pli du bras, du pied et du cou que l’on ouvre le plus communément. Peut-être , disent quelques chirurgiens modernes , néglige-t-on trop les autres.

« Quel que soit l’endroit du corps où l’on pratique la saignée, les objets nécessaires pour l’opération et le pansement sont à peu près les mêmes. Ces objets sont une ligature , une lancette, un vase pour recevoir le sang, une compresse et une bande. La ligature est une bande de drap rouge (une bande de linge ordinaire suffit), longue d’une aune environ , large d’un pouce pour les adultes, et de six lignes pour les enfans. Placée autour du membre , entre le cœur et l’endroit où l’ouverture doit être faite, cette ligature fait gonfler la veine en y retenant le sang, et lorsque ce vaisseau est ouvert, elle rend l’écoulement de ce liquide plus rapide et plus abondant. La lancette est un petit instrument composé de deux parties, la lame et la chasse.... On distingue trois espèces de lancettes relativement à la forme de la lame , savoir : les lancettes à grain d’orge , les lancettes à grain d’avoine et les lancettes à pyramide ou à langue de serpent. Les lancettes à grain d’orge sont larges, et leur largeur ne diminue que vers la pointe ; elles conviennent principalement pour les vaisseaux gros et superficiels ; les commençans doivent s’en servir préférablement aux autres lancettes, parce qu’en la plongeant on fait une ouverture suffisante. Les lancettes à grain d’avoine ont une pointe plus allongée. La pointe des lancettes à pyramide ou à langue de serpent est longue, très fine, très aiguë. Le vase destiné à recevoir le sang est une espèce de petite écuelle d’étain ou d’argent , à une oreille, à laquelle on a donné le nom de palette... Ce vase est divisé dans son intérieur par des lignes circulaires qui indiquent la quantité de sang qui s’est écoulée. Chacune de ces lignes correspond à une palette ; chaque palette doit tenir quatre onces. Les praticiens accoutumés à faire des saignées peuvent se passer de ce vase spécial ; ils savent apprécier avec assez d’exactitude la quantité qu’en contiendra tout autre vase. La compresse destinée à être placée sur

116 SAIGNEE.

la plaie doit être d’un linge fin , plié en carré et en plusieurs doubles. La bande qui sert à maintenir la compresse , large d’environ un pouce , doit être plus ou moins longue. » (Boyer, Maladies chir ., t. n, p. 208.)

Tous ces objets étant disposés, voici quelques préceptes généraux auxquels on doit se conformer, sauf certaines modifications que nous indiquerons plus loin.

On place le malade dans une position convenable ; il est mieux « de le laisser couché , que de le tenir assis , et surtout debout, dans la crainte qu’il n’ait trop promptement une lipothymie. On choisit la veine que l’on doit ouvrir, on place la ligature , puis on ouvre la lancette de manière que la chasse forme avec la lame un angle un peu obtus ; on la tient par le talon , entre le pouce et le doigt indicateur ; on fléchit ces deux doigts, et l’on pose les autres sur la partie pour donner de la fixité à la main ; on enfonce la lancette dans le vaisseau , puis on agrandit l’ouverture en retirant l’instrument, et en relevant son tranchant par un léger mouvement de bascule , dont la pointe de la lancette est le centre. Le premier temps de l’opération s’appelle ponction, et le second élévation .

» Il faut éviter, avant de pratiquer l’incision, de tendre irrégulièrement la peau sur le vaisseau , de peur que, l’incision faite, il n’existe plus de parallélisme entre l’ouverture du vaisseau et celle des tégumens ; il faut avoir soin que la pointe de la lancette attaque directement le vaisseau et ne passe pas au-dessus ou au-dessous de lui. C’est surtout quand il est profond qu’il faut faire attention à ce précepte , afin de ne pas manquer de l’ouvrir. On peut ouvrir les vaisseaux en long, en travers, ou obliquement. On donne ce dernier sens à l’incision des vaisseaux moyens; on ouvre en travers les petits vaisseaux ; l’incision longitudinale n’est point usitée. On doit, en général, préférer les incisions grandes aux petites. L’incision faite , le sang s’échappe ; on en recueille la quantité convenable, puis on ôte la ligature ; on nettoie les parties que le sang a tachées, on applique la compresse et la bande, puis on replace le malade dans une position convenable. » ( Martin-Solon ,

Diction, de méd. et de chir. prat., t. xiv, p. 410.)

On ne doit jamais saigner une personne qui vient de prendre quelques alimens ; il faut attendre que la digestion soit faite, excepté dans le cas d’apoplexie ou dans quelques autres circonstances urgentes.

A. Saignée du bras.« La saignée du bras est celle qu’on pratique le plus fréquemment, sans doute parce que les veines sous-cutanées qui se trouvent au pli du bras sont en général plus grosses, plus superficielles et plus faciles à ouvrir que celles des autres parties. » (Boyer, loc. cit ., p. 212.) C’est à l’occasion de cette espèce de saignée que nous ferons connaître les difficultés et les accidens de la phlébotomie.

Les principales veines que l’on peut ouvrir au pli du bras sont ordinairement au nombre de cinq : 1° la radiale; 2° la médiane céphalique ; 5° la médiane basilique; 4° la médiane commune , résultant de la jonction en bas des deux précédentes ; 5° la cubitale. Mais ces veines présentent une foule de variétés sous le rapport de leur nombre, de leur volume et de leur profondeur apparente. Il importe donc de bien connaître ces espèces d’anomalies. Quelle est celle de ces veines qu’il convient d’ouvrir de préférence? Le voisinage de l’artère brachiale rend la saignée de la veine médiane basilique très périlleuse; c’est cependant celle que l’on ouvre le plus communément, sans doute parce qu’elle est très apparente et qu'elle donne beaucoup de sang.

« Les autres veines n’offrent point1 ce danger ; mais elles sont plus ou moins entourées de filets nerveux , et d’autant plus qu’elles sont plus rapprochées du côté interne. Aussi les points ies plus avantageux pour saigner sont : 1° la médiane céphalique à sa partie supérieure, où M. Lisfranc n’a jamais trouvé de filets nerveux, et même a sa partie inférieure, en mettant l’avant-bras en pronation. Alors, en effet, si les muscles sont bien développés , le long supinateur recouvre à la lois le tendon du biceps et le nerf musculo-cutané; si les muscles sont minces, on arrive au même but en ajoutant à la pronation un léger mouvement de flexion (Lisfranc) ; 2° la radiale ; 5° la me-

SAIGNEE. 417

diane commune ; toutefois notez bien que quand elle se trouve sur l'interstice qui sépare le long supinateur du rond pronateur, d’une part, elle est avoisinée par des filets nerveux dont la lésion est inévitable; de l’autre, chez les sujets maigres, l’artère radiale située immédiatement sous l’aponévrose risque d’être blessée. Il 11e faut donc ouvrir cette veine que quand elle est en dedans ou en dehors de cet interstice ; 4° enfin , la cubitale et la médiane basilique , encore la cubitale est tellement entourée de nerfs, que M. Lisfranc préfère tenter la saignée de l’autre. Celle-ci doit toujours, quand on le peut, être piquée en dedans ou en dehors de l’artère, et plutôt en bas qu’en haut, l’artère étant plus profonde à mesure qu’elle descend. On peut d’ailleurs la faire enfoncer davantage, et changer quelquefois les plus dangereux rapports en mettant l’avant-bras dans une pronation forcée. » (Malgaigne , Manuel de médecine opérât ., 5e édit., p. 75.)

Procédé opératoire. Tous les objets nécessaires pour l’opération étant préparés, on commence par découvrir le bras jusqu’à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus du coude. Si les vôtemens ainsi retroussés exerçaient une trop forte constrietion sur le membre, il faudrait les faire ôter. Cela fait, on s’assure de la position du vaisseau que l'on se propose d’ouvrir et du lieu où l’on fera la piqûre avant d’appliquer la ligature. Cette ligature est placée à un ou deux pouces environ au-dessus du pli du bras. Cependant, si la veine que l’on doit ouvrir est très roulante , on se trouvera •bien de rapprocher le lien le plus possible du point où l’on veut piquer. La ligature doit être placée de la manière suivante : « On applique le centre de la bande sur le bras ; on fait croiser les deux chefs derrière, ayant l’attention de ne pas pincer la peau, et, dans un second tour de circulaire, on vient faire à la partie externe du bras une boucle, dont l’anse doit être relevée, les bouts pendans et disposés de manière que l’on puisse resserrer ou relâcher aisément la ligature. Cette ligature doit être suffisamment serrée pour arrêter le sang dans les veines placées au-dessous d’elle ; mais la constrietion doit être assez faible pour permettre au sang artériel de passer et d’arriver aisément dans les vei-

nes. La ligature est bien posée lorsque l’on voit les veines se gonfler, et que l’on sent en même temps les battemens de l’artère radiale. » (Martin-Solon, loc. cit ., p. 412.)

On opère sur le bras droit avec la main droite et sur le gauche avec la main gauche ; cependant il est prudent, quand on n’est pas ambidextre, de ne saigner jamais qu’au bras droit, ou bien , s’il existe quelque contre-indication , de saigner le bras gauche avec la main droite.

Toutes ces précautions étant bien prises, le chirurgien saisit le bras du malade dont il applique la main sous son aisselle, reconnaît de nouveau la veine qu’il va ouvrir, fait, si cela est nécessaire , quelques légères frictions de bas en haut sur ce vaisseau pour faire remonter le sang près la ligature. «Il s’empare alors, en l’embrassant par son talon entre le pouce et les deux premiers doigts demi-fléchis, de la lancette qu’il tenait à la bouche et qu’il a dû préalablement disposer de manière que la lame fasse un angle droit ou un peu obtus avec la chasse. Prenant ensuite , à l’aide des deux derniers doigts, un point d’appui en dedans du coude, il retire, par un excès de flexion des doigts, le talon de la lancette vers la paume de la main; puis, par un mouvement d’extension, il en conduit rapidement la pointe dans le vaisseau sous un angle plus ou moins aigu et par un mouvement de ponction. Le défaut de résistance, l’apparition d’une gouttelette de sang et une sensation impossible à décrire, lui prouvent bientôt que la paroi antérieure de la veine est franchie. Élevant alors le poignet , il pousse le bord antérieur de la lancette du côté opposé en la retirant par un mouvement d’élévation et de bascule.

Ces deux mouvemens sont d’ailleurs tellement rapides et se confondent si complètement, lorsque la saignée est bien faite , qu’il est difficile à l’œil de les distinguer. Peut-être serait-il plus commode néanmoins de saisir la lancette comme une plume, et de l’enfoncer perpendiculairement.

Le mouvement de ponction que certaines personnes ont conseillé de faire horizontalement dans le but d’éviter plus sûrement l’artère, que d’autres dirigent presque perpendiculairement, rend en quelque sorte inutile le mouvement d’élévation.

Quand on emploie la lancette à grain

SAIGNÉE

d’orge, l’ouverture de la veine correspond à peu près inévitablement alors au milieu de l’incision des tégumens. Avec la lancette à grain d’avoine ou à langue de serpent, on aurait au contraire une plaie trop oblique si l’élévation n’était pas jointe à la ponction.

« La lancette étant retirée, le sang jaillit aussitôt; mais, pour que l’opération soit faite avec toute la propreté possible , on applique immédiatement le pouce sur la veine au-dessous de la piqûre, pendant que de l'autre main on fait glisser la lame de l’instrument sur l’une des plaques de sa chasse, et qu’on le dépose dans le vase plein d’eau froide. L’aide approche alors le vase destiné à recevoir le sang et le présente au-devant de la piqûre. Cessant de comprimer la veine, après avoir ramené l’avant-bras en avant, le chirurgien lâche en quelque sorte le sang qui coule dès lors en arcade à une certaine distance. Si tout va bien, il tient l’avant-bras delà main droite et la partie inférieure du bras de la main gauche, pendant que le malade tient, serre, ou tourne dans sa main, soit un rouleau de linge, soit un étui, soit le laneettier. Dans cette position, le chirurgien est à même de maintenir le parallélisme entre la plaie de la veine et la plaie des tégumens, en augmentant ou en diminuant la pronation de la main du malade, en tirant la peau du côté radial ou du côté cubital, selon l’indication. Il peut aussi, en défaisant la rosette de la bande au moyen de la main gauche, augmenter la compression si la circulation veineuse ne paraît pas assez gênée , ou la diminuer si le sang éprouve trop de peine à traverser l’artère. » (Velpeau, Méclec. opèr ., 2e édit., t. r, p. 297.)

Lorsqu’on a obtenu la quantité de sang désirée, l’opérateur applique immédiatement le pouce sur la plaie, ou un peu audessous, enlève la ligature, fait fléchir le bras, et avec un linge mouillé essuie les parties souillées de sang. La petite compresse est ensuite appliquée et assujettie avec, la bande disposée en 8 de cbitï're. Pendant environ vingt-quatre heures, le bras doit être maintenu demi-fléchi et dans le repos. S’il y a indication de pratiquer une nouvelle saignée le même jour, on s’oppose à la réunion de la plaie, en la

couvrant d’un peu de cérat. « Pour faire la seconde saignée, on applique la ligature, et quand les veines paraissent gonflées, on donne un petit coup sec sur la veine piquée, au voisinage de l’ouverture ; ou bien encore , plaçant le pouce sur la plaie, on y fait remonter le sang par des frictions répétées, et quand la veine est gonflée et tendue on ôte subitement le pouce. Quelques-uns veulent qu'on détruise les adhérences commencées de la plaie avec un stylet boutonné ; cette manœuvre pourrait amener l’inflammation de la veine. »(Malgaigne, loco cit ., p. 76.) Si le sang avait de la peine à sortir, il vaudrait mieux pratiquer une autre ouverture, que de recourir à ce dernier moyen. (Boyer.)

« On a avancé , dit M. Lisfranc, que quand une veine avait été souvent ouverte, et qu’elle était le siège d’un grand nombre de cicatrices, il ne fallait pas l’ouvrir de nouveau, parce qu’on la trouvait entièrement oblitérée, on trop rétrécie pour donner la quantité de sang qu’on voulait extraire. Or, c’est là un précepte que dément l’anatomie pathologique. Pendant les dix-huit années que j’ai fait manœuvrer la médecine opératoire sur le cadavre, j’ai disséqué et fait disséquer ces veines dans un nombre infini de cas, je n’ai pas trouvé d’oblitération complète ; le vaisseau avait presque toujours conservé sa capacité ordinaire; rarement il était un peu rétréci. Je pense que l’erreur dans laquelle on est , et que je viens de combattre, tient à la difficulté qu’on éprouve souvent à sentir la fluctuation fournie par le vaisseau, difficulté due à la dureté et à l’épaississement que les cicatrices ont donnés aux tissus. » ( Gaz. des hôpit. , 1836, p. 4 55.)

Difficultés de la saignée. « La première de ces difficultés, c’est l’absence de toute ligne bleuâtre, de toute saillie formée par les veines. C’est ce qui arrive surtout chez les femmes qui ont beaucoup d’embonpoint, et qui ne se sont pas livrées à des travaux manuels, à celles qui, comme on le dit, ont le bras rond. Quelquefois c’est l'étroitesse du calibre des veines qui cause à elle seule la difficulté. On conseille alors l’immersion du bras dans l’eau chaude.

Mais la peau rougit, le tissu cellulaire se

SAIGNEE.

gonfle, et les recherches deviennent plus difficiles. Il vaut mieux serrer davantage la ligature et la laisser une demi-heure ou plus. Après, on explore le pli du bras avec l’index. Il est rare qu’à la suite de pressions un peu fortes, ce doigt ne sente pas au milieu des graisses un cordon plus ou moins épais. Mais est-ce bien là une veine ? Pour s’en assurer, on commande à un aide de desserrer peu à peu la ligature; si l’opérateur, dont l’index n’a pas quitté le pli du bras, sent qu’à mesure qu’on diminue la compression , le cordon cède et disparaît; si, pendant qu’on resserre la ligature, il constate que ce cordon se reproduit , plus de doute, c’est une veine. Alors avec l’ongle de l’index explorateur, on fait une marque à la peau, et c’est là qu’on pique. Quand, après une compression long-temps continuée du bras, il ne paraît aucune veine, il est rare qu’on n’en aperçoive pas à l’avant-bras et sur la main, où on pourrait faire la saignée. Si déjà la personne a été saignée, les cicatrices peuvent servir de guide ; mais comme déjà aussi des saignées blanches ont pu être faites , on peut être trompé. Quelquefois le malade vous éclairera sur ce point , et vous indiquera les cicatrices appartenant à la saignee qui a réussi.

« La mobilité des veines chez certains sujets maigres peut rendre difficile leur ouverture, elles semblent glisser sous la lancette. 11 est des praticiens qui conseillent alors de les ouvrir en long. Il vaut mieux piquer le vaisseau très près du * pouce de l’opérateur qui le fixe solidement. » (Vidal, loco cit ., p. 88.)

« D’autres difficultés de la saignée , dit M. Velpeau, tiennent à ce que, la veine étant ouverte, la sortie du sang éprouve quelque obstacle. Ces obstacles dépendent quelquefois de ce que la ligature est trop serrée ou trop lâchement appliquée. La cause de la difficulté, en pareil cas, en indique suffisamment le remède. Quelquefois aussi ce sont les vêtemens gui étranglent le membre à la manière d’une seconde ligature au-dessus de la première.

Il suffit de les relâcher ou de les débrider pour remettre les choses en ordre. Un flocon graisseux vient parfois obstruer l’incision des tégumens; on le repousse

avec la tête d’un stylet, ou bien on l’excise d’un coup de ciseaux. Quelquefois aussi, \' incision est trop petite d’une manière absolue; le chirurgien doit l’agrandir sur-le-champ, et sans hésiter. Avec la lancette à grain d’avoine, on fait quelquefois à la veine une ouverture plus grande (ju’à la peau; dans ce cas, il faut reporter sur-le-champ la pointe de l’instrument dans la piqûre, et débrider les tégumens en complétant le mouvement d’élévation de la saignée. En supposant que la veine ouverte soit trop petite , il faut aussitôt procéder à une nouvelle saignée. Il est possible encore qu’il n’y ait point de parallélisme entre l'ouverture de la peau et celle de la veine; dès lors on entraîne successivement l’ouverture des tégumens dans toutes sortes de directions, jqsqu’à ce qu’elle rencontre celle du vaisseau. Si cette rencontre ne paraissait pas possible , on piquerait la veine ailleurs. Si la faiblesse de l’individu empêchait la sortie du sang, on aurait recours aux frictions sur le trajet des veines, à de petites secousses ou de petits chocs sur le devant de l’avant-bras, ou bien à la contraction des doigts du malade. Dans certains cas, le sang ne coule point parce qu’il y a menace de syncope , une affection cérébrale ou quelque autre état, qui empêchent ou ralentissent considérablement la circulation veineuse. Ici, on n’a d’autres ressources que d’attendre le rétablissement des fonctions du cœur.

« D’autres fois la saignée offre des difficultés parce que la seule veine qui soit évidente est celle qui correspond à l’artère. Il suffit quelquefois ici de tourner la main du malade en pronatiou pour enfoncer un peu l’artère en dedans du tendon du biceps, et pour en écarter la veine que soulève aussitôt l’aponévrose. Si ce mouvement ne produisait pas un écartement capable de rassurer, il faudrait, en cas que la veine fût volumineuse et superficielle, la piquer en lui présentant la lancette à plat et horizontalement. Quelques personnes ont imaginé pour ce cas particulier, une lancette très aiguë qui n’olfre qu’un tranchant à la manière d’un bistouri, et qu’on enfoncerait très obliquement en ayant soin d’en tenir le dos du côté de l’artère. Mais outre que ce serait

SAIGNÉE

nu instrument particulier, il suffit de la plus simple réflexion pour se convaincre qu’il ne mettrait point à l'abri du danger. Le seul moyen, en pareil cas, est donc de chercher une autre veine ou de s’en rapporter à sa propre adresse. » (Yelpeau, loco cit., p. 501.)

Accidensdela saignée. 1° Saignée 'blanche. Cette circonstance ,qui doit à peine être regardée comme un accident, dépend quelquefois de la maladresse ou du défaut d’attention de l’opérateur. (Boyer.) Si elle tient à ce que la veine est restée intacte, il faut, si on aperçoit le vaisseau au fond de la petite plaie, y reporter aussitôt la lancette et l’ouvrir ; dans le cas contraire, et pour peu que cela présente d’embarras, il vaut mieux piquer la même veine ou une autre veine , sur un point différent. (Yelpeau.) Il ne faut pas oublier toutefois, comme nous l’avons dit plus haut, que le sang peut ne point couler quoique le vaisseau ait été réellement ouvert; il y a alors syncope.

2° Douleur. Elle est ordinairement produite par la blessure de quelques filets nerveux, accident qui peut être tout-à fait indépendant de l’opérateur. Si elle est légère, le repos et quelques émolliens suffisent pour la faire disparaître. Cependant si elle était très vive, accompagnée d’accidens soit convulsifs, soit tétaniques, comme on en a cité des exemples , sans qu’il fut possible de les rapporter à quelque inflammation , il faudrait couvrir le membre de compresses imbibées d’eau de guimauve, de cataplasmes émolliens arrosés de teinture d’opium, ou l’enduire deux à trois fois le jour de quelque Uniment narcotique, en même temps qu’on donnerait à l’intérieur des boissons calmantes ou anti-spasmodiques ; la section complète du nerf ne serait permise qu’après l’essai de ces premiers moyens. (Yelpeau.)

5° Persistance de Vècoulement du sang après l'opération. « Si une veine volumineuse, voisine de la peau , a été largement ouverte, quelquefois le sang ne cesse de couler, malgré la suppression de la ligature. C’est (pie les bords de l’ouverture restent écartés. On arrête le sang en fléchissant l’avant-bras ou en tirant la peau d’un côté, en dedans ou en dehors;

mais le plus souvent cette légère hémorrhagie est due à une constrietion occasionnée par les vêtemens. Quelquefois elle est due au moyen même qui est employé pour arrêter le sang. Ainsi, quand on serre trop l’anneau supérieur du 8 de chiffre formé par la bande du pansement, on semble continuer la ligature. Quand il y a quelques difficultés à arrêter le sang, on doit appliquer sur la piqûre une compresse graduée, pour que ce point soit plus comprimé que les autres endroits où la bande doit passer. » (Yidal, loco cit., p. 89.)

4° Syncope. « La syncope peut arriver à la vue de la lancette, ou par la suite de la piqûre, ou pendant l’écoulement du sang, ou par suite d une saignée trop copieuse. Ou fait revenir le malade en le couchant sur le dos, en lui jetant des éclats d’eau fraîche au visage , en lui faisant respirer des sels, du vinaigre, etc ; durant ce temps, on tient le doigt appliqué sur la plaie. Quand on a lieu de la craindre, il faut saigner le malade couché, et lui faire tourner la tête du côté opposé à la saignée. » (Malgaigne, loco cit., p. 78.)

5° Trombus. C’est une infiltration de sang dans le tissu cellulaire sous-cutané , aux environs de l’ouverture de la veine. « Cet accident dépend tantôt de ce que l’ouverture de la peau n’est pas assez grande ou n’est pas parallèle à celle de la veine, tantôt de ce qu’un flocon de tissu cellulaire graisseux se place entre les lèvres de l’incision de la peau. On l’attribue aussi a la piqûre de part en part de la veine. On remédie au trombus ou en agrandissant L’ouverture de la peau , ou , lorsque l’incision est assez grande , en appliquant le pouce sur la petite tumeur, et en exerçant sur elle une douce pression avec le doigt, que l’on agite d’un léger mouvement circulaire , de manière à disséminer le sang épanché et à en délermincr la résorption. Enfin , on facilite celleci par l’application de compresses imbibées d’eau salée. On pourrait couper avec des ciseaux le petit flocon de tissu cellulaire qui serait la cause du trombus. » (Martin-Solon, loco cit., p. 414.) Si ces moyens étaient insuffisans, et que l’ouverture de la veine ne pût pas fournir la

SAIG1NEE.

quantité de sang désirée , il faudrait faire une nouvelle piqûre.

6° Ecchymose. « L’ecchymose qui survient quelquefois après la saignée n’est jamais considérable. Formée par un peu de sang infiltré dans le tissu cellulaire sous-cutané , elle change la couleur de la peau , qui devient noirâtre ou jaunâtre.

Les frictions fortes et réitérées sur le bras des personnes grasses et qui ont la peau fine et délicate , la ligature qu’on laisse trop long-temps serrée , un pli fait par la compresse ou la bande , l’extension de l’avant-bras avant la réunion de la plaie , la piqûre du vaisseau de part en part , enfin le trombus sont les causes ordinaires de l’ecchymose qui survient à la suite de la saignée. Cette ecchymose se dissipe d’elle-inëme en peu de temps. On favorise la disparition en fomentant la partie avec quelque liqueur alcoolique > ou en appliquant dessus une compresse trempée dans cette même liqueur.» (Boyer, loco cit. , p. 222.)

7° Inflammation de la plaie. Tant que les bords de la piqûre sont seuls rouges , gonflés , douloureux , il n’y a aucun danger; un pansement simple ou bien quelques cataplasmes émolliens suffisent pour en triompher; mais si cet état s’accompagne du gonflement des tissus sous-jacens , d’un certain degré de tuméfaction, il peut être le point de départ d’un érysipèle, ou même d’une phlébite , dont on connaît toute la gravité. (JC Érysipèle , Phlébite.)

8° Blessure de V artère brachiale. C’est là un accident redoutable que l’on ne doit point perdre de vue lorsqu’on est appelé à pratiquer une saignée. « On reconnaît que l’on a ouvert l’artère brachiale aux signes suivans : le sang, au lieu de former un jet uniforme et continu , sort comme par bonds ou par sauts; il est lancé avec force ; sa couleur est plus rouge , plus vive que celle du sang veineux ; il se caille plus promptement. Mais les signes les plus positifs les voici : si l’on comprime avec le bout du doigt au dessous de la plaie , lorsque la veine seule est blessée , le sang s’arrête. Mais, si l’artère est ouverte , il sortira avec plus d’impétuosité qu’auparavant , à cause de la compression qui s’oppose à son passage dans la veine

au-dessous de l’ouverture ; si , au contraire , on comprime sur le trajet de l’artère au-dessus de la plaie, le sang jaillit avec moins de force, il cesse môme de couler si la compression est assez forte pour aplatir l’artère , et mettre les parois en contact. » (Boyer, loco cit. , p. 225.)

Lorsqu’il est convaincu de la réalité de l’accident, l’opérateur doit , s’il le peut, conserver sa présence d’esprit, et surtout se posséder assez pour ne point laisser voir ses craintes au malade, il faut immédiatement s’occuper de mettre fin à l'hémorrhagie. « Pour arrêter le sang en pareil cas, dit M. Velpeau , il faut établir sur la piqûre une compression circonscrite beaucoup plus forte que pour la saignée ordinaire ; on forme alors, à l’aide de petites compresses graduées , une sorte de pyramide dont le sommet doit porter sur la région blessée , et que l’on fixe à l’aide du 8 de chiffre, puis d’un bandage roulé , étendu du poignet à l’aisselle. On justifie ces précautions aux yeux du malade en lui disant que la chaleur et l 'activité de son sang, que la vivacité de sa constitution l’exposeraient au danger de voir la saignée se rouvrir, si son bras était moins solidementserré. On cherche ensuite quelques raisons pour l’obliger à conserver ce bandage pendant huit à quinze jours, et même pour le réappliquer, s’il menaçait de se déranger.

» En supposant que l’hémorrhagie ne reparaisse pas , il est possible qu’on obtienne ainsi la guérison de la plaie du vaisseau. Personne aujourd’hui n’admet que cette plaie puisse se cicatriser sans oblitération du calibre de l’artère. 11 est cependant vrai que chez deux malades qui se sont présentés, en 1836 , à F hôpital de la Charité, par suite de piqûre de l’artère humérale au pli du bras, la guérison a été obtenue sans que le pouls ait jamais cessé de battre dans aucun point de la longueur de l’avant-bras. J'ajouterai que des faits semblables ont été recueillis par un chirurgien de Londres , qui , dans un cas , a même eu l’occasion de constater par la dissection sur le cadavre, et la guérison réelle de l’ancienne blessure , et la conservation du calibre du vaisseau. Il n’en est pas moins vrai que, après la levée du bandage , malgré le bandage même et dès les

SAIGNÉE

premiers jours , il s’établit soit un anévrisme faux, primitif ou par infiltration , soit un anévrisme faux circonscrit, soit un anévrisme variqueux (U. Anévrisme), et que clès-lors il n’y a plus de ressource que dans la ligature de l’artère. Seulement, il faudrait prendre garde de se laisser effrayer par de fausses apparences. J’ai vu , à la suite d’une saignée , une infiltration de sang si considérable qu’elle comprenait toute Fépaisseur du pli du bras, guérir sans accidens par l’emploi de la compression et des résolutifs, quoique tout le monde crût à un anévrisme faux primitif. J’ai vu d’un autre côté un trombus assez régulier , assez mou et assez exactement soulevé par les battemens de l’artère pour faire croire à un anévrisme circonscrit. Je pense donc que, dans tous les cas, il convient de traiter l’accident par les résolutifs et une compression méthodique , comme s’il était réellement possible d’obtenir ainsi une guérison radicale, et qu’il ne faut en venir à la ligature qu’après avoir essayé pendant huit ou quinze jours les autres moyens , à moins , toutefois , qu’il ne survînt quelque complication grave. » (Velpeau, loco cit. , p. 511.)

B. Saignée du pied. On la pratique sur les veines saphènes externe ou interne à la liauteurdes malléoles ou au-dessus. On ouvre le plus souvent la saphène interne, qui est plus grosse que l’externe , et que l’on trouve au-devant de la malléole interne ; lorsque le tronc est trop profond , on incise celui de ses rameaux qui est le plus apparent sur le pied.

Procédé opératoire. L’appareil nécessaire consiste en un seau ou tout autre grand vase rempli d’eau chaude, plusieurs serviettes , une bande large de deux travers de doigt et longue d’environ une aune pour servir de ligature, une compresse carrée , large de deux pouces environ , pliée en quatre , et une bande roulée longue de deux à trois aunes. « Le malade, assis sur une chaise et sur le bord de son lit , plonge d’abord les pieds dans un seau rempli d’eau chaude , où il reste jusqu’à ce que les veines soient bien apparentes. Alors , le chirurgien fait choix du pied, l’essuie, le porte sur son genou garni d’une serviette , pose la ligature à deux travers de doigt au-dessus des mal-

léoles , en la serrant médiocrement , et fait la rosette au côté opposé à la veine qu’il veut piquer. Il explore la veine , remet le pied dans l’eau chaude, prépare sa lancette , reprend le pied et pique le vaisseau. Il faut prendre garde de piquer l’os ; on pourrait briser et laisser dans la plaie la pointe la lancette. Si le sang coule par jet , on le reçoit dans un vase; s’il sort en bavant , on replonge le pied dans l’eau. On ne peut alors estimer la quantité sortie que par la durée de l’écoulement, ou par la teinte plus ou moins rouge de l’eau.

« Quand on juge la saignée assez forte , on ôte la ligature , on retire le pied , on l’essuie , et on applique une compresse et un bandage en 8 de chiffre. Il faut prendre garde que l’eau soit trop chaude ou le pied enfoncé trop profondément; le poids de la colonne d’eau contribue , diton, à coaguler le sang qui bouche dès lors la saignée. On tient donc le pied à fleur d’eau , on essuie de temps en temps la plaie , et on recommande de remuer les orteils. » (Malgaigne , loco cit. , p. 79.)

Les accidens qui peuvent suivre la saignée du pied sont moins nombreux et beaucoup moins graves que pour la saignée du bras.

C. Saignée du cou. Elle se pratique sur la veine jugulaire externe. Pour cette opération , il faut un mouchoir ou une cravate étroite , une ou deux petites bandes, une compresse carrée , quelques cartes ou une gouttière de métal. Le malade est placé sur une chaise ou dans son lit. La majorité des praticiens préfèrent cette dernière position.

Manuel opératoire. « Pour faire gonfler la veine , on place au-dessus de la clavicule une compresse bien épaisse sur laquelle on fait passer le plein d’une bande , d’un ruban, ou d’une cravate roulée dont les extrémités sont conduites sous l’aisselle du côté opposé, et confiées à un aide, qui tire sur elles pour comprimer sur le point où se trouve la compresse. Une fois la veine apparente , l’opérateur applique le pouce de la main gauche sur la compresse , et avec l’index de la même main il fixe la veine , qu’il ouvre comme nous l’avons dit en parlant de la saignée du bras ; seulement ici on enfoncera davantage la lancette , et on fera une ouverture

SATGNEE. 125

plus large. Quand la veine est très profonde , ou quand on craint de la percer de part en part , M. Magistél [loco cit. , p. 110 et suiv.) propose de se servir du bistouri , avec lequel on fait une incision de six lignes environ. Si du premier coup la veine n’a pas été ouverte , on la saisira avec des pinces à disséquer , et on lui fera une petite incision longitudinale. Souvent le sang ne sort qu’en nappe ; on le reçoit alors avec la gouttière de métal , ou avec une carte. On ordonne au malade de mouvoir la mâchoire , on lui introduit des linges dans la bouche , il les mâche pour favoriser l’écoulement du sang. Une mouche de taffetas d’Angleterre suffit pour fermer la plaie ; la compression levée , le sang ne coule plus ; mais quelquefois , et même assez souvent , on éprouve des difficultés à arrêter la saignée. On doit alors faire largement respirer le malade , enlever tout ce qui peut comprimer la poitrine. M. Magistél conseille un point de suture à la peau ; ce qui lui aurait toujours réussi. » (Vidai , loco cit. , p. 90.)

« Les accidens auxquels on s’expose , dit. M. Velpeau, en piquant la veine jugulaire externe sont , comme pour celle du bras , la saignée blanche , le trombus , la piqûre des nerfs , les différentes sortes d’inflammation. Cependant , il n’y a point là de tendon ni de grosse artère qui puisse inquiéter ; mais c’est une des veines par l'ouverture desquelles plusieurs personnes pensent que l’air atmosphérique peut se précipiter dans le cœur et tuer les individus. Aussi , est-ce à cause de cela qu’on a recommandé de n’en cesser la compression qu’à l’instant même où l’on applique la compresse graduée sur la piqûre , encore faudrait-il appliquer cette compresse de bas en haut avant d’enlever le pouce. La phlébite et l’érysipèle phlegmoneux aurait ici plus de danger encore qu’au bras, à cause du voisinage de la poitrine et. du cœur.» (Velpeau, loco cit., p. 518.)

§ IL Artériotomie. Les anciens la pratiquaient assez fréquemment. De nos jours elle est presque complètement abandonnée malgré les raisons invoquées en sa faveur par M. Larrey, M. Magistél ( Traité des émissions sanguines , 1858, p. <44 et suivant.) et quelques autres chirurgiens.

Lorsqu’on a encore recours à ce genre d’émission sanguine , c’est toujours à la région temporale. On pourrait ouvrir l’artère temporale elle-même , à 15 lignes environ du trou auriculaire , et à 8 de l’arcade zygomatique , ou bien une de ses branches ; mais c’est la branche antérieure qu’on divise le plus souvent.

Manuel opératoire. « Le malade étant assis sur une chaise , la fête appuyée contre la poitrine d’un aide , ou couché sur le côté opposé à celui où l’on pratique l’opération , on tâte avec le doigt indicateur l’artère qu’on se propose d’ouvrir. Cette artère est la branche antérieure de la temporale. Chez quelques sujets elle est saillante sous la peau , et on la distingue à la vue ; chez d’autres elle ne forme aucune saillie, et on ne juge de sa position que par ses pulsations. On fait avec l’ongle une marque transversale à la direction de Lartère dans l’endroit où on veut l’ouvrir. On tend la peau avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche , tandis qu’avec un bistouri tenu de la main droite , comme pour couper de dehors en dedans , on divise la peau et l’artère en travers. Aussitôt que cette incision est faite , un sang rouge et vermeil s’échappe ; s’il sort par jet , on le reçoit, dans une palette ; s’il coule en bavant , on l’y conduit au moyen d’une carte pliée en deux , suivant sa longueur , en forme de gouttière. Lorsqu’on a tiré la quantité de sang suffisante on rapproche les bords de la plaie , et on la couvre de trois ou quatre compresses, dont la première aura un pouce carré , et les autres seront graduellement plus larges. On contiendra ces compresses avec le bandage appelé solaire, étoile ou nœud d’emballeur... On doit continuer la compression jusqu’à ce que l’artère soit oblitérée , ce <pii n’a guère lieu qu’au bout de huit ou dix jours. » (Boyer, loco cit.,

§ III. Saignée capillaire. On pratique cette saignée à l’aide des sangsues , des mouchetures , ou des scarifications , auxquelles on joint l’usage des ventouses.

A. Sangsues. On trouvera à l’article Sangsues quelques details sur ces annélides. Nous n’avons à nous occuper ici que de leur usage à titre d’émission sanguine.

A l’exception de la paume des mains ,

124 SAIGNEE.

de la plante des pieds, et du trajet des artères ou des grosses veines sous-cutanées, les sangsues peuvent être appliquées sur toutes les parties du corps ; mais il n’est pas indifférent de faire cette application sur telle ou telle partie. A moins d’indications locales particulières, on choisit les régions de la peau qui présentent le moins d’épaisseur et un système capillaire bien développé : les tempes, le cou, l’épigastre, la face interne et supérieure des cuisses, etc.

Mode d'application. « Il y a un assez grand nombre de procédés pour appliquer les sangsues ; le meilleur est celui qui consiste à les placer dans une compresse disposée en creux dans la paume de la main , que l’on renverse sur la partie. La main du malade ouverte peut remplacer celle du chirurgien. Le malade indique ordinairement assez bien le nombre des piqûres qu’il éprouve ; on sait alors la quantité des sangsues qui ont pris. On se hâte ordinairement trop de soulever la compresse. On met quelquefois les sangsues dans un verre qu’on renverse sur les tégumens qui doivent être piqués. Dans ces deux cas, il faut que la surface de la partie soit assez large ; si elle est étroite , on saisit les sangsues une à une , et on présente aux tégumens leur extrémité buccale. On agit ainsi pour dégorger les gencives, les paupières. 11 faut de la patience pour réussir, ou des sangsues très avides. Quand c’est à une certain'e profondeur que les sangsues doivent être appliquées, on se sert d’un conducteur , d’un tube de verre, de carte, etc. Au col de la matrice, dans le rectum , dans la gorge , on se sert de ces conducteurs diversement modifiés.

La sangsue, introduite dans le conducteur, est poussée avec un pinceau jusqu’au fond. » (Vidal , loco cit., p. 92.)

Pour faire mordre les sangsues, il suffit ordinairement de laver la partie , de la raser s’il y a des poils, et de faire en sorte que sa température ne soit pas trop basse. Si cela ne suffisait pas , ce qui est rare lorsque la sangsue est bonne , on pourrait humecter la peau avec un peu de lait ou de sang. (*'. Sangsues.)

Le sang que tire chaque sangsue varie d’un à quelques gros : la quantité de liquide qui s’écoule des piqûres est très va-

riable. On favorise cet écoulement en exposant la partie à la vapeur de l’eau chaude , en faisant dessus des lotions avec ce même liquide , eu la plongeant dans un bain tiède, ou en la couvrant de cataplasmes chauds et bien humides, de ventouses, etc. On obtient quelquefois , à l’aide de ces moyens, une évacuation sanguine aussi abondante que celle qui résulte d’une saignée générale copieuse.

Il ne faut pas détacher violemment les sangsues ; pour les faire tomber , il suffit ordinairement de placer sur leur corps un peu de sel de cuisine , de tabac ; ou bien on les pique ou on les comprime fortement.

« S’il arrivait, comme on cite des exemples, que des sangsues se fussent échappées dans le rectum , on les y ferait mourir en donnant deslavemens d’eau salée ou d’infusion de tabac. Si elles étaient engagées dans l’œsophage , ou même dans l’estomac , c’est encore à l’eau salée qu’il faudrait avoir recours. La fumée de tabac, le vinaigre auraient moins d’efficacité. Dans le larynx ou la trachée , l’accident serait plus redoutable , et il faudrait en venir à ta bronchotomie.» (Velpeau, l. c.,p.551.)

Ordinairement ii est facile d’arrêter l’écoulement de sang ; souvent même il s’arrête de lui-même ; mais quelquefois on éprouve une difficulté extrême. On a même vu des enfans périr d’une hémorrhagie causée par la piqûre des sangsues. « Il existe un grand nombre de moyens pour prévenir de pareils accidens ^ voici les principaux : les plus simples consistent à absorber le sérum du sang pour favoriser la coagulation de la fibrine, le plus souvent on se sert de petits morceaux d’agaric bien mou que l’on dispose en petits cônes sur les piqûres qui donnent le plus de sang. On saupoudre quelquefois ces morceaux d’agaric avec de la colophane, le pansement n’en est que plus hémostatique. Quand on n’a pas d’agaric, on le remplace par de la charpie ; souvent enfin on applique sur les piqûres du linge ou du papier brûlés, ou des poudres faites avec du sang-dragon, de la fibrine ou du tabac. On a conseillé , dans les cas plus difficiles , de toucher la plaie avec des styptiques tels que l’alun ou le baume du commandeur j nous avons plus d’une fois

employé avec succès la créosote. M. Bégin recommande l’application d'une compresse brûlante , d’autres la cautérisation avec le nitrate d’argent ou un gros stylet de fer rougi au feu. Lowenald fait usage , dans les cas les plus rebelles , d’un fil avec lequel il traverse les lèvres de la plaie , et qu’il noue ensuite pour les rapprocher , comme dans la suture à points séparés.

Si l’hémorrhagie avait lieu à l’intérieur du rectum, du vagin ou du col de l’utérus, des injections d’eau très salée suffiraient pour l’arrêter. » (Martin-Solon, l. c., p. 508.)

B. Mouchetures. Ce sont de petites plaies pratiquées avec une aiguille droite en fer de lance, ou une lancette ordinaire portée perpendiculairement sur la peau sans la dépasser et retirée de même. Ces piqûres doivent être nombreuses et rapidement faites ; pour donner issue à une plus grande quantité de sang , on peut les recouvrir d’une ventouse. (C. ce mot.)

C. Scarifications. Ce sont de véritables incisions et non plus de simples piqûres ; elles constituent une des manières les plus anciennes de pratiquer la saignée. Elles ont pour but tantôt d’éteindre certaines inflammations , il en a été parlé ailleurs , tantôt de remplacer la saignée ou les sangsues. Ici on se sert ou d’une lancette ou d’un bistouri convexe, ou d’un rasoir, ou d’un instrument approprié appelé scarificateur. [V. Ventouse.) Quel que soit d'ailleurs l’instrument qu’on emploie, les plaies ne doivent pas pénétrer au delà d’une demi -ligne environ. Ces plaies ne réclament du reste aucun traitement particulier ; le plus ordinairement elles se cicatrisent immédiatement; elles ne pourraient d’ailleurs exiger d’autres soins que ceux qu’on prodigue aux plaies en général. Pour que les incisions fournissent une plus grande quantité de sang , on les recouvre d’une ventouse. [V. ce mot.)

SALEP. ( K. Fécule.)

ÎSALICINE. ( V. Saule.)

SALIVAIRES (fistules). « Il y a deux espèces de fistules salivaires qui sont du même genre, mais qui diffèrent entre elles par la nature des parties intéressées. Les premières sont le produit d’une ouverture qui communique avec un des canaux excréteurs particuliers , qui se trouvent en grand nombre dans la parotide. Les

secondes résultent d’une ouverture faite au canal excréteur commun de celte glande. » (Sabatier, Méd. opèr.,t. n, p. 272, 1822.)

A. Glande salivaire. Les fistules de la glande parotide sont la suite d’une plaie, d’un abcès essentiel ou d’un dépôt critique de cette glande. La sortie de la salive est le signe pathognomonique de toute fistule salivaire. On connaît que la fistule est due à une lésion de la parotide en s’assurant de l’état du conduit et de ses rapports avec la fistule, par l’introduction d’un stylet boutonné dans le canal, par la situation de la fistule et par la quantité de salive qu’elle rend dans un espace de temps donné. Ainsi, lorsque le stylet introduit dans le conduit de Sténon par son orifice naturel , et enfoncé aussi profondément que possible , ne fait reconnaître aucune lésion à ce conduit, l’ouverture extérieure ne correspond point au canal salivaire, mais à la glande. Lorsque la quantité de salive qui en coule est peu considérable, nul doute que la lésion ne soit à la glande elle- même, et à quelquesuns des petits conduits qui en naissent, et que le canal de Sténon n’en soit exempt.

Ces fistules offrent des variétés qui sont relatives au lieu qu’elles occupent, à leur forme, à leur grandeur. Elles peuvent être placées sur tous les points de la région parotidienne, ou même à une certaine distance du corps glanduleux qui fournit la matière de l’écoulement. On lit, dans les Mémoires de i académie de chirurgie , l'observation d’une fistule salivaire, dont l’orifice extérieur était au-dessus et en arrière de l’oreille. La forme de cet orifice est très variable; ici, on voit une fongosité épaisse sortir de son centre; là, une pellicule mince , à travers laquelle on aperçoit la salive qui suinte par gouttelettes. La largeur de l’orifice fistuleux est ordinairement très peu considérable. Quelquefois l’ouverture est presque imperceptible, et l’on ne reconnaît la fistule qu’à l’écoulement de la salive. (Boyer.)

A. Paré nous a conservé l’histoire d’un soldat qui fut blessé en l’an 1537, d’un coup d’épée au travers de la mâchoire supérieure (ce sont les termes de fauteur), et qui pénétrait dans la bouche. Quelques précautions qu’on ait prises pour obtenir la parfaite réunion de cette plaie, il resta

un petit trou près de la jonction de la mâchoire inférieure avec la supérieure. Ce trou, dans lequel on aurait à peine pu mettre la tête d’une épingle , fournissait une grande quantité d'eau fort claire lorsque ce soldat parlait ou mangeait. Paré assure avoir souvent observé la même chose. La situation de ce trou fistuleux, et les moyens dont on s’est servi pour parvenir à la guérison radicale , montrent également que la glande parotide seule peut être affectée. Il a suffi de cautériser le fond de l’ulcère avec de l'eau forte, et d’y appliquer quelquefois de la poudre de vitriol brûlée, traitement qui serait absolument inutile, et même préjudiciable dans la perforation du canal salivaire, comme nous le prouverons plus bas.

Fabrice d’Aquapendente fait mention de l’écoulement de la salive, à l’occasion des plaies des joues. 11 a remédié efficacement à ce cas d’une manière fort simple. L’expérience m’a appris , dit cet auteur, que les plaies qui sont auprès des oreilles se guérisseift fort bien , à la réserve d’un petit trou qu’on a de la peine à apercevoir. Il en sort, surtout quand les blessés mangent, une grande quantité d’eau limpide qui ressemble assez aux larmes qu’on verse en pleurant. Cela dure souvent un mois ou deux. Je ne sais en vérité pas, ajoutet il, d’où ni comment elle sort. Mais, pour tarir une humidité si copieuse , j’ai appliqué des compresses trempées dans les eaux thermales d’A.ppone, ou des cérats puissamment dessiccatifs. L’expérience et la raison nous permettent d’assurer que de tels moyens seraient insuffisans pour l’ulcère fistuleux du canal de Sténon, et nous devons croire que Munnick n’a jugé que par les apparences trompeuses de l’écoulement de la salive sur la joue, lorsqu’il dit avoir guéri radicalement, et en peu de jours, la fistule de ce conduit , après en avoir détruit les callosités par l’introduction d’une petite tente faite avec le précipite rouge et l’esprit de vitriol. Comment, en effet, l’application d’un caustique qui agrandit l’ulcère d’uu canal excréteur, pourrait-elle mettre obstacle au passage de l’humeur dont l’écoulement continuel est une cause permanente et nécessaire de la fistule? 11 est donc certain que dans toutes les observations dont nous venons

de donner le précis, c’était une portion de la glande qui fournissait une matière séreuse, dont l’écoulement continuel comportait la consolidation de l’ulcère. M. Ledran , qui a eu un cas de cette nature à traiter, n’y a pas été trompé ; il fit l’ouverture d’une parotide suppurée à un jeune homme de dix-huit à dix- neuf ans. La plaie se detergeait fort bien, il n’y eut bientôt qu’un petit endroit à cicatriser. Il en sortit , pendant plus de trois semaines , une grande quantité de salive, surtout lorsque le jeune homme mangeait. M. Ledran prit le parti d’appliquer sur ce trou un petit tampon de charpie trempé dans de l’eaude-vie, et par-dessus quatre petites compresses graduées , qu’il contint avec un bandage assez serré. Cet appareil compressif ne fut levé qu’au bout de cinq jours. Pendant ce temps , on défendit au malade de parler, il ne vécut que de bouillon; l’ulcère fistuleux se trouva parfaitement cicatrisé. La compression avait effacé le point glanduleux dont l’ulcération fournissait cette grande quantité de salive. Roanhuis parle d'une fistule de même nature dont il ne put tarir l’écoulement par l’application du cautère actuel , et qu’il guérit avec un emplâtre agglutinatif, avec l’attention de comprimer fortement la partie.

Beaupré a réussi, par la seule compression, à arrêter l’écoulement de la salive dans une fistule, à la suite d’un abcès gangréneux de la glande parotide, causé par une fièvre maligne. La conséquence de ces différentes observations se déduit naturellement. Nous voyons que l’écoulement de la salive n’est point un symptôme particulièrement propre à la perforation du canal salivaire, et que pour tarir cet écoulement lorsqu’il vient de la glande parotide, l’application des remèdes dessiccatifs, ou des cathérétiques dans quelques circonstances, et même la simple compression sont des moyens suffisans. » (Louis , Sur r écoulement de la salive par la fistule des glandes parotides.)

Il résulte de ces faits, que la cautérisation suivie de la compression, et même la compression seule convenablement employée , sont des moyens suffisans pour guérir les fistules en question. Cette pratique n’a pas vieilli de nos jours, seule-

ment au lieu du cautère actuel on se sert du nitrate d’argent; on voit tous les jours des fistules de la glande parotide guérir par l’action de ce dernier remède seul ou combiné à la compression. Dans quelques cas cependant, on est. obligé d’exciser plusieurs lambeaux de peau s’il y a beaucoup de décollement, et que les tissus ne paraissent pas bien disposés à la réunion ; après cette excision, on réunit les parties par première intention , et l’on pratique au besoin un point de suture , ce qui n’empêche pas d’y adjoindre la compression. On a aussi employé les injections irritantes avec succès, mais le nitrate d’argent et la compression réussissent si bien qu’on ne songe que rarement aux injections. On a aussi eu recours aux vésicatoires volans , avec succès. C’est déjà faire sentir que l’art est puissant contre cette maladie, et que rien n’est plus facile que de guérir les fistules parotidiennes.

B. Canal de Sténon. Les fistules salivaires du canal de Sténon résultent de sa section totale ou partielle. La lésion de ce conduit est produite le plus souvent par un instrument tranchant; quelquefois elle est l’effet d’un engorgement scrofuleux des joues, qui s’est terminé par suppuration ; d’autres fois elle a pour cause la carie d’une ou de plusieurs dents, la présence d’un corps étranger. Dubois a vu une tumeur inflammatoire de la joue s’ouvrir, s’ulcérer à trois reprises différentes; à la troisième fois, il sortit de la salive du fond du petit ulcère. Un stylet introduit dans le canal de Sténon pénétra facilement jusqu’à l’orifice fistuleux où il rencontra de la résistance; cette résistance était due à une petite arête de poisson qui obstruait le canal. Dubois en fit l’extraction , et la fistule fut promptement guérie. Nuek et Ferrand ont vu des fistules salivaires du conduit de Sténon survenir à la suite d’un abcès produit par la carie des dents. En traitant des fistules de la parotide, nous avons indiqué les circonstances qui font juger qu’une fistule salivaire dépend d'une lésion du canal parotidien, et non de la glande parotide elle-même. Là, comme ici, l’orifice varie et dans sa forme et dans sa largeur, mais moins dans sa situation. Quand l’orifice interne de la fis-

tule est plus bas que l’orifice externe, la salive s’amasse, forme une tumeur qu’on vide en la comprimant, mais qui ne tarde pas à reparaître. Lorsqu’au contraire l’orifice interne est plus élevé , ou seulement lorsqu’il se trouve à la même hauteur que l’orifice externe, il n’y a pas de tumeur, et la salive s’écoule librement au dehors. (Boyer.)

Il n’est pas aussi facile de guérir les fistules du canal commun de la parotide, que celles de la glande de ce nom. Plusieurs moyens ont été employés.

1° Canal artificiel. Premier procède (Saviard et De Roy). La première idée qui se soit présentée aux gens de l’art a été de pratiquer un conduit artificiel par lequel la salive pût tomber dans la bouche et être détournée de la fistule. C’est celle qu’a suivie un chirurgien nommé De Roy, dont Saviard nous a conservé le procédé. Comme ce chirurgien craignait que le conduit qu’il allait pratiquer ne se fermât avant que la salive en eût rendu les parois calleuses, il résolut de percer la joue de dehors en dedans avec un fer de forme allongée, de peu d’épaisseur, et rougi au feu. Le succès répondit à son attente.

L’ouverture fistuleuse se ferma de bonne heure, et la salive, qui avait peu tardé à se porter au nouveau conduit , continua à couler dans la bouche par la même voie. (Sabatier, loco cit .)

Deuxième procédé (Duphénix). Duphénix a aussi pensé à pratiquer un nouveau conduit à la salive; mais soit qu’il craignit que ce conduit ne se fermât trop tôt, lors même qu’il serait fait avec un cautère actuel , soit que les circonstances de la maladie lui parussent exiger un moyen plus efficace , il se servit d’une canule pour l’entretenir. La fistule qu’il avait à traiter était la suite d’une plaie énorme faite par un coup d’andouiller de cerf. Il en sortait une grande quantité de salive. On avait essayé la compression sans succès. Duphénix fit préparer une canule de plomb longue de 50 millimètres, taillée en biseau à l’une de ses extrémités garnie d’un trou à l’autre pour recevoir un fit , et grosse comme un tuyau de plume à écrire. La cicatrice fut emportée avec le bistouri, de manière à former une plaie longue au dehors et

étroite au fond. La joue fut percée audevant, du masseter,de haut en bas et d’arrière en avant. Du phénix eut soin, en plaçant la canule, que le biseau regardât le fond de la plaie , et que l’extrémité opposée répondît à l’ouverture intérieure de la joue. Trois points de suture entortillée rapprochèrent les bords de la plaie extérieure. Le pansement fut simple : on pourvut à l’état du malade , que l’on fit tenir couché sur le dos , que l'on fit saigner et à qui on prescrivit un régime sévère. On s’aperçut bientôt que la salive passait dans la bouche à travers la canule. Lorsqu’on pansa pour la première fois , ce qui arriva le quatrième jour, la plaie fut trouvée dans la voie de consolidation ; le septième, elle était guérie et l’on ôta les aiguilles ; le dixième, la cicatrice était parfaite; le seizième, la canule fut tirée par la bouche au moyen du fil qu’on avait eu la précaution d’y attacher. Depuis ce temps la fistule n’a plus reparu. (Sabatier, ibid.)

Troisième procédé (Monro). « C’est en suivant les mêmes principes, quoique par un procédé un peu différent, que Monro s’est conduit dans la cure d’un ulcère de même nature, dont il a donné l’observation dans les Mémoires de la Société d’Edimbourg Un jeune homme d’un tempérament délicat, après une course à cheval, pendant une nuit froide, fut attaqué d’une tumeur fort dure vers le milieu de la joue gauche; celte tumeur suppura , et le chirurgien l’ouvrit avec la lancette par le dedans de la bouche; il fit ensuite une ouverture extérieurement , et appliqua des caustiques pour consommer les duretés qui restaient encore de la tumeur. Il ne s’agissait plus que de conduire la plaie à une bonne cic.ai rice ; mais la décharge Constante d’une lymphe fluide et séreuse y mettait obstacle. Le chirurgien dilata de nouveau l’ouverture , et y appliqua pendant long-temps des astringens et des dessiccatifs sous différentes formes, et sans aucun succès. Monro fut consulté ; l'ulcère de la joue était assez large pour recevoir l’extrémité du pouce. Lorsque le ma'ade remuait la mâchoire , la salive coulait abondamment par un petit trou, du fond de l’ulcère ; il n’en sortait qu’une petite quantité lorsque la mâchoire ne faisait aucun mouvement ; mais pendant le

temps que le malade dînait, il mouillait une serviette en huit doubles, qu’on mettait par dessus l’emplâtre qui couvrait l’ulcère. On convint , à l’inspection de cette maladie , qu’il fallait faire couler la salive dans la bouche par une ouverture artificielle. Monro pratiqua cette opération en dirigeant la pointe d’une grosse alêne de cordonnier dans l’ouverture du conduit , obliquement vers le dedans de la bouche et en devant. Il avait introduit deux doigts d’une main dans la bouche pour tendre les tégumens et les pousser en dehors pendant qu’il perçait la joue. Il passa un cordon de soie dans cette ouverture, et en lia les deux bouts vers l’angle de la bouche, sans serrer la ligature. Le passage dans lequel le cordon était engagé devint calleux, ce qu’on reconnut , dit Monro , par la liberté qu’on avait de mouvoir le séton dans cette ouverture , sans causer de la douleur au malade. Au bout de trois semaines on retira le cordon et l’ulcère guérit en très peu de temps. » (Louis, Mém. cité.)

2° Compression. Un autre moyen employé pour la guérison de ces fistules est la compression qu’on exerce soit entre la fistule et la glande parotide, soit sur la glande elle-même.

Dans le premier cas on se propose de suspendre seulement pour un temps le passage de la salive par le canal, et de favoriser la réunion des bords de la fistule. Ce mode de compression a été employé avec succès par Maisonneuve. Ce chirurgien, ayant à traiter une fistule du canal salivaire déterminée par un coup de sabre à la joue, imagina d’employer la compression , non sur l’ouverture de la fistule , comme quelques autres l’avaient tenté sans succès , mais sur la partie saine du canal , entre son ouverture accidentelle et la glande. C’était, comme le fait remarquer Louis, une digue qu’il opposait au cours de la salive pour eu tarir la source dans la plaie, afin qu’étant ainsi à sec, on pût cicatriser solidement le petit trou par lequel la salive s’échappait. On continua cette compression pendant vingt jours qu’on jugea nécessaires à la consolidation de la cicatrice. Ce procédé a l’inconvénient de produire un gonflement considérable de la glande parotide par l’accumu-

lation cle la salive dans ces produits, mais on parvient à en diminuer les mauvais effets par des topiques émolliens. 11 est à peine nécessaire de dire que cette méthode ne peut convenir que dans les cas où le canal est libre, et qu’il faut toujours s’en assurer au moyen d’un stylet avant d’entreprendre la cure de la fistule par la compression.

M. Déguisé a fait part à la Société de la Faculté de médecine d’un procédé qu'il a mis en usage avec succès ; il consiste à établir une double route artificielle à la salive pour tomber dans la bouche. Ce procédé a réussi dans un cas où les autres avaient échoué. M. Déguisé perça la joue en deux endroits, et passa, dans cette double ouverture , un fil de plomb recourbé dont les deux extrémités furent passées dans la bouche , et dont la partie moyenne et convexe placée dans le conduit naturel de la salive , correspondait à l’endroit même de l’ouverture fistuleuse. Il exécuta cette première partie de l’opération à l’aide d’un petit trois-quarts porté dans l’orifice fistuleux et enfoncé dans la bouche , en traversant l’épaisseur de la joue de devant en arrière , puis de derrière en devant. La canule servit à conduire dans la bouche le fil de plomb dont les extrémités furent recourbées sur ellesmêmes pour éviter tout déplacement. Les bords de la fistule externe ont été réunis à l’aide d’une suture entortillée , et ils se sont promptement cicatrisés. Plus tard le plomb fut retiré avec précaution , et la guérison a été durable. Percy a perfectionné cette méthode en pratiquant une seule ouverture de haut en bas, au lieu de deux , et en glissant l’un des chefs du plomb dans le canal naturel , tandis que l’autre est passé dans la bouche par l’ouverture artificielle.

Dans le second cas , c’est-à-dire lorsqu’on exerce la compression sur la glande elle-même , on a pour but d’atrophier cet organe, de détruire ses fonctions, et surtout cfempêcher la sécrétion de la salive. Desault est le premier, et peut-être le seul, qui ait employé la compression dans cette intention. Il est parvenu à guérir, par ce moyen , une fistule salivaire du conduit de Sténon , qui, pendant trente jours y avait résisté à une compression TOME vu.

exercée entre l’orifice fistuleux et la glande. Il est probable que ce moyen n’aura agi qu’en suspendant temporairement la sécrétion delà salive. (Boyer.)

Béclard est parvenu à guérir plusieurs fistules salivaires en formant un nouveau passage à la salive. La fistule interne est établie en plaçant dans la partie interne de l’épaisseur de la joue une anse de plomb, dont le sommet répond au canal excréteur dans le point où il est interrompu, et dont les bouts sont noués dans la bouche ; la plaie extérieure, rendue sanglante par excision, est réunie par la suture entortillée. Ce chirurgien a pratiqué 5 fois cette opération avec le plus grand succès.

(. Arch . gèn. demèd ., juin 1823, p. 507; oct. 1824, p. 285.) On devra toujours préférer la méthode de Béclard à celle qui consiste à introduire un séton pour maintenir l’ouverture artificielle, toutes les fois qu’il sera possible, comme dans les cas qu’il a cités, de réunir la plaie extérieure au moyen d’une suture entortillée. (Sam. Cooper , Dict ., t. il, p. 258, édit, de Paris.)

5° Dilatation. La ressemblance des fistules salivaires avec celles qui sont entretenues par l’ouverture de tout autre canal excréteur , et surtout avec les fistules lacrymales , devait suggérer l’idée de rétablir la voie naturelle de la salive. Aussi cette idée s’est-elle présentée à Louis.

Ayant été consulté pour une personne qui perdait une partie de sa salive par une ouverture fistuleuse à l’une des joues , il fut d avis qu’au lieu de pratiquer une route artificielle à cette liqueur, on s’occupât à rouvrir celle que la nature a disposée pour son passage. Il ignorait si ce conseil avait été suivi ; mais l’occasion de tenter ce moyen de guérison ne tarda pas à se présenter une autre fois. Louis essaya de sonder le canal de Sténon, en introduisant un stylet dans l’ouverture fistuleuse extérieure. Ce procédé ne réussit qu’imparfaitement. Le stylet ne pénétra pas dans la bouche ; il était arrêté à l’extrémité c!u canal. Louis en chercha la cause , et la trouva dans la disposition de ce canal qui ne perce pas obliquement le buccinateur , et qui fait un coude très marqué avant de passer à travers ce muscle. Cette disposition connue , il ne s’agit que de tendre la joue pour faire disparaître