URE

Lorsque les deux extrémités de la solution se tiennent, ou qu’il s’agit de fixer des lambeaux cutanés , le placement des aiguilles n’est plus soumis à la môme règle. L’opérateur commence alors par le milieu ou par les extrémités, par la pointe, les côtés ou la base des parties qu’il veut affronter, suivant les difficultés qu’il croit avoir à surmonter. Sous ce point de vue, on ne peut que s’en rapporter à son intelligence particulière. La lèvre droite de la plaie étant saisie avec les doigts de la main gauche comme pour la suture entrecoupée, avec des pinces, une érigne ou tout autre instrument approprié, il enfonce l’épingle préparée de dehors en dedans, la fait paraître à l’intérieur .de la blessure , continue de la pousser vers l’autre lèvre, qu’il saisit à son tour et traverse de dedans en dehors de manière que l’aiguille en sorte à la même distance sur la peau; on embrasse aussitôt cette aiguille dans une anse de fil qui passe au-dessous de sa tête et de sa pointe, en même temps qu’elle croise le devant de la plaie et tend à en pousser les deux extrémités l’une contre l’autre : un aide s’empare des chefs de cette anse et les maintient un peu tendus , pendant que le chirurgien procède à l’application des autres épingles. Dès qu’elles sont toutes placées, on s’occupe de les fixer en les entourant de fils. La partie moyenne d’une longue ligature est portée sur la dernière , puis passée et croisée plusieurs fois en S de chiffre sur ces deux extrémités conduites en X autour de l’aiguille suivante et croisées de la même manière sur sa tête et sur sa pointe. Avant d'aller à lü troisième et à la première par de nouveaux X, on l’arrête par un nœud ou bien en roulant ses deux bouts en corde qu’on renverse sous la tête de la tige métallique. Afin que ces aiguilles ne blessent point les tégumens , on place un petit rouleau de charpie ou de sparadrap sous chacune de leurs extrémités; il n’y a plus ensuite qu’à les couvrir d’un appareil convenable , si ou juge à propos d’en appliquer un. »

(Velpeau, Méd. opêr ., 1. 1 , p. 442 , 2e ed.

[ y. B EC - D E - L I ÈV R E J . )

2° Suture entrecoupée , ou à points séparés. Pour exécuter cette suture il faut autant de rubans de fil simples , doubles, triples et quadruples , bien cires , qu’on a

SUTURE

l’intention de placer de points de suture , puis un certain nombre d’aiguilles. « Le premier soin que l’on doive avoir est de choisir des aiguilles dont les dimensions répondent à l’épaisseur des parties qu’elles doivent traverser, et à celle du cordonnet dont elles doivent être garnies. Celles dont on se sert sont courbées du côté qui regarde la pointe et droites vers le talon. Elles offrent sur les côtés deux tranchans , dont la largeur augmente insensiblement jusqu'au milieu de leur courbure. Leurs faces sont disposées de manière que ceile qui regarde leur concavité est légèrement arrondie , et celle qui regarde leur convexité est plate ; enfin , leur talon est percé d’une ouverture longitudinale placée sur les côtés et creusée au delà par deux rainures destinées à recevoir le cordonnet de fil. Celui-ci est fait de plusieurs brins cirés et réunis en manière de ruban. On s’est aperçu que la forme de ces aiguilles est peu favorable , en ce que celle de leurs extrémités qui est droite, ayant à parcourir le même trajet que l’autre qui est courbe , doit la traverser avec peine et augmenter la douleur que le malade ressent par le changement de forme qu’elle imprime à ce trajet. On a pensé, d’ailleurs, que la disposition de leurs tranchans ne permettait pas de leur donner la finesse qu’ils doivent avoir, et que celle de l’ouverture ou chas qui doit recevoir le fil, augmentant beaucoup l’épaisseur de leur talon, rendait son passage difficile. L’académie de chirurgie avait demandé quelle était la meilleure forme qu’on prit donner aux aiguilles, et en même temps quelles étaient les circonstances dans lesquelles on devait s’en servir. Toutes ses vues n’ont point été remplies; cependant elle était satisfaite des nouvelles aiguilles que quelques concurrens lui avaient présentées (c’étaient les aiguilles de Loyer, généralement adoptées depuis). Ces instrumens représentaient un segment de cercle. Leurs faces étaient, planes, et leur ouverture ou chas était placé de devant en arrière , et avait une forme carrée qui répondait à celle du cordonnet de fil, qui doit être aplati en forme de ruban.

»Les essais qui ont été faits ont été heureux. Ces aiguilles ont pénétré plus aisé-

ment que les autres, et sans exiger d’efforts ; elles méritent donc la préférence, et ce sont elles dont il faudrait faire usage si l’on était dans la nécessité de pratiquer la suture à points séparés ou la suture enchevillée.

» La partie mise en situation , la plaie nettoyée et ses bords rapprochés et contenus par un aide , le chirurgien prend l’aiguille de la main droite et, plaçant le pouce sur la face concave , et les deux doigts qui suivent sur la face convexe , vers le milieu de sa longueur , il la plonge à quelque distance de la plaie dans l’épaisseur des chairs, de manière que sa pointe approche du fond de cette plaie. Quand il juge qu’elle y est parvenue, il fait faire à l’aiguille une sorte de bascule , pour qu’elle traverse le bord opposé de la plaie de dedans en dehors et vienne sortir vis-à-vis le lieu où elle est entrée, et à une distance égale. L’extrémité du pouce et celle du doigt indicateur de la main gauche appliquées sur les côtés du point par où l'aiguille va sortir en rendent la marche plus facile et moins douloureuse. Une seconde aiguille, dont les dimensions sont les mêmes, sert à placer un second cordonnet de fil, et si la plaie est fort grande on en place un troisième. Le nombre des fils ou , ce (pii revient au même, des points de suture est proportionné aux dimensions de la plaie. A moins que cette plaie ne soit à lambeau, la suture n’est nécessaire qu’aulant qu’elle en exige deux. Les fils sont également éloignés l’un de l’autre et de chacune des extrémités de la plaie , et ils pénètrent et sortent d’autant plus loin de ses bords qu’elle est plus profonde. Lorsqu’ils sont placés, on la couvre avec un plumasseau couvert de baume d’Arcéus ; puis on noue les fils sur ce plumasseau , en faisant d’abord un nœud simple et puis une rosette. On a soin de tenir la suture fort lâche, afin que le gonflement qui va survenir soit moins douloureux et que les fils ne coupent pas la partie sur laquelle ils portent : les nœuds sont placés vers le bord le moins déclive de la plaie , pour qu’ils soient moins exposés à être imbibés par le pus qu’elle peut fournir; et ces nœuds sont graissés avec un peu d’huile on de beurre, afin d’avoir la facilité de relâcher la su-

SUTURE

tare si le besoin l’exige. » (Sabatier, Méd. opér ., t. 1, p. 369, 1822.)

« Les chirurgiens , en général , établissent que le nombre des points doit en grande partie dépendre de l’étendue de la plaie. La règle commune est qu’il suffit d’un point de suture pour chaque pouce ; mais que dans quelques cas, il faut rapprocher davantage les points de suture : surtout lorsqu’une plaie offre une grande étendue transversale , à la suite de la division des muscles dans le même sens. Il est nécessaire de percer les bords de la plaie à une distance suffisante de ces mêmes bords, de peur que le fil ne tranche en peu de temps les parties contenues dans l’anse de la ligature. Mais quoique Sharp établisse que la distance nécessaire en général est de trois ou quatre dixièmes de pouce, et que d’autres conseillent de porter toujours l’aiguille dans la partie la plus épaisse de la plaie , nous devons regarder ces règles, surtout la dernière, comme sujettes à de nombreuses exceptions. Quand une plaie est très profonde , il serait évidemment absurde , et même dans beaucoup de cas dangereux, de comprendre dans la ligature une grande épaisseur des tégumens. D’autres plaies d’une longueur considérable pourraient , dans quelques endroits , n’avoir que quatre dixièmes de pouce de profondeur , quoiqu’il soit vrai que, dans ces cas, on ne devrait jamais avoir recours à la suture. Les aiguilles qu’on emploie pour pratiquer la suture entrecoupée pénètrent avec la plus grande facilité lorsque leur forme correspond exactement à un segment de cercle, etc... La suture entrecoupée reçoit évidemment son nom des espaces qui se trouvent entre les points de suture , et c’est celle que l’on emploie le plus fréquemment. Son action doit toujours être aidée et soutenue par le bandage unissant, ou avec des bandelettes d’emplâtre agglutinatif , des compresses , etc. » (Sam. Cooper, Dict. de chir. , t. ii, p. 455.)

» Si quelques raisons portaient à suivre l’ancienne méthode , à placer une aiguille sur chaque bout de fil ; le bord supérieur ou droit de la plaie , étant soulevé comme tout à l’heure, serait percé le premier, de sa face adhérente à sa face libre, et la main droite tournée en supination pour placer

le pouce sur la concavité de l’aiguille qu’on presse par un mouvement de pronation :

la perforation de l’autre bord se ferait avec la seconde aiguille, exactement comme dans la première méthode.

» Lorsqu’il s’agit de traverser des lames très résistantes, on évite de se blesser les doigts et on acquiert plus de force en garnissant d’un linge épais tout le talon de l’aiguille. En pareil cas il est bon aussi de placer, comme point d’appui, les deux extrémités modérément écartées d’une pince sous chaque côté de la surface saignante que doit traverser la pointe de l’aiguille. Au lieu de placer ainsi les fils séparément, on peut, comme je l’ai fait souvent, comme je l’ai vu faire à M. Dieffenbach , pratiquer avec le même tous les points d’une suture; on débute alors par l’un des angles de la plaie. Le premier point est noué sur le champ, et le fil coupé près du nœud. On procède de la même façon, et sans désemparer, pour les autres points, sans qu’il soit besoin de changer d’aiguille. Les apprêts de l’opération et l’opération elle-même sont rendus par là un peu plus rapides. Une autre manière qui me réussit également assez bien , aux paupières, à l’anus, au vagin, surtout, consiste à passer tous les points de suture sans rien nouer ni rien couper avec la même aiguille et un seul fil. Pour cela on a un fil très long, dont chaque tour d’aiguille puisse laisser une anse de plusieurs pouces en dehors ; coupant ensuite toutes les anses, le chirurgien obtient autant de fils séparés qu’il n’a plus qu’à nouer séparément. De La Faye, qui employait ce genre de suture, mettait d’abord les lèvres de la plaie en contact et les faisait tenir ainsi par un aide, afin de les traverser du même trait ou par un seul coup d’aiguille. » (Velpeau, l. c .)

5° Suture enchevillée ou emplumée.

Lorsqu’une plaie était profonde, les anciens chirurgiens , ainsi que l’a fait observer J. Bell, s’imaginaient qu’elle ne pouvait pas être réunie par la suture entrecoupée ordinaire, à quelque profondeur qu’on enfonçât les aiguilles dans les chairs. Us craignaient, en outre, d’employer la suture du pelletier dans les cas de désorganisations profondes , de peur que la plaie ne fût réunie qu’à la superficie sans l’être

SUTURE

encore en dedans : favorisant ainsi la formation d’un foyer de suppuration , ou d’une collection profonde de pus. Ils croyaient qu’une plaie musculaire profonde ne pouvait être guérie avec sûreté sans avoir suppuré, tandis qu’ils désiraient la réunir en même temps au fond; ils craignaient de la fermer très exactement, de peur que le pus ne séjournât très profondément. Ce fut pour cela, dit J. Bell, qu’ils employèrent la suture qu’ils ont appelée suture composée ou enchevillèe. C’est simplement la suture entrecoupée avec cette différence que les fils ne sont pas noués sur la plaie elle-même mais sur deux tuyaux ou rouleaux de diachylon ou sur deux bougies qu'on met le long de chaque côté de la plaie. Pour pratiquer cette suture on fait d’abord deux , trois ou quatre points , comme pour une suture entrecoupée très profonde, et alors, quand les ligatures ont été posées, on applique une bougie le long de chaque côté de la plaie, et l’on passe une des bougies dans l’anse des ligatures d’un côté, l’on tire en même temps toutes les ligatures de l’autre côté, jusqu’à ce que la bougie appuie fortement sur la partie; après cela, on place aussi l’autre bougie, et l’on fait dessus les nœuds de chaque ligature en tirant aussi assez fortement. Les ligatures formant ainsi un arc parviennent au fond de la plaie et la maintiennent rapprochée, tandis que les bougies ou les tuyaux maintiennent en contact le milieu de la plaie et ses lèvres avec assez de force , préviennent tout tiraillement exercé sur les fils, et dispensent de laisser sur la surface de la plaie un nœud dur et douloureux. Dans une note J. Bell dit que Dionis rejette avec force la suture enchevillèe , mais que La Faye dit qu’elle est bonne dans les plaies musculaires profondes (Bell , Principes de chirur . , t. i, p. 50). Nous avons vu à l’article Périnée, qu’on tirait de nos jours un grand parti de cette suture dans les déchirures de cette région. Sabatier veut que les nœuds de chaque fil soient graissés afin de pouvoir être relâchés au besoin; il ajoute judicieusement que cela ne serait pas nécessaire si l’on ne serrait pas trop la suture, de manière que les bords fussent très rapprochés sans se toucher t out-à-fai t.

4° Suture à anse. (F. Intestins )

5° Suture continue ou à surjet. ( V. . Intestins.)

Remarques générales. « 1° La plaie doit être bien lavée et débarrassée du sang et d’autres corps étrangers; 2° il faut, à chaque point nouveau , faire rapprocher les lèvres de la plaie , pour que les points se correspondent parfaitement; 5° les tégumens doivent être traversés sous un angle de 43° au moins ; plus obliquement, on embrasserait une portion à la fois trop mince et trop étendue ; 4° le fil doit pénétrer assez profondément dans la plaie pour ne pas laisser au dessous de lui un espace où le pus pourrait s’amasser ; 5° il faut éviter de piquer des nerfs, des membranes ou des tendons; 6° si l’on fait pénétrer l’aiguille de dehors en dedans, il faut saisir le lambeau entre le pouce et l’indicateur de la main gauche; si de dedans en dehors, on appuie avec ces deux doigts sur la peau de chaque côté du point que l’aiguille va traverser; 7° quand on craint la suppuration, il faut laisser au bas de la plaie un espace libre pour placer une mèche de charpie; 8° la distance entre les points varie selon l’épaisseur des chairs : règle générale, il faut que les points soient assez rapprochés pour que la plaie ne bâille point dans leurs intervalles ; la distance doit être la môme entre tous les points, elle doit être de moitié moindre entre les points extrêmes et les extrémités de la division; 8° la distance entre les bords de la plaie et les points par où sortent les aiguilles varie de même : elle ne doit pas dépasser quatre lignes, ni être moindre d’une ligne et demie; elle doit être égale des deux côtés ; 10° on commence en général par placer les fils à la partie moyenne de la division; à moins qu’elle n’offre des angles ou qu’elle ne tombe sur un bord libre comme à la lèvre, et alors le premier point doit se faire près des angles ou du bord libre; 11° quand on a affaire à une plaie récente ou fraîche, on laisse la suture en place de quatre à huit jours. Si l’on ne réunit que par seconde intention, la suture doit rester appliquée un mois ou même plus si quelques causes s’opposentà l’adhésion des bords. On n’enlève d’abord qu’un seul point à la fois et on commence toujours par les points les moins essentiels, ceux qu’un a serrés les derniers. Le nœud

SYMPHYSÉOTOMIE.

étant coupé avec des ciseaux, les bords de la division rapprochés par un aide, on retire le fil on l’aiguille , selon l’espèce de suture, de gauche à droite , en appuyant avec le pouce et l’indicateur gauche sur le point par où on les fait sortir. O11 juge, par l’adhésion de la plaie en cet endroit , si l’on peut enlever les autres points, ou s’il faut encore attendre. » (Malgaigne , Manuel de mèd. opèr . , p. 57.)

SYCOSIS. (T. Acné.)

S Y M B LE PH ARON. ( V. Paupières.)

SYMPHYSEOTOMIE , de <7Wuw , j’unis, d’où symphyse, et t£4uuw , je coupe, synchondrolomie. Ces noms ont été donnés à l’opération qui consiste dans la division de la symphyse du pubis, pour agrandir les diamètres du bassin et faciliter l’accouchement. Cette opération fut proposée par Sigault en 1768 et exécutée par lui en 1777.

« Il résulte des meilleurs travaux pro posés sur cette matière , qu’on ne peut espérer pouvoir obtenir plus de 9 à 15 millimètres dans l’étendue du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur et de l’excavation. Après la section du cartilage , les os pubis s’écartent spontanément de 1 à 2 centimètres 1/2 ; pendant que ce mouvement s’opère , les ligamens qui sont placés à la partie antérieure de l’articulation sacro-iliaque sont tendus, tiraillés, et déchirés même , quand il a été porté très loin. On conçoit assez que le degré de leur résistance influe beaucoup sur le degré de l’écartement. En lin , si l'accoucheur, saisissant les crêtes iliaques, tend à les tirer en dehors, il peut augmenter beaucoup l’intervalle qui existe déjà entre le pubis ; mais il serait imprudent de trop insister sur cet écartement artificiel: car il serait difficile de le porter au delà de 5 centimètres sans déchirer les ligamens sacro-iliaques antérieurs, et sans s’exposer à des inflammations consécutives très graves pour l’avenir. Chaque centimètre d’écartement entre les pubis augmente environ de 2 millimètres l’étendue du diamètre antéro-postérieur, puisque cet écartement peut être porté à 5 centimètres; c’est donc 10 millimètres ajoutés au diamètre sacro- pubien. De plus, la bosse pariétale antérieure, s’enga-

geant dans le vide que laissent entre eux les pubis, diminue d'autant ce diamètre bi-pariétal ; et on a calculé que cet engorgement pourrait être de 4 à 6 millimètres, ce qui permettrait de compter sur une amputation de 14 à 16 millimètres dans l’étendue du diamètre sacro- pubien. Il résulte encore des expériences de Desgranges, que l’amputation du diamètre transversal est presque de la moitié de l’écartement obtenu, dans toute la hauteur de l’excavation , et que l’agrandissement transversal de l’arcade du pubis est à peu près égal à cet écartement ; de telle sorte que l’opération , qui semblait devoir être seulement applicable aux cas où le rétrécissement portait sur l’intervalle sacropubien, donne surtout des résultats avantageux lorsque les diamètres transverses de l’excavation ou du détroit inférieur sont rétrécis. En résumé l’accoucheur ne se décidera que 1° lorsque l’enfant sera vivant, et que sa vie pourra être compromise par la durée du travail .; 2° quand la tête sera fortement engagée et comme resserrée dans le détroit supérieur trop rétréci , 5°. quand elle sera arrêtée par un rétrécissement transversal du détroit inférieur.

Nous concevons difficilement l’opportunité de cette opération lorsqu’après la sortie du tronc la tête est retenue dans l’excavation. La compression du cordon ombilical si fréquente alors, la lenteur inévitable des préparatifs de l’opération, nous paraissent devoir compromettre trop sérieusement la vie du fœtus , pour ne pas engager les praticiens à préférer dans ces cas l’embryotomie. (Cazeaux, Tr. d'acc., p. 762.)

Manuel opératoire. •« On couche la malade sur le bord droit de son lit, les poils du pubis sont préalablement rasés ; le chirurgien , placé a sa droite, fait, avec un bistouri convexe, sur la ligne médiane une incision longitudinale qui commence un peu au dessus de la symphyse et se prolonge jusque sur le clitoris. Cependant, à sa partie inférieure , il est bon de l’incliner de côté entre le sommet de la grande et de la petite lèvre, et même de séparer de la branche du pubis l’une des racines du clitoris pour éviter plus tard les déchirures dangereuses. Toutes les parties mol-

SYPHILlDhS. 557

faulivo. M. Lngnenu décrit les sy phi lit les

les divisées jusqu’à l’os , on cherche le cartilage de la symphyse et. on le divise, d’avant en arrière , en ayant soin de rester toujours maître du bistouri , pour ne pas aller blesser la vessie. Dupuytrenseservait pour cela d’un couteau solide fixé sur son manche et boutonné à son extrémité ; il recommande également de diviser le ligament triangulaire placé au-dessus de la symphyse en rasant la branche descendante du pubis. » (Malgaigne, Manuel de mèdec. opérât . , p. 786.)

M. Imbert pratique cette opération en séparant le clitoris du pubis , il pénètre ainsi derrière la symphyse , en introduisant alors , par cette incision , un fort bistouri dont le tranchant est tourné en haut, on divise le cartilage de bas en haut et d’arrière en avant : de cette manière l’incision de la peau est beaucoup moins considérable.

On peut rapprocher de la section de la symphyse du pubis, la section de l’un des os pubis proposée par Deschamps ; la section est faite dans ce cas avec la scie , et porte un peu en dehors de la symphyse.

M. Galbiati de Naples a fait à son tour la double section des pubis ; il obtient par ce moyen un écartement plus grand , et prétend que son emploi est nécessaire quand le diamètre sacro-pubien a moins de 27 millimètres (1 pouce). Le manuel consiste à découvrir, d’un côté , le corps du pubis, à le ruginer et à en faire la section avec des cisailles ; de l’autre on pratique la division de la symphyse par la méthode ordinaire.

Depuis l’invention des scies à molette , M. Leguillon a proposé de se servir de ces instrumens pour pratiquer la symphyséotomie.

SYNOVIALES. (F. Bourses muqueuses.)

SYPHILIDES. On désigne aujourd’hui sous ce nom générique , les éruptions cutanées de nature syphilitique.

Selon les anciens auteurs qui ont écrit sur la maladie vénérienne, les pustules paraissent avoir été pendant long temps le symptôme caractéristique et presque unique de cette maladie; aussi fut elle appelée morb /s pustularum , grosse vérole.

Jusque dans ces derniers temps, ou a conservé en France cette dénomination tome \ir.

sous le nom de pustules, d’excroissances, de végétations ; cet auteur admet des pustules miliaires, ortiées, vésiculeuses, lenticulaires, plates, squammeuses, croûteuses, ulcérées, serpiginées , etc. L’énumération seule de cette nomenclature suffit pour faire sentir combien le nom de pustules convient peu aux dermatoses qui présentent les caractères orties , vésiculeux, squainmeux, etc. Alibert compte trois espèces de dermatoses véroleuses : i° la svphilide pustulente; 2° la sypbilide végétante; 5° la svphilide ulcérante. Ces trois grandes sections de syphilides ne nous paraissent pas embrasser toutes les variétés de ces maladies; aussi préféronsnous de beaucoup à cette classification celle adoptée par Willan et Bateman.

Nous considérerons les syphilides dans leur forme élémentaire , et nous admettrons conséquemment des syphilides : 1° exantbémateuse ; 2° vésiculeuse; 5° bulleuse; 4° pustuleuse; 5° papuleuse; G0 squammeuse; 7° tuberculeuse; 8° maculeuse.

Avant de décrire séparément ces formes diverses des syphilides, nous allons exposer quelques considérations générales applicables à elles ftoules : abstraction faite de leurs phénomènes symptomatiques spéciaux.

Ces maladies sont des signes positifs d’infection vénérienne, presque constamment constitu'ionnelle. On a lieu de croire ees dermatoses plus fréquentes après les chancres qu’après la blennorrhagie.

C’est aussi notre opinion, disent MM. Cullerier et JAatier ( Dictionn . de mèdec. et chirur. prat., p. io8), tout en faisant remarquer qu’il est bien difficile, chez les sujets qui ont eu plusieurs fois des symptômes primitifs, de diverse nature, de déterminer à quelle attaque appartiennent les phénomènes d’infection générale. Les syphilides apparaissent le plus ordinairement pendant l’existence des symptômes primitifs ou peu de temps après leur cessation ; mais chez quejques sujets on ne les voit se développer qu’après plusieurs mois et même plusieurs années d’une santé parfaite. L’administration d’un traitement mercuriel , sous l’influenee duquel les symptômes primitifs

SYPHIL1DES.

ont cédé, n’empêche pas la manifestation subséquente des sy phi 1 ides , néanmoins ces éruptions cutanées guérissent fort bien à l’aide des mercuriaux. Tantôt les sypbilides naissent brusquement, sans prodromes sensibles; tantôt elles sont précédées pendant un temps plus ou moins long par un malaise général, par de la lassitude, par des douleurs vagues, etc.

On a un assez grand nombre de fois inoculé sans aucun résultat, les liquides sécrétés à la surface des syphilides. Chaque jour on observe des personnes saines qui ont des rapports habituels avec des sujets affectés de ces maladies, sans que leur santé soit altérée. Mais lorsque les syphilides se manifestent comme symptômes primitifs peu de temps après le coït, ce qui est très rare, elles sont inoculables par le rapprochement des sexes.

Toute la surface de la peau et les portions les plus extérieures des membranes muqueuses peuvent être le siège de syphilides. On les observe souvent au visage, sur le cuir chevelu, souvent aussi sur la poitrine, les épaules et dans la région dorsale ; chez quelques sujets, ce sont les membres qui sont plus spécialement atteints on a même avancé que la main et le poignet étaient très fréquemment affectés, mais ces derniers cas ont été notés comme très rares par Biett. Dans les intervalles restés sains, la peau a un aspect terreux. Hunter parle de la couleur marbrée de la peau dans la syphilis constitutionnelle en général. Enfin, dans quelques cas fort rares, tous les points de l’enveloppe tégumentaire sont syphilides.

^elon MM. Cazenave et Schedel (abrégé prat. des maladies de la peau, p. 454), les malades exhalent le plus ordinairement une odeuri nfecte et tout-à-fait particulière.

Ces dermatoses offrent-elles toujours à la vue, comme on l'a dit, une coloration d’un rouge cuivré caractéristique ? « La plupart des auteurs assignent la couleur cuivrée comme un caractère essentiel de la syphilide ; mais , outre que les syphilides ne présentent souvent point cette couleur, l’observation la plus superficielle fait voir qu’elle est, comme dans l’ecchymose, le résultat de l’altération des liquides épanchés par un séjour plus ou moins

prolongé hors de leurs vaisseaux, et par l’absorption qui en enlève une partie seulement. N’est il pas bien imprudent de se contenter de caractères aussi incertains, et c’est cependant ce qui arrive chaque jour ! » (Cullerier et Ratier, loco cit.,

M. Baumès de Lyon, qui considère la couleur cuivrée de la peau , lorsqu’elle existe, comme l’indice le plus précieux de la diathèse syphilitique, attribue la teinte cuivrée en question à une modification survenue dans la couche colorante de la peau; voici comme cet auteur s’exprime.

« Il paraîtrait que ce n’est pas le système capillaire sanguin artériel ou veineux du tissu cutané, principal théâtre des phénomènes inflammatoires se développant sur ce tissu, qui devient le véritable théâtre où se passe le fait de la modification dans la couleur. Ce fait se passe plutôt dans la couche colorante qui est aussi un des élémens d’organisation de la peau. Lorsque donc l’influence ou faction syphilitique s’exerce sur cet élément, en même temps que sur d’autres élémens de la peau , elle semblerait imprimer à toutes les éruptions qui en résultent une nuance ou un très petit nombre de nuances identiques. Si cette action ou cette influence s'exerce sur la couche colorante seulement , comme cela a lieu dans ce qu'on appelle syphilide maculeuse , la couleur est généralement plus jaune-clair, moins cuivreuse, moins foncée, moins rouge violacée ; parce qu’il n’y a pas alors mélange de deux nuances dues, l'une, aune alteration de la couche colorante , l’autre à l’afflux du sang dans le système capillaire sanguin artériel et veineux. Si cette action ou cette influence s’exerce sur d’autres élémens de la peau que la couche colorante, la nuance caractéristique manquera. Voilà pourquoi c’est une erreur de croire que toute éruption culanee qui n’offrira pas cette nuance , ne sera pas due à la diathèse syphilitique ; il est possible, par exemple, que dans les cas de syphilide vésiculeuse, forme du reste la plus rare qu’affecte la syphilis à la peau, il rfy ait absolument rien de remarquable dans la couleur, d’assimilable à la nuance en question : et cela paraît avoir lieu ici parce que l’affection est très superficielle.

SYPHILIDES. 339

qu’elle ne consiste qu’en un soulèvement (le l’épiderme par de la sérosifé sans aucun symptôme inflammatoire bien marqué à la base. La couche colorante n’est pas comprise alors dans l’alfection cutanée, et la nuance cuivrée ne saurait par conséquent exister. Mais la même chose se présente dans certains cas de syphilide pustuleuse, squammeuse, furfuracée. Au contraire cette nuance existe beaucoup plus constamment dans les syphilides papuleuse , tuberculeuse , maculeuse , dans une variété de la syphilide furfuracée ou squammeuse (syphilide lenticulaire). Ces dernières fournissent ainsi les moyens les plus surs de diagnostic. Assez souvent la couleur des syphilides est au commencement un rouge inflammatoire franc, et ce n’est qu’à la fin que paraît la couleur rouge-cuivré éteint. Dira-t- on , dans ces cas, que c’est le sang qui a subi cette modification dans sa couleur ; mais si la syphilis était capable d’imprimer une semblable modification au sang du système capillaire, artériel ou veineux, dans les phénomènes fluxionnaires qui constituent les syphilides, on ne voit pas pourquoi cela n’arriverait pas toujours dès le commencement môme de l’éruption. » ( Précis théorique et pratique sur le mal vénérien, p. 381.)

Les syphilides affectent le plus ordinairement la forme circulaire ; tantôt ce sont des plaques petites et isolées , tantôt l’éruption est plus ou moins étendue et groupée : dans ce dernier cas le cercle qui résulte de l’agglomération des points malades est, à vrai dire, presque toujours incomplet , mais il ne manque souvent qu’un très petit segment.

Les syphilides ont une marche lente et chronique; leur durée, ordinairement fort longue, n’est guère limitée que par un traitement approprié. Cependant, d’après Biett , les syphilides primitives peuvent quelquefois se présenter à l’état aigu, surtout sous la forme exanthématique.

Toutes les autres maladies de la peau, aiguës ou chroniques, peuvent exister simultanément avec les syphilides, ce sont même ces diverses et nombreuses complications qui ont rendu et qui rendent encore parfois difficile le diagnostic de ces dermatoses.

On a observé les syphilides à tous les âges de la vie, chez l’adulte, le vieillard et même chez l’enfant qui vient de naître. Dans ce dernier cas la maladie a été transmise soit héréditairement, soit par une nourrice.

Bien que les dermatoses syphilitiques ne puissent naître jamais en l’absence de l’inoculation du virus vénérien, on a noté cependant que certaines conditions favorisaient leur manifestation : tels sont le tempérament lymphatique, les inflammations de la peau, le printemps , les écarts de régime, les vives affections morales, l’action du froid, etc. « Quant à l’opinion qui attribue les symptômes syphilitiques consécutifs, et parmi eux surtout ceux qui ont l’enveloppe cutanée pour siège , au mercure administré pour combattre la syphilis, elle n’est pas mieux fondée; et il faut avoir vu peu d’éruptions syphilitiques pour n’avoir point rencontré , nous 11e disons pas quelquefois mais souvent, des malades qui en étaient couverts, et qui cependant n’avaient jamais pris de mercure.

» Enfin serait ce, comme on le dit, de simples inflammations de la peau déterminées le plus souvent par un agent direct, ou l’inflammation d'un organe intérieur? S’il en était ainsi, on devrait rencontrer aussi souvent des éruptions dites syphilitiques chez des individus qui n’auraient point eu de maladies vénériennes, que chez ceux qui ont été atteints de la syphilis, comment se fait-il donc qu’on ne les retrouve jamais que dans ce dernier cas? » (Cazenave et Schedel , loco cit., p. 459.)

Syphilide exanthémateuse. Certains auteurs admettent deux variétés d’exanthèmes syphilitiques : l’une, décrite sous la dénomination de roséole syphilitique , prend la forme aiguë ; l'autre affecte la forme chronique et est désignée sous les noms de taches., de macules. La nature exanthémateuse de cette dernière syphilide n’étant pas admise par tous les observateurs, nous en traiterons séparément à l’exemple de plusieurs derinatologistes ( V . plus bas, Macules).

La roséole syphilitique se développe souvent pendant la duree des symptômes primitifs; elle peut aussi 11e se montrer que d’une manière consécutive avec d’au-

S-ÉO SYPHILIDES.

très symptômes secondaires , tels que des ulcérations du voile du palais, une iritis , des périostoses , etc. Son siège le plus fréquent est le visage, le cou et les membres ; mais elle peut apparaître dans toutes les régions de l’enveloppe cutanée.

Cette syphilide se manifeste sous la forme de petites taches irrégulières , d’abord rouges pendant quelques jours et prenant ensuite une teinte d’un rouge cuivreux obscur • elles sont légèrement confluentes sans faire de saillie au-dessus du niveau de la peau : elles disparaissent complètement par la pression du doigt. Il est bon de noter qu’elles deviennent plus apparentes après un exercice actif ou un bain de vapeur , tandis qu’elles sont à peines visibles lorsque les malades se sont reposés pendant quelque temps. Cette éruption est généralement d’une courte durée ; elle apparaît sans phénomènes fébriles , et s’accompagne d’un léger prurit : après quelques jours elie diminue peu à peu mais en laissant une teinte cuivrée pendant plusieurs mois. Dans quelques cas, cet exanthème peut être occasionné par une émotion morale vive, l’action d’un purgatif ou d’un bain chaud.

On distingue la rpséole syphilitique de la roséole simple par la coloration spéciale des plaques, leur longue durée, leur nombre plus considérable. Les plaques roséolées que fait naître quelquefois l’ingestion du baume de copahu ont un aspect franchement inflammatoire et disparaissent sans laisser de taches au bout de «quelques jours.

« Quant aux inflammations exanthémateuses ou érythémateuses de la gorge, de la conjonctive , du prépuce , du vagin et de nature syphilitique , leur diagnostic offrirait le plus souvent des difficultés insurmontables si ces altérations n’étaient pas accompagnées d’autres phénomènes caractéristiques (squammes, tubercules, ulcères), et si leur nature contagieuse était incertaine.

» Un mal de gorge exanthèmateux chronique est un des symptômes constitutionnels les plus fréquens de la syphilis. Il diffère par son apparence et par quelques autres phénomènes des ulcères simples ou phagédéniques du pharynx , qui le plus souvent sont accompagnés de peu

de gêne dans la déglutition; tandis que cette gêne est toujours assez marquée dans l’exanthème du pharynx. Quand on examine l’intérieur de la gorge et surtout la partie postérieure du pharynx et la luette, ces parties sont généralement rouges et gonflées. Les amygdales sont quelquefois un peu*tuméfiées , ainsi que les glandes sous-maxillaires. Cette tuméfaction des glandes, qui, en général, est peu douloureuse, a été quelquefois confondue avec celle que produisent les scrofules. Hunter pense que cette inflammation érythémateuse peut se propager dans l’œsophage. Cet exanthème est l’analogue de l’ophthalmie vénérienne chronique. » (P.

Rayer, Traité des maladies de là peau , t. n, p. 579.)

De toutes les formes des syphilides , l’exanthémateuse est la moins grave.

Syphilide vésiculeuse. Elle est extrêmement rare ; MM. Rayer, Gibert, Cazenave et Schedel en citent à peine quelques exemples. Cependant , selon M. Baumès (■ loc . ait ., p. 402 ) , elle ne serait considérée comme aussi rare que parce qu’on n’admet comme syphilitique qu'une éruption vésiculeuse entourée de l’auréole cuivreuse caractéristique ; or ce médecin prétend avoir reconnu avec certitude la syphilide eczémateuse sans aucun changement de couleur à la peau.

Les vésicules syphilitiques sont assez semblables par la forme à celles de Yeczema simplex , mais sont un peu plus grosses , plus globuleuses et entourées d’une auréole cuivreuse caractéristique. Cette éruption vésiculeuse n’est pas prurigineuse ; elle peut occuper le visage , le tronc ou les membres : les vésicules sont disposées en groupes plus irréguliers que ceux de l’herpès. Après leur rupture ou leur exfoliation, la peau présente des macules analogues aux autres taches syphilitiques. Elles ont été le plus souvent observées pendant l’existence d’autres symptômes syphiliti(jues , ce qui sert à établir le diagnostic.

M. Gibert a cru reconnaître deux nuances bien tranchées dans la syphilide ; l’une se rapprocherait de l’eczéma , et l’autre de la varicelle. « Nous n’avons vu, dit-il, qu’une seule fois la première forme ; c’était chez un malade (offrant d’ail-

SYPHILIDES. 341

leurs d’autres symptômes vénériens consécutifs ) qui portait à la face externe et postérieure de l’avant-bras une large tache d’un rouge-cuivré obscur semée de petites vésicules séreuses passant à l’état de dessiccation et assez analogues à celles de l’eczéma. La teinte cuivrée et livide de cette éruption , bien différente de la coloration rosée ou rouge de l’eczéma ; l’aspect flétri des vésicules, l’absence des excoriations squammeuses, la marche de la maladie, les phénomènes concomitans établissaient des caractères distinctifs suffisais.

» Dans la seconde forme , les vésicules, volumineuses et isolées les unes des autres , ont une marche lente , un aspect terne , et, dans quelques cas, une petite auréole cuivrée qui les différencie des boutons de la varicèle, éruption dont la marche aiguë et les périodes plus ou moins régulières offrent d’ailleurs un tableau que lie peut représenter l’affection syphilitique» (77*. des malad. spèc. de la peau , p. 18».)

Syphiiide bulleuse. Les éruptions bulleuses syphilitiques ont rarement offert la forme du pemphygus. M. Fabre en cite un exemple remarquable (Thèse, de Paris, sur le pemphygus, 1854). On en connaît une variété qu’on a proposé d’appeler rupia syphilitique, très rare comme éruption isolée chez des vénériens. M. Rayer n’a eu l’occasion d’en observer qu’un seul exemple ; mais le rupia syphilitique s’observe fréquemment chez les sujets affectés de pustules phlyzaciées.

Les caractères qui servent à distinguer le rupia syphilitique du rupia simple se tirent de la coloration cuivrée ou livide qui environne les bulles, de la nature des croûtes, qui sont verdâtres et deviennent plus épaisses en se desséchant, et qui laissent voir après leur chute des ulcérations à fond grisâtre et à bords taillés à pic. « Lorsque le rupia syphilitique a été abandonné à lui-même , l’ulcération fait des progrès au-dessous de la croûte , qui devient de plus en plus proéminente et prend l’apparence du rupia proeminens non syphilitique. Lorsqu’on comprime cette croûte avec les doigts , on fait sourdre du pus d’au-dessous d’elle vers sa circonférence qui pendant quelque temps reste purulente.

» Peu à peu la sécrétion du pus diminue au dessous de la croûte , sa base se dessèche ; l’épiderme, décollé à sa circonférence , se fend et se rompt : des fragmens desséchés de la croûte se détachent de manière à en diminuer l’épaisseur ou l’étendue , pendant que la cicatrisation s’opère de la circonférence vers le centre de l’ulcération ; enfin une exfoliation épidermique a lieu pendant quelque temps sur la surface qui avait été primitivement couverte par la croûte. L’ulcère dépasse rarement l’étendue de la bulle qui l’a précédé, à moins qu’une inflammation accidentelle provoquée par la marche s’il est situé sur un des membres inférieurs , ou bien par des topiques irritans s’il s’est formé sur d’autres régions, ne vienne favoriser les progrès. » (Rayer, loc. cit ., t. il, p. 392.)

Le rupia syphilitique ne survient guère que chez des individus dont la constitution est altérée par une infection vénérienne ancienne.

Syphiiide pustuleuse. On distingue deux variétés de pustules vénériennes : les unes, volumineuses, sont appelées phlyzaciées ; les autres, plus petites, portent le nom de psydraciées.

Les pustules phlyzaciées sont larges , aplaties, ordinairement isolées. Elles naissent par un point rougeâtre dont le centre devient purulent, tandis que la base s’élargit et s’entoure d’une auréole cuivrée. Le pus qu’elles contiennent forme en se concrétant une croûte noirâtre, adhérente à la peau , à circonférence cuivrée, livide , laissant après sa chute une cicatrice déprimée ou simplement parfois une tache foncée, et très rarement une petite ulcération. Dans certains cas , plusieurs pustules se réunissent et se confondent; ce' qui donne lieu à des surfaces croûteuses plus étendues. Il arrive parfois que les pustules acquièrent des dimensions telles qu’elles égalent celles de l’ecthyma, d’où le nom d’ecthyma syphilitique qui leur a été donné. Ces grosses pustules forment en effet , en se desséchant , des croûtes brunâtres , comme dans l’ecthyma ; mais elles en dilfèrent en cela qu’elles sont entourées d’un cercle constamment cuivré , que la croûte pénètre dans l’épaisseur de la peau et qu’elle recouvre une ulcération

542 SYPHILIDËS.

arrondie, plus ou moins profonde, dont les ulcération à laquelle succède une cicatrice bords sont durs, violacés, coupés à pic, et circulaire, brune, déprimée, qui plus

le fond grisâtre, blafard, baigné par un pus sanieux. Les cicatrices consécutives à ces ulcérations sont fortement déprimées et très apparentes.

Les pustules phlyzaciées peuvent être peu nombreuses et disséminées ; quelquefois , au contraire, mais assez rarement , elles sont en grand nombre , rapprochées les unes des autres, disposées plus ou moins symétriquement en groupe , et affectant une forme quasi-circulaire. On les voit communément survenir chez des sujets affectés de douleurs ostéocopes articulaires, de périostoses, d’ulcérations à la gorge , etc. ; elles sont toujours l’indice d’une syphilis ancienne : elles ne sont que très rarement précédées de phénomènes généraux. On les observe sur le tronc, au visage, aux membres : les grosses pustules ecchymateuses siègent le plus souvent aux jambes ; elles sont très communes chez les enfans nouveau-nés.

Les pustules psydraciées sont petites , leur dimension ne dépasse pas celle de la couperose. On les trouve d’ordinaire sur le front, les épaules et aussi sur les membres : tantôt elles sont nombreuses , presque confluentes sur le visage, le dos ou sur le ventre ; tantôt elles sont éparses, disséminées sur toute la surface tégumentaire. L’éruption est parfois précédée de phénomènes fébriles, de douleurs dans la tête, les épaules et les grandes articulations , avec redoublemens nocturnes. La fièvre ne cesse, en général, qu’après plusieurs éruptions successives ; aussi le même individu présente-t-il en même temps des pustules commençantes et d’autres qui sont parvenues à leur état d intégrité ou même à la dessiccation. La syphilide psydraciée naît souvent à une épotjue assez voisine du développement des symptômes primitifs : les pustules de cette variété sont conoïdes, d’un rouge terne; leur base est dure, entourée d’une auréole cuivreuse ; leur sommet, légèrement acuminé, est rempli de matière purulente qui, en se défrichant , se transforme en une petite croûte d'un jaune terne, grisâtre. A la chute de cetie croûte , on aperçoit une petite cicatrice, ronde, superficielle et blanchâtre ; ou bien parfois une petite

tard devient d’un blanc mat et autour de laquelle persiste pendant un certain temps une maculature livide , cuivrée ou grisâtre. La ressemblance des pustules psydraciées avec l’acné ont porté quelques auteurs à désigner cette éruption sous le nom d'acnè syphilitique.

Chez les sujets cachectiques , cette variété de pustules est précédée de taches violacées, presque noires, qui parfois se réunissent. Ces pustules , une fois développées, sont suivies d’ulcérations irrégulières, mais peu profondes, qui, comme dans le cas précédent , sont suivies de taches d’un rouge brun parsemées de petites cicatrices blanchâtres et déprimées.

L’éruption syphilitique psydraciée est facile à distinguer de Yimpetigo sparsa , dont les pustules sont arrondies, au lieu d’être coniques , et ne s’ulcèrent jamais. Quant aux pustules de l’acné et surtout de l 'acné rosacea , elles diffèrent des psydraciées en ce qu’elles reposent sur une base rouge, qu’elles ne s’ulcèrent pas et qu’elles ne sont pas suivies de cicatrices déprimées ni de maculalures livides.

De plus, dans l’acné, la peau est luisante, huileuse ; et dans la syphilide psydraciée , elle est saine ou terne.

Syphilide papuleuse. Cette forme d’éruption syphilitique est caractérisée par de petites élevures peu saillantes, solides, peu sensibles, ordinairement sans démangeaison et se terminant constamment par résolution et desquammation. Tous les auteurs s’accordent à dire que la syphilide papuleuse est un des symptômes les plus fréquens de la syphilis constitutionnelle ; mais aucun n’est allé encore aussi loin sous ce rapport que MM. Cullerier et 11atier. Ces auteurs considèrent l’éruption papuleuse syphilitique comme le symptôme le plus positif de la vérole, et qui comprend le plus grand nombre des affections vénériennes secondaires; selon eux, la plupart des syphilides décrites séparément par les auteurs, comme autant d’espèces distinctes , ne sont autre chose que des papules modifiées dans leur aspect et dans leur forme par des circonstances accessoires qui ne changent rien à la nature primitive de l’affection.

SYPHILIDES.

MM. Cullerier et Raticr pensent, cjue l'erreur qu’ils reprochent aux auteurs qui les ont précédés est principalement due aux différences que présentent les papules syphilitiques , selon qu’elles siègent sur une partie sèche de l’enveloppe cutanée ou sur une région rendue habituellement humide par une plus grande activité sécrétoire. « L’observation montre que les variétés , ainsi que nous l’avons déjà fait pressentir, naissent de circonstances étrangères à la maladie elle-même, et qu’on peut en quelque sorte les produire à volonté. Ainsi la syphilide papuleuse dans sa forme primitive est petite , peu sensible , et non sécrétoire; mais, par suite de causes auxquelles on n’a pas donné une sulîisante attention, elle prend un aspect particulier, qui peut exiger des modifications importantes dans le traitement, et qui a engagé les praticiens à former une multitude de classes , de genres, etc. : il faut indiquer cependant ces apparences diverses, afin de mettre nos lecteurs en état de les reconnaître avec facilité. La papule qui a lieu sur la peau sèche étant prise pour point de départ et de comparaison , celle du cuir chevelu est plus volumineuse , plus douloureuse à la pression, presque toujours recouverte d'une croûte molle et jaunâtre dont la chute laisse voir une surface rouge , saignante et exuleérée au front et sur les tempes ( corona venerea ) ; c’est une papule d’un rouge vif, très dure et constamment sèche: ce qui la distingue de l’acné, où une portion de matière sébacée est le centre d’un petit abcès

Lorsque la syphilide a son siège à la peau des bourses, du périnée, du pubis, de l’aisselle, elle s’accompagne généralement de démangeaison, et même de douleur causée par le frottement exercé sur les parties malades et attendries par une espèce de macération. Cest le même phénomène qui se présente encore à un plus haut degré aux parties sexuelles, à l’anus, aux commissures des lèvres , au pharynx, au voile du palais, aux ailes du nez et dans son intérieur , de même qu’aux orteils : dans ces diverses parties, les papules sont plus volumineuses , plus saillantes, plus rouges, plus enflammées ; outre que leur groupement altère beaucoup leur forme véritable , qu’altère encore leur situation.

Ainsi , aux ailes du nez , à la commissure des lèvres, à l’anus, elles sont sillonnées de fissures, soit horizontales, soit longitudinales, qui en changent complètement l’aspect. Enfin les végétations et les ulcérations qui surviennent à leur surface doivent encore appeler un examen attentif. Quand la pulpe sous-onguéale est affectée il s’en suit une douleur excessive et qu’on ne trouve jamais ailleurs , si ce n’est peutêtre lorsque les orteils sont atteints d’ulcérations. On sait maintenant que l’odeur de la suppuration ne pourrait pas fournir les caractères distinctifs qu’on ait prétendu y trouver ; cette odeur dépend plus des localités que de la nature de la maladie , ainsi qu’il est facile de s’en convaincre.

» La syphilide papuleuse peut se compliquer avec toutes les affections tant aigues que chroniques de la peau, et cette complication a été fréquemment une cause d’incertitude et d’erreur. En effet , sans réfléchir que les affections virulentes avaient une existence spéciale et qu’elles ne subissaient aucune alliance , les auteurs ont admis des gales et des dartres vénériennes ; prétendant conclure de la coïncidence à la liaison et à l’influence réciproques. Cela est tellement vrai qu’on voit tous les jours la syphilide papuleuse survivre aux autres maladies cutanées avec lesquelles elle s’est trouvée réunie , de même qu'elle peut disparaître avant elles. » (Cullerier et Ratier,2>ûtf de mèd. et chir. prat ., t. xv, p. 164.)

Dans un autre passage les mêmes auteurs disent : « Considérée de cette manière la syphilide papuleuse renferme à elle seule le plus grand nombre des affections vénériennes secondaires, puisqu’elle constitue : 1° les pustules sèches, ortiées, miliaires, lenticulaires, squamrneuses , corona venerea ( syphilides sur la peau sèche); les pustules plates, humides, muqueuses, croûteuses, dartreuses, suppurantes (syphilides sur la peau très sécrétoire) ; 5° enfin, les pustules rongeantes , ulcéreuses , Noli me tangere , chancreuscs , phagédeniques, merisées (syphilides sur les membranes muqueuses, etc.). Il est bien entendu, d’ailleurs, qu’indépendamment du siège, les dispositions individuelles , les maladies incidentes, le régime et les moyens thérapeutiques ern-

SYPHILÏDES.

ployés exercent .sur la forme , la marche , la durée et la terminaison de la papule syphilitique une influence dont il faut tenir complc. » (Loeo cit. p. 161.)

La manière de voir de MM. Cullerier et Ratier, sur le rôle important qu’ils accordent. à la forme papuleuse dans l’étude des syphilides , n’étant pas généralement admise , nous ne décrirons dans ce paragraphe que la syphilide caractérisée par des papules évidentes.

La syphilide papuleuse peut se manifester avec la forme aigue ou avec la forme chronique. Dans le premier cas quelques phénomènes généraux ou fébriles précèdent parfois l’apparition des papules qui se montrent presque simultanément dans différentes régions du corps , et spécialement au dos et à la face : ces papules , petites , peu proéminentes, légèrement coniques, d’une coloration rouge cuivré , ne causent que peu ou pas de démangeaison; le plus souvent elles sont rapprochées les unes des autres, ou forment par leur réunion de petits groupes ovalaires dans l’intervalle desquels existent quelques boutons disséminés. Il est rare que l'éruption tout entière soit disséminée.

Les papules syphilitiques étant entourées d’une auréole de même couleur , il en résulte que les portions de peau sur lesquelles il en existe un certain nombre présentent une teinte générale cuivrée. Après quelques jours de durée les papules se flétrissent et s’affaissent; un petit nombre d’entre elles sont le siège d’une légère clesquammation, toutes laissent après elles sur la peau de petites taches jaunâtres qui se dissipent assez promptement : on voit quelquefois cette variété de syphilide survenir chez des sujets qui n’ont encore que des symptômes primitifs de syphilis; mais comme dans ce cas elle ne se montre guère que plusieurs semaines ou même plusieurs mois après l'infection , on doit la considérer comme un indice de syphilis constitutionnelle. Cependant MM. Cullerier et Ratier avancent que dans quelques cas la syphilide papuleuse se manifeste comme symptôme primitif, et succède immédiatement au coït.

La syphilide papuleuse apparaît bien plussoment à l’état chronique, toujours alors elle fait partie des symptômes con-

sécutifs ; souvent même elle 11e se montre (jue plusieurs années après la disparition complète des phénomènes primitifs. Dans cette variété, les papules se développent lentement et successivement; elles sont plates, lenticulaires, régulièrement arrondies, ne dépassent que très peu le niveau de la peau : elles ont une teinte jaune-cuivré sans auréole à leur base; la peau, dans les intervalles qui les séparent , est saine et, sauf chez les vieillards ou les sujets cachectiques , où elle est flétrie et comme terreuse, il n’existe jamais de démangeaison. Les membres dans le sens de l’extension , le cuir chevelu , le front en sont le siège le plus fréquent. Une fois parvenue à son état complet, chaque papule se recouvre d’une pellicule grisâtre, épidermique, qui se détache de la circonférence au centre ; puis il s’opère ainsi une suite de desquammations successives, jusqu’à l’affaissement complet de la papule qui est alors remplacée par de petites taches arrondies, d’un jaune grisâtre, d'une très longue durée.

M. Rayer ( loco cit., t. n , p. 59o) signale encore deux variétés plus rares de la syphilide papuleuse. L’une est caractérisée par des papules d’une teinte brune , violacée, pius proéminentes que les précédentes, se terminant parfois par desquammation en laissant après elles une petite dépression ridée ; d'autres fois les papules suppurent ou s’ulcèrent à leur sommet, tandis que leur base et leur corps s’affaissent : après leur disparition ou voit une petite cicatrice d’un blanc bleuâtre entourée d’une petite dépression brunâtre dans les points de la peau qui en avaient été le siège.

L’autre variété est constituée par une éruption papuleuse disposée en larges groupes ovalaires, assez régulièrement circonscrits, d’une teinte violacée et cuivreuse. La guérison de cette syphilide s’opère du centre des groupes à leur circonférence , qui souvent s’agrandit par l’addition de nouvelles papules. Dans quelques cas il se forme des ulcérations centrales suivies de larges cicatrices bleuâtres d'abord, plus tard d’un blanc mat.

La syphilide papuleuse pourrait être confondue avec le lichen simple; mais le volume plus considérable des papules sy-

SYPHILIDES. 345

philitiques, leur grand nombre, leur teinte cuivrée, les taches qu’elles laissent après elles ainsi que l’absence du prurit feront éviter l’erreur.

Syphilide squctmmeuse. Elle est très fréquente, et annonce toujours une infection syphilitique constitutionnelle. Un exemple , observé par Biett , tendrait à prouver cependant qu’elle peut se manifester peu de temps après un coït impur : sa marche est habituellement chronique, et sa durée ordinairement fort longue ; elle se termine constamment par résolution et par desquammation, sans laisser de traces sur les parties qui en ont été le siège.

La syphilide squammeuse revêt différentes formes qui correspondent assez bien aux affections squammeuses simples; de là la division qu’on a faite de cette syphilide en 1° psoriasis syphilitique , 2° lèpre vénérienne.

Le psoriasis syphilitique est annoncé par des plaques cuivrées , légèrement saillantes au-dessus du niveau de la peau , peu ou pas prurigineuses , plus ou moins arrondies , lisses et luisantes , et offrant le plus souvent les dimensions de celles du psoriasis guitata ; elles se recouvrent de squammes minces , grisâtres , assez adhérentes. Dans quelques cas on ne rencontre ces plaques que dans une seule région, mais d’ordinaire elles occupent à la fois le cou, la face , le dos , la poitrine , les membres et même le cuir chevelu. Le plus souvent discrètes et isolées , elles peuvent cependant se rapprocher et se confondre par leurs bords; il résulte de cette disposition, qui s’observe particulièrement aux jambes, de larges surfaces irrégulières , en partie lisses et en partie couvertes de squammes. Dans le plus grand nombre de cas , cha • que plaque du psoriasis syphilitique est limitée à sa base par un petit liséré blanc que Biett regarde comme un signe pathognomonique propre à distinguer cette syphilide du psoriasis guitata. « C’est un petit liséré blanc qui entoure la base de chaque disque au point où il s’élève audessus du niveau de la peau. C’est une espèce de cercle blanc , adhérent cà la base , évidemment produit par l’épiderme, en quelque sorte déchiré an pourtour. Ce caractère, s’il n’est pas constant, est au

moins très fréquent, et c’est à tort que l’on a regardé ce collet comme n’étant d’aucune valeur. Enfui , c’est encore une erreur de dire qu’on le retrouve sous d’autres formes et notamment dans les vésicules , dans les varicelles, par exemple ; mais il y a une très grande différence. Le liséré syphilitique est fortement adhérent autour de la plaque , tandis que dans la varicèle , quand la vésicule s’ouvre pour laisser échapper la sérosité qu’elle renferme , elle laisse une partie de l’épiderme qui reste flottante.» (Cazenave et fScheclel , loco cit., p. 452.)

A la paume des mains et à la plante des pieds , le psoriasis syphilitique présente des particularités qu’il importe de noter. Dans ces parties les plaques cuivrées ont un diamètre de 5 à 4 lignes , leur centre plus proéminent contient une substance analogue à la corne , de forme cylindrique et tout-à fait enfoncée dans l’épaisseur de la plaque ; la présence de cetie substance , que l’on observe seulement dans les cas de maladie ancienne, a engagé Biett à donner le nom de cornée à cette variété de syphilide squammeuse. Ordinairement les plaques se réunissent et forment une large surface recouverte de squammes dures, fendillées, avec des rhagades et des fissures. Ces deux derniers phénomènes ont lieu surtout quand la maladie se manifeste entre les orteils ; lorsqu’elle atteint le bord des ongles, il en résulte souvent de véritables onyxis syphilitiques.

Après un temps plus ou moins long, et sous l’influence d’uu traitement convenable , la guérison du psoriasis syphilitique est annoncée par une diminution successive de la desquammation , qui finit par disparaître complètement en laissant ia peau dans son état normal.

La lèpre syphilitique différé notablement du psoriasis syphilitique, elle est très rare. Au début on n’aperçoit qu’une élevure papuleuse d’un rouge violacé ou noirâtre , lisse et non couverte de squammes , qui s’élargit circulairement jusqu’à 5 à 4 lignes de diamètre , alors le centre se déprime et les bords nettement arrêtés font une saillie en forme de bourrelet audessus de la peau qui les entoure ; l’épiderme qui recouvre les plaques arrivées à