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de l’aisselle ou dans la région sus-claviculaire. Ces glandes peuvent avoir précédé le squirrhe ou en être l’elfet , sans participer de sa nature. Bartholin , Assalini, Desault , les ont vues disparaître spontanément après l’amputation du sein cancéreux. La même remarque a été faite plusieurs fois dans ces derniers temps. C’est ainsi que les choses se sont passées, en 1823, chez une femme opérée par M. Roux à l’hospice de perfectionnement, et qui portait un chapelet de glandes endurcies étendu depuis le côté du cou jusque dans le creux de l’aisselle. Une teinte jaunâtre, un commencement de ce qu’on appelle cachexie cancéreuse , ne forme pas non plus toujours une contre-indication absolue. Ayant à traiter une malade dans cet état, Morgagni osa l’opérer malgré l’avis formel de Valsai va. Le cancer revint au bout de cinq ans ; Morgagni opéra de nouveau , et le mal ne s’est pas reproduit. Les adhérences de la tumeur aux côtes diminuent considérablement les chances de succès, mais ne le rendent pas impossible. L’opération doit donc être pratiquée toutes les fois que les dernières racines de la maladie peuvent être extirpées sans occasionner une perte de substance trop considérable , et que rien n’en démontre l’existence dans les autres organes.» (Velpeau , Mèd. opér. , 2e éd. , t. in, p. 702.)

A la suite de ces deux opinions , nous mentionnerons les trois propositions suivantes relatées dans la thèse de M. Nélaton,et qui nous paraissent devoir être prises en considération. «Voici, dit ce chirurgien , les règles qui dirigeraient notre pratique; 1° refuser de pratiquer l’amputation du sein aux femmes avancées en âge , chez lesquelles le mal est stationnaire et ne cause presque aucun trouble dans l’économie, s’abstenir également de cette opération chez les femmes affectées de cancer avec cachexie avancée, ou d’un second cancer inopérable , ou d’un grand nombre de tumeurs cancéreuses; 2° ne jamais proposer l’opération aux femmes atteintes d’un cancer largement ulcéré , d’un cancer fortement adhérent aux parties profondes, d’un cancer compliqué de l’induration des ganglions de l’aisselle et du cou , qu’il serait impossible d’extraire en entier ; et ne se déterminer à l’ope-*

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ration qu’a près avoir été vivement sollicité par les malades et avoir fait connaître à leurs parens le danger imminent d'une récidive , danger que l’on pourrait même laisser soupçonner à la malade; 5° conseiller l'opération dès que la nature du mal serait bien constatée , toutes les fois que les malades se trouvent dans de bonnes conditions. » (Nelaton , loco citât o , p. 155.)

Manuel opératoire. Il est inutile de dire que le procédé opératoire varie suivant une foule de circonstances que nous ne pouvons point indiquer ici. C’est au lit des malades qu’on devra apporter les modifications réclamées pour chaque cas spécial. Nous devons nous borner à tracer les règles générales à suivre dans l’extirpation totale de la glande, en ayant soin de mentionner certaines particularités qui se rencontrent fréquemment dans la pratique.

Yoici comment M. Maigaigne décrit cette opération. « La malade peut être assise sur une chaise , mais il est préférable de la coucher, soit sur un lit , soit sur une table , la tôle et la poitrine élevée, les bras écartés du tronc, de manière à tendre la peau et le grand pectoral. Le chirurgien tient la peau de dessous la tumeur, et commence par une incision sémi-eîliptique à concavité supérieure, dans la direction des fibres inférieures du muscle grand pectoral ; puis il passe à l’incision supérieure , de manière à comprendre dans le lambeau elliptique ainsi circonscrit, toute la portion de la peau altérée et même un peu des tégumens sains; ou si les tégumens sont sains dans une partie étendue, on en retranche tout ce qui serait superflu , pour recouvrir la plaie après l’opération. On saisit alors la tumeur, et on la détache d’abord de bas en haut , puis de haut en bas , eu tournant le tranchant du bistouri vers les tissus sains , dont il faut toujours enlever une petite zone avec les tissus altérés. Il ne faut pas hésiter , au besoin , à enlever une portion du muscle pectoral et même des côtes, quand le mal va jusque-là. La rapidité de la dissection permet de ne lier les artères qu’à la fin ; si quelques-unes sont plus volumineuses que de coutume , on fait appliquer dessus le doigt d'un aide.

» La tumeur enlevée , on examine avec

l’œil et le doigt si bon n’a pas laissé de tissus malades ou même suspects , et on les emporte avec le bistouri ou des ciseaux ; s’il y a des glandes axillaires altérées , on les découvre en prolongeant jusque sur elles l'angle externe de la plaie , ou , si elles sont fort éloignées, à l’aide d’une incision spéciale. Elles siègent presque constamment sur la face externe du grand dentelé , en sorte que pour en éloigner l’artère et les nerfs brachiaux, il suffît de soulever le bras et de l’écarter modérément du tronc. La dissection est alors sans danger. On peut , d’ailleurs , lorsqu’on redoute la blessure de quelques vaisseaux un peu volumineux, artériel ou veineux , les embrasser au delà des parties malades, avec une ligature, et les diviser en dehors du fil; on procède ensuite à la réunion , à l’aide des bandelettes agglutinatives, et on fait un pansement ordinaire.

» Si , par la suite , il se manifeste sur la cicatrice ou aux environs la moindre végétation suspecte , il faut en poursuivre la destruction sans délai avec le bistouri, le feu ou les caustiques.

» Quelques chirurgiens veulent que l’incision elliptique soit dirigée de haut en bas , d’autres en travers , d’autres préfèrent l’incision en T. Dubois avait adopté pour la dissection un couteau à pointe large et taillée carrément, etc. Ces modifications ont peu d’importance, et même offrent moins d’avantages que le procédé ordinaire; il n’en est pas ainsi clés suivantes. Au lieu de commencer par disséquer la tumeur de bas en haut , on commence et on termine la dissection de haut en bas: l’opération n’en est ni plus difficile ni plus longue , et on évite ainsi d'égarer le bistouri sous le bord inférieur du grand pectoral. M. Lisfranc a conseillé , quand il reste assez peu de tégumens pour rendre la réunion immédiate impossible , d’isoler chaque bord de la plaie des parties sous-jacentes dans l’étendue d’un ou plusieurs pouces, afin d’en recouvrir toute la plaie ; et M. Martinet, de la Creuse , a recouru au procédé autoplaslique , pour recouvrir une plaie trop large et en obtenir la réunion par première intention.

Enfin, au lieu d’emplâtres agglulinatifs, on a remis en honneur les sutures. Ces

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procédés peuvent , selon l’occasion, offrir des avantages , et il ne faut pas les rejeter. » (Malgaigne, Man. de méd. opér ., 5e édit. p. 529.)